Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с

ЛЕЧЕНИЕ УПРАВЛЯЕМЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ И ФОРМУЛЯРА
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПРАКТИКЕ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Т.А. Петричко, И.А. Шапиро
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, МУЗ
«Городская клиническая поликлиника № 3», г. Хабаровск
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в
здравоохранении», выпуск № 11, 2004
Проведена оценка эффективности лечения больных с основными
управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторнополиклинических учреждениях при условии выполнения разработанных и
утвержденных стандартов лечения и формулярного списка лекарственных
препаратов. Показано, что соблюдение предложенных стандартов лечения
«управляемых» кардиологических заболеваний и выбор препарата из
разработанного формуляра лекарственных средств позволяют достичь
компенсации у большинства пациентов, состоящих на диспансерном учете.
Уровень целевого артериального давления достигается у 73 % пациентов с
артериальной
гипертонией,
компенсация
хронической
сердечной
недостаточности (до I и II функционального класса) у 42% и снижение класса
стенокардии (до I и II функционального класса) у 45 % пациентов. Назначение
целевых доз лекарственных препаратов существенно не увеличило стоимость
лечения, а у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью
сердца стоимость лечения снизилась. В целом внедрение новых
организационных форм в работу поликлиники привело к снижению затрат на
лекарственное обеспечение пациентов, имеющих право на льготы, в 2,8 раза.
Таким образом, внедрение предложенных подходов к лечению в условиях
поликлиники улучшает результат лечения больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями при снижении затрат на лекарственное обеспечение этих
категорий.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, стандарты лечения,
формуляр лекарственных средств, диспансерное наблюдение.
Сердечно-сосудистые заболевания являются значимой медико-социальной
проблемой, вносят существенный вклад в показатели здоровья общества. По данным
Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в
2000
г.,
заболеваемость
сердечно-сосудистыми
заболеваниями
возросла
по
сравнению с 1999 г. на 4,7 %. Данная тенденция сохраняется и в настоящее время. В
структуре обшей смертности доля сердечно-сосудистых заболеваний составила 55,3
%. Частота первичной заболеваемости гипертонической болезнью увеличилась в 1,6
раза, ишемической болезнью сердца - в 1,8 раза и цереброваскулярными болезнями в
1,4 раза. В структуре первичной инвалидизации на первом месте остаются болезни
органов кровообращения – 68,2 %, среди случаев нетрудоспособности болезни
органов кровообращении находятся на втором месте – 14,5 %. [1-3]. В городе
Хабаровске сохраняется общероссийская тенденция, и
сердечно-сосудистые
заболевания занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости (59 %),
смертности (53 %) и инвалидности (49 % - среди причин первичного выхода на
инвалидность) [8].
В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки
эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением
альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих
медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости
медицинских услуг, а также ограниченностью финансовых ресурсов, направляемых в
здравоохранение. Не является исключением и лечение сердечно-сосудистых
заболеваний. За 10 лет стоимость только гипотензивной терапии увеличилась в 4
раза, что обусловлено как повышением цены современных классов гипотензивных
препаратов, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней
артериального давления [6] . В последние годы расходы на лекарственное
обеспечение населения увеличились во всех индустриальных странах. В США на
лечение артериальной гипертонии ежегодно тратится 18,7 млрд долларов, из них 3,8
млрд долларов – на гипотензивные препараты [9].
В настоящее время существует большой разрыв между возможностью общества
финансировать расходы на здравоохранение и постоянно растущей потребностью в
их увеличении. В России до 25 % всех расходов в системе здравоохранения связано с
лекарственным обеспечением [7]. При этом отдача от вложенных средств остается
низкой: отсутствует увеличение продолжительности жизни, снижение смертности и
числа серьезных осложнений. Сложившаяся ситуация частично обусловлена
отсутствием четких протоколов лечения основных сердечно-сосудистых заболеваний
[4, 5, 7].
Современные лекарственные препараты, как правило, имеют высокую
стоимость, что в условиях ограниченного финансирования здравоохранения и низкой
платежеспособности населения делает использование этих групп неприемлемым для
постоянного лечения. Рациональная фармакотерапия приобретает большое значение,
особенно в условиях дефицита бюджетного финансирования.
В реальной клинической практике существуют различные принципы выбора
конкретного препарата для лечения больных. Многие врачи, руководствуясь
«заботой» о материальном благополучии пациента, отдают предпочтение назначению
дешевых лекарственных средств, которые зачастую не соответствуют стандартам
качественной клинической (GCP) и производственной (GMP) практики. Другая часть
врачей настроена на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не
имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками.
Затраты на медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний
должны быть оправданы снижением инвалидизации, летальности, уменьшением
числа осложнений и длительности госпитализаций.
В условиях реформ здравоохранения и перехода на бюджетно-страховую
модель
финансирования
отмечено
снижение
финансовой
поддержки
здравоохранения. В сложившейся ситуации появилась необходимость в создании
новых организационных моделей управления лечебным процессом, которые могли
бы сделать определенные объемы гарантированной медицинской помощи доступной
всем или определенным контингентам граждан и рационально использовать ресурсы
здравоохранения.
Таким образом, в сложившейся ситуации ждут своего решения вопросы
стандартизации лечебно-диагностического процесса, рационального подхода к
выбору эффективной терапии, ее соответствия стандартам качества лечения;
разработки четких и научно обоснованных критериев использования препаратов при
необходимости уменьшения экономических затрат на лекарственное обеспечение.
В 2003 г. Управлением здравоохранения администрации г. Хабаровска была
проведена
работа
по
внедрению
в
практику
амбулаторно-поликлинических
учреждений стандартов лечения и диспансерного наблюдения, больных с основными
управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония,
ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность). Заказ на
разработку стандартов был выполнен сотрудниками кафедры профилактической
медицины Института повышения квалификации специалистов здравоохранения
Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Медицинские стандарты включали в себя наименование заболевания и их код
по
Международной
классификации
болезней,
перечень
необходимых
диагностических и лечебных мероприятий, требования к результатам лечения:
критерии эффективности, модель конечного результата, ориентировочные сроки
временной нетрудоспособности, оценку категории сложности.
После утверждения стандартов специалисты кафедры профилактической
медицины Института повышения квалификации специалистов здравоохранения
провели обучающие семинары для участковых терапевтов по вопросам новых
технологий
лечебного
процесса,
подходов
к
диспансеризации,
работе
с
утвержденными стандартами и формуляром лекарственных средств.
В процессе внедрения новой технологии проведено исследование с целью
оценить результативность лечения больных с основными управляемыми сердечнососудистыми заболеваниями в амбулаторно-поликлинических учреждениях при
условии соблюдения утвержденных стандартов лечения и формулярного списка
лекарственных препаратов.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе поликлиники № 3 г. Хабаровска. Обследована 20 % выборка
больных
из
находящихся на
диспансерном
наблюдении
по поводу болезней
системы
кровообращения (479 из 2395 человек). Сформированы 4 группы пациентов в зависимости от
имеющихся заболеваний: I группа - 127 человек с артериальной гипертонией; II – 113 человек с
хроническими формами ишемической болезни сердца; III - 111 человек с хронической сердечной
недостаточностью и IV – 128 человек с комбинированными формами, то есть сочетание
ишемической
болезни
сердца
с
артериальной
гипертонией
и
хронической
сердечной
недостаточностью.
Стандарты лечения формировались на основании существующих российских отраслевых
протоколов ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью, артериальной
гипертонией и ишемической болезнью сердца, с учетом реального ресурсного обеспечения
муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений. Формуляр лекарственных средств был
сформирован из препаратов, вошедших в Государственный реестр лекарственных средств, в
соответствии с требованиями Федерального руководства по использованию лекарственных средств
с учетом соотношения «стоимость/эффективность». В состав формулярного списка вошли генерики
с доказанной в ряде исследований клинической эффективностью.
При разработке стандартов и формуляра лекарственных средств учитывались: структура
заболеваемости, клиническая эффективность лечения, объем потребления лекарств по данным
персонифицированного учета, а также использовалась компьютерная база данных льготного
реестра аптечного пункта поликлиники
Всем пациентам проведено комплексное обследование до лечения и через 5 недель терапии,
включавшее: объективный осмотр, офисное измерение артериального давления и данные
самоконтроля, пробу с 6-минутной ходьбой для оценки функционального класса хронической
сердечной недостаточности и стенокардии, показатели гемодинамики методом эхокардиографии.
Учитывали количество приступов стенокардии и потребление таблеток нитроглицерина в неделю
на основании дневника самоконтроля пациента.
Исследование проводили специально подготовленные врачи из числа участковых
терапевтов, обученные работе с внедряемыми стандартами и формулярной системой.
Результаты и обсуждение
Показатели
компенсации
у пациентов, находящихся на диспансерном
наблюдении, до введения стандартов лечения и формулярного списка выглядели
следующим образом (таблица). В группе больных с артериальной гипертонией доля
пациентов, имеющих целевые показатели артериального давления (<140/90 мм рт.
ст.), составила 15 % (19 из 127 человек), а уровень артериального давления,
соответствующий III степени артериальной гипертонии, регистрировался у 45 %
диспансерных больных (57 из 127 человек).
В группе с ишемической болезнью
сердца I-II функциональный класс стенокардии имели 5 и 22 % пациентов, III
функциональный класс наблюдался у 73 % больных (82 из 113 человек). В группе с
хронической
сердечной
недостаточностью
компенсация
на
уровне
I-II
функционального класса имела место у 4,7 % (5 из 111человек) и 40 % (44 из 111
человек) пациентов соответственно, тогда как III функциональный класс наблюдался
у 55,8 % (62 из 111 человек) диспансерных больных.
Соблюдение разработанных стандартов лечения кардиологических больных в
соответствии с формуляром позволило достичь компенсации заболевания у
большинства больных (см. таблицу) из группы артериальной гипертонии: целевой
уровень артериального давления достигнут 71,7 % пациентов (91 из 127 человек). В
группе пациентов с ишемической болезнью сердца в 2,5 раза снизилось количество
приступов стенокардии в неделю и потребность в сублингвальном приеме
нитроглицерина. Наблюдалось повышение толерантности к физическим нагрузкам у
пациентов в группе с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной
недостаточностью на основании результатов пробы с 6-минутной ходьбой. На 40,1 %
увеличилось количество пациентов с I и на 32 % со II функциональным классом
стенокардии. В группе больных с хронической сердечной недостаточностью I
функциональный класс диагностировался уже у 39,6 % (44 из 111 человек) и
соответственно II функциональный класс у 56 % (61 из 111 человек) пациентов.
Структура диспансерной группы в зависимости от степени компенсации
сердечно-сосудистых заболеваний
Показател
ь
Артериальная
Ишемическая
Хроническая
гипертония, n =
болезнь сердца, n
сердечная
по степени
по классам
127
= 113
недостаточность,
артериальной
NYHA
n = 111)
гипертонии
компенсац
ии
абс.
%
абс.
абс.
%
%
Комбинированные формы, n = 128
абс.
%
абс.
12
9,3
-
%
До исследования
Целевое
19
15,0
-
-
-
-
-
артериаль
ное
давление
Степень/
функциона
льный
класс:
I
18
14,0
6
5,0
5
4,7
17
13,3
11
8,6
II
33
26,0
25
22,0
44
40,0
52
40,6
66
51,7
III
57
45,0
82
73,0
62
55,8
47
36,7
51
39,8
91
71,7
***
-
102
79,7***
I
33
26,0***
51
45,1***
44
39,6***
26
20,3**
44
34,4***
II
3
2,4***
61
54,0**
61
56,0**
0
0***
80
62,5**
III
0
0
1
0,9***
6
5,4***
0
0***
4
3,1***
Через 5 недель
Целевое
-
-
-
-
-
АД
Степень/
функциона
льный
класс:
*, **, *** Различия достоверны (p < 0,001); n – число наблюдений.
Достижение эффективного клинического контроля над заболеваниями согласно
данным проведенного исследования возможно при назначении комбинированной
терапии. Пациенты с артериальной гипертонией в 58,7 % получали терапию двумя
препаратами, а 22,8 % назначалась комбинированная терапия тремя препаратами. У
большинства
пациентов
с
хронической
сердечной
недостаточностью
и
комбинированными формами болезней системы кровообращения положительная
динамика в клиническом состоянии достигнута при назначении комбинированной
терапии из трех препаратов: у 41,4 % в группе хронической сердечной
недостаточности и 55,6 % в группе с комбинированными формами.
Стоимость терапии на начальном этапе подбора дозы препаратов в
исследуемых группах составила (рисунок) из расчета на 100 диспансерных больных в
месяц в группе больных c артериальной гипертонией – 24,4 тыс. рублей,
ишемической болезнью сердца – 19,4 тыс. рублей; хронической сердечной
недостаточностью – 25,2 тыс. рублей; комбинированных форм – 40,0 тыс. рублей.
Назначение целевых доз лекарственных препаратов в процессе постепенной
коррекции терапии существенно не увеличило стоимость лечения, а у пациентов с
артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца стоимость лечения
снизилась. Достижение хорошей степени компенсации получено при
средней
стоимости лечения (см. рисунок) в расчете на 100 диспансерных больных в месяц в
группе пациентов с артериальной гипертонией – 19,3 тыс. рублей, ишемической
болезнью сердца – 17,9 тыс. рублей, хронической сердечной недостаточностью –
29,8 тыс. рублей, комбинированными формами - 50 тыс. рублей.
60000
50000
40000
30000
20000
До исследования
Комбинированные
формы
ХСН
АГ
0
ИБС
10000
Через 5 недель
Динамика стоимости лечения диспансерных больных (тыс. рублей на 100
диспансерных больных в месяц)
АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная
недостаточность
Внедрение новых форм организации лечебного процесса в амбулаторнополиклинических учреждениях позволило улучшить качество медицинской помощи,
лекарственное обеспечение населения, обеспечить контроль за использованием
бюджетных средств на льготные медикаменты, проводить объективную оценку
лечебного процесса среди участковых терапевтов и специалистов, определять
потребность в медикаментах без ущерба обеспечения лекарствами льготных
категорий населения в полноценном объеме.
Экономическую эффективность работы лечебных учреждений по стандартам
можно оценить на следующем фактическом материале. В поликлинике № 3 с 2001 г.
действует база данных отпуска лекарственных препаратов пациентам, имеющим
право на льготное лекарственное обеспечение. Реестр препаратов, отпущенных по
льготному лекарственному отпуску, позволяет рассчитать среднюю стоимость
медикаментозного лечения пациентов с болезнями системы кровообращения. В 2001
г. до введения стандартов лечения этот показатель составил 1256 рублей в месяц на
1 пациента. По итогам 2003 г., в течение которого поликлиника работала по
стандартам, средняя стоимость лечения составила 449 рублей в месяц. Таким
образом, внедрение новых организационных форм в работу поликлиники привело к
снижению затрат на лекарственное обеспечение пациентов, имеющих право на
льготы, в 2,8 раза.
Выводы
1. Соблюдение
предложенных
стандартов
лечения
«управляемых»
кардиологических заболеваний и выбор препаратов из разработанного
формуляра лекарственных средств позволяют достичь компенсации у
большинства пациентов, состоящих на диспансерном учете. Уровень
целевого артериального давления достигается у 71,7 % пациентов,
компенсация
хронической
сердечной
недостаточности
до
I
функционального класса у 39,6 % и II функционального класса 56 %,
снижение класса стенокардии до I и II функционального класса у 45,1 и
54% соответственно.
2. Средняя стоимость лечения при достижении компенсации заболеваний в
расчете на 100 диспансерных больных в месяц составила у пациентов с
артериальной гипертонией – 19,3 тыс. рублей, ишемической болезнью
сердца – 17,9 тыс. рублей, хронической сердечной недостаточностью –
29,8 тыс. рублей, комбинированными формами - 50 тыс. рублей.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской
Федерации в 2000 году // Здравоохр. РФ. – 2002. - № 1. - С. 3-9.
2. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской
Федерации в 2000 году // Там же. – 2002. - № 2. - С. 9-11.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской
Федерации в 2000 году // Там же. – 2002 - № 1. - С. 41.
4. Лазебник Л.Б., Кузнецова Н.А. // Пробл. станд. в здравоохр. – 2000. № 4. - С. 99.
5. Лазебник Л.Б., Кузнецова Н.А. // Эконом. вестн. фармации. – 2001. - №
10. - С. 39.
6. Остроумова О.Д., Мамаев В.И. // Артериальная гипертензия. – 2002. № 6. - С. 193-199.
7. Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В. // В кн.: Фармакоэкономика
артериальной гипертензии: Учебное пособие. - М., 1997. – С. 3-47
8. Шапиро
И.А.
Вторичная
профилактика
сердечно-сосудистых
заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в
условиях реформы здравоохранения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2002. – С. 24-26.
9. Elliott W.J. // Postgrad Med. – 1996. - Vol. 9. - P. 70-80.