МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
17 мая 2011 г.
№ 104-П
О мерах по совершенствованию организации и повышению качества
медицинской помощи больным с нарушением мозгового
кровообращения и острым коронарным синдромом в
Кабардино-Балкарской Республике
В целях совершенствования организации медицинской помощи
больным с сосудистыми заболеваниями и во исполнение Постановления
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года №1239 «О
порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам
субъектов РФ на софинансирование расходных обязательств субъектов РФ,
связанных с реализацией мероприятий, направленных на совершенствование
медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», приказов
Минздравсоцразвития России от 30.12.2009 №1044н «Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением
хирургических и(или) рентгенэндоваскулярных методов», от 19.08.2009
№599н "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной
медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях
системы кровообращения кардиологического профиля", от 06.07.2009 №389н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с
острыми нарушениями мозгового кровообращения"
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с
острым нарушением мозгового кровообращения согласно приложению 1 к
настоящему приказу;
1.2. Порядок организации оказания нейрохирургической медицинской
помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения согласно
приложению 2 к настоящему приказу;
1.3. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с
острым коронарным синдромом согласно приложению 3 к настоящему
приказу.
2. Главному врачу ГУЗ «Республиканская клиническая больница»
Минздрава КБР (Жигунов А.К.) организовать работу Республиканского
сосудистого центра, ГУЗ «Кардиологический центр» Минздрава КБР
(Шарданов Н.А.), МУЗ «Городская клиническая больница №1» (Шогенов
Н.З.), «Городская больница г.о. Прохладный» (Канцалиев А.Л.) работу
первичных сосудистых отделений в соответствии с Порядками,
утвержденными настоящим приказом.
3. Главным врачам ГУЗ «Республиканская клиническая больница»
Минздрава КБР (Жигунов А.К.), ГУЗ «Кардиологический центр» Минздрава
КБР (Шарданов Н.А.), МУЗ «Городская клиническая больница №1»
(Шогенов Н.З.), «Городская больница г.о. Прохладный» (Канцалиев А.Л.)
3.1. внести соответствующие изменения в штатные расписания
учреждений и представить на согласование в Министерство здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики к 20 мая 2011 года;
3.2. принять меры по подготовке кадров и укомплектованию штатных
должностей
врачей:
неврологов,
кардиологов,
анестезиологовреаниматологов, нейрохирургов - и других специалистов для оказания
помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения и
острым коронарным синдромом;
3.3. назначить приказом по учреждению ответственных лиц за работу с
регистрами больных с острым нарушением мозгового кровообращения,
острым коронарным синдромом; копии приказов представить в Минздрав
КБР в срок до 10 июня 2011 года; обеспечить ведение регистров больных с
острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным
синдромом с 01.01.2012;
3.4. обеспечить оказание медицинской помощи пациентам с острым
нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом
согласно приложениям 1, 2 и 3 к настоящему приказу;
3.5. обеспечить в круглосуточном режиме работу приемного отделения,
отделений лучевой, клинической лабораторной и ультразвуковой
диагностики;
3.6. осуществлять контроль за эффективным использованием
оборудования в рамках мероприятий по совершенствованию медицинской
помощи больным с сосудистыми заболеваниями.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Министр
Ф.Амшокова
Заместитель министра - руководитель
департамента по реализации ПНП «Здоровье»
и лечебно-профилактической помощи населению
Начальник отдела оказания
Медицинской помощи
Взрослому населению МЗ КБР
А. Гаева
Т.Кос
Начальник отдела реализации и
мониторинга ПНП «Здоровье»,
федеральных и республиканских
целевых программ МЗ КБР
Э. Макоева
Консультант сектора правового
обеспечения МЗ КБР
О.Тетуев
Макоева Э.К.
473161
Приложение №1
к приказу Министерства
здравоохранения КБР
от 17.05.2011г. №104-П
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Настоящий Порядок регулирует вопросы организации оказания
поэтапного медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения (далее - ОНМК).
1. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся
состояния, соответствующие шифрам I60 - I64, G45 - G46 Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
2. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями
мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного
процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в
стационарных условиях в медицинских учреждениях (МУ), далее - в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах
восстановительного лечения и реабилитации, санаторно-курортных
учреждениях.
3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на
догоспитальном этапе осуществляется:
3.1. Врачами и фельдшерами из амбулаторно-поликлинических
структурных подразделений муниципальных учреждений здравоохранения с
последующим вызовом СМП и экстренным направлением больных на
госпитализацию; бригадами врачебной или фельдшерской скорой
медицинской помощи (СМП),
3.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных
функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и
максимально быструю госпитализацию в острой стадии инсульта в
первичное сосудистое отделение или Республиканский сосудистый центр с
предварительным обязательным уведомлением по телефону приемного
отделения учреждения о госпитализации пациента и сообщения своих
контактных телефонов;
При этом обязательно выполнение следующих условий СМП:
-фиксация времени вызова и времени начала заболевания уже на
стадии обращения к диспетчеру СМП.
-четкое представление понятия «терапевтическое окно» при
ишемическом инсульте( 3 часа).
-алгоритм диагностики ишемического инсульта, транзиторной
ишемической атаки на догоспитальном этапе.
-алгоритм оказания мед. Помощи на догоспитальном этапе при ОНМК.
3.4. Транспортировке в первичные сосудистые отделения или в
региональный сосудистый центр подлежат все больные с ОНМК или
подозрением на него;
Противопоказания к госпитализации в первичный и региональный
сосудистый центр:
- полиорганная недостаточность у больных на фоне хронических
заболеваний печени (цирроз), почек (терминальная хроническая почечная
недостаточность);
- сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации;
- наличие подтвержденного злокачественного новообразования 3 - 4
стадии, в том числе злокачественных заболеваний крови;
- ранее перенесенное ОНМК с остаточными явлениями в виде грубых
двигательных нарушений или выраженного психоорганического синдрома;
- хронический алкоголизм 2 - 3 стадии;
- тяжелая сердечно-сосудистая патология (аневризма сердца и крупных
сосудов, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность ПБ
и выше).
Больные, имеющие эти противопоказания и отказавшиеся от
госпитализации
в
сосудистое
отделение,
госпитализируются
в
неврологические или терапевтические отделения по месту медобслуживания.
Негоспитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются
медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
Информация о негоспитализированных больных передается из отделения
(станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по
месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто,
когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.
4. Госпитальный этап:
4.1. При поступлении пациента с признаками ОНМК в отделение он в
экстренном порядке осматривается дежурным врачом, который:
- оценивает жизненно важные функции (при наличии показаний
осуществляет их коррекцию), общее состояние больного и неврологический
статус;
- организует проведение электрокардиографии (ЭКГ), забор крови для
полного анализа крови, определения количества тромбоцитов, содержания
глюкозы в периферической крови, международного нормализованного
отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ). Анализ крови производится в течение 20 минут от момента
забора крови;
- после осмотра пациенту в экстренном порядке проводится
компьютерная томография (КТ) или высокопольная магнитно-резонансная
томография (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза;
- время от момента поступления больного в период терапевтического
окна (не более 3 часов от момента развития ОНМК) до получения всех
результатов составляет не более 40 минут.
4.2. По результатам обследования невролог определяет тактику
дальнейшего лечения:
- госпитализация в отделение или блок интенсивной терапии и
реанимации первичного сосудистого отделения или Республиканского
сосудистого центра;
- госпитализация в неврологические отделения МУ по месту
медобслуживания;
- госпитализация в терапевтические отделения МУ по месту
медобслуживания;
- перевод больного в сосудистый центр ГУЗ "РКБ" для оперативного
лечения при наличии показаний при ОНМК.
Вопрос о необходимости проведения церебральной ангиографии и
селективного тромболиза, стентирования сосудов головного мозга решает
ответственный невролог, нейрохирург. Консультация сосудистого хирурга
ГУЗ "РКБ" и решение вопроса о переводе проводятся по телефону или с
помощью телемедицины, или после очной консультации специалиста
сосудистого центра.
Показаниями к селективному тромболизису являются:
- окклюзия основной и среднемозговой артерий у больных,
находящихся в терапевтическом 6-часовом окне;
- ишемический инсульт в терапевтическом окне при наличии
противопоказаний к системному тромболизису;
- неэффективный системный тромболизис.
Транспортировка больного в ГУЗ "РКБ" осуществляется силами
линейной или реанимационной бригады (при наличии показаний) СМП в
экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна
осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. После осмотра больной
направляется в рентгеноперационную. После выполнения лечебных
мероприятий больной переводится в реанимационное отделение под
наблюдение и лечение дежурного реаниматолога. При наличии
геморрагической трансформации инсульта больной в экстренном порядке
консультируется нейрохирургом. После проведения вмешательства по
стабилизации состояния больной переводится в первичное сосудистое
отделение.
5. Длительность пребывания больного в палате блока интенсивной
терапии (далее - БИТ) определяется тяжестью состояния больного.
5.1. В палате БИТ в течение 3 часов с момента поступления всем
больным проводятся: динамическая оценка неврологического и
соматического статуса, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов
брахиоцефальных сосудов и транскраниальное дуплексное сканирование,
определение тактики ведения пациента.
5.2. В палате БИТ всем больным с ОНМК в течение всего срока
пребывания проводятся мониторирование неврологического статуса,
мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией
сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и системы гомеостаза.
5.3. При наличии медицинских показаний в палате БИТ больному с
ОНМК проводятся:
- системный тромболизис;
транскраниальная
микроэмболодетекция,
транскраниальное
допплеровское мониторирование;
- трансторакальная эхокардиография.
6. В случае необходимости проведения больному с ОНМК
искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, наличия
сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по
решению врачебного консилиума, состоящего из заместителя главного врача
ЛПУ по медицинской части, заведующего реанимации, заведующего
отделением, лечащего врача (не менее трех человек), переводится в
отделение интенсивной терапии и реанимации данного ЛПУ.
7. При наличии медицинских показаний к специализированной
хирургической помощи (наличие клинически значимого стеноза каротидных
артерий > 70%) больной с ОНМК из первичного сосудистого отделения
переводится в отделение сосудистой хирургии ГУЗ "РКБ" для каротидной
эндартерэктомии или ангиопластики. После оперативного вмешательства и
стабилизации состояния больной переводится в то медицинское учреждение,
откуда направлен на операцию.
8. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на
восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы,
проводится бригадой специалистов, включающей врачей лечебной
физкультуры, врачей восстановительной медицины, врачей по физиотерапии,
логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога,
социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных
специалистов, начинается с первого дня госпитализации и продолжается
после выписки из отделения в амбулаторно-поликлиническое учреждение.
10. По окончании срока стационарного лечения в отделении,
предусмотренного стандартами медицинской помощи при состояниях,
отнесенных к ОНМК, дальнейшая тактика ведения и реабилитации больного
с ОНМК определяется врачебным консилиумом в составе заведующего
отделением, лечащего врача, бригады специалистов, участвовавших в
восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций, с записью в
медицинской карте стационарного больного и выписке с указанием этапа
восстановительного лечения.
После завершения стационарного этапа лечения больной выписывается
под наблюдение невролога и терапевта для проведения дальнейших
реабилитационных мероприятий.
Приложение №2
к приказу Министерства
здравоохранения КБР
от 17.05.2011г. №104-П
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Хирургическая тактика при инсульте дифференцирована и зависит от
вида инсульта, его причины, локализации, размера, анатомической формы
кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой
симптоматики, выраженности дислокации мозга и др.
I. Геморрагический инсульт.
Открытое хирургическое лечение показано больным с:
1. Субкортикальными гематомами (более 20 см3) с нарушением
сознания не глубже сопора.
2. Мозжечковыми гематомами 10 - 15 см3.
3.
Путаменальными
гематомами,
имеющими
масс-эффект,
компремирующими желудочки, при быстро нарастающем угнетении
сознания, при отсутствии тампонады желудочков - операция как
реанимационное пособие.
4. При наличии в арсенале нейрохирургов нейронавигации и
стереотактика возможно хирургическое лечение путаментальных и
талямических кровоизлияний методом пункционной аспирации и локального
фибринолиза. Использование локального фибринолиза не показано больным
в состоянии сопора и комы.
5. Наружное дренирование боковых желудочков показано:
при развитии окклюзионной гидроцефалии при гематомах мозжечка
малого объема без признаков дислокации ствола, при гемотампонаде
желудочков.
II. Артериальные аневризмы (АА).
Хирургическое вмешательство (открытая операция) производится при
состоянии пациента по шкале Хант-Хесс 1-П степени, при отсутствии
мозгового сосудистого спазма.
При III степени по шкале Хант-Хесс решение вопроса операции
индивидуально.
При IV, V степени шкалы больные оперативному лечению не
подлежат.
III. Артериовенозные мальформации (АВМ).
1. В остром периоде кровоизлияния - наличие гематомы, вызывающей
сдавление головного мозга, показана трепанация черепа, удаление гематомы.
2. В холодном периоде - открытое удаление АВМ или эндоваскуляция
окклюзия.
IV. Ишемический инсульт.
При локализации инсульта в задней черепной ямке и развитии
окклюзионной гидроцефалии:
- ликворошунтирующая операция:
- трепанация задней черепной ямки.
При
полушарной
локализации
ишемического
инсульта:
в
исключительных случаях производится декомпрессивная трепанация черепа.
Порядок организации помощи.
1. С целью определения необходимости операции или перевода в
региональный сосудистый центр ГУЗ "РКБ" больных с ОНМК
осуществляется консультация нейрохирурга в первичных сосудистых
отделениях и в других МУ города, республики путем:
- консультации по телефону;
- телемедицинской связи;
- выезда нейрохирурга в МУ;
- транспортировки больного в нейрохирургический центр.
2. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного
обследования больного (рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия,
анализы крови, мочи, коагулограмма, биохимические показатели крови,
МНО, АЧТВ, ЭКГ, МРТ или СКТ). При предположении наличия
артериальной аневризмы, АВМ проводится МРТ АГ, СКТ АГ.
3. Перевод больных в нейрохирургическое отделение осуществляется с
согласия ответственного дежурного нейрохирурга.
Противопоказания
к
операции
и
переводу
больных
в
нейрохирургическое отделение:
- состояние комы - шкала комы Глазго меньше 8;
- гипокоагуляция (нарушение свертываемости крови);
обширный путаменально-талямический инсульт с прорывом крови в
желудочки;
тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии
декомпенсации, сопровождающиеся сердечной, почечной, печеночной
недостаточностью;
- повторный инсульт с выраженными последствиями после
предшествующего инсульта;
- грубые психические расстройства;
- эпилептический статус;
- патология сердца и аорты: инфаркт миокарда, аневризма сердца,
аневризма аорты, мерцательная аритмия различного генеза;
множественные атеросклеротические поражения аорты и ее ветвей сосудов сердца, головного мозга, конечностей;
- патология легких: пневмония различного генеза, отек легких;
- патология печени с декомпенсацией функции;
- патология почек с декомпенсацией функции;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации (некорректируемый сахар
крови);
- шок, коллапс, артериальная гипотензия различного генеза;
нерегулируемая артериальная гипертензия (злокачественные формы);
- злокачественные новообразования в 3 - 4 стадии, в том числе
злокачественные заболевания крови;
- острые гнойно-воспалительные процессы;
- больные старше 70 лет с наличием грубой сопутствующей патологии.
Сроки лечения больных в нейрохирургическом отделении
определяются медицинскими стандартами.
Перевод больных из нейрохирургического отделения по заживлении
операционной раны на долечивание производится:
- в первичные сосудистые отделения при необходимости интенсивной
терапии;
- в отделения восстановительного лечения;
- в неврологические отделения МУ по месту жительства;
- в специализированное отделение санаторно-курортного учреждения;
- в МУ по месту медобслуживания.
Показания к плановой консультации нейрохирурга:
1. ТИА - транзиторная ишемическая атака - в "холодном" периоде в
зависимости от неврологического дефицита.
2. Предположение на наличие АА, АВМ после перенесенного
субарахноидального кровоизлияний.
3. Состояние после геморрагического инсульта при наличии
постинсультной кисты, вызывающей компрессию головного мозга.
4. Состояние после ишемического инсульта с целью решения вопроса
целесообразности операции - ЭИКМА.
Приложение №3
к приказу Министерства
здравоохранения КБР
от 17.05.2011г. №104-П
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ (ОКС)
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации поэтапного
оказания медицинской помощи населению Кабардино-Балкарской
Республики (КБР) при остром коронарном синдроме (далее ОКС).
1.1. Понятие «острый коронарный синдром» включает в себя такие
заболевания как острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.
2. Медицинские организации КБР, задействованные в оказании
медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.
2.1. Государственное учреждение здравоохранения «Республиканская
клиническая больница» МЗ КБР как Региональный сосудистый центр.
Региональный сосудистый центр оказывает специализированную, в том
числе высокотехнологичную медицинскую помощь взрослым больным с
острым коронарным синдромом. Центр принимает пациентов:
- по направлению лечебно-профилактических учреждений, в том числе
больных, переведенных из первичных сосудистых отделений;
- по направлению бригад скорой медицинской помощи;
- по самообращению.
Осуществляет консультативную и методическую помощь всем
заинтересованным медицинским организациям по вопросам оказания
медицинской помощи при сосудистых заболеваниях;
2.2. Первичное сосудистое отделение на базе Государственного
учреждения здравоохранения «Кардиологический центр» МЗ КБР.
Первичное сосудистое отделение оказывает специализированную
медицинскую помощь взрослым больным с ОКС в зоне своей
ответственности. Взаимодействует с Региональным сосудистым центром по
вопросам определения тактики лечения больных с ОКС после уточнения
характера и тяжести патологии на основе использования современных
методов диагностики.
2.3. Муниципальное учреждение здравоохранения "Станция скорой
медицинской помощи" города Нальчика (далее - МУЗ "ССМП" г. Нальчика)
обеспечивает в зоне своей ответственности оказание доврачебной, первой
врачебной, специализированной (включая реанимационную) помощи (в том
числе проведение по показаниям тромболитической терапии) больным с
ОКС, транспортировку пациентов в Региональный сосудистый центр и
первичное сосудистое отделение на базе ГУЗ "Кардиологический центр» при
соблюдении условий полного оказания помощи и транспортабельности;
- МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г.о. Баксан и
Прохладный, а также бригады скорой медицинской помощи МУЗ районов
республики, обеспечивающие оказание в зоне своей ответственности
доврачебной и первой врачебной медицинской помощи, транспортировку
больных с ОКС в первичное сосудистое отделение и региональный
сосудистый центр при соблюдении условий полного оказания медицинской
помощи и транспортабельности
- МУ муниципальных образований Кабардино-Балкарской Республики,
обеспечивающие прием и оказание специализированной медицинской
помощи больным с сосудистыми заболеваниями, не требующими
госпитализации в первичные сосудистые отделения или Региональный
сосудистый центр, взаимодействуют с Региональным сосудистым центром и
ГУЗ «Кардиологический центр» по тактическим и организационным
вопросам лечения больных с сосудистыми заболеваниями.
3. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС включает два
основных этапа:
первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой
медицинской
помощи,
врачами
и
фельдшерами
амбулаторнополиклинических учреждений здравоохранения;
второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических
отделениях регионального сосудистого центра (РКБ) и первичного
сосудистого отделения (ГУЗ «Кардиологический центр».
4. Скорая медицинская помощь больным с ОКС оказывается
линейными и специализированными бригадами станций и отделений скорой
медицинской помощи (СМП), согласно утвержденному порядку оказания
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
4.1. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных ОКС в
первичное сосудистое отделение и региональный сосудистые центр, где
обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь
этой категории больных.
4.2. Госпитализация указанных пациентов в региональный сосудистый
центр и первичное сосудистое отделение осуществляется непосредственно
(минуя приемный покой) в отделения реанимации и интенсивной терапии.
Специалисты данных учреждений здравоохранения при необходимости
оказывают бригадам скорой медицинской помощи консультативную, в том
числе – телемедицинскую, помощь.
5. Медицинский персонал бригад СМП, сотрудников регионального
сосудистого центра и первичных сосудистых отделений не реже чем 1 раз в 5
лет проходит повышение квалификации по специальности, включающей
вопросы неотложной кардиологии.
6. В региональный сосудистый центр и первичные сосудистые
отделения пациенты госпитализируются согласно Перечню показаний и
противопоказаний.
7. В первичном сосудистом отделении обеспечивается проведение
следующих лабораторно-инструментальных исследований и лечебнодиагностических вмешательств:
а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:
- общего анализа крови и мочи;
- гематокрита;
- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов,
КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;
- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;
- искусственной вентиляции легких;
- суточного мониторирования электрокардиограммы
- эхокардиографии;
- рентгенографии органов грудной клетки;
б) в плановом порядке:
- стресс-тестов на базе тредмила и/или велоэргометра;
- чреспищеводного электрофизиологического исследования;
- суточного мониторирования артериального давления.
8. В кардиологическом отделении регионального сосудистого центра
обеспечивается проведение следующих лабораторно-инструментальных
исследований и лечебно-диагностических вмешательств:
а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:
- общего анализа крови и мочи;
- гематокрита;
- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов,
КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;
- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;
- искусственной вентиляции легких;
- эхокардиографии;
- рентгенографии органов грудной клетки;
- гастродуоденоскопии;
- коронароангиографии;
- транслюминальной баллонной ангиопластики;
- стентирования коронарных артерий;
б) в плановом порядке:
- суточного мониторирования электрокардиограммы;
- стресс-тестов на базе тредмила и/или велоэргометра;
- чреспищеводного электрофизиологического исследования;
- суточного мониторирования артериального давления.
9.
При
наличии
показаний
к
проведению
неотложных
рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств больные
с ОКС в срочном порядке переводятся из первичного сосудистого отделения
в региональный сосудистый центр (ГУЗ "РКБ" (после согласования с
ответственным дежурным врачом).
10. При выявлении у пациентов, находящихся на лечении в других МУ
Кабардино-Балкарской Республики, заболеваний и состояний, требующих
перевода в региональный сосудистый центр или первичное сосудистое
отделение, перевод при согласии больного может осуществляться после
согласования или очной консультации пациента специалистами центра
(сосудистого отделения).
11. Транспортировка больных в региональный сосудистый центр и
первичное сосудистое отделение из МУ города Нальчика и районов КБР
осуществляется бригадами СМП после согласования этого перевода и с
учетом степени транспортабельности больного.
12. При развитии в процессе транспортировки угрожающих жизни
осложнений бригада СМП вправе принять решение о госпитализации
больного в ближайший профильный стационар.
13. В отделение реанимации и интенсивной терапии ГУЗ
«Кардиологический центр» госпитализируются пациенты с нестабильной
стенокардией, а также с другими заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, требующими неотложной медицинской помощи, не подлежащие
лечению в региональном сосудистом центре.
14. При отсутствии показаний к проведению неотложных
рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств больные
после окончания срока лечения и достижения стабилизации состояния
выписываются на амбулаторный этап долечивания и наблюдения.
15. После проведения больным в ГУЗ "РКБ МЗ КБР"
рентгенэндоваскулярных
и/или
кардиохирургических
вмешательств,
стабилизации состояния и определения показаний для перевода в другие
ЛПУ пациенты переводятся в первичное сосудистое отделение ГУЗ
«Кардиологический центр».
16. Пациенты с ОКС после проведения диагностических и лечебных
мероприятий в ГУЗ "РКБ МЗ КБР", не нуждающиеся в проведении
рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств, но
требующие дальнейшего круглосуточного наблюдения и лечения, после
стабилизации состояния и определения показаний для перевода в другие
ЛПУ также переводятся в первичное сосудистое отделение.
17. Диагностические исследования и лечение в региональном
сосудистом центре и первичном сосудистом отделении проводятся в
соответствии
со
стандартами
оказания
медицинской
помощи,
национальными клиническими рекомендациями Всероссийского научного
общества кардиологов, действующими нормативными документами.
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУЗ "ССМП" г. НАЛЬЧИКА И
СЛУЖБ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ КБР БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ
СИНДРОМОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Прием вызова осуществляется фельдшером по приему и передаче
вызовов оперативного отдела МУЗ "Станция скорой медицинской помощи"
города Нальчика и районов КБР (далее - диспетчер СМП) из любого
источника (телефон 03, 112, единой дежурно-диспетчерской службы ГУ
МЧС КБР и пр.) в соответствии с принятым на станции алгоритмом для
определения формализованного повода соответствующего предполагаемому
острому сосудистому заболеванию.
2. Диспетчер СМП немедленно высылает врачебную (фельдшерскую)
бригаду (далее - бригада СМП), а в случаях получения дополнительных
признаков угрожающих жизни состояний - первично специализированную
кардиологическую или неврологическую бригаду (в их отсутствие реанимационную), с учетом 20-минутного доезда в городской черте и
формализованного повода.
2.1. Фельдшерская бригада СМП направляется к больным с
неосложненными формами острого коронарного синдрома (без выраженных
нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца) при отсутствии на
станции СМП в момент поступления вызова свободных врачебных бригад.
Указанной группе больных фельдшерская бригада проводит лечение в
объеме, установленном стандартом медицинской помощи, в том числе
проведение тромболизиса, с учетом показаний и противопоказаний.
2.2. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только
фельдшерских бригад СМП, последние проводят комплекс неотложных
лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом
медицинской помощи при всех соответствующих неотложных состояниях и
заболеваниях системы кровообращения.
3. Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и
лечению больных с ОКС, включая методику проведения тромболитической
терапии.
4. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания
неотложной помощи больным с ОКС, и оснащение машины скорой помощи
(санитарного автотранспорта) осуществляются по принципу полного
обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий,
предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух
больных) вне зависимости от состава бригады, в том числе –системой для
дистанционной передачи ЭКГ .
5. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях
высокого прогнозируемого риска смерти во время предстоящей
транспортировки больного в стационар вызывает специализированную
кардиологическую или реаниматологическую бригаду (при их наличии в
районе обслуживания), а до ее прибытия осуществляет на месте максимально
возможный объем помощи собственными силами. Каждая бригада СМП, в
том числе и фельдшерская, должна быть готова к проведению активного
лечения больного с острым коронарным синдромом. При вызове
специализированной бригады «на себя» необходимо учитывать, что время
ожидания ее прибытия не должно превышать времени доезда до
профильного лечебного учреждения. В зависимости от оперативной
обстановки и при соблюдении всего комплекса диагностических и лечебных
мероприятий больному с ОКС на догоспитальном этапе бригада СМП вправе
самостоятельно провести госпитализацию больного в профильный
стационар.
6. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и
противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать
болевой синдром, начать антитромботическое лечение (ацетилсалициловая
кислота, клопидогрель), включая тромболитическую терапию, а при развитии
осложнений – всю необходимую терапию, включая мероприятия по
сердечно-легочной реанимации. Обеспечение фельдшерских бригад СМП
системами для телекардиодиагностики, позволит им при необходимости
передать
ЭКГ
пациента
в
телеконсультативный
пункт
ГУЗ
«Кардиологический центр» для уточнения диагноза и/или решения вопроса о
целесообразности тромболитической терапии с условием, что эти
мероприятия будут продолжаться не более 10-15 минут, особенно, если на
догоспитальном этапе не возможности осуществить тромболитическую
терапию.
6.1. При наличии показаний для проведения тромболизиса бригада
СМП принимает решение о начале тромболитической терапии (альтеплазой,
тенектеплазой, проурокиназой) в соответствии с "Протоколом проведения
тромболитической терапии пациентам с ОКС на догоспитальном этапе
бригадами СМП", утвержденными главным врачом ССМП.
7. О начале транспортировки больного с ОКС и проводимой
тромболитической терапии, лечебное учреждение (ГУЗ «РКБ» либо ГУЗ
«Кардиологический центр») оповещается диспетчером СМП через
сотрудников приемного отделения.
8. При развитии в процессе транспортировки угрожающих жизни
осложнений бригада СМП вправе принять решение о госпитализации
больного в ближайший профильный стационар.
9. Администрация лечебного учреждения, принимающего пациента,
обеспечивает круглосуточный прием сообщений со станций СМП о
направлении пациента с ОКС, получающего тромболитическую терапию,
обеспечивает прием пациента врачом ОРИТ от врача СМП. Врач
принимающего ЛПУ обязан поставить в карте вызова СМП (форма 110/у)
свою подпись и время поступления больного.
Показания к госпитализации больных с острым коронарным синдромом в
Республиканский сосудистый центр
1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) с подъемом сегмента ST
до 6 часов от начала болевого приступа.
2. ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с высоким риском развития
острого инфаркта миокарда (далее - ОИМ), смерти.
2.1. Классический ангинозный приступ длительностью более 20 минут,
не купировавшийся нитроглицерином.
2.2. Неоднократное рецидивирование приступов стенокардии в течение
последних 48 часов.
2.3. Динамические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия
зубца Т).
2.4. Нестабильность гемодинамики (склонность к гипотонии, признаки
острой левожелудочковой недостаточности).
2.5. Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца.
2.6. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST после неуспешной ТЛТ,
особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией,
СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под
угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда.
Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.
2.7. Пациенты после ТЛТ при возникновении рецидива ИМ, наличии
признаков выраженной ишемии миокарда, а также больные с кардиогенным
шоком и опасными для жизни желудочковыми аритмиями.
2.8. ОКС с подъемом сегментаST и наличие противопоказаний к
тромболитической терапии: высокий риск кровотечений и геморрагического
инсульта
2.9. Выявленный ранее при КГ критический стеноз магистральных
коронарных артерий.
2.10. Рецидив стенокардии после чрескожных коронарных вмешательств
и коронарного шунтирования.
3. Ранняя постинфарктная стенокардия.
Противопоказания к госпитализации:
1. Определенный Q-позитивный ОИМ давностью более 6 часов от
начала заболевания (пациент госпитализируется в отделение реанимации и
интенсивной терапии ГУЗ «Кардиологический центр» или по месту
жительства для стабилизации состояния и последующего перевода в ГУЗ
«Кардиологический центр»).
2.
Острое
желудочно-кишечное
кровотечение
(пациент
госпитализируется в реанимационное или хирургическое отделение по месту
жительства).
3. Хроническая застойная недостаточность кровообращения II Б - III
степеней до развития ОКС.
4. Недавно перенесенный инсульт (в течение последних 6 месяцев).
5. Наличие онкологических и гематологических болезней или
терминальной стадии хронических заболеваний других органов и систем, в
т.ч. онкологических и гематологических.
6. Острые инфекционные заболевания.
7. Отказ больного от интервенционного лечения.
Показания к госпитализации больных с острым коронарным синдромом в
первичное сосудистое отделение
1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) с подъемом сегмента ST
более 6 часов от начала заболевания.
2.
Больной госпитализирован в первые 3 часа ИМпST, и нет
возможности быстро выполнить ТБА;
· проведение ТБА невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята,
есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного
в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык специалиста);
· ТБА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с
медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между
первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 минут
3. ОКС без подъема ST.
Противопоказания к госпитализации:
1. Острое желудочно-кишечное кровотечение тяжелой степени (пациент
госпитализируется в хирургическое или общереанимационное отделение по
месту жительства).
2. Острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих
(пациент госпитализируется в инфекционную больницу).