Автореферат разослан « » марта 2012 г.

На правах рукописи
Овчинникова Ольга Александровна
РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
В ПАТОГЕНЕЗЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
(14.01.12 – онкология)
www.rncrr.ru
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
2
Москва - 2012
Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»
Минздравсоцразвития России
(директор - член-корр. РАМН, профессор
Солодкий В.А.)
Научный руководитель:
член-корр. РАМН, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ашрафян Левон Андреевич
Добровольская Наталья Юрьевна
ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии»
Минздравсоцразвития России,
руководитель лаборатории химиотерапии.
Грицай Анатолий Николаевич
Российский онкологический
научный центр имени Н.Н.Блохина
РАМН,
старший научный.сотрудник отделения опухоли женской репродуктивной системы.
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Рособразования
Защита состоится «23» апреля 2012 г в 14 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, 86)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997,
Москва, ул. Профсоюзная, 86)
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
» марта 2012 г.
3
диссертационного совета,
д.м.н., профессор
З.С. Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Рак молочной железы - наиболее распространенный вид опухолей среди женского населения Европы, Америки и некоторых стран Азии (Берзин С.
А., Демидов С. М., Зотова И. Б. 2000; Берштейн Л.М. 2000). В течение последних 20 лет в мире, а также в России наметилась устойчивая тенденция к
росту заболеваемости этим видом рака, особенно в городах и мегаполисах
(Ашрафян Л.А., Киселев В.И.,Муйжнек Е.Л. 2009; Ашмарин И.П., Летягин
В.П. 2005; Берзин С.А., Демидов С.М., Зотова И.Б. 2000). С 1985 года он занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин, составляя 31,2% (Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. 2009).
Известно, что развитие опухоли связано с нарушением роста и дифференцировки клеток и злокачественным их перерождением. Во многих случаях такие нарушения обусловлены мутациями или резким повышением активности клеточных онкогенов - нормальных генов, которые участвуют в регуляции клеточного цикла, передаче сигналов и в других процессах жизнедеятельности клеток. Кумулятивный риск развития рака молочный железы у
женщины возрастает с возрастом - как на фоне высокого уровня эстрогенов
до менопаузы, так и на фоне эстрогенной недостаточности после менопаузы,
т.е. рак молочной железы связан не только с уровнем эстрогенов, он является
мультифакториальным заболеванием.
Несмотря на значительные достижения молекулярной биологии и генетики последнего десятилетия в диагностике, лечении и профилактике рака
молочной железы тема остается актуальной. Железистый компонент молочной железы является гормонозависимой мишенью по отношению к яичниковым гормонам, особенно эстрогенам и его метаболитам.
4
Несколькими группами исследователей была установлена значимость
усиленного 16 α-гидроксилирования эстрона, который стимулирует рост клеток и является агонистом эстрогена и 2 – гидроксилирования эстрона, который не влияет на пролиферацию клеток. Это позволило выявить связь между
уровнем 16 α-гидроксиэстроном и развитием опухолей в эстрогензависимых
тканях. Значение постоянного и длительного пролиферативного импульса
является важной составляющей канцерогенеза. В этом разделе проблемы патогенеза рака молочной железы метаболиты играют важную роль. В настоящее время выявлена четкая закономерность между активностью метаболитов эстрогена и развитием опухолей в эстроген – зависимых тканях. Отношение 2-ОНЕ1 к 16α-ОНЕ1 является биомаркером и надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития эстроген – зависимых опухолей (Persson I. 1985; Kabat G.C., Chang C.J., Sparano J.A. et al.
1997; Lord R.S., Bongiovanni B. Bralley J.A. 2002).
К сожалению, в отечественной литературе уделяется мало внимания
роли метаболитов эстрогенов в генезе гормонозависимых опухолей репродуктивных органов у женщин. Более того, практически отсутствуют исследования, касающиеся попыток их коррекции. Вместе с тем, современная фармакологическая индустрия выделила ряд соединений, активно участвующих
в регуляции эстрогенных метаболитов. Одним из таких препаратов, корректирующий соотношение 2 -ОНЕ1 к 16α-ОНЕ1 является индинол - фитонутриент, содержащийся в овощах семейства крестоцветных, обладающим противоопухолевой активностью. В биохимических исследованиях установлено,
что Индинол препятствует образованию 16 α-гидроксистерона, блокирует
проведение сигналов в опухолевые клетки, которые побуждают ее к активному делению, и обладает свойством индуцировать в опухолевых клетках
процессы апоптоза . В августе 2010 года компанией ЗАО «МираксБиоФарма»
было получено регистрационное удостоверение лекарственного средства №
ЛСР 008336/10 на субстанцию Индинола, индолкарбинол.
5
Возможность на основе современных методологий обозначить роль метаболического синдрома позволила нам изучить влияние Индинола на уровень экспрессии метаболитов эстрогенов, и попытаться расширить представление о подходах к предупреждению и лечению опухолей молочной железы.
Цель работы.
Изучить роль метаболического синдрома у больных раком молочной
железы, оценить изменение экспрессии метаболитов эстрогенов (16α-ОН и 2ОН) и возможности их коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень экспрессии метаболитов эстрогенов (16 α-ОН/2-ОН) у
больных раком молочной железы и в контрольной группе.
2. Изучить особенности экспрессии метаболитов эстрогенов в зависимости
от индекса массы тела в группе больных раком молочной железы.
3. Изучить особенности экспрессии метаболитов эстрогенов в группе больных с гормонозависимым и гормононезависимым раком молочной железы.
4. Изучить изменение уровня метаболитов эстрогенов у больных раком молочной железы при метаболическом синдроме.
5. Сформировать рекомендации по профилактике и лечению рака молочной
железы с учетом особенностей экспрессии метаболитов эстрогенов препаратом Индинол.
Научная новизна.
Впервые проведены исследования, направленные на изучение уровня
метаболитов эстрогенов (16α-ОН/2-ОН) и эстрогеновых рецепторов (методом
полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР)) при раке молочной железы как факторов, играющих роль в развитии данного заболевания. Полученные данные позволяют более точно обозначить наиболее важные моменты в профилактике и лечении рака молочной железы.
6
Практическая значимость.
Одним из важных, патогенетически обоснованных направлений в
профилактике рака молочной железы является необходимость определения
метаболитов эстрогенов (16α-ОН/2-ОН), как одного из методов обследования, и ранняя коррекция метаболических нарушений (контроль индекса
массы тела, целенаправленное использование антиметаболитов).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При всех вариантах (гормонзависимого и гормоннезависимого) рака
молочной железы отмечен низкий коэффициент соотношений метаболитов
(2-ОН/16а-ОН)
2. Одним из мощных патогенетически обоснованных направлений
профилактики рака молочной железы и его рецидивов может стать коррекция коэффициента соотношения метаболитов (2-ОН/16а-ОН).
Внедрение результатов работы. ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно практической конференции ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России 20
июня 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, из
них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
104
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель
литературы включает в себя 182 источников из которых 56 отечественных и
126 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 22 диаграммами, и 1 рисунком.
7
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика пациентов и методов исследования
В соответствии с основной целью настоящего исследования и для решения поставленных задач нами было комплексно обследовано 136 женщин,
проходивших обследование и лечение в ФГУ « РНЦРР Росмедтехнологий» в
период с 2006 по 2009 гг. Из них 44 больные составили группу, у которых
подтвержден гормоннезависимый рак молочной железы, а 42 больные - гормонозависимый рак молочной железы. В контрольную группу вошли 50
женщин без признаков патологии молочной железы.
Средний возраст обследуемых пациенток с диагнозом рак молочной
железы составил 47,3±4,1года. В контрольной группе этот показатель был
49,6±2,5 года.
Менструальная функция в основной группе не отличалась от контрольной. Средний возраст менархе составил 13,2  1,3 лет, у большинства пациенток менструальный цикл установился сразу и носил регулярный характер.
51 пациентки (37,5 %) находились в постменопаузальном периоде, из них 30
(34,9%) в основной группе и 21 (42,0%) в контрольной. При этом срок
наступления менопаузы в среднем в основной группе составил 51,4 лет, в
контрольной – 50,5 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от
3 до 20 лет. Средняя продолжительность постменопаузы в основной группе
был 9,10,4, в контрольной – 6,20,8. При сравнении основной и контрольной групп достоверных различий не выявлено (табл.1).
Анализ генеративной функции показал, что среднее соотношение беременностей, родов, искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей,
приходящихся на одну женщину, составили: в основной группе - 3,9 ± 0,5;
2,1 ± 0,2; 2,5 ± 0,1; 0,06 ± 0,02 соответственно; в контрольной – 4,2 ± 0,5; 1,9
± 0,2; 2,8 ± 0,1; 0,03 ± 0,02 соответственно. В основной группе отсутствие бе-
8
ременностей в анамнезе наблюдалось у 6 женщин (6,7%), не рожали – 12
(13,95%). В контрольной группе эти показатели были ниже: не беременела и
не рожали 2 женщины (4%).
Табл.1 Распределение обследованных женщин в зависимости от овариально-менструальной функции
Основная группа
Менструальный
статус больной
Число больных
%
Менструирующие
56
65,12
Менопауза
30
34,90
Всего
86
100
Контрольная группа
Число больных %
29
58,00
21
42,00
50
100
Р>0,05
Основные жалобы женщин сводились к: случайно обнаруживаемому самими пациентками «уплотнение» в молочных железах, что составило 62,4%
наблюдений, болезненность при пальпации молочных желез – 45,8%, появление серозных выделений из соска – 15,2%, отсутствие жалоб зафиксировано у 12,5% пациенток.
Комплексное обследование женщин начинали с общеклинического
врачебного обследования, которое включало в себя: сбор анамнеза; опрос с
выяснением субъективной оценки самочувствия; осмотр и пальпацию молочных желез, зон регионарного лимфооттока и органов брюшной полости;
аускультацию сердца, легких, измерение АД, ЧСС в минуту, антропометрические измерения.
По стадиям рака молочной железы больные распределялись следующим образом:
Стадия I (Т1N0М0) – 31 больных
Стадия IIА (Т1N1М0) - 8 , (Т2N0М0) -19
Стадия IIB (Т2N1М0) -10, (Т3N0М0) -3
Стадия IIIА (Т0N2М0)- abs, (Т1N2М0)- 8, (Т2N2М0) -4, (Т3N2М0) -3
Стадия IIIB Т4 N(любая) М0 – abs, Т (любая) N3 М0- abs
Стадия IV Т (любая) N(любая) М1 - abs
9
Клинический диагноз РМЖ формировался по международной классификации ТNM (2007г.).
Лабораторные методы исследования включали в себя клиническое и
биохимическое исследование крови; исследование свертывающей системы
крови; исследование крови на группу и резус-фактор, HBs, HCV, ВИЧ, RW;
общей анализ мочи.
Всем больным основной группы с диагнозом «рак молочной железы»
независимо от стадии было выполнено хирургическое лечение в объеме мастэктомия по Маддену, с последующим иммуногистохимическим исследованием для определения уровня рецепторов. На втором этапе проводилась лучевая терапия в стандартных режимах и дозах и химиотерапия по стандартным схемам в зависимости от стадии заболевания.
Всем пациентам определялся индекс массы тела (ИМТ)по формуле :
где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах,
единица измерения - кг/м².
В рамках нашего исследования мы придерживались классификации
ВОЗ, где индекс массы тела 25-30 считается пограничным для нормальной
массы и ожирения. Все наблюдения, в которых индекс массы тела превышал
30 расценивались как ожирение. При соотношении окружности талии (ОТ) к
окружности бедер (ОБ) более 0,85 тип ожирения считался абдоминальным. В
основной группе он был таковым у 100% женщин с ИМТ > 30.
Молекулярно-генетическое исследование проводилось с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Основные этапы исследования включили в себя: подготовку материала и выделение из него ДНК, амплификацию и детекцию продуктов ПЦР.
Для количественного определения соотношения метаболитов эстрогенов в моче (2-гидроксиэстрон/16α-гидроксиэстрон) в настоящей работе
10
был использован иммуноферментный набор ESTRAMET 2/16 ELISA.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биопсийного
и операционного материалов проводились в отделении патоморфологии
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России. Полное гистологическое исследование операционного материала
в случае рака включало исследование не менее 13 подмышечных лимфатических узлов I и II уровней с указанием индекса злокачественности, определением распространенности внутрипротокового компонента, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона (РЭ, РП), индекса пролиферации (Ki-67,
MiB-1 или др.), экспрессии erbB-2, p53, bcl-2.
Данные обрабатывались при помощи пакета статистических программ
«STATISTICA», разработанного фирмой Statsoft (USA). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей работе мы проследили частоту сопутствующих эндокриннообменных нарушений таких как, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа в основной группе больных раком молочной железы,
сравнили с контрольной группой (рис.1).
Как видно из приведенных данных, такие сопутствующие нарушения,
как ожирение и гипертоническая болезнь составили 66% и 62% соответственно в группе больных раком молочной железы. Это почти в два раза
больше, чем в контрольной группе. Такая же тенденция прослеживается и
при заболевании сахарным диабетом II типа. Это, несомненно, указывает на
высокую частоту метаболических нарушений, присутствующих при раке молочной железы, по сравнению с женщинами контрольной группы.
Еще более наглядная картина получилась при более расширенной
оценке индекса массы тела больных раком молочной железы в сравнении с
контрольной группой (табл. 2).
11
основная группа
66
контрольная группа
62
70
60
50
33
32
40
18,6
30
8,6
20
10
0
ожирение
гипертонич
б-нь
сахарный
диабет
Рис. 1. Частота сопутствующих эндокринно-обменных нарушений
у больных раком молочной железы и контрольной группы в (%).
Как видно из таблицы в группе больных раком молочной железы в 2
раза меньше женщин имеют нормальный индекс массы тела, а большинство
женщин с повышенным индексом массы тела и ожирением. При этом в контрольной группе наблюдалось совершенно противоположное соотношение,
т.е. большая часть женщин имеют индекс массы тела в пределах нормы.
Табл.2 Распределение женщин раком молочной железы в зависимости от индекса массы тела (абс/%).
Индекс массы тела кг/м2
нормальный
повышенный
ожирение
ИМТ 18,50-24,99 ИМТ 25,00-29,99
(ИМТ>30,00)
Рак молочной 14
44
28
железы n=86
16,3%
51,2%
32,5%
Контрольная
28
10
12
групп па n=50
56,0%
20,0%
24,0%
р < 0,001
p<0,005
Р<0,05
Наиболее достоверные различия (Р<0,05) мы видим в нормальных показателях индекса массы тела. При анализе данных основной группы следует
12
отметить, что в 74 наблюдениях, что составило 86,0% всей основной группы,
имелось отклонение показателей индекса массы тела в сторону его увеличения. Это еще раз говорит о наличие метаболических нарушений у больных
раком молочной железы и о более существенном вкладе гормональной составляющей в возникновении злокачественного процесса данной локализации.
Таким образом, ожирение, являясь патогенетическим субстратом продукции эстрона в постменопаузе, становится как бы маркером гиперэстрогении. Кроме того, жировая ткань является источником ряда значимых с онкологической точки зрения цитокинов: фактора некроза опухолей-α (ФНО-α) и
интерлейкина 6. Многие исследователи рассматривают ФНО-α как медиатор
инсулинорезистентности. Количество интерлейкина-6, продукция которого
сосредоточена в абдоминальной жировой ткани, значительно увеличивается с
развитием ожирения.
Имеет значение и тот факт, что женщины с ожирением в постменопаузе имеют в сыворотке относительно низкие концентрации глобулина, связывающего половые гормоны и, как следствие, у них повышены сывороточные
концентрации биодоступных эстрогенов.
То есть, такой ключевой фактор метаболического синдрома, как ожирение, приводит к запуску механизма гормонального канцерогенеза.
Следующим этапом наших исследований стало изучение уровня продукции 2 – гидроксиэстрона, 16а-гидроксиэстрона и их соотношений (таб. 3).
Как видно из приведенных данных, средний уровень метаболита 2-ОН
в группе больных раком молочной железы в 3,2 раза ниже, чем в контрольной группе. В то же время, средний уровень метаболита 16α-ОН оказался
выше, чем в контрольной группе в 1,6 раза. Соотношение метаболитов в
группах также демонстрировало существенные, статистически достоверные
(Р<0,001),
различия. При раке молочной железы величина 2-ОН/16α-ОН
находилась на уровне 0,42, в то время, как в контрольной группе это показа-
13
тель более, чем в 5 (2,09) раз превышал коэффициент для больных раком молочной железы. В контрольной группе уровни метаболита 2-ОН находились
в пределах от 6,44 нг/мл до 48,36 нг/мл, а уровни 16α-ОН – от 0,6 до 16,33
нг/мл.
Таб. 3 Распределение женщин больных раком молочной железы и
контрольной группы в зависимости от среднего уровня и соотношения
метаболитов эстрогенов 2-ОН/16α-ОН
Ср.уров.метаболитов (нг/мл) Соотношение мета2-ОН
16α-ОН болитов 2-ОН/16α-ОН
7,80±3,8
18,63±5,1
0,42±0,28*
25,08±9,4
12,00±2,8
2,09±0,52*
Группы пациенток
РМЖ n=60
Контр.группа n=30
Примечание. * - статистически достоверные отличия между группами, р<0,01
Полученные данные статистически достоверны (Р для 16а-ОН = 0,013 и
Р для 2-ОН= 0,001) и свидетельствуют о том, что в группе больных раком
молочной железы метаболизм эстрона через систему цитохромов чаще ориентирован на продукцию «агрессивного» метаболита 16а-ОН. В контрольной
же группе вероятность подобного пути метаболизма весьма низка.
Для более наглядного примера мы разбили основную и контрольную
группы исследования на подгруппы в зависимости от уровня соотношения
метаболитов 2ОН/16αОН в значениях: менее 1; в пределах от 1 до 1,5; от 1,5
до 2 и более 2. Данные в % соотношении представлены на рисунке 2.
Контрольная группа
Рак молочной
железы
62,4%
70%
42,2%
60%
33,1%
50%
17,8%
40%
7,1%
30%
12,8%
20%
10%
18,6%
Рак молочной железы
0,1%
Контрольная группа
0%
<1,0
1,0-1,5
1,5-2,0
>2,0
2-ОН/16-ОН
Рис.2. Коэффициент соотношения метаболитов при раке молочной
железы и в контрольной группе (%).
14
Как видно из полученных данных, при значении соотношения уровня
метаболитов 2ОН/16αОН менее 1, пациенток в контрольной группе практически не выявлялась (0,1%). Напротив, при раке молочной железы частота
подобного соотношения составила 42,2%. При коэффициенте соотношении
от 1,0 до 1,5 процент наблюдений для контрольной группы составил 12,8, что
примерно в 2,6 раза ниже числа наблюдений для рака молочной железы
(33,1%). Следует обратить внимание, что в группе, где соотношение уровня
метаболитов 2ОН/16αОН был в пределах от 1,5 до 2, частота, как рака молочной железы так и контрольной группы приблизительно одинаковы (17,8%
и 18,6% соответственно), т.е. примерно у каждой пятой женщины. И, наконец, коэффициент более двух имел место у большинства больных контрольной группы – 62,1%, в то время как при раке молочной железы он отмечен в
7,1% наблюдений. Все данные статистически достоверны – Р = 0,0006.
Таким образом, соотношение 2-ОН к 16α-ОН можно считать прогностическим маркером при определении риска развития рака молочной железы.
Столь значимые различия в метаболизме эстрогенов у больных раком
молочной железы и женщин контрольной группы могут быть объяснены частотой метаболического синдрома. С этой точки зрения мы провели анализ
соотношения метаболитов 2-ОН/16α-ОН в зависимости от индекса массы тела (рис. 3)
Обращает на себя внимание то, что в группе больных с не высоким индексом массы тела (отсутствие клинически выраженных проявлений метаболического синдрома) отмечен заниженный (0,8) коэффициент соотношения
метаболитов. Иными словами, при раке молочной железы участие «агрессивных» метаболитов
в формировании баланса гормонов представлялся более
значительным у пациенток и без ожирения. Можно предположить, что у этих
больных вклад общего пула эстрогенов более высок и реализация канцерогенного эффекта идет по промоторному «физиологическому» варианту.
15
Рак молочной железы
2,5
Контрольная группа
2,24
2,17
1,98
2ОН/16ОН
2
1,5
1
0,8
0,39
0,5
0
ИМТ 18,524,99
ИМТ 25,029,99
0,27
ИМТ
более
30,0
Рис.3 Средний коэффициент соотношения метаболитов (2ОН/16α-ОН) у больных раком молочной железы и в контрольной группе
в зависимости от индекса массы тела (кг/м2) в группе контроля.
Эти данные могут дополнить и расширить понимание механизмов возникновения опухоли при так называемом «гормонозависимом» раке молочной железы.
Отчетливо прослеживается и следующая тенденция: по мере
нарастания индекса массы тела снижается соотношение метаболитов, о чем
свидетельствует более высокий уровень экспрессии 16а-ОН. В то же время, в
группе контроля соотношение этих двух метаболитов при различных ИМТ
подвержено меньшим колебаниям. Однако следует особо отметить, что при
индексе массы тела >30 в группе контроля зафиксировано падение коэффициента ниже 2. По нашему мнению любое увеличение индекса массы тела
может свидетельствовать о формировании целого комплекса метаболических
нарушений, а повышенная экспрессия 16аОН – один из факторов этого процесса. Иными словами, низкий коэффициент соотношения метаболитов при
высоком индексе массы тела может служить признаком высокого риска развития в будущем опухолей репродуктивных органов. Понимание и учет этого фактора формирует совершенно новые принципы профилактики, мониторинга и ранней диагностики рака репродуктивных органов.
16
Особое значение в рамках настоящего исследования имеет анализ данных об уровнях метаболитов при различных вариантах рака молочной железы (гормонозависимый и гормононезависимый варианты). В нашем исследовании у 42 больных имелся гормонозависимый и у 44 – гормононезависимый рак молочной железы. Следует заранее оговорить, что определение варианта рака молочной железы выполнялось с помощью иммуногистохимического исследования. Однако мы дополнили иммуногистохимический метод
дополнительной методикой полимеразной цепной реакцией в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТПЦР) в группе больных гормононезависимого рака (12 наблюдений).
Результаты этого фрагмента работы отображены на рисунке 4
4,757
уровень экспрессии генов
(мРНК)
5
4,5
4
4
3,249
3,5
3
2,462
2,5
2
2
1,5
1,189
0,901
1
0,5 0,121 0,2
0
1
2
0,47
3
0,14 0,13
4
5
6
7
8
9
10
11
12
гормононезависимый рак молочной железы
Рис 4. Относительный уровень экспрессии генов (мРНК) эстрогеновых рецепторов (ESR) гормононезависимого варианта рака молочной
железы методом полимеразной цепной реакции с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР).
Вообще, следует четко обозначить, что гормональный эффект - это
взаимодействие двух важных факторов: гормоно и специфического рецептора. Если для гормонозависимого варианта рака молочной железы эта схема
вполне очевидна, то при гормононезависимом варианте или в постменопаузе
эти два звена претерпевают значительные изменения: низкий уровень рецепторов, изменение спектра секретируемых гормонов.
17
Как видно из рис.4, во всех образцах опухоли отмечена экспрессия
мРНК эстрогеновых рецепторов, однако уровень экспрессии был весьма вариабелен. Наше объяснение сводится к тому, что иммуногистохимический
метод отражает количественно уровень белка рецептора, в то время, как метод ОТ-ПЦР дает информацию о генетическом фрагменте, ответственном за
экспрессию этого белка. Можно предположить, что при раке молочной железы всегда запущена генетическая программа синтеза белка эстрогенового рецептора. Отсутствие же его в рамках иммуногистохимического анализа говорит лишь о невысокой чувствительности последнего в идентификации низких концентраций белка. Этот момент исследования чрезвычайно важен с
точки зрения понимания гормональной составляющей патогенеза. Её смысл
заключается в том, что при любом варианте рака присутствует гормональная
составляющая. Причем, эстрогеновый рецептор способен взаимодействовать
с любым лигандом, у которого “молекулярный диапазон” близок к эстрогенам. Очевидно, что молекулярная формула метаболита 16α-ОН в этом смысле наиболее близка. Причем, для реализации гормонального эффекта в присутствии такого агрессивного метаболита как 16а-ОН достаточно минимального уровня эстрогеновых рецепторов.
Каковы же уровни экспрессии метаболитов при гормонозависимом и
гормононезависимом раке молочной железы? Полученные данные представлены в таблице 4.
Табл.4. Распределение больных гомонзависимым и гормоннезависимым вариантом рака молочной железы в зависимости от среднего
уровня и соотношения метаболитов.
Вариант
железы
рака
молочной
Гормононезависимый n=44
Гормонозависимый n=42
Всего n=86
Средний уровень метабо- Соотношение
литов (нг/мл)
метаболитов
2-ОНЕ1/16α-ОНЕ1
2-ОНЕ1
16α-ОНЕ1
7,61±2,8
7,99±3,3
7,80±3,8
19,02±4,1
18,23±4,64
18,63±5,1
0,40±0,26*
0,44±0,31*
0,42±0,28*
Примечание. *- статистически достоверные отличия между группами, р<0,001
18
Полученные цифры иллюстрируют некую закономерность: при низком
уровне рецепторов (гормононезависимый вариант) мы имеем более высокие
значения 16а-ОН - 19,02 (а значит и низкое соотношение 2-ОН/16α-ОН =
0,40), в то время как при высоком рецепторном статусе (гормонозависимый
вариант) соотношение метаболитов несколько выше 0,44. Представленные
данные статистически достоверны и свидетельствуют о том, что низкий уровень экспрессии эстроген-рецепторов сопряжен с относительно высоким
уровнем экспрессии агрессивного метаболита 16а-ОН, а это в определенном
смысле способно увеличить гормональную составляющую при гормононезависимом варианте рака молочной железы.
Закономерен вопрос, можно ли каким-то образом повысить в организме уровень 2-ОН (2-гидроксиэстрона) и тем самым блокировать один из
ключевых путей патологической пролиферации в гормонзависимых тканях?
В большом количестве проведенных за рубежом экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что активно действующий компонент индинола – индол-3-карбинол, а также его физиологический метаболит
- 3,3’-дииндолилметан (DIM) обладают выраженным антиэстрогенным эффектом, стимулируя образование в гормонзависмых тканях антипролиферативного 2-гидроксиэстрона и улучшая таким образом соотношение 2ОНЕ1/16-ОНЕ1 в пользу первого.
Именно, опираясь на эти данные, мы предприняли попытку изменить
уровень экспрессии эстрогенных метаболитов в сторону усиленной продукции антипролиферативного метаболита 2-ОН (2-гидроксиэстрона) преследуя,
как бы две цели: предупреждение новых очагов рака в контралатеральной
молочной железе и предупреждение рецидива заболевания и метастазирования.
С этой целью больные раком молочной железы в течение 6 месяцев
получали индинол и в интервале 3 и 6 месяцев по схеме 2 капсулы, 2 раза в
день (400 мг/сут), без перерыва. У них определялся уровень 2-
19
гидроксиэстрона и 16α-гидроксиэстрона в моче через 3 месяца и затем через
6 месяцев. Назначался препарат Индинол параллельно с началом общепринятого стандартного лечения рака молочной железы и продолжался прием препарата на фоне проводимого лечения (хирургическое, химиотерапевтическое,
лучевое, гормональное). Результаты исследования этого фрагмента работы
представлены на рис. 5.
20,00
18,00 18,63
16,00
14,14
14,00
12,00
11,31
12,00
10,00
8,00 7,80
6,20
6,00
4,00
2,30
2,00
0,94
0,42
0,00
до
через 3 через 6
лечения мес .
мес .
2-О Н
16а-О Н
2-О Н/16а-О Н
Рис.5 Средний уровень и соотношение метаболитов у больных раком
молочной железы при приеме индинола в динамике.
Результаты исследования свидетельствуют, что заметное улучшение в
метаболизме эстрогенов проявлялось уже после 3-х месяцев приема: существенно снизился уровень 16а-ОН (с 18,63 нг/мл до 12,00нг/мл) и возрос
уровень экспрессии 2-ОН (с 7,8 нг/мл до 11,31нг/мл). Соответственно коэффициент соотношения метаболитов увеличился более чем в 2 раза: с 0,42 до
начала лечения до 0,94 через 3 мес. Последующие еще 3 мес. приема привели
к полному восстановлению нормального взаимоотношения метаболитов. Коэффициент 2-ОН/16а-ОН достиг 2,31. При этом экспрессия 16а-ОН снизилась в 3 раза в сравнении с данными до начала лечения. Иными словами, для
достижения полного «метаболического» эффекта необходим длительный, не
менее полугода, прием препарата. Этот факт вполне вписывается в механизм
фармокинетики таргетных препаратов, эффект действия которых сопряжен
с формированием нормальных физиологических процессов.
20
Так же мы рассмотрели действие индинола в группе больных с гормонозависимым и гормононезависимым раком молочной железы.
Этот фраг-
мент исследования представлен на рис 6.
20,00
18,00
18,70
19,02
16,00
14,00
13,13
12,00
10,12
10,00 10,01
10,20
2-О Н
8,00
16а-О Н
6,00
2-О Н/16а-О Н
4,00
2,00
0,00
0,53
до
лечения
1,83
0,77
через 3
мес .
через 6
мес .
Рис. 6 Средний уровень и соотношение метаболитов у больных гормоннезависимом раке молочной железы при приеме индинола в динамике.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в интервале 3-х
месяцев практически отсутствовала динамика в уровнях экспрессии 2гидроксиэстрона (10,01нг/мл и 10,12нг/мл). Наряду с этим, экспрессия 16агидроксиэстрона снизилась на треть (13,13нг/мл по сравнению с 19,02нг/мл),
что позволило коэффициенту соотношений метаболитов увеличиться с 0,53
до 0,77. Следует признать, что динамику в течение 3-х месячного приема
индинола в группе больных гормоннезависимым раком молочной железы более, чем скромной признать трудно. Этот факт при ближайшем рассмотрении
заставляет думать о возможной нецелесообразности использования индинола
в этой группе больных. Однако результаты 6 месячного приема препарата в
корне меняли такую точку зрения. За этот период времени удалось практически в два раза увеличить продукцию 2-гидроксиэстрона и в два раза уменьшить уровень 16а- гидроксиэстрона, что позволило достичь уровня соотношений метаболитов 1,83. В сравнении с данными до начала лечения (0,53) –
это более, чем трехкратное увеличение.
21
Более динамична ситуация в группе больных гормонозависимым раком
молочной железы (рис. 7)
25,00
20,00
20,70
18,23
15,00
12,55
10,81
10,00
5,00
0,00
7,00
5,65
0,31
1,16
2-О Н
16а-О Н
2-О Н/16а-О Н
2,96
до
через 3 через 6
лечения мес .
мес .
Рис. 7 Средний уровень и соотношение метаболитов у больных
гормонзависимом раке молочной железы при приеме индинола в динамике.
Она достаточно ярко проявлялась уже после трехмесячного приема
препарата. Более чем в два раза возрастал уровень 2- гидроксиэстрона и этот
темп роста сохранялся далее до 6 месячного приема (5,65 нг/мл – 12,55 нг/мл
– 20,70 нг/мл). Аналогична ситуация по динамике и в отношении 16а- гидроксиэстрона только в обратном направлении (18,23 нг/мл – 10,81 нг/мл – 7
нг/мл). Все это позволило кардинально изменить соотношение метаболитов
с 0,31 до начала приема индинола до 2,96 по истечении 6 месячного курса.
Как же следует интерпретировать полученные данные? Первое и самое
главное, при всех вариантах рака молочной железы проявлялся эффект корректирующего действия индинола. Следующий момент, который необходимо иметь виду, оптимальный эффект проявлялся в течение достаточно длительного приема и составлял не менее 6 мес. Безусловно, полноценная клиническая оценка может быть представлена при гораздо более длительном (35 лет) наблюдении, однако предварительные результаты в оценке экспрессии
эстрогенных метаболитов формируют благоприятную перспективу в пато-
22
физиологии рака молочной железы и делают ещё один шаг в реализации патогенетической терапии этого заболевания.
Каким же образом можно сегодня рассмотреть вероятный этиопатогенез рака молочной железы. Прежде, чем высказать нашу точку зрения обозначим наиболее значимые моменты:
 при раке молочной железы имеется высокий уровень продукции агрессивного метаболита 16а-ОН и низкая экспрессия 2-ОН;
 не зависимо от варианта рака молочной железы во всех образцах имеется экспрессия мРНК эстрогеновых рецепторов.
 при всех вариантах рака молочной железы проявлялся эффект корректирующего действия индинола.
Таким образом, на модели рака молочной железы четко обозначилось
превалирование эндокринологического аспекта в патогенезе. То есть при любом варианте рака присутствует гормональный компонент. При чем, эстрогеновый рецептор способен взаимодействовать с любым лигандом, у которого
“молекулярный диапазон” близок к эстрогенам. Очивидно, что молекулярная
формула 16а-гидроксиэстрона, в этом смысле, наиболее близка. Комплекс
рецептор+16а-ОН является весьма прочным и формирует весьма длительный
пролиферативный импульс. При чем, как показало наше исследование при
всех вариантах рака молочной железы имелась высокая экспрессия 16а-ОН
при постоянном наличии эстрогеновых рецепторов. Можно предположить,
что промоторный вариант гормонального канцерогенеза является доминирующим. Вероятно, имеется какое-то критическое пороговое значение в уровне
эстрогенных рецепторов, значимое для необратимого процесса канцерогенеза. Эти данные свидетельствуют о целесообразности антиэстрогенной и, в
большей степени, антиметаболитной терапии при всех вариантах рака молочной железы.
Конечно, полноценная клиническая оценка желательна при гораздо более длительном (3-5 лет) наблюдении, однако предварительные результаты
23
нашего исследования в оценке экспрессии эстрогенных метаболитов формируют еще один аспект в патофизиологии рака молочной железы и формируют основательную базу в реализации патогенетической профилактике этого заболевания, а также в предупреждении рецидивов и метастазов злокачественного процесса.
ВЫВОДЫ.
1.У больных раком молочной железы отмечена высокая экспрессия 16а-ОН и
низкие показатели 2-ОН (коэффициент соотношения 0,42) в сравнении с
контрольной группой (2,09), что является важной составляющей метаболического синдрома.
2. При раке молочной железы вне зависимости от индекса массы тела отмечен низкий уровень коэффициента соотношения метаболитов, что позволяет
отнести этот показатель к прогностическому маркеру при определении риска
развития рака молочной железы.
3. Низкий коэффициент соотношения метаболитов характерен как для гормонозависимого (0,44), так и для гормононезависимого (0,4) вариантов заболевания.
4. Для рака молочной железы характерен высокий уровень сопутствующих
эндокринно-обменных нарушений при высоком индексе массы тела, что отражает клиническое проявление метаболического синдрома. Увеличение индекса массы тела коррелирует с коэффициентом соотношения метаболитов
для группы контроля: при низком ИМТ (< 25кг/м2) коэффициент соответствует 2,24, при ИМТ > 30 кг/м2 он снижается до 1,99.
5. При всех вариантах рака молочной железы на фоне приема Индинола по 2
капсулы 2 раза в день проявлялся эффект корректирующего действия Индинола, наиболее выраженный по истечении 6 месяцев приема.
24
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем женщинам, обратившимся с жалобами на состояние молочных желез
имеющим повышенный индекс массы тела или ожирение, необходимо обследование на соотношение метаболитов.
2. Низкий коэффициент соотношения метаболитов является фактором риска
развития рака молочной железы, что требует профилактической патогенетической коррекции.
3. При всех вариантах рака молочной железы необходима коррекция уровня
метаболитов в течение длительного (не менее 6 мес.) времени с динамическим их контролем (каждые 3 месяца).
Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Овчинникова О.А., Антонова И.Б. Метаболиты эстрогенов у больных раком молочной железы и возможные
пути их коррекции. // Материалы IX Всероссийской школы «Основы
клинической маммологии», Москва, 2008, С. 54-56.
2. Ашрафян Л.А., Боженко В.К., Слонов А.В., Овчинникова О.А., Хунова Л.З. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе рака молочной железы. // Опухоли женской репродуктивной системы, 2010, №3, С. 57-61.
3. Ашрафян Л.А., Овчинникова О.А. Роль метаболического синдрома в
патогенезе рака молочной железы и возможности его коррекции// Врачаспирант, 2012, № 1.2 (50), С. 343-350.
4. Овчинникова О.А. Уровень метаболита 16-α гидроксиэстрона, возможности его коррекции у больных раком молочной железы // Образование. Наука. Научные кадры, 2012, №2, С. 224-227
25
Список сокращений.
 16а-ОН-16α-гидроксиэстрон
 2-ОН-2 гидроксиэстрон
 ПЦР-полимеразная цепная реакция
 РЭ- эстрогеновые рецепторы
 РП- прогестероновые рецепторы
 РМЖ- рак молочной железы
 ESR- эстрогеновые рецепторы
 ОТ-ЦР- реакция обратной транскрипции