Кальций и фосфор

КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР
Состояния, связанные с нарушением обмена кальция и фосфора
Механизм нарушения обмена кальция и фосфора
Контроль уровня фосфора
Гипофосфатемия
Гипокальциемия
Лечение гиперпаратиреоза
Состояния, связанные с нарушением обмена кальция и фосфора
Нарушения обмена кальция и фосфора, а также связанные с ними патологические проявления у диализных больных
являются предметом для серьезного изучения. В самом деле, в гемодиализной патологии, пожалуй, нет более сложной
проблемы. Достаточно перечислить несколько патологических проявлений расстройства фосфорно-кальциевого обмена:
гиперпаратиреоидизм;
остеомаляция;
остеодистрофия;
кальцификация мягких тканей;
нарушение метаболизма витамина D;
кальцифилаксия;
артропатия;
патологические переломы;
зуд.
Все перечисленные патологические состояния требуют для своей оценки специальных методов исследования и хорошо
оснащенной лаборатории.
Не назначайте рутинно, без мониторинга, препараты витамина D, иначе больному обеспечены гиперфосфатемия и
гиперкальциемия.
Механизм нарушения обмена кальция и фосфора
Считают, что основным элементом в развитии почечной остеодистрофии является нарушение превращения почками
неактивной формы витамина D (25-ОН холекальциферола) в активную форму витамина D: 1,25(OH)2-холекальциферол (рис.
9-1).
Рис. 9-1. Механизм нарушения обмена кальция и фосфора при почечной недостаточности.
Дефицит активного витамина D приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, а это, в свою очередь, вызывает
гипокальциемию и стимуляцию выработки паратиреоидного гормона (ПТГ).
ПТГ действует на остеокласты, которые высвобождают кальций из костной ткани, повышают уровень щелочной фосфатазы.
На рентгеновских снимках можно наблюдать субпериостальную резорбцию кости и костные кисты.
Контроль уровня фосфора
Мы дадим лишь элементарные рекомендации по профилактике этих расстройств:
прежде всего следует убедиться в том, что больной получает адекватный гемодиализ, иначе все дальнейшие действия
бессмысленны;
следует быть уверенным в том, что уровень Ca2+ в диализате не выходит за пределы 1,5-1,75 ммоль/л;
уровень общего кальция в плазме должен составлять 9-12 мг%, желательно 10 мг%, или 2,5 ммоль/л;
уровень фосфора - 4,0-5,5 мг%, или 1,6-1,9 ммоль/л, впрочем, допускается преддиализный уровень фосфора 2,0-2,3
ммоль/л;
фосфорно-кальциевый продукт (P мг% x Ca мг%) не должен превышать 70.
При соблюдении вышеперечисленных условий риск развития расстройств фосфорно-кальциевого обмена минимален. В
основе поддержания приемлемого уровня кальция и фосфора лежит прежде всего коррекция гиперфосфатемии:
еще раз убедитесь, что больной получает адекватный гемодиализ, при необходимости следует увеличить его
эффективность;
если повышение эффективности гемодиализа не дает результатов, полностью исключите на некоторое время или резко
ограничьте потребление больным продуктов, содержащих избыточное количество фосфора: брынзу, творог, сыр, печень,
орехи, горох, фасоль.
Здесь уместно отметить, что мясо и рыба содержат примерно одинаковое количество фосфора. Но рыбы за 1 прием обычно
потребляют больше, чем мяса. Кроме того, ограничивать потребления мяса диализным больным невозможно.
Если повышение эффективности гемодиализа и диетические ограничения не дают результатов, то больному назначают
фосфор-биндеры (от англ. binder - связыватель). Фосфат-биндеров всего 4:
гидроокись алюминия;
карбонат кальция;
ацетат кальция;
синтетические фосфат-биндеры (RenaGel).
Доза препарата определяется индивидуально. Во время лечения следует контролировать уровень кальция и фосфора не
реже 3 раз в месяц. Концентрация фосфора ниже 1,2 ммоль/л крайне нежелательна, как, впрочем, и повышение уровня
кальция до цифр свыше 2,6 ммоль/л.
Препараты алюминия в качестве фосфор-биндеров применять не рекомендуется, так как токсичность алюминия для
гемодиализных больных доказана бесспорно.
Мы рекомендуем читателю не увлекаться чрезмерно фосфор-биндерами. Вспомните, как вредна оказалась гидроокись
алюминия. Как и любой другой препарат, фосфор-биндеры дают побочные эффекты (рис. 9-2):
Рис. 9-2. Побочные эффекты фосфат-биндеров: гиперкальциемия и связывание железа в кишечнике
гиперкальциемия за счет всасывания кальция;
связывание железа в кишечнике наряду с фосфатом;
желудочно-кишечные расстройства.
Назначение препаратов витамина D практикуется достаточно широко, однако требует квалифицированного мониторинга.
Если больной нормально питается и у него фосфор в пределах 1,6-1,9 ммоль/л, можно быть почти уверенным, что больной
отдиализирован хорошо.
Все многочисленные эффекты нарушения фосфорно-кальциевого обмена в конечном счете связаны с концентрацией этих
метаболитов. Поэтому основой профилактики и лечения этих расстройств является поддержание уровня кальция и фосфора
в оптимальных пределах. Иначе все терапевтические изыски в этой области бессмысленны.
Две группы больных лечили от гиперфосфатемии ацетатом и карбонатом кальция. Результаты лечения представлены в табл.
9-1:
Таблица 9-1. Эффективность различных фосфат-биндеров (M±m)
Показатель
Группа ацетата
Группа бикарбоната
Са, мг%
9,9±0,7
10,6±1,0
Р, мг%
5,8±0,9
6,1±1,8
В обеих группах уровень кальция и фосфора нормализовался, причем эффект был почти одинаков (de Arriba G. et al. //
ABSTRACT EDTA ERA. - 1993. - P. 170).
Для эффективной коррекции уровня фосфата, в первую очередь, надо обеспечить приличный Kt/V и сбалансировать,
насколько возможно, диету по фосфору. Ну а карбонат кальция в умеренной дозе не повредит.
Уровню преддиализного фосфора мы придаем исключительно важное значение. Если больной нормально питается и у него
уровень фосфора в пределах 1,6-1,9 ммоль/л, можно быть почти уверенным в том, что больной отдиализирован хорошо. На
практике такого результата добиться очень непросто. Поэтому если преддиализный уровень фосфора не превышает 2,3
ммоль/л, это неплохо.
Контроль уровня фосфора должен быть обязательным в гемодиализе.
Есть основания полагать, что контроль уровня фосфата необходим еще в преддиализном периоде. Kates и соавт. (1997)
показали, что имеется достаточно высокая корреляция между уровнем фосфата и ПТГ у больных с ХПН до гемодиализа (рис.
9-3).
Рис. 9-3. Зависимость уровня ПТГ от концентрации фосфата у больных в преддиализном периоде.
В исследовании участвовали 49 больных со средним уровнем креатинина 3,0 мг%.
Вероятно, и здоровым людям пища с избытком фосфора не на пользу. В эксперименте это убедительно доказано (рис. 9-4).
Рис. 9-4. Концентрация ПТГ у крыс при потреблении пищи с избытком фосфата и нормальной пищи.
В самом деле, именно гиперфосфатемия при почечной недостаточности является одним из главных факторов развития
почечной остеодистрофии (рис. 9-5).
Рис. 9-5. Схема возникновения почечной остеопатии при некорригированной гиперфосфатемии.
Избыток фосфата возникает при неадекватном гемодиализе или чрезмерном потреблении продуктов с повышенным
содержанием фосфата. Гиперфосфатемия стимулирует выработку ПТГ, который "вымывает" кальций из костей.
Б. Киршбаум из медицинского колледжа Вирджинии (Ричмонд, США) сообщает, что гиперфосфатемия - одна из самых частых
проблем хронического гемодиализа. В его диализном центре около 50% больных имеют повышенный уровень фосфора.
У 32% пациентов уровень ПТГ гормона выше 300 пг/мл, хотя 55% получали Calcijex для улучшения абсорбции кальция.
Мы полагаем, что проблема контроля уровня фосфора является одной из фундаментальных задач гемодиализа, на которой
мы недостаточно акцентируем внимание. Преддиализный уровень фосфора необходимо контролировать хотя бы раз в месяц
(Dial. Transplant. - 1996. - Vol. 25, No. 4). При нормальном преддиализном уровне фосфора риск кальцификации мягких
тканей незначителен (рис. 9-6).
Рис. 9-6. Зависимость риска кальцификации мягких тканей от преддиализного уровня фосфора.
В отношении кальцификации мягких тканей хотелось бы подчеркнуть, что причины ее просты и, к сожалению, банальны:
длительная гиперфосфатемия и злоупотребление молочными продуктами.
Гипофосфатемия
Это осложнение рутинной практики хронического гемодиализа практически не встречается. Причины его таковы:
недостаточное питание;
чрезмерное назначение фосфор-биндеров;
полное парентеральное питание;
частый и интенсивный гемодиализ.
Последствия гипофосфатемии чрезвычайно опасны:
аритмия;
остановка дыхания вследствие слабости дыхательных мышц, вызванной гипофосфатемией.
При глубокой гипофосфатемии рекомендуют добавлять фосфат натрия и бифосфат натрия (Na2HPO4 и NaH2PO4) в
бикарбонатный концентрат, хотя более надежный путь - обеспечить достаточное поступление фосфата с пищей. Исходя из
причин гипофосфатемии, надо полагать, что это осложнение может возникать особенно часто при острой почечной
недостаточности.
Гипокальциемия
Знаменитую хрестоматийную сигмоидальную кривую зависимости уровня ПТГ от концентрации ионизированного кальция
получил доктор B. Ramos (рис. 9-7).
Рис. 9-7. Влияние ионизированного кальция на концентрацию ПТГ.
Нечасто в научных исследованиях удается столь блестяще воспроизвести на клиническом материале хорошо известную из
эксперимента закономерность. Обратите внимание: при уровне ионизированного кальция ниже 1,2 ммоль/л концентрация
ПТГ начинает резко возрастать. Который раз убеждаемся в том, что все сложнейшие проблемы нарушения фосфорнокальциевого обмена, вторичный гиперпаратиреоидизм, почечная остеодистрофия в конечном счете связаны с концентрацией
кальция и фосфора.
Без всяких ухищрений, одним лишь мелом (карбонат кальция) без витамина D, доктор С. Calvar добился за год у группы
диализных больных нормализации уровня ПТГ (рис. 9-8).
Рис. 9-8. Изменение уровня Ca2+, фосфора и ПТГ у больных, принимавших карбонат кальция в качестве фосфат-биндера.
Коррекция гиперфосфатемии является основой и профилактики, и лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Но
одним только фосфат-биндером уровень фосфора при хорошем питании не нормализовать. Нет сомнений, доктор С. Calvar
наверняка проводил очень пристойный гемодиализ.
Блестящее наблюдение!
В последнее время все чаще говорят о гиперкальциемии, которая возникает при использовании кальцийсодержащих фосфатбиндеров. Считают перспективным создание фосфат-биндеров, которые не содержали бы ни алюминия, ни кальция. Такие
препараты уже созданы. Это малоизвестный пока RenaGel. Он представляет собой синтетический полимер, совершенно не
всасывающийся в кишечнике. Первые клинические результаты применения нового фосфат-биндера обнадеживают (рис. 99).
Рис. 9-9. Влияние препарата RenaGel на уровень фосфора в крови гемодиализных больных.
Сообщений о побочных эффектах этого препарата пока нет, но обязательно будут, так как в природе не существует
медикаментов, не дающих побочных эффектов.
Лечение гиперпаратиреоза
Для лечения гиперпаратиреоза в последнее время применяют кальцитриол, который назначают и внутривенно и перорально
(рис. 9-10).
Рис. 9-10. Снижение уровня ПТГ при пероральном и внутривенном назначении кальцитриола.
Заявления о том, что кальцитриол не повышает уровень фосфора и кальция, очень спорны. Как и любой другой аналог
витамина D, он дает этот эффект, хотя и в небольшой степени (рис. 9-11).
Рис. 9-11. Влияние кальцитриола на уровень фосфора и кальция.
В результате небольшого повышения уровня кальция и фосфора все же происходит существенное повышение содержания
фосфорно-кальциевого продукта (рис. 9-12).
Рис. 9-12. Изменение уровня фосфорно-кальциевого продукта при лечении кальцитриолом.
Полагаю, читателю ясно, что лечение препаратами витамина D без мониторинга крайне рискованно.
И совсем уж неожиданный результат получили Kohlmeier и соавт. (1997). Оказалось, что уровень ПТГ существенно зависит
от концентрации в крови витамина К (рис. 9-13).
Рис. 9-13. Зависимость уровня ПТГ от концентрации витамина К.
Результат настолько неожиданный, что объяснить его вразумительно пока невозможно. Авторы лишь подчеркивают, что
переломы костей наблюдались только у больных с уровнем витамина К ниже 1 нмоль/л.