ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ И МАГНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ

ПРЕПАРАТ ПРЕДУКТАЛ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИБС
Д. Дедов1 , Н. Мукаилов2, И. Евтюхин2, А. Ковальчук2 , Н.
Богданова2
1
Тверская государственная медицинская академия
2
Госпиталь – структурное подразделение ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ,
Тверь
Представлен анализ экспериментальных и клинических исследований
применения препарата предуктал. Показана эффективность данного
лекарственного средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений
у больных с различными формами ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: предуктал, профилактика, осложнения, ишемическая
болезнь сердца.
The drug “Preductal” in treatment and preventive measures for patients with
ischemic heart disease
D. Dedov1,, N. Mukailov2, I. Yevtyukhin2, A. Kovalchuk2 , N. Bogdanova2
1
Tver State Medical Academy
2
Hospital – a structural subdivision of FSGI “1586 MCH” MD RF, Tver
We present the analysis of experimental and clinical researches of the drug
“Preductal” administration. We have showed the effectiveness of this medicine for
preventive measures for cardiovascular complications with patients with different
forms of ischemic heart disease.
Key words: preductal, preventive measures, complications, ischemic heart
disease.
Несмотря на, казалось бы, изученность вопросов применения
предуктала у кардиологических больных, клинические аспекты назначения
этого препарата в комплексном лечении ИБС и профилактики сердечнососудистых осложнений нуждается в более детальном освещении.
Стенокардия занимает в структуре сердечно-сосудистых заболеваний
одно из ведущих мест. Ее распространенность увеличивается с возрастом.
Она встречается в 2 – 5% у мужчин в возрасте 45 – 54 года и достигает 11 –
20 % в группе 65 – 74 года, а у женщин с 0,5 – 1,0% до 10 – 14%
соответственно. При этом более чем половина больных стенокардией
вынуждена значительно ограничивать свою двигательную активность.
Вместе с тем именно приступы стенокардии значительно снижают качество
1
жизни (КЖ) указанных пациентов. В европейских, американских и
российских рекомендациях по лечению стабильной стенокардии β –
адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты относят к основным
антиангинальным препаратам. Миокардиальные цитопротекторы (Предуктал
МВ), активаторы калиевых каналов, нитратоподобные препараты считаются
дополнительными антиангинальными и антиишемическими средствами. Для
достижения максимального эффекта больные стабильной стенокардией
получают, как правило, комбинированную терапию препаратами трех
основных групп. Однако, по данным исследования АТР (2002) в России
такую терапию получали только 76% пациентов. При этом у 64% больных
регистрировалось более 5 приступов стенокардии в неделю. Хотя, именно
приступы стенокардии значительно снижают КЖ таких больных. Вместе с
тем, результаты исследования TIBBIS показали, что при частоте приступов
более 5 раз в неделю риск развития острого коронарного синдрома и
внезапной смерти в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее двух
приступов стенокардии в неделю. Можно полагать, что терапия только
антиангинальными препаратами не всегда достигает желаемого эффекта.
Поэтому весьма перспективно добавление к комбинированной терапии
препарата цитопротекторного действия. В исследованиях отмечается, что
прием оригинального препарата (Предуктал МВ в дозе 35 мг 2 раза в сутки)
ассоциируется с улучшением КЖ и снижением потребности в
короткодействующих нитратах. В целом, назначение больным ИБС
предуктала в комбинации с нитросорбидом по сравнению с монотерапией
только нитратами позволяет не только снизить частоту приступов болей за
грудиной, но и увеличить частоту достижения субмаксимальной частоты
сердечных сокращений, времени переносимости нагрузки, «стоимости»
пульса (отношение мощности пороговой нагрузки к частоте сердечных
сокращений в минуту) при выполнении стандартной велоэргометрии. Кроме
того, добавление предуктала МВ к антиангинальным препаратам
ассоциируется (по данным суточного мониторирования ЭКГ) с более
выраженным снижением числа эпизодов болевой и безболевой ишемии
миокарда (на 65% и 72% соответственно) по сравнению со стандартной
противоишемической терапией (55% и 58% соответственно).Наряду с этим, у
пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и хронической
сердечной недостаточностью (ХСН) в результате лечения предукталом МВ
было отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка и улучшение
сегментарной сократимости миокарда. Авторы полагают, что это
обусловлено специфическим влиянием изучаемого препарата на механизмы
развития «спящего» миокарда. В настоящее время признается, что наличие
2
жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта миокарда (ИМ) в значительной
степени предупреждает развитие структурно-геометрической перестройки
левого желудочка. Установлено, что помимо прямой реваскуляризации
«спящего» и «оглушенного» миокарда, восстановление метаболизма
кардиомиоцитов можно достичь назначением предуктала. В конечном итоге,
это позволяет сохранить нормальную сократительную функцию миокарда. В
то же время, авторы полагают, что вопрос влияния указанного препарата на
предупреждение процессов постинфарктного ремоделирования нуждается в
дополнительном изучении. В результате проведенного исследования
делается вывод том, что полугодовая терапия триметазидином у больных,
перенесших ИМ, приводит к достоверному регрессу постинфарктных
морфофункциональных изменений ЛЖ. По-видимому, эти процессы
ассоциируются с изменением метаболизма кардиомиоцитов, подвергшихся
ишемии.
Известно, что желудочковые нарушения ритма являются предикторами
внезапной сердечной смерти. Поэтому вопрос профилактики их
возникновения, особенно у больных с ПИКС, требует дополнительного
изучения. В, частности, в результатах исследования CAST, завершенного в
1989 г., было продемонстрировано, что большинство антиаритмических
препаратов (ААП) I, II, III классов могут увеличивать риск внезапной смерти
у пациентов после ИМ и/или с систолической дисфункцией левого
желудочка. Можно полагать, что это связано с процессами
электромеханического ремоделирования миокарда и увеличением дисперсии
интервала QT. Кроме этого, к удлинению QT могут привести и
метаболические нарушения. Эти изменения могут ассоциироваться с
увеличением риска развития полиморфной желудочковой тахикардии типа
«пируэт» (torsades de points). Вместе с тем, остается неясным, насколько
целесообразно использовать метаболические средства у пациентов с ИБС,
осложнившейся нарушением сердечного ритма. Однако, можно
предположить,
что
применение
предуктала,
оказывающего
мембранопротекторное действие, позволит увеличить безопасность и
эффективность применения антиаритмических средств. Отмечено, что
назначение предуктала больным с аритмиями в сочетании с ААП усиливает
эффект последних, способствует электрической стабильности миокарда и
ассоциируется с уменьшением регистрации как суправентрикулярных, так и
желудочковых нарушений сердечного ритма.
Одним из наиболее распространенных и тяжелых осложнений ИБС
является ХСН. Несмотря на значительный прогресс в лечении этого
синдрома, смертность от ХСН остается крайне высокой. При ХСН
3
ишемического генеза в кардиомиоцитах происходит каскад метаболических
изменений с нарушением механизмов утилизации энергетических субстратов
и образования энергии в митохондриях. Важной вехой в понимании
метаболических нарушений при ИБС, осложненной ХСН, стала разработка
концепции о состояниях гибернации и оглушения миокарда. Понимание
важной роли нарушений метаболизма в патогенезе ХСН предопределило
развитие новое направления в лечении этого синдрома – миокардиальной
цитопротекции. Авторы отмечают, что 6-месячное лечение предукталом МВ
больных с ХСН, получавших стандартную терапию, сопровождалось
существенным увеличением фракции выброса как в покое, так и при
повторной нагрузочной ЭхоКГ. Кроме того, было отмечено значимое
снижение конечного систолического объема на высоте нагрузки. После
лечения предукталом МВ уменьшилось число больных с одышкой,
сердцебиением, перебоями в работе сердца, приступами удушья, отеками.
Помимо этого, лечение указанным препаратом приводило к увеличению
коронарного резерва. Это имеет важное прогностическое значение.
Таким
образом,
проведенные
исследования
убедительно
свидетельствуют о целесообразности применения предуктала МВ у
кардиологических больных. В комплексной терапии сердечно-сосудистых
заболеваний это позволит предупредить развитие у них кардиоваскулярных
осложнений и улучшить качество жизни.
Литература
1. Васюк Ю.А., Ющук Е.Н. и др. Сравнительное исследование
эффективности триметазидина МВ и 3-(2,2,2-триметилгидразиния)
пропионата дигидрата при хронической сердечной недостаточности //
Терапевтический архив. – 2007; том 79 (2): 51 – 58.
2. Дедов Д.В., Иванов А.П. и др. Лечение аритмии у больных
артериальной гипертензией // Клиническая медицина. – 2012; 6: 39 –42.
3. Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Фибрилляция предсердий.
маркеры рецидива аритмии у больных ишемической болезнью сердца и
артериальной гипертонией // Верхневолжский медицинский журнал. - 2008.
Т. 6. № 3. - С. 47-51.
4. Иванов А.П., Дедов Д.В. Оценка риска развития фибрилляции
предсердий с помощью дисперсионного анализа зубца Р ЭКГ // Клиническая
медицина. - 2007. - Т. 85. № 2. - С. 30-32.
5. Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Лечение аритмии у больных
артериальной гипертензией // Клиническая медицина. - 2012. Т. 90. № 6. - С.
39-42.
4
6. Дедов
Д.В.,
Иванов
А.П.,
Эльгардт
И.А.
Влияние
электромеханического ремоделирования сердца на развитие фибрилляции
предсердий у больных ИБС и артериальной гипертонией // Российский
кардиологический журнал. - 2011. - № 4. - С. 13-18.
7. Дедов Д.В., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Риск рецидива
фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и
артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования
электрокардиограммы // Вестник аритмологии. - 2010. Т. 59. № 59. - С. 27-32.
8. Егорова Е.Н., Кузьмина М.И., Мазур В.В., Сергеева С.И., Калинкин
М.Н., Мазур Е.С. Маркеры системного воспаления и микробиоценоз
толстого кишечника при хронической сердечной недостаточности //
Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. Т. 9. № 1. - С. 3-7.
9. Жмакин И.А. История становления и развития научноисследовательской работы в Тверской государственной медицинской
академии // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. Т. 9. № 4. - С. 1015.
10. Брянцева В.М., Федотова Т.А., Жмакин И.А. Научноисследовательский центр тверской медицинской академии - важное звено в
реализации
научно-исследовательских
работ
//
Верхневолжский
медицинский журнал. - 2011. Т. 9. № 4. - С. 38-42.
11. Кириленко Н.П., Жмакин И.А. Участие Тверской медакадемии в
формировании здорового образа жизни среди населения тверской области:
опыт прошлого и настоящего, к будущему // Верхневолжский медицинский
журнал. - 2009. Т. 7. № 4. - С. 31-33.
12. Эхте К.А., Дербенев Д.П., Крячкова О.В. Взгляды врачей Тверской
области по ряду проблем, связанных с их профессиональной деятельностью //
Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. Т. 7. № 1. - С. 28-30.
13. Жмакин И.А. История становления и развития научноисследовательской работы в Тверской государственной медицинской
академии // Верхневолжский медицинский журнал. - 2011. Т. 9. № 4. - С. 1015.
14. Алексеева Ю.А., Жмакин И.А., Акопов Э.С., Васильев П.В., Баканов
К.Б., Дербенев Д.П., Крячкова О.В., Эхте К.А., Бухаринов А.И. Влияние
антропогенных экологических факторов риска на состояние здоровья
подростков // Вестник Тверского государственного университета. Серия:
Биология и экология. - 2010. № 19. - С. 7-14.
15. Дербенев Д.П., Коваленко И.Л., Орлов Д.А. Распространенность
функциональных психических отклонений среди 15-17-летних учащихся
средних учебных заведений Тверской области // Российская академия
5
медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского
института общественного здоровья. - 2006. № 5. - С. 22-24.
16. Дербенев Д.П. Состояние психического здоровья городских
подростков с делинквентным и недединквентным поведением // Журнал
неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 1997. № 8. - С. 48.
17. Дербенев
Д.П.
Социальная
адаптация
подростков
//
Социологический журнал. - 1997. № 1-2. - С. 142.
18. Дербенев Д.П. Психическое здоровье городских подростков и
факторы, вызывающие его нарушения // Проблемы социальной гигиены,
здравоохранения и истории медицины. - 1997. № 3. - С. 15.
19. Брянцев В.И., Дербенев Д.П., Жмакин И.А. Пути улучшения
физического развития и психологического состояния юношей // Военномедицинский журнал. - 1997. № 6. - С. 21.
20. Дербенев Д.П., Эхте К.А., Крячкова О.В., Макарова И.И.
Профессионально значимые аспекты состояния здоровья врачей Тверской
области // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. № 2. - С. 53.
21. Дербенев Д.П., Орлов Д.А., Жмакин И.А. Социальная
адаптированность и факторы, обуславливающие ее нарушение у учащихся
старшего подросткового возраста в Тверской области // Вестник Тверского
государственного университета. Серия: Биология и экология. - 2010. № 1716. - С. 36-40.
22. Васильев П.В., Дербенев Д.П., Жмакин И.А., Алексеева Ю.А.
Формирование физического здоровья подростков, проживающих в
различных санитарно-гигиенических условиях // Санитарный врач. - 2012. №
3. - С. 018-025.
6