(А5) Падалица МА
advertisement
ТЕМА: «Топографическая анатомия лица. Операции при гнойных процессах лица». Актуальность темы: Знание особенностей топографической анатомии лицевого отдела головы является необходимой основой для точной диагностики и успешного оперативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и травматических повреждений данной области. Продолжительность занятия: 2 академических часа. Цель общая: Изучить топографическую анатомию боковой части лицевого отдела головы и технику оперативных вмешательств на ней. Конкретные цели (знать, уметь): 1. Знать границы, послойное строение, проекции щечной, околоушно- жевательной областей и глубокой лицевой области. 2. Знать топографо-анатомические взаимоотношения фасций и клетчаточных пространств, органов, сосудисто-нервных образований применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов. 3. Уметь давать топографо-анатомическое обоснование разрезам на лице. Материально-техническое обеспечение занятия 1. Труп, череп. 2. Таблицы и муляжи по теме занятия 3. Набор общехирургического инструментария Технологическая карта проведения практического занятия. № п/п. 1. 2. 3. Этапы Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов Время (мин.) Учебные пособия Место проведения 10 Рабочая тетрадь Учебная комната 10 Клиническая ситуация Учебная комната 55 Муляжи, трупный материал Учебная комната 4. Тестовый контроль, решение ситуационных задач 10 Тесты, ситуационные задачи Учебная комната 5. Подведение итогов занятия 5 - Учебная комната 3 Содержание темы Клиническая ситуация В результате аварии у больного рваная рана боковой области лица. На рентгенограмме виден оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных отломков из глубины раны началось сильное кровотечение. Задания: 1. Какой сосуд располагается вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти? 2. Доступна ли верхнечелюстная артерия для остановки кровотечения? 3. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении? Решение задачи: 1. Вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти располагается верхнечелюстная артерия. 2. Верхнечелюстная артерия не доступна для перевязки. 3. Необходимо перевязать наружную артерию в сонном треугольнике шеи. Лицевой отдел головы К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область – regio mentalis. Остальная часть лица рассматривается как боковая область лица (regio facialis lateralis),coстоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушно-жевательной (regio parotideo-masseterica) и глубокой области лица (regio facialis profunda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц, В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область. Кожа лица тонка и подвижна. В подкожной жировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы. Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a.carotis externa через ее ветви; аа.temporalis superficialis, facialis (a.maxillaris externa – BNA) и maxillaris (a.maxillaris interna – BNA) (рис.1). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a.ophthalmica (из a.carotis interna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. 4 Рис. 1. Сосуды и нервы подвисочной и крылонёбной ямок. 1 – наружная сонная артерия, 2 – щёчная мышца, 3 – нижняя альвеолярная артерия, 4 – медиальная крыловидная мышца, 5 – лицевой нерв, 6 –средняя менингеальная артерия, 7 – соединительная ветвь с лицевым нервом, 8 –добавочная менингеальная ветвь, 9 – ушно-височный нерв, 10 – поверхностная височная артерия, 11 – глубокие височные артерии, 12 – височная мышца, 13 – клиновиднонёбная артерия, 14 – подглазничная артерия, 15 – нижнечелюстной нерв, 16 – щёчная артерия, 17 – щёчный нерв, 18 – подбородочные артерия и нерв, 19 – язычный нерв, 20 – нижний альвеолярный нерв. (Из: Корнинг Т.К. Топографическая анатомия. - Л., 1936.) 5 Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением – plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 2). Отток венозной крови из этого сплетения совершается по vv.maxilares. Кроме того, – и это особенно важно с практической точки зрения крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствие обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух и т.п. Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatici buccales; faciales profundi – BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibulares), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти. Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares). В области gl.parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая – глубоко: nodi lymphatici parotidei superficiales и profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auriculares anteriores – BNA), другие – ниже ушной раковины, вблизи заднего края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки. Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы. Двигательные нервы на лице относятся к двум системам – лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus parotideus); отмечается 5 групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва – височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти (ramus marginalis mandibulae) и шейная ветвь (ramus colli). 6 Рис. 2. Крыловидное венозное сплетение и его связи с лицевыми и глазничными венами: 1 – v.nasofrontalis; 2 – v.angularis; 3 – анастомоз между plexus pterygoidcus и v.ophthalmica inferior; 4, 8 – v.facialis anterior; 5 – v.facialis profunda; 6 – m.buccinator; 7 – v.submentalis; 9 – v.facialis communis; 10 – v.jugularis interna; 11 – v.facialis posterior; 12 – v.temporalis supetficialis; 13 – plexus venosus pterygoideus; 14 – v.ophthalmica inferior; 15 – plexus cavernosus; 16 – n.opticus; 17 – v.ophthalmica superior. 7 Кроме того, имеется задняя ветвь (n.auricularis posterior). Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки, отстоящей на 1,5-2,0 см книзу от наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m.platysma), m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus. e Рис. 3. Лицевой нерв, основные ветви: a – r.temporalis, b – r.zygomaticus, c – r.buccalis, d – r.marginalis mandibulae, e – r.colli. Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации. При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц – mm.masseter, temporalis, pterygoideus lateralis (externus – BNA) и medialis (internus – BNA), переднее брюшко m.digastricus и m.mylohyoideus. Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для 8 кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n.supraorbitalis (n.frontalis выходит медиальнее) – из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n.infraorbitalis – из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis – из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentale проецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности ее ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5-3,0 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для анестезии или блокады нервов при невритах. Щечная область (regio buccalis) Щечная область (regio buccalis) имеет следующие границы: вверху – нижний край глазницы, внизу – нижний край нижней челюсти, латерально – передний край жевательной мышцы, медиально – носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша – corpus adiposum buccae (Bichat), который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей. От жирового тела щеки отходят отростки, обращённые в височную, подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительные процессы в жировом теле щеки, благодаря наличию капсулы имеют ограниченный характер, но при наличии гнойного расплавления (флегмоны) затёки быстро распространяются по протяжению отростков, формируя вторичные флегмоны в глубоких клетчаточных пространствах. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя часть m.orbicularis oculi, m.quadratus labii superioris, m.zygomaticus и др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия (a.maxillaris externa – BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией – a.angularis). На пути a.facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с a.buccalis (buccinatoria – BNA) (из a.maxillaris), с a.transversa faciei (из a.temporalis superficialis) и с a.infraorbitalis (из a.maxillaris), а в области угла глаза – с конечными ветвями a.ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v.facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно. Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной 9 жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) – кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии. Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n.infraorbitalis (из n.maxillaris) и nn.buccalis (buccinatorius – BNA) и mentalis (из n.mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца – щечная (m.buccinator). Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы ductus parotideus. Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область Околоушно-жевательная (regio parotideomasseterica) область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам. После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomasseterica. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушножевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно. Околоушная железa (glandula parotis) Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m.masseter и m.pterygoideus (между ними – нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу – заднее брюшко m.digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь – «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl.submandibularis плотным фасциальным 10 листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудинно-ключичнососковой мышцы. Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» – в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (рис.4). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство. 1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 – медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточнопозвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., 1972.- Т. II.) 11 В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви: 1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область; 2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица. N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена). Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра. Глубокая область лица (regio facialis profunda) Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти. По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной. В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височнокрыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви. 12 A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височнокрыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу. N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка. Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы. Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы. В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum). 13 Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости. Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие). В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis). Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в 14 распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе). Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними. Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение. При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены. Разрезы на лице при гнойных процессах. Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица (рис. 5). Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. 15 Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва. Рис. 5. Наиболее типичные разрезы на лице. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.) Теоретические вопросы к занятию: 1. Границы, деление на области боковой области лица. 2. Наружные ориентиры и проекции (сосудисто-нервных образований, околоушной железы и ее протока). 3. Щечная область лица, послойная топография, содержимое: жировое тело щеки, его отростки. 4. Околоушно-жевательная область: послойное строение; околоушная железа: ложе, выводной проток, сосуды и нервы. 5. Глубокая область лица: фасции клетчаточные пространства, мышцы, сосуды и нервы. 6. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов и анатомическое обоснование разрезов боковой области лица. 16 7. Пороки развития лицевого отдела головы. 8. Особенности первичной хирургической обработки ран лицевого отдела. Практическая часть занятия: 1. Уметь определять проекцию основных сосудов и нервов лица, выводного протока околоушной слюнной железы. 2. Овладеть техникой послойного препарирования боковой области лица. Вопросы для самоконтроля знаний 1. Какие границы и наружные ориентиры боковой области лица? 2. Что является границей между околоушно-жевательной и щёчной областями? 3. Назовите ветви лицевого нерва? 4. Назовите образования, которые располагаются под капсулой околоушной слюнной железы. 5. Какова особенность строения ложа околоушной слюнной железы? 6. Какие участки относятся к слабым местам железы? 7. Какие клетчаточные пространства выделяют в глубокой области лица? 8. Перечислите сосудисто-нервные образования глубокой области лица. 9. Какие разрезы применяются при гнойно-воспалительных процессах на лице? 10.Что такое тризм? 11.Какие осложнения возникают при повреждении лицевого нерва? Задачи для самоконтроля Задача 1 Для дренирования нагноительного процесса из комка Биша хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург? Задача 2 Может ли гной из околоушной слюнной железы при гнойном паротите распространится в оклоглоточное клетчаточное пространство? Если да, то, каким путём? 17 Задача 3 Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург произвёл 5 разрезов, идущих от основания мочки уха радиально по направлению к височной кости, к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю её. правильно ли выполнил разрезы хирург? Задача 4 У больного с гнойным паротитом началось обильное эрозивное артериальное и венозное кровотечение. Из каких сосудов возможно кровотечение в данном случае? Задача 5 У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления? Эталоны правильных ответов Задача 1 При выполнении разрезов в щёчной области, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выводной проток слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта. Задача 2 Пространство околоушной слюнной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обуславливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. Задача 3 Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных очагов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез. Задача 4 Поскольку через толщу околоушной слюной железы проходит наружная сонная артерия и позадичелюстная вена, то при гнойном паротите произошла эрозия стенок этих сосудов. Задача 5 Через толщу околоушной слюной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса в железе он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры. 18 Тестовые задания для самоконтроля 1. Какой нерв иннервирует мимическую мускулатуру? А – тройничный нерв; Б – лицевой нерв; В – глазодвигательный нерв; Г – добавочный нерв; Д – блоковый нерв; 2. Что расположено в височно-крыловидном пространстве? А – средняя менингеальная артерия; Б – нижняя альвеолярная артерия; В – крыловидное венозное сплетение; Г – глубокая ушная артерия; Д- передняя барабанная артерия; 3. С какой анатомической структурой сообщается крыловидное венозное сплетение? А – с лицевой веной через глубокую вену лица; Б – с занижнечелюстной веной через верхнечелюстные вены; В – с сигмовидным синусом; Г – с пещеристым синусом; Д- с прямым синусом; 4.Ветви какого нерва иннервируют жевательную мускулатуру? А – блокового нерва; Б – лицевого нерва; В – языкоглоточного нерва; Г – добавочного нерва; Д- тройничного нерва; 5. Что расположено в крылонебной ямке? А – ушно-височный нерв; Б – скуловой нерв; В – узловые ветви; Г – крылонебный узел; Д- ресничный узел; 6. Какие нервы отходят от тройничного узла? А – глазной нерв; Б – скуловой нерв; В – задний ушной нерв; Г – верхнечелюстной нерв; Д- нижнечелюстной нерв; 7. В толще околоушной слюнной железы залегают следующие структуры: А – лицевой нерв; Б – ушно-височный нерв; В – внутренняя сонная артерия; Г – занижнечелюстная вена; Д- наружная сонная артерия; 8. Выводной проток околоушной слюнной железы проецируется по линии, которая проходит: 19 А – между нижним краем наружного слухового прохода и крылом носа; Б – между нижним краем мочки уха и углом рта; В – по указанным линиям; Г – в промежутке между указанными линиями; 9. Отростки жирового тела щеки направлены: А - в подвисочную ямку; Б – в височную ямку; В – в крылонебную ямку; Г – в межкрыловидное пространство; Д- к наружному слуховому проходу; Е – в окологлоточное пространство; Правильные ответы: 1 – Б; 2 – В; 3 – А, Б, Г; 4 – Д; 5 – Б, В, Г; 6 – А, Г, Д; 7 – А, Б, Г, Д; 8 – Г; 9 – А, Б, В. 20 Литература Основная: 1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 78-83, 89-94. 2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина. – 1978. – с. 93-100, 274-280. 3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 321-326, 348-349. 4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с. 437-488, 519-535 5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 239-252, 266-272. Дополнительная: 1. Золотарёва Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы, - М.: 1968, с.252. 2. Кованов В.В. Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии, - М. – 1967. – с.193-201. Интернет-библиотека 21 Для заметок 22
