Основные подходы к лечению васкулитов

Лечение системных васкулитов
ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Системные васкулиты в связи со своими проявлениями
угрожают жизни пациента, некоторые из этих проявлений
являются, по сути, неотложными состояниями и требуют
соответствующих лечебных мероприятий. Поэтому стратегия и
тактика лечения системных васкулитов определяется не столько
нозологической принадлежностью, сколько распространенностью и тяжестью поражений органов и скоростью
прогрессирования патологического процесса.
Согласно Е.Л. Насонову и соавторам (1998) в лечении
системных васкулитов выделяют несколько этапов:
1. Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания
и при его обострении – индукция ремиссии;
2. Длительная (не менее 0,5-2 лет) поддерживающая терапия
иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения
клинической – индексы активности васкулита – и
лабораторной
–
СОЭ,
С-реактивный
белок,
антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА),
ФВ: Аг – ремиссии заболевания;
3. Определение степени повреждения органов и систем
организма (индексы повреждения) и их коррекция,
проведение последующих реабилитационных мероприятий;
Терапией выбора в индукции ремиссии при большинстве
типов системных васкулитов является применение высоких доз
ГКС 1-2 мг/кг в сутки. В случае тяжелого течения при наличии
неблагоприятных прогностических признаков применяется
классическая или комбинированная пульс-терапия. Иногда
показано синхронное программное применение пульс-терапии и
плазмафереза.
Цитостатические
иммунодепрессанты
в
сочетании с ГКС широко используются при лечении системных
васкулитов, но об их эффективности можно судить по
результатам
немногочисленных
рандомизированных
контролируемых исследований.
Недостаточно данных для
решения о целесообразности назначения цитостатиков при
синдроме Чарджа-Стросса, гигантоклеточном артериите,
артериите Такаясу, узелковом полиартериите. Решение о
необходимости применения цитотоксических препаратов
345
Лечение системных васкулитов
должно зависеть от тяжести и прогноза заболевания,
эффективности ГКС, побочных эффектов иммуносупрессивной
терапии. При четком определении типа системного васкулита
вносятся соответствующие коррективы в лечение. В связи
высокой частотой и тяжестью поражения почек с
быстропрогрессирующим нефритом лечение микроскопического
полиартериита проводят ГКС в сочетании с цитостатиками.
Комбинированная терапия ГКС и цитостатиками проводится
больным генерализованными формами гранулематоза Вегенера,
т.к. монотерапия ГКС недостаточна для контроля поражения
легких и почек.
Основные препараты и методы терапии
системных васкулитов
Препараты и
методы
ГКС
Цитостатические
иммунодепрессанты.
346
Характеристика препаратов
Монотерапия ГКС является основной при
гигантоклеточном артериите и артериите Такаясу
и криоглобулинемическом васкулите без
поражения почек, периферической нейропатии,
серозита; назначается при узелковом
полиартериите, при локальных формах
гранулематоза Вегенера, при синдроме ЧарджаСтросса без поражения сердца, почек и ЖКТ; при
геморрагическом васкулите с тяжелыми
проявлениями;
Наряду с ГКС являются основными препаратами
для лечения системных васкулитов;
Циклофосфамид – наиболее часто
применяющийся препарат при лечении
системных васкулитов, основное место которого
отведено при индукции и поддержании ремиссии,
не рекомендуют применять более 1 года, но при
постоянной активности;
Азатиоприн – основное применение –
поддержание индуцированной циклофосфамидом
ремиссии (обычно после 12 месяцев лечения
циклофосфамидом);
Метотрексат назначают при резистентном к
терапии ГКС течении артериита Такаясу и для
достижения стероидсберегающего эффекта при
лечении гигантоклеточного артериита, имеются
рекомендации по применению метотрексата при
гранулематозе Вегенера;
Обычно цитостатические иммунодепрессанты
назначаются в сочетании с ГКС;
Лечение системных васкулитов
Препараты и
методы
Антикоагулянты и
антиагреганты
Внутривенный
иммуноглобулин
Интерферон-
НПВП
Характеристика препаратов
Воспаление
сосудов
сопровождается
склонностью
к
повышенной
агрегации
тромбоцитов, гиперкоагуляции, микротромбозам,
сосудистому
спазму,
нарушению
микроциркуляции и риском развития ДВСсиндрома, применение сосудистой терапии
уменьшает эти проявления;
Показаны при рецидивирующих тромбозах,
нарушениях микроциркуляции, ДВС-синдроме;
Гепарин 20-40 тыс. ЕД/сут;
Тиклопидин 500 мг/сут;
Дипиридамол 150-200 мг/сут;
Пентоксифиллин 300-600 мг/сут;
Спазмолитики: компламин (теоникол) в/м 300900 мг/сут с с постепенным увеличением дозы до
1200-2700 мг/сут;
Также
назначаются
ангиопротекторы,
ингибиторы АПФ;
При лечении болезни Кавасаки в сочетании с
высокими дозами аспирина;
Показан при лечении
микроскопического
полиангиита в дозе 0,2-2,0 г/кг в/в в течение 4-5
дней, возможно однократное в/в введение 2,0
г/кг;
Нативные и рекомбинантные интерфероны
используются для этиотропной терапии
системных васкулитов: узелкового
полиартериита и криоглобулинемического
васкулита, ассоциированного с вирусом гепатита
В или С в фазе репликации вируса, и синдрома
Чарджа – Стросса (рекомбинантный интерферон способствует снижению содержания
эозинофилов и достижению ремиссии);
Обычно назначают 3 млн. ЕД 3 раза в неделю;
Показаны при суставном, кожном синдромах,
миалгиях;
Высокие дозы аспирина при болезни Кавасаки;
347
Лечение системных васкулитов
При системных некротизирующих васкулитах часто
показана сочетанная терапия ГКС и циклофосфамидом. При
лечении генерализованных форм гранулематоза Вегенера
используют ежедневный прием ГКС и циклофосфамида. Первый
этап лечения – подавление активности заболевания
предусматривает назначение высоких доз ГКС 1-2 мг/кг,
используя их быстрое противоспалительное и цитотоксическое
действие. Циклофосфамид назначают из расчета 1-2 мг/кг в
сутки. Коррекцию дозы проводят через 10-14 дней в
зависимости от количества лейкоцитов в крови. При очень
быстром прогрессировании васкулита можно назначать
циклофосфамид в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 3 дней затем по
2 мг/кг в сутки в течение 7 дней, продолжают лечение
преднизолоном в дозе 1 мг/кг в сутки. Подавление активности
(см. таблицу № оценка активности васкулитов) определяет
переход ко второму этапу лечения – поддержание ремиссии:
дозу ГКС постепенно снижают до поддерживающей,
предпочтительнее переводить на альтернирующий прием,
уменьшают дозу циклофосфамида. Лечение ГКС и
циклофосфамидом проводят не менее года. Е.Н. Семенкова
(2001) рекомендует применение циклофосфамида при
прогностически неблагоприятных проявлениях узелкового
полиартериита (протеинурия более 3 г/сут; почечная
недостаточность (уровень креатинина более 140 мкм/л);
кардиомиопатия; поражения ЖКТ; поражения ЦНС). О
неблагоприятном прогнозе свидетельствуют 1 и более
перечисленных
признаков.
Е.Н.
Семенкова
считает
предпочтительным в/в введение циклофосфамида в виде
«пульсов», дающее более быстрый клинический эффект. Доза
циклофосфамида в каждом пульсе (500-2500 мг/сут) и кратность
введений (от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц) в течение 3
месяцев зависят от тяжести проявлений болезни, функции почек,
гематологических показателей, ответа на предшествующую
терапию. Введение циклофосфамида в виде «пульсов»
проводится на фоне перорального приема ГКС или пульстерапии ГКС.
Эффективность лечения артериита Такаясу значительно
выше при рано начатом лечении в стадии гранулематозного
воспаления, до развития фиброзной гиперплазии интимы. При
лечении болезни Кавасаки главным является предотвращение
348
Лечение системных васкулитов
формирования аневризм коронарных артерий. У больных,
перенесших болезнь Кавасаки, с поражением коронарных артери
следует проводить профилактику атеросклероза.
Методы дополнительной терапии
выбираются в
зависимости от показаний.
Основные подходы к лечению васкулитов
с поражением крупных сосудов
Заболевание и его
клинический вариант
Гигантоклеточный
артериит неосложненное
течение без нарушения
зрения и без признаков
поражения крупных
сосудов;
Гигантоклеточный
артериит с нарушением
зрения
Гигантоклеточный
артериит с поражением
крупных артериальных
стволов
Гигантоклеточный
артериит: острое течение с
быстрым нарастанием
глазных симптомов или
тяжелыми общими
проявлениями
Для получения
стероидсберегающего
эффекта
Дополнительная терапия
гигантоклеточного
артериита
Рекомендации
ГКС 30-40 мг/сут до достиженнии
ремиссии (обычно 4-6 недель) с
последующим постепенным снижением
дозы (по 1,25 мг каждые 3 дня) до
поддерживающей;
ГКС 40-60 мг/сут до достиженнии
ремиссии (обычно 4-6 недель) с
последующим постепенным снижением
дозы (по 1,25 мг каждые 3 дня) до
поддерживающей;
ГКС 60-80 мг/сут, до 100 мг/сут до
достижения ремиссии (обычно 4-6
недель) с последующим постепенным
снижением дозы (по 1,25 мг каждые 3
дня) до поддерживающей;
Классическая пульс-терапия
метилпреднизолоном с последующим
приемом ГКС 80 мг/сут;
Метотрексат 15-20 мг/нед в сочетании с
небольшими дозами ГКС;
Ангиопротекторы: пармидин 750 мг/сут
при хорошей переносимости дозу можно
увеличить до 2250 мг/сут;
При острых нарушениях
кровоснабжения тканей ксантинола
никотинат в/м 300 мг 1-3 раза в сутки с
постепенным увеличением дозы до 600900 мг 2-3 раза в сутки;
349
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический вариант
Поддерживающая
ремиссию терапия
гигантоклеточного
артериита
Артериит Такаясу
Резистентный к
терапии ГКС артериит
Такаясу
Резистентный к
терапии ГКС и
метотрексатом
артериит Такаясу
Артериит Такаясу,
тяжелое течение
Дополнительная
терапия артериита
Такаясу
Поддерживающая
ремиссию терапия
артериита Такаясу
350
Рекомендации
ГКС в сочетании с аминохинолинами в течение
не менее 2 лет:
ГКС 5-10 мг/сут;
Гидроксихлорохин 400 мг/сут;
Начало лечения ГКС 40-60 мг/сут (редко до 100
мг/сут) в течение 1 месяца с постепенным
снижением дозы до поддерживающей 5-10
мг/сут;
Метотрексат 15-20 мг/нед в сочетании с
небольшими дозами ГКС;
Циклофосфамид 200 мг 2 раза в неделю;
Комбинированная пульс-терапия
метилпреднизолоном и циклофосфамидом;
При быстром прогрессировании ишемических
поражений
гепарин 20-40 тыс. ЕД/сут, при угрозе тромбоза
сочетать с в/в введением (10 тыс. ЕД) в течение 46 недель с постепенной отменой (уменьшают
разовую дозу без сокращиния количества
инъекций);
Антикоагулянты рекомендуется сочетать с
антиагрегантами: дипиридамол 225-400 мг/сут с
последующим снижением до 75-100/сут в течение
нескольких месяцев, при угрозе тромбозов
вводить в/в капельно;
Ангиопротекторы: продектин 750-1500 мг/сут;
Спазмалитики: компламин (теоникол) 450 мг/сут,
с постепенным увеличением дозы при хорошей
переносимости до 900-1350 мг/сут,
поддерживающая доза 450 мг/сут; При острых
нарушениях периферического и мозгового
кровообращения предпочтительнее в/в, затем в/м
введение;
При нарушениях мозгового кровообращения
циннаризин 75-100 мг/сут в течение 6-12 месяцев;
При артериальной гипертензии ингибиторы
АПФ;
ГКС 5-10 мг/сут не менее 2 лет (обычно 2-5 лет);
Аминохинолины: гидроксихлорохин 400 мг/сут;
Лечение системных васкулитов
Основные подходы к лечению васкулитов
с поражением сосудов среднего калибра
Заболевание и его
клинический вариант
Генерализованный
узелковый
полиартериит не
связанный с НВV
инфекцией при
отсутствии
неблагоприятных
прогностических
факторов;
Генерализованный
узелковый
полиартериит не
связанный с НВV
инфекции при
наличии
неблагоприятных
прогностических
факторов;
Рекомендации
Возможно лечение только ГКС. Для индукции
ремиссии применяют высокие дозы ГКС
(преднизолон или метилпреднизолон в
эквивалентных дозах) из расчета 1-2 мг/кг в
сутки. Ремиссия наступает обычно через 1-2
месяца;
При резистентности к стандартной терапии
классическая пульс-терапия
метилпреднизолоном;
Поддержание ремиссии – постепенное
снижение дозы ГКС в течение 12-18 месяцев
под клиническим и лабораторным контролем
активности до минимально эффективной.
Обычно до 5-15 мг/сут;
Возможно назначение бетаметазона в
подавляющей дозе 1-2,5 мг/сут,
поддерживающая доза 0,5-1,5 мг/сут;
При постоянной активности или рецидиве на
фоне стероидной терапии в качестве препарата
второго ряда можно назначить циклофосфамид
1-2 мг/кг в сутки или азатиоприн 2-4 мг/кг в
сутки;
ГКС (преднизолон или метилпреднизолон в
эквивалентных дозах) из расчета 1 мг/кг в
сутки в сочетании с циклофосфамидом 2*
мг/кг в сутки;
После подавления активности постепенное
снижение дозы ГКС в течение 12-18 месяцев
под клиническим и лабораторным контролем
активности до минимально эффективной.
Обычно 5-15 мг/сут;
Прием циклофосфамида в дозе 0,5 мг/кг в
сутки в течение года;
Алитернативный цитостатический
иммунодепрессант – азатиоприн 2-4 мг/кг в
сутки, поддерживающая доза 50-100 мг/сут;
Плазмаферез при отсутствии НВV инфекции
обычно не проводят, однако у некоторых
больных может быть эффективен;
351
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический
вариант
Генерализованный
узелковый
полиартериит с
НВV инфекцией
Фульминантное
течение узелкового
полиартериита или
узелковый
полиартериит с
быстропрогрессиру
ющим поражением
почек
Дополнительная
терапия узелкового
полиартериита
Синдром Кавасаки
352
Рекомендации
Лечение проводится так же как и лечение других форм
узелкового полиартериита, при наличии признаков
репликации вируса назначают ГКС (1 мг/кг) и
противовирусные препараты в сочетании с
программным плазмаферезом**;
Классическая пульс-терапия метилпреднизолоном;
ГКС (преднизолон) 1 мг/кг;
«Пульс» циклофосфамида 0,5-2,5 мг/кг 1 раз в 2-4
недели в течение 3 месяцев;
При достижении ремиссии постепенный переход на
поддерживающий прием ГКС в течение 12-18 месяцев
(до 5-15 мг/сут) и циклофосфамида в течение 12-24
месяцев (до 0,5 мг/кг);
Лечение артериальной гипертензии: ингибиторы
АПФ, -адреноблокаторы, тиазидовые диуретики (в
связи с тяжестью гипертензии как правило
комбинированное применение);
Нарушения микроциркуляции: гепарин 20-40 тыс.
ЕД/сут; дипиридамол 150-200 мг/сут; пентоксифиллин
300-600 мг/сут; ангиопротекторы: пармидин 750
мг/сут при хорошей переносимости дозу можно
увеличить до 2250 мг/сут; компламин 450 мг/сут;
Лечение полиневрита, хронической почечной
недостаточности и другая симптоматическая терапия
(назначение аналгетиков, финлепсина при болевом
синдроме, связанном с полинейропатией т.п.);
В остром периоде аспирин 80-120 мг/кг в сутки с
последующим снижением дозы до 30 мг/кг в сутки;
В подостром периоде аспирин 5 мг/кг в сутки в
течение месяца и более;
В периоде реконвалисценции 3-5 мг/кг в сутки в
течение 2-3 месяцев;
В остром периоде иммуноглобулин в/в по 0,4 г/кг в
сутки в течение 5 дней или 2 г/кг однократно,
предпочтительнее в первые 10 суток от начала
болезни;
Антикоагулянты:
Гепарин 20-40 тыс. ЕД/сут;
Синкумар 8-16 мг/сут в первый день,
поддерживающая доза 1-6 мг/сут в зависимости от
протромбинового индекса;
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический
вариант
Синдром Кавасаки
(продолжение)
Рекомендации
Финилин 120-180 мг/сут в первый день, 90-150 мг/сут
во второй день, поддерживающая доза 30-60 мг/сут в
зависимости от протромбинового индекса;
ГКС относительно противопоказаны, т.к. возможно
увеличивают частоту образования аневризм
коронарных артерий;
*при почечной недостаточности (креатинин более 177 мкм/л) дозу
циклофосфамида снизить на 25-50%;
**с помощью плазмафереза удаляются иммунные комплексы,
антивирусные препараты сдерживают репликацию вируса и
способствуют сероконверсии;
Основные подходы к лечению васкулитов
с поражением сосудов мелкого калибра
Заболевание и его
клинический
вариант
Микроскопический
полиангиит
Рекомендации
Высокие дозы ГКС 1 мг/кг в сутки и
циклофосфамид в общепринятой дозе
перорально или в виде «пульсов»; При
быстропрогрессирующем гломерулонефрите
плазмаферез и иммуноглобулин 0,2-2,0 г/кг в/в
в течение 4-5 дней, возможно однократное в/в
введение 2,0 г/кг; Плазмаферез может быть
показан больным с фульминантным течением
микроскопического полиартериита с легочным
кровотечением или почечной
недостаточностью;
Лечение альвеолярного кровотечения
представлено на схеме «лечение при
альвеолярном кровотечении»
При достижении ремиссии в качестве
поддерживающей терапии можно назначить
азатиоприн (не ранее 12 месяцев терапии
циклофосфамидом);
353
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический вариант
Гранулематоз
Вегенера
Гранулематоз
Вегенера
быстропрогрессирующие формы
354
Рекомендации
При изолированном поражении придаточных
пазух носа или стенозе гортани ниже
голосовой щели можно ограничиться
монотерапией ГКС, при значимом стенозе
показано механическое расширение в области
стеноза;
При генерализованной (классической) форме
рекомендованы высокие дозы ГКС 1 мг/кг в
сутки в сочетании с циклофосфамидом 2 мг/кг
в сутки в течение 2-4 недель с последующим
переходом на интермитирующий прием
преднизолона в течение 6-12 месяцев, дозу
циклофосфамида снижают на 25 мг каждые 2-3
месяца. Дозу циклофосфамида следует
титровать до уровня, поддерживающего
количество лейкоцитов не ниже 3 г/л; Лечение
ГКС и циклофосфамидом проводить не менее
12 месяцев;
Для поддержания ремиссии индуцированной
циклофосфамидом назначают азатиоприн 100150 мг/сут;
Пульс-терапия метилпреднизолоном 15 мг/кг в
течение 3 дней в сочетании циклофосфамидом
в/в 5-10 мг/кг в течение 2-3 дней (при
необходимости до 7 дней), затем прием внутрь
1-2 мг/кг в течение 2-3 недель (более
длительный прием ассоциирован с
куммулятивной токсичностью
циклофосфамида); после пульс-терапии
метилпреднизолоном продолжают прием ГКС
1-2 мг/сут;
Возможно в сочетании с плазмаферезом;
Переход на поддерживающую дозу
циклофосфамида 25-50 мг/сут в течение 12
месяцев и более, в сочетании с ГКС 7,5 –10
мг/сут (доза ГКС постепенно снижается;
При не угрожающих жизни состояниях или
выраженных побочных эффектах
циклофосфамида возможно сочетанное
применение ГКС и метотрексата (17,5-20
мг/нед);
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический вариант
Синдром
Стросса
Чарджа-
Васкулит ШенляйнГеноха*
Легкие формы с
кожным и суставным
синдромами,
латентном
гломерулонефритом
с умереными
протеинурией и
гематурией;
Рекомендации
При отсутствии поражения сердца, почек и
ЖКТ, признаков прогрессирования
заболевания возможна монотерапия ГКС 1
мг/кг в сутки длительно с постепенным
снижением в течение 12 месяцев под
контролем состояния почек, сердца,
активности процесса и числа эозинофилов;
При тяжелом течении сочетанное применение
ГКС и иммунодепрессантов;
При поражении ЖКТ и угрозе перфорации,
кровотечения комбинированная пульстерапия, (метилпреднизолон15 мг/кг)
циклофосфамид 1000мг в/в, при
необходимости повторное проведение
болюсной терапии через 10-14 дней с
парентеральное введение ГКС 150-300 мг/сут;
Больным с быстропрогрессирующим течением
показан плазмаферез;
Кожные и суставные проявления обычно
хорошо контролируются НПВП:
Диклофенак 150 мг/сут;
Индометацин 150-200 мг/сут;
Прямые антикоагулянты в сочетании с
антагрегантами: Гепарин 20-40 ЕД/сут 1-1,5
месяца;
Тиклопидин 500 мг/сут в течение нескольких
месяцев;
Дипиридамол 150-200 мг/сут в течение
нескольких месяцев;
Пентоксифиллин вначале в/в капельно 300
мг/сут № 10-15, затем внутрь 300-600 мг/сут,
поддерживающая доза 200-300 мг/сут;
Переливание свежезамороженной плазмы 300400 мл в течение 3-4 дней вместе с гепарином;
Аминохинолины:
Гидроксихлорохин 400 мг/сут;
Витамины, уменьшающие проницаемость и
ломкость капилляров:
Аскорбиновая кислота до 3 г/сут;
Рутин 0,15 мг/сут;
Аскорутин;
355
Лечение системных васкулитов
Заболевание и его
клинический вариант
Васкулит ШенляйнГеноха с тяжелыми
проявлениями
(абдоминальный
синдром,
кровохарканье)
Васкулит ШенляйнГеноха с
гломерулонефритом
(нефротический или
смешанный вариант
гломерулонефрита)
Васкулит ШенляйнГеноха при наличии
признаков инфекции
Эссенциальный
криоглобулинемичес
кий васкулит
(кожный синдром)
Эссенциальный
криоглобулинемичес
кий васкулит
(тяжелое поражение
внутренних органов,
прежде всего нефрит)
Рекомендации
Присоединить ГКС
(преднизолон/метилпреднизолон) 200-800
мг/сут и более в/в;
Сочетанное назначение ГКС, цитостатиков,
антикоагулянтов и антиагрегантов:
ГКС 30 мг/сут;
Азатиоприн 1-2 мг/кг, поддерживающая доза
50-75 мг/сут или циклофосфамид 1-2 мг/кг в
сутки;
К основному лечению присоединяется
антибактериальная терапия;
Антибактериальная терапия назначается также
для санации хронических очагов инфекции в
период ремиссии;
НПВП:
Диклофенак 150 мг/сут;
Индометацин 150-200 мг/сут;
Ибупрофен 1200 мг/сут;
ГКС 1 мг/кг в сутки;
Циклофосфамид 1-2 мг/кг в сутки;
Плазмаферез;
Криофильтрация;
Целесообразнее сочетанное применение
указанных методов;
*легкие формы болезни Шенлейна-Геноха со слабо выраженными
клиническими проявлениями без поражения внутренних органов
могут проходить самостоятельно без лечения;
Основные подходы к лечению гиперсензитивного
(лейкоцитокластического) васкулита:
Устранение причины аллергической (отмена лекарственного
препарата, лечение основного заболевания), часто приводит к
излечению. При изолированном поражении кожи в лечении как
правило необходимости нет;
При тяжелом и затяжном течении ГКС в адекватных дозах
(средних или высоких).
356
Лечение системных васкулитов
Лечение при альвеолярном кровотечении
(Е.Н. Семенкова, 2001)
Контроль альвеолярного
кровотечения
Пульс–терапия метилпреднизолоном
(1000 мг) в течение 3 дней
Последующее лечение ПЗ рer os –
60 мг/сут
Циклофосфамид – 3 мг/кг/сут;
переливание крови, плазмы;
коррекция дыхательной
недостаточности
357
Лечение системных васкулитов
Оценка активности васкулитов в баллах
(Birmingem Vasculitis Activity Score – BVAS), (R.A. Luqmani et al., 1994)
Проявления
Балл
1. Системные проявления
Нет
Слабость
Миалгии
Артралгии/артрит
Лихорадка (<38,5° С)
Лихорадка (>38,5° С)
Потеря массы тела (< 2 кг)
Потеря массы тела (> 2 кг)
Максимально возможная сумма баллов
0
1
1
1
1
2
2
3
3
2. Кожные покровы
Нет
Инфаркт
Пурпура
Другой васкулит кожи
Язвы
Гангрена
Множественная гангрена пальцев
Максимально возможная сумма баллов
0
2
2
2
4
6
6
6
3. Слизистые оболочки / глаза
Нет
Язвы полости рта
Язвы гениталий
Конънктивит
Эписклерит/склерит
Увеит
Отек сетчатки
Геморрагии сетчатки
Максимально возможная сумма баллов
0
1
1
1
2
6
6
6
6
4. ЛОР-органы
Нет
Выделения из носа или затруднение носового дыхания
Синусит
Носовое кровотечение
Корочки
Выделения из ушей
Средний отит
Вновь возникшая глухота
Охриплость голоса / ларингит
Стеноз гортани
Максимально возможная сумма баллов
358
0
2
2
4
4
4
4
6
2
6
6
Лечение системных васкулитов
5. Легкие
Нет
Одышка или затруднение дыхания
Узелки или фиброз
Плевральный выпот/плеврит
Инфильтрат
Кровохарканье
Легочное кровотечение
Максимально возможная сумма баллов
0
2
2
4
4
4
6
6
6. Сердечно-сосудистая система
Нет
Шумы
Вновь возникшее отсутствие пульса
Аортальная недостаточность
Перикардит
Вновь возникший инфаркт миокарда
Недостаточность кровообращения, кардиомиопатия
Максимально возможная сумма баллов
0
2
4
4
4
6
6
6
7. Желудочно-кишечный тракт
Нет
Боль в животе
Кровавая диарея
Перфорация желчного пузыря
Инфаркт кишечника
Панкреатит
Максимально возможная сумма баллов
0
3
6
9
9
9
9
8. Почки
Нет
Артериальная гипертензия (диастолическое АД > 90 мм рт.ст.)
Протеинурия (>1г или >0,2 г/сут)
Гематурия (> 1 эр. В поле зрения или > 1000 эр./мл
Креатинин 125-249 мкмоль/л
Креатинин 250-499 мкмоль/л
Креатинин более 500 мкмоль/л
Повышение креатинина на 10%
Максимально возможная сумма баллов
0
4
4
8
8
10
12
12
12
9. Нервная система
Нет
Органические нарушения, деменция
Судороги
Инсульт
Поражение спинного мозга
Периферическая нейропатия
Множественный двигательный мононеврит
Максимально возможная сумма баллов
Общая максимально возможная сумма баллов
0
3
9
9
9
9
9
9
63
359
Лечение системных васкулитов
Оценка активности
При оценке активности васкулита принимают во
внимание только признаки, обусловленные васкулитом на
момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в
течение последнего месяца до обследования больного, которые в
зависимости от локализации поражения или вовлечения
определенной системы органов разделены на 9 групп (таблица).
В соответствии с клиническим значением каждому из низ
присвоен определенный балл. Объективные признаки,
отражающие поражение определенного органа или системы
(почек, желудочно-кишечного тракта и др.) имеют больший
удельный вес, чем субъективные (артралгии, миалгии). В
каждой группе установлена максимально возможная сумма
баллов, которая в целом по всем системам составляет 63 (общий
индекс).
В зависимости от клинической активности васкулита
предлагается выделять следующие фазы заболевания:
 полная ремиссия – отсутствие признаков активности
(общий счет 0-1 балл) и необходимости в терапии при
нормальном уровне СРБ.
 частичная ремиссия – уменьшение на фоне лечения
общей суммы баллов на 50% от первоначальной.
 неактивная фаза – пациенты считаются «неактивными»,
если у них наблюдается полная ремиссия, которая не
требует поддерживающей терапии.
 «большое» обострение – вовлечение в воспалительный
процесс жизненно важных органов или систем (легких,
почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом
отмечается увеличение общей суммы на 6 и более баллов
и требуется назначение адекватной терапии (ГКС,
цитостатиков, в/в иммуноглобулина, плазмафереза).
 «малое» обострение – возврат заболевания с
увеличением общей суммы баллов с 0-1 до 5 баллов.
360
Лечение системных васкулитов
Оценка степени повреждения органов и систем
при васкулитах (индекс повреждения)
(A.R. Exley et al., 1997)
Критерий
Определение
1. Костно-мышечная система
1. Выраженная атрофия
или слабость мышц
2. Деформирующий или
эрозивный артрит
3. Остеопороз с переломами или снижение
высоты позвонков
4. Аваскулярный некроз
костей
5. Остеомиелит
Выраженная атрофия или слабость мышц,
наблюдаемая при осмотре врачом, не связанная с
ОНМК
Деформация суставов, исключая аваскулярный
некроз, выявленная при осмотре врачом и
подтвержденная рентгенологически
Остеопороз с переломами или снижение высоты
позвонков, развившийся на фоне васкулита и
подтвержденный рентгенологически
Аваскулярный некроз костей, ращвившийся на
фоне
васкулита
и
подтвержденный
рентгенологически
Остеомиелит, развившийся на фоне васкулита и
подтвержденный рентгенологически
2. Кожные покровы
1. Алопеция
2. Язвы кожи
3. Язвы полости рта
Выраженное облысение (иногда со шрамами)
кожи черепа, подтвержденное при клиническом
осмотре
Открытые язвы кожи, исключая язвенные
дефекты, обусловленные тромбозом вен
Повторные высыпания или стойкие язвы полости
рта, требующие терапии
3. ЛОР-органы
1. Потеря слуха
2. Нарушение носового
дыхания или хронический
насморк, или корочки
3. Седловидная деформация носа или перфорация
носовой перегородки
4. Хронический синусит
или разрушение носовой
ткани при рентгенографии
5. Стеноз гортани, не
требующий хирургической коррекции
Любая потеря слуха, обусловленная поражением
среднего
уза
или
слухового
нерва,
подтвержденные при аудиметрии
Затруднение дыхания через нос (с гнойным
отделением или без него), а также образование
корочек, обычно требующим промывания носа
Седловидная деформация носа,
перфорацией носовой перегородки
иногда
с
Хронические гнойные выделения из носа с
болями
в
области
синусов
и/или
рентгенологические признаки синусита, иногда с
разрушением кости
Стойкая охриплость голоса и/или стридор,
подтвержденный с помощью эндоскопии и/или
рентгенографии
361
Лечение системных васкулитов
Критерий
Определение
6.
Стеноз
гортани,
требующий хирургической коррекции
Стеноз гортани, подтвержденный хирургомотоларингологом и требующий хирургической
коррекции
4. Легкие
1. Легочная гипертензия
2.Фиброз легких / полости
3. Инфаркт легкого
4. Фиброз плевры
5. Хроническая астма
6. Выраженная
хроническая одышка
7. Нарушение
функциональных
легочных тестов
Дилатация правого желудочка, подтвержденная
ЭхоКС
Фиброз или полости в легких, подтвержденные
при клиническом обследовании или с помощью
рентгенографии
Инфаркт легкого, подтвержденный с помощью
рентгенографии или сцинтиграфии
Фиброз плевры, подтвержденный с помощью
рентгенографии
Хроническая обратимая обструкция бронхов
Значительное затруднение дыхания без тяжелых
признаков поражения по данным рентгенографии
или функциональных легочных тестов
Форсированный
объем
выдоха
или
форсированная жизненная емкость легких <70%
или коэффициент объема КСО <70%
5. Сердечно-сосудистая система
1.Стенокардия или АКШ
2. Инфаркт миокарда
3. Повторный инфаркт
миокарда
4. Кардиомиопатия
5. Поражение клапанов
сердца
6. Перикардит более 3 мес
или перикардиотомия
7. Гипертензия (ДАД > 95
мм Hg) или прием антигипертензивных препаратов
Стенокардия в анамнезе, подтвержденная по
крайней мере данными ЭКГ
Инфаркт миокарда в анамнезе, подтвержденный
по
крайней
мере
данными
ЭКГ
и
биохимическими тестами
Развитие инфаркта миокарда по крайней мере
через 3 месяца после первого эпизода
Хроническая
дисфункция
желудочков,
подтвержденная
клинически
и
данными
дополнительных методов исследования
Выраженный систолический или диастолический
шум, подтвержденный данными дополнительных
методов исследования
Экссудативный или констриктивный перикардит
в течение по крайней мере трех месяцев
Повышение диастолического АД более 95 мм Hg
или необходимость приема антигипертензивных
препаратов
6. Почки
1. Уменьшение клубочковой фильтрации более чем
на 50%.
2. Протеинурия более 0,5г
в сутки.
362
Уменьшение клубочковой фильтрации более чем
на 50%, подтвержденное данными любых
дополнительных методов исследования
Протеинурия более 0,5г/сут, подтвержденная
данными любых дополнительных методов
исследования
Лечение системных васкулитов
Критерий
3. Терминальная стадия
ХПН
Определение
Необратимое нарушение функции
течение более трех месяцев
почек
в
7. Желудочно-кишечный тракт
1. Инфаркт кишечника
2. Мезентериальная недостаточность / панкреатит
3. Хронический
перитонит
4. Сужение пищевода или
операции на верхнем
отделе ЖКТ
Инфаркт кишечника или резекция ниже 12перстной кишки. Инфаркт или резекция желчного
пузыря, печени или селезенки на фоне васкулита
Мезентериальная
недостаточность/панкреатит,
подтвержденные на ангиографии или по данным
биохимических тестов
Типичные боли в животе и раздражение
брюшины при клиническом осмотре
Сужение
пищевода,
подтвержденное
при
эндоскопии или рентгенографии; операции на
верхнем отделе ЖКТ
8. Периферические сосуды
1. Отсутствие пульса на
периферических артериях
одной конечности
2. Повторные эпизоды:
отсутствие пульса на
периферических артериях
конечностей
3. Стеноз крупных
сосудов
4. Перемежающаяся хромота (более 3-х месяцев)
5. Осложненные
тромбозы вен
6. Атрофия мягких тканей
ногтевых фаланг
7. Повторные эпизоды:
атрофия мягких тканей
ногтевых фаланг
Отсутствие пульса на периферических артериях
одной
конечности,
определяемое
при
обследовании
Появление клинически определяемого отсутствия
пульса на периферических артериях одной
конечности через 3 месяца после первого эпизода
Стеноз сонных артерий или артерий почек,
подтвержденный
на
ангиографии
или
допплерографии
Перемежающаяся хромота конечностей более 3-х
месяцев
Тромбоз вен со стойким отеком, язвами или
клиническими
признаками
венозной
недостаточности
Атрофия мягких тканей ногтевых фаланг пальцев,
развившаяся на фоне васкулита
Повторные эпизоды: атрофия мягких тканей
ногтевых фаланг на фоне васкулита
9. Глаза
1. Кататракта
2. Изменение сосудов
сетчатки или атрофия
зрительного нерва
3. Атрофия зрительного
нерва
4. Нарушение зрения или
диплопия
Катаракта,
подтвержденная
при
офтальмологическом обследовании
Любые
изменения
сосудов
сетчатки,
подтвержденные
при
офтальмологическом
обследовании. Выпадение полей зрения. Слепота
Атрофия зрительного нерва, подтвержденная при
офтальмологическом обследовании
Ограничение подвижности глазных яблок, не
связанное с парезом нервов, снижение зрения,
диплопия или сужение полей зрения
363
Лечение системных васкулитов
Критерий
Определение
5. Слепота
6. Потеря зрения на
второй глаз
7. Разрушение стенок
глазницы
Полная потеря зрения на один глаз
Полная потеря зрения на второй глаз, развившаяся
через 3 месяца после потери зрения другим глазом
Разрушение стенок глазницы, подтвержденное на
рентгенографии ли компьютерной томографии
10. Нервная система
1. Нарушение
интеллекта
2. Большие психозы
3. Судороги,
требующие лечения
4. Цереброваскулярные нарушения
5. Повторные цереброваскул. нарушения
6. Периферическая
нейропатия
7. Поражение
черепных нервов
8. Поперечный
миелит
Снижение памяти, затруднение счета нарушение
концентрации внимания, затруднение при разговорной
речи, письме, подтвержденные клиническими или
специальными тестами
Нарушение способности к нормальной активности в
результате психических расстройств. Выраженные
нарушения восприятия действительности: слуховые и
зрительные
галлюцинации,
дезориентация,
дезорганизация,
разорванность
мышления,
кататонический ступор и др.
Пароксизмальные
нарушения
электрической
активности мозга, появляющиеся клоническими или
тоническими судорогами, а также поведенческими
нарушениями, не проходящими на фоне терапии в
течение более трех месяцев
Очаговые изменения в виде парезов, слабости и
других проявлений, возникшие на фоне инсульта
Развитие повторных цереброваскулярных нарушений
через три месяца от момента первого эпизода
Периферическая двигательная или чувствительная
нейропатия
Поражение черепных нервов, исключая зрительный и
слуховой
Слабость или потеря чувствительности нижних
конечностей с тазовыми расстройствами
11. Другие поражения
1. Нарушение ф-ции
репродуктивной с-мы
2. Поражение
костного мозга
3. Диабет
4. Хронический
цистит
5. Опухоли
6. Другие поражения
364
Менопауза до 40 лет
Лейкопения (<4,9х109/л) или тромбоцитопения
(<140х109/л) или анемия (гемоглобин <100 г/л).
Нарушение при исследовании костного мозга
Диабет, требующий назначения сахароснижающих
препаратов любого типа
Стойкая гематурия или сморщивание мочевого
пузыря, исключая острый геморрагический цистит
Опухоли, подтвержденные морфологически
Любые признаки, появление которых с момента
начала васкулита, по мнению больного или врача,
привело к развитию необратимых поражений
Лечение системных васкулитов
Оценка степени повреждения
тканей (индексы повреждения)
органов
или
Для адекватного ведения больных с васкулитами наряду
с оценкой активности заболевания необходимо определить
степень повреждения органов и систем. В отличие от
активности, которая контролируется соответствующими
лекарственными препаратами, повреждение органов или тканей
на поддается обратному развитию. Оценка повреждения органов
или тканей имеет значение для прогнозирования исходов
заболевания. Эти положения нашли свое отражение в индексе
повреждения (таблица ).
Признак считается присутствующим, если поражение
наблюдается по крайней мере в течение 3 месяцев, не
прогрессирует и не связано с активным воспалительным
процессом в сосудах.
По сравнению с критериями активности, в эту систему не
внесены субъективные признаки, ранее относящиеся к
системным воспалительным проявлениям (слабость, миалгии,
артралгии и др.). В большинстве групп перечисленные признаки
отражают степень регионарной, органной недостаточности
кровообращения в результате склеротических, стенозирующих и
других процессов в сосудистой стенке. В целом предложенная
система оценки представляет собой суммарный счет по
системам или органам, отражающий степень нарушения из
функции, вызванную имевшим место ранее воспалительным
процессом в сосудах и/или развившуюся на фоне лечения.
Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае
он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но
никогда не уменьшаться.
365
Лечение системных васкулитов
Лечение ревматической полимиалгии
Для снижения риска развития гигантоклеточного артериита
показано обязательное лечение ГКС. Эффективны средние дозы
ГКС (15-20мг/сут). Лечение начинают с 15 мг/сут в 3 приема.
Если к 3-й неделе лечения отмечается улучшение, но ремиссия
не наступает, дозу повышают до 20 мг/сут. При достижении
ремиссии подавляющую дозу сохраняют еще в течении месяца и
за тем снижают до поддерживающей по 1,25 мг через 7-8 дней.
При обострении заболевания следует вновь повысить дозу ГКС
до необходимой для достижения ремиссии. Обычно в течение
времени от 6 месяцев до 2-х-3х лет при таком лечении удается
добиться полного выздоровления.
Лечение рецидивирующего полихондрита
Для подавления активности болезни назначают ГКС в
сочетании с цитостатическими иммунодепрессантоми. ГКС 3060 мг/сут в зависимости от активности, более высокие дозы
назначают при тяжелом поражении трахеи, бронхов, глаз. ГКС в
сочетании с хлорамбуцилом (4-6 мг/сут) или азатиоприном (150200 мг/сут) или циклофосфамидом 1-1,5 мг/кг. При достижении
ремиссии переходят на поддерживающие дозы (ГКС 5-15 мг/сут)
и цитостатиков. При лечении назначается дапсон, обладающий
иммуномодулирующим эффектом, 50-200 мг/сут в период
достижения ремиссии с переходом на прием 50 мг/сут
ежедневно или через день в период поддержания ремиссии.
Лечение смешанного
заболевания соединительной ткани
Эффективные малые и средние дозы ГКС, при
выраженных побочных эффектах ГКС-терапии и при высокой
активности заболевания показаны цитостатики. При развитии
фиброзирующего альвеолита рекомендуется лечение ГКС в
высоких дозах и цитостатиками. Лечение синдрома Рейно.
366