Практические навыки по работе с зависимыми
реклама
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО РАБОТЕ С ЗАВИСИМЫМИ Первый контакт Самая важная часть работы с химзависимым пациентом начинается, когда он впервые обращается за помощью. Многие пациенты, обращающиеся за помощью, испытывают чувство стыда; они находятся в деморализованном состоянии и состоянии страха перед неизвестностью. Поэтому важно организовать теплый и радушный прием и убедить их в том, что вы сделаете все в ваших силах, чтобы помочь им. Обращайтесь с пациентом так, как вам бы хотелось, чтобы обращались с вами. Чем больше доброты и положительного отношения почувствует пациент, тем он будет менее отчужденным и испуганным. Очень важны самые первые слова, с которыми вы обращаетесь к пациенту. Они помогают установить контакт и положительную реакцию на программу лечения. Значение доверия Доверие – вот что лежит в основе процесса терапевтической работы. У пациента должно возникнуть чувство доверия к вам и к программе. Для формирования доверия вы должны быть последовательным. Вы должны регулярно доказывать пациентам, что вы будете активно участвовать в их личностном росте. Когда вы говорите, что вы сделаете что-то, вы должны сделать это. Если вы обещаете что-то, то вы должны исполнить свое обещание. Вы не должны пытаться получить информацию от пациента при помощи обмана. Вы не должны манипулировать, даже во имя благой цели. Как только пациент поймает вас на лжи, даже самой маленькой, ваш альянс с ним ослабнет, и процесс лечения остановится. Лечение – это усилия всей команды Пациенты должны знать, что весь персонал программы работает как одна команда. Все, что пациент говорит вам (даже по секрету), он говорит всей команде. Пациент рано или поздно проверит вас. Он скажет, что хочет поделиться кое-чем, но только с вами. Он хочет поделиться с вами секретом, но поскольку лечение – это командная работа, то вы должны будете сказать пациенту, что эта информация важна для лечения и должна быть известна всей команде. Пациент должен понять, что совместная работа является залогом успешного выздоровления. Осмотр на предмет физических заболеваний Пациентов нужно осматривать на предмет наличия медицинских проблем, в частности органических заболеваний мозга. У некоторых пациентов, попадающих в лечебные программы, имеются органические заболевания мозга, и они нуждаются в немедленном медицинском лечении для предотвращения дальнейшего вреда. Пациенты могут находиться в состоянии интоксикации или абстиненции, у них также может наблюдаться серьезный дефицит витаминов в организме, называемый энцефалопатией Гайе-Вернике. Такие состояния нуждаются в неотложном медицинском лечении. Важно также уметь проверять пациента на наличие когнитивных проблем. Если вы заметили, что пациент как-то странно двигается, действует или говорит – сообщите врачу. Первичная оценка Сначала нужно выяснить, удовлетворяет ли пациент требованиям вашей программы. Есть ли у него проблема с употреблением ПАВ? Есть ли у него необходимые для программы ресурсы? В годном ли он состоянии для участия в вашей программе? Критерии приема различны в разных программах. В большинстве случаев вы зададите себе основные вопросы: У этого клиента проблема с алкоголем или наркотиками? Какое ему нужно лечение? Оценка и диагноз Точная оценка и диагноз злоупотребления ПАВ очень важны для планирования адекватного лечения и оказания услуг. Неправильная оценка и диагноз могут привести к разработке неэффективных планов лечения, вызвать нереальные ожидания от лечения и общее чувство фрустрации у клиента и врача. Невозможно лечить то, что не знаешь или не понимаешь. Как и в случае с другими заболеваниями, чем раньше врач продиагностирует проблему злоупотребления ПАВ, тем лучше прогноз для лечения пациента. Полезным будет заметить в самом начале, что оценка и диагноз злоупотребления ПАВ не являются точной наукой. В настоящее время в США нет ни одного медицинского или психологического теста, который бы с достоверной точностью определил наличие зависимости от ПАВ. Кроме того, непоследовательность в отношении общества к употреблению алкоголя и наркотиков, а также неточные стандарты определения наличия проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков часто осложняют понимание и отношение врача к употреблению ПАВ пациентом. Стигма алкоголя и наркомании часто заставляет пациентов, их семьи и даже специалистов отрицать наличие проблемы. Диагностическое интервью Самым важным аспектом оценки злоупотребления ПАВ является диагностическое интервью. Тщательно спланированное и проведенное интервью служит краеугольным камнем диагностического процесса. Первичный контакт с лицом, желающим пройти оценку на предмет злоупотребления ПАВ, может произойти в контексте индивидуальной, групповой или семейной консультации. Врач может узнать о возможной проблеме по характеру направления (например, это может быть четкое направление с целью оценки проблемы злоупотребления ПАВ или алкоголя). Большинство оценочных мероприятий должны быть первоначально проведены как часть обычных интервью-процедур врача. Биопсихосоциальное интервью Целью биопсихосоциального интервью является четкое определение проблем и причин их возникновения. Все болезни имеют биологические, психологические и социальные причины, которые усугубляют дисфункцию. Все эти ингредиенты смешиваются друг с другом и приводят пациента в болезненное состояние. Пациент чувствует себя неспокойно. Все основные психиатрические заболевания имеют биопсихосоциальный компонент. Химическая зависимость негативно влияет на клетки (биология), эмоции, отношение и поведение (психология) и межличностные отношения (социология). Первоначально, важно задать пациенту прямой вопрос о злоупотреблении ПАВ. Например, такой вопрос: "Как вы считаете, у вас есть проблемы, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков?" Многие врачи советуют убедить пациента в том, что они задают подобные вопросы не для отрицательного субъективного мнения о пациенте. Часто пациенты отвечают на вопросы более открыто, если их убеждают в том, что: "Моя задача здесь состоит не в том, чтобы сказать вам, являетесь вы зависимым или нет. Я должен как можно больше узнать о проблеме и помочь вам (и вашей семье) определиться, играет ли роль употребление алкоголя или наркотиков в сложившейся ситуации". Побеседуйте с референтной группой пациента по поводу их мнения о проблемах пациента и их связи с употреблением ПАВ. Вопросы, поднимаемые во время интервью Дата: ФИО пациента: Возраст: Пол: Семейный статус: Наличие детей: Место жительства: Сожители: Длительность проживания по данному адресу: Образование: Укажите самый высокий уровень, полученного вами образования Работа: Характеристика информанта: Отметьте, доверяете ли вы информации, предоставляемой пациентом. Надежен ли он, как источник информации? Если да, то укажите "Надежный информант". Если вы по какой-то причине не доверяете пациенту, укажите причину. Можно указать "Спорный информант". Основная жалоба: Основная проблема, которая привела пациента на консультацию. Используйте слова пациента. Если кто-то другой называет основную жалобу, укажите этого человека как информанта. Примерный вопрос: "Какая проблема привела вас ко мне?" История данной проблемы: Укажите все, что относится к основной жалобе. Есть полезный совет при работе с подобными историями – скажите что-то вроде: "По мере роста детей, у них возникает четкое понимание, когда у них или у их папы и мамы все хорошо, или же когда пришла беда. Вернитесь в свое детство и расскажите мне все с того момента, когда по вашему мнению все началось. Расскажите мне все, вплоть до тех проблем, которые привели вас ко мне". Возраст, когда начались проблемы: Длительность употребления: Модель употребления: Как он пьет? Уходит в запой или пьет каждый день? Пьет в течение дня или после работы? Как часто? Последствия употребления: Физические, психологические или социальные проблемы вследствие или осложненные выпиванием. Предыдущее лечение: У кого? Какое лечение? Результаты? Случаи потери сознания: Толерантность: Симптомы абстинентного синдрома: Предыдущая история: История жизни пациента с младенчества до настоящего момента – это следующая фаза интервью. Сюда входят следующие аспекты: Место рождения: Дата рождения: Основные этапы развития: Здесь укажите проблемы развития и интеллектуальные проблемы. Определите, может ли пациент понять материал, используемый в вашей программе. Воспитывался с: Родителями или их заменяющими лицами, родными братьями и сестрами, и как ему жилось с ними? Этническое/ культурное влияние: "Ваша национальность/ этническое наследие? Вы должны знать немного о культуре. Как культура влияет на такие вещи, как ориентация во времени, семья, деление, сотрудничество и привитые традиции, которые определяют отношения? Родительский дом: "Когда Вы росли, Как Вы чувствовали себя в родительском доме?" Средняя школа: "Каким ребенком Вы были в средней школе? Какие у Вас были взаимоотношения с другими ребятами и учителями?" Старшие классы: "Каким Вы были учеником в старших классах?" ВУЗ: "Каким Вы были в ВУЗе?" Вооруженные силы: "Вы служили в армии? Сколько? Ваше высшее звание? Вы демобилизовались с почетом/ наградами?" Работа: "Вкратце расскажите о вашей работе/ работах. Какие виды работ Вы выполняли? Чем Вы занимались? Укажите место, где Вы работали дольше всего и укажите наличие каких-нибудь последствий злоупотребления алкоголем или наркотиками» Удовлетворение от работы: "Как долго Вы работаете на последнем месте? Вы довольны Вашей работой?" Финансовая история: "Какое у Вас сейчас финансовое положение?" Азартные игры: "У Вас когда-нибудь возникали проблемы с азартными играми?" Сексуальная ориентация: "Сколько Вам было, когда Вы в первый раз занимались сексом? Сексуальное насилие: "По отношению к Вам когда-нибудь совершалось сексуальное насилие?" Физическое насилие: "По отношению к Вам когда-нибудь совершалось физическое насилие?" Сексуальные отношения в настоящий момент: "У вас в настоящий момент есть какие-либо сексуальные проблемы?" История отношений: Кратко опишите модели отношений пациента. У него есть близкие друзья? У него есть на данный момент романтические отношения? В течение какого времени? Укажите последствия употребления ПАВ. Наводящие вопросы: "У Вас есть близкие друзья? Вы когда-нибудь влюблялись? Сколько раз? Расскажите мне немного о каждых отношениях". Социальная поддержка лечения: "Ваша семья поддерживает Ваше решение о лечении? А Ваши друзья?" Тщательно оцените выздоравливающее окружение клиента. Насколько поддерживают клиента его семья и друзья? Духовная ориентация: "Вы верите в бога? Вы участвуете в какой-либо религиозной деятельности, ходите в церковь?" Правовая сторона: "У Вас в настоящий момент есть проблемы с законом? Вас когда-либо арестовывали?" Сильные стороны: "У Вас есть сильные стороны или положительные качества?" Слабые стороны: "У Вас есть слабые стороны или отрицательные качества?" Досуг: "Как Вы проводите свое свое свободное время? Как на это влияет употребление ПАВ?" Депрессия: "Вы когда-нибудь чувствовали депрессию или подавленность ежедневно более чем 2 недели подряд?" Если у пациента есть признаки депрессии, об этом нужно сообщить врачу. Мании: "Вы когда-нибудь чувствовали себя так хорошо или настолько полным энергии, что у Вас возникали проблемы, или люди считали, что Вы странно действуете?" Мания – это четкий период ненормально приподнятого, несдержанного или раздражительного настроения. Такое настроение должно продолжаться по меньшей мере 2 полных дня. Тревожные расстройства: "Испытывали ли Вы тревогу в течение длительного времени? У Вас случались приступы паники?" Нарушения питания: "У Вас возникали проблемы с аппетитом или питанием – обжорство, очищение, голодание или что-то подобное?" Медицинская история: Заболевания: "У Вас были такие физические заболевания как корь, свинка, ветрянка?" Госпитализации: "Вы когда-нибудь оставались в больнице более чем на сутки?" Выясните причину каждой госпитализации. Аллергии: "У Вас есть аллергии?" Лекарства в настоящее время: "Вы принимаете лекарства?" Семейная история: Отец: "Сколько лет Вашему отцу? Он в хорошем, удовлетворительном или плохом здравии? Проблемы со здоровьем? Какой он? Как он себя вел, когда Вы были ребенком?" Мать: "Сколько лет Вашей матери? Она в хорошем, удовлетворительном или плохом здравии? Как она себя вела, когда Вы были ребенком?" Другие родственники со значительной психопатологией: "У Вас в семье у кого-нибудь были проблемы с наркотиками, алкоголем или психическими заболеваниями?" Психический статус: Заполняется, когда Вы официально проверяете пациента на наличие психических заболеваний. Описание пациента: Опишите внешность пациента, укажите возраст, пол, вес, цвет волос, цвет глаз, наличие шрамов, очков, усов и т.д. Одежда: Как он одет? Опишите, что одето и как одет. Излишне опрятен, неряшлив, повседневно, соблазнительно или официально? Сенсориум: Пациент в полном сознании и может нормально пользоваться своими чувствами или же что-то затмевает его сознание? Он на чеку, летаргичен, сонлив? У пациента в состоянии интоксикации неясное сознание. Ориентация: Пациент ориентирован на человека, место и время? Знает ли свое имя, местонахождение и сегодняшнее число? Отношение к осматривающему: Как пациент относится к Вам: сотрудничает, доброжелателен, приятен, враждебен, подозрителен, защищается? Моторное поведение: Опишите, как пациент двигается. Заметны какиенибудь странности? Пациент нормально, беспокойно, постоянно, медленно двигается? У него есть тремор или тик? Речь: Как пациент разговаривает? Проблемы с речью/ языком? Пациент говорит нормально, излишне разговорчив или минимальная реакция? Заметны нарушения речи? Аффект: Опишите аффект пациента во время интервью: адекватный, притупленный, ограниченный, лабильный, драматичный/истеричный? Диапазон аффекта: Какова способность пациента почувствовать весь диапазон чувств? Аффект изменяется от бурной радости до депрессии. Во время интервью, вы должны видеть, что пациент демонстрирует широкий диапазон чувств. Диапазон чувств пациента кажется нормальным, ограниченным, притупленым, плоским? Настроение: Какое чувство затмевает всю жизнь пациента? Он может быть спокойным, веселым, тревожным, подавленным, радостным, раздражительным, пессимистичным, злым, нейтральным или погруженным в любое другое устойчивое чувство. Процесс мышления: У пациента нормальное течение мысли? Он может дать четкие идеи, оформить идеи в речи и перевести речь в обычный разговор? Если за пациентом трудно следить, запишите почему. Укажите, делает ли пациент что-нибудь осложняющее разговор. Процесс мышления пациента логичен и когерентен, блокирован, изобилует обстоятельствами, отклоняется от темы, некогерентен, отвлечен, уклончив или упорный/ настойчивый? Абстрактное мышление: Спросите: "Что значит для Вас эта фраза: «Живущие в стеклянных домах не должны бросаться камнями". Абстрактный ответ – "не говори о других людях, потому что у самого могут быть проблемы". Конкретный ответ – "они могут разбить стекло". Спросите "Чем похожи яйцо и семя?" Абстрактный ответ – "из того и из другого растет жизнь". Конкретный ответ – "они оба круглые". Используя подобные вопросы, определите способность пациента к абстракции. Она нормальная или нарушена? Суицидальные мысли: "Вы когда-либо думали о том, чтобы причинить себе боль или что-то вроде того?" Опишите все суицидальные мысли, действия, планы или попытки. Гомицидные (преступные) мысли: "Вы когда-либо думали о том, чтобы причинить кому-нибудь боль?" Нужно описать все мысли, действия, планы или попытки. Расстройства восприятия: Расстройства восприятия у пациента можно оценить, задавая такие вопросы: "Вам когда-нибудь казалось, что Вы слышите то, что другие люди не слышат, например, шепот, голоса и что-нибудь подобное? Вам когда-нибудь казалось, что Вы видите то, что другие люди не видят, например, видения? Вам когданибудь казалось, что Вы чувствуете запах, который совсем не к месту? Странный вкус? Вам когда-нибудь казалось, что Вы чувствуете что-то необычное, например, что-то у Вас под кожей или на ней?" Бредовые идеи: "Вам когда-нибудь казалось, что кто-то уделяет Вам пристальное внимание или что-то вроде того? Вам когда-нибудь казалось, что кто-то хочет причинить Вам боль? Вам когда-нибудь казалось, что Вы обладаете странными и необычными качествами? Вам когда-нибудь казалось, что один из органов Вашего тела не работает, как следует?" Бредовая идея – это фиксированное ошибочное убеждение. Обсессии: "Вас когда-нибудь донимали мысли, которые не имеют смысла и которые возвращались, даже если Вы старались об этом не думать? У Вас были когда-нибудь ужасные мысли о том, чтобы ударить кого-нибудь или что Вы заражены червями или что-то вроде того?" Обсессии – это навязчивые идеи, мысли, импульсы или образы, которые кажутся, по крайней мере, сначала, навязчивыми и бессмысленными. Компульсии: "Было ли с Вами такое, что Вам пришлось делать что-то снова и снова и Вы не могли остановиться, например, несколько раз мыли руки или проверяли что-то по нескольку раз, чтобы убедиться, что Вы все сделали правильно?" Компульсии – это повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, выполняемое в качестве реакции на обсессию, или в соответствии с определенными правилами или стереотипами. Интеллект: Оцените уровень интеллектуального функционирования пациента: выше среднего, средний, ниже среднего, пограничный, задержанный. Подведение итогов и общее впечатление Начните с детства пациента и подведите итог всему тому, что Вы услышали и наблюдали. Включите в список все замеченные Вами проблемы и укажите Ваше впечатление по поводу нахождения пациента на следующих ступенях: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Острая интоксикация и/или осложнение абстинентного синдрома Биомедицинское состояние или осложнения Эмоциональные/ поведенческие осложнения Принятие лечения или сопротивление ему Риск рецидива Среда для выздоровления. Диагноз Одна из первых сложностей, с которой сталкиваются при диагностировании проблем с алкоголем или наркотиками, заключается в неадекватных определениях, используемых для описания симптомов. С целью предоставения более полных, конкретных, относящихся к симптомам критериев для диагноза, Американская Психиатрическая Ассоциация в Диагностическом статистическом пособии по психическим заболеваниям разработала категории для "Аддиктивных расстройств". Термин ПАВ используется для обозначения наркотиков, лекарственных средств или токсических веществ. ПАВ делятся на 11 классов: алкоголь, амфетамины, кофеин, каннабис, кокаин, галлюциногены, ингалянты, никотин, опиоиды, фенциклидин и седативные препараты, гипнотические вещества или депрессанты. Аддиктивные расстройства делятся на основные группы: расстройства, вызванные употреблением ПАВ (зависимость от ПАВ и злоупотребление ПАВ) и расстройства, вызванные злоупотреблением ПАВ (интоксикация ПАВ и абстинентный синдром). Ниже приводятся основные черты расстройств, вызванных употреблением ПАВ: Критерии зависимости от ПАВ Модель употребления ПАВ, приводящая к клинически значимым нарушениям или дистрессу, выражается тремя (и более) признаками, проявляющимися в любое время в течение 12 месяцев: 1. Толерантность, на что указывает один из нижеследующих признаков: потребность в заметно увеличенных объемах ПАВ для достижения интоксикации или желаемого воздействия, заметно уменьшенное воздействие употреблении того же количества ПАВ; при продолжительном 2. Абстинентный синдром, на что указывает один из нижеследующих признаков: характерный абстинентный синдром для данного ПАВ. употребляется то же самое (или схожее) ПАВ для облегчения или избежание абстинентного синдрома; 3. ПАВ употребляется в больших количествах или в течение более длительного периода, чем планировалось; 1. Присутствует желание или безуспешные попытки снизить или контролировать употребление ПАВ; 2. Больше времени тратится на мероприятия, необходимые для приобретения ПАВ (например, посещение нескольких врачей или поездки на большие расстояния), употребления ПАВ (например, непрерывное курение) или восстановления от воздействия ПАВ; 3. Откладываются или отменяются важные социальные, рабочие или рекреационные мероприятия по причине употребления ПАВ; 4. Употребление ПАВ продолжается, несмотря на наличие продолжительных или рекуррентных физических и психологических проблем, которые были вызваны или ухудшены употреблением ПАВ (например, употребление кокаина, несмотря на наличие вызванной кокаином депрессии, или продолжение употребления алкоголя, несмотря на наличие язвы желудка, которая обостряется под воздействием алкоголя). Критерии злоупотребления ПАВ Модель употребления ПАВ, приводящая к клинически значимым нарушениям или дистрессу, что выражается тремя (и более) признаками, проявляющимися в любое время в течение 12 месяцев: Рекуррентное употребление ПАВ, в результате приводящее к невозможности выполнять основные функциональные обязанности на работе, учебе или дома (например, повторяющиеся прогулы или плохая работа/ успеваемость вследствие употребления ПАВ; прогулы, вызванные употреблением ПАВ, отстранения или исключения из учебных заведений; отсутствие заботы о детях или домашнем хозяйстве); Рекуррентное употребление ПАВ в физически опасных ситуациях (например, при управлении автомобилем или при управлении механизмами в состоянии интоксикации); Рекуррентные проблемы юридического характера, вызванные употреблением ПАВ (например, аресты за нарушение общественного порядка); Продолжительное употребление ПАВ, несмотря на наличие постоянных и рекуррентных социальных и межличностных проблем, вызванных или ухудшенных воздействием ПАВ (например, ссоры с супругом/ой по поводу последствий интоксикации, драки). Симптомы, которые не были указаны в Критериях по зависимости от ПАВ для данного класса ПАВ. Разработка плана лечения Диагностические выводы План лечения – это своеобразная дорожная карта, согласно которой пациенты будут следовать от фазы заболевания к фазе выздоровления через фазу лечения. Не может быть двух одинаковых дорожных карт, поскольку у каждого пациента свой путь. Планирование лечения начинается сразу после окончания первичной оценки. У пациента могут быть потребности, требующие неотложного удовлетворения. Планирование лечение – это нескончаемый поток терапевтических планов и типов вмешательства. Планирование всегда движется и изменяется. Лечебный план выстраивается для работы с проблемами, с которыми пациент пришел на лечение. Каждая проблема заносится в список проблем. В этот список должны войти все физические, эмоциональные и поведенческие проблемы, которые необходимо решить для выздоровления пациента. План также должен принимать во внимание сильные и слабые стороны пациента. План лечения подробно описывает терапевтические типы вмешательств: что, когда и кем будет сделано. План должен учесть каждую потребность пациента и предложить четкие способы решения каждой проблемы. План лечения плавно перетекает в план выписки, который также начинается с первичной оценки. После оценки состояния пациента лечебная команда, состоящая из специалистов разного профиля (врача1, медсестры, консультанта, (прим. переводчика) под врачем в данном случае понимается специалист, возглавляющий данную команду и ведущий данного пациента. 1 психолога, психиатра, рекреационного терапевта (врача по ЛФК), консультанта по вопросам занятости, физического терапевта, диетолога, семейного терапевта, учителя, священнослужителя, фармацевта и т.д.) еще раз встречается и подводит итоги своих обследований, т.е. делает диагностические выводы. В этом документе лечебная команда, т.е. все специалисты, которые будут активно участвовать в лечении пациента, встречаются и вырабатывают решения относительно текущего состояния и потребностей пациента. Они обсуждают каждую проблему пациента и вырабатывают наилучшие способы ее решения. По результатам данной встречи вырабатываются диагностические выводы. В этом документе указываются проблемы, их причины и планы по их устранению. Лучше всего это делать всей командой. После того, как вы увидите правильную работу вашей команды, вы поймете ценность участия специалистов разных профессий. Лечебная команда будет расширять список проблем по мере продвижения пациента в лечении. Появятся и добавятся новые проблемы. Ничто не останется на том же самом месте. Список проблем и план лечения должны быть гибкими, они должны изменяться по мере изменения условий и состояния пациента. Лечебный план должен быть измеримым. В состав лечебного плана должен входить список проблем и набор решений, которые специалисты могут измерить. Проблемы не должны быть расплывчатыми. Они должны быть конкретными. Проблема – это краткое описание клинического состояния пациента, которое нуждается в лечении. Описание проблемы не должно быть длиннее одного предложения и описывать более одной проблемы. Признаки (что видит врач) и симптомы (что сообщает пациент) указывают на наличие проблем. Проблемы в лечебном плане должны сопровождаться конкретными физическими, эмоциональными или поведенческими признаками, которые доказывают наличие проблемы. Укажите проблему, а затем добавьте "на что указывает" или "что подтверждается", а затем приведите конкретное доказательство, которое указывает на существование проблемы. Примеры списка проблем Проблема 1: Неспособность оставаться трезвым вне диспансера На что указывает: уровень алкоголя в крови 0,23 промилле На что указывает: сообщения семьи пациента о ежедневных эксцессах На что указывает: синдром отмены алкоголя На что указывает: третий зафиксированный случай вождения в состоянии интоксикации На что указывает: три обращения за помощью по поводу химзависимости Проблема 2: Депрессия На что указывает: 29 пунктов по Шкале Депрессии Бека На что указывает: психологическая оценка На что указывает: 2 попытки суицида за последние 3 месяца На что указывает: подавленный аффект Проблема 3: Острый синдром отмены алкоголя На что указывает: тремор рук На что указывает: давление 160/100 и пульс 104 На что указывает: беспрестанное хождение и сильное влечение к алкоголю На что указывает: профузное потоотделение и небольшие зрительные расстройства Цели и задачи После составления списка проблем следует задать вопрос: что требуется пациенту для восстановления нормального функционирования. Человек с алкогольной и наркотической проблемами должен прекратить употребление этих ПАВ и приобрести навыки, необходимые для ведения трезвого образа жизни. Человек в подавленном настроении должен сначала вернуться в нормальное состояние. Постановка целей Цель – это краткое клиническое описание состояния, которое вы собираетесь изменить у пациента или его семьи. Вы указываете то, что собираетесь выполнить в общих словах. Подробно опишите состояние пациента, которое наступит после проведения лечения. Целью должно стать нечто большее, чем устранение патологии; цель должна быть направлена на то, чтобы пациент научился новым и более функциональным методам решения проблем. Акцентируйте внимание на нечто большем, чем прекращении старого дисфункционального поведения; сконцентрируйте усилия на замещении его чем-то более эффективным. Примеры постановки целей Вместо: Пациент прекратит употребление алкоголя. Используйте: Пациент разработает программу выздоровления на основе трезвого образа жизни (Пациент учится чему-то другому). Используйте: Пациент научится адаптивно справляться со стрессом. Вместо: Пациент прекратит рассказывать негативные вещи о себе (пациент в этом случае не учится ничему новому и не использует что-то по-другому; он избегает того, что уже знает). Используйте: Пациент научится и будет рассказывать позитивные вещи о себе (Теперь пациент узнает нечто другое, что не сочетается со старым поведением). Используйте: Пациент сформирует позитивный образ самого себя (Пациент узнает что-то новое и более адаптивное). Примеры целей 1. Пациент приобретет навыки, необходимые для трезвого образа жизни. 2. Пациент научится выражать негативные чувства своему супругу. 3. Пациент даст положительное обещание о трезвости. 4. Пациент начнет соблюдать здоровую диету и наберет вес. 5. Пациент научится терпеть неприятные ощущения, не употребляя ПАВ. 6. Пациент научится делиться позитивными чувствами с другими. 7. Пациент научится просить то, что он хочет. 8. Пациент научится правильно использовать чувство гнева. 9. Пациент начнет регулярно спать в комфортных условиях. 10. Пациент приобретет навыки здорового общения. Как ставить задачи Задача – это конкретный навык, который должен приобрести пациент для достижения цели. Задача – это то конкретное, что нужно достигнуть в лечении. Задачи – это конкретные типы поведения, которые вы можете увидеть, услышать, понюхать, почувствовать на вкус или на ощупь. Задача должна ставиться точно, чтобы можно было зафиксировать ее выполнение. Цели – это обычно абстрактные заявления, достижение которых вы не можете видеть. Вы не можете зафиксировать, как кто-то приобрел навык или повысил самооценку, но Вы можете зафиксировать, как человек говорит 10 позитивных вещей о себе. Есть один способ определения целей и задач – это тест "Вижу Ваню": "Если Вы видите, как Ваня это делает, то это – задача; если не видите, то это – цель". Примеры постановки задач Вы можете видеть, как пациент предпринимает коррективное действие? Да (задача) Вы можете видеть, как он понимает химзависимость? Нет (Цель) Вы можете видеть, как он повышает понимание? Нет (Цель) Вы можете видеть, как он улучшает самооценку? Нет (Цель) Вы можете видеть, как он выполняет позитивные задание? Да (Задача) Вы можете видеть, как он ежедневно записывает свои дисфункциональные мысли? Да (задача) Вы можете видеть, как он делится чувствами в группе? Да (Задача) Все цели и задачи направлены на изменение. Пациент должен изменить свои чувства, мысли и поведение. Достижение каждой цели должно разбиваться на одну и более задачи. Самый лучший способ для постановки целей – спросить себя: Как я узнаю, что пациент достиг цели? Что должен сказать или сделать пациент, чтобы убедить Вас в том, что он достиг поставленной перед ним лечебной цели? Поставьте цель вслух и добавьте слова (на что указывает или что подтверждается), затем заполните предложение, описывающее конкретные задачи, выполнение которых просигнализирует Вам о достижении цели. Каждой цели понадобится, по крайней мере, одна задача. Цели и задачи нужно пронумеровать (присвоить цифру или букву). У каждой задачи должен быть срок исполнения – это дата, к которой Вы ожидаете выполнения задачи. Если дата проходит, а пациент не выполнил задачу, лечебный план, возможно, придется изменить. Примеры: Цель A: Пациент разработает программу выздоровления на основе трезвого образа жизни, на что будет указывать следующее: 1. Пациент на сеансе групповой терапии расскажет о 3 случаях, когда он пытался остановиться и не пить, но не смог. 2. Пациент составит список навыков, необходимых для выздоровления. Цель B: Пациент станет более настойчивым, на что будет указывать то, что: 1. Пациент обсудит формулу настойчивости и обыграет 3 ситуации, где будет действовать настойчиво. 2. Пациент будет вести дневник настойчивости и каждый день будет отчитываться перед врачом. 3. Пациент будет практиковать настойчивость в межличностной группе. Задачи должны быть измеримыми, т.е. Вы должны уметь их посчитать. Вы либо пациент будете считать мысли, чувства и действия. Пациент может считать свои мысли, ежедневно записывая свои мысли. Он может считать чувства, ведя дневник чувств. Вы можете вести счет случаев агрессивного поведения пациента (в диспансере, стационаре, учреждении). Депрессивным пациентам, возможно, понадобится сформировать один или более из следующих навыков: Научиться говорить себе позитивные вещи. Разработать досуговые программы для удовольствия в своей жизни. Горевать – научиться принимать смерть близких и любимых. Точнее мыслить. Улучшить дисфункциональные межличностные отношения со своим супругом. Принимать антидепрессанты. Оценка эффективности лечения В лечении важно оценивать эффективность своей работы. Это единственный способ узнать действенность лечения. Чувства, мысли и поведение нужно считать. Это могут делать специалисты или сами пациенты. Пациенты должны записывать мысли, чувства и внутренние состояния. Поведение может записывать либо пациент, либо специалист. Пациенты и специалисты должны записывать чувства, мысли и поведение, а также вести дневник с этими данными. Дневник специалиста называется карта больного. Выбор цели и задачи Цели и задачи бесконечны. Необходим клинический навык для того, чтобы точно определить, что нужно пациенту для стабильного выздоровления. Каждый план лечения индивидуален. Пациенты бывают разные, поэтому и планы их лечения тоже разные. Для достижения одинаковой цели, Вам могут понадобиться совершенно разные задачи. Вам нужно задать себе два вопроса: 1. Что такого делает пациент, что плохо адаптируется? 2. Что пациент должен делать по-другому? Эти два вопроса помогут Вам раскрыть Ваши цели. После того, как вы определитесь с целью, задайте себе вопрос: Что пациент должен сделать, чтобы достичь поставленной цели? Это будут задачи. Каждый пациент должен сделать следующее: Понять, что у него есть проблема. Понять, в чем состоит проблема и как она влияет на его жизнь. Применить здоровые навыки для уменьшения или устранения проблемы. Примеры целей и задач Проблема 1. Патологическое влечение к алкоголю, на что указывает: уровень алкоголя в крови в количестве 0,32 3 ареста за нарушение общественного порядка ежедневное употребление алкоголя дома (информация от семьи). Цель: Пациент разработает программу выздоровления на основе трезвого образа жизни, на что будет указывать: Задача 1: Пациент при помощи специалиста вспомнит 10 случаев, когда употребление алкоголя негативно повлияло на его жизнь. Задача 2: Пациент заполнит свою историю химзависимости и расскажет в группе о понимании своей алкогольной проблемы к (дата)... Задача 3: Пациент расскажет своей группе о своей беспомощности и неуправляемости к (дата)... Задача 4: Пациент разработает план профилактики рецидива к (дата)... Задача 5: Пациент разработает план постлечебной терапии, используя проблемы, которые были подняты во время лечения к (дата)... При постановке целей и задач пациент должен пройти следующие этапы: Определить, что у него есть проблема. Понять, как проблема негативно влияет на него. Узнать, что он должен изменить. Осуществить изменение. Проблема 2. Низкий импульсный контроль, на что указывают: многочисленные драки, случаи насилия над супругом, потеря контроля в состоянии гнева (собственная информация). Цель: Научиться адекватно использовать чувство гнева, что подтвердится: Задача 1: Пациент обсудит со своим специалистом 5 случаев, когда он неадекватно использовал свой гнев, к (дата)... Задача 2: Пациент расскажет о своем понимании, что нужно сделать подругому, чтобы справиться со своим гневом, к (дата)... Задача 3: Пациент посетит психолога и обсудит проблему гнева, к (дата)... Задача 4: Пациент будет вести ежедневник гнева и обсуждать его со специалистом 1 раз в неделю. Задача 5: Пациент поделится с группой чувством гнева и боли, к (дата)... Задача 6: Пациент на совместной сессии со своим супругом потренируется рассказывать о чувстве гнева и боли. Сделать к (дата)... Задача 7: Пациент будет посещать группу по насилию раз в неделю. Пересмотр плана лечения Лечебная команда пересматривает план лечения через регулярные промежутки времени в процессе лечения. Лечебный план пересматривается как минимум на всех решающих этапах: Прием Перевод Выписка Значительные изменения в состоянии пациента Примерный срок лечения В большинстве учреждений проводят оперативные дневные заседания, на которых вкратце обсуждается прогресс пациента, и еженедельные заседания, на которых обсуждается план лечения. Как раз на этих заседаниях вносятся изменения в лечебный план. При изменении состояния пациента изменятся проблемы, цели и задачи. На заседаниях по пересмотру лечебного плана лечебная команда узнает о прогрессе в лечении пациента и о необходимых изменениях. Персонал ведет журнал прогресса лечения пациента. Этот документ называется карта больного. Персонал вносит записи по прогрессу пациента, которые документируют все, что происходит с пациентом во время лечения. Каждую запись по прогрессу пациента нужно соотносить с одной и более лечебными задачами. Например, запись о прогрессе пациента по Цели A, Задача 7, начнется: "A(7)", это поможет персоналу отслеживать выполнение задач пациентом. Записи о прогрессе пациента включают в себя следующее: План лечения Все лечение Клинический курс пациента Каждое изменение в состоянии пациента Описание реакции пациента на лечение Результат всего лечения Реакция референтной группы пациента (РГП) на важные события во время лечения. Записи о прогрессе должны быть краткими. Они должны содержать достаточную информацию для точного описания состояния пациента и не более того. По большей части, описывайте состояние в поведенческих терминах. Все записи вашего мнения или интерпретации событий должны дополняться описанием фактически наблюдаемого поведения. Что вы видели, слышали, почувствовали на запах и вкус или прикосновение, что привело вас к этому выводу? Опишите в точности все, что сказал или сделал пациент. Прямые цитаты из речи пациента являются великолепным примером записей о прогрессе. Прогресс пациента в достижении целей и выполнении задач нужно регулярно документировать. Также нужно документировать все действия персонала по оказанию помощи пациенту в достижении целей и выполнении задач лечения. Записи о прогрессе пациента будут использованы персоналом для оценки его состояния. Человек, который никогда не встречался с вашим пациентом, должен суметь узнать всю историю болезни пациента из ваших записей о прогрессе пациента. Прежде чем вы приступите к ведению записей, спросите себя: если бы я был врачом, который принял этого пациента у другого врача, что бы мне нужно было знать? Хорошо, если вы будете каждый день делать краткие записи прогресса по каждому пациенту. Это не так важно, но поможет вам каждый день думать о лечебном плане и прогрессе пациента в лечении. Пример записей о прогрессе пациента Официальный пересмотр плана лечения 12 июня 2006 (10:30) B(3): Полина обсудила в группе свое упражнение по отрицанию. Она вербализовала свое понимание того, как отрицание негативно влияет на нее, пояснив, что "Не могу поверить, что я себе так лгала. Я ведь на самом деле считала, что у меня нет проблемы, даже после всего того, что со мной произошло. И Андрею я тоже лгала обо всем". Пациентку удалось убедить, что отрицание – это ложь себе и другим людям. После занятия пациентка смогла вербализовать свою потребность быть честной с собой и другими людьми. "Я обо всем лгала. Пора мне стать честной с собой". 14 июня 2006 (15:15) A(1): Полина разревелась на индивидуальном занятии. Она оплакивала потерю романтических отношений со своим последним партнером. Группа помогла ей увидеть, какими разрушительными были эти отношения для нее. Участники группы сказали, что Полина достойна более лучшего отношения, чем то, что она получала от своего партнера. Полина рассказала, как она злится на свою мать. "Я ненавижу ее. Она со мной не проводила время. Я ей была нужна только в качестве раба. Ей нужна была домработница, а не я". Казалось, что рассказы других пациентов о подобных чувствах к своим матерям дали Полине какое-то облегчение: "Я думала, что я одна такая", сказала Полина. 15 июня 2006: (11:00) C(2): У Полины грустное выражение лица. Она себя изолировала. Она не завтракала. Пациенты видели, как она плакала в одиночестве у себя в палате. Я зашел к ней в комнату, и она смогла выразить свои чувства: "Мне так стыдно за себя. Я не смогу пережить это". Полина сказала, что она стыдится, что она рассказала о своем гневе на мать на сеансе групповой терапии. Я подбодрил Полину и попросил рассказать о своих чувствах на группе. Раз в неделю персонал будет проводить официальный пересмотр лечебного плана. Это требует более подробного описания состояния пациента по каждой проблемной области. Нужно определиться с присутствующим персоналом – какие нужны специалисты? 16 июня 2006 (11:45) Пересмотр лечебного плана: Коллеги считают, что Полина хорошо приспособилась к лечению. Она больше стала разговаривать и чувствует себя более комфортно. Она подружилась с несколькими пациентами, в том числе со своей соседкой по палате. Мать Полины приехала навестить ее в воскресенье, и Полина рассказала, что посещение прошло хорошо. Проблема 1: Полина продолжает снижать прием Валиума. Она указала на наличие небольших симптомов отмены. Она хорошо спит, но продолжает быть немного неспокойной. Ей посоветовали увеличить занятия физкультурой до 20 минут в день. Проблема 2: Полина заполнила карту употребления ПАВ. На группе по межличностному общению она поделилась чувствами бессилия и неуправляемости. Она была открытой на группе и вербализовала принятие своей химической зависимости. Она менее охотно признала проблему с употреблением Валиума, но группа хорошо объяснила перекрестную толерантность. Проблема 3: Полина продолжает принимать препараты железа. Ее гемоглобин достиг нормального уровня. Проблема 4: Полина уже выздоравливает от простуды. Проблема 5: Полина написала родителям письмо о том, что она чувствует о своем детстве. Она прочитала письмо на группе и с удивлением узнала, что многие пациенты пережили подобный опыт. Она указала на чувство комфорта в группе, и кажется, что к ней возвращается уверенность в себе. Полина проконсультировалась со своим специалистом, и специалист посоветовал ей принять группу в качестве здоровой семьи, которой у нее никогда не было. Полина выразила надежду на участие в жизни этой здоровой семьи. Проблема 6: Полина работает над упражнением по развитию навыков формирования отношений. Она учится просить то, что ей нужно. Ей все еще трудно делиться на группе некоторыми чувствами, в частности, гневом. Когда она рассказывает о своем гневе, она потом чувствует себя виноватой. Проблема 7: Полина выполнила упражнение по развитию честности и заполнила карту по своей химзависимости, что открыло ей глаза на то, как она себя обманывала. Полина договорилась с группой о том, что она будет честной и попросила пациентов сигнализировать в случаях, когда они будут считать, что она опять обманывает. Полина ведет дневник своих обманов и записывает туда даже те случаи, когда у нее возникает искушение солгать. Она смогла вспомнить многие случаи лжи в своей жизни и вербализовать понимание, как ложь изолировала ее от других людей. Проблема 8: Полина работает над упражнением по развитию настойчивости. Она практикует формулу настойчивости. Она испытывает чувство вины, когда говорит нет, но у нее получается все лучше и лучше. Она должна сказать нет 5 раз в день в течение 3 дней и записывать в дневник свои чувства в каждой ситуации.