Уважаемые коллеги - Российское общество хирургов

Уважаемые коллеги!
Благодарим вас за внимательное отношение к нашему труду. Проект проходил
процедуру обсуждения на сайте РОХ http://www.общество-хирургов.рф/stranicapravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/proekt-nacionalnyhklinicheskih-rekomendacii-perforativnaja-jazva.html Спасибо за предложения, которые
каждый из Вас сделал. К сожалению, поток комментариев на сайте иссяк. Поэтому счел
необходимым поделиться промежуточной информацией и своими соображениями по
дальнейшей работе над НКР «Перфоративная язва». Сначала отвечаю коллегам
приславшим комментарии в порядке их поступления.
Плотникову Ю.В. Уважаемый Юрий Владимирович! Спасибо за положительную
оценку нашей работы. Вы правы, что нужна строгая редакция. Я думаю, что,
окончательно, вопрос редактирования НКР, будет решен в издательстве. После Вашего
замечания, нами достаточно глубоко был изучен вопрос правописания приставок не- и ни. Мы не нашли противоречий с правилами их написания в нашей работе. Если Вы
конкретно приведете пример неправильного их употребления, то мы проконсультируемся
по этому поводу у специалистов ещё раз. В нашей работе принимали участие только
хирурги, поэтому материал изложен нами профессиональным языком, принятом в
хирургическом сообществе, с использованием традиционного литературного изложения,
но без применения «сленга». Использованные в работе «именные» симптомы достаточно
понятны для хирургов и характеризуют не конкретное острое заболевание живота, а
степень реакции брюшины на её раздражение. Симптом Куленкампфа (Kulenkampff),
описан автором, как «признак прободения при гастродуоденальных язвах: при пальцевом
ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства, вызванная
скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого». Тем не менее, мы
обсудим Ваше замечание и, возможно, исключим из работы «именные» характеристики
симптомов раздражения брюшины. Приводимые диагностические исследования, включая
рентгеновские, эндоскопические и лабораторные, как правило, входят в стандарты
обследования экстренных больных в лечебных учреждениях России.
Волкову С.В. Уважаемый Сергей Владимирович! Коллектив авторов полностью
согласен с Вашим мнением. Спасибо! А мы в тексте внесли изменения?
Артюхову С.В. Уважаемый Сергей Викторович! С позиции риторической
тавтологии Вы правы, однако в определении мы использовали отдельные повторения с
позиции логической тавтологии, чтоб сделать акцент на неразрывной связи развития
острого заболевания и разрушения стенки язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По
всей вероятности мы не достигли поставленной цели, в связи с чем, несколько изменили
определение. Я его привожу вновь для коллегиального обсуждения: «Определение –
острое хирургическое заболевание живота, возникающее в результате сквозного
разрушения стенки в центре острой или хронической язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки, открывающееся, в свободную брюшную полость или в
забрюшинное пространство, а иногда в окружающие органы и сальниковую сумку».
В своём комментарии Тимербулатов Виль Мамилович, предлагает рассмотреть
другой вариант определения. Так что, возможно, «определение» ещё будет меняться.
Обращаю Ваше внимание, что в проекте НКР (далее ПРОЕКТ) мы не приводим
определение «первичного шока», чтоб не дискутировать по этому поводу, как вы
предлагаете. В ПРОЕКТЕ мы излагаем материал последовательно, в соответствии с
приведенной классификацией перфоративной язвы В.С.Савельева (2005), которая в
последние 9 лет не вызывала дискуссий. Действительно, в разделе «Объем
организационно - диагностических мероприятий при перфоративной язве в
предоперационном периоде», п.3, мы приводим ЧСС, АД, измерение температуры и
другие, как специальные исследования, именно потому, что они базовые и рутинные, но
не всегда выполняются хирургами как стандарт обследования тяжелого больного. В п.4
этого же раздела Вы, извинившись, настаиваете, что «при установленном диагнозе
перфорации нужно ехать в операционную!». Я не считаю необходимым это оспаривать,
так как это часто и неаргументировано приводят многие хирурги в качестве личного
мнения. Приведу лишь факты, которые мне пришлось изучать за многие годы работы при
анализе летальных исходов больных с перфоративными язвами:
1. доставка
больных в стационар, даже с ранними сроками заболевания
осуществляется не ранее 1 часа от момента его обращения (такой короткий
срок, почти всегда, исключение из правил - «счастливый случай»);
2. в приемном отделении, где действуют свои правила, больной пройдя всё до п. 4
пребывает от 40 минут до 1 часа, это то же при счастливом стечении
обстоятельств;
3. в хирургическом отделении, где больного готовят к операции, в лучшем случае,
он проводит ещё 1 час: санобработка, перекладывание с каталок на кровать или
на операционные каталки, ожидание подготовленной операционной.
Исходно больной с перфоративной язвой считается тяжелым. Однако весь период
до операции (по «счастливым» расчетам не менее 3 часов) больные не всегда получают
необходимое лечение.
Комментируя п.7 ПРОЕКТА
в отношении антибиотикопрофилактики, Вы,
извинившись, настаиваете на том, что «…проводить её нужно не тем, что есть, а тем чем
нужно или вообще не стоит делать». В первой части предложения согласен с Вами.
Только где Вы прочитали, что мы рекомендуем «то, что есть»? Мы рекомендовали
«…применение
доступных
антибиотиков».
А
это
значит,
применение
антибиотикопрофилактики не для лечения перфоративной язвы и перитонита, а для
профилактики послеоперационной пневмонии, послеоперационных раневых осложнений.
С Вашим утверждением, что «…или вообще не стоит делать» не могу согласиться, так
как, если
п.7 будет
утвержден
сообществом хирургов, то
проводить
антибиотикопрофилактику должен каждый хирург. Согласен, что проводить
антибиотикопрофилактику необходимо антибиотиками широкого спектра действия по
современным схемам.
Далее Вы обратили внимание на «…третий период-абдоминального сепсиса»,
правда, здесь Вы намекнули, что это «…совсем другая песня». Если Вы предлагаете
какую-либо иную классификацию перфоративной язвы, отличную от приведенной, мы
готовы выслушать Вас и вынести её на публичное обсуждение. Если Вы не готовы, то
спойте «другую песню», чтобы авторам было понятно, что Вы хотите прокомментировать
и с какими аргументами выступаете.
Завершить анализ Вашего комментария хотел бы обещанием, что в ходе доработки
ПРОЕКТА приложу максимум усилий, что бы сделать все затронутые вопросы хорошо
понятными для Вас и всех наших коллег.
Проект изменений: использование классификации перфоративной язвы,
предложенной В.С. Савельевым в 2005 году и соответствующее изложение материала
НКР будет вынесено на публичное обсуждение и голосование;
 п.3 - новая редакция: «Стандартные исследования: исследование ЧСС
(пульса), артериального давления (АД), температуры тела, пальцевое
исследование прямой кишки, вагинальное исследование женщин,
обзорная рентгенография брюшной полости или УЗИ брюшной
полости»;
 п.4 будет вынесен на публичное обсуждение и голосование;
 п.7 – новая редакция: «Антибиотикопрофилактика, с применением
доступных антибиотиков широкого спектра действия до выполнения
операции и в ходе операции, по согласованию оперирующего хирурга и
врача-анестезиолога».
Егиеву В. Н. Уважаемый Валерий Николаевич! Сообщаю, что при подготовке
проект НКР «Перфоративная язва» использовано достаточно большое количество
российской и зарубежной литературы, в том числе и названная Вами работа «Diagnosis
and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper». Salomone Di
Saverio et al.
Нас действительно заинтересовала таблица 1 в работе зарубежных коллег, где они
делят язвы на нетравматические и травматические. Чтобы аудитории сайта РОХ было
понятно, о чем идет речь, приводим эту таблицу в оригинале. Действительно подход
наших зарубежных коллег интересный, однако переосмыслив эту «классификацию»,
решили её не использовать в ПРОЕКТЕ, чтобы окончательно не запутаться самим и не
путать наших коллег. Наш ПРОЕКТ касается только язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки (коды МКБ 10: К25 и К26).
Table 1 Causes of gastro-duodenal perforation
Non-traumatic
Gastric ulcer
Duodenal ulcer
Obstruction
Ischemia
Malignancy
Traumatic
Iatrogenic
Foreign body
Violence
Во вторую очередь мы, конечно, увидели указание на «золотой стандарт
диагностики» - КТ с пероральным контрастированием. Кстати, это же указание
содержится в работе М.И.Прудкова и его коллег, (относительно к перфоративной язве),
которую мы всем сообществом обсуждали на съезде РОЭХ в начале 2014 года. Согласны
на общественное порицание, но злого умысла при этом не держали. Хотя нельзя
утверждать, что в нашем здравоохранении КТ станет «золотым стандартом» при
диагностике перфоративной язвы из-за отсутствия томографов в подавляющем
большинстве больниц. Замечание от Вас получили, и сразу привожу проект исправления,
которое внесем в НКР: «4. Специальные исследования: компьютерная томография
(КТ) брюшной полости с приемом водорастворимого контрастного вещества через
рот (по показаниям), фиброэзофагогастродуоденоскопия с последующей повторной
обзорной рентгенографией брюшной полости (при невозможности исключить
наличие перфорации другими способами), лапароскопия (в неясных случаях)».
В ПРОЕКТЕ мы привели высказывание нашего коллеги J. Mikulicz-Radecki,
который опубликовал его через много лет после впервые выполненной им операции по
поводу перфоративной язвы. Валерий Николаевич! Ничего страшного, что в то время он
был учеником Бильрота. Сейчас работы J. Mikulicz-Radecki по-прежнему интересуют
многих из нас и поэтому для многих из нас он стал учителем, благодаря тем принципам в
хирургии, которые разработал исходя из своего опыта. Действительно, первый
оперированный Микуличем больной в 1880 году умер. Через 12 лет, в 1892 году Heusner
прооперировал больного с перфоративной язвой, который выжил. В 1896 г. A. Barker
опубликовал результаты 7 операций ушивания перфоративной язвы, причем поправились
3 больных. Нам не в чем упрекнуть наших коллег того времени, так бывает и в
современных условиях.
В ПРОЕКТЕ упомянута методика выполнения пневмогастрографии, в связи с
местом и временем её появления. Эта методика выполняется крайне редко. Лично я её
выполнил у 2х больных в 70 годы прошлого столетия из-за полной безысходности при
диагностике прикрытой перфоративной язвы. Двоим больным я помог своевременно.
В комментарии по поводу «предоперационной подготовки» Вы, Валерий
Николаевич ссылаетесь на позицию WSES, что каждый час задержки на 2-4% уменьшает
выживаемость. В отношение проведения предоперационной подготовки в условиях
реанимационного отделения, выше я уже изложил своё мнение. Добавлю к нему и
процитирую Н. Крылова и Д. Винничук (2012): «… проявлением современных
тенденций в диагностике ПЯ стало резкое, в 2–3 раза, увеличение времени пребывания
больного в стационаре с момента поступления до начала операции: если в 1930–1950-е
годы этот период занимал в среднем 6 ч, то в 1980–1990-е он увеличился до 12–24 ч.» Они
считают, что сегодня, дежурный врач тратит больше времени на специальные
исследования у пожилых больных и у женщин. Эти цифры значительно больше «моей
статистики», но просто не заметить или не поверить в них нельзя, каждому доступно
проверить их в своих больницах. Именно этот аргумент является поводом для внесения в
ПРОЕКТ предложения о проведении предоперационной подготовки больных с
перфоративной язвой в реанимационном отделении. Перфорация, как катастрофа
наступает остро и внезапно, больной в шоке, он сразу становиться тяжелым. Вспомните,
больных с травмой органов брюшной полости мы сразу направляем в реанимацию!
Уважаемый Валерий Николаевич! Вы утверждаете, что «…авторы прошли мимо
большого количества исследований, показывающих преимущество лапароскопического
доступа перед лапаротомным. Я уточняю, что авторы не прошли мимо, а изучили
большой отечественный, зарубежный, и собственный материал по лапароскопическому
лечению перфоративной язвы. Эти материалы доказывают высокую эффективность
применения лапароскопических вмешательств при перфоративной язве. Однако перед
ПРОЕКТОМ не стоит задача сравнения эффективности лапароскопических и открытых
операций при перфоративной язве.
Об эффективности лапароскопического доступа, к сожалению, не могут
утверждать наши зарубежные коллеги. В своей работе “Strategies to improve the outcome of
emergency surgery for perforated peptic ulcer», 2014, (K. Søreide, K. Thorsen and J. A. Søreide)
авторы обращают внимание на то, что остается неопределённость в отношении
оптимальной роли лапароскопического лечения пептических язв. Они считают, что
будущее сравнение открытой и лапароскопической хирургии при перфоративной язве
должно сосредоточиться не только на летальности, но на более мягких конечных
ориентирах: необходимость повторных операций, сроках и интенсивности развития
инфекции, время реабилитации. Добавлю, ссылаясь на В.К.Гостищева (2009), А.И.
Черноокова (2010), Arici C.(2007), что после каждого вида операции по поводу
перфоративной гастродуоденальной язвы остается обсемененность слизистой желудка
Helicobacter pylori различной степени выраженности составляет: 1,7% после резекции
желудка, 12,7% - после ушивания перфоративной язвы, 16,1% - после иссечения
перфоративных язв. Во всех случаях после операций по поводу перфоративной язвы
отдаленный период сопровождается очаговым или тотальным гастритом, в отдаленном
периоде остается высокой частота рецидивов заболевания.
В соответствии с Методическими рекомендациями "Порядок разработки
Национальных клинических рекомендаций по хирургии" (пункт 6) авторы НКР не
должны описывать манипуляцию (методики выполнения операции, наложения шва и т.д.).
Тем не менее, перечисление Вами способы ушивания перфоративных язв, некоторые
приведенные Вами операции при нестандартных ситуациях мы, возможно, внесем в
ПРОЕКТ после дополнительных консультаций
По Вашей рекомендации мы внесем в ПРОЕКТ единицы измерения толщины
желудочного зонда в мм или F. Я бы и то- и то внес…
На мой взгляд, не следует спешить с внесением в подготавливаемый ПРОЕКТ
НКР вопросов ускоренной реабилитации (ERAS или Fast Track) больных с перфоративной
язвой. Почти каждая современная российская клиника обладает опытом ускоренной
реабилитации послеоперационных больных, например раннее энтеральное питание,
ранняя выписка, отказ от желудочного зонда - но это примеры, а не система. Системно
это направление в России не изучено. Это можно и нужно рекомендовать, но
исключительно с рекомендательно точки зрения, мол «…в мире нарастает и такая
тенденция». Мы не можем это вносить в НКР иначе, кроме как с просветительской точки
зрения.
Согласен с Вами, что длительное использование назо-гастрального или назоинтестинального зонда следует отнести к рутинным методам, но не следует
характеризовать их как «порочные», так как нынешними исполнителями этих методик
являются современные российские клиники.
На основные Ваши комментарии я ответил, «корить Вас строго за замечания» не
собираемся. Работа над НКР «Перфоративная язва» продолжается, приглашаем Вас для
участия в рабочих совещаниях нашего коллектива.
Притула А.Е. Уважаемый Александр Евгеньевич! Благодарим Вас за
положительную оценку предварительного этапа подготовки ПРОЕКТА. Насчет
рекомендаций после обсуждения на сайте мы ещё поработаем и постараемся их
конкретизировать. Однако ощущения расплывчатости избежать вряд ли удастся. НКР не
диктаторский документ, он, к сожалению, может использоваться юристами против
хирурга, да и хирургу надо дать возможность проявить своё образование и умение,
полученные во время учебы любого уровня.
В списке литературе, приведенном в конце ПРОЕКТА, представлены наиболее
современные статьи и обзоры, выполненные российскими и зарубежными авторами на
основании сравнений, в том числе и мета-анализ, посмотрите. Убежден, Вы получите
удовольствие! Насчет Уральских НКР я с Вашим мнением согласен, поэтому при
обсуждении выступал в их пользу. С помощью уральских коллег постараемся довести
ПРОЕКТ РОХ по уровню лаконичности и информативности до Уральского. По другим
Вашим комментариям, я уже ответил выше.
Натрошвили И.Г. Уважаемый Илья Гивиевич! Благодарю Вас за оценку нашей
работы. По многим вопросам, в том числе и Вашим, я ответил выше. В
лапароскопических вмешательствах при перфоративной язве я бы предложил начинать
именно с лапароскопических доступов, при отсутствии общепринятых противопоказаний,
а остальной ход операции рассматривать в зависимости от макроморфологических
изменений в брюшной полости. К сожалению, не все российские хирурги готовы к такой
рекомендации, может быть только 15-20%. Хирург должен взвешенно подойти к
собственному мастерству, к мнению анестезиолога, к условиям в создавшейся ситуации, к
желанию и состоянию больного. В отношении послеоперационного лечения язвенной
болезни мы внесем необходимые дополнения.
Тимербулатов В.М. Уважаемый Виль Мамилович! В процессе подготовки ответа
на комментарии я неоднократно просмотрел наш материал и считаю, что Вы правы. В
НКР надо внести изменения, начиная с названия «прободная язва». Это связываю с МКБ
10, где по кодам К25, К26 написано «язва…. с прободением». Все остальные Ваши
рекомендации также не противоречат методике подготовки НКР, они будут обсуждены на
рабочем совещании авторов и, после согласований, будут внесены в текст ПРОЕКТА.
Спасибо всем коллегам. С уважением профессор В.П.Сажин