На правах рукописи Просовецкая Анна Леонидовна Современные особенности этиологической структуры, клинического

На правах рукописи
Просовецкая Анна Леонидовна
Современные особенности этиологической структуры, клинического
течения, диагностики, показателей местного иммунитета и терапии
больных кандидозным вульвовагинитом
14.00.11. – Кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2007 г.
2
Работа выполнена в отделении урогенитальных инфекционных заболеваний
Федерального
Государственного учреждения «Центральный научноисследовательский кожно-венерологический институт Росмедтехнологий».
Научные руководители:
кандидат медицинских наук, доцент
Рахматулина Маргарита
Рафиковна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Степанова Жанна
Васильевна
доктор медицинских наук, профессор
Липова Елена
Валерьевна
Ведущее научное учреждение:
Российский Университет Дружбы Народов
Защита диссертации состоится «_____»_________________2008 г. на
заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «ЦНИКВИ
Росмедтехнологий» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6.
Автореферат разослан «_____» декабря 2007 года.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ
Росмедтехнологий».
Ученый секретарь Диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук
«ЦНИКВИ
Иванова Наталья
Константиновна
3
Актуальность проблемы
Частота регистрации кандидозного вульвовагинита (КВВ) за последние
10 лет почти удвоилась и составляет от 30 до 45% в структуре инфекционных
поражений вульвы и влагалища. Установлено, что 70-75% женщин имеют в
течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом в 510%
случаев заболевание становится рецидивирующим (Sobel J.D.,1998).
Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность
распространения на другие органы и системы с развитием в 20-30% случаев
генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных
(Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000; Серова В.Н., 2002; Касабулатов Н.М., 2003).
По данным отечественных авторов, в России до недавнего времени
обнаружение Candida albicans отмечалось не менее чем в 80% наблюдений КВВ
(Ахрарова Л.М., 1993; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000). Среди остальных
представителей рода Candida клиническое значение в развитии кандидозного
вульвовагинита имеют C.glabrata (~10%), C.parapsilosis (~7%), C.tropicalis (~4%),
реже С.krusei, С. pseudotropicalis, Saccharomyces cerevisiae (Кисина В.И.,
Степанова Ж.В., 2002). Видовая неоднородность возбудителей кандидозного
вульвовагинита проявляется различиями в клинической картине, а также
развитием устойчивости некоторых видов к противогрибковым средствам.
Гуморальный иммунный ответ в лимфоидной ткани, связанной со
слизистыми оболочками, имеет особенности, заключающиеся в формировании
преимущественно Тh2-типа с высоким уровнем трансформирующего фактора
роста . Активированные Тh2-типа наряду с другими цитокинами продуцируют
интерлейкин – 5 (ИЛ-5), поддерживающий пролиферацию и дифференцировку
преимущественно Ig A позитивных клеток и считается цитокином,
обеспечивающим защиту слизистых оболочек (Ярилин А.А., 1999; Карсонова
М.И., Пинегин Б.В., 2003; Granger S.E., 1992; Fiedel P., 1996). Результаты
исследования в вагинальном экссудате трансформирующего фактора  и ИЛ-5
позволяют судить о способности лимфоидных клеток, связанных со слизистыми
оболочками влагалища, развивать иммунный ответ на кандидозную инфекцию и
обеспечить защиту от нее.
В
настоящее
время
диагноз
кандидозного
вульвовагинита
устанавливается
на
основании
данных
клинических
проявлений,
бактериоскопического и культурального методов исследований. Развитие
современных генотехнологий в выявлении различных возбудителей диктует
необходимость применения новых методик. В частности, метод количественного
определения ДНК инфекционного
агента в процессе лечения позволяет
прогнозировать периоды обострения хронического заболевания, а также дает
возможность
получить информацию об эффективности проводимой
антикандидозной терапии.
Этиологическая неоднородность возбудителя влечет за собой не только различия
в клинических проявлениях заболевания, но и различия в чувствительности к
применяемым антимикотическим препаратам. По данным проводимых в России
исследований чувствительность к флуконазолу C.albicans составляет 97,4%,
4
C.glabrata – 58,6% (Страчунский Л. С., 2004). Данные о резистентности к наиболее
широко используемому антимикотическому препарату в России определяют
необходимость поиска новых антимикотических средств и проведения
исследований в данном направлении.
Цель исследования: изучить
современные особенности видового
спектра возбудителя, клинического течения заболевания, показателей местного
иммунитета и оптимизировать диагностику и терапию больных кандидозным
вульвовагинитом.
Задачи исследования:
1. Изучить этиологические особенности кандидозного вульвовагинита и
особенности клинического течения
в зависимости от видового состава
возбудителя.
2. Изучить чувствительность грибов рода Сandida к антимикотическим
препаратам в зависимости от видового состава возбудителя.
3. Оценить значимость метода Real-time PCR в диагностике кандидозного
вульвовагинита.
4. Изучить особенности местного иммунитета больных кандидозным
вульвовагинитом
путем
определения
уровня
интерлейкина-5
и
трансформирующего фактора роста  во влагалищном экссудате и установить
взаимосвязь между содержанием цитокинов, клиническими проявлениями
заболевания и длительностью течения заболевания.
5. Разработать оптимальный режим дозирования Итраконазола вагинальные
таблетки для лечения больных кандидозным вульвовагинитом путем оценки
эффективности, безопасности и переносимости препарата.
Научная новизна
Показано, что Real-time PCR является высоко чувствительным и высоко
специфичным методом для определения вида возбудителя кандидозного
вульвовагинита.
Впервые у женщин с
кандидозным вульвовагинитом для оценки
антиинфекционных факторов защиты влагалища было проведено исследование
содержания
цитокинов,
участвующих
в
синтезе
секреторного
иммуноглобулина, интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста β.
Установлено, что интерлейкин 5 и трансформирующий фактор роста β у
больных кандидозным вульвовагинитом определяется в низких концентрациях
и их дефицит нарастает при выраженных признаках воспаления, обильном
росте Candida и увеличении продолжительности заболевания.
Впервые
изучена эффективность, безопасность и переносимость
Итраконазола для местного применения в лечении больных кандидозным
вульвовагинитом при различных режимах дозирования препарата.
Установлено, что оптимальной дозировкой препарата для местного применения
является Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг.
5
Практическая значимость работы
Установлено, что основным возбудителем кандидозного вульвовагинита
является Сandida albicans с характерными клиническими проявлениями в виде
зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых
путей, а также гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища и
творожистого отделяемого в заднем своде влагалища, чувствительный в 100%
наблюдений к исследуемым препаратам. Для клинических проявлений,
вызванных
Candida glabrata, характерно отсутствие выраженных
воспалительных явлений.
Впервые установлена роль
фактора роста β, определяемых
кандидозным вульвовагинитом,
слизистой оболочки влагалища.
интерлейкина 5 и трансформирующего
в содержимом влагалища у женщин с
в оценке противоинфекционной защиты
Показано, что метод Real-time PCR является высокочувствительным и
высокоспецифичным методом определения C. albicans в патологическом
материале от больных кандидозным вульвовагинитом.
Определен оптимальный режим дозирования (200 мг) препарата
Итраконазол
вагинальные таблетки
для терапии рецидивирующего
кандидозного вульвовагинита.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления и чувствительность к антимикотическим
препаратам зависят от видового состава возбудителя. На современном этапе
основным возбудителем кандидозного вульвовагинита остается Candida
albicans с характерными проявлениями в виде зуда и жжения в аногенитальной
области, творожистых выделений из половых путей, гиперемии слизистых
оболочек вульвы и влагалища. Продемонстрировано, что для кандидозного
вульвовагинита, вызванного Candida glabrata характерно отсутствие
выраженных воспалительных явлений даже при обильном росте возбудителя.
Для сочетания C. albicans
и C. glabrata характерны выраженные
воспалительные явления в клинической картине в сочетании с преобладающим
ростом Candida glabrata при культуральном исследовании.
Метод
полимеразной
цепной
реакции
с
гибридизационно
флуоресцентной
детекцией
в
реальном
времени
является
высокочувствительным и высокоспецифичным
при определении вида
возбудителя кандидозного вульвовагинита и количественной оценки его
содержания.
У женщин с кандидозным вульвовагинитом в содержимом заднего свода
влагалища наблюдается дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего
фактора роста β - у 46 (76,7±5,5%) и у 31 (51,7± 6,5 %) соответственно.
Дефицит интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста β достоверно
6
часто определяется у женщин с кандидозным вульвовагинитом с обильными
вагинальными выделениями при обильном росте Candida albicans и
длительно болеющих, что свидетельствует о снижении локального
иммунитета слизистых оболочек влагалища.
Максимальная эффективность и наилучшая переносимость при
использовании препарата для местного применения Итраконазол установлена
для дозировки 200 мг.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику
работы консультативно-диагностического отделения ФГУ «ЦНИКВИ
Росмедтехнологий».
По теме диссертационной работы опубликовано 13 работ.
Апробация диссертационного материала. Результаты проведенных
исследований представлены в докладах на научно-практической конференции в
ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» 24.02.2006г. и на IX Всероссийской
конференции дерматовенерологов 1-2 июня 2006г. г. Екатеринбург
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из
введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования,
7 глав, содержащих результаты собственных исследования, заключения,
выводов, списка литературы, включающего 121 отечественных и зарубежных
источников.
Работа изложена на 125 страницах
машинописного
текста,
иллюстрирована 19 таблицами и 3 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Клинический раздел работы
проводился на базе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» в период с 2004 по
2007 год. Было обследовано 145 женщин в возрасте от 19 до 45 лет, которые
были разделены на следующие группы. I группа была представлена 125
(86,2%) пациентками c
признаками урогенитального кандидоза,
обратившимися в консультативно-диагностическое отделение ФГУ «ЦНИКВИ
Росмедтехнологий». В контрольную группу (II группа) вошли 20 практически
здоровых женщин в возрасте от 19 до 46 лет, обследованных в ЦНИКВИ на
наличие урогенитальных инфекций. I группа была условно разделена на две
подгруппы: Iа - 65 (52%) пациенток, получавших в качестве терапии
Итраконазол, Ib – 60 (48%) пациенток, получавших другие препараты для
лечения кандидозного вульвовагинита.
На этапе клинического обследования проводили анализ анамнеза жизни и
болезни, общий и гинекологический осмотр пациенток. Диагноз кандидоза
гениталий устанавливали на основании клинических и лабораторных
признаков. Клинические признаки включали жалобы (выделения из половых
путей различного характера и интенсивности, зуд, жжение наружных половых
органов, болезненность мочеиспускания и полового акта) и объективные
7
признаки заболевания (выделения из половых путей различного характера,
отечность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, эндоцервикса,
кожи перианальной области).
При микробиологическом исследовании клинического материала
уретры, влагалища и шейки матки осуществляли идентификацию патогенных
возбудителей, передаваемых половым путём (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, Trichomonas vaginalis), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma
hominis, а также условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов
с их количественным определением.
Диагноз кандидоза считали подтвержденным при наличии вегетирующих
форм Candida spp. (почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия и/или
мицелия) в окрашенных по Граму мазках со слизистых оболочек вульвы,
влагалища и эндоцервикса, а также при росте культуры на селективной среде
>103 КОЕ/мл.
Микологическое исследование включало выделение культуры Candida
spp. из исследуемого материала, определение вида и чувствительности
возбудителей к антимикотическим препаратам in vitro. С этой целью
использовалась
селективная
среда
Кандиселект
(BIO-RAD).
Идентифицированная культура возбудителя исследовалась для определения
чувствительности к антифунгальным препаратам (5-флюороцитозин,
амфотерицин В, миконазол, кетоконазол,
флуконазол, итраконазол) с
использованием микропанели 60780 Фунгитест.
Исследование влагалищного отделяемого для определения уровня ИЛ-5 и
ТФР β – 1 проводилось методом ИФА с использованием наборов BIOSOURCE
EUROPE S.A. и Bender MedSystems.
Амплификация участка ДНК (метод ПЦР) и измерение флуоресцентного
сигнала в реальном времени проводилась с использованием
комплекта
«АмплиСенс» (производство ЦНИИ Эпидемиологии) вариант FRT.
Статистическую
обработку
данных
выполняли
с
помощью
параметрических и непараметрических методов в пакете прикладных программ
STATISTICA for Windows 6.0. Для сравнения частотных характеристик
качественных признаков использовали комплекс критериев (критерий χ 2,
критерий Фишера). Различия считали достоверными при уровне значимости
р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты изучения анамнеза и клинического анамнеза пациенток I и II
групп. На момент обращения в I группе пациентки предъявляли следующие
жалобы: на зуд в области половых органов – в 95 (76%), на жжение в
аногенитальной области – в 77 (61,6%), на творожистые выделения из половых
путей – в 88 (70,4%), на сливкообразные выделения – в 4 (3,2%), на пенистые
выделения – в 2 (1,6%), на сухость во влагалище – в
4 (3,2%), на
болезненность полового акта – в 8 (6,4%), на боли при мочеиспускании – в 8
(6,4%), на нарушения менструального цикла – в 2 наблюдениях (1,6%).
Пациентки II группы жалоб при обращении не предъявляли.
8
При оценке объективных симптомов заболевания у пациенток из I
группы были выявлены следующие характерные клинические проявления:
свободные выделения из половых путей – у 40 пациенток (32,0%), гиперемия
слизистой оболочки вульвы – у 95 (76,0%), гиперемия слизистой оболочки
влагалища – у 110 (88,0%). При осмотре с помощью зеркал Куско творожистое
отделяемое в заднем своде влагалища было выявлено у 75 (61,0%) пациенток,
выделения
сливкообразного характера зарегистрированы у 27 (21,6%),
пенистого – у 2 (1,6%), слизистого – у 20 (16,0%) пациенток группы I (таблица
1).
Таблица 1.
Клинические проявления заболевания у пациенток I группы
Признаки
Свободные выделения
Гиперемия слизистой оболочки вульвы
Гиперемия слизистой оболочки влагалища
Творожистое отделяемое
Сливкообразное отделяемое
Пенистое отделяемое
Слизистое отделяемое
Абс
40
95
110
75
27
2
20
%
32,04,17
76,03,82
88,02,91
60,04,38
21,63,68
1,61,12
16,03,28
При изучении роли различных предрасполагающих факторов в развитии
кандидозного вульвовагинита были получены следующие данные. Наиболее
часто встречаемыми факторами являются: отсутствие средств контрацепции
(43,24,43%),
использование
КОК
(28,04,02%)
применение
антибактериальных препаратов широкого спектра действия (25,63,90%),
наличие в анамнезе ИППП и заболеваний желудочно-кишечного тракта
(16,03,28% соответственно). Полученные результаты представлены в таблице
2.
9
Таблица 2.
Сравнение факторов риска у пациенток основной и контрольной групп
Факторы риска
Отсутствие средств
контрацепции
Применение КОК
Применение
антибактериальных
препаратов широкого
спектра действия
Заболевания ЖКТ
Наличие ИППП в
анамнезе
Наличие
урогенитального
кандидоза у
сексуального партнера
Наличие
гинекологических
заболеваний
Заболевания
эндокринной системы
Группа I
Абс
54
35
%
43,24,4
3
284,02
Контрольная группа
Абс
%
7
6
35
30
1
5
2
10
4
20
20
25,63,9
0
16,03,2
8
16,03,2
8
17
13,63,0
7
0
0
12
9,62,63
6
30
11
8,82,53
3
15
*-различия достоверны (р<0,05)
32
20
При изучении сексуального анамнеза было установлено, что наибольшая
частота возникновения кандидозного вульвовагинита отмечалась у женщин с
количеством сексуальных партнеров от 1 до 3 человек (52,04,47%
наблюдений). Рисунок 1.
10
Рисунок 1.
Количество половых партнеров у пациенток основной группы
16,8%
52,0%
31,2%
1-3 человек
4-10 человек
более 10 человек
Наличие урогенитального кандидоза у полового партнера статистически
достоверно чаще встречалось у пациенток основной группы в сравнении с
контрольной (р<0,05).
Таким образом, статистически значимые различия в факторах риска
развития КВВ между пациентками контрольной и основной групп отмечались
только в применении антибактериальных препаратов широкого спектра
действия (р<0,05). Статистически значимые различия у пациенток I и II групп
по другим исследуемым факторам выявлено не было.
Результаты микробиологического исследования пациенток I и II групп. В
соответствии с поставленными задачами исследования, было проведено
микробиологическое исследование пациенток основной и контрольной групп.
Результаты микроскопического исследования материала, полученного со
слизистой оболочки влагалища, представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Результаты бактериоскопического исследования влагалищного мазка у
пациенток основной и контрольной групп
Количество
лейкоцитов
Единичные
До 10 в поле зрения
10-20 в поле зрения
20-30 в поле зрения
Более 30 в поле
зрения
Почкующиеся
дрожжевые клетки
Обнаружение
псевдомицелия
I группа (n=125)
Абс.
%
10
8,0
11
8,8
34
27,2
58
46,4
12
9,6
Контрольная группа (n=20)
Абс.
%
10
50,0
6
30,0
1
5,0
2
10,0
1
5,0
110
88,0
-
-
110
88,0
-
-
11
Приведенные в таблице результаты обследования
демонстрируют
выраженность лейкоцитарной реакции до 20-30 клеток в поле зрения у 58
(46,4%) пациенток основной группы (р<0,05). В контрольной группе наиболее
часто отмечались единичные лейкоциты во влагалищном мазке - у 6 пациенток
(50,0%) (p<0,05). Наличие почкующихся дрожжевых клеток и псевдомицелия
отмечалось у 110 (88,0%) пациенток основной группы и не было выявлено у
пациенток контрольной группы (p<0,05).
Всем пациенткам было проведено культуральное исследование
вагинального экссудата для идентификации грибов Candida. Результаты
культурального исследования представлены на рисунке 2.
Рисунок 2.
Частота выявления различных возбудителей Candida
2,4
5,6
92,0
C. albicans
C. glabrata
C. albicans+C.glabrata
Полученные данные свидетельствуют, что при культуральном
исследовании C. albicans была выявлена у 115 пациенток (92%), C. glabrata – 7
(5,6%), сочетание C. albicans и C. glabrata – 3 (2,4%), при этом наблюдался
скудный рост C. albicans и обильный рост C. glabrata (данные представлены в
таблице 4).
Таблица 4.
Результаты культурального исследования Candida spp.
Возбудитель
C. albicans
C. glabrata
Скудный рост
5 (4,35 %)
2 (28,57 %)
Умеренный рост
83 (72,18 %)
2 (28,57 %)
Обильный рост
27 (23,47 %)
3 (42,86 %)
Клинические проявления заболевания демонстрировали зависимость от
видового состава возбудителя. Так, клиническая картина кандидозного
12
вульвовагинита, вызванного C. albicans, характеризовалась жалобами на зуд у
76,52% пациенток, жжение в области половых органов – у 60,87%,
творожистые выделения из половых путей – у 73,91% пациенток, что
отмечалось достоверно чаще, чем при вульвовагинитах, вызванных другими
оцениваемыми возбудителями. При осмотре свободные выделения отмечались
в 32,17% наблюдений, гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища в
78,26% и 89,57% наблюдений соответственно.
Для клинических случаев, связанных с выявлением C. glabrata, были
характерны следующие проявления: жалобы на зуд, жжение в области половых
органов – у 4 (57,1%) пациенток. Болезненность при половом акте выявлялась
у 4 (57,1%), нарушение менструального цикла – у 2 (28,5%), сухость во
влагалище – у 4 (57,1%), пенистые выделения из половых путей – у 2 (28,5%),
на сливкообразные выделения из половых путей также у 2 (28,5%) пациенток,
что отмечалось достоверно чаще, чем при вульвовагинитах, вызванных
другими оцениваемыми возбудителями.
При физикальном обследовании отмечались следующие проявления:
свободные выделения из половых путей – у 3 пациенток (42,8%), гиперемия
слизистой оболочки вульвы – у 5 (71,4%), гиперемия слизистой оболочки
влагалища – у 4 (57,1%). Отсутствие гиперемии слизистых оболочек вульвы и
влагалища достоверно чаще отмечалось у 6 (85,7%). При осмотре с помощью
зеркал Куско творожистое отделяемое в заднем своде влагалища было
выявлено у 3 пациенток (42,8 %), сливкообразное – у 4 (57,1%).
При кандидозном вульвовагините, обусловленном сочетанием C. albicans и
C. glabrata, отмечали следующие особенности клинических проявлений:
жалобы на зуд и жжение в аногенитальной области были зарегистрированы у 3
пациенток (100%), на творожистые выделения из половых путей – у 3 (100%)
пациенток. Осмотр пациенток дал следующие результаты: гиперемия
слизистых оболочек вульвы и влагалища отмечались у 3 (100%) пациенток,
творожистое отделяемое в заднем своде влагалища
- у 1 (33,3%),
сливкообразное - у 2 (66,6%) пациенток.
Проведенные
исследования
для
определения
чувствительности
возбудителей кандидозного вульвовагинита показали, что все штаммы C.
albicans обладали 100% чувствительностью к изучаемым препаратам.
Candida glabrata была чувствительна к 5 –флюороцитозину и
амфотерицину В в 10 случаях (100,0%); к миконазолу - в 4 случаях (40,0%), к
флюконазолу и кетоконазолу - в 3 случаях (30,0%). В 2 случаях (20,0%) Candida
glabrata обладала промежуточной чувствительностью к данным препаратам. К
итраконазолу возбудитель в 6 наблюдениях (60,0%) оказался чувствителен, в
2 наблюдениях (20,0%) - резистентен и обладал промежуточной
чувствительностью также в 2 наблюдениях (20,0%). Полученные данные
отображены в таблицах 5 и 6.
13
Таблица 5.
Чувствительность Candida к антимикотическим препаратам
Антимикотические
C. albicans
C. glabrata
препараты
Абс.
%
Абс.
%
5-флюороцитозин
115
100
10
100
Амфотерицин В
115
100
10
100
Миконазол
115
100
4
40
Кетоконазол
115
100
3
30
Итраконазол
115
100
6
60
Флуконазол
115
100
3
30
Таблица 6.
Промежуточная чувствительность Candida к антимикотическим
препаратам
Антимикотические
препараты
5-флюороцитозин
Амфотерицин В
Миконазол
Кетоконазол
Итраконазол
Флуконазол
C. glabrata
Абс.
2
2
2
2
%
20
20
20
20
Результаты проведенных исследований демонстрируют различную
чувствительность грибов рода Candida к антимикотическим препаратам.
Иммунные механизмы защиты при кандидозном вульвовагините. Для
установления роли интерлейкина 5 и трансформирующего фактора роста β в
обеспечении антиинфекционной защиты влагалища было определено
содержание данных цитокинов во влагалищном экссудате у 60 больных
женщин и получены следующие результаты: у 46 пациенток с диагнозом КВВ
(76,75,5%) уровень ИЛ-5 по данным ИФА равен нулю; у 14 (23,32,86%) 4,130,63 пкг/мл. Содержание ТФР-β
у 10 пациенток (16,72,7%) равно
нулю; у 50 (83,34,8%) - 0,840,08 пкг/мл. При изучении материала от 17
здоровых женщин получены следующие данные: ИЛ-5 у 10 (58,86,4%)
определялся на нулевом уровне; у 7 (41,26,4%) - 2,410,79 пкг/мл. У 3
здоровых женщин (17,67,2%) содержание ТФР-β было равно нулю; у 14
(82,35,0%) определялся в количестве 1,00,25 пкг/мл.
Так же для оценки выраженности антиинфекционной защиты влагалища
проводилось определение трансформирующего фактора роста β у больных
кандидозным вульвовагинитом (таблица 7).
14
Таблица 7.
Содержание ТФР-β у больных кандидозным вульвовагинитом
N
1
2
3
Общая группа больных
n=60
Низкое
Высокое
Нормальное
Число больных
Абсол.
%
31
51,76,5
16
26,6 5,7
13
21,74,6
P
1 и 2 <0,05
1 и 3 < 0,05
При исследовании количественного содержания ТФР-β у больных
кандидозным вульвовагинитом были получены следующие данные: у 31
пациентки (51,76,5%) низкий уровень содержания данного цитокина; у 13
(21,74,6%) - нормальный; у 16 (26,65,7) – высокий.
Результаты проведенных иммунологических исследований показывают,
что у 76,7±5,5% и у 51,7± 6,5 % женщин кандидозным вульвовагинитом в
содержимом влагалища определяется дефицит цитокинов интерлейкина 5 и
трансформирующего фактора роста β соответственно. При этом у женщин с
обильными выделениями дефицит исследованных цитокинов наблюдается
достоверно у большего числа женщин, чем у больных с умеренными
выделениями (χ²=6,7; р<0,05 - для ИЛ5; χ²=3,9; р<0,05 –для ТФР β).
Недостаток ИЛ-5 усугубляется у женщин с обильными выделениями и при
обильном росте Candida albicans по сравнению с женщинами с умеренными
выделениями и скудным ростом грибов (χ²=6,7; р<0,05; χ²=3,8; р<0,05
соответственно).
Также продемонстрировано, что с увеличением длительности
заболевания число женщин кандидозным вульвовагинитом с дефицитом ТФР β и ИЛ-5 становится достоверно больше (χ²=4,1; р<0,05 и χ²=4,4; р<0,05
соответственно).
Применение метода Real- time PCR для диагностики кандидозного
вульвовагинита. Для определения диагностической значимости метода Realtime PCR было проведено исследование патологического материала со
слизистых оболочек урогенитального тракта женщин с подтвержденным
диагнозом кандидозного вульвовагинита и в контрольной группе обследуемых
без данного заболевания. Методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной
детекцией в реальном времени изучен 61образец (Таблица 8).
15
Таблица 8.
Результаты исследования соскобов со слизистых урогенитального тракта
пациенток с кандидозным вульвовагинитом методом ПЦР с гибридизационнофлуоресцентной детекцией в реальном времени. Тест-система «АмплиСенс®
Candida albicans- Flu»
Оцениваемые признаки
Число
пациентов
Обнаружено
Не
обнаружено
Абс.
%
Абс.
%
41
67,24,3
20
32,84,3
Наличие клинических
проявлений
Микроскопическое и
культуральное
исследование
61
61
41
67,24,3
20
32,84,3
ПЦР в реальном времени
61
42
68,94,2
19
31,14,2
Из 61 изученной пробы при исследовании методом ПЦР в реальном
времени позитивный ответ получен в 42 случаях (68,85%), негативный - в 19
(31,15). 39 (63,9%) положительных
тестов по результатам ПЦР были
подтверждены при культуральном исследовании, скудный рост отмечался в 3
наблюдениях (7,69%), умеренный – в 20 (51,29%), обильный – в 16 (41,02%). Из
3-х неподтвержденных в одном случае наблюдали выраженные клинические
проявления заболевания.
Из 61 пробы кандидозный вульвовагинит был культурально подтвержден
в 41 (67,2%) случае. Из них лишь 39 образцов дали положительный ПЦР
результат. Таким образом, по сравнению с посевом клиническая
чувствительность молекулярного метода составила 95%. В одном из случаев
несовпадения результатов Ct по каналу FAM показал следовые количества
ДНК возбудителя и составил 31,9, несколько не дойдя не порогового значения
позитивного результата (30-й цикл).
В то же время, из 20 случаев, когда культуральное исследование не
выявило наличия в образце Candida albicans, в 3-х ПЦР в реальном времени дал
положительный результат на ДНК возбудителя кандидозного вульвовагинита.
Это свидетельствует о специфичности теста в 85%. Кроме того, в одном случае
из 3-х несовпадений результатов двух видов исследования клинические
признаки заболевания подтверждали достоверность ПЦР теста (Таблица 9).
16
Таблица 9.
Сравнение методов идентификации возбудителя
Абс
Обнаружение микроскопическим и
культуральным методами исследования
из них подтверждение результатом ПЦР
Чувствительность ПЦР метода по сравнению с
культуральным
Отсутствие результата при микроскопическом и
культуральном методах исследования
из них не обнаружен методом ПЦР
Специфичность ПЦР метода по сравнению с
культуральным
%
41
39
95,12
20
17
85
Проведенные исследования показали, что метод полимеразной цепной
реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в реальном времени
является высокочувствительным и специфичным способом видового
определения Candida albicans в клиническом материале, позволяя не только
оперативно и достоверно подтверждать диагноз кандидозного вульвовагинита,
но и дать сравнительную оценку количественных показателей инфекции.
Оптимизация терапии рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. С
целью оценки эффективности, безопасности и переносимости различных
четырех доз препарата Итраконазол вагинальные таблетки, применяемого в
течение 10 дней у больных рецидивирующей формой кандидозного
вульвовагинита, на базе ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» было проведено
рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое
исследование в параллельных группах.
В исследование были включены 65 пациентов женского пола из группы I,
которые были условно разделены на 5 подгрупп:
Подгруппа 1: 13 пациенток, которым проводилась терапия препаратом
Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 100 мг 1 раз в сутки
Подгруппа 2: 13 пациенток, которым проводилась терапия препаратом
Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 150 мг 1 раз в сутки
Подгруппа 3: 13 пациенток, которым проводилась терапия препаратом
Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 200 мг 1 раз в сутки
Подгруппа 4: 13 пациенток, которым проводилась терапия препаратом
Итраконазол вагинальные таблеткив дозе 250 мг 1 раз в сутки
Подгруппа 5: 13 пациенток, которые получали плацебо 1 раз в сутки.
Курс терапии у пациенток всех групп составил 10 дней.
Динамика
клинических и лабораторных показателей отображена в таблицах 10, 11.
17
Таблица 10.
Динамика клинических симптомов после проведенной терапии препаратом Итраконазол (вагинальные таблетки)
Подгруппа 1
Подгруппа 2
Подгруппа 3
Подгруппа 4
Подгруппа 5
Оцениваемые
признаки
Визит 0
Зуд, жжение
Свободные
вагинальные
выделения
Гиперемия
слизистой
оболочки
Характер
отделяемого в
заднем своде
влагалища:
Визит 2
абс
%
абс
%
Излеч
аб
с
%
10
76,9
0
0
10
100
13
100
0
0
13
100
13
100
0
0
13
100
8
61,5
2
6
46,1
0
0
6
100
7
53,8
0
0
7
100
10
76,
9
0
0
10
100
8
61,5
10
76,9
38,4
5
50
13
100
3
23,1
10
76,9
13
100
0
0
13
100
10
13
100
38,4
8
61,5
13
100
3
23,1
10
76,9
13
100
0
0
13
100
13
5
5
Визит 0
Визит 2
Излеч
Визит 0
Визит 2
Излеч
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
Визит 0
аб
с
%
Визит 2
аб
с
%
Излеч
Визит 0
аб
с
%
Визит 2
аб
с
%
Точный
критер
ий
Фишер
а
абс
%
15,4
6
75,0
5
38,5
4
30,8
0,71
0
0
8
100
7
53,8
6
46,1
0,72
76,9
2
15,4
8
80,0
13
100
12
92,3
0,99
100
0
0,
13
100
13
100
12
92,3
0,99
Примечание: Визит 0 – получение клинико-анамнестических данных, верификация диагноза. Проводился за 7 дней до
назначения терапии.
Визит 2 – оценка эффективности и безопасности препарата (динамика клинико-лабораторных
показателей). Проводился через 2 недели после окончания терапии.
18
Таблица 11.
Динамика лабораторных показателей после проведенной терапии препаратом Итраконазол (вагинальные таблетки)
Подгруппа 1
Подгруппа 2
Подгруппа 3
Подгруппа 4
Подгруппа 5
Оцениваемы
е признаки
Визит 0
аб
с
%
Обнаружение при
микроскопии дрожжевых клеток или
псевдомицелия
Рост Candida более
100 КОЕ/мл
при
культуральн
ом
исследовани
и
Число
выздоровев
ших по
оцениваемы
м признакам
Визит 2
Излеч
Визит 0
Визит 2
Излеч
Визит 0
Визит 2
Излеч
Визит 0
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
Визит 2
аб
с
%
Излеч
Визит 0
Визит 2
абс
%
абс
%
абс
%
Точн
ый
крит
ерий
Фиш
ера
12
92,3
5
38,5
7
58,3
11
84,6
3
23,1
8
72,7
13
100
1
7,7
12
92,3
13
100
1
7,7
6
92,3
12
92,3
13
100
0,50
13
100
7
53,8
6
46,1
13
100
3
23,1
10
76,9
13
100
0
0
13
100
13
100
0
0
8
100
13
100
12
92,3
0,99
6
46,1
9
69,2
12
92,3
12
92,3
После проведенного курса лечения у 61,5% пациенток I группы отмечалось
клиническое излечение, лабораторное – у 46,1%; у пациенток II группы,
получавших Итраконазол вагинальные таблетки в дозе 150 мг, клиническая
эффективность лечения составила 76,9%, лабораторная – 69,2%; у пациенток III и
IV групп, получавших препарат в дозе 200 и 250 мг соответственно, исчезновение
клинических симптомов заболевания, подтвержденных лабораторно, наблюдалось в
100% и 84,6% случаев. В контрольной группе, получавшей плацебо, клинические и
лабораторные признаки кандидозного вульвовагинита не зарегистрированы у 1
(7,6%) пациентки. Все полученные различия статистически значимы. В группе,
применявшей Итраконазол вагинальные таблетки 250 мг, у всех пациенток
отмечалось отсутствие клинических проявлений кандидозного вульвовагинита,
подтвержденное лабораторно, однако у 15,4% пациенток отмечались
нежелательные явления на фоне применения данного препарата в виде
выраженного жжения во влагалище. При физикальном исследовании пациенток с
такими жалобами были обнаружены гиперемия слизистой оболочки влагалища и
единичные петехиальные элементы, не отмечавшиеся до проведения лечения.
Пациентки, применявшие Итраконазол вагинальные таблетки 200 мг, отмечали
хорошую переносимость, отсутствие нежелательных явлений во время применения
препарата. Исчезновение клинических симптомов вульвовагинита и отрицательные
результаты культурального исследования на Candida отмечались у 100% пациенток
данной группы.
Таким образом, на основании полученных данных сделано заключение об
определении оптимальной дозировке препарата Итраконазол 200 мг вагинальные
таблетки для лечения рецидивирующего кандидозного вульвовагинита как
наиболее эффективной и безопасной.
Выводы:
1. На современном этапе основным возбудителем кандидозного
вульвовагинита остается Candida albicans с характерными проявлениями в виде
зуда и жжения в аногенитальной области, творожистых выделений из половых
путей, гиперемии слизистых оболочек вульвы и влагалища. При изучении
клинических проявлений, вызванных Candida glabrata, отмечается отсутствие
выраженных воспалительных явлений даже при обильном росте возбудителя.
Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия
является единственным статистически значимым фактором риска развития
кандидозного вульвовагинита (р=0,04).
2. В 100% наблюдений штаммы Candida albicans обладали
чувствительностью к 5-флюороцитозину, амфотерицину В, миконазолу,
кетоконазолу, итраконазолу, флюконазолу.
Candida glabrata чувствительна к 5 –флюороцитозину и амфотерицину В в
100,0% наблюдений;
к миконазолу - в 40,0% (в 20,0% - промежуточная
чувствительность); к флюконазолу и кетоконазолу - в 30,0% (в 20,0%
наблюдений - промежуточная чувствительность); к итраконазолу - в 60,0%
наблюдений (в 20,0% - промежуточная чувствительность).
3. Полимеразная цепная реакция с гибридизационно-флуоресцентной
детекцией в реальном времени является высокочувствительным (клиническая
чувствительность – 95,12%) и специфичным (клиническая специфичность –
85,0%) способом видового определения Candida albicans.
4. В результате исследования интерлейкина 5 и трансформирующего
фактора роста β в содержимом заднего свода влагалища 60 женщин с
кандидозным вульвовагинитом установлено, что дефицит цитокинов
наблюдается у 76,7±5,5% и у 51,7± 6,5 % больных соответственно (p<0,05).
При этом низкое содержание этих цитокинов достоверно часто регистрируется
у женщин с обильными выделениями (p<0,05) и при увеличении длительности
заболевания (p<0,05).
5. Итраконазол вагинальные таблетки 200мг
является
наиболее
оптимальной дозой в курсовой 10-дневной терапии больных хроническим
кандидозным вульвовагинитом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Кисина В.И. Современные представления об этиологии и патогенезе
кандидозного вульвовагинита /КисинаВ.И., Резайкина А.В., Просовецкая А.Л. //
Успехи медицинской микологии. – М.: Национальная академия микологии,
2004. – Т.4. – С. 166-167.
2. Кисина В.И. Факторы локальной антиинфекционной защиты у больных
кандидозным вульвовагинитом / Кисина В.И., Резайкина А.В., Просовецкая
А.Л.
//
Тезисы
научных
работ
Всероссийской
конференции
дерматовенерологов "Современные направления диагностики, лечения и
профилактики ИППП и дерматозов". – Нижний Новгород, 2004. – С.67-68.
3. Рахматулина М.Р. Клинико-диагностические аспекты кандидозного
вульвовагинита /Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. // Тезисы научных работ
IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - М., 2005. .- Т. II.- С.81.
4. Просовецкая А.Л. Исследование эффективности и безопасности препарата
Итраконазол (вагинальные таблетки) для лечения рецидивирующего
кандидозного вульвовагинита // Тезисы научных работ IX Всероссийской
конференции дерматовенерологов. – Екатеринбург, 2006. – С. 31.
5.Рахматулина М.Р. Определение оптимальной дозировки препарата
Итраконазол (вагинальные таблетки) у пациенток с рецидивирующим
кандидозным вульвовагинитом /Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. //
Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. –
Екатеринбург, 2006. – С.34.
6. Просовецкая А.Л. Кандидозный вульвовагинит: этиопатогенез и клиническое
течение заболевания / Просовецкая А.Л. // Венеролог. – 2006. - №9. – С.14-19.
7. Рахматулина М.Р. Новые подходы к коррекции состояния вагинального
микроценоза / Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л., Плахова К.И. // Венеролог.
– 2006. - №9. – С. 39 - 45.
8. Рахматулина М.Р. Кандидозный вульвовагинит: новые возможности
фармакотерапии / Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. // Венеролог. – 2006. №10.- С.50-54.
9. Рахматулина М.Р. Лекарственные средства для лечения ЗППП / Рахматулина
М.Р., Просовецкая А.Л. // Новая аптека. – 2006. -№7. – С. 28-31.
10. Просовецкая А.Л. Новые аспекты в лечении кандидозного вульвовагинита /
Просовецкая А.Л. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. - №6. –С. 3133.
11. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Урогенитальный
кандидоз / под. ред. А.А. Кубановой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С. 219-226.
12. Терман О.А. ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в
определении CANDIDA ALBICANS в реальном времени и по конечной точке /
Терман О.А., Рахматулина М.Р., Просовецкая А.Л. и др. // Тезисы научных
работ Х Всероссийской конференции дерматовенерологов "Организация
оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях". – М.,
23-24 ноября 2006г. – С. 77.
13. Резайкина А.В. Исследование показателей местного иммунитета у женщин с
кандидозным вульвовагинитом /Резайкина А.В., Рахматулина М.Р.,
Просовецкая А.Л. // Тезисы научных работ II Всероссийского
дерматовенерологов. – С.-Пб., 2007. – С. 144.
конгресса
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИЛ - интерлейкин
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
КВВ – кандидозный вульвовагинит
КОЕ – колониеобразующая единица
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ТФР – трансформирующий фактор роста
Th – Т- хелпер