HIC №: внесите номер ОБРАЗЕЦ КРАТКОЙ ФОРМЫ ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ 200 FR.3 (2014-1) ДЛЯ УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОТОРЫЕ НЕ ГОВОРЯТ ИЛИ НЕ МОГУТ ЧИТАТЬ ПО-АНГЛИЙСКИ ЭТОТ ДОКУМЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ НАПИСАН НА ПОНЯТНОМ УЧАСТНИКУ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯЗЫКЕ Укажите названия и научно-исследовательского подразделения Йельского университета и неакадемического партнера, например: МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – БОЛЬНИЦА ЙЕЛЬ НЬЮ-ХЕЙВЕН МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – БОЛЬНИЦА ЙЕЛЬ НЬЮ-ХЕЙВЕН: КАМПУС СВЯТОГО РАФАЭЛЯ МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – БОЛЬНИЦА ЙЕЛЬ НЬЮ-ХЕЙВЕН: ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР СМАЙЛОУ МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – КОННЕКТИКУТСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ШКОЛА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ШКОЛА МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – БОЛЬНИЦА ЙЕЛЬ НЬЮ-ХЕЙВЕН МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – ФОНД АПТ (APT) ШКОЛА МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЙЕЛЬСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Удалите ненужные организации. Название исследования: [Внесите название исследования.] Главный исследователь: [Внесите имя.] Круглосуточный телефон: [Внесите круглосуточный телефон] Почтовый адрес главного исследователя: [Внесите адрес главного исследователя] Источник финансирования: [Внесите название компании, агентства или кафедры.] Согласие на участие в исследовании Вам предлагается принять участие в исследовании. Прежде, чем Вы дадите согласие, исследователь должен рассказать Вам (i) о целях, методах и продолжительности исследования; (ii) обо всех экспериментальных медицинских вмешательствах; (iii) обо всех разумно предвидимых рисках, неудобствах и пользе от участия в исследовании; (iv) об альтернативных потенциально эффективных медицинских вмешательствах или методах лечения; и (v) о том, каким образом будет соблюдаться конфиденциальность. Если это относится к данному исследованию, исследователь также должен Вам рассказать (i) о доступности компенсации или предоставлении лечения в случае нанесения ущерба здоровью; (ii) о возможности непредвиденных рисков; (iii) об обстоятельствах, при которых исследователь может приостановить Ваше участие в исследовании; (iv) о дополнительных расходах для Вас; (v) о том, что произойдет, если Вы примете решение прекратить участие в исследовании; (vi) о том, когда Вы будете получать информацию о Страница 1 из 3 HIC №: внесите номер новых данных, которые могут повлиять на Вашу готовность продолжать участвовать в исследовании; (vii) о том, сколько человек будет участвовать в исследовании; и о Вашем праве отменить согласие на использование или разглашение Вашей защищенной медицинской информации. Если Вы согласны участвовать в исследовании, Вам должны предоставить подписанный экземпляр этого документа и письменное краткое описание исследования. Вы можете обращаться к __имя__ по телефону __номер телефона__, если у Вас возникнут вопросы об исследовании или о порядке действий в случае, если нанесен ущерб Вашему здоровью. Если у Вас есть вопросы о Ваших правах как участника исследования, Вы можете связаться с Йельской программой по защите человеческих исследований (Yale Human Research Protection Program, или HRPP) по телефону 203-785-4688. Ваше участие в этом исследовании добровольно, и если Вы откажетесь от участия в исследовании или решите прекратить свое участие в нем, Вы не будете оштрафованы и не потеряете пособия или возможности лечения. Ваша подпись под этим документом означает, что Вы получили устное описание исследования, включая вышеизложенную информацию, и добровольно соглашаетесь участвовать в исследовании. _________________________________ Подпись участника/законного представителя _______________ Дата __________________________________ ________________ Подпись свидетеля Дата (Свидетелем не может быть получающий разрешение) Свидетель/Переводчик Подписывая эту форму, Вы свидетельствуете, что: Информация, содержащаяся в итоговом документе (это краткая форма), а также дополнительная информация, изложенная получающим разрешение исследователем, была предоставлена участнику исследования на языке, который он/она понимает и предпочитает. Вопросы участника исследования были переведены и ответы предоставлены ему/ей на языке, который он/она понимает и предпочитает. В заключение консультации о предоставлении согласия, участнику эксперимента был задан вопрос на понятном ему/ей и предпочитаемым им/ею языке о том, понял(а) ли он/она предоставленную информацию, и участник дал утвердительный ответ. _________________________________ Подпись свидетеля/переводчика Страница 2 из 3 ______________ Дата HIC №: внесите номер ПРИМЕЧАНИЕ: Если человек (напр., член семьи), свободно владеющий обоими языками, подписывается как свидетель, то переводчик подписывать этот документ не обязан. Если исследование требует, чтобы был свидетель, и свидетелем является переводчик, то переводчик также должен подписать документ о согласии (обычно это длинная форма информированного согласия, одобренная Институтским наблюдательным советом, или IRB). Страница 3 из 3