Овакимян М.А. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Овакимян Марлен Артурович Дифференцированная хирургическая тактика у больных с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Высоцкий Максим Маркович - доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Гаспаров Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР). Умаханова Мадина Мусаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии с/ф). Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области « Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИАГ) Защита состоится «27» ноября2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____» октября2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктормедицинских наук, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Новообразования яичников в общей структуре онкологических заболеваний выявляются почти у 14% всех пациенток с гинекологическими заболеваниями, характеризируются трудностями диагностики, а при раке яичника - низкой эффективностью лечения и высокими показателями летальности (Давыдова М.И. и соавт., 2006; Сафронникова Н.Р., 2003; Чиссов В.И., 2009). Неудовлетворительные результаты терапии больных раком яичника связаны с тем, что в 70% наблюдений опухоль диагностируется на поздних стадиях (Манухин И.Б. и соавт., 2011). Снизить смертность от опухолей яичников за счет совершенствования существующих методов лечения уже возникшей злокачественной опухоли в настоящее время практически невозможно. Решение этой проблемы следует искать в области профилактики, своевременного доброкачественных выявления новообразований и яичников адекватного или лечения предопухолевых заболеваний этого органа. Сегодня по-прежнему остается актуальной проблема оперативного доступа и объема операции у больных новообразованиями яичников больших размеров. Эндоскопический доступ позволяет за счет оптимального оптического увеличения производить тонкое анатомическое разделение патологически измененной и интактной ткани яичника, а также более четко выработать показания к радикальной или органосохраняющей операции. Традиционно при опухолях яичников больших размеров большинство врачей отдают предпочтение лапаротомному доступу. Однако опасения по поводу рисков и опасностей хирургии лапароскопическим доступом при опухолях яичников больших размеров рядом авторов являются преувеличенными (Высоцкий М. М. и соавт., 2009). Гистерэктомия является наиболее часто выполняемой полостной гинекологической операцией. Среди показаний к этой операции доминирует миома матки. Данная патология встречается у 25-30% женщин 4 репродуктивного периода и составляет треть всех гинекологических заболеваний (Donnez J., 2006; Ray G., 2005). В тоже время, по причине частого бессимптомного течения миомы матки в большинстве клинических наблюдений, точные данные о частоте заболеваемости отсутствуют. Несмотря на развитие современных органосберегающих технологий,единственным методом, который способен обеспечить полное выздоровление и отсутствие рецидивов заболеванияостается гистерэктомия. Хотя до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет однозначного ответа на вопрос о том, что является основным критерием для проведения хирургического вмешательства при миомах матки, можно предположить, что одним из главных показателей является размер матки более 12 недель беременности. Анализ выполненных гистерэктомий в мировой практикепри диагнозе миома матки указывает на то, что примерно третья часть гистерэктомий выполнялась по поводу опухолей матки больших размеров. По современным представлениям, большинство гистерэктомий можно выполнить малоинвазивными доступами – влагалищным и лапароскопическим (Lucot J., 2006). Однако, до сих пор доля этих доступов в выборе тактики хирургического лечения невелика. Зачастую мотивацией хирургов в выборе лапаротомного доступа для гистерэктомии являются большие размеры матки и сложная локализация миоматозных узлов. Выбор доступа для гистерэктомии во многом остаётся эмпирическим, основанным лишь на личных предпочтениях оперирующего. Цель работы Снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшение отдаленных результатов хирургического лечения у больных с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров. 5 Задачи исследования 1. Оценить преимущества и недостатки хирургических вмешательств лапаротомным и лапароскопическим доступами у больных с миомой матки и опухолями придатков больших размеров. 2. Определить наиболее безопасную тактику радикального оперативного лечения лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров. 3. Оптимизировать методику и технику операций лапароскопическим доступом у больных с опухолями придатков больших размеров. 4. На основании изучения результатов радикальных вмешательств у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеровобъективизировать преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомическим. 5. Сравнить течение послеоперационного периода у пациенток с опухолями придатков и миомой матки больших размеров, прооперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, обосновать более короткий восстановительный период у пациенток, перенесших операцию лапароскопическим доступом. Научная новизна Впервые изучена техника операций лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и/или миомой матки больших размеров. Выявлена зависимость показателей длительности выполнения операции и объёма интраоперационной кровопотери от размеров миомы матки и/или опухоли придатков, а так же от метода применяемого оперативного доступа. Произведен сравнительный анализ между результатами применения двух различных методик оперативного доступа (лапароскопия и лапаротомия) для хирургического лечения пациенток с опухолями придатков и миомой маткибольших размеров. На основании полученных данных представлены научно обоснованные преимущества использования лапароскопического доступа для хирургического лечения данной категории больных. 6 Изучены отдалённые результаты и качество сексуальной жизни пациенток с опухолями придатков или миомой матки больших размеров, перенесших операции лапароскопическим или лапаротомным доступом. Практическая значимость Применение лапароскопического доступа у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров отражается на показателях хирургического лечения, приводя к снижению объема интраоперационных интраоперационной и кровопотери, послеоперационных осложнений, количества количества послеоперационных койко-дней, а так же приводит к улучшению качества сексуальной жизни пациенток. Основные положения, выносимые на защиту 1. Релевантность лапароскопического доступа для проведения хирургических вмешательств при доброкачественных опухолях придатков и миоме матки больших размеров определяется уровнем подготовки хирурга и операционной бригады в целом, технической оснащённостью стационара и операционной, а не собственно размерами опухоли яичника и миомы матки. 2.Доброкачественные опухоли придатков и миома матки больших размеров не являются противопоказанием для проведения операций лапароскопическим доступом. К лапаротомному доступу следует прибегать лишь при наличии прямых противопоказаний для лапароскопии. 3. Проведение гистерэктомий и удаление опухолей придатков больших размеров эндоскопическим доступом позволяет снизить объём кровопотери, уменьшить количество осложнений, сократить реабилитационный период, улучшить течение послеоперационного периода и положительно воздействовать на качество жизни пациенток. 4. Доброкачественные опухоли придатков больших размеров подлежат преимущественно хирургическому лечению лапароскопическим доступом. Внедрение в практику 7 Результаты проведенного исследования были применены в практической деятельности на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова минздрава России в гинекологическом отделении ГВВ №2, а также в гинекологическом отделении клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Результаты исследования и практические рекомендации в настоящее время используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и городских врачей на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова минздрава России. Апробация диссертации Апробация диссертации проведена 21 мая 2013 г на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России. Материалы и основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены: - на III-ем Международном конгрессе молодых ученных «Современные вопросы акушерства и гинекологи» (Москва, 2009); - на XXXI конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2009); - на конференции молодых ученных, посвященном памяти В.И. Кулакова (Москва, 2011); - на XXXIII конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2011). Объем и структура диссертации Диссертационная работа описана на 133 страницах машинописного текста, состоящего из 4 глав, в основу которых легли: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клиническая характеристика больных, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список используемой литературы содержит 60 отечественных и 112 иностранных источников. 8 Работа иллюстрирована 31 таблицами, 5 диаграммами, 4 рисунками и 5 фотографиями. Публикации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в медицинских изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки для публикации диссертационных работ. Личное участие соискателя в проведении исследования Соискателем был выполнен сбор материалов исследования, позволивший детально изучить анамнестические данные всех обследованных пациентов, а также получить и в последующем обработать сведения об эффективности использования различных методов оперативного доступа у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров посредством создания и обработки данных специализированной карты исследования. Соискатель ассистировал при выполнении хирургических операций у всех описанных в исследовании пациенток. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, под наблюдением находились 110 пациенток, которым было выполнено плановое хирургическое вмешательство в период с 2008 г. по 2012 г. Все исследуемые пациентки имели первоначальный дооперационный диагноз доброкачественная опухоль придатков или миома матки. Размеры миомы матки соответствовали 12 и более неделям беременности, а размеры опухоли придатков - более 10 сантиметров. Все пациентки, в зависимости от объема и доступа оперативноговмешательства, были разделены на четыре группы: - первую группу составили 35 пациенток, экстирпация матки с придатками прооперированных в объеме 26 (74,3%) и экстирпация матки без 9 придатков 9 (25,7%)лапароскопическим доступом по поводумиомы матки больших размеров; - вторую группу составили 20 пациенток, прооперированных в объеме экстирпация матки с придатками 16 (80,0%) и экстирпация матки без придатков 4 (20,0%) лапаротомным доступом по поводумиомыматки больших размеров; - третью группу составили 35 пациенток с доброкачественной опухолью придатков больших размеров, прооперированных в объёме экстирпация матки с придатками 14 (40%) и резекция яичника 21 (60%)лапароскопическимдоступом; - четвертую группу составили 20 пациенток с доброкачественной опухолью придатков больших размеров, прооперированных в объёме экстирпация матки с придатками 7 (35%) и резекция яичника 13 (65%)лапаротомнымдоступом. Все пациентки, описанные в проведенном исследовании, были госпитализированы в стационар для проведения хирургического лечения в плановом порядке. В предоперационном периоде всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование с тщательным изучением жалоб и анамнеза. Изучалась: менструальная, половая, детородная и сексуальная функция, а также перенесенные гинекологические заболевания и операции; наличие сопутствующей патологии и перенесенные хирургические вмешательства. Предоперационное обследование и подготовка проводились по стандартной методике. По показаниям проводиласьгастроскопия и колоноскопия. При наличии сопутствующей соматической патологии проводилась консультация соответствующих специалистов. Гинекологический статус пациенток был определен на основании общего гинекологического осмотра. У всех пациенток исследовалось состояние шейки матки. 10 Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия проводились у пациенток с различными формами нарушения менструального цикла при подозрении на патологию эндометрия или цервикального канала по данным ультразвукового исследования с целью диагностики сопутствующей патологии. Также, помимо проведения указанных исследований, всем пациенткам было осуществлено ультразвуковое исследование органов малого таза для определения размеров и структуры опухоли. По показаниям изучали опухолевые маркеры в сыворотке крови, СА-125 и HE-4. Критерии выбора доступа для проведения хирургического лечения при опухолях придатков больших размеров определялись на основании данных: анамнеза, уровня онкомаркеров, УЗИ и/или МРТ, с учетом возрастной периодизации жизни пациенток. При наличии миомы матки больших размеров критериями выбора хирургического доступа являлись: размер и подвижность матки, локализация узлов, величина лонного угла, эластичность влагалища и состояние репродуктивной функции (наличие или отсутствие естественных родов в анамнезе). Так как одним из критериев сравнения эффективности проведенного хирургического вмешательства является оценка качества сексуальной жизни у пациенток до и после проведения операции,в отдаленном послеоперационном периоде у 82 (74,5%) пациенток было проведено анкетирование позволяющие эффективно оценить качество данной функции у исследуемых женщин. Все описанные в диссертационной работе оперативные вмешательства были проведены с использованием общего обезболивания. Для проведения доброкачественных операций опухолях матки лапароскопическим и придатков доступом больших при размеров использовалось эндоскопическое оборудование фирмы «Karl Storz», Германия и «Olympus», Япония. 11 После всех операций проводилось патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата, а так же взвешивание макропрепарата с целью выявления его массы. В послеоперационном медикаментозное лечение, периоде проводилось включающее в симптоматическое себя инфузионную, антикоагулянтную и антибактериальную терапию. Длительность операции определялась, как временной промежуток между началом выполнения хирургического разреза и наложением последнего шва на операционную рану. Интраоперационную кровопотерю у пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом, определяли по разнице объёмов выведенной и введенной в брюшную интраоперационной полость кровопотери жидкости.Для у определения пациенток объема прооперированных лапаротомным доступом, использовался гравиметрический метод. В послеоперационном периоде проводился динамический контроль общего анализа крови, мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, также в обязательном порядке выполнялось контрольное ультразвуковое исследование полости малого таза у всех пациенток. Статистическая обработка данных проводилась c использованием персонального компьютера с предустановленным программным обеспечением Statistica 10 для Windows 7 и MS Excel 2010.Достоверность отличий в группах определялась по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05.Корреляционные связи оценивались методом корреляции рангов Спирмена. Результаты исследования и их обсуждение В проведенном исследовании большинству женщин хирургическое вмешательство было выполнено в возрасте 40-49 лет – 51(46.4%) пациентка, 39 (35,4%) женщин были старше 50 лет и 20(18,2%) - младше 40 лет. Данные о возрасте пациенток в каждой группе исследования диаграмме 1. представлены в 12 Диаграмма 1 Распределение пациенток по возрастам в каждой группе У 51 (46,4%) обследованных больных в анамнезе имелись хирургические вмешательства. Анализ данных указывает на то, что во всех исследуемых группах перенесенные ранее оперативные вмешательства встречались примерно с одинаковой частотой. По результатам предоперационного обследования выявлено, что практически у всех больных имелось одно или несколько сопутствующих заболеваний, среди которых наиболее часто встречались сердечно-сосудистые патологии 65 (59%), а также заболевания желудочно-кишечного тракта 45 (40,9%), заболевания органов дыхания у 21 (19%) пациенток, заболевания мочевыделительной системы у 11 (10%) исследуемых пациенток, а у 7 (6,4%) больных была выявлена эндокринная патология. У прооперированных пациенток все сопутствующие нозологии были в стадии стойкой ремиссии. У 30 (27,3%) исследуемых во всех группах наблюдалось нарушение жирового обмена, проявляющегося наличием ожирения. После консультации профильными специалистами пациенток, имеющих экстрагенитальные сопутствующие заболевания, можно утверждать, что ни одна из прооперированных больных не имела абсолютных противопоказаний к проведению планового оперативного вмешательства. 13 Во всех группах исследования было проведено изучение менструальной функции, возраст появления менархе, продолжительность менструального цикла. Длительность менструаций во всех группах оказалась примерно одинаковой, в связи с этим статистически значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было (P>0,05). У 108 (98,2%) исследуемых женщин репродуктивная функция была реализована. Доли беременевших, рожавших, процент беременностей и абортов во всех исследуемых группах статистически значимо не отличались (P>0,05). В основном жалобы пациенток во всех группах были относительно длительных и обильных менструаций и менструальноподобных кровотечений (72,8%), болей внизу живота (52,2%) и нарушений функции мочевого пузыря (27,6%). Многие пациентки жаловались на слабость, быструю утомляемость и головокружения, данный симптомокомплекс возникал в результате вторичной постгеморрагической анемии (25,5%). Также многие исследуемые (51,9%) отмечали рост опухоли в результате самоосмотра и самопальпации. При пациенток изучении перед результатов операцией не клинико-лабораторного обследования выявлено значительных каких-либо отклонений от нормы в анализах мочи и биохимических анализах крови. I-II степень чистоты мазков и преимущественно некокковая флора были выявлены у всех пациенток в результате микроскопического исследования отделяемого из влагалища. Отсутствие диспластических изменений в эпителии шейки матки у всех 110 пациенток было подтверждено цитологическим исследованием. Размеры матки у больных в группах 3 и 4 находились в пределах нормы, несмотря на то, что у многих пациенток из этих групп помимо опухолей и опухолевидных образований придатков имелись сопутствующие гинекологические патологии в виде миомы 13 (23,6%) и аденомиоза 14 (25,4%) матки. 14 У обследуемых пациенток из групп 1 и 2 с наличием миомы матки больших размеров в превалирующем количестве клинических наблюдений размеры матки находились в пределах 12-14 недель беременности - 24 (43,6%) пациентки, а у 13 (23,6%) больных - в пределах 15-16 недель беременности. Средний размер матки у пациенток в 1 и 2 группах статистически значимо не отличался и соответствовал 15,57±3,02 в 1 группе и 15,5±3,35 в группе 2 неделям беременности (P>0,05). Размеры яичника у пациенток в группе 1 и группе 2 оказались увеличены у 18 (32,7%). В группах 3 и 4 доминирующими в количестве - 24 (43,6%) - оказались придатки размером от 10 до 12 сантиметров, средний размер опухоли яичника у пациенток в 3 и 4 группах статистически значимо не отличался и составлял 14,63±4,3 см в группе 3 и 14,45±4,1 см в группе 4 соответственно (P>0,05). У пациенток во всех группах исследования, помимо основного заболевания, была выявлена сопутствующая гинекологическая патология, основное место среди которой в группах 1 и 2 занимали доброкачественные новообразования яичников (30,0-34,3%) и аденомиоз (31,4-35,0%), а у пациенток из групп 3 и 4 - миома матки (22,9-25,0%) и аденомиоз (25,025,7%). Очень высоким среди обследованных пациенток оказался процент выявляемости гиперпластических процессов в эндометрии (25,0-34,3%). Наружный генитальный эндометриоз, чаще представленный эндометриозом крестцово-маточных связок 5 (4,5%) , ретроцервикальным эндометриоидным инфильтратом 2 (1,8%) и очаговым эндометриозом в виде порохового ожога 2 (1,8%) встречался у 8,2% больных в группах. Высоким оказался процент выявления спаечного процесса в малом тазу от 17,1% до 25,0% в различных группах исследования. Анализ полученных в ходе исследования данных указывает на то, что практически у всех больных показания к проведению оперативного лечения были сочетанными. 15 Пациенткам, которым операция проводилась лапаротомическим доступом, по возможности применялся поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (Pfannenstiel) 31 (56,4%) пациентка. Прибегнуть к выполнению нижне-срединного разреза (24 (43,6%) пациентки),пришлось у тех больных размеры матки которых превышали 16-17 недель, а размеры опухоли яичника превышали 15-16 сантиметров, или у пациенток, которым в анамнезе было проведено чревосечение. Одновременно с проведением операции по поводу основной патологии, у пациенток всех групп, по показаниям, дополнительно проводились такие операции, коагуляция как разделение спаек, эндометриоидных резекция очагов, яичников, иссечение аднексэктомия, инфильтративного эндометриоза и.т.д. Сочетанные оперативные вмешательства были выполнены у 91 (82,7%) пациентки. Среди пациенток в группах исследования не выполнялось односторонней аднекс- или овариоэктомии при односторонней доброкачественной опухоли яичника, как наиболее «радикальной» операции, так как, по данным литературы, односторонняя аднексэктомия ведет к значительным, а иногда и к необратимым изменениям в контралатеральном яичнике в следствии повышения риска неопластической трансформации оставшегося яичника. По имеющимся данным, у таких пациенток злокачественные опухоли в яичнике возникают чаще, чем в популяции, и в так называемых группах риска (Baloglu A. et al., 2010). Как и ряд других авторов, мы полагаем, что «оставление» матки при двусторонней аднексэктомии у пациенток в постменопаузальном периоде является нецелесообразным, так как всегда существует высокая вероятность возникновения патологических процессов в органе, особенно на фоне заместительной гормональной терапии, которая назначается пациентам после двустороннего удаления придатков с целью улучшения как качества жизни в целом, так и для профилактики возникновения ряда патологий и жалоб. Сравнительная оценка результатов проведенных оперативных вмешательств между группами 1,2 и 3,4 производилась по 3 основным 16 параметрам: 1) длительность операции; 2) объём интраоперационной кровопотери; 3) количество интраоперационных осложнений. Длительность операции в группе 1 составила от 65 до 140 минут, средняя длительность хирургического вмешательства была равна 101,14±18,79минут. В группе 2 длительность операции варьировалась в пределах от 75 до 155 минут и в среднем составляла 105,5±20,7 минут. В группах 3 и 4 операции продолжались от 30 до 85 и от 40 до 90 минут соответственно, и в среднем составляли 52±14,2 и 61±15,7 минуты. В группе 1 продолжительность операции была статистически значимо ниже, чем в группе 2, что касается группы 3 и 4, то в группе 4 длительность операции была статистически значимо выше, чем в группе 3 (P<0,05). Фрагментация матки для ее извлечения потребовалась у 27 (77,15%) пациенток группы 1. Следует отметить, что в ряде случаев морцелляция занимала более половины всей продолжительности операции . Масса удаленного макропрепарата в группе 1 колебалась от 335 до 1780г и в среднем была равна 714,14±348,18г; в группе 2 от 350 до 2120 г, а среднее значение массы составляло 738±433,38 г. В группе 3 масса варьировалась от 430 до 5900 г, а в группе 4 - от 450 до 4950 г; средняя масса в группах 3 и 4 составила 1713,97±1495,63 г и 1611±1322,18 г соответственно. У всех пациенток перенесших хирургическое вмешательство, оценивался объём интраоперационной кровопотери данные представлены в таблице 1. Таблица1 Объём интраоперационной кровопотери (мл). Min. кровопотеря Max. кровопотеря Средняя кровопотеря Группа 1 50 200 Группа 2 350 900 Группа 3 30 150 Группа 4 200 550 105,7±39,58 544,5±153,29 82±24,83 358±80,04 17 Статистический анализ показал, что объем кровопотери в ходе операции достоверно значимо отличался у пациенток, перенесших операцию лапароскопическим доступом, и у тех кому была произведена лапаротомия. Для выявления зависимости объёма интраоперационной кровопотери и длительности операции от таких факторов, как методика проведения операции, размер опухоли, наличие спаечного процесса, ожирение и ранее перенесенные хирургические вмешательства в анамнезе, нами был произведен анализ взаимодействий между перечисленными факторами. Анализ проводился с применением метода корреляции рангов Спирмена. Корреляционный анализ позволил выявить прямую зависимость длительности операции от наличия ожирения у больных, прооперированных лапаротомным доступом, имеющееся ожирение у пациенток увеличивало длительность хирургического вмешательства в группе 2 (rs=0,5;P<0,05) и в группе 4 (rs=0,68; Р<0,001). Как и следовало ожидать, у пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом, связи между ожирением и увеличением длительности операции не выявлено, так как при проведении операции у таких пациенток, не возникло специфических технических сложностей (rs=0,14; P>0,05) в группе 1 и (rs=0,19 P>0,05) в группе 3. Во всех группах исследования выявлена умеренная теснота связи между длительностью хирургической операции и наличием спаечного процесса в малом тазу в группах: 1 (rs=0,43; Р<0,01), 2 (rs=0,56; Р<0,01), 3 (rs=0,41; Р<0,05) и 4 (rs=0,62; Р<0,01); следовательно, при наличии спаечного процесса в зоне хирургического вмешательства длительность операции возрастает вне зависимости от вида хирургического доступа. Выявить зависимость интраоперационной длительности кровопотери от операции наличия и количества перенесенных ранее хирургических вмешательств не удалось, корреляционный коэффициент Спирмена оказался ничтожно мал во всех группах исследования. Анализ взаимосвязи между массой удаленных макропрепаратов и длительностью хирургической операции у пациенток прооперированных 18 лапароскопическим доступом показал высокую зависимость этих факторов друг от друга, в группе 1 (rs=0,91; Р<0,001); в группе 2 (rs=0,78; Р<0,001): так в этих группах чем больше была масса матки, тем дольше длилась операция, объясняется такой результат тем, что морцелляция, как это описано выше, занимает большой отрезок от времени операции, а в группе 2 большой размер матки создает технические сложности для ее удаления лапаротомическим доступом. В группах 3 и 4 не обнаружено достоверной тесной взаимосвязи между массой опухоли яичника и длительностью операции rs=0,3; (Р>0,05) и rs=0,11; (Р>0,05) соответственно. Посредством проведения корреляционного анализа зависимости объема кровопотери от длительности операции, выявлено, что в группах 1,2 и 4 имеется тесная достоверная прямая зависимость, и это свидетельствует о том, что чем дольше длилась операция, тем больше оказывался показатель интраоперационной кровопотери в этих группах; в группе 1,2 и 4 коэффициент корреляции рангов Спирмена равен rs=0,9; (Р<0,001), rs=0,74; (Р<0,001) и rs=0,67; (Р<0,001) соответственно. В группе 3 не выявлено достоверной зависимости между продолжительностью операции и объёмом интраоперационной кровопотери rs=0,17; (Р>0,05),такой результат является ожидаемым ввиду того, что в этой группе 21(60%) пациентке выполнялась резекция яичника, а кровопотеря при данном виде вмешательства лапароскопическим доступом в принципе минимальна. Изучение связи между объемом кровопотери и массой удаленной опухоли показало, что в группах 1,2 и 3, чем больше масса опухоли, тем выше показатель интраоперационной кровопотери; в этих группах полученный коэффициент корреляции рангов Спирмена говорит о наличии тесной положительной связи между данными показателями: rs=0,97 (Р<0,001) в группе 1, rs=0,99 (Р<0,001) в группе 2 и rs=0,73 (Р<0,001) в группе 3 соответственно. В группе 4 обнаружена слабая теснота связи между объемом интраоперационной кровопотери и массой опухоли яичника rs=0,25; (Р<0,05). 19 Такой результат можно объяснить тем, что при резекции яичника лапаротомическим доступом большой размер опухоли яичника не создает принципиальных сложностей для хирурга, и кардинально не влияет на длительность операции. У 4 (3,6%) пациенток в ходе проведения хирургических операций были отмечены интраоперационные осложнения, такие как: ранение мочеточника (подозрение), ранение мочевого пузыря, кровотечение из сосудов параметрия, ранение кишечника.У вмешательство с всех пациенток, возникновением перенесших хирургическое интраоперационных осложнений, послеоперационный период протекал без особенностей. По результатам гистологического исследования удаленных макропрепаратов установлено, что все новообразования, у пациенток во всех группах исследования оказались доброкачественными. Все пациентки после операции направлялись в реанимационное отделение, затем переводились в общую палату в тот же день или на вторые сутки после операции. При выполнении хирургической операции у пациенток группы 1 и 3 лапароскопическим доступом переход на «открытый» доступ не потребовался ни в одном из клинических наблюдений; случаев релапаротомии и релапароскопии не зафиксировано ни в одной группе исследуемых пациенток. Пациенткам группы 1 применение болеутоляющих препаратов потребовалось на протяжении 2,49±0,95 дней, группы 2 - 4,45±1,15 дней группы 3 и 4 - 2,08±0,98 и 3,8±1,19 дней соответственно. На основании полученных данных, можно сделать вывод о том, что продолжительность приема анальгетиков статистически значимо короче у больных, прооперированных лапароскопическим доступом Р<0,05. На третьи сутки после операции у пациенток в группе 1 и 3 острофазовые показатели крови, указывающие на наличие воспаления, были повышены лишь незначительно; в группе 2 и 4 повышение количества лейкоцитов и СОЭ оказались статистически значимо выше P<0,05. 20 Количество послеоперационных осложнений у больных, прооперированных лапароскопическим доступом (группа 1 и 3), составило 2 (5,8%) и 1 (2,9%) соответственно, что статистически значимо ниже, чем у пациенток, прооперированных лапаротомным доступом ( группа 2 и 4) 7 (35%) и 4 (20%) соответственно (P<0,05). Длительность пребывания в стационаре после выполнения хирургического вмешательства у пациенток группы 1 составила от 3 до 9 дней, от 6 до 15 дней в группе 2, от 2 до 8 дней в группе 3 и от 5 до 13 дней в группе 4. Отдаленные результаты хирургического лечения были оценены у 100 (90,9%) пациенток во всех группах исследования, в период от 5 месяцев до 2-х лет. В группе 1 под наблюдением находилось 32 (91,4,6%) пациентки, в группе 2 -19 (95%) пациенток, в группе 3 - 31 (88,6%) пациентка и в группе 4 - 18 (90%) пациенток. В отдаленном послеоперационном периоде ни в одной из исследуемых групп не возникало серьезных осложнений, связанных с проведенным хирургическим вмешательством, требующих повторной операции. Жалобы на нарушения функций соседних органов, которые ранее были вызваны наличием объемного образования в полости малого таза, оказывающем механическое (сдавливающее) воздействие на эти органы (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка), полностью отсутствовали у всех пациенток в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные данные о более благоприятном течении как раннего, так и отдаленного послеоперационного периода при выполнении гинекологических операций лапароскопическим доступом не противоречат данным литературы (Yeun P. et al., 1997). Несомненно, качество сексуальной жизни является одним из важнейших аспектов качества жизни женщины в целом. В период от 1 до 2 лет после проведения хирургического лечения 82 (74,5%) пациентки:27 (77,1%) - из группы 1, 15 (75%) - из группы 2, 26 (74,3%) - из группы 3 и 14 (70%) - из 21 группы 4, приняли участие в анкетировании, позволяющем объективно оценить данную функцию; критерием оценки ответов респонденток являлись баллы, притом, чем выше выставленный пациенткой балл, тем выше в целом удовлетворенность опрошенных женщин качеством сексуальной жизни. Средний балл по результатам анкетирования в дооперационном периоде в группе 1 составил 1,11±0,83, а в послеоперационном периоде составил 1,70±0,69. Средний балл в группе 2 составил 1,1±0,85 и 1,64±0,76 в до- и послеоперационном периоде соответственно. У опрошенных пациенток из группы 3 также наблюдалась тенденция к резкому возрастанию количества набранных баллов за опрос в послеоперационном периоде, так если средний бал в группе до операции был равен 1,32±0,85, то после операции средний бал в группе составил 1,82±0,71. В группе 4 наблюдалась аналогичная картина: средний балл в дооперационном периоде составлял 1,31±0,88, а в послеоперационном периоде - 1,77±0,75. По результатам устного опроса общее субъективное состояние здоровья пациенток с опухолями придаткови/или миомой матки больших размеров до проведения хирургического лечения, самими пациентками оценивалось как «плохое», в отдаленном послеоперационном периоде подавляющее большенство пациенток субъективно отмечали значительное улучшение состояния собственного здоровья в целом. Опираясь на полученный опыт, можно говорить о том , что при тесном взаимодействии специалистов различного профиля (анестезиолога, терапевта и кардиолога) удается избежать серьезных интра- и послеоперационных осложнений, связанных с возрастом и наличием различных соматических патологий у пациенток с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров. До обращения пациенток в стационар и принятия решения о выполнении хирургического лечения большинство пациенток лечились консервативными методами. Однако, существенного влияния на размер опухоли примененные методы не оказывали, лишь вызывая ремиссии и временное «мнимое» чувство излечения до момента окончания терапии, после 22 чего, как правило, возникал рецидив и прогрессирование (увеличение размеров и/или, возобновление клинических симптомов) заболевания. Выводы 1. Выполнение операций у пациенток с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров лапароскопическим доступом ведет к уменьшению длительности операции, интраоперационной кровопотери (с 544,5±153,29 до 105,7±39,58 мл. и с 358±80,04 до 82±24,83 мл.) и частоты интраоперационных осложнений. 2. Применение эндоскопического доступа при хирургическом лечении пациенток с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров ведет к уменьшению количества послеоперационных осложнений (с 35% до 5,9% и с 20% до 2,9%), количества послеоперационных койко-дней и длительности послеоперационной реабилитации по сравнению с пациентками для хирургического лечения которых был применен лапаротомический доступ. 3. Размеры доброкачественных опухолей придатков и миомы матки, наличие у пациенток соматической патологии, ожирения, спаечного процесса в брюшной полости и возрастная периодизация жизни являются лишь относительными противопоказаниями для проведения операции лапароскопическим доступом, все зависит от квалификации хирурга и оснащенности операционной. 4. Использование лапаротомного доступа у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров возможно лишь при наличии прямых противопоказаний для применения лапароскопического доступа. 5. Проведенное оперативное лечение миомы матки и опухолей придатков больших размеров независимо от вида хирургического доступа, оказывает положительное влияние как на качество половой жизни, так и на качество жизни пациенток в целом. 23 Практические рекомендации 1. При достаточном уровне технической подготовки операционной, хирурга и операционной бригады, для выполнения гинекологических операций у пациенток с миомой матки и опухолями придатков больших размеров, при отсутствии прямых противопоказаний следует отдавать предпочтение использованию лапароскопического доступа. 2. С целью избежания серьезных интра- и послеоперационных осложнений, у пациенток с наличием сопутствующих соматических патологий и ряда неблагоприятных факторов, выбор операционного доступа проводится консультативно при тесном взаимодействии специалистов различного профиля (анестезиолога, терапевта и акушер-гинеколога). 3. Уместность применения лапароскопического доступа определяется не только технической возможностью отсечь опухоль большого размера при отсутствии соматической патологии, но и возможностью извлечь отсеченный макропрепарат в разумные сроки из брюшной полости во время операции. 4. Большой размер доброкачественной опухоли придатков с преимущественно жидкостным компонентом не является противопоказанием к применению лапароскопического доступа, если размер новообразования не превышает 25 см в диаметре. 5. Выбор доступа между лапароскопией и лапаротомией у пациенток с миомой матки больших размеров определяется расположением миоматозных узлов, подвижностью матки, величиной лонного угла, возможностью извлечь матку с помощью мануальных электромеханического морцеллятора. приемов и/или применения 24 Список работ,опубликованныхпо теме диссертации 1. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Овакимян М.А. Особенности техники лапароскопической гистерэктомии при больших размерах матки. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - №4. – C.37-40. 2. Овакимян М.А. Гистерэктомия лапароскопическим доступом при больших размерах матки. // Лечебное дело. - Спец. вып. – 2009 - С. 31-33. 3. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Овакимян М.А, Матвеева И.Н. Мотивация пациенток к гистерэктомии. // Эндоскопическая хирургия. – 2011.- №1. – С.22-25. 4. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Овакимян М.А. Новое о патогенезе и факторах риска развития спорадического рака яичников. // Российский вестник акушера гинеколога. – 2011. – T.11 №4. – C.45-50. 5. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Овакимян М.А. Информированность и мотивация пациенток перед проведением гистерэктомии. // Российский вестник акушера гинеколога. – 2011. – T.11 №5. – C.78-80. 6. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Овакимян М.А. Техника гистерэктомии при миоме матки больших размеров. // XXII международный конгресс с курсом эндоскопии “Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. 8-11 июня 2009. С.38-39. 7. для Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Овакимян М.А., Матвеева И.Н. Доступ гистерэктомии: предпочтения и мотивация пациенток. // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. 7-10 июня 2010. С.160-162. 8. Высоцкий М.М., Овакимян М.А. Приёмы, облегчающие выполнение лапароскопической гистерэктомии при больших размерах матки. // XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в 25 диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 6-9.06.2011. С.71-73. 9. Высоцкий М.М., Овакимян М.А. Десятилетний опыт хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников лапароскопическим доступом у пациенток различных возрастных групп. // XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 6-9.06.2011. С.109-111. 10. Высоцкий М.М., Овакимян М.А. Оценка психосексуального статуса у пациенток, перенесших гистерэктомию лапароскопическим доступом. // XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 6-9.06.2011. С. 111-112. 11. Высоцкий М.М., Овакимян М.А., Домокеева Ю.Ю. Гистерэктомия при больших размерах матки лапароскопическим доступом. // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология – новые технологии». Санкт- Петербург, 11-14 октября 2011. С.24. 12. Высоцкий М.М., Овакимян М.А., Домокеева Ю.Ю. Послеоперационная оценка психосексуального статуса у пациенток, перенесших гистерэктомию лапароскопическим доступом. // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. выпуск. 5-ый Международный конгресс «Оперативная гинекология – новые технологии». Санкт- Петербург, 11-14 октября 2011. С.26 -27.