Академическая история болезни (факультетская хирургия)

АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Методические рекомендации для самостоятельной
работы студентов IV курса лечебного факультета
Академическая история болезни: Методические рекомендации для
самостоятельной работы студентов I V курса лечебного факультета. —
Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. — 28 с.
Рецензент:
Е.М. Мохов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ТГМА
Методическим рекомендациям «Академическая история болезни»
на заседании Центрального координационно методического Совета
ТГТМА от _______ 2008 года присвоен гриф ТГМА (протокол .№ )
Составители:
И. о. заведующего кафедрой факультетской хирургии с курсом онкологии доцент, к. м. н. А.Е. Новосельцев; доценты: д. м. н. Р. Н. Чирков, к. м. н. В. Н. Блохин, к. м. н. А.О. Ледин, к. м. н. Г.В. Вакулин;
© Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии, 2008 ©
Оформление ООО «Издательство «Триада», 2008
2
Занятия на кафедре факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из ежедневной курации больных, изучения
наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.
Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся хирургической патологии, развить у них умение работать с больными,
научить ставить диагноз болезни, назначать план исследования, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложнений и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. В наибольшей мере все эти задачи решаются
ежедневной курацией каждым студентом больного и последующим оформлением истории болезни.
Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необходимости
с помощью преподавателя) решить основную лечебно-тактическую задачу у
обследуемого больного — поставить правильный диагноз и разработать план
лечения так, как это делает хирург.
Кроме того, ежедневная курация больного способствует развитию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полученные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.
Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в
специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.
Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в
медицинской литературе, способствует развитию клинического мышления.
История болезни — основной первичный и юридический документ, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели
госпитализации, диагноза заболевания и длительности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории
жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов, проводимых
диагностических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, разрабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомен-
3
дации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара,
диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспертизы.
В клинике студенты работают над академической и клинической историями болезни. Академическая история болезни является учебной. Она шире
обычной, клинической, и содержит часть разделов, которых в последней нет. Ряд
исследований описывается подробно, как это не делается на практике. Однако
в практической деятельности врач проводит все этапы исследования и анализа,
но не оформляет их в виде записей. Студентам еще необходимо овладевать
рядом навыков и исследований, прежде чем они станут выполнять их почти автоматически. Поэтому академическая история болезни является необходимой
ступенью в подготовке и развитии умения и навыков практической врачебной
деятельности. Она формирует главное — школу работы над больным. Отсутствие педантичности, неукоснительной последовательности, тщательности в
исследовании, анализе и лечении приводит к трагическим ошибкам, исправить
которые иногда невозможно. В изучении больного нет второстепенных, незначительных моментов.
На определенном этапе академическая история болезни является как бы
дипломной работой. Оценка за нее — это фактически оценка за умение разобраться в типичной ситуации на реальном варианте течения болезни от начала
до конца.
Работа над историей болезни должна вестись ежедневно. Оформление
ее — также важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы)
аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и
пропусков, все внесенные данные тщательно выверяются куратором. История
болезни сдается на проверку за
2-3
дня до окончания цикла, на последнем
занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.
Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная
схема по составлению академической и клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятельной подготовке к курации и у постели больного в клинике.
4
ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО
ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии
Заведующий кафедрой _______________________
Преподаватель ________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
студент (ка) __________________ группы
______________________ факультета
_____________________________________________________________
фамилия
_____________________________________________________________
имя, отчество
Дата начала курации _____
Дата окончания курации____
5
СХЕМА
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1.
Общие сведения о больном (паспортная часть).
2.
Жалобы больного и их подробная характеристика.
3.
Расспрос по системам органов.
4.
История заболевания.
5.
История жизни.
6.
Данные общего объективного исследования.
7.
Данные исследования местного статуса.
8.
Предварительный диагноз и его обоснование.
9.
План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.
10.
Дифференциальный диагноз.
1 1. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.
12. Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием.
13. Этиология и патогенез основного заболевания.
14. План и методы лечения больного.
15. Дневник.
16. Прогноз.
17. Эпикриз.
18. Список литературы, использованной при работе над историей болезни.
1. ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
(паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, адрес, дата поступления в
клинику (для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).
Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение;
б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором.
Последний включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений и
диагноз сопутствующих заболеваний.
6
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит пациента в
данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день
курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории
болезни — историю заболевания. Каждая жалоба описывается подробно, т.е.
указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо,
быстрота нарастания, периодичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полностью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного
нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основному и
сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них,
которые, по мнению куратора, относятся к заболеванию, ставшему поводом к
госпитализации в хирургическое отделение.
3. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Этот раздел истории болезни является одним из самых трудных не только
для студентов, но и для врачей. Однако работа над ним полностью окупается
полученными ценными сведениями о больном. Фактически с помощью только
слова производится последовательная проверка состояния большинства систем
организма. Трудность состоит в том, что многие изменения в органах сопровождаются однотипными жалобами и только детальная их разработка в сопоставлении с другими признаками позволяет отнести те или иные расстройства к
определенной системе органов.
Расспрос проводится в определенной последовательности, посистемно,
в том же порядке, как будет проводиться объективное исследование. В этом логика работы с больным — сначала изучение органов по субъективным ощущениям, затем их объективное изучение куратором, в заключение — дополнительное обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов. В
результате возникает целостное и объективное представление о состоянии той
или иной системы. При этом уменьшается число ошибок, так как происходит
как бы перекрестная проверка тех или иных данных.
Расспрашивать приходится людей различного возраста, характера, темперамента, образования и т.д. Вопросы больному должны задаваться точно,
кратко, конкретно, необходимо избегать при этом медицинской терминологии,
но и жалобы больного уточняются и «переводятся» на язык медицинских терми-
7
нов для их последующего внесения в историю болезни. Нередко бывает, что пациенты сами говорят не о симптомах болезни, а называют саму болезнь,
например: «у меня болит печень, у меня язва желудка». В этом случае необходимо уточнить характер имеющихся симптомов. Делать это надо тактично, иначе некоторые больные, почувствовав пренебрежение к своим словам, замыкаются и перестают давать необходимую информацию. Часто бывает полезным
показать больному тот участок тела, о котором идет речь, чтобы быть уверенным,
что куратор и обследуемый имеют ввиду одно и то же место. Если расспрос
утомляет больного, то необходимо его сократить, расспрашивая только о главных изменениях. В таком случае желательно перейти к объективному исследованию. Это особенно важно при работе с больными, находящимися в тяжелом
состоянии или с острым приступом боли. Здесь расспрос должен быть кратким
— детали болезни можно выяснить позднее, после купирования приступа.
Сбор данных расспроса и анамнеза можно вести в палате, часть необходимых сведений может быть получена в беседе вне её. Разговор с больным
должен быть корректным, тактичным. Пациент только тогда сообщит все необходимые данные, когда поверит в то, что беседующему с ним они, безусловно,
необходимы.
СХЕМА РАССПРОСА ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Общее состояние — настроение, слабость, повышенная утомляемость,
сон, аппетит, головокружение, одышка, сердцебиения, озноб, чувство жара.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — изменения окраски, пигментация, высыпания, кровоизлияния, зуд, жжение, боль, язвы, рубцы, уплотнения,
раны. Волосы — выпадение, поседение, ломкость. Ногти — ломкость, неправильный рост, растрескивание, помутнение. Слизистые — жжение, кровоточивость, уплотнения, язвы. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнения, болезненные
участки, особенности развития и отложения.
Опорно-двигательный аппарат. У больного выясняют, нет ли болезненных
ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограничений подвижности, опухолеподобных образований. Затем расспрашивают об утомляемости и мышечной слабости при ходьбе, физической нагрузке; нет ли нарушения тех или иных
движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог.
Указывают условия их возникновения.
8
Лимфатическая система, система крови, селезенка — боль и припухлость в
местах расположения лимфоузлов, боли в костях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в левом подреберье. Признаки малокровия, повышение температуры, кровоточивость, высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых.
Система органов дыхания, молочные железы — одышка, приступы удушья,
затруднение вдоха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель,
выделение мокроты, ее количество и характер, кровохарканье. Молочные железы — уплотнения, выделения из сосков, болезненные ощущения.
Сердечно-сосудистая система. Сердце — одышка, боли в области сердца,
сердцебиения, перебои и замирание, отеки в отлогих местах, тяжесть в правом
подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове, пульсации, мелькание мушек. Артерии конечностей — утомляемость при ходьбе и работе, зябкость
и онемение пальцев кистей и стоп, похолодание конечностей, изменения кожи,
перемежающаяся хромота. Вены конечностей — утомляемость, чувство тяжести,
кожный зуд, судороги, отеки, расширение вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы.
Система органов пищеварения. Полость рта, глотка, пищевод сухость, слюнотечение, кровоточивость десен, состояние зубов, акт жевания и глотания, проходимость пищи, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и
грудины, рвота кровью. Желудок и 12-персгная кишка — аппетит, изжога, тошнота,
отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда, неприятный запах изо рта. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в
области желудка и 12-перстной кишки, время появления ее, связь с приемом
пищи, иррадиация. Кишечник — боль в области пупка, других отделов живота,
тошнота, рвота, урчание, вздутие живота; характер стула — консистенция, примеси слизи, гноя, крови, зловонность. Чувство тяжести, боль в нижних отделах
живота, промежности, выпадение прямой кишки, наличие геморроидальных
узлов, ложные позывы на низ, полнота опорожнения кишечника, боль и зуд в области заднего прохода, форма каловых масс, примесь крови, слизи, гноя. Печень и желчевыводящие пути — слабость, похудание, горечь во рту, возникновения
боли после приема острой и жирной пищи, тошнота, рвота, желтушность кожи,
кожный зуд, повышенная кровоточивость, изменения окраски мочи и кала, тяжесть и боль в правом подреберье. Поджелудочная железа — тошнота, рвота,
опоясывающие боли в верхних отделах живота, похудание, урчание в животе,
9
поносы. Брюшная стенка уплотнения, наличие дефектов, появление выпячивания
при натуживании.
Мочевыделительная и половая системы — жажда, сухость во рту, отеки, боли
в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности. Мочеиспускание — частота, болезненность, затруднения, полнота, характер струи, недержание мочи. Количество мочи, цвет. У мужчин — боль и жжение в уретре, мошонке,
увеличение яичек, расширение вен. У женщин — боли в промежности, над лоном, выделения из половых органов.
Эндокринная система — следует изучить жалобы, указывающие на изменения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание
конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры); гипофиза (головные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия). Обратить внимание на функцию
паращитовидных желез (судороги, ломкость костей); надпочечников (утомляемость, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи,
похудание, парэстезии, сердцебиение, расстройства менструального цикла,
потенции, либидо). Необходимо провести также расспрос о состоянии островкового аппарата поджелудочной железы (признаки возникновения гипер- или гипогликемии) и функции половых желез (вторичные половые признаки, половое влечение, половой акт, бесплодие, менструальный цикл).
Нервная и психическая сферы — головные боли, головокружение, слабость,
память, сон. Боли в спине, пояснице, крестце, подреберьях, груди. Судороги,
дрожание конечностей, головы, речь, письмо, парезы, параличи. Настроение,
эмоциональная возбудимость, раздражительность, обидчивость, неуживчивость,
ослабление воли, эксцентричность поступков, извращение влечений, отношение к окружающим, врачу, куратору, к своей болезни и проводимому лечению.
10
4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе истории болезни описывается течение заболевания от
его начала, включая предрасполагающие и причинные факторы, до момента
встречи с больным, т.е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное
время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого
симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство. Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект
от лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов,
временное облегчение и т.п.). В этом разделе не следует останавливаться на
деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно,
кем лечился больной и т.п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.
Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных исследованиях вносятся в
данный раздел со ссылкой на источник информации (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из истории болезни, амбулаторной карты и т.п.).
5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Сведения, полученные из истории жизни, позволяют создать впечатление о
личности больного, его индивидуальных особенностях, сумме тех изменений,
которые, накапливаясь с годами, могут привести к возникновению болезни, с
которой пациент лечится в настоящее время или быть отягощающим ее течение
фактором.
Этот раздел истории болезни включает в себя общую характеристику
соматического и психического развития больного в течение жизни по главным
периодам (детство, юность, зрелый возраст), перенесенные заболевания, травмы, операции и их последствия, условия труда и профессиональные вредности,
семейно-бытовые условия (жилищные, питание, гигиена тела и др.), вредные
привычки (употребление алкогольных напитков, курение, наркомания, токсикомания), семейный анамнез и наследственность, аллергологический анамнез,
данные по применению лекарственных препаратов и осложнениям в связи с
этим.
11
В отношении женщин необходимо выяснить характер менструального
цикла, его нарушения, сроки последней менструации, число беременностей,
родов, абортов, их течение и осложнения.
6. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Объективное исследование больного проводится в той же последовательности, что и расспрос. Особое внимание обращается на изучение
жизненно важных систем органов. Исследование каждой области включает в
себя: осмотр, активные движения, пальпацию, перкуссию, аускультацию, пассивные
движения, измерения и проверку специальных симптомов. В сомнительных случаях
исследование повторяется. Должен соблюдаться принцип «нейтральности», т.е.
нельзя «подгонять» локализацию и размеры органа под ожидаемые в норме
параметры. Только полное, методичное и технически грамотное обследование
позволит вместе с данными субъективного исследования составить полное
представление об организме больного как едином целом, решить вопрос о
показаниях и противопоказаниях к операции, ее объему, внести коррективы в
предоперационную подготовку.
Общее состояние. Оно оценивается ориентировочно по объективным признакам, выражающим работу жизненно важных систем (центральная нервная,
органы дыхания, сердечно-сосудистая). Сознание — ясное, спутанное, отсутствует; поведение; выражение лица (обычное, осунувшееся, страдальческое);
цвет кожных покровов, слизистых; температура тела; частота пульса и дыхания;
артериальное давление. Суммировав эти данные, можно дать оценку общего
состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Из других признаков, относящихся к общим данным, следует определить
рост и массу тела больного, упитанность, телосложение, конституциональные
особенности.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — цвет, пигментация, сыпь,
кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность. Слизистые —
окраска, высыпания, изъязвления. Подкожная клетчатка — развитие, толщина,
уплотнения, отеки — местные и общие. Волосы — тип оволосения, ломкость,
выпадение. Ногти — форма, прозрачность, деформации.
Опорно-двигательный аппарат. Кости — деформации, укорочение конечностей, болезненность при ощупывании, поколачивании, нагрузке, опухолевид-
12
ные образования. Суставы — деформации, болезненность, объем движений,
хруст, флюктуация. Мышцы — развитие, болезненность, тонус, уплотнения.
Органы кроветворения, лимфатическая система, селезенка. Петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы — локализация прощупываемых узлов, болезненность, величина, консистенция, подвижность, отношение к коже, пакеты и другие особенности. Селезенка — перкуссия и пальпация, локализация нижнего края (если он
пальпируется), его форма, консистенция, болезненность. Размеры селезенки
(длинник и поперечник) в сантиметрах. Пробы Кончаловского − Румпель-Лееда,
симптом щипка.
Система органов дыхания, молочные железы. Осмотр носа, носоглотки,
шеи, грудной плетки — участие в дыхании, деформация. Частота дыхания (ЧД),
глубина и ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры. Болезненность,
эластичность, голосовое дрожание, сравнительная и топографическая перкуссия грудной клетки, подвижность нижнего края легкого, определение при
аускультации основных и добавочных дыхательных шумов, шума трения плевры,
проведение бронхофонии. Функциональные пробы — Штанге и Сообразе.
Молочные железы — форма, величина, симметричность, деформации,
отечность, морщинистость; соски — уровень расположения, форма, выделения
из сосков. Изменения в железе при активных движениях. Пальпация железы в
положении больной стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной
стенкой, определение в ней уплотнений и их характеристика (подвижность,
сращение с кожей и мышцами).
Сердечно-сосудистая система. Пульс — частота, симметрия, величина,
скорость, напряжение, ритм. Артериальное давление. Сердце — осмотр сердечной области, определение верхушечного толчка, границ абсолютной и относительной тупости, конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка. Аускультация сердца. Артерии — осмотр и прощупывание артерий, определение пульсаций, аускультация сонных, бедренных артерий, аорты, выявление симптомов
ишемии периферических участков конечностей. При необходимости проводятся специальные пробы. Вены — проводится осмотр вен грудной клетки, живота,
шеи, конечностей, семенного канатика (вены нижних конечностей исследуются
в положении больного лежа и стоя), используется задержка дыхания, натуживание, покашливание. Определяются трофические расстройства на конечностях
(атрофия мышц, пигментация, образование язв), выявляются отеки. При расши-
13
рении вен описывается характер его, состояние венозной стенки, наличие
уплотнений по ходу вен, проводятся специальные пробы.
Система органов пищеварения. Изучается состояние слизистых, языка (выраженность сосочков, налеты, сухость), состояние жевательного аппарата (приводится формула зубного ряда), осматривается глоточное кольцо, оценивается
акт глотания. Далее переходят к осмотру живота — оценивается его величина,
форма, распределение жировой клетчатки, симметричность, наличие выпячиваний, рубцов, изменений окраски кожи. Просят больного активно выпячивать и
втягивать брюшную стенку, натуживаться, наблюдая за тем, не будет ли ограничений движений ею, асимметрии, боли, не появятся ли выпячивания. Необходимо
осмотреть пупок — его расположение, форма, величина, выпячивание при
натуживании. Затем проводится последовательная пальпация различных отделов
живота — сначала поверхностная, затем глубокая по Образцову- Стражеско.
Оценивается, нет ли ригидности и болезненности в каких-либо отделах передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц, дефектов. При наличии болезненности глубокую пальпацию начинают в более отдаленных областях живота, чтобы не вызвать произвольного напряжения всей брюшной стенки. При глубокой пальпации изучаются различные отделы толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая), пальпируется
зона расположения тонкого кишечника, область расположения желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом оценивается напряжение мышц, наличие
болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований и дается их подробное описание. Определяются наружные отверстия пахового канала, проверяется симптом кашлевого толчка. При пальпации печени исследуется ее
поверхность, нижний край (болезненность, наличие уплотнений), прощупывается место расположения желчного пузыря (его увеличение, болезненность, инфильтрат). При пальпации поджелудочной железы изучают напряжение мышц в
этой области, болезненность, наличие опухолевидных образований, их характер. При перкуссии живота определяют характер перкуторного звука в различных отделах. Если имеются изменения звука, то указывается локализация и характер звучания. В случае наличия у больного инфильтратов, кист, опухолей,
можно обнаружить притупление. При перкуссии печени определяются ее границы и величина. При аускультации живота выслушивают шумы кишечной перистальтики (обычная, редкая, отсутствует, усилена), а в случае непроходимости
кишечника и другие кишечные шумы. Необходимо определить, нет ли в брюш-
14
ной полости свободной жидкости. Наличие признаков какого-либо заболевания
делает необходимой проверку специальных симптомов. При исследовании
прямой кишки осматривается область наружного отверстия заднего прохода
(наличие трещины, геморроидальных узлов, выделений). Просят больного потужиться и наблюдают за тем, не будут ли выпадать слизистая или стенки кишки,
геморроидальные узлы. Затем переходят к пальпации кишки, ее стенок, определяется тонус сфинктера, состояние ампулы, вид каловых масс и примесей
на нем (слизь, кровь, гной).
Мочевыделительная и половая системы. При осмотре оценивается цвет кожи, наличие отеков, пастозность тканей, сухость кожных покровов, запах изо рта.
Осматривается поясничная область, фланки и надлобковая область живота
(деформация, выпячивание). При пальпации стремятся обнаружить почки (увеличение, подвижность, опущение). Над лобком можно определить наполненный
мочевой пузырь или опухоль его. У женщин пальпация нижних отделов живота
может дать представление о состоянии матки и придатков. При поколачивании
можно выявить болезненность в поясничной области и в нижних отделах живота.
У мужчин осматриваются и пальпируются органы мошонки (семенной канатик,
придатки яичка и яичко, предстательная железа при ректальном исследовании).
У женщин при бимануальном исследовании — состояние сводов влагалища,
положение и подвижность матки, придатков, их величина, болезненность, характер выделений.
Примечание — исследование прямой кишки и влагалища проводится
только вместе с преподавателем.
Эндокринная система. Щитовидная железа — определяется характер питания, влажность кожи, частота пульса, тремор конечностей. При осмотре передней поверхности шеи отмечают, нет ли увеличения щитовидной железы с
указанием ее размеров, консистенции, чувствительности, отношение к окружающим тканям. При необходимости проверяют глазные симптомы. Надпочечники — оценивается наличие пигментации отдельных частей тела, выясняется,
нет ли признаков феминизации у мужчин и вирилизации у женщин, имеет значение величина артериального давления, изменения характера пульса. Половые
железы — выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез и половых органов.
Нервная система, органы чувств. Сознание, настроение, речь, походка с открытыми и закрытыми глазами, симптом Ромберга, судороги, дрожание, паре-
15
зы, параличи, чувствительность (тактильная, болевая, температурная), рефлексы
(зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожилия, коленный), пальценосовая проба. Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.
7. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА
У хирургического больного традиционно выделяется местный статус. Под
ним подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой
больной госпитализирован в хирургическое отделение и где, возможно, предстоит оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается
на жалобах больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но еще включает в себя проведение и описание специфических
симптомов, характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных.
Как правило, в этом разделе описываются грыжи, заболевания щитовидной железы, артерий и вен нижних конечностей, молочной железы, прямой кишки и
некоторые другие. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения, сердечнососудистая и др.), подробное и тщательное описание их следует привести в
одном месте — в местном статусе.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
После окончания субъективного и объективного исследования больного,
необходимо оценить и проанализировать полученную информацию, итогом
чего должен стать сформулированный предварительный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больного до установления окончательного
диагноза, позволяющего начать обоснованное лечение. Построение диагноза
проводится в следующей последовательности: определяется система и больной орган (если возможно — локализация процесса в органе), характер заболевания (воспаление, опухоль, травма, язва и т.п.), течение его (острое, хроническое, рецидивирующее), стадия болезни (обострение, затихания, остаточные
явления), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается.
В предварительном диагнозе должно фигурировать одно заболевание. В
случае, когда имеются признаки одновременно двух и более патологических
процессов, предпочтение необходимо отдать наиболее опасному, так как оно
16
требует более быстрого и целенаправленного исследования с тем, чтобы
раньше начать лечение и избежать развития возможных осложнений.
Данный раздел завершается формулированием предварительного диагноза. Он должен быть развернутым и соответствовать имеющимся современным классификациям.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить, детализировать дополнительными методами исследования, т.е. прибегнуть
к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагностической службой больницы.
Изучение больного проводится по определенному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходимо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопасные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если состояние
больного является противопоказанием к их применению или информация от них
будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые могут дать дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать
установления диагноза только с помощью дополнительных данных, они должны
расшифровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они
позволяют контролировать течение болезни и результаты лечения.
В плане обследования вначале предусматривается комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучаются изменения, происшедшие в важнейших органах и системах, прежде всего, сердечнососудистой, органах дыхания, печени, почках. В хирургической практике необходимо планировать обследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а также реакцию Вассермана и на ВИЧинфекцию. Необходимо помнить, что в хирургии одним из методов постановки
диагноза является операция.
17
Во второй части этого раздела истории болезни в той же последовательности, как в плане, по системам, приводятся данные дополнительных
методов исследования, которые куратор получает из врачебной истории болезни. Выписывая их, необходимо точно вносить все обозначения единиц измерения (%, мг%, ед. и т.п.) и полностью переписывать протоколы рентгенологических,
радионуклидных, ультразвуковых и других методов исследования, включая диагностические операции.
В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полученные
из дополнительных методов исследования. Эти данные используются в обосновании окончательного диагноза, сопутствующих заболеваний, осложнений и
дифференциальной диагностике.
10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Большинство болезней не имеют патогномоничных, присущих только
данному поражению признаков, поэтому необходимо рассматривать все
наиболее часто встречающиеся заболевания с похожей клинической картиной.
Вначале дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями того органа,
поражение которого обнаружено при обследовании. Методически необходимо сопоставление при сравниваемых заболеваниях основных данных в том порядке, как они расположены в истории болезни, т.е. начинать с общих данных
(возраст, пол и т.п.), затем жалоб, сравнить темп развития болезни, привлечь
данные истории жизни и т.д. В заключение необходимо остановиться на результатах дополнительного исследования, рассматривая их в плане основного и
дифференцируемого заболеваний. Желательно осторожнее относиться к заключениям специалистов, памятуя о том, что не существует стопроцентно точных методов исследования.
Следующая группа заболеваний, с которыми приходится проводить
дифференциальный диагноз, относится к возможным поражениям соседних
органов. Во-первых, близкая анатомо-функциональная связь делает сходным
целый ряд симптомов, с другой стороны, изменения в этих органах приводят к
вторичным отклонениям в изучаемой системе, что и выявляется иногда у обследуемого больного.
В последнюю очередь рассматриваются отдельные заболевания, имеющие некоторые сходные признаки (по жалобам, объективным данным, дополнительным исследованиям) с основным заболеванием.
18
Бывает так, что имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить
некоторые болезни, иногда требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование, операция. Все это необходимо отразить в заключительной
части дифференциального диагноза, высказать свое мнение о том, насколько
убедительно исключены другие заболевания.
11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его осложнений, а затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой
же, как и предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе
«обоснование предварительного диагноза» субъективные и объективные данные, а лишь сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать
сведения, полученные при дополнительном исследовании и использовать их для
уточнения и подтверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в достоверности диагноза, куратор приводит возможные варианты и предлагает
соответствующие рекомендации по дальнейшей диагностике.
12. ДИАГНОЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Кратко излагаются доказательства из анамнеза и объективных данных, а
так же из имеющихся дополнительных и специальных методов исследования.
13. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
В этом разделе истории болезни куратор приводит выявленные им при
работе с больным причины возникновения основного заболевания, включая воздействие на организм больного с одной стороны патогенных факторов внешней среды, а с другой стороны — изменения в организме, способствующие
возникновению заболевания. Далее, на основании данных истории заболевания
и объективного исследования куратор описывает динамику развития симптомов
болезни вплоть до дня курации. В заключение дается картина ведущих изменений в организме, имеющихся в момент работы с больным, и определяется
19
направленность происходящих в организме процессов (нарастание патологических симптомов, стабилизация состояния, регрессия заболевания и т.д.).
Данный раздел ценен прежде всего тем, что в нем куратор должен на
основании последних данных литературы, сопоставляя их с конкретным наблюдением, дать стройную версию развития и течения болезни у пациента и представить, как бы функционально-морфологический срез имеющихся изменений, происходящих в пораженной патологическим процессом системе органов и других органах на время обследования. Нецелесообразно в этот раздел
переписывать из учебника и монографий имеющиеся там теории возникновения болезни. Необходимо суметь применить их в конкретной ситуации. Если
куратор четко представляет, что сейчас происходит с его больным, какие у него
имеются изменения, он уже знает, что необходимо у него лечить, что ожидает
больного.
14. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
В план лечения включаются:
1. Система мероприятий по лечению основного заболевания (ликвидация
причины заболевания, если она продолжает действовать, лечение основного заболевания, лечение возникших осложнений, коррекция общих изменений в организме, вызванных болезнью и ее осложнениями).
2. Лечение сопутствующих заболеваний.
Особенностью лечения больных в хирургической клинике является необходимость применения для этого оперативного вмешательства. Планируя его,
рассматриваются показания и противопоказания, определяются цели операции, выбирается способ и объем ее технического выполнения (срок выполнения,
подготовка больного, обезболивание, доступ, вид вмешательства, ведение раннего послеоперационного и реабилитационного периодов). Важно, чтобы больной был подготовлен к радикальному лечению в полном объёме и мог его перенести. В противном случае лучше продлить предоперационную подготовку
или применить многоэтапную терапию. Вероятна ситуация, когда диагноз неясен и операция является диагностическим и одновременно лечебным мероприятием. В этом случае предусматриваются возможные варианты болезни и
соответственно рассчитывается несколько способов лечения (например, при
раке желудка — субтотальная резекция, гастрэктомия, паллиативное вмешательство). Ошибочно в каждой болезни искать показания к оперативному лече-
20
нию. Операция — это крайняя мера, которая применяется только тогда, когда
исчерпаны или бесперспективны все другие методы лечения. Поэтому в практике лечения хирургического больного используется, и довольно часто, консервативная терапия, включающая в себя применение медикаментозных средств,
физиотерапию, эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства, иммунотерапию и т.п. Таким образом, лечение больного в хирургической клинике является комплексным, а операция представляет лишь один из этапов его.
Количество лечебных назначений должно быть строго необходимым,
каждое из них, включая операцию, не должно быть опаснее болезни, а поэтому
требует чёткой аргументации при назначении. Любое лечение и методы его
планируются на данный момент и на перспективу. Цель его — максимальная
коррекция патологических изменений, а при невозможности полного восстановления утраченных функций — помощь в приспособлении к новым условиям.
15. ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Со следующего дня после окончания курации и до сдачи истории болезни студенту-куратору предоставляется ежедневно 20-30 минут для работы с
больным. Цель ежедневной курации — наблюдение за течением заболевания,
его динамикой, эффективностью применения лечебных мероприятий. Все данные, полученные при осмотре больного, заносятся в дневник. Запись в дневнике
должна содержать:
—
жалобы больного с указанием их изменений в течение суток;
—
объективные данные об общем состоянии больного;
—
результаты исследования важнейших систем (органы кровообращения,
дыхания, пищеварения, мочевыделения);
—
описание изменений пораженного органа или системы;
—
описание перевязки больного (если она проводилась);
—
описание лечебных и диагностических процедур, результатов проведенных исследований, даётся их оценка;
—
протокол операции и обезболивания в день операции:
—
назначения (лечебные и диагностические).
Жалобы больного описываются кратко, если они не изменились, то необ-
ходимо их перечислить. При появлении новых симптомов даётся их подробное
описание. Если в результате обследования или операции изменяется диагноз, то
в дневнике оформляется новый. Его необходимо обосновать и наметить новый
21
план лечения. В разделе «назначения» определяется режим больного, диета,
медикаментозные назначения (дозировка, частота выполнения, способ введения), другие виды лечебных и диагностических мероприятий.
Дневник оформляется ежедневно и проверяется преподавателем. В качестве приложения необходимо оформить лист наблюдения за больным, в который вносят температуру, артериальное давление, частоту пульса, число дыханий, диету, физиологические отправления, диагностические и лечебные пособия.
16. ПРОГНОЗ
Заканчивается работа с больным, собраны, изучены и обобщены все
необходимые сведения о нем, по принятой программе проводится лечение.
Динамика развития симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении процесса. В этот момент есть все основания высказать свое мнение о том,
что ждет больного в будущем, то есть о прогнозе. Причем мнение это должно
быть аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при
работе с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.
В «прогнозе для выздоровления» необходимо ответить на следующие вопросы: удастся ли ликвидировать имеющееся у пациента заболевание, будет
излечение полным или частичных и какие изменения в органах останутся после
выздоровления или перехода в хроническую стадию (анатомические и функциональные). Это позволит так же сделать заключение и о прогнозе для жизни. Если
непосредственной угрозы для жизни нет, то возникает необходимость определить возможность для больного трудиться, выполнять умственную и физическую
работу, допустимую при этом нагрузку и ориентировочные сроки начала трудовой деятельности. «Трудовой прогноз» необходим и для лиц пенсионного возраста, так как у каждого человека сохраняется трудоспособность соответственно возрастным пределам. При составлении прогноза учитываются пол и возраст, характер и длительность основного заболевания и степень вызванных им
изменений, сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения
у данного пациента, динамика процесса.
Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным, но даже в самых бесперспективных ситуациях надо искать шансы, если не для выздоровления, то хотя бы для улучшения состояния больного или продления его
22
жизни на фоне симптоматического или поддерживающего лечения и максимально возможной (пусть даже временной) трудовой реабилитации.
17. ЭПИКРИЗ
Эпикриз является завершающим разделом истории болезни, это её
краткое изложение. В нем подводятся итоги работы с больным, намечаются
дальнейшие задачи диагностического и лечебного характера, даются соответствующие рекомендации.
Схема изложения материала в эпикризе следующая: во вводной части
указывается фамилия, имя, отчество и возраст больного, дата поступления в
клинику, жалобы при поступлении. Затем кратко излагается история заболевания, отмечается время появления болезни, развитие симптомов, проведенное
лечение. Далее приводится краткое описание выявленных при объективном исследовании изменений в пораженной и жизненно-важных системах. После этого описываются данные дополнительных методов в динамике. В заключение этой
части ставится окончательный диагноз.
Следующий раздел эпикриза включает описание проводимого лечения.
Если больной был оперирован, то указывается характер предоперационной
подготовки, время операции, способ обезболивания, название операции, особенности при её выполнении. Далее отмечается динамика изменений состояния больного за время курации, включая данные дополнительных методов исследования.
Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного в момент окончания наблюдения за ним и дать рекомендации по
дальнейшему ведению (обследование, лечение, проведение реабилитационных мероприятий и т.п.).
23
18. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
История болезни заканчивается списком последних литературных источников, проработанных в ходе исследования больного. Указываются инициалы и
фамилии авторов, название работы (если она входит в сборник или журнал —
то их название), место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные
страницы. Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям
авторов.
Какую же литературу следует использовать, чтобы без лишних затрат
времени и в полном объеме получить необходимую информацию? Вначале для
определения характера заболевания у курируемого больного лучше поискать
необходимые сведения в учебнике хирургии или онкологии. Можно воспользоваться справочником по хирургии и лекционным материалом. Уточнив характер
болезни, следует для ее углубленного изучения прочитать монографию, соответствующий раздел руководства, журнальную статью и т.п. Справочная литература понадобится при разработке и интерпретации методов обследования.
Основные работы по нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в методических руководствах, имеющихся на кафедре.
24
СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Она включает в себя разделы 1, 2, 4, 5, 6, 7, 6, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18 из академической истории болезни, и максимально приближена к той, которая ведется практическим врачом, хотя и содержит ряд дополнительных разделов,
требующих более полного освоения. Принцип работы врача — максимально
полное (академическое) исследование больного и краткое оформление полученной информации для освобождения времени на лечебную деятельность.
Раздел «1» пишется так же, как и в академической схеме, раздел «2»
включает в себя разделю «2» и «3» из нее, здесь описываются жалобы по основному заболеванию, а затем те, что выявлены при последовательном расспросе
по системам органов. В «4» и «5» разделах указываются только существенные
сведения о течении болезни и из жизни больного, имеющие прямое отношение
к возникновению и развитию патологического процесса. Раздел «6», являющийся
одним из главных, пишется кратко, в него включаются только основные данные по
системам органов. Разделы «7», «8» и «9» разрабатываются по академической
схеме, проблемы дифференциального диагноза (п. «10») решаются при назначении плана обследования. Пункты «11» и «12» расшифрованы в основной схеме, п. «13» органически включается в п. «14», так как проблемы лечения обсуждаются с учетом этиологии заболевания и характера выявленных изменений.
Разделы 15, 16, 17, 18 соответствуют академической схеме.
25
Приложение 1
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
I этап - включает в себя клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветной показатель, лейкоцитарную формулу,
СОЭ); анализ крови на гематокрит и свертываемость; биохимический анализ
крови (белки, билирубин, сахар, креатинин, электролиты, протромбиновый индекс, фибриноген); определение группы крови и резус-фактора; анализ крови
на ВИЧ-инфекцию, HbsAg, aHCV, реакцию Вассермана; общий анализ мочи;
ЭКГ; и для нелегочных больных флюорографию легких.
II этап - исследование поражённой системы органов. Включает в себя
рентгенологические, эндоскопические, функциональные и морфологические
методы исследования. Для легочных больных данный этап включает в себя:
1)
Рентгенологические методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки в двух проекция; рентгеновскую томографию (по показаниям). Наиболее информативным методом лучевой диагностики является компьютерная томография органов грудной
клетки.
2)
Эндоскопические методы исследования: фибробронхоскопия, а при
вовлечении в процесс плевральной полости - торакоскопия (плевроскопия).
3)
Функциональные методы исследования: спирометрия.
4)
Морфологические методы исследования - биопсия, анализ мокроты и
смыв с бронхов на атипичные клетки (АК), бациллы Коха (ВК), микрофлору, анализ плевральной жидкости (цитоз, микрофлора, реакция
Ривольта).
III этап - проведение его характерно для онкологических больных с целью
исключения отдаленных гематогенных и лимфогенных метастазов.
IV этап - исследование других органов и систем для подтверждения сопутствующих заболеваний.
26
Приложение 2
Проба Штанге (Stange) - после глубокого вдоха больному предлагают
задержать дыхание. При задержке дыхания на 40 секунд и более проба
считается хорошей, на 30-35 секунд - удовлетворительной, менее 20 секунд - плохой.
Проба Сообразе - больному предлагают задержать дыхание на выдохе. Отмечают время до его восстановления. Апноэ 20 секунд считается
хорошим результатом, от 20 до 10 секунд - удовлетворительным, < 10 секунд - свидетельствует о низких резервах дыхательной системы.
Симптом Румпель-Лееде-Кончаловского (Rumpel-Leede). При наложении на плечо широкого эластического бинта в случае положительного
результата через 5 минут в локтевом сгибе или на предплечье выступают
точечные кровоизлияния. Положительный симптом указывает на геморрагический
диатез
вследствие
нарушений
тромбоцитарной
функции
(склонность к кровотечениям).
27