нтациды при изжоге – нуж ны ли они в эпоху ингибиторов
advertisement
А нтациды при изжоге – нуж ны ли они в эпоху ингибиторов протонного насоса? Горгун Ю .В., М араховский Ю.Х. Белорусская медицинская академ ия последипломного образования В ведение Изж ога, представляющая собой чувство ж ения за грудиной, является одним из наиболее часты х гастроэнтерологических сим птомов. Т ак, около 24% популяции ощущаю т изж огу ежедневно, а 43% - 1-2 раза в неделю [24]. По нашим данным , среди пациентов гастроэнтерологического профиля изжога им еет м есто у 56 лиц, кром е того, с этим ощущением знакомы на собственном опыте около 38% врачей. В настоящее время не вызывает сомнения, что основной причиной изжоги является гастроэзофагеальный рефл юкс, более того, изжогу вм регургитацией объединяю т понятием «типичный рефл есте с кислой юксный синдром . При гастроэзофагеальной рефл юксной болезни (ГЭР Б) изжога встречается с частотой 75-98% [26] и, таким образом, представляет собой наиболее частое проявление данного заболевания. По определению Монреальского консенсуса (2006 г.), ГЭР Б - это состояние, при котором рефл юкс ж елудочного содерж имого обуславливает причиняю щие беспокойство сим птомы и/или осложнения (рефл юкс-эзофагит, кровотечение, стриктуры , эзофа гит Барретта, аденокарциному [26]. аспространенность ГЭР Б, как и изж оги, также достаточно велика и достигает 1329. еции, 10% в США, 17% - в Шв - в В еликобритании и Испании [9]. При этом большинства пациентов им у енно изж ога и является тем «причиняю беспокойство сим птомом , который заставляет приним щим ать какие-либо м еры самостоятельно или обращаться за медицинской помощью. Поскольку основным агрессивным агентом рефл ксата, обуславливаю щим как развитие сим птомов, так и повреж дение слизистой оболочки пищевода, признана соляная кислота, ГЭР Б рассм атривают как кислотозависим ое заболевание, в терапии которого ведущая роль отводится ингибированию кислотопродукции. До середины Х века основным средством лечения кислотозависимых заболеваний являлись антациды, которые использую тся для лечения изжоги уж е более 2000 лет. Появление Н2-блокаторов отодвинуло антациды на второй план, а анализ резул ьтатов клинического использования ингибиторов протонного насоса позволил назвать им енно эти препараты «золотым стандартом заболеваний, связанных с агрессивным воздействием соляной кислоты лечения . Тем не 1 енее, во всем м ире потребление антацидов продолж ает оставаться достаточно высоким . Так, в США в 1997 г. от продаж и классических антацидов было выручено 700 м лн. долларов. Как следует из данных эпидем проведенного в 1999 г., в Норвегии 10% снятия изж оги, а в отсутствие сим применяю т антациды 1,5% иологического исследования, населения использует антациды для птомов диспепсии и изжоги периодически населения [13]. В Т айване в 2000 г. было проанализировано 409049 рецептов в общей слож ности на 1704595 лекарств для прием а внутрь, при этом оказалось, что в 52,2% рецептов значатся антациды [4]. В аптечных продаж России в 2003 г. объем антацидов увеличился по сравнению с 2002 г. на 14 % и составил в оптовых ценах 25,2 млн. долл. США [1]. Какова ж е современная роль антацидов в лечении ГЭРБ? Преж де чем ответить на этот вопрос, дадим краткую характеристику группе антацидов. Определение и краткая характеристика антацидов А е соли, которые растворяю нтациды – это неорганически тся в ж елудочном соке с высвобождением анионов, частично нейтрализую щих соляную кислоту [19]. По хим ической структуре выделяют следую е группы антацидов. 1. А люм иний-содерж иния, карбонат алю алю иния, аминоацетат дигидроксиалю щие основны ащие (гидроксид алю м м иния, фосфат иния (алю дигидроксиалю миний-натрий-карбонат). 2. М агний-содержащие (карбонат м агния, гидроксид м миния глицинат), агния, оксид м агальдрат (магний + алюминий). 3. Карбонат кальция 4. Бикарбонат натрия 5. Ком бинированные антациды (основаны на комбинации указанных компонентов, м огут дополнительно содержать другие вещества). Основной характеристикой антацидов, важной с точки зрения лечения патогенеза кислотозависим ых заболеваний, является кислотонейтрализую щая активность (КНА ), которую условно оцениваю т по количеству м иллиэквивалентов соляной кислоты , нейтрализуемых стандартной дозой препарата (1 г для твердой и 5 м л для ж идкой формы препарата) до заданного рН (3,5 – 5) в течение определенного врем ени (от 15 до 30 м ин и более) [2]. По ум еньшению КНА основные антациды располагаю тся следую щим образом: карбонат кальция – бикарбонат натрия – соли магния (наибольшая КНА у гидроксида и оксида магния, наименьшая - у 2 трисиликата м агния) – соли алю иния (наибольшая КНА м у гидроксида алю миния). Однако указанны е антациды отличаю тся друг от друга не только по КНА , но и по другим свойствам. Т ак, бикарбонат натрия очень быстро реагирует с соляной кислотой с образованием хлорида натрия, углекислого газа и воды. Избыток бикарбоната, не участвую щий в нейтрализации кислоты, всасывается в тонкой кишк е, в результате чего развивается легкий м етаболический алкалоз, в развитие которого такж вносит вклад и всасы вание эндогенного бикарбоната, не понадобившегося для нейтрализации соляной кислоты . У пациентов с нормальной функцией почек избыток ионов натрия и бикарбоната экскретируется с м очой, которая приобретает щелочную реакцию . При назначении бикарбоната натрия в больших дозах пациентам с почечной недостаточностью возмож но развитие етаболического алкалоза. Длительный прием бикарбоната натрия, особенно в сочетании с м олоком или препаратами кальция, м олочно-щелочного синдрома. Карбонат кальция растворяется в ж ожет привести к развитию елудке м едленно и реагирует с соляной кислотой с образованием хлорида кальция, углекислого газа и воды. Ок образовавшегося хлорида кальция в тонкой кишке превращается в нерастворим ые соли кальция и кальциевые м ыла и не всасывается. Т м спалагающих факторов (наруше оло 90% ем не енее, при наличии предра ние функции почек, электролитный дисбаланс, дегидратация, прием больших доз препарата) возмож но развитие гиперкальциемии, м етаболического алкалоза и м олочнощелочного синдрома. Поскольку кальций экскретируется почкам и, у пациентов, получаю щих карбонат кальция, нередко наблю дается гиперкальциурия. Н а фоне прием а карбоната кальция такж е возмож но развитие запора. Для карбоната кальция характерен ф еномен «рикошета вторичная секреция соляной кислоты («секреторной отдачи ) - выраж енная , которую связы вают прежде всего со стимулирую щим влиянием кальция на секрецию гастрина G -клетками. Гидроксид/оксид алю м иния растворяю тся в желудке также м едленно и реагирует с соляной кислотой, образуя хлорид алю миния и воду. Дополнительно к хлориду алю м иния дигидроксиалю иний-натрий-карбонат и карбонат алю иния образую т углекислый газ, а алю м кислоту. Около 17-30% образовавшегося хлорида алю м м иний фосфат – фосфорную иния всасывается и экскретируется почкам и. Невсосавшийся хлорид алю иния в тонкой кишке превращается в нерастворим ые исклю е связываю чением фосфата алю тся с пище вым иния) в кишке такж и фосфатам и, формируя нерастворим ый неабсорбируем ый алю миний фосфат, который вы водится со стулом. Поэтому при ограниченном потреблении фосфора с пищей на фоне прием фосфата алю а алю м иний-содерж ащих антацидов (за исклю чением иния) возмож но развитие гипофосфатемии и гипофосфатурии. Однако наиболее частым побочным эфф ектом данной группы антацидов являют ся запоры. У пациентов с наруш ением функции почек бесконтрольный прием алю м иний-содерж ожет привести к развитию ащих антацидов м гипералю иниемии с проявлениями в виде энцефалопатии и/или остеомаляции. Действие гид роксида м агния начинается быстро, в результате его реакции с соляной кислотой образую тся хлорид м агния и вода. Карбонат м агния, кром е того, образует углекислый газ. Т рисиликат м агния, в отличие от гидроксида, растворяется м едленно и реагирует с соляной кислотой с образованием хлорида агния, диоксида кремния и воды. Около 15-30% образовавшего хлорида м агния всасывается и выводится почкам и. Гидроксид м агния, не прореагировавший с кислотой в ж елудке, в тонкой кишк е превращается в растворим ые, но плохо абсорбируем ые соли. М агний-содержащие антациды им еют послабляющий эфф ект. Прим енять данную группу антацидов у пациентов с выраж нарушением функции почек следует с больш енным ой осторож ностью из-за опасности развития гиперм агнеземии, сопровождающ ейся нарушением функций сердечнососудистой, дыхательной систем , а также ЦНС. В настоящее время применяю тся, как правило, комбинированны е антациды , что позволяет ум еньшить недостатки и использовать достоинства каждой из составляющих. Т ак, совм естное применение алю иниевого и м компонентов сниж ает вероятность развития нарушений со стороны агниевого стула и дает возмож ность сочетать быстрое начало эф фекта с относительно продолж ительной его длительностью . Ком бинированные препараты , содержащие сим етикон, кром е антацидного эффекта, помогаю т такж е справиться с метеоризмом . Особым и свойствами обладаю т антациды , в состав которых входит альгиновая кислот а или ее соли - альгинаты. Р еагируя в ж елудке с соляной кислотой, альгинаты преципитирую т и образую т гель. Р еакция бикарбоната натрия или калия, такж е входящих в состав таких антацидов, с ж елудочным соком сопровождается образованием углекислого газа, пузырьки которого «зам уровываются ж елуд ка п одо в гель и заставляют его плавать на поверхности содерж имого бно том препятствует рефлюксу ж елудочного содержим ого в пищевод, а в случае возникновения рефлюкса попадает в пищевод вм перед ним , создавая, таким содерж им ым вода. Им играет основную роль в эфф есто ж елудочного сока или образом , физический барьер м ежду кислым и слизистой оболочкой пище енно этот физический эфф ект екте альгинатов, в то врем я как их кислотонейтрализую щая активность им еет, вероятно, второстепенное значение [18]. КНА некоторых ком бинированных антацидных препаратов указана в таблице 1. Таблица 1. Кислотонейтрализующая активность некоторых ком ерческих препаратов антацидов [3] Препарат А Ос новны е ком поненты Количество льмагель А льгедрат + М КНА , м экв агния гидрооксид 15 мл 25,50 В исмута субнитрат + Магния В икалин, карбонат + Натрия 1 таблетка 9,50 гидрокарбонат + А ира В икаир корневища + Крушины кора Кальция карбонат + Магния Р енни карбонат 1 таблетка 16,00 М аалокс А льгедрат + Магния гидрооксид 1 таблетка 18,50 М аалокс А льгедрат + М агния гидрооксид 15 мл 40,50 А льгиновая кислота + Гидроокись алю м Т опалкан Фосфалю гель иния + Гидрокарбонат 1 таблетка 1,15 агния + Гидратированный кремний А лю Индуцированное антацидам и увеличение рН протеолитическую активность пепсина. Оптимум составляет 1,5-2,5, по мере нарастания рН наблю м ж иния фосфат 10 мл 4,32 елудка ингибирует рН для активности пепсина дается прогрессивное 5 уменьшение его активности. При рН более 4 протеолитическая активность пепсина м инимальна. Ос новным преим уществом антацидов является быстрое наступление эффекта – в течение нескольких м инут после прием а уровень интрагастрального рН повышает до 3,5 и выше, что сопровождается облегчением сим птомов. Наиболее существенный недостаток антацидов – короткая продолж ительность их действия, основным которой лим итирующем фактором является опорож нение ж елудка. Им еются данные о том, что врем я нахождения в елудке ж идкого антацида, принятого натоща к, составляет около 20 м ин, при прием е препарата после еды он остается в ж елудке в среднем на протяжении часа [30]. Бикарбонат натрия в целом имеет более короткий период действия, чем другие антациды. В отличие от традиционных антацидов, гелевый «плот , образующийся при прием е альгинатов, способен сохраняться в желудке до 4 ч [20]. А нтациды при ГЭРБ Несм отря на то, что основным патогенетическим звеном ГЭР Б признан рефл ю кс в пищевод кислого содерж день наиболее м ого, применение ИПП, являющихся на сегодняшний ощным и блокаторами ж елудочной кислотопродукции, не позволяет решить всех проблем ведения пациентов с данным заболеванием. В связи с этим в арсенале врача-гастроэнтеролога по-прежнему остаю тся как антациды, так и Н2-блокаторы. Е антацидов на изж сли ранее считалось, что эффект огу связан с изм енением рН в просвете ж елудка, то в настоящее время известно, что эти препараты м «работать огут непосредственно в просвете пищевода. А нтациды быстро повыша ют рН в пище воде, причем этот нейтрализую щий эфф ект продолж ается до 90 м ин и не зависит от рН в ж елудке, уровень которого иногда изменяется лишь незначительно [7, 8]. Им еются данные о том, что эфф ективность влияния на рН в пищеводе м ожет зависеть от лекарственной формы – антациды в форме евательных таблеток и ж евательных резинок им еют более выраженное и более длительное влияние на внутрипище водный рН, чем антациды в виде ж идких форм или таблеток для проглаты вания [6, 22]. Прием альгинат-содерж ащих антацидов обладает немедленным эфф ектом на внутрипище водный уровень рН, при этом в течение первого часа после приема процент врем ени с рН<4 на фоне альгинатов становится достоверно более низким , чем на фоне прием ранитидина или омепразола и разница с омепразолом сохраняется на протяжении 6 не м енее 4 ч. В первый час после приема альгинатов наблю дается более значимое ум еньшение числа кислых рефл юксов, чем при приеме Н2-блокатора или омепразола [10]. Т акой эффект антацидов/альгинатов м ожет, вероятно, объясняться ролью желудочного «кислого кармана в развитии проявлений ГЭРБ. Недавно было установлено, что в постпрандиальны й период буфе рный эфф ект пищи реализуется неравномерно, что приводит к образованию нескольких слоев – дистального кислого слоя (рН вж елудке около 2), забуференного слоя, локализую щего в теле ж елудка (рН 5-6) и проксим ального кислого слоя (рН 2-3), на который не распространяется буферное действие пищи. Этот дистальны й слой формирует «кислый карм ан , располагаю щийся непосредственно под гастроэзофа геальным соединением, который м ожет персистировать в течение 2 ч после прием а пищи [12, 14]. У лиц с ГЭРБ этот «карм ан им еет большую протяж енность, чем у здоровых, и его наличие м ожет объяснять персистирование сим птомов рефл юкса после еды [14]. Предполагается, что антациды, особенно альгинатсодерж ащие, за счет своего м естного эфф екта м огут облегчать проявления, обусловленные существованием «кислого карм ана . Р еньшение количества рефл езультаты исследований показываю т, что ум ю ксов и/или повышение уровня рН не всегда сопровождается параллельны м исчезновением сим птомов [20]. Т ак, наприм ер, в результате анализа результатов рН- и им педансометрического мониторинга оказалось, что при ИПП- рефрактерной ГЭР Б на фоне прием а ИПП сохраняю тся сим птомы, которые в большинстве случаев не связаны с кислым рефл юксом [25, 17]. Т ак, в исследовании M ainie I. et al. только 11% типичных рефл юксных сим птомов на фоне прием а ИПП им ели полож ительный индекс сим птомов для кислого рефл юкса, в то врем я как для некислого рефлюк са индекс сим птомов был полож ительным в 31% случаев, а в 58. мптомов оказался отрицательным для обоих вариантов рефл индекс си юксов. При атипичных сим птомах ГЭР Б положительный индекс сим птомов для кислого рефл юкса был зарегистрирован только в 3%, в то врем я как для некислого – в 19. [17]. Таким образом, применение ИПП далеко не всегда позволяет справиться с симптом ами, особенно если они не связаны с кислыми рефлю ксами. М ования свидетельствую ежду тем проведенные исслед т, что антациды являются более эффективным и, чем плацебо, в облегчении изжоги. При этом эфф прием а антацидов наступает быстрее, чем эфф ект от ект других препаратов, что немаловажно для пациента, ж дущ его быстрого устранения неприятного симптом а. Существенное уменьшение изжоги может быть достигнуто уже через 19 мин после 7 прием а антацида [11].Прием антацидов в дополнение к Н2-блокаторам позволяет обеспечить лучший контроль над уровнем рН в пищеводе и сим птомами рефл юкса, чем использование одних H2-блокаторов [22]. Р езультаты мета-анализа, посвяще эфф ективности нного изучению безрецептурных лекарственных средств в лечении ГЭР Б, подтвердили целесообразность использования антацидов как сим птоматического средства. У пациентов, регулярно приним приним ающих плацебо, наблю аю щих антациды, в отличие от пациентов, далось достоверное ум еньшение количества эпизодов изж оги, требую щих дополнительного прием а м едикаментов (OR 0,7, р<0,0001) А нализ данных по субъективной оценке результатов лечения пациентам и показал, что абсолю тное увеличение пользы при приеме антацидов по сравнению с плацебо составляет 8% [р=0,06], при этом NNT=13 [27]. Более впечатляющими оказались результаты использования антацидов в комбинации с альгинатам и – абсолю тное увеличение пользы составило 26% против плацебо (p<0,0001), NNT=4. При этом в одном из исследований, вклю ченных в м етаанализ, 67% пациентов с постпрандиальной изжогой, приним ающих антациды/ альгинаты отмечали ее ум еньшение в течение 15 м ин после прием а препарата, в отличие от группы плацебо, где доля таких лиц составила лишь 28% [15]. Новы й алгоритм лечения ГЭРБ С учетом новых данных об особенностях патогенеза сим клинического опыта м еждународная группа экспертов по ГЭР птомов ГЭР Б и Б в 2006 усоверше нствовала алгоритм ведения пациентов с данным заболеванием, и в начале 2008 г. была опубликована статья «Новый алгоритм лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , содерж ащая указанный алгоритм [29]. Новый алгоритм лечения ГЭР Б подразделяется на 3 отдельных терапевтических уровня – самопом ощь, первичная помощь (уровень врача общей практики) и вторичная помощь (уровень врача-гастроэнтеролога) (Р ис. 1). Для каждого из этих уровней предусм отрены четкие рекомендации. При этом авторы обращаю т вним ание на особую важность определения и оценки сим птомов на каждом из этапов алгоритм а, исклю чения кардиальной и другой патологии как причины птомов, оценки связи сим птомов с прием ом лекарств или отдельными особенностями стиля жизни, а такж е выявления симптомов тревоги, требую щих 8 незам е подчеркивается важность едлительного дообследования. В алгоритм рекомендаций по образу ж изни, таких как соблю дение врем ени прием а пищи и ограничение ее объем а, избегание горизонтального полож ения после прием а пищи, исклю чение приема алкоголя и курения, а такж е ограничение острой и ж ирной пищи. Эти факторы м огут провоцировать изжогу и другие проявления ГЭР Б, и их ограничение помогает м инимизировать сим птомы, особенно если они носят эпизодический характер. Кроме того, неоднократно подчеркивается, что в основе ведения ГЭР Б долж ен леж ать сим птоматический подход и приоритет следует отдавать им енно лечению сим птомов. Особое вним ание уделяется использованию антацидов на всех уровнях помощи – как в виде самостоятельного варианта лечения (на этапе самопомощи), так и в комбинации с антисекреторным и препаратами, что связано со способностью антацидов обеспечивать быстрое и адекватное облегчение сим птомов ГЭРБ. Э тап самопомощи На этом этапе пациент использует для облегчения сим птомов безрецептурны е препараты, приобретенные, как правило, по совету близких или по рекомендации сотрудника аптеки. Эксперты констатировали, что наиболее важными факторам определяющими адекватность безрецептурной терапии, являют действия препарата и начало облегчения сим ся быстрота птомов. Наиболее быстрое облегчение сим птомов даю т антациды и альгинаты, и эти препараты м огут приним аться «по требованию . Кроме того, на уровне самопом ощи м огут использоваться низкодозированны 1 2 е ИПП , до их применение в интерм иттирующ ем реже имеет ограниченную эфф ективность. Е сли проявления рефл юкса носят постоянный или частый (более 2 раз в неделю ) характер, а такж е при появлении сим птомов тревоги пациенту настоятельно рекомендуется обратиться к врачу. Э тап первичной помощи Как правило, врач общей практики сталкивается с ГЭР Б во всем ее многообразии, при этом в первую очередь на него возлагается ответственность по ведению пациентов с типичным и рефл юксными сим птомам и. В рач общей практики долж ен им еть насторож енность в отношении возм ожности наличия у пациента более серьезного заболевания или другой, отличной от ГЭР Б, патологии, и при необходим ости использовать дополнительные методы обследования. 1 П г, рабепразол 10 м эзом епразол 10 мг. оловина от стандартной дозы препарата: ом г, лансопразол 15 м 2 В РБ доступен только низкодозированный рабепразол 9 На данном этапе по выбору врача м огут быть назначены ИПП или ком бинация ИПП и антацидов, которая потенциально является более эфф пациентов, не отвечаю щих на стандартную ективной. У дозу ИП П без антацидов или в сочетании с ним и, м ожно получить эфф ект, увеличив дозу И ПП до двойной. Е сли ж е и это мероприятие не дает эфф екта, следует учитывать возмож ность альтернативных диагнозов и при необходимости направить пациента на этап вторичной помощи. У пациентов, ответивших на стандартную dow n дозу ИПП, используется подход «step , предполагающий постепенное сниж ение дозы препаратов вплоть до полной отмены . При рецидиве сим птомов следует возобновить лечение инимально эффективной дозой препарата. Э тап вторичной помощи Специалисты этого уровня м едицинской пом ощи в основном сталкиваю более слож ными случаям и, полностью или частично резистентным тся с и к ранее назначавшейся терапии. Р оль этих специалистов заклю чается в подтверж дении диагноза, определении прогноза и вы боре долгосрочной стратегии лечения, наиболее подходящей для того или иного пациента. На данном этапе необходим ы тщательная оценка всех им еющихся проявлений, исклю чение других заболеваний и детальное обследование в случае наличия сим птомов тревоги. Р екомендации по лечению на этапе вторичной пом ощи зависят от степени повреж дения слизистой оболочки: неэрозивная ГЭР Б, эзофа гит степени А или В , эзофа гит степени С или D, пищевод Барретта. Е лечение, назначается двойная доза ИП следует искать другую причину сим сли пациент не отвечает на П, при отсутствии ответа на которую птомов. Р оль рН- мониторирования и им педансометрии в ведении таких пациентов еще предстоит изучить в будущ исследованиях. В озм ожности лечения при истинной рефрактерной ГЭР Б заклю чаются в выполнении антирефлю ксных хирургических вм ешательств и, потенциально, в использовании у ряда пациентов баклофе на. А Ч ального рефлю нтациды в лечении изжоги у беременных астота проявлений гастроэзофаге кса у берем енных ж енщин достигает 40-80% , при этом сим птомы обычно появляют ся в первом или втором трим естрах и сохраняю тся на протяжении всей беременности. До настоящего м онтролир оме уемых исс нта к ледовани беременных, опубликовано не было. Т ем не м препаратам и первой линии в лечении изж м енее, антациды признаю оги беременных [28]. Х агния и небольшая доля алю одействия с ваться после взаим тся отя 10-15% иния могут всасы соляной кислотой, в исследованиях на животных ни у магний-, ни у алю иний- или кальций-содерж ащих антацидов тератогенного эффекта выявлено не было [5]. Сульфат м агния и гидроксид алю м иния относятся к категории В (это значит, что в исследованиях на ж ивотных тератогенного эфф екта получено не было, однако адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных ж енщин отсутствую т). 2003 г. европейским консенсусом было рекомендовано применение у беременных ж енщин антацидов на основе кальция и м агния в связи с их благоприятным профилем безопасности [28]. Кроме того, в рекомендациях указывалось, что назначение антацидов на основе кальция м ожет им еть дополнительное преим ущество, связанное с некоторым увеличением поступления в организм кальция, способствую щим профилактике гипертензии и преэклампсии беременных. В крупном рандом изированном плацебо-контролируем исследовании было показано, что прием сульф ата м агния, не сопровождаясь серьезным и побочным и эффектами, позволяет снизить риск эклампсии на 50% по сравнению с плацебо и, кром е того, м ожет приводить к ум еньшению риска атеринской см ертности [16]. Основные особенности применения антацидов при беременности отраж ены в таблице 2. Т аблица 2 Использование антацидов при берем енности [21] А люм ваем м агний-содержащие при использовании во врем я берем антациды иний-, кальций-, ости, как правило, Благодаря своей низкой всасы безопасны енности в обычных терапевтических дозах безопасны Т рисиликат магния Следует избегать длительной терапии высоким дозам и из-за опасности развития побочных эффектов у плода – нефролитиаз, гипотония, респираторный дистресс-синдром, кардиова скулярная патология. Бикарбонат натрия Небезопасен для использования во врем беременности, так как способствует задерж ке жидкости и развитию метаболического алкалоза у матери и плода. 11 З аключение Т аким образом, антациды по сегодняшний день не потеряли своего значения в лечении кислотозависим ых заболеваний. Основным преим уществом антацидов является способность быстро купировать изжогу, в связи с чем при ГЭР Б антациды признаю тся препаратами первой линии. При лечении ГЭР Б антациды огут использоваться в виде м онотерапии (на этапе самопом ощи или при нетяжелой рефлюк сной сим птоматике) либо в комбинации с ингибиторами протонного насоса. Л итература: 1 Горелова C. А нализ аптечных продаж антацидов и противоязвенных препаратов. RM B Chttp://www.rmbc.ru/?div=120&entry=255. 2 Пим анов С. И. Эзоф агит, гастрит и язвенная болезнь. – М : М едицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМ А, 2000, 378 с. 3 Ушкалова E http://w ww .А. Клиническая фармакология соврем енных антацидов. .i-s.ru/above2/usch01.htm. 4 Chen T .J., Chou L.F ., Hwang S .J. A pplication of a data-m ining technique to analyze coprescription patterns for antacids in Taiwan // C lin. Ther. – 2003. – V . 25: P. 24532463. 5 Ching C. , Lam S . A ugs. – 1994. – V ntacids: indications and lim itations // Dr . 47. – P 305–317. 6 Collings K .L., Rodriguez-stanley S ., P roskin H.M ., Robinson M ., M iner P .B. Clinical effectiveness of a new antacid chew ing gum on heartburn and oesophageal pH control // A lim ent. P harm . 16. – P. 2029–2035. 7 Decktor D.L., Robinson M acol. Ther. – 2002, - V ., Gottlieb S . Com parative effects of liquid antacids on esophageal and gastric pH in patients w ith heartburn // A m her. – 1995. - V 2. – . J. T P .481-486. 8 Decktor D.L., Robinson M ., M aton P .N., Lanza F .L, Gottlieb S . // E ffects of alum inum /m agnesium hydroxide and calcium carbonate on esophageal and gastric pH in subjects w ith heartburn – Am . J. Ther. – 1995. – V.2. – P.546-552. 9 Dent J., E l-Serag H.B ., W allander M -A ., Johansson S. Epidem iology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2005. – V . 54. – P 710–717. 10 Dettm ar P.W ., Sykes J., Little S .L., B ryan J. Rapid onset of effect of sodium alginate on gastro-oesophageal reflux compared w ith ranitidine and omeprazole, and 12 relationship betw een sym s and reflux episodes // Int. J. C ptom lin. P ract. – 2006. – V .60. – P. 275–283. 11 F aaij R., V an Ge rven J., Jolivet-Landreau I. et al. Onset of action during on-dem and treatm ent w ith M aalox suspension or low -dose ranitidine for heartburn // A liment. P harm acol. Ther. – 1999. – V.13. – P.1605-1610. 12 F letcher J., W irz A ., Y oung J. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a m eal // Gastroenterology. - 2001. – V .121. – P . 775–783. 13 F uru K ., S traum eB . Use of antacids in a general population: the im pact of healthrelated variables, lifestyle and sociodemographic characteristics // J. Clin. E pidem – 1999. – V. 52. – P. 509-516. 14 La A ., B ouali H., X ue S . et al. P ostprandial stom ach contents have m ultiple acid iol. layers // J. C lin. Gastroenterol. – 2006. – V. 40. – P. 612–617. 15 Lanza F .L., S m ith V ., P age-Castell J.A., C astell D.O . E ffectiveness of foam ing antacid in relieving induced heartburn // South. M ed. J. – 1986. – V.79. – P . 327– 330. 16 Lindow S .W ., Regnell P ., S ykes J., Little S . A n open-label m ulticenter study to assess the safety and efficacy of a novel reflux supplem ent (Gaviscon advance) in the treatm ent of heartburn of pregnancy // Int. J. Clin. P ract. – 2003. – V . 57. – P .175–179. 17 M ainie I., T utuian R., S hay S ., V ela M ., Z hang X , S ifrim D., Castell D.O. A cid and non-acid reflux in patients w ith persistent sym ptoms despite acid suppressive therapy: a m ulticentre study using com bined am onitoring // bulatory im pedance-pH m Gut. - 2006. – V .55. – P.1398-1402. 18 M andel K . G., Daggy B .P., B rodie D.A ., Jacoby H.I. Review article: alginate-raft form ulations in the treatm ent of heartburn and acid reflux // A liment. P harmacol. T her. - 2000. – V. 14. – P. 669-690. 19 M onograph – Antacids http://bonehom e.com m ed&drugid=56469&drugnam e=F oam onograph&print=1 /druginfo/monograph?cid= icon+Oral&onotype=m 20 M oss H.A ., W ashington N., G reaves J.L., W ilson C.L. A nti-reflux agents, stratification or quoatation? // Europ. J. Gastroenterol. H epatol. – 1990. – V . 2. – P 45-51. 21 Ri chter J.H. Review article: the m anagem ent of heartburn in pregnancy // A lim Phar acol. Ther. – 2005. – V.22. – P.749–757. m ent. 13 22 Robinson M ., Rodriguez-S tanley S ., C iociola A ., F ilinto J., Z ubaidi S ., M iner P .B., Gardner J.D. // S ynergy betw een low -dose ranitidine and antacid in decreasing gastric and oesophageal acidity and relieving m P harm eal-induced heartburn // A liment. acol. Ther. – 2001. – V.15. – P. 1365-1374. 23 Robinson M ., Rodriguez-stanley S ., Miner P .B ., Ci ociola A .A. ., M cguire A .J., F ung K E ffects of antacid form ulation on postprandial oesophageal acidity in patients w ith a history of episodic heartburn // Aliment. P harmacol. T her. - 2002 V.16. – P . 435443. 24 S haker R., Castell D.O ., S choenfeld P .S, S pechler S .J. N ighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem w hat im pacts sleep and daytim e function: the results of a Ga llup survey conducted on behalf of the A GastroenterologyAssociation // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – V merican . 98. – P. 1487– 1493. 25 T ack J., K oek G ., Dem edts I., S ifrim D., Janssens J. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pum p inhibitors in patients w ithout B arrett's esophagus: acid reflux, bile reflux, or both? // A m. J. Gastroenterol. – 2004. – V.99. – P.981-988. 26 T he M ontreal Definition and C lassification of Gastroesophageal Reflux Di sease: A Gl obal E vidence-B ased C . J. Gastroenterol. - 2006. – V onsensus // A .101. – P m 1900–1920. 27 T ran T ., Low ry A .M ., E l-serag H.B. M eta-analysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies // A liment. P harm her. – 2006. – acol. T V .25. – P.143–153. 28 T ytgat G.N., Heading R.C., M uller-Lissner S. et al. Contemporary understanding and anagement of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a acol. Ther. – 2003. – V.18. – P.291-301. consensus m eeting // Aliment. Pharm 29 T ytgat G.N., M ccoll K ., T ack J., Holtm ann G., Hunt R.H., M alfertheiner P ., Hungin A .P.S ., B atchelor H.K ent of gastro-oesophageal reflux disease // A lim 30 W ashington N. ress ent. P . New algorithm for the treatm harmacol. Ther. – 2008. –V. 27, P. 249–256. ntacids and A nti-Reflux A gents. B oca Raton, F L, US A : CRC P Inc., 1991: 127. 14 Р ис. 1 Алгоритм лечения ГЭР Б [29] (Пояснения: вспомогательная терапия – антациды или альгинаты ; сим птомы тревоги – д анемия, потеря веса, приступы исфагия, кровотечение, удуш ья, загрудинная боль, частая рвота; м учительные сим птомы – 2 и более раз в неделю реф лю ксная болезнь, ГЭ Б с эзоф агитом степени А – ГЭ Р ПП – ингибиторы Р или В ; НЭ РБ – неэрозивная Б А В – ГЭР , ГЭ Р Б CD Б с эзофагитом степени С или D; И протонного насоса) А вторы: Горгун Ю лия Викторовна, к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии и нутрициологии Б елМ АПО М инск, 220035, пр. Победителей, 39-193, тел. дом .: 203-48-12, тел. раб.: 231-03-27 М араховский Юрий Харитонович д.м .н., профессор, зав. кафедрой гастроэнтерологии и нутрициологии Б М инск, пр. Независимости, тел. раб.: 331-97-50 А вторы надею тся на отзы вы читателей елМАПО 15