ИНФОРМАЦИОННАЯ АНКЕТА ПО ИДЕНТИФИКАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВОГО РЫНКА (ОФР) 1 В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ТРЕБОВАНИЙ FATCA2 (все поля настоящей анкеты являются обязательными для заполнения) Наименование на русском языке ИНН (для резидентов) нерезидентов) / КИО (для Вышеуказанная ОФР доводит следующую информацию: Да Нет Да Нет 1. Зарегистрирована/учреждена ли ОФР на территории США? 2. Есть ли у ОФР в составе контролирующих лиц (бенефициаров) нижеперечисленные лица, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в юридическом лице: – физические лица, которые являются налоговыми резидентами США3; – юридические лица, которые зарегистрированы/ учреждены на территории США? Если – «Да», то укажите Ф.И.О. акционера/ наименование организации, американский ИНН (Taxpayer Identification Number (TIN)). 3. Укажите, есть ли у ОФР Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA: 1 Организации финансового рынка (ОФР) - кредитные организации; страховщики, осуществляющие деятельность по добровольному страхованию жизни; профессиональные участники рынка ценных бумаг, осуществляющие брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность, управляющие по договору доверительного управления имуществом, негосударственные пенсионные фонды, акционерные инвестиционные фонды, управляющие компании инвестиционного фонда, паевые инвестиционные фонды и негосударственные пенсионные фонды, клиринговые организации. 2 FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) - Закон США «О налоговом контроле иностранных счетов», основной целью которого является предотвращение уклонения налогоплательщиков США от уплаты налогов. 3 В соответствии с налоговым законодательством США физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий: физическое лицо является гражданином США; физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card)); физическое лицо соответствует критерию «существенного присутствия» на территории США. Для соответствия критерию «существенного присутствия» резидент иностранного государства должен физически присутствовать в США по крайней мере: 31 день в течение текущего года, 183 дня в течение 3-летнего периода, который включает текущий год и два года, непосредственно ему предшествующие. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также в двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент (текущий год – 1, прошлый год – 1/3, позапрошлый год – 1/6). Налоговыми резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q. Да Нет Если – «Да», то укажите следующие сведения: номер GIIN: ____________________ Укажите статус ОФР для целей FATCA: Участвующая ОФР (без МС4,Participating FFI not covered by IGA); ОФР, предоставляющая информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI); ОФР, предоставляющая информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI); Регистрируемая условно участвующая ОФР (Registered Deemed Compliant FFI). Укажите наименование ОФР на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: Если «Нет», укажите причину (выбрать только одну): ОФР не участвует в FATCA; ОФР имеет ограниченный статус (Limited FFI) до 1 января 2016 г.; ОФР освобождена от требований FATCA; ОФР зарегистрирована на портале Налоговой службы США, GIIN был запрошен и будет предоставлен в Банк в течение 90 дней; ОФР предоставлена отсрочка в регистрации на портале Налоговой службы США на основании МС М1. GIIN будет предоставлен в Банк не позднее 31 декабря 2014 г.; ОФР является участвующей ОФР сертифицированной условно 1. Подписывая настоящую анкету, ОФР заверяет и гарантирует Банку на дату подписания, что информация, указанная в настоящей анкете, является полной и достоверной, принимает на себя риски, связанные с недостаточным информированием, а также: – обязуется уведомить Банк об изменении данных, указанных в настоящей анкете, в течение 30 дней с даты их изменения; 4 МС - межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2. – дает Банку свое согласие запрашивать и получать от третьих лиц дополнительные документы и информацию в отношении ОФР в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований законодательства Российской Федерации; – дает Банку свое согласие предоставлять третьим лицам информацию, зафиксированную в настоящей анкете, и иную информацию в отношении ОФР в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований законодательства Российской Федерации; – дает Банку свое согласие отказывается от предоставления согласия на передачу информации, идентифицирующей ОФР в качестве клиента – налогоплательщика США, а также иной требуемой информации в налоговый орган США и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным налоговым органом США на удержание налогов и сборов, в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма (Росфинмониторинг), федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов (ФНС России) в целях соблюдения требований FATCA, с учетом требований законодательства Российской Федерации. Срок, в течение которого действует настоящее согласие, составляет 6 лет с момента прекращения последних договорных отношений ОФР с Банком. Согласие может быть отозвано ОФР путем направления в Банк письменного уведомления. - подтверждает, что соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA статусу, указанному в настоящей анкете. -подтверждает, что Банк может руководствоваться данной анкетой для принятия решения о классификации ОФР в соответствии с FATCA и о необходимости удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США. 2. ОФР предупреждена о том, что: – в случае недостаточности или не предоставления в установленные сроки информации в соответствии с требованиями FATCA и законодательства РФ, с ОФР может быть расторгнут договор, предусматривающий оказание финансовых услуг. ДАТА И ПОДПИСЬ Дата заполнения Анкеты _____________________________ /___________________________ / подпись Ф.И.О. единоличного исполнительного органа М.П. ОТМЕТКИ БАНКА Дата получения анкеты Ф.И.О. сотрудника Банка и его подпись