обжаловала в районном суде - Фонд содействия защите
реклама
В Ленинградский районный суд города Калининграда Заявитель: Абдюшева Ирина Николаевна, 22 октября 1966 года рождения, Проживающая по адресу: 236001, Калининград, ул. Ялтинская, д. 67. Ответчик: Министерство здравоохранения Калининградской области Заявление в порядке Главы 25 ГПК РФ. Министерством здравоохранения Калининградской области в ответ на мое обращение от 11 января 2011 года мне было отказано от назначения мне лечения наркомании методом опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с применением метадона, либо бупренорфина. От имени Министерства здравоохранения отказ был изложен в письме Главного врача ОГСУЗ «Областная наркологическая больница» от 27.01.2011, исх.№ 172, в котором в качестве причины отказа был указан запрет лечения наркомании с применением метадона и бупренорфина на территории РФ в соответствии с Законом № 3-ФЗ от 8 января 1998 г «О наркотических средствах и психотропных веществах». Считаю, что данным отказом созданы препятствия к осуществлению моего права, предусмотренного ст. 41 Конституции РФ, а также нарушены мои права, предусмотренные ст. 19, 21, 23 Конституции РФ, в подтверждение чего привожу следующие доводы. Информация о состоянии здоровья заявителя. Опийная наркомания с синдромом зависимости от опиатов и попытки лечения Я употребляю опиаты с февраля 1984 года. На наркологическом учете состою с 20 апреля 1984 года. Впервые запись о диагнозе «наркомания опийного круга» была сделана 18 июля 1984 года. C 2000 года ежегодно до настоящего времени мне подтверждался диагноз «синдром зависимости от опиатов F11», что отражено в листе для записи уточненных диагнозов медицинской карты амбулаторного наркологического больного № 364/14. (Приводимые ниже медицинские данные отражены в карте. Копия карты прилагается). Впервые проходила лечение от наркомании в психиатрической больнице с апреля по июнь 1984 года, а затем регулярно лечилась в различных поликлиниках всеми методами зависимости, практикуемых в СССР, а затем России, как в исправительных, так и в гражданских медицинских учреждениях в различных регионах страны. Дважды в местах лишения свободы я проходила принудительное лечение наркозависимости, но снова возвращалась к употреблению наркотиков, практически сразу после освобождения. Лечение никогда не давало длительной ремиссии. В среднем (за исключением времени, проведённого в местах лишения свободы) я не могла прожить более двух недель без опиатов. В периоды воздержания от опиатов я заменяла их крепкими алкогольными напитками. Последняя попытка пройти лечение была в 2009 году. Наркотики начала употреблять снова менее чем через две недели после окончания лечения. Лишение свободы как наказание за употребление наркотиков Пять раз отбывала наказание в виде лишения свободы за совершение преступлений, связанных с хранением наркотиков без цели сбыта (в октябре 1989, декабре 1995, декабре 1998, декабре 2001, сентябре 2005). ВИЧ/СПИД, гепатит С и туберкулез, как следствие наркомании В феврале 2000 года мне был поставлен диагноз «ВИЧ», а с 14 мая 2005 года – «СПИД». В 1989 мне поставлен диагноз «гепатит С». Единственным способом возможным способом заражения является совместное использование нестерильного инъекционного оборудования для употребления наркотиков с другими наркопотребителями. Я часто практиковала такое поведение потому что во-первых до 2000 года вообще не имела никакой возможности получить информацию о профилактики инфекционных заболеваний среди инъекционных наркопотребиетелей по причине отсутствия таких программ в Калиниграде, а вовторых, из-за боязни быть задержанной милицией мне приходилось употреблять наркотики быстро зачастую прямо на месте приобретения где можно было найти использованный кем-то шприц. Во время моего последнего пребывания в местах лишения свободы за хранение наркотиков я заразилась туберкулезом. Угроза жизни и здоровью вследствие препятствий к эффективному лечению наркомании Вследствие того, что я не могу прекратить употребление незаконных наркотиков моя жизнь крайне нестабильна, что сказывается на лечении моих тяжелых заболеваний – СПИД и туберкулез. В связи с заболеванием СПИД мне нужно принимать препараты антиретрувирусной терапии (АРВТ) строго в определенное время суток, что затруднительно при потребности употребления незаконных наркотиков. В следствие употребления незаконных наркотиков и отсутствием эффективной наркологичесокой помощи я несколько раз прерывала АРВТ для лечения СПИДа. В связи с этим мне приходилось менять схему терапии с включением других, более дорогостоящих препаратов. Находясь в туберкулёзном диспансере в 2006 г. я, по причине своей зависимости от наркотиков, не могла соблюдать режим лечения, так как мне было необходимо несколько раз в день выходить за пределы диспансера для поисков наркотиков. Меня не исключили из больницы, только потому, что мои друзья из сострадания доставляли героин в диспансер. Иначе я бы я была не в состоянии соблюдать режим лечения. Состояние моего здоровья продолжит быстро ухудшаться без эффективного наркологического лечения. На фоне смертельно опасного заболевания СПИД, а также недавно перенесенного туберкулеза сложившаяся ситуация создает прямую угрозу не только моему здоровью, но и жизни. Препятствие в лечении как фактор влияния на частную жизнь В настоящее время в связи с отсутствием доступа к эффективному лечению наркомании я веду нестабильный образ жизни, связанный с употреблением незаконных наркотиков. У меня нет семьи, детей, постоянной работы, жилья, возможности постоянного заработка и средств к существованию. Сильная боль, физические и нравственные страдания в связи с препятствием к лечению. Я не могу обходиться без опиатов. В моей медицинской карте еще в 1989 году было описано, что при отсутствии наркотика я испытываю «тошноту, рвоту, ломку в руках, ногах, озноб, понос, бессонницу». Фактически более 20 лет моя жизнь проходит в режиме от ломки к ломке. Психологическим последствием прекращения употребления наркотиков является постоянное чувство тревоги, страха и дискомфорта, независимо от времени, прошедшего с момента последнего такого прекращения. Страх и унижение как следствия недоступности эффективного лечения наркомании. Из-за своего заболевания я регулярно вынуждена получать и употреблять незаконные наркотики, находясь, таким образом, в ситуации постоянного риска привлечения к уголовной или административной ответственности. Постоянный страх оказаться задержанной правоохранительными органами, потребность в деньгах для покупки наркотиков при невозможности трудоустройства ставят меня в положение постоянного отчаяния и безнадежности. Осознание того, что со стороны государства я, как неспособная отказаться от употребления наркотиков, рассматриваюсь в качестве человека, к которому нельзя относиться терпимо, ставит меня в постоянное положение глубокого унижения. Согласие на применение лечения методом заместительной терапии. Знаю, что во многих зарубежных странах, включая страны СНГ (Украина, Белоруссия, Латвия, Литва, Эстония, Кыргызстан и т.д.) успешно применяются методы опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с применением метадона или бупренорфина. В этих странах многим тяжело больным наркоманией людям опиоидная заместительная терапия помогла вернуться к нормальной жизни и даже вовсе отказаться от употребления наркотиков. Заместительная терапия способствует приверженности к АРВТ, стабилизации жизни, прекращению незаконного образа жизни и улучшению состояния здоровья пациента. Уверена, что заместительная терапия является единственным методом, который помог бы мне вернуться к стабильной жизни и удерживаться в лечении моих тяжелых заболеваний. В моем письме Министру здравоохранения Калининградской области я выразила свою просьбу и согласие на применение в отношении меня данного метода лечения наркозависимости с использованием метадона или бупренорфина. Информация о лечении опиоидной зависимости методом опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с применением метадона, либо бупренорфина. В документах Всемирной организации здравоохранения данный метод получил название поддерживающее лечение опиоидными агонистами, признан самым эффективным из рассмотренных методов фармакологического лечения опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением и определяется как «введение лицам с опиоидной зависимостью прошедших строгую и всестороннюю оценку опиоидных агонистов, проводимое аттестованными специалистами в рамках утвержденной врачебной практики, с целью достижения поставленных целей лечения. Как метадон, так и бупренорфин обладают достаточно продолжительным действием, что позволяет принимать их раз в сутки, при необходимости под надзором. Когда эти препараты принимаются ежедневно, они не вызывают циклов интоксикации и синдрома отмены, которые наблюдаются при применении опиоидов с более короткой продолжительностью действия, таких как героин. Накоплен большой объем фактических данных, подтверждающих эффективность применения метадона и бупренорфина, и эти препараты занесены в «Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств»»1. «Принимаемые перорально метадон в жидкой форме и сублингвальные таблетки бупренорфина являются лекарственными средствами, наиболее широко используемыми для поддерживающего лечения опиоидными агонистами»2. По сравнению с детоксикацией или отсутствием лечения, поддерживающее лечение метадоном или бупренорфином значительно снижает употребление опиоидов и других наркотиков, преступную деятельность, поведение, связанное с риском приобретения ВИЧ и передачей ВИЧ-инфекции, смертность от передозировки и также помогает удерживать людей в курсе лечения3. «В целях улучшения соблюдения предписанного режима лечение ВИЧ и туберкулеза под непосредственным наблюдением должно быть интегрировано с поддерживающим лечением опиоидными агонистами и осуществляться в одном и том же месте»4. "Руководство Всемирной Организации Здравоохранения по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением". ВОЗ, 2009 г. C. xi 2 Там же. 3 Там же. 4 Там же. 1 «Поддерживающее лечение агонистами показано всем пациентам, которые страдают опиоидной зависимостью и могут дать осознанное согласие, а также тем, у кого нет особых противопоказаний»5. «Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости является важнейшим компонентом амбулаторного лечения, позволяющим достигнуть высокий уровень удержания в лечении при увеличении времени и возможности для пациентов уделать внимание основным вопросам физического и психического здоровья, а также семейным, жилищным, финансовым и правовым вопросам, находясь при этом в контакте с программами лечения»6. Информация об опийной наркомании Исходя из положений Протокола ведения больных «Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)», наркомания - заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Это заболевание характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменение толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и асоциальным поведением7. Опийная наркомания (код по МКБ-10 - F11.20) возникает в результате длительного злоупотребления природными или синтетическими опиатами8. Синдром зависимости присутствует на всех этапах реабилитации, полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях. Он характеризуется потребностью (часто сильной, иногда непреодолимой) принимать психоактивное вещество (которое может быть предписано или не предписано врачом), алкоголь или табак. Возвращение к употреблению психоактивного вещества после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдрома зависимости9. Медицинское использование метадона и Федерации. 5 бупренорфина в Российской Там же. С. 36 ВОЗ/УНП ООН/ЮНЭЙДС: Позиционный документ: Заместительная поддерживающая терапия для лечения опиоидной зависимости и профилактики ВИЧ/СПИД. 2004 год. (WHO/UNODC/UNAIDS position paper Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention, 2004) 6 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 октября 2003 г. N 500 «Об утверждении Протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" 8 Там же. 9 Там же. 7 Метадон относится к наркотическим средствам, оборот которых в Российской Федерации запрещен10. Бупренорфин отнесен к наркотическим средствам, разрешенным для медицинского применения в Российской Федерации11 в качестве опиоидного анальгетика в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения; таблеток подъязычных; а также трансдермальной терапевтической системы (пластырь)12. Законодательство, подлежащее применению. Конституция Российской Федерации (принята 12 декабря 1993 года) Статья 7 – Российская Федерация - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Статья 15 (4) – Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора. Статья 17 – В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией. Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения. Статья 18 - Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. Статья 19(2) – Государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Запрещаются любые формы ограничения прав граждан по признакам социальной, расовой, национальной, языковой или религиозной принадлежности. Статья 21 – (1). Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. (2). Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». 11 Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» 10 Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 2 марта 1995 г. № 43 «О разрешении к медицинскому применению»; Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. N 665 « Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. 12 жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам. Статья 23 - Каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни… Статья 41 - Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Федеральный Закон Российской Федерации № 101-ФЗ от 15 июля 1995 года «О международных договорах Российской Федерации». Преамбула - Международным договорам принадлежит важная роль в защите основных прав и свобод человека, в обеспечении законных интересов государств. Международные договоры Российской Федерации наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются в соответствии с Конституцией Российской Федерации составной частью ее правовой системы. Международные договоры - существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства. Российская Федерация выступает за неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность основополагающему принципу международного права принципу добросовестного выполнения международных обязательств. Статья 5 - Международные договоры Российской Федерации в правовой системе Российской Федерации (1) Международные договоры Российской Федерации наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются в соответствии с Конституцией Российской Федерации составной частью ее правовой системы. (2) Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора. (3) Положения официально опубликованных международных договоров Российской Федерации, не требующие издания внутригосударственных актов для применения, действуют в Российской Федерации непосредственно. Для осуществления иных положений международных договоров Российской Федерации принимаются соответствующие правовые акты. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 г. № 5487-1 ) Статья 1 – Гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, Конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации. Статья 2- Основными принципами охраны здоровья граждан являются: 1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; 3) доступность медико-социальной помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья. Статья 17 – Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Статья 30 – При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: (1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; (2) выбор врача, в том числе врача общей практики и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; (3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; (5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; (6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; (8) отказ от медицинского вмешательства; (9) получение информации о своих правах и обязанностях а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд. Статья 40 – Специализированная медицинская помощь включает лечение наркотической зависимости в специализированных клиниках и оказывается за счёт региональных бюджетов 13. Статья 41 – Гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, включая умственные и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ(F10-F19 ICD10)14, оказывается медико-социальная помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях. Статья 43 – (2). Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия. (4). Порядок применения указанных в частях второй и третьей настоящей статьи методов диагностики, лечения и лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах” (принят 8 января 1998 года) Статья 3 (2) – Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, то применяются правила международного договора. Данная статья подкреплена Постановлением правительства № 811 от 2 октября 2009 года "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" 13 В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. N 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" 14 Статья 4 – принципы Государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту: Государственная монополия на основные виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ; Лицензирование всех видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ; Координация деятельности федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления; Приоритетность мер по профилактике наркомании и правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, стимулирование деятельности, направленной на антинаркотическую пропаганду; Государственная поддержка научных исследований в области разработки новых методов лечения наркомании; Привлечение негосударственных организаций и граждан к борьбе с распространением наркомании и развитию сети учреждений медико-социальной реабилитации больных наркоманией; Развитие международного сотрудничества в области противодействия незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ на многосторонней и двусторонней основе. Статья 14 (1) – Оборот наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I 15, допускается только в научных и учебных целях, при проведении судебных экспертиз и в оперативно - розыскной деятельности. Статья 14 (2) – Помимо вышеупомянутых целей, оборот наркотических средств и психотропных веществ допускается также по назначению врача в медицинских целях. Статья 31(6) – В Российской Федерации запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в Список II 16.. Статья 40 – В Российской Федерации запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача17. Статья 54 (1) – Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медикосоциальную реабилитацию. Статья 54 (2) – Наркологическая помощь больным наркоманией оказывается по их просьбе или с их согласия. Список 1 включает наркотические и психотропные вещества, оборот которых запрещён в Российской Федерации. Метадон входит в Список 1 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» 16 Список 2 наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен. Бупренорфин включен в список 2 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». В соответствии Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 2 марта 1995 г. № 43 «О разрешении к медицинскому применению», бупренорфин разрешен к применению в качестве наркотического анальгетика. 15 Статья 6.9 Кодекса РФ об административных правонарушениях гласит: «Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток». 17 Статья 54 (4) – Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Статья 55 (1) – Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Статья 55 (2) – Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Статья 55 (4) – Для диагностики наркомании и лечения больных наркоманией применяются средства и методы, разрешенные федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения18. Статья 57 (1) – Координацию деятельности наркологической службы в Российской Федерации, в состав которой входят учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, оказывающие наркологическую помощь больным наркоманией, осуществляет федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения19. Статья 57 (2) – Федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения разрабатывает и вносит на утверждение в Правительство РФ проекты федеральных целевых программ, направленных на совершенствование наркологической помощи населению и развитие наркологической службы, разработку и внедрение современных методов диагностики наркомании, обследования, лечения и медико-социальной реабилитации больных наркоманией. Приказ Минздравсоцразвития России №225 от 9 апреля 2010 г. “Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации” Параграф 4. Оказание наркологической помощи больным с наркологическими заболеваниями включает медицинскую профилактику, консультирование, обследование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Параграф 16. Организации, оказывающие наркологическую помощь, осуществляют первичную, вторичную и третичную медицинскую профилактику наркологических заболеваний.. Параграф 18. Вторичная медицинская профилактика включает ... формирование у граждан мотивации к обращению за наркологической медицинской помощью и медико-социальной реабилитацией; Параграф 19. Третичная медицинская профилактика включает: предупреждение дальнейшего злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами; уменьшение вреда от употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ; Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных утверждены Приказом Минздрава России от 28.04.98 N 140. Заместительная терапия не числится в списке методов, пригодных для лечения опиоидной зависимости. 19 В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 Министерство здравоохранения и социального развития РФ является федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. 18 оказание наркологической помощи; предотвращение срывов и рецидивов заболеваний у больных, прекративших употребление алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ; осуществление медико-социальной реабилитации. Параграф 20. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием наркологической помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от от 28 апреля 1998 г. N 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных». 15.3. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести – легкая Лечение: (1) Специфическая фармакотерапия: клонидин (под контролем АД), тиаприд, трамадол. 15.4. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести – средняя Лечение: (2) Специфическая фармакотерапия: клонидин (под контролем АД), тиаприд, трамадол. 15.5. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести – тяжелая Лечение: (1) Специфическая фармакотерапия: клонидин (под контролем АД), тиаприд, трамадол. Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 500 "Об утверждении протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" Лечением является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.). Реабилитацией является совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. Реабилитация неотделима от медикаментозного и физиотерапевтического воздействия. … Среда реализации лечебно-реабилитационных программ, в которой конструируется микросоциальное окружение, постоянно поощряющее нормативное поведение и жизнь без наркотиков, имеет решающее значение в решении задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации. … Медикаментозная терапия проводится по показаниям с первых дней включения пациента в реабилитационную программу. … В основном, в виде монотерапии или в различных сочетаниях (политерапия) используются следующие средства: блокаторы опиатных рецепторов и ацетальддегидрогеназы, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, ноотропы, аминокислоты, антиоксиданты, дофаминостимуляторы, витамины и др.) Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации № 690 от 9 июня 2010 г. Параграф 3. Стратегия разработана в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права в области противодействия незаконному обороту наркотиков и их прекурсоров с учетом отечественного и зарубежного опыта. Параграф 5. Достижение генеральной цели Стратегии осуществляется на основе сбалансированного и обоснованного сочетания мер по следующим направлениям: (б) Сокращение спроса на наркотики путем совершенствования системы профилактической, лечебной и реабилитационной работы; Параграф 6. Основные стратегические задачи: (е) Совершенствование системы оказания наркологической медицинской помощи больным наркоманией и их реабилитации; Параграф 21. … В целях сокращения предложения наркотиков обеспечивается ужесточение административной ответственности за незаконное потребление наркотиков; Параграф 23. Основными угрозами в данной сфере являются: (е) увеличение численности лиц, прошедших лечение, реабилитацию и вновь вернувшихся к немедицинскому потреблению наркотиков; Параграф 30. Современное состояние системы наркологической медицинской определяется: (а) недостаточной результативностью наркологической медицинской помощи; помощи (б) сокращением числа специализированных наркологических медицинских учреждений и ухудшением их кадрового обеспечения; (в) недостаточностью финансового и технического обеспечения наркологической медицинской помощи. Параграф 32. Основные мероприятия по повышению эффективности и развитию наркологической медицинской помощи: (г) недопущение применения в Российской Федерации заместительных методов лечения наркомании с применением наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I и II перечня наркотических средств20, а равно легализации употребления отдельных наркотиков в немедицинских целях; Параграф 47. Ожидаемые результаты реализации Стратегии: (д) современная система лечения и реабилитации больных наркоманией; Параграф 48. Частично управляемые риски Стратегии: усиление попыток легализации заместительной терапии с использованием наркотических препаратов и пропаганды потребления наркотиков под предлогом программ замены шприцев; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 августа 2005 г. N 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» (3). В случае необходимости индивидуального применения по жизненным показаниям лекарственного средства, незарегистрированного на территории Российской Федерации, решение Как было указано в ссылках 4 и 5, метадон включен в Список I (запрещён для любого использования, за исключением научных целей и оперативно - розыскной деятельности). Бупренорфин входит в список II (вещества, разрешённые для медицинского использования, но не для лечения наркомании). 20 о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации . Международные соглашения, в которых участвует Россия в контексте контроля над наркотиками и обеспечения права каждого на наивысший достижимый уровень здоровья Венская конвенция о праве международных договоров (принята Резолюцией 2166 (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН в 1969 г.)21 22 Статья 26 - Каждый действующий договор обязателен для его участников и должен ими добросовестно выполняться.. Статья 27 - Участник не может ссылаться на положения своего внутреннего права в качестве оправдания для невыполнения им договора. Статья 31 (1) – Договор должен толковаться добросовестно в соответствии с обычным значением, которое следует придавать терминам договора в их контексте, а также в свете объекта и целей договора. Статья 31 (3) – Для целей толкования договора контекст охватывает, кроме текста, также: (б) последующая практика применения договора, которая устанавливает соглашение участников относительно его толкования; Конвенция о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1959 года 23 24 Статья 3 – Запрещение пыток Никто не должен подвергаться ни пыткам, ни бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию. Статья 8 - Право на уважение частной и семейной жизни (1). Каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни Статья 14 - Запрещение дискриминации Пользование правами и свободами, признанными в настоящей Конвенции, должно быть обеспечено без какой бы то ни было дискриминации по признаку пола, расы, цвета кожи, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, принадлежности к национальным меньшинствам, имущественного положения, рождения или по любым иным признакам. Международный пакт о гражданских и политических правах (Принят 16.12.1966 Резолюцией 2200 A (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН) 25 26 Указ Президиума Верховного Совета от 4 апреля 1986 г. N 4407-XI «О присоединении СССР Венской Конвенции о праве международных договоров». 22 Опубликована: "Ведомости ВС СССР", 10.09.1986, N 37, ст. 772, 21 Федеральный Закон № 54-ФЗ от 30 марта 1998 «О ратификации Конвенции о защите прав человека и основных свобод и протоколов к ней». 24 Опубликована:"Собрание законодательства РФ", 08.01.2001, N 2, ст. 163, 23 25 26 Указ Президиума ВС СССР от 18.09.1973 N 4812-VIII. Опубликован: Бюллетень международных договоров. 1993. N 1. С. 3 - 6. Статья 7 - Никто не должен подвергаться пыткам или жестокому бесчеловечному или унижающему его достоинство обращению или наказанию. В частности, ни одно лицо не должно без его свободного согласия подвергаться медицинским или научным опытам. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (принят Резолюцией 2200 (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН в 1966 г.)27 28 Статья 4 - Участвующие в настоящем Пакте государства признают, что в отношении пользования теми правами, которые то или иное государство обеспечивает в соответствии с настоящим Пактом, это государство может устанавливать только такие ограничения этих прав, которые определяются законом, и только постольку, поскольку это совместимо с природой указанных прав, и исключительно с целью способствовать общему благосостоянию в демократическим обществе. Статья 12 (1) - Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Статья 12 (2) - Меры, которые должны быть приняты участвующими в настоящем Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для: (c) предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними; (d) создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни. Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 года о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года29 30 31 Преамбула: Стороны, озабоченные здоровьем и благополучием человечества, признавая, что применение наркотических средств в медицине продолжает быть необходимым для облегчения боли и страданий и что должны быть приняты надлежащие меры для удовлетворения потребностей в наркотических средствах для таких целей… желая заключить общеприемлемую международную конвенцию, заменяющую существующие договоры о наркотических средствах, ограничивающих использование наркотических средств медицинскими и научными целями, Статья 4 - Стороны принимают такие законодательные и административные меры, какие могут быть необходимы для того, чтобы: (в) при условии соблюдения постановлений настоящей Конвенции ограничить исключительно медицинскими и научными целями производство, изготовление, вывоз, ввоз, распределение наркотических средств, торговлю ими и их применение и хранение. 27 Ратифицирован Президиумом Верховного Совета СССР 18 сентября 1973 28 Опубликован: Ведомости Верховного Совета СССР. 3 октября 1973 г. N 40. Ст. 564. Указ Президиума верховного совета СССР от 14 декабря 1963 г. N 1984-VI «О ратификации Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года». 30 Федеральный Закон № 172-ФЗ от 23 ноября 1995 года «О присоединении Российской Федерации к Протоколу 1972 года о поправках к единой конвенции о наркотических средствах 1961 года». 31 Опубликована Собрание законодательства РФ. 29 мая 2000 г. N 22. Ст. 2269. 29 Статья 38 (1) - Стороны уделяют особое внимание и принимают все возможные меры, направленные на предотвращение злоупотребления наркотическими средствами и на раннее выявление, лечение, воспитание, восстановление трудоспособности, возвращение в общество соответствующих лиц и на наблюдение за ними после окончания ими лечения, и координируют свои усилия для достижения этих целей. Статья 38 (2) - Стороны содействуют, насколько это возможно, подготовке кадров для лечения, восстановления трудоспособности, возвращения в общество лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами. Статья 38 (3) - Стороны принимают все возможные меры, чтобы содействовать ознакомлению лиц, которым это необходимо по работе, с проблемами злоупотребления наркотическими средствами и его предотвращения, а также способствовать ознакомлению с этими проблемами населения в случае, если есть опасность того, что злоупотребление наркотическими средствами приобретает широкие масштабы. Конвенция о психотропных веществах (принята Резолюцией 3258 (XXIX) Генеральной Ассамблеи ООН в 1971 г.)32 33 Преамбула: Стороны, признавая, что использование психотропных веществ для медицинских и научных целей необходимо и что их доступность для таких целей не должна чрезмерно ограничиваться…. Статья 5 (2) - Каждая Сторона … ограничивает путем таких мер, которые она считает целесообразным, изготовление, экспорт, импорт, распределение и складские запасы, использование веществ, включенных в Списки II, III и IV, а также торговлю и владение ими, медицинскими и научными целями. Статья 20 (1) - Стороны принимают все возможные меры, направленные на предотвращение злоупотребления психотропными веществами и на ранее выявление, лечение, воспитание, восстановление трудоспособности, возвращение в общество соответствующих лиц и на наблюдение за ними после окончания ими лечения, а также координируют свои усилия для достижения этих целей. Статья 20 (2) - Стороны содействуют, насколько это возможно подготовке кадров для лечения, восстановления трудоспособности и возвращения в общество лиц, злоупотребляющих психотропными веществами, а также для наблюдения за ними после окончания ими лечения. Статья 20 (3) -Стороны содействуют ознакомлению лиц, которым это необходимо по работе, с проблемами злоупотребления психотропными веществами и его предотвращения, а также способствуют ознакомлению с этими проблемами населения в случае, если есть опасность того, что злоупотребление этими веществами приобретает широкие размеры. Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (принята ООН, в 1988 году, Doc. E/CONF.82/15)34 35 Статья 14 (4) - В целях уменьшения страданий людей и ликвидации финансовых стимулов для незаконного оборота Стороны принимают надлежащие меры, направленные на ликвидацию или Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 октября 1978 г. N 8282-IX «О ратификации Конвенции о психотропных веществах от 21 февраля 1971 года». 33 Опубликована: Сборник действующих договоров, соглашений и конвенций, заключенных СССР с иностранными государствами. Вып. XXXV.- М., 1981. С. 416 - 434. 32 Постановление Верховного Совета СССР от 9 октября 1990 г. N 1711-I «О ратификации Конвенции ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ». 35Опубликован: Сборник международных договоров СССР и Российской Федерации. Вып. XLVII.- М., 1994. С. 133 - 157. 34 сокращение незаконного спроса на наркотические средства и психотропные вещества. Эти меры могут опираться, в частности, на рекомендации Организации Объединенных Наций, специализированных учреждений Организации Объединенных Наций, таких, как Всемирная организация здравоохранения и других компетентных международных организаций, а также Всеобъемлющий междисциплинарный план, принятый Международной конференцией по борьбе со злоупотреблением наркотическими средствами и их незаконным оборотом, состоявшийся в 1987 году, в той мере, в какой он касается правительственных и неправительственных учреждений и деятельности частных лиц и организаций в области профилактики наркомании, лечения и восстановления трудоспособности наркоманов. Стороны могут заключать двусторонние или многосторонние соглашения или достигать договоренности, направленные на ликвидацию или уменьшение спроса на наркотические средства и психотропные вещества. Конвенция против пыток и другие жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (заключена 10.12.1984)36 37 Статья 1 - Для целей настоящей Конвенции определение "пытка" означает любое действие, которым какому-либо лицу умышленно причиняется сильная боль или страдание, физическое или нравственное, чтобы получить от него или от третьего лица сведения или признания, наказать его за действие, которое совершило оно или третье лицо или в совершении которого оно подозревается, а также запугать или принудить его или третье лицо, или по любой причине, основанной на дискриминации любого характера, когда такая боль или страдание причиняются государственным должностным лицом или иным лицом, выступающим в официальном качестве, или по их подстрекательству, или с их ведома или молчаливого согласия. В это определение не включаются боль или страдания, которые возникают лишь в результате законных санкций, неотделимы от этих санкций или вызываются ими случайно. Статья 10 – (1). Каждое государство - участник обеспечивает, чтобы учебные материалы и информация относительно запрещения пыток в полной мере включались в программы подготовки персонала правоприменительных органов, гражданского или военного, медицинского персонала, государственных должностных лиц и других лиц, которые могут иметь отношение к содержанию под стражей и допросом лиц, подвергнутых любой форме ареста, задержания или тюремного заключения, или обращению с ними. (2). Каждое государство - участник включает это запрещение в правила или инструкции, касающиеся обязанностей и функций любых таких лиц. Статья 16 - Каждое государство - участник обязуется предотвращать на любой территории, находящейся под его юрисдикцией, другие акты жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения и наказания, которые не подпадают под определение пытки, содержащееся в статье 1, когда такие акты совершаются государственным должностным лицом или иным лицом, выступающим в официальном качестве, или по их подстрекательству, или с их ведома или молчаливого согласия. В частности, обязательства, содержащиеся в статьях 10, 11, 12 и 13, применяются с заменой упоминаний о пытке упоминаниями о других формах жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения и наказания. Устав Организации Объединенных Наций (Сан-Франциско, 26 июня 1945 года)3839 Указ Президиума Верховного Совета от 21 января 1987 г. N 6416-XI «О ратификации Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания» 36 37 Опубликована: Ведомости ВС СССР. 11 ноября 1987 г. N 45. Ст. 747. 38 Указ Президиума ВС СССР от 20.08.1945 Сборник действующих договоров, соглашений и конвенций, заключенных СССР с иностранными государствами. Вып. XII.- М., 1956. С. 14 - 47. 39 Статья 55 - С целью создания условий стабильности и благополучия, необходимых для мирных и дружественных отношений между нациями, основанных на уважении принципа равноправия и самоопределения народов, Организация Объединенных Наций содействует: b) разрешению международных проблем в области …здравоохранения…; c) всеобщему уважению и соблюдению прав человека и основных свобод для всех, без различия расы, пола, языка и религии. Статья 56 - Все члены Организации обязуются предпринимать совместные и самостоятельные действия в сотрудничестве с Организацией для достижения целей, указанных в статье 55. Статья 103 - В том случае, когда обязательства членов Организации по настоящему Уставу окажутся в противоречии с их обязательствами по какому-либо другому международному соглашению, преимущественную силу имеют обязательства по настоящему Уставу. Толкование применимого законодательства РФ и международных договоров РФ Постановление Совета Федерации Федерального Собрания РФ от 8 февраля 2006 г. N 36-СФ "О докладе Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации 2005 года "О состоянии законодательства в Российской Федерации" 40 Если суд или иной государственный орган, участвующие в реализации международно-правовых положений в сфере внутригосударственных отношений, отказываются в конкретном деле применить положения международного договора либо другого источника международного прав, признавая те или иные их положения несамоисполнимыми, то они сначала обязаны доказать этот факт. Постановление Пленума Верховного суда РФ от 31 октября 1995 г. N 8 «О некоторых вопросах применений судами Конституции РФ при осуществлении правосудия» Параграф 5 - Судам при осуществлении правосудия надлежит исходить из того, что общепризнанные принципы и нормы международного права, закрепленные в международных пактах, конвенциях и иных документах (в частности, во Всеобщей декларации прав человека, Международном пакте о гражданских и политических правах, Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах), и международные договоры Российской Федерации являются в соответствии с ч. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации составной частью ее правовой системы. Этой же конституционной нормой определено, что если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора. Учитывая это, суд при рассмотрении дела не вправе применять нормы закона, регулирующего возникшие правоотношения, если вступившим в силу для Российской Федерации международным договором, решение о согласии на обязательность которого для Российской Федерации было принято в форме федерального закона, установлены иные правила, чем предусмотренные законом. В этих случаях применяются правила международного договора Российской Федерации. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. N 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» 40 Собрание законодательства РФ. 2006. N 7. Ст. 746. Под общепризнанными принципами международного права следует понимать основополагающие императивные нормы международного права, принимаемые и признаваемые международным сообществом государств в целом, отклонение от которых недопустимо. К общепризнанным принципам международного права, в частности, относятся принцип всеобщего уважения прав человека и принцип добросовестного выполнения международных обязательств. Содержание указанных принципов и норм международного права может раскрываться, в частности, в документах Организации Объединенных Наций и ее специализированных учреждений. Замечания общего порядка № 9 Международного Комитета по экономическим, социальным и культурным правам « Применение Пакта во внутреннем праве»41 Параграф 15 – Общепризнано, что нормы внутреннего права следует в максимально возможной степени толковать таким образом, чтобы это соответствовало международно-правовым обязательствам государства. Следовательно, когда перед национальным правоприменительным органом стоит проблема выбора между толкованием норм внутреннего права, которое приведет к нарушению государством Пакта [Об экономических, социальных и культурных правах], и толкованием, которое позволит государству выполнить пожелания Пакта, международное право диктует необходимость выбора второго варианта. Гарантии справедливости и недискриминации должны в максимально возможной степени толковаться таким образом, чтобы способствовать обеспечению полной защиты экономических, социальных и культурных прав. Применение указанных норм российского и международного права, а также правил толкования к обстоятельствам, имеющим значение для дела. Исходя из изложенного выше, имеющими значения для дела обстоятельствами являются: Факт наличия у меня заболевания опийная наркомания с синдромом зависимости от опиатов и попытки лечения; Факт наличия у меня ВИЧ/СПИД, гепатита С и в прошлом туберкулеза, как следствие наркомании; Факт угрозы моей жизни и здоровью вследствие препятствий к эффективному лечению наркомании; Факт неоднократного применения ко мне лишение свободы как наказание за употребление наркотиков; Факт влияния на частную жизнь препятствий в лечении наркозависимости; Факт того, что я на протяжении длительного времени испытываю сильную боль, физические и нравственные страдания в связи с препятствием к лечению; Факт того, что я на протяжении длительного времени испытываю страх и унижение как следствие недоступности эффективного лечения наркомании;. Факт того, что исходя из документов ВОЗ и состояния моего здоровья ОЗТ мне показана как наиболее эффективное лечение; Факт моего согласия на применение лечения методом заместительной терапии. Исходя из приведенных выше положений Российского законодательства и международных договоров России можно определить следующие основные составляющие правового регулирования отношений, связанных с заболеванием опийная наркомания: 41 E/C.12/1998/24. 3 December 1998. http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/comments.htm 1. Каждый больной опийной наркоманией имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь без какой-либо дискриминации (ст. 19, 41 Конституции РФ) и пользуется всеми пациентов в соответствии с законодательством об охране здоровья граждан (ст. 54 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»); 2. Лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (ст. 55 Закона «О наркотических и психотропных веществах») 3. Для лечения больных наркоманией применяются средства и методы, разрешенные Министерством здравоохранения и социального развития РФ (ст. 55 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»), при соблюдении принципа государственной поддержки научных исследований в области разработки новых методов лечения наркомании (ст. 4 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»). При этом для научных целей разрешается применение любого наркотического или психотропного вещества, включая метадон или бупренорфин; 4. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента после получения его добровольного письменного согласия (ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья граждан). 5. Смысл, содержание и применение законов о лечении наркомании в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, включая разрешенные к применению средства и методы лечения наркомании, разработку новых методов лечения, равно как и иные действия государства по вопросам лечения наркомании должны А) определятся исходя из принципа о непосредственном действии прав и свобод человека и гражданина (ст. 18 Конституции РФ); Б) соответствовать общепризнанным принципам и нормам международного права и международных договоров РФ, как составной части ее правовой системы с приоритетом положений международных договоров над нормами внутреннего права в случае их противоречия (ст. 15 Конституции РФ); 6. Лечение наркомании с использованием метадона или бупренорфина запрещено в Российской Федерации (ст. 14, 31 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»). 7. Стандарты лечения наркологических больных не предусматривают лечение наркомании с использованием заместительной терапии метадоном или бупренорфином (Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных. Иными словами, российское законодательство обеспечивает необходимые возможности для использования заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона и бупренорфина как нового, соответствующего международным рекомендациям и нормам о правах человека, метода лечения наркомании. Единственным формальным препятствием для назначения заместительной терапии с использованием метадона или бупренорфина являются положения ст. 14, 31 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», а также отсутствие опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии в стандартах диагностики и лечения наркологических больных (Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140). Действия названных норм-препятствий необходимо оценивать исходя из требований императивных норм ч. 1, 4 ст. 15 Конституции РФ, в соответствии с которыми «Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора». Содержащий нормы-препятствия Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», также содержит императивное правило, согласно которому, «если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, то применяются правила международного договора». Аналогичное императивное правило установлено частью 2 ст. 5 Федерального Закона Российской Федерации № 101-ФЗ от 15 июля 1995 года «О международных договорах Российской Федерации». Контроль над оборотом наркотиков регулируется следующими международными договорами Российской Федерации (Конвенциями ООН о наркотиках): Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года с поправками, внесенными в нее в соответствии с Протоколом 1972 года о поправках к Единой конвенции о наркотических средствах 1961 года (далее Единая Конвенция о наркотиках), Конвенцией о психотропных веществах 1971 года (далее Конвенция о психотропных веществах) Конвенцией о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года. (Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотиков) Для толкования положений названных международных документов необходимо применять: Венскую Конвенцию о праве международных договоров (принята Резолюцией 2166 (XXI) Генеральной Ассамблеи ООН в 1969 г.); (далее Венская Конвенция о праве международных договоров) Международные договоры Российской Федерации о правах человека в силу действия императивного правила ч. 4 ст. 15, а также правила ст. 18 Конституции РФ в силу которого, права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими и определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием; Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. N 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации», в силу которого содержание принципов и норм международного права может раскрываться, в частности, в документах Организации Объединенных Наций и ее специализированных учреждений. Содержание положений Конвенций ООН о наркотиках, касающиеся возможности использованием метадона или бупренорфина для медицинских целей. Единая Конвенция ООН о наркотиках и Конвенция ООН о психотропных веществах указывают на необходимость применения к наркотическим средствам и психотропным веществам таких мер контроля, которые могут быть необходимы для ограничения их применения только медицинскими и научными целями. Комиссия ООН по наркотическим средствам и Международный комитет по контролю над наркотиками неоднократно напоминали странам-участницам Конвенций ООН о наркотиках о «недопустимости чрезмерного ограничения доступа к контролируемым веществам и необходимости принятия мер для их доступности в медицинских и научных целях».42 Часть 5(а) ст. 3 Единой Конвенции ООН о наркотиках предусматривает возможность сторон применять «любые специальные меры контроля которые, по их мнению, необходимы, учитывая особо опасные свойства какого-нибудь наркотического средства» только для наркотических средств, включенных в Список 4 Единой Конвенции ООН о наркотиках. Только для наркотических средств, включенных в список 4 у стороны есть возможность применить более строгие меры контроля, чем предусмотренные Единой Конвенцией, принимая во внимание, однако необходимость ограничения медицинскими и научными целями (ч. 5(б), ст. 3) Метадон включен в Список 1 Единой Конвенции ООН о наркотиках, для которого Единой Конвенцией не предусмотрена возможность сторон принимать «любые специальные меры контроля которые, по их мнению, необходимы, учитывая особо опасные свойства какого-нибудь наркотического средства». Комиссия по наркотическим средствам: "Содействие обеспечению наличия достаточного количества контролируемых на международном уровне наркотиков законного происхождения для использования в медицинских и научных целях и предупреждение их утечки и злоупотребления ими", Резолюция 53/4, Марта 2010 года; Резолюция 54/5, март 2011; Доклады Международного Комитета по контролю над наркотиками за 2007 и 2010 годы. 42 Статья 14 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещает использование для медицинских целей наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список 1 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ43. Метадон включен в Список 1 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ. Запрет для использования метадона для медицинских целей противоречит положениям Единой Конвенции ООН о наркотиках. Конвенция ООН о психотропных веществах указывает на необходимость ограничения использования психотропных средств медицинскими и научными целями. Конвенция не предусматривает запрета на использование того или иного психотропного вещества, даже для веществ, внесенных в Список 1 Конвенции. Бупренорфин является частью Списка 3 Конвенции ООН о психотропных веществах. Статья 23 Конвенции ООН о психотропных веществах предусматривает возможность сторон Конвенции по применению более строгих мер контроля, чем меры, предусматриваемые Конвенцией. Однако часть 1 ст. 31 Венской Конвенции о праве международных договоров требует толковать международный договор добросовестно в соответствии с обычным значением, которое следует придавать терминам договора в свете целей договора. Цель Конвенции ООН о психотропных веществах является ограничение использование психотропных веществ медицинскими и научными целями. Преамбула Конвенции ООН о психотропных веществах указывает на то, что доступность использования психотропных веществ для медицинских целей не должна чрезмерно ограничиваться. Часть 6 ст. 31 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещает использование для лечения наркомании наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список 2 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ. Бупренорфин находится в Списке 2 Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ. Запрет использования бупренорфина для лечения наркомании противоречит Конвенции ООН о психотропных веществах. Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. N 681 «Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ». 43 Содержание положений Конвенций ООН о наркотиках, касающиеся опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина для лечения наркомании. В соответствие со ст. 38 (1) Единой Конвенции ООН о наркотиках (с учетом изменений, внесенным Протоколом 1972 года), а также ст. 20 (1) Конвенции ООН о психотропных веществах, государства обязаны принимать «все необходимые меры…, направленные на лечение, воспитание, восстановление трудоспособности, возвращение в общество соответствующих лиц [страдающих наркоманией]». В официальном комментарий ООН44 к положениям ст. 38 (1) Единой Конвенции ООН о наркотиках (с учетом изменений, внесенных Протоколом 1972 года), сказано, что термин «лечение» употреблен в узком смысле в параграфе 1 ст. 38, после изменений, внесенных Протоколом 1972 года. В соответствие с комментарием, в узком смысле под термином «лечение» следует понимать «процесс прекращения употребления наркотиками или, в случае необходимости процесс побуждения наркопотребителя к ограничению приема наркотических средств в таких минимальных количествах, которые могли быть оправданы с медицинской точки зрения, принимая во внимание состояние лица и в рамках обоснованных с медицинской точки зрения «поддерживающих программ»»45. Комментарий также указывает, что под термином «восстановление трудоспособности» следует понимать «психиатрические, психоаналитически или психологические меры, которые могут быть необходимы после прекращения употребления лицом наркотических средств, которыми оно злоупотребляло или, в случаях «поддерживающих программ» после его побуждения ограничить прием наркотических средств в соответствие с требованиями «поддерживающей программы»46. Резолюция № 2 к Единой Конвенции ООН о наркотиках говорит о том, что лечение наркоманов «в свободной от наркотиков» атмосфере является лишь одним из методов лечения. Международный Комитет по контролю над наркотиками (INCB) официально признаёт, что применение опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии «не нарушает положений международных договоров независимо от того, какое вещество при этом используется».47 Комментарий к Протоколу от 25 марта 1972 года «О поправках к Единой Конвенции о наркотических средствах 1961 года». ООН, Нью-Йорк, 1976 год. (Commentary on the Protocol amending the Single Convention on narcotic drug, 1961, done at Geneva on 25 March 1972. United Nations. New York, 1976) 44 45 46 47 Там же. Параграф 4 комментария к ст. 15 Протокола. Там же. Параграф 5 комментария к ст. 15 Протокола. Международный комитет по контролю над наркотиками: Доклад за 2003 год, параграф 222. Иными словами Конвенции ООН о наркотиках не только не исключают, но и подразумевают возможность опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения наркомании. На основании ст. 14 (4) Конвенции ООН о борьбе против незаконного оборота наркотиков, меры по сокращению незаконного спроса на наркотические средства (включая меры лечения наркомании) могут опираться на рекомендации ООН, специализированных учреждений ООН, таких как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и других компетентных международных организаций. Руководящие разъяснения Пленума Верховного суда РФ указывают на то, что «содержание норм международного права может раскрываться, в частности, в документах Организации Объединенных Наций и ее специализированных учреждений.» 48 ВОЗ признает опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию с использованием метадона или бупренорфина самым эффективным из рассмотренных методов фармакологического лечения опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением49. Метадон и бупренорфин внесены ВОЗ в «Примерный перечень основных лекарственных средств» в качестве лекарственных средств для использования в программах лечения зависимости от психоактивных средств. 50 ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности и ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу) рекомендуют опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию для лечения наркомании в качестве неотъемлемой составляющей комплекса мер для профилактики, лечения и ухода при ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков.51 Управление ООН по наркотикам и преступности рекомендует опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию в качестве эффективного средства профилактики преступности.52 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. N 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» 49 "Руководство Всемирной Организации Здравоохранения по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением". ВОЗ, 2009 г. C. xi 48 ВОЗ: «Примерный перечень основных лекарственных средств». 16-й список (обновленный), март 2010 г. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/Updated_sixteenth_adult_list_en.pdf 51 ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. 2009. 52 Опиоидная заместительная терапия: обзор исследований эффективности в снижении преступности. УНП ООН, 2007 50 Исходя из позиции ВОЗ и других специализированных учреждений ООН, Конвенции ООН о наркотиках в части, касающейся лечения наркомании должны быть однозначно истолкованы в пользу применения опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опиоидной зависимости. Исходя из частей 1, 3 (б) ст. 31 Венской конвенции о праве международных договоров 1969 года, для целей добросовестного толкования договора кроме текста договора также необходимо принимать во внимание последующую практику применения договора, которая устанавливает соглашение участников относительно его толкования. Выводы о последующей практике, которая устанавливает соглашение участников относительно толкования Конвенций ООН о наркотиках могут быть сделаны из: 1. Резолюций и деклараций, принимаемых государствами в рамках Генеральной Ассамблеи ООН, а также Комиссии ООН по наркотическим средствам; 2. Последовательной практики государств по применению Конвенций ООН о наркотиках в части, касающейся опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии. Опиоидная заместительная (поддерживающая) терапия рекомендована Генеральной ассамблеей ООН и Комиссией по наркотическим средствам для лечения опиоидной зависимости. 53 Опиоидная заместительная (поддерживающая) терапия успешно применяется более чем в 60 странах, включая США, Канаду, Китай, Иран и Европейские страны, за исключением России и Турции.54 Исходя из этого, международная практика применения Конвенций ООН о наркотиках, однозначно устанавливает соглашение участников относительно их толкования в пользу применения опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона и бупренорфина. Таким образом, положения ст. 14, а также части 6 ст. 31 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» не соответствуют положениям Конвенций ООН о наркотиках и в силу ч. 4 ст. 15 Конституции РФ, а также ст. 3 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» не должны применятся в См. Параграф 20 Политической Декларации по налаживанию международного сотрудничества в целях выработки комплексной и сбалансированной стратегии борьбы с мировой проблемой наркотиков. Принята в ходе 52 сессии Комиссии по наркотическим средствам в марте 2009, одобрена резолюцией Ген. Ассамблеи ООН A/RES/64/182; см. также резолюцию 53/9, принятую Комиссией ООН по наркотическим средствам на 53 сессии в марте 2010 года. 54 Комплект карт о распространения программ профилактики ВИЧ инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в мире. УНП ООН. 2009 год 53 качестве препятствий для назначения опиоидной заместительной терапии с использованием метадона и/или бупренорфина на территории Российской Федерации. Нарушения прав охрану здоровья и медицинскую помощь и в связи с отсутствием доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опийной наркомании. Исходя из ч. 4 ст. 15, а также ст. 18 Конституции РФ, содержание права на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации, предусмотренного ст. 41 Конституции РФ необходимо определять в частности с учетом международных норм и принципов о правах человека, закрепленных в договорах Российской Федерации. На международном уровне право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья закреплено в ст. 12 Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах. Верховный суд РФ прямо указывает на нормы Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах в качестве составляющих правовой системы РФ подлежащих приоритетному применению в случае противоречия им положений закона РФ55. На основании ст.ст. 16, 17, 19, и 21 Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах, а также Резолюции Экономического и Социального Совета ООН 1985/17 от 25 мая 1985 года, Международный Комитет по экономическим, социальным и культурным правам дает заключительные рекомендации и замечания общего порядка по вопросу о принимаемых странамиучастниками Пакта мерах и о прогрессе на пути к достижению соблюдения прав, признаваемых в Пакте. Заключительные рекомендации и замечания общего порядка Международного Комитета по экономическим, социальным и культурным правам выступают источником толкования Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах. Международный Комитет по экономическим, социальным и культурным правам неоднократно настойчиво рекомендовал странам-участникам Пакта принятие мер по обеспечению адекватной доступности опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона и бупренорфина. В отношении Маврикия в 2010, Комитет дал следующие рекомендации: Постановление Пленума Верховного суда РФ от 31 октября 1995 г. N 8 «О некоторых вопросах применений судами Конституции РФ при осуществлении правосудия». Параграф 5. 55 Государство-участник должно выработать всесторонний подход к решению серьёзной проблемы наркомании. Чтобы достигнуть эффективной реализации права на здоровье людей, употребляющих инъекционные наркотики, а также позволить данной группе пользоваться благами научного прогресса (статья 15.1.б), государствоучастник должно полностью выполнить рекомендации, данные ВОЗ в 2009 году, разработанные с целью улучшения возможности использования, доступности и качества сервисов по снижению вреда, в частности, обмена игл и шприцев и опиоидной заместительной терапии метадоном56. В отношении Польши в 2009 году Комитет дал следующие рекомендации и замечания: Комитет обеспокоен отчётами о том, что только небольшое количество наркопотребителей имеют доступ к заместительной терапии, и что возможность получать такое лечение ещё более ограничена для лиц, содержащихся в заключении. Комитет призывает государство-участник принять меры для того, чтобы сделать эффективное лечение наркозависимости доступным для всех, включая лиц, содержащихся под стражей.57 В отношении Казахстана Комитет предписал: “обеспечить доступность лечения наркомании с помощью заместительной терапии метадоном для всех наркозависимых”58. Метадон и бупренорфин внесены ВОЗ в «Примерный перечень основных лекарственных средств» в качестве лекарственных средств для использования в программах лечения зависимости от психоактивных средств. 59 Доступность основных лекарственных препаратов была выделена Международным Комитетом по экономическим, социальным и культурным правам как один из основных определяющих факторов обеспечения права на здоровье60. ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности и ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу) рекомендуют опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию для лечения наркомании в качестве неотъемлемой составляющей комплекса мер для профилактики, лечения и ухода при ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков.61 Текст рекомендаций доступен на сайте Управления Верховного Комиссара по правам человека ООН www.ohchr.org 57 Там же. 58 Там же. 59 ВОЗ: «Примерный перечень основных лекарственных средств». 16-й список (обновленный), март 2010 г. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/Updated_sixteenth_adult_list_en.pdf 60Комитет по Экономическим, Социальным и Культурным Правам: Замечания Общего Порядка №14, 2000г., параграф 12(a). 61 ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди 56 Отказ в доступе к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии влечет повышенную заболеваемость ВИЧ/СПИД, вирусными гепатитами и туберкулезом, а также предотвратимую смертность от передозировок, туберкулеза и СПИДа. Это отражается в официальных данных по употреблению запрещенных наркотиков и заболеваемости в Российской Федерации: Оценочное число людей, употребляющих незаконные наркотики в России, составляет 5 миллионов. 62 Оценочное число людей, употребляющих незаконные опиаты в России - 1,6 миллиона. 63 По данным на конец 2009 года, более 555 тысяч людей состояли на официальном учете, как потребители наркотиков. 70 % из них употребляли наркотики инъекционным путем.64 На 31 декабря 2009 года в Российской Федерации на учете состояло 567 558 людей, живущих с ВИЧ.65 В среднем по стране, 37,2 % людей, употребляющих наркотики инъекционно, живут с ВИЧ66, в некоторых регионах распространенность ВИЧ в этой группе достигает 75%67. По официальным данным, с 1987 по 2008 год около 80 % случаев инфицирования ВИЧ было связано с употреблением инъекционных наркотиков.68 Около 11 % людей, живущих с ВИЧ и знающих о своем диагнозе, находятся в местах лишения свободы.69 В некоторых городах до 90% людей, употребляющих наркотики инъекционно, инфицированы гепатитом С. 70 К концу 2009 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях РФ состояло 262 718 больных активными формами туберкулеза, из них 117 227 — новые случаи71. Из всех потребителей инъекционных наркотиков. 2009. Интервью с главой Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков: «Российская газета» Федеральный выпуск № 5101 (22) от 4 февраля 2010 63 Всемирный доклад о наркотиках УНП ООН, 2009. С. 55. 64 Киржанова В.В. О.В. Сидорюк. Показатели общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации в 1999 – 2009 годах. http://www.nrca-rf.ru/2_195.html Москва, 2010. 65 Информационный бюллетень 34 Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Российской Федерации, Москва, 2010. С. 5. http://www.hivrussia.org/files/bul_34.pdf 66 Всемирный доклад о наркотиках УНП ООН, 2009. С. 57. 67 Роспотребнадзор (2010) «Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-ой специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г. Отчетный период: январь 2008 года - декабрь 2009 года». 68 Информационный бюллетень 33 Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Российской Федерации, Москва, 2009. С. 13. http://www.hivrussia.ru/files/bul_33.pdf 69 По данным Медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации: http://www.poz.ru/news/?id=2682 70 Согласно исследованию, проведенному среди уличных потребителей наркотиков в г. Санкт-Петербурге. УНП ООН, НКО Стеллит, март, 2010. 71 ФГУ ЦНИИ ОИЗ МЗСР РФ (2010) Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации на 31 декабря 2009 года. // http://duma.hivpolicy.ru/assets/files/15_04_2010/TB.pdf 62 больных активными формами туберкулеза, 16% Федеральной Службы Исполнения Наказаний.72 содержалось в учреждениях По данным ВОЗ, Российская Федерация стала одним из 3 мировых лидеров по заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУТБ)73 – в 2007 г. было зафиксировано 43 000 случаев 74 . В 2009 г. распространенность МЛУ-ТБ выросла за один год на 10,2%. Общее число случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, на конец 2008 г. составило 16813, что почти на 18% больше, чем в 2007 г. Прогрессирование туберкулеза стало непосредственной причиной смерти в 66,5% случаев среди умерших от ВИЧинфекции75. Около 75 % мужчин и 54 % женщин, живущих с ВИЧ и ТБ, инфицировались ВИЧ посредством инъекционного употребления наркотиков.76 В России передозировка опиатами является одной из основных причин смерти потребителей инъекционных наркотиков77. В замечаниях Общего Порядка №14 Международный Комитет по Экономическим, Социальным и Культурным Правам указывает: Параграф 50. К числу нарушений обязательства уважать [право на здоровье] относятся действия, стратегии или законы государства, которые идут вразрез со стандартами, изложенными в статье 12 Пакта, и которые могут привести … неоправданной заболеваемости и предотвратимой смертности…” На основании ст. 27 Венской Конвенции о праве международных договоров государства-участники не могут ссылаться на положения своего внутреннего права в качестве оправдания для невыполнения им положений международного договора. Исходя из этого, препятствие в доступе к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона и бупренорфина противоречит положениям Международного Пакта об экономических, социальных и культурных правах, и ст. 41 Конституции РФ. 72 ФГУ ЦНИИ ОИЗ МЗСР РФ (2010) Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации на 31 декабря 2009 года. // http://duma.hivpolicy.ru/assets/files/15_04_2010/TB.pdf 73 МЛУ ТБ — форма туберкулеза, которая не поддается стандартной шестимесячной терапии препаратами первой линии. МЛУ-ТБ развивается либо в результате первичного инфицирования устойчивыми бактериями, либо в силу не успешного лечения пациента. 74 WHO (2010) Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response // http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598866_eng.pdf 75 ФРЗ (2010) Круглый стол «Опыт взаимодействия региональных противотуберкулезных служб и центров СПИД по привлечению к обследованию больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией»: http://hivpolicy.ru/news/?id=3917&word=7387&logic=OR 76 Презентация "Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией", Фролова О.П., руководитель Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова http://www.tbpolicy.ru/news/?id=227 Р.Д.Илюк, Е.М.Крупицкий, М.Н.Торбан, А.П.Козлов, К.Н.Блинникова, Л.Гроу, Т.Грин, Р.Хаймер. Феноменология передозировок у потребителей инъекционных опиатных наркотиков. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева №1 2009 77 Нарушение права на свободу от пыток и иного жестокого или унижающего человеческое достоинство обращения в связи с в связи с отсутствием доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опийной наркомании. Из приведенных выше обстоятельств моей жизни, очевидно, что ни один из практикуемых в Российской Федерации видов лечения наркомании не оказал на меня какого-либо положительного воздействия. В связи с препятствием к эффективному лечению – опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина, я постоянно испытываю сильную боль, физические и нравственные страдания. Я не могу обходиться без опиатов. В моей медицинской карте еще в 1989 году было описано, что при отсутствии наркотика я испытываю «тошноту, рвоту, ломку в руках, ногах, озноб, понос, бессонницу». Фактически более 20 лет моя жизнь проходит в режиме от ломки к ломке. Психологическим последствием прекращения употребления наркотиков является постоянное чувство тревоги, страха и дискомфорта, независимо от времени, прошедшего с момента последнего такого прекращения. Я постоянно испытываю страх и унижение как следствия недоступности названного эффективного лечения наркомании. Из-за своего заболевания я регулярно вынуждена получать и употреблять незаконные наркотики, находясь, таким образом, в ситуации постоянного риска привлечения к уголовной или административной ответственности. Постоянный страх оказаться задержанной правоохранительными органами, потребность в деньгах для покупки наркотиков при невозможности трудоустройства ставят меня в положение постоянного отчаяния, безнадежности и унижения. Осознание того, что со стороны государства я, как неспособная отказаться от употребления наркотиков, рассматриваюсь в качестве человека, к которому нельзя относиться терпимо, также ставит меня в постоянное положение глубокого унижения. Право на свободу от пыток, бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство обращения закреплено в ст. 21 Конституции РФ, а также в международных договорах РФ – ст. 7 Международного пакта о гражданских и политических правах, ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее Европейской Конвенции), а также Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (далее Конвенции против пыток). Толкование норм названных международных договоров необходимо осуществлять, принимая во внимание практику: Европейского суда по правам человека; Международного комитета по правам человека; Международного комитета против пыток; Специального докладчика ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (далее Специальный докладчик ООН против пыток). Специальный Докладчик ООН против пыток указывает, что «нет никаких сомнений в том, что синдром отмены [ломка] может причинить сильную боль и страдания, если не оказывается соответствующая медицинская помощь».78 Международный Комитет по правам человека указывает, что приказ начальника или указание власти не могут служить оправданием жестокого обращения, запрет которого носит абсолютный характер79. Исходя из практики международного Комитета против пыток, для признания обращения противоречащим ст. 16 Конвенции против пыток, нахождение в непосредственном распоряжении представителей органов власти (к примеру, в местах заключения) или наличие непосредственного взаимодействия органов власти с жертвой не обязательно. Достаточно того, что жестокое обращение происходит с ведома или согласия власти80. Практика Европейского суда по правам человека указывает на следующие принципы, позволяющие определить наличие нарушения права на свободу от пыток и другого бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство наказания путем препятствия в доступе к эффективному лечению наркомании. 1. Неправомерное обращение с человеком должно нести в себе минимум жестокости, чтобы на акт такого обращения распространялось действие статьи 3 Конвенции. Оценка этого минимума относительна - она зависит от обстоятельств дела, таких как продолжительность неправомерного обращения с человеком, его физические и психические последствия для человека, а в некоторых случаях принимаются во внимание пол, возраст и состояние здоровья жертвы.81 2. Отличие "пытки" от "бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство" обращения заключается в том, что пытке свойственно наличие специального признака умышленности жестокого обращения, 82 причиняющего очень серьезные и жестокие страдания. Совет по правам человека: Доклад Специального докладчика против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, Манфреда Новака. 14 января 2009 года. A/HRC/10/44. Параграф 57. 79 Human Rights Committee: General Comment No. 20: Replaces general comment 7concerning prohibition of torture and cruel treatment or punishment (Art. 7) : 03/10/1992. §3 78 80 Hajrizi Dzemajl et.al v. Yugoslavia, No. 161/2000. Kafkaris v. Cyprus [GC], no. 21906/04, § 95, ECHR 2008 82 Ireland v. the United Kingdom, 18 January 1978, § 67, Series A no. 25 81 3. При отсутствие признаков пытки, обращение может быть признано «бесчеловечным» в случае преднамеренного характера такого обращения, если оно имело место на протяжении нескольких часов беспрерывно или если в результате этого обращения был нанесен реальный физический вред человеку, либо причинены глубокие физические или психические страдания83. 4. Обращение может быть признано «унижающим человеческое достоинство» потому что оно вызывало у лица чувства страха, мучений и неполноценности, которые были способны унизить это лицо и попрать его человеческое достоинство. 84 5. Для квалификации обращения в качестве «жестокого», необходимо уделить внимание тому, было ли целью такого обращения унижение достоинства человека и насколько при определенных обстоятельствах, такое обращение негативно сказалось на его личности в противоречие ст. 3 Европейской Конвенции. Однако само по себе отсутствие такой цели не может окончательно исключить нарушений ст. 3. Для того, чтобы обращение было признано «бесчеловечным» или «унижающим человеческое достоинство», страдания или унижения должны превышать уровень страданий, свойственный тому или иному правомерному обращению.85 6. Статья 3 Европейской Конвенции ставит под абсолютный запрет пытки и жестокое обращение и наказание. Гарантии соблюдения этого запрета действуют вне зависимости от того, что само поведение жертвы может заслуживать порицания.86 7. Вызванное затруднениями в доступе к лекарственным средствам ухудшение психического заболевания и связанные с этим страдания могут в принципе подпадать под запрет ст. 3 Европейской Конвенции.87 8. Страдания вследствие болезни, соматической или психической, могут подпадать под действие ст. 3 Европейской Конвенции, в случае если эти страдания или риск их претерпевания были увеличены вследствие обращения со стороны органов власти проявившихся в виде определенных условий содержания под стражей, депортации или иных мер, за которые органы власти несут ответственность.88 Испытываемые мною сильная боль, физические и нравственные страдания, страх и унижение как следствия недоступности опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии по своей интенсивности и продолжительности (более 20 лет) без сомнения подпадают под перечисленные выше признаки не менее чем одной форм жестокого обращения. Более того, в настоящее время чувство страха, неполноценности и унижения усугубляется еще и постоянным страхом смерти от 83 A. and Others v. the United Kingdom [GC], no. 3455/05, §127 and 163, 19 February 2009 84 Kudła v. Poland [GC], no. 30210/96, § 92, ECHR 2000-XI 85 Ramirez Sanchez v. France [GC], no. 59450/00, § 118-119, ECHR 2006-IX Chahal v. the United Kingdom, judgment of 15 November 1996, Reports 1996-V, p. 1853, §§ 73-74 87 Bensaid v. the United Kingdom, no. 44599/98, §37. ECHR 2001-I 88 Pretty v. the United Kingdom, 2346/02, § 52, ECHR 2002-III; Kudła v. Poland [GC], no. 30210/96, § 94, ECHR 2000-XI 86 моих тяжелых заболеваний, лечение которых существенно затрудняется в связи с препятствием к эффективному лечению наркомании. Исходя из определения пытки, жестокого, бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство обращения, приведенного в ст.ст. 1, 16 Конвенции против пыток, важным элементом квалификации такого обращения является совершение актов жестокого обращения государственным должностным лицом или иным лицом, выступающим в официальном качестве, или по их подстрекательству, или с их ведома или молчаливого согласия. Жизнь человека, страдающего наркозависимостью в Российской Федерации находится под контролем государства. С одной стороны, в соответствие со ст.ст. 6.8, 6.9 КоАП РФ, ст. 228 УК РФ немедицинское употребление наркотиков и хранение без цели сбыта являются правонарушениями с наказанием в виде лишения свободы. С другой стороны, в соответствие с ч. 2, 4 ст. 55 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», «лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения», средствами и методами, разрешенными министерством здравоохранения. История моей болезни показывает, что разрешенные Министерством здравоохранения РФ средства и методы лечения,89 несмотря на их неоднократное ко мне применение, не показали своей эффективности. Моя зависимость всегда оказывалась сильнее и я всегда очень быстро возвращалась к употреблению незаконных наркотиков. Благодаря неэффективности установленных государством методов лечения я постоянно вынуждена добывать незаконные наркотики и тем самым постоянно находится вне закона, рискуя быть подвергнутой суровому наказанию в виде лишения свободы только за то, что моя болезнь показывает свои симптомы. Действующая в Российской Федерации система контроля над наркотиками, запрещающая использование метадона и бупренорфина для лечения наркомании, создает условия, при которых я и сотни тысяч таких же как я больных людей поставлены государством вне закона, получая вместо эффективного лечения суровое наказание в виде лишения свободы. Властям Российской Федерации известно о низком качестве услуг, предоставляемых государственной системой лечения наркозависимых. По данным российских специалистов, не более 8, 6 % пациентов не употребляют наркотики спустя год после окончания лечения наркозависимости. В среднем наркозависимый пациент госпитализируется 5-6 раз в год.90 Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от от 28 апреля 1998 г. N 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных». 90 См. Т.В. Клеменко «О государственной антинаркотической стратегии Российской Федерации» http://stratgap.ru/includes/periodics/comments/2009/1124/3841/detail.shtml См. также историю Алексея Курманаевского: http://rylkov-fond.ru/blog/2010/03/30/kurmanaevskiy-story/ 89 Информация об эффективности опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии доступна в агентствах ООН (включая их интернет сайты 91 ). Данная информация известна властям Российской Федерации. В этой связи законодательный запрет использования метадона и бупренорфина для лечения опийной зависимости должен быть расценен как умышленный акт государственной власти Российской Федерации направленный на препятствие значительной части населения страны к эффективному лечению заболевания, и обречения этой части населения к претерпеванию тех боли, страданий и унижений, которые испытываю я. Другим важным элементом жестокого обращения является совершение акта жестокого обращения с целью получения от жертвы или другого лица сведения или признания; наказания его за действие, которое совершило оно или третье лицо или в совершении которого оно подозревается; а также запугать или принудить его или третье лицо, или по любой причине, основанной на дискриминации любого характера. Трудно сказать об истинных целях создания законодательных препятствий для возможности доступа больных опийной наркоманией к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии и тем самым обречения их на боль, страдания и унижения. Вероятной причиной таким действиям является дискриминация, основанная на стремлении создания в обществе нетерпимого отношение к немедицинскому потреблению наркотиков, что закреплено в Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года92. Исходя из практики Европейского суда, дискриминация проявляется в случаях, если в сравнительно аналогичных ситуациях государство обращается с отдельными лицам отлично от других без наличия объективных или рациональных на то оснований93. Государство официально признает хроническую природу опийной наркомании и тот факт, что синдром зависимости при опийной наркомании «полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях». 94 При этом государство обращается с лицами, страдающими опийной наркоманией отлично от других больных хроническими заболеваниями, которым назначается поддерживающая терапия, к примеру, больных диабетом, которым назначают инсулин. Это дает все основания для вывода о том, что законодательный запрет для доступа к опиоидной 91 Сайт ВОЗ – www.who.int; сайт УНП ООН – www.unodc.org. 92 Указ Президента Российской Федерации № 690 от 9 июня 2010 г 93 Thlimmenos v. Greece [GC], no. 34369/97, § 44, ECHR 2000-IV. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 октября 2003 г. N 500 «Об утверждении Протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" 94 заместительной (поддерживающей) терапии метадоном или бупренорфином вызван причинами дискриминационного характера. Исходя из изложенного, препятствие для доступа к эффективному средству лечения опийной наркомании – опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии метадоном или бупренорфином установлен в нарушение положений Европейской Конвенции, Конвенции против пыток и Международного Пакта о гражданских и политических правах, а значит, противоречит ст. 21 Конституции РФ. Нарушение права частную жизнь в связи с отсутствием доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опийной наркомании. Из обстоятельств моей жизни видно, что препятствие в доступе к эффективному лечению наркомании негативно влияет на мою частную жизнь. В настоящее время в связи с отсутствием доступа к эффективному лечению наркомании я веду нестабильный образ жизни, связанный с употреблением незаконных наркотиков. У меня нет семьи, детей, постоянной работы, жилья, возможности постоянного заработка и средств к существованию. В связи с необходимостью приобретения незаконных наркотиков, поиска денег на них у меня просто нет времени на какие-либо семейные, жилищные, правовые, финансовые и т.п. вопросы частной жизни человека. Право на неприкосновенность частной жизни закреплено в ст. 23 Конституции РФ, Статья 17 Международного пакта о гражданских и политических правах закрепляет право на запрет произвольного или незаконному вмешательству в личную и семейную жизнь. Статья 8 Европейской конвенции закрепляет право каждого человека на уважение его личной и семейной жизни. Исходя из практики Европейского суда по правам человека «“частная жизнь” представляет собой широкое понятие, не подлежащее узким трактовкам…. Психическое здоровье является важнейшей частью частной жизни, связанной с таким ее аспектом, как духовная неприкосновенность. Статья 8 защищает право на индивидуальность и развитие личности, а также право устанавливать и развивать отношения с другими людьми во внешнем мире. Сохранность психической стабильности в данном контексте является неотъемлемой предпосылкой эффективного использования права на уважение частной жизни»95. Всемирная организация здравоохранения указывает, что «по сравнению с детоксикацией или отсутствием лечения, поддерживающее лечение метадоном или бупренорфином значительно снижает употребление опиоидов и других наркотиков, преступную деятельность, поведение, связанное с риском приобретения ВИЧ и 95 Bensaid v. the United Kingdom, no. 44599/98, 47, ECHR 2001-I. передачей ВИЧ-инфекции, смертность от передозировки и также помогает удерживать людей в курсе лечения96. Всемирная организация здравоохранения, Управление ООН по наркотикам и преступности, а также Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД указывают, что «Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости является важнейшим компонентом амбулаторного лечения, позволяющим достигнуть высокий уровень удержания в лечении при увеличении времени и возможности для пациентов уделать внимание основным вопросам физического и психического здоровья, а также семейным, жилищным, финансовым и правовым вопросам, находясь при этом в контакте с программами лечения»97. Опиоидная заместительная (поддерживающая) терапия с использованием метадона или бупренорфина является эффективным методом лечения опиоидной зависимости с точки зрения достижения психической стабилизации личности в применении к ст. 8 Европейской Конвенции. Исходя из изложенного, отсутствие доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина является нарушением ст. 8 Европейской Конвенции, а значит и ст. 23 Конституции РФ. Нарушение права на свободу от дискриминации в связи с отсутствием доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опийной наркомании. В соответствии со статей 19 Конституции РФ «государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств». На основании ст. 14 Европейской Конвенции «пользование правами и свободами, признанными в настоящей Конвенции, должно быть обеспечено без какой бы то ни было дискриминации по признаку пола, расы, цвета кожи, языка, религии, политических или иных убеждений, национального или социального происхождения, принадлежности к национальным меньшинствам, имущественного положения, рождения или по любым иным признакам». Практика Европейского суда, позволяет выявить следующие элементы, которые необходимо учитывать при решении вопроса о наличии в нарушениях признаков дискриминации: "Руководство Всемирной Организации Здравоохранения по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением". ВОЗ, 2009 г. C. xi 96 ВОЗ/УНП ООН/ЮНЭЙДС: Позиционный документ: Заместительная поддерживающая терапия для лечения опиоидной зависимости и профилактики ВИЧ/СПИД. 2004 год. (WHO/UNODC/UNAIDS position paper Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention, 2004) 97 Применение ст. 14 не ограничено случаями дискриминации по личностным характеристикам (пол, раса, цвет кожи, религия, социальное происхождение и т.п.). Под «любыми иными признаками» Европейский суд понимает и признаки, которые непосредственно не связанны с личностью98. Исходя из практики Европейского суда, вопрос о том, “основано ли различие в обращении на личностных или иных узнаваемых характеристиках человека является предметом оценки с учетом обстоятельств каждого дела и принимая во внимание, что цель Конвенции – гарантировать, чтобы закрепленные в ней права были бы не теоретическими и иллюзорными, а осуществимыми и действенными”99. Статья 14 дополняет другие материальные положения Европейской конвенции и протоколов к ней. Она не имеет независимого существования, так как действует только в отношении осуществления прав и свобод, признанных в Европейской Конвенции. Хотя применение ст. 14 не презюмирует нарушение других положений Европейской Конвенции, статья 14 не может применяться до тех пор, пока факты подлежащего рассмотрению вопроса не подпадают под одну из материальных статей Европейской Конвенции100. Дискриминация – обращение в отношении лица иначе в сравнительно сходных ситуациях без объективных на то причин или рациональных объяснений.101 «Иное отношение» является дискриминационным, если оно не имеет объективной причины или рационального объяснения. То есть, если такое отношение не преследует установленную законом цель, либо, если между задуманной целью и используемыми для ее достижения средствами отсутствует соотношение соразмерности102. Европейский суд указывает, что свобода от дискриминации в реализации прав, гарантируемых Конвенцией, нарушается в случае, если в сравнительно аналогичных ситуациях государство обращается с отдельными лицам отлично от других без наличия объективных или рациональных на то оснований. Запрет дискриминации также нарушается, если государство без объективных и рациональных на то причин не обращается отлично от других с лицами, ситуация которых требует отличного от других обращения103. 98 Pine Valley Developments Ltd and Others v. Ireland, 29 November 1991, § 64, Series A no. 222; Sidabras and Džiautas v. Lithuania, nos. 55480/00 and 59330/00, ECHR 2004-VIII; Larkos v. Cyprus [GC], no. 29515/95, ECHR 1999-I; Shelley v. the United Kingdom, no. 23800/06, 4 January 2008 99 Artico v. Italy, 13 May 1980, § 33, Series A no. 37; and Cudak v. Lithuania [GC], no. 15869/02, § 36, 23 March 2010; Clift v. the UK, no. 7205/07, 13 July 2010, § 59. 100 Zarb Adami v. Malta, no 17209/02, 2006, § 42; Van Raalte v. the Netherlands, 21 February 1997, § 33, Reports of Judgments and Decisions 1997-I; Petrovic v. Austria, 27 March 1998, § 22, Reports 1998-II; 101 Willis v. the United Kingdom, no. 36042/97, § 48, ECHR 2002-IV. 102 Clift v. the United Kingdom, no. 7205/07, §73, 13 July 2010, 103 Thlimmenos v. Greece [GC], no. 34369/97, § 44, ECHR 2000-IV. Я страдаю заболеванием опийная наркомания с синдромом зависимости от опиатов. Состояние здоровья является «иным признаком» для целей дискриминации104. Препятствие в доступе к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина нарушает права, предусмотренные ст.ст. 41, 21, 23 Конституции РФ, а также ст.ст. 3 и 8 Европейской конвенции. Следовательно, правомерна постановка вопроса о дискриминации в пользовании данными правами. Исходя из официальных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, опийная наркомания имеет хроническую природу. Синдром зависимости при опийной наркомании «полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях». 105 Аналогичное определение содержится в Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения106. В определении Национального института по наркомании США (National Institute on Drug Abuse) сказано, что «зависимость является хроническим заболеванием, сходным с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет второй категории, рак и сердечнососудистые заболевания.107 Устанавливая законодательное препятствие в назначении поддерживающей терапии для лиц, страдающих опийной наркоманией, государство обращается с этими лицами, отлично от других больных хроническими заболеваниями, которым назначается поддерживающая терапия, например больных диабетом, которым назначают инсулин. «Иное отношение» является дискриминационным, если оно не имеет объективной причины или рационального объяснения. То есть, если такое отношение не преследует установленную законом цель, либо, если между задуманной целью и используемыми для ее достижения средствами отсутствует соотношение пропорциональности.108 Запрет использования метадона и бупренорфина для лечения наркомании установлен Законом «О наркотических и психотропных веществах», преамбула которого гласит, «настоящий Федеральный закон устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному Комитет по Экономическим, Социальным и Культурным Правам: Замечания Общего Порядка №14, 2000г., параграф 18(a). 104 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 октября 2003 г. N 500 «Об утверждении Протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" 106 ВОЗ: Международная классификация болезней Десятого пересмотра. www.who.int 107 Национальный институт по наркомании США: Зависимость - хроническая болезнь. http://archives.drugabuse.gov/about/welcome/aboutdrugabuse/chronicdisease/ 105 108 Clift v. the United Kingdom, no. 7205/07, §73, 13 July 2010, обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности. Применительно к лечению наркомании (ст. 31 Закона), для достижения указанных целей выбран метод запрета использования метадона и бупренорфина, что препятствует возможности использования научно-обоснованного, эффективного, рекомендовано ведущими международными организациями и соответствующего правам человека метода лечения наркомании – опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона и бупренорфина. Необходимо ответить на вопрос, служит ли выбранный запрет поставленной цели – охрана здоровья граждан, государственной и общественной безопасности? Официальных данные показывают, что на фоне неэффективной системы лечения наркомании в Российской Федерации развивается высокая заболеваемость социально-значимыми заболеваниями (ВИЧ/СПИД, гепатит, туберкулез): Оценочное число людей, употребляющих незаконные наркотики в России, составляет 5 миллионов. 109 Оценочное число людей, употребляющих незаконные опиаты в России - 1,6 миллиона. 110 По данным на конец 2009 года, более 555 тысяч людей состояли на официальном учете, как потребители наркотиков. 70 % из них употребляли наркотики инъекционным путем.111 На 31 декабря 2009 года в Российской Федерации на учете состояло 567 558 людей, живущих с ВИЧ.112 В среднем по стране, 37,2 % людей, употребляющих наркотики инъекционно, живут с ВИЧ113, в некоторых регионах распространенность ВИЧ в этой группе достигает 75%114. По официальным данным, с 1987 по 2008 год около 80 % случаев инфицирования ВИЧ было связано с употреблением инъекционных наркотиков.115 Около 11 % людей, живущих с ВИЧ и знающих о своем диагнозе, находятся в местах лишения свободы.116 Интервью с главой Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков: «Российская газета» Федеральный выпуск № 5101 (22) от 4 февраля 2010 110 Всемирный доклад о наркотиках УНП ООН, 2009. С. 55. 111 Киржанова В.В. О.В. Сидорюк. Показатели общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в Российской Федерации в 1999 – 2009 годах. http://www.nrcarf.ru/2_195.html Москва, 2010. 112 Информационный бюллетень 34 Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Российской Федерации, Москва, 2010. С. 5. http://www.hivrussia.org/files/bul_34.pdf 113 Всемирный доклад о наркотиках УНП ООН, 2009. С. 57. 114 Роспотребнадзор (2010) «Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-ой специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г. Отчетный период: январь 2008 года - декабрь 2009 года». 115 Информационный бюллетень 33 Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Российской Федерации, Москва, 2009. С. 13. http://www.hivrussia.ru/files/bul_33.pdf 109 В некоторых городах до 90% людей, употребляющих наркотики инъекционно, инфицированы гепатитом С. 117 К концу 2009 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях РФ состояло 262 718 больных активными формами туберкулеза, из них 117 227 — новые случаи118. Из всех больных активными формами туберкулеза, 16% содержалось в учреждениях Федеральной Службы Исполнения Наказаний.119 По данным ВОЗ, Российская Федерация стала одним из 3 мировых лидеров по заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУТБ)120 – в 2007 г. было зафиксировано 43 000 случаев121. В 2009 г. распространенность МЛУ-ТБ выросла за один год на 10,2%. Общее число случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, на конец 2008 г. составило 16813, что почти на 18% больше, чем в 2007 г. Прогрессирование туберкулеза стало непосредственной причиной смерти в 66,5% случаев среди умерших от ВИЧинфекции122. Около 75 % мужчин и 54 % женщин, живущих с ВИЧ и ТБ, инфицировались ВИЧ посредством инъекционного употребления наркотиков.123 В России передозировка опиатами является одной из основных причин смерти потребителей инъекционных наркотиков124. По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД, Россия остается в числе немногих стран, где эпидемия СПИДа продолжает расти на фоне инъекционного наркопотребления125. Это процессы происходят при запрете научно-обоснованного метода лечения наркомании. ВОЗ, Управление ООН по наркотикам и преступности и ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу) рекомендуют опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию с использованием метадона и По данным Медицинского управления Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации: http://www.poz.ru/news/?id=2682 117 Согласно исследованию, проведенному среди уличных потребителей наркотиков в г. Санкт-Петербурге. УНП ООН, НКО Стеллит, март, 2010. 118ФГУ ЦНИИ ОИЗ МЗСР РФ (2010) Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации на 31 декабря 2009 года. // http://duma.hivpolicy.ru/assets/files/15_04_2010/TB.pdf 119ФГУ ЦНИИ ОИЗ МЗСР РФ (2010) Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации на 31 декабря 2009 года. // http://duma.hivpolicy.ru/assets/files/15_04_2010/TB.pdf 120МЛУ ТБ — форма туберкулеза, которая не поддается стандартной шестимесячной терапии препаратами первой линии. МЛУ-ТБ развивается либо в результате первичного инфицирования устойчивыми бактериями, либо в силу не успешного лечения пациента. 121WHO (2010) Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response // http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598866_eng.pdf 122ФРЗ (2010) Круглый стол «Опыт взаимодействия региональных противотуберкулезных служб и центров СПИД по привлечению к обследованию больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией»: http://hivpolicy.ru/news/?id=3917&word=7387&logic=OR 123 Презентация "Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией", Фролова О.П., руководитель Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией МЗ РФ, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова http://www.tbpolicy.ru/news/?id=227 124 Р.Д.Илюк, Е.М.Крупицкий, М.Н.Торбан, А.П.Козлов, К.Н.Блинникова, Л.Гроу, Т.Грин, Р.Хаймер. Феноменология передозировок у потребителей инъекционных опиатных наркотиков. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева №1 2009 125 ЮНЭЙДС: Отчет о глобальной эпидемии СПИДа за 2010 год. (Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010.). ISBN 978-92-9173-871-7 116 бупренорфина для лечения наркомании в качестве неотъемлемой составляющей комплекса мер для профилактики, лечения и ухода при ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков. Среди мер, успех которых зависит от наличия опиоидной заместительной терапии, названы также диагностика и лечение туберкулеза и вирусных гепатитов.126 В ходе заседания Президиума Госсовета РФ 18 апреля 2011 года Директор Федеральной службы России по контролю за оборотом наркотиков указал на прямую связь наркомании с уровнем преступности в РФ: «Каждый восьмой заключённый в настоящее время осуждён именно по наркостатьям. Количество преступников из числа потребителей, изолированных от общества по решению суда, за этот же период времени [с 2005 года] увеличилось более чем в два раза…. Мы 120 тысяч ежегодно привлекаем к уголовной ответственности. Ведь среди 2,5 миллиона наркопотребителей в стране не менее 150 тысяч включены в сбыт наркотиков, прежде всего с прозаической целью – заработать себе на наркопаёк за счёт продажи 5–6 доз другим наркозависимым».127 Рост преступности в России происходит во многом благодаря не использованию научно-обоснованных методов лечения наркомании, таких как опиоидная заместительная (поддерживающая) терапия. Управление ООН по наркотикам и преступности рекомендует опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию в качестве эффективного средства профилактики преступности.128 Очевидно, что запрет использования метадона и бупренорфина и препятствование тем самым возможности использования научно-обоснованного, эффективного, рекомендовано ведущими международными организациями и соответствующего правам человека метода лечения наркомании – опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии, не только не служит достижения указанной в Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» цели охрана здоровья граждан, государственной и общественной безопасности, но прямо ей противоречит. Изложенное позволяет сделать вывод, что отсутствием доступа к опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии для лечения опийной наркомании является дискриминационной мерой и в этой связи противоречит ст. 14 Европейской Конвенции и ст. 19 Конституции РФ. Правовое положение Министерства здравоохранения Калининградской области Министра здравоохранения Калининградской области по вопросам об обстоятельствах, имеющих значение для дела. ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков. 2009. 126 Стенограмма заседания Президиума Государственного совета РФ «О мерах по усилению противодействия потребления наркотиков среди молодежи». Иркутск, 18 апреля 2011 года. 127 Опиоидная заместительная терапия: обзор исследований эффективности в снижении преступности. УНП ООН, 2007 128 Положение «О Министерстве здравоохранения Калининградской области»129 Статья 1. Министерство здравоохранения Калининградской области (далее - Министерство) является исполнительным органом государственной власти Калининградской области, осуществляющим на территории Калининградской области функции по проведению государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения …в рамках своих полномочий. Статья 2. Министерство в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Уставом (Основным Законом) Калининградской области, законами Калининградской области, иными нормативными правовыми актами Калининградской области, а также настоящим Положением. Министерство осуществляет свою деятельность во взаимодействии с федеральными органами государственной власти и их территориальными органами, органами государственной власти области, органами местного самоуправления муниципальных образований Калининградской области, государственными внебюджетными фондами, юридическими и физическими лицами. Статья 8. Министерство осуществляет следующие полномочия: 1) проводит на территории области государственную политику и осуществляет нормативноправовое регулирование в сфере здравоохранения, физической культуры и спорта в соответствии с действующим законодательством; 4) осуществляет управление деятельностью лечебно-профилактических; 11) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение устных и письменных обращений граждан, принятие по ним решений и направление ответов в установленный действующим законодательством срок; 13) организует оказание специализированной медицинской помощи в туберкулезных, наркологических диспансерах; 19) организует в пределах своей компетенции развитие эпидемиологической службы с целью обеспечения оперативного управления комплексом профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе со СПИДом, туберкулезом и другими социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; Статья 10. Министерство в целях реализации полномочий в установленной сфере деятельности имеет право: 7) вносить в установленном порядке на рассмотрение Губернатора Калининградской области и Правительства Калининградской области проекты нормативных правовых актов по вопросам, Постановление Правительства Калининградской области от 28 октября 2005 г. N 16 «О Министерстве здравоохранения Калининградской области» 129 относящимся к компетенции Министерства; Статья 11. Министерство возглавляет министр. Статья 14. Министр: 1) осуществляет на принципах единоначалия руководство деятельностью Министерства и несет персональную ответственность за выполнение возложенных на Министерство задач и осуществление им своих функций; 2) представляет без доверенности интересы Министерства во всех органах представительной и исполнительной власти, органах местного самоуправления, организациях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, в том числе за рубежом, судах, совершает сделки и иные юридические действия в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Калининградской области; 4) в пределах своей компетенции дает указания, подлежащие обязательному исполнению работниками Министерства, руководителями подведомственных государственных учреждений; организует и проверяет их исполнение; Статья 15. В соответствии с законодательством Калининградской области министр является членом Правительства Калининградской области. Так как мое обращение от 11 января 2011 касалось требования назначения мне лечения наркомании методом опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с применением метадона, либо бупренорфина, я правомерно обратилась в Министерство здравоохранения Калининградской области. На момент обращения мне было известно, что в соответствии с ч. 6 ст. 31 Закона № 3-ФЗ от 08.01.1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» лечение наркомании с применением метадона и бупренорфина запрещено. Мне также было известно, что средства и методы, разрешенные Минздравсоцразвития РФ для лечения наркомании во исполнение ч. 4 ст. 55 Закона № 3-ФЗ от 08.01.1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» не предусматривают опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию с применением метадона или бупренорфина. В этой связи я правомерно посчитала нецелесообразным и бесполезным обращение с этим вопросом непосредственно к врачу-наркологу. Я обратилась к Министру здравоохранения Калининградской области, который на основании Положения «О Министерстве здравоохранения Калининградской области» возглавляет Министерство здравоохранения Калининградской области, представляет его интересы без доверенности во всех инстанция и руководит работой министерства на принципах единоначалия, что включает в себя руководство своевременным и полным рассмотрением устных и письменных обращений граждан, принятием по ним решений и направлением ответов в установленный действующим законодательством срок. ОГСУЗ «Областная наркологическая больница» является государственным учреждением, подведомственным Министерству здравоохранения Калининградской области. На основании ст. 14(4) Положения «О Министерстве здравоохранения Калининградской области» Министр в пределах своей компетенции дает указания, подлежащие обязательному исполнению руководителями подведомственных государственных учреждений; организует и проверяет их исполнение. В этой связи тот факт, что ответ на мое обращение был изложен в письме Главного врача ОГСУЗ «Областная наркологическая больница» от 27.01.2011, исх.№ 172 позволяет рассматривать изложенный в данном письме отказ от назначения мне опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина как действие Министерства здравоохранения Калининградской области. В ответ на мое обращение, Министерство здравоохранения Калининградской области отказало в удовлетворении моего требования о назначении мне лечения наркомании методом опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с применением метадона, либо бупренорфина, сославшись на установленный Законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» запрет лечения наркомании с использованием метадона и бупренорфина. Как было показано выше, данный запрет, равно как и отсутствие в настоящий момент в стандартах лечения наркомании в России указания на опиоидную заместительную (поддерживающую) терапию противоречит положениям Единой Конвенции ООН о наркотических средствах, Конвенции ООН о психотропных веществах, Конвенции ООН о борьбе с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, Конвенции о защите прав человека и основных свобод, Международному пакту о гражданских и политических правах, Международному пакту об экономических, социальных и культурных правах, Конвенции ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечны и унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания, а также ст.ст. 19, 21, 23, 41 Конституции РФ. На основании ст. 2 Положения «О Министерстве здравоохранения Калининградской области», Министерство в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации. Исходя из этого, разрешая вопрос об удовлетворении моей просьбы, Министерство здравоохранения Калининградской области было обязано руководствоваться ст.ст. 15 и 17 Конституции РФ и не применять противоречащие Конституции РФ и нормам международных договоров Российской Федерации положения Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» а исходить из правила ст. 18 Конституции РФ и учесть, что смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления определяются правами и свободами человека и гражданина, которые в Российской Федерации являются непосредственно действующими. В своем письме я указывала на свое согласие на использование для моего излечения метода опиоидной заместительной терапии с применением метадона или бупренорфина в рамках ст. 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1), а также Приказа от 9 августа 2005 г. N 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Однако возможность использования данного порядка была проигнорирована Министерством здравоохранения Калининградской области. Судя по полученному мною ответу, Министерство вообще не приложило никаких усилий к тому, чтобы способствовать реализации моего права на охрану здоровья и медицинскую помощь, формально сославшись на запрет Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» и предложив мне «обратится в Областную наркологическую больницу в диспансерное отделение для получения информации о современных методах лечения опийной наркомании и назначения мне необходимых препаратов». Министерством был проигнорирован тот факт, что все мои многочисленные попытки лечения наркомании с использованием методов, указанных в стандартах диагностики и лечения наркологических больных в Российской Федерации показали в отношении меня свою полную неэффективность. Действиями Министерства здравоохранения в отношении меня созданы препятствия в осуществлении моего права на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренного ст. 41 Конституцией РФ, а также нарушены мои права, предусмотренные ст. 19, 21, 23 Конституции РФ. На основании ст. 1 Положения «О Министерстве здравоохранения Калининградской области», «Министерство здравоохранения Калининградской области (далее - Министерство) является исполнительным органом государственной власти Калининградской области». На основании ч. 2 ст. 46 Конституции РФ, «решения и действия (или бездействие) органов государственной власти могут быть обжалованы в суд». Порядок оспаривания решения, действия (бездействия) органа государственной власти, должностного лица установлен Главой 25 ГПК РФ. Нормы ст.ст. 24, 26, 254 ГПК РФ предусматривают, что заявление подается в районный суд по месту жительства гражданина или по месту нахождения органа государственной власти в течение трех месяцев со дня, когда заявителю стало известно о нарушении его прав и свобод. Исходя из изложенного, руководствуясь ст. 258 ГПК РФ, ПРОШУ СУД: Принять решение об обязанности ответчика - Министерства здравоохранения Калининградской области, устранить в полном объеме препятствия к осуществлению моего права, предусмотренного ст. 41 Конституции РФ, а также устранить в полном объеме допущенное нарушение моих прав, предусмотренных ст. 19, 21 и 23 Конституции РФ и принять меры к назначению мне лечения методом опиоидной заместительной (поддерживающей) терапии с использованием метадона или бупренорфина. Приложения: 1. Копия письма за подписью Глав врача Митрофановой Г.В., исх.№ 172 от 27.01.2011. 2. Копия письма Министру здравоохранения Калининградской области Выговскому А.Б. от Абдюшевой И.Н. от 11.01.2011 3. Копия карты амбулаторного наркологического больного № 364/14 4. Копия квитанции об оплате гос. пошлины.