Обзор стандарта клинической практики

Обзор стандарта клинической практики
Заголовок
Исследуемая клиническая практика или стандарт
Cравнительная оценка методов диагностики бактериального вагиноза
Предпосылки
Основания для выбора этой темы, история применения этой практики в данном медицинском
учреждении и т.д.
Обследование и наблюдение беременных женщин ведется в женской консультации
согласно приказу №430 от 22 апреля 1981 года Минздрава СССР «Инструктивнометодические указания по организации работы женской консультации». Согласно этому
приказу бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища проводится при
взятии на учет, а также по показаниям. Других указаний на бактериоскопическое или
бактериологическое обследование беременных в плановом порядке нет.
Мы обследуем беременных женщин на наличие инфекции нижнего отдела полового
тракта дважды за беременность бактериоскопически: при взятии на учет и в 30 недель
беременности, а также по показаниям. Обследование на ИППП, а также
бактериологическое на состав микрофлоры влагалища проводится только по
показаниям. Окраска влагалищных мазков проводится не по Грамму, а метиленовым
синим. В мазках окрашенных по Грамму не проводится какая-либо идентификация
микрофлоры. Фактически, диагноз неспецифическиго вагинита, бактериального вагиноза
выставляется по клиническим данным. Естественно, в ряде случаев это приводит к
диагностическим ошибкам.
Беременные с БВ (бактериальный вагиноз), со стертыми, хроническими формами
заболеваний , не предъявляющие жалоб, а также беременные, поздно вставшие на учет
и не госпитализированные по каким-либо причинам в отделение патологии, поступают
на роды не пролеченными. В группе этих женщин роды более часто осложняются
разрывами промежности, влагалища, шейки матки, инфицированием плода в родах,
послеродовыми гнойно-воспалительными осложнениями для матери (расхождениями
швов, метроэндометритами).
Другая же сторона проблемы в том, что мы вынуждены в такой ситуации расширять
показания к применению антибиотиков в родах и послеродовом периоде, использовать
более длительные курсы и более дорогостоящие препараты, с тем, чтобы предотвратить
вероятные осложнения.
Кроме того, в отечественной литературе отсутствует единое мнение относительно того,
какой окраске мазков отдать предпочтение: метиленовым синим или по Грамму. Нет
также единого мнения относительно классификации, терминологии и единых критериев
диагностики.
Приступая к поиску и изучению литературы мы поставили себе целью составить
представление о проблеме БВ (бактериального вагиноза ), выяснить состояние методов
диагностики на сегодняшний день, а также выбрать для себя те методы диагностики,
которые были бы легкодоступны, дешевы и надежны.
Стратегия поиска
Стратегия идентификации исследований (включая ключевые слова и базы данных)
Поиск литературы для обзора велся в поисковой системе Яндекс, в русскоязычных
журналах, в медицинской библиографической базе данных Медлайн (Овид), на СД
Библиотеки Кокрейна.Для поиска полного текста статей использовался сайт
FreeMedicalJournals. К сожалению, полные тексты статей получить практически не
удалось, т.к. доступ к ним оказался платным.
При поиске использовались следующие ключевые слова: vaginitis, vaginosis bacterialis,
diagnosis.
В Овид помимо поиска по ключевым словам использовались текущие обзоры
литературы по темам: « Vaginitis», «Vaginosis», в которых широко представлены ссылки
на статьи по данным темам.
На СД Cochrane Library по запросу найдено 23 статьи, отобраны и включены в обзор 3.
В Medlaine ( Ovid) -Vaginosis/di {Diagnosis} найдено 147 статей, затем вручную отобраны
16 статей и включены в обзор, как полностью соответствующие запросу . При поиске в
Yandex поиск производился по ключевым словам «вагинит», «вагиноз»; найдено 20
статей, из них отобрано 5, как полностью соответствующие запросу.
Краткий обзор результатов поиска
Методологическая ценность используемых исследований. Кратко изложите качественный уровень
исследований, выполненных по этой теме.
Приступая к поиску, а затем и к изучению полученного материала, мы учитывали, что
нам будет необходимо осветить перед врачами не только методы диагностики, но так же
доказать важность исследуемой проблемы для репродуктивного здоровья женщины, ее
(проблемы) основополагающие аспекты. Поэтому мы отобрали группу статей, в которых
подробно освещены вопросы патогенеза БВ, научное обоснование тех или иных методов
диагностики (1,2,3,6,7,17,19). Всего было проведено по поводу обзора 2 врачебных
конференции, одна из них перед рабочей группой по изменению имеющихся стандартов
клинической практики. Во вторую группу статей мы постарались отобрать статьи, в
основном клинические обзоры и отчеты, в которых наиболее полно описаны различные
методы диагностики (1,2,3,12 ) и их сравнительная характеристика (3,20). После
внимательного изучения всех методов диагностики, а также их сравнительной
характеристики, мы сразу же исключили для себя ДНК- метод, метод газовой
хроматографии, метод выявления ферментов пролин–аминопептидазы, как методы
дорогие и требующие специальной подготовки кадров и оборудования.
Из методов, которые наиболее широко применяются в повседневной практике, мы
отобрали метод оценки влажного мазка (10,13,14,16), метод диагностики Amsell (4,20),
метод микроскопической оценки грамм-окрашенных мазков (8,10,12,15), вагинальный рН
(20,22), оценка цервикальных мазков Папаниколау (16,8,20).
Отдельно мы не рассматривали ценность культурального метода исследования, т.к. этот
метод относительно дорог, трудоемок, имеет четкие показания и не может применяться
нами достаточно широко для массового обследования.
При сравнении вышеперечисленных методов мы выяснили следующее:
1). Метод Аmsell (4) имеет высокую чувствительность, специфичность и положительную
прогностическую ценность. Он доступен и может широко применяться для скрининга
врачом –гинекологом на амбулаторном приеме.
2). Специфичность и чувствительность метода микроскопической оценки грамокрашенных мазков по данным разных авторов очень высока и приближается к 100%.
Этот метод и в настоящее время остается методом выбора при диагностике БВ, так как
позволяет дать наиболее объективную оценку состояния влагалищной среды.
3). Достаточно высокой чувствительностью и специфичностью обладает метод оценки
мазков Папаниколау (20,14,13,16), он сравним с методом оценки грам-окрашенных
мазков, но требует специальной подготовки медицинского персонала.
4). Метод оценки влажных мазков и вагинальный рН- скрининг дают высокую
чувствительность и специфичность, но могут быть применимы только для скрининга.
Целесообразно использовать эти методы в комплексе с другими.
Затем мы постарались провести сравнительную характеристику этих методов
исследования между собой. Специфичность и чувствительность метода
микроскопической оценки грам-окрашенных мазков оказалось выше по сравнению с
другими методами(8,9,10,12,13,15,16,18,20).
Из скрининговых методов обследования, которые могут быть выполнены врачом
гинекологом на амбулаторном приеме мы остановились на методе Amsell (4,18,20) .
Метод не требует специальной подготовки, сложного оборудования, проведение его не
займет много времени.
Затем перед нами встала проблема качественной и количественной оценки граммокрашенных мазков. Мы остановились на классификации Spiegel (18 ), Nugent (5) и
Nugent в модификации Thomasson(12).Но т.к. мы не имеем полного текста этих статей
Мы будем придерживаться в нашей работе «оригинальной рабочей классификации Е.Ф.
Кира(17), а также положений, разработанных А.С. Анкирской (7, 24).
Результаты обзора
Что показывают клинические данные? Сравните эффективность рассмотренных вариантов
лечения.
1.Инфекции влагалища имеют большое значение для репродуктивного здоровья
женщины. С ними связывают послеоперационные и послеабортные осложнения,
неблагоприятные исходы беременности и родов: преждевременное прерывание
беременности, рождение детей с низкой массой тела, внутриутробное инфицирование,
преждевременное отхождение вод, разрывы промежности, послеродовые
метроэндометриты.
2.Инфекции влагалища в современных условиях протекают с участием
условнопатогенной флоры, входящей в состав микробного сообщества влагалища
здоровой женщины. С микроэкологических позиций БВ следует рассматривать как
инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно-высоким
уровнем облигатно- анаэробных бактерий и резким снижением содержания лактобацилл
или их отсутствием в отделяемом из влагалища. При БВ общее количество бактерий
повышается на 3-4 порядка, достигая 10-11 Ig/мл вагинального отделяемого. При этом
резко снижается количество лактобацилл (менее 30% от общего количества) или они
отсутствуют, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатно-аэробные виды.К так
называемым БВ-ассоциированным организмам относят облигатно-аэробные бактерии
рода Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp.,Fusobacterium spp., Peptostreptococccus spp., а
также микроаэрофилы Gardnarella vaginalis и Mycoplasma hominis
3.Этапы диагностики инфекций влагалища в обязательном порядке должны включать :
1)исключение ИППП, 2) микроскопию вагинального грамм-мазка, 3) ультуральное
исследование (посев) отделяемого влагалища на факультативно-анаэробную группу
микроорганизмов и микроаэрофиллы (лактобациллы).
4.Общепринятыми в настоящее время являются следующие методы диагностики БВ:
- «золотой диагностический стандарт», предложенный R.Amsell, включающий
четыре
критерия (обильные гомогенные выделения, имеющие запах тухлой рыбы; рН влага
лищного секрета более 4,5, положительный аминный тест с 10% КОН, выявление
«ключевых клеток» во влажном мазке. Для постановки диагноза достаточно наличия
трех из четырех положительных тестов;
- микроскопическая оценка влагалищных мазков, окрашенных по Грамму;
- культуральное исследование отделяемого влагалища;
- оценка цитологических мазков, взятых из цервикального канала и окрашенных по
методике Папаниколау;
- оценка влажных мазков;
- метод ДНК;
- метод жидкостной хроматографии;
- метод выявления фермента пролин-аминопептидазы.
5.Методом выбора при диагностике БВ остается микроскопическая оценка мазков ,
окрашенных по Грамму. Диагностика БВ на основании критериев Amsell оправдана,
но должна применятьсяв комплексе с грамм-окрашенными мазками или при отсутсвии
возможности выполнить микроскопию грамм-окрашенного мазка .
6. Интерпретацию мазков можно проводить соответственно классификациям Spiegel и
Nugent, а также использовать метод Thomasson (модифицированная классификация
Nugent). На сегодняшнный день мы не имеем полного текста статей, описывающих эти
классификации, поэтому мы будем придерживаться «оригинальной классификации
микроскопической характеристики биоценоза влагалища» Е.Ф. Кира, предложенной в
1995 году, а также указаний А.С. Анкирской и соавт.: 1) состояние вагинального
эпителия ( количество эпителиальных клеток , принадлежащих к поверхностным,
промежуточным и глубоким слоям слизистой влагалища), наличие «ключевых
клеток»;2)наличие и выраженность лейкоцитарной реакции; 3) общая микробная
обсемененность ( массивная, большая, умеренная, низкая); 4)состав микрофлоры
(дифференциация микроорганизмов по их морфологоческим свойствам, определение
состояния бактериальных морфотипов).
Рассмотрение результатов
Какие еще факторы (например, финансовые факторы) необходимо принять во внимание в вашем
медицинском учреждении? Каковы недостатки вашего обзора? Точно ли отражены в вашем
обзоре имеющиеся клинические данные?
При введении нового стандарта в клиническую практику мы столкнемся с
необходимостью решить с заведующими клинической и бактериологической
лабораториями вопросы материального обеспечения: микроскопы, обучение лаборантов.
В кабинете врача женской консультации отсутствует микроскоп, это затруднит внедрение
метода Аmsell, необходимо приобрести 10% КОН, универсальную индикаторную бумагу
с эталонной шкалой.
К недостаткам обзора я бы отнесла отсутствие полного текста большинства стаей.
Заключение
Значение для практики
Необходимо ли изменение клинической практики в вашем медицинском учреждении?
Подтверждают ли клинические данные текущую практику?
На примере данного обзора мы постарались доказать необходимость изменить
подход к диагностике инфекций влагалища вообще и к диагностике БВ в
частности, как к заболеваниям влекущим за собой серьезные осложнения.
Для практической работы в наших условиях мы остановились на двух методах:
1). скрининг диагностика – метод Amsell,
2). Микроскопическая оценка влагалищных мазков, окрашенных по Грамму.
Оба метода дешевы, надежны и высокоэффективны. Внедрение их в практику
позволит нам улучшить диагностику инфекций влагалища.
Значение для научных исследований
Какие исследования необходимо выполнить в дальнейшем? Можете ли вы провести
исследования в своем медицинском учреждении?
Для дальнейшей работы было бы целесообразно приготовитьобзоры по лечению
вагинитов, клинике и диагностике отдельных нозологических форм
(урогенитальный кандидоз, неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз,
трихомониаз. Рассмотреть вопросы восстановления нормальной микрофлоры
влагалища после проведенного лечения.
Целесообразно также остановиться на вопросах классификации.
Библиография
Приведите список использованных материалов.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Eschenbach, David. A History and Review of Bacterial Vaginosis. Am. J. Obst. &
Gynecol., Vol. 169(2s), Aug.1993, pp.441-445.
MARI E. EGAN, MD and MARTIN S.J. Diagnosis of Vaginitis. Am. Fam. Phys. Sept. 1,
2000
Sobel, Jack D. Current Concepts: Vaginitis. Vol. 337(26), 25 Dec. 1997, pp1896-1903.
Amsel R, Totten PA. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and
epidemiologic associations. Am.J.Med. 74(1): 14-22, 1983 Jan.
Nugent RP, Krohn MA. Reliability of diagnosis bacterial vaginosis is improved by a
standardized method of gram stain interpretation. J. Clin. Microb. 29(2): 297-301, 1991
Feb.
Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии
//Инфекции и антимикробная терапия, 1999, N 3
Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты ( Новые подходы к диагностике)//
Клинич. микроб. и антимикроб. терапия , 2000, №2 (17)
Davis. John D. Correlation between cervical cytologic result and Gram stain as diagnostic
tests for bacterial vaginosis. Am. J. Obst. Gynecol., Vol. 177(3). Sept. 1997, pp.532-535.
Mazzulli T, Simor AE. Reproducibility of interpretation of Gram-stained vaginal smears for
the diagnosis of bacterial vaginosis. J. Clin. Microb., 28(7): 1506-8, 1990 Jul.
Morgan DJ, Aboud CJ. Comparison of Gram-stained smears prepared from blind vaginal
swabs with those obtained at speculum examination for the assessment of vaginal flora. Br.
J. Obst. & Gynecol.Vol.103., 1996, 11, pp1105-8.
Hiller, Sharon L. Diagnostic Microbiology of Bacterial Vaginosis. Am. J. Obst. & Gynecol.,
Vol. 169(2S), Aug.1993, pp.455-459.
Thomason JL, Gelbart SM. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial
vaginosis. Am.J. Obst. & Gynec.,162(1): 155-60, 1990 Jan.
Krohn MA, Hiller SL. Comparison of method for diagnosing bacterial vaginosis among
pregnant women. J.Clin.Micr. 27(6): 1266-71, 1989 Jun.
Mastrobattista JM, BishopKD. Wet smears compared with gram stain diagnosis of bacterial
vaginosis in asimptomatic pregnant women. Obst.&Gynecol. 96(4):504-6, 2000 Oct.
15. TamMT, YungbluthM. Gram stain method shows better sensitivity than clinical criteria for
detection of bacterial vaginosis in surveillance of pregnant, low-income women in a clinical
seeting. Infect. Dis. Obst.&Gynec., 6(5):204-8, 1998.
16. Platz-ChristensenJJ, LarsonPG. Detection of bacterial vaginosis in wet mount,
Papanicolaou stained vaginal smears and in gram stained smears. Acta Obst. &
Gynecol.Scandin., 74(1):67-70, 1995 Jan.
17. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных
инфекционных заболеваний женских половых органов// Вестник Российской
Ассоциации Акушеров-Гинекологов , 1998. №2
18. Spiegel CA, Amsel R. Diagnosis of bacterial vaginosis by gram stain of vaginal fluid. J
Clin. Micr., 18(1):170-7, 1983 Jul.
19. Е.Ф. Кира. Инфекции и репродуктивное здоровье (клинические лекции) //Kаф.
Акушерства и гинекологии Российской Военно-Медицинской академии, СанктПетербург.
20. Harstal C., Corabian P. Diagnostic tests for vaginosis/vaginitis // Technology Assessment
Report, HTA 12 October 1998.
21. Ankirskaia A S. Murav’eva VV. Akopian TE. Evaluation of sensitivity and specificity of
methods of rapid diagnosis in bacterial vaginosis// Klinicheskaia Laboratornaia
Diagnostica, (7) 41-5, 1997 Jul.
22. Harstall C, Corrabion P. Diagnostic tests for vaginosis/vaginitisAlberta Heritage
Foundation for Medical Reseach (AHFMR). HTA 12 Oct, 1998, 32 p..
23. Gjerdingen D, Fontaine P. The impact of regular vaginal pH screening on the diagnosis of
bacterial vaginosis in pregnancy. Journal of Family Practice, 2000 Jan, 1, Vol 49, pp 39-43.
24. Анкирская А.С, Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз: особенности
клинического течения, диагностика и лечение // РМЖ, 1998, т. 6, № 5
25. Schwebke JR, Hiller SL, Sobel JD. Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of
bacteria vaginosis. Obst. & Gynecol. 88(4 Pt 1): 573-6, 1996 October.
Список исполнителей
Укажите сотрудников, принимавших участие в составлении этого обзора – коллег, партнеров,
членов комиссии, информационных координаторов и т.д.
Чернышева Т.А. – врач акушер-гинеколог, информационный координатор;
Суворова О.А. – зав. отделением, врач акушер-гинеколог;
Митина Л.В.
– зам. гл. вр. по лечебной работе;
Родионова Л.И. - старшая акушерка роддома.
Cпасибо за помощь в работе (поиск, ссылки, перевод) Дэйву Стурджиллу, Ирине
Ибрагимовой, Елене Фроловой.