ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ

1
Глава 15
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА.
Инфузионная (инфузионно-трансфузионная) терапия - это метод лечения,
заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных
веществ,
компонентов
жизнедеятельности
и
фармацевтических
препаратов,
растворенных в водной среде.
Необходимо различать термины инфузия и трансфузия. Последний,
относится только к переливанию крови или ее компонентов.
Проведение инфузионной терапии (ИТ) обеспечивает выполнение различных
задач:
1. Поддержание на должном уровне или устранение нарушений волемического
статуса организма.
2. Поддержание
на
должном
уровне
или
устранение
нарушений
водно-
электролитного баланса.
3. Нормализация кислотно-основного состояния (КОС).
4. Улучшение свойств крови (реологических, транспортных, коагуляционных и
др.).
5. Дезинтоксикация.
6. Пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов.
7. Обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими
субстратами (парентеральное питание).
8. Введение медикаментов со строго определенной скоростью.
Необходимо отметить, что очень часто препараты, применяемые для
осуществления инфузионной терапии, называют инфузионными средами.
15.1. Пути введения инфузионных сред.
Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее
внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако,
они оказались неэффективными при лечении тяжелобольных.
Особо
следует
остановиться
на
внутриартериальном
введении
инфузионных препаратов. Оно рекомендовалось для повышения сосудистого тонуса
и стабилизации системной гемодинамики при массивной кровопотере и шоке.
Однако, многочисленные тяжелые осложнения, вызываемые этим методом,
2
технические трудности его выполнения, а также внедрение в клиническую практику
современных кардио- и вазоактивных средств заставили врачей отойти от данного
метода; в настоящее время он используется крайне редко.
Внутрикостные
инфузии
имеют
ограниченный
круг
показаний
и
используются лишь в тех случаях, когда остальные способы обеспечения доступа к
сосудистому руслу невыполнимы. Вместе с тем, внутрикостные вливания по
эффективности не уступают внутривенным. Проведение длительной инфузионной
терапии в губчатое вещество кости может сопровождаться инфицированием с
развитием остеомиелита и других гнойных осложнений. Поэтому, помимо строгого
соблюдения правил асептики, рекомендуется практически ежедневно менять место
пункции.
Основным способом проведения инфузионной терапии, как у взрослых, так и
у детей в настоящее время является внутривенное введение растворов. Выбор вены,
а также варианта обеспечения доступа к ней (венепункция, катетеризация,
венесекция) зависят от многих причин.
Пункция периферической вены (простой инъекционной иглой или иглой«бабочкой»). Применяется для обеспечения кратковременного венозного доступа
(при условии хорошей фиксации конечности) с целью взятия крови для
исследования, проведения кратковременной анестезии или инфузионной терапии в
небольшом объеме.
Катетеризация периферической вены осуществляется для проведения
более
продолжительных
процедур
-
курса
экстракорпоральной
терапии,
относительно длительной инфузионной терапии, при необходимости частых, но
кратковременных инфузий, а также в случаях возможной перфорации вен иглой
(извитые тонкие вены, возбужденный больной, трудность фиксации конечности,
необходимость проведения ИТ у маленького ребенка).
К данной методике прибегают также при повышенном риске катетеризации
центральной вены. В зависимости от качества изготовления и правильного подбора
внутривенного катетера он может успешно функционировать в течение до 3-7 дней.
Противопоказаниями к пункции и/или катетеризации периферической вены
являются:

локальное инфицирование места пункции;

флебит или тромбофлебит пунктируемой вены;
3

локальная неврологическая патология, которая может привести к изменению
чувствительности, мышечному спазму;

отсутствие игл и/или катетеров необходимого диаметра (для маленьких
детей);

невозможность пунктировать периферическую вену.
При выборе подходящего места пункции и/или катетеризации важно
учитывать соотношение диаметра катетера (иглы) и вены. Для большой скорости
инфузии и, соответственно, большого просвета катетера (иглы) необходима более
крупная вена. (Не надо забывать о возможности быстрого вливания в несколько
тонких вен одновременно). Катетер или игла не должны полностью закрывать
просвет вены, это замедляет разведение вводимого раствора и может привести к
развитию тромбофлебита.
Наиболее часто для пункции и катетеризации используют поверхностные
(подкожные) вены руки, так как они хорошо развиты, видны и доступны пальпации.
Обычно венепункцию (катетеризацию) проводят на венах предплечья и локтевого
сгиба. Однако, в последнее время все чаще прибегают к использованию вен тыла
кисти, особенно после появления специальных катетеров. У младенцев наиболее
часто пунктируют поверхностные вены волосистой части головы.
Рекомендуется избегать:

катетеризации вен нижних конечностей (из-за повышенного риска
развития тромбофлебита);

пункции вен иглой на местах сгибов суставов из-за риска перфорации
сосуда;

пункции и/или катетеризации вен плохо доступных пальпации и
визуализации («вслепую»);

катетеризации вен существенно ограничивающих движения больного;

катетеризации вены в области, где планируется проведение оперативного
вмешательства.
Техника пункции и катетеризации периферической вены заключается в
следующем. Проксимальнее места пункции накладывается жгут. Для наполнения
вены можно провести массаж. Место пункции обрабатывается раствором
антисептика. Выбрав точку пункции, иглу устанавливают по ходу вены срезом
вверх. Слегка приподнимая павильон иглы над фронтальной плоскостью,
4
пунктируют кожу, подкожную клетчатку, вену. Критерием попадания в вену служит
появление крови в павильоне иглы, в прозрачной индикаторной камере катетера или
шприце при потягивании поршня на себя. У взрослых больных и у детей старшего
возраста в тот момент, когда кончик иглы, преодолев сопротивление стенки сосуда,
попадает в его просвет, ощущается легкое чувство «провала». Если пункция
проводилась иглой, то к ее павильону присоединяют систему для инфузий или
шприц и начинают введение препарата. Появление болезненности, припухлости в
области кончика иглы при поступлении раствора свидетельствует о том, что
препарат подается в экстравазальное пространство. В этом случае иглу необходимо
удалить.
Если пункция производилась иглой с надетым на нее катетером, последний
аккуратно проводят в вену, а иглу извлекают. Не рекомендуется проводить катетер с
усилием, так как это может привести к разрыву сосуда и травме окружающих
тканей.
Следует убедиться в хорошем токе крови из катетера и в отсутствии
сопротивления при введении 5-10 мл 0,9% раствора хлористого натрия и
пальпаторно
проверить,
не
появляется
ли
в
области
кончика
катетера
болезненности, припухлости во время струйного введения раствора. При появлении
перечисленных признаков катетер необходимо удалить.
В дальнейшем катетер или игла прочно прикрепляются к коже с помощью
нескольких полосок лейкопластыря или специальных фиксирующих повязок. После
фиксации катетера (иглы) на область пункции накладывают сухую стерильную
повязку.
Преимуществами катетеризации центральных вен являются:

возможность
чрезвычайно
длительного
(до
нескольких
месяцев)
использования единственного доступа к венозному руслу;

возможность проведения массивных инфузий различных препаратов (со
скоростью до нескольких литров в час);

возможность введения практически любых (даже высокоосмолярных)
инфузионных сред;

возможность забора крови для анализов и измерения ЦВД столь часто,
сколь это необходимо;
5

возможность
рентгенологического
и
ультразвукового
контроля
расположения катетера.
Однако, наряду со столь значительными преимуществами данный метод
доступа к сосудистому руслу имеет и свои недостатки и опасности, к которым
относятся:

возможность
пункции
и/или
травматического
повреждения
анатомических образований, расположенных рядом с веной (артерии,
нервного сплетения, плевры, щитовидной железы и т.д.);

возможность длительного кровотечения из пункционного отверстия в
вене, особенно при несоответствии диаметров иглы и катетера;

необходимость проведения общего обезболивания при катетеризации
центральной вены;

возможность тромбоза сосуда с полной обтурацией просвета;

увеличение риска развития септических осложнений;

риск эмболии ветвей легочной артерии;
Таким образом, учитывая все вышесказанное, можно сформулировать
показания к катетеризации центральной вены:
1.
Необходимость проведения массивной инфузионной терапии.
2.
Необходимость частого взятия проб крови и измерения ЦВД.
3.
Необходимость длительного парентерального питания (ПП) или ПП
любой длительности по системе «гипералиментации».
4.
Необходимость
введения
растворов,
вызывающих
раздражение
интимы вен.
5.
Невозможность обеспечения доступа к периферическому венозному
руслу при необходимости проведения инфузионной терапии.
Важно отметить, что нельзя катетеризировать вены при наличии флебита
(тромбофлебита) или локального инфицирования места пункции. Недопустимо
проведение данной манипуляции врачами, не имеющими соответствующей
квалификации.
Чаще
всего
для
обеспечения
центрального
венозного
доступа
в
педиатрической практике используются v. subclavia или v. jugularis int., реже - v.
femoralis. Наиболее распространенной является методика установки катетера в
6
центральную вену по Сельдингеру (пункция вены иглой, проведение через иглу в
вену проводника, удаление иглы, введение катетера в вену по проводнику).
Техника катетеризации подключичной вены.
Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, под верхний
плечевой пояс подложен валик. Головной конец стола может быть немного опущен.
Голову пациента поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. После
обработки операционного поля растворами антисептиков и ограничения его
стерильными пеленками производят пункцию v. subclavia иглой с присоединенным
к ней шприцем. Место пункции: у детей младшего возраста – непосредственно у
середины нижнего края ключицы. Игла должна быть установлена срезом вниз.
Направление ее движения - на яремную вырезку или грудинно-ключичное
сочленение.
Иглу
продвигают
позади
ключицы
параллельно
фронтальной
плоскости, при этом постоянно поддерживают в шприце разряжение, подтягивая
поршень на себя. При попадании кончика иглы в вену в шприце появляется кровь.
После этого шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее
рассчитанную глубину. Затем осторожно извлекают иглу и по проводнику
устанавливают в вену катетер. Еще раз обрабатывают место пункции раствором
антисептика, фиксируют катетер лейкопластырем или кожными швами и
накладывают стерильную повязку.
Техника катетеризации внутренней яремной вены.
Положение больного и обработка хирургического поля такие же, как и при
катетеризации v. subclavia. Место пункции – в центре треугольника, образованного
снизу ключицей, а сверху – соединением обеих ножек грудинно-ключичнососцевидной мышцы. Направление движения иглы - каудальное, причем, шприц
приподнимают над фронтальной плоскостью на 30о. Далее порядок манипуляций
такой же, как и при постановке катетера в подключичную вену.
Техника катетеризации бедренной вены.
Больной лежит на спине. Под ягодицы желательно положить небольшой
валик. Бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Обработка операционного
поля стандартная. Пальпаторно определяют местонахождение бедренной артерии.
Место пункции - непосредственно под паховой связкой у медиального края артерии.
Направление движения иглы - краниальное и слегка медиальное, причем, шприц
приподнимают над поверхностью кожи на 10-15о. Дальнейший порядок выполнения
7
манипуляции такой же, что и при катетеризации любой центральной вены по
Сельдингеру.
Уход за центральными венозными катетерами должен осуществлять
специально обученный персонал с соблюдением всех правил асептики и
антисептики.
Венесекция - является одним из наиболее старых способов обеспечения
доступа к сосудистому руслу. Типичное место для венесекции – начальный отдел v.
safena magna в области медиальной лодыжки. Среди преимуществ данного метода
необходимо отметить визуальный контроль введения катетера в вену, достаточно
надежную фиксацию катетера, быструю диагностику воспалительных изменений
вены. К недостаткам венесекции относятся быстрое повреждение стенки сосуда изза почти полного соответствия размеров внутреннего диаметра вены и наружного
диаметра катетера, что обуславливает кратковременность функционирования
катетера (до 3-4 дней).
15.2. Физиология водно-электролитного баланса
Поступление воды в человеческий организм возможно двумя путями (в
нормальных условиях): через желудочно-кишечный тракт с пищевыми продуктами
и с вдыхаемым воздухом. Кроме того, вода синтезируется в тканях при окислении
питательных веществ (оксидационная вода),(Табл.15.1.).
Табл. 15.1. Количество оксидационной воды
Вещество
Кол-во оксидационной воды на
100 г вещества (мл)
Углеводы (глюкоза)
60
Жир (трипальмитин)
109
Белок
300
Основной путь удаления воды из организма - через почки. Вторыми
по величине являются перспирационные потери воды, обусловленные испарением
со слизистой дыхательных путей и с поверхности кожи. К перспирации относятся и
выделение воды с потом. У новорожденных объем перспирации колеблется от 1,15
до 2 мл/кг/час, в 1 год – 0,8-1,2 мл/кг/час, а в возрасте 1 года - 14 лет составляет
0,45-1 мл/кг/час. На величину перспирации существенно влияют температура и
влажность окружающей среды, что необходимо учитывать при нахождении
8
новорожденных (особенно недоношенных) в кювезах и под источниками лучистого
тепла.
Количество воды, выделяемой из ЖКТ в норме, по сравнению с другими
путями занимает последнее место. В практических расчетах оно обычно не
учитывается.
Содержание общей воды тела (ОВТ) относительно его массы у детей
уменьшается с увеличением возраста. У новорожденных величина ОВТ составляет
приблизительно 80% от массы тела (м.т.), к 6 месяцам она достигает всего лишь
70%, а начиная с 12 месяцев и до периода полового созревания колеблется около
средней величины 60% м.т.
Поскольку в человеческом организме клеточные мембраны выполняет как бы
разграничительную функцию, то принято подразделять ОВТ на два больших
сектора: экстрацеллюлярную (внеклеточную) жидкость и интрацеллюлярную
(внутриклеточную) жидкость, или ЭЦЖ и ИЦЖ. В свою очередь, во внеклеточном
пространстве
выделяют:
внутрисосудистую
жидкость
(как
часть
крови),
межклеточную жидкость (интерстициальную) и трансцеллюлярную жидкость (воду
в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез,
мочу, ликвор). В практической деятельности трансцеллюлярная вода учитывается в
общей массе ЭЦЖ. Соотношение вне- и внутриклеточной воды в зависимости от
возраста отображены в следующей таблице:
Табл.15.2. Процентное содержание ЭЦЖ и ИЦЖ у детей разного возраста
Возраст
ЭЦЖ (% м.т.)
ИЦЖ (% м.т.)
Новорожденные
44
35
6 мес.
30
40
1 год-14 лет
19
39
Внеклеточное жидкостное пространство более «лабильно» и имеет большее
значение для обмена воды в организме, т.к. является связующим звеном между
клеткой
и
внешней
интерстициальной
средой.
жидкости
Необходимо
отличается
от
отметить,
ионного
что
ионный
состава
состав
плазмы
по
концентрации белка, хлора и бикарбоната.
Межпространственный обмен жидкости осуществляется в основном за счет
действия двух факторов: градиента гидростатического давления и градиента
9
осмотического давления (в большей степени определяемого концентрациями белка,
ионов натрия и хлора, глюкозы и мочевины).
Главным представителем внеклеточных ионов является натрий. Он обладает
высокой осмотической активностью и поэтому играет важную роль в обмене воды,
как между жидкостными секторами организма, так и между самим организмом и
внешней средой. Помимо этого, натрий стимулирует секрецию АДГ, оказывает
влияние на центр жажды, определяет базальный тонус артериол, потенцирует
действие адреналина. Концентрация натрия в плазме колеблется в пределах 135-145
ммоль/л.
Калий, как и натрий, является одним из наиболее важных ионов в организме.
Недостаток или отсутствие поступления калия быстро сказывается на многих
функциях различных органов и систем. 98% всего калия, содержащегося в
организме, находится во внутриклеточном секторе. Концентрация данного иона в
эритроците составляет 80-120 ммоль/л (эритроциты - клетки, наиболее бедные
калием), а в плазме крови - 3,8-5,5 ммоль/л. Ион калия играет главную роль в
создании мембранного потенциала клетки. Трансмембранный переход калия и
натрия является основой функционирования клеток. Помимо этого, калий участвует
в деятельности многих ферментативных систем.
Хлор
является
самым
распространенным
анионом
в
организме.
Концентрация хлора в плазме крови составляет 100-110 ммоль/л. Его биологическая
роль состоит в нейтрализации положительно заряженных ионов и создании
осмотического давления. Иного специфического предназначения у хлора нет.
Повышение или понижение его содержания в организме всегда сочетается с
избытком или недостатком какого-либо катиона.
Двухвалентные ионы кальция являются ключевым звеном в механизме
связи возбуждения и сокращения мышечных волокон. Кальций стимулирует
выделение норадреналина и ацетилхолина в синапсах вегетативной нервной
системы, облегчает синаптическую передачу в ганглиях и нервно-мышечных
соединениях, оказывает инотропный эффект на миокард, принимает участие в
работе многих ферментативных систем, является основным веществом костной
ткани. Концентрация общего кальция в плазме крови - 2,25-2,75 ммоль/л, а его
ионизированной фракции - 1,12-1,5 ммоль/л.
10
Немаловажную биологическую роль играют также ионы магния (0,8-1
ммоль/л), бикарбоната (21-26 ммоль/л), белка. Напомним, что белок, особенно
находящийся во внеклеточной жидкости, является анионом. Как правило,
содержание белка в плазме указывается в весовой концентрации (45-65 г/л - у
новорожденных и детей до 1 года; 60-80 г/л - у пациентов старше 1 года). Ионную
(эквивалентную) концентрацию белка можно вычислить по формуле:
Общий белок (мэкв/л) = общий белок (г/л)  0,243.
Среди всех белковых фракций в создании коллоидно-осмотического
давления (онкотическая его часть) самую большую роль играет альбумин,
содержание которого в сыворотке у новорожденных и детей грудного возраста - 3143 г/л, а у более старших пациентов - 40-50 г/л.
Картина нормального водно-электролитного баланса будет неполной без
упоминания величины осмолярности (концентрации осмотически активных
веществ), которая колеблется в узких пределах 290-310 мосм/л; а также без указания
содержания в плазме крови глюкозы (3,3-6,6 ммоль/л) и мочевины (2-6,5 ммоль/л)
- показателей, в основном определяющих осмотическое давление.
Очень
важными
составлении
программы
параметрами,
которые
инфузионной
необходимо
терапии,
учитывать
являются
при
концентрация
гемоглобина и величина гематокрита (Табл. 15.3.).
Табл. 15.3. Показатели гемоглобина и гематокрита у детей разного возраста
Возраст
Hb (г/л)
Ht (%)
1 день
190
61
2 нед.
173
54
6 нед.
119
36
1 год
118
39
10 лет
132
39
14 лет
160
40
При
проведении
инфузионно-транфузионной
терапии
приходится
осуществлять переливания крови и ее компонентов. Для этого необходимо знать
группу крови больного и наличие или отсутствие у него резус-фактора. Взятие
крови для определения этих показателей должено производится до начала инфузии.
Соблюдение данного правила обязательно, так как наличие в сосудистом русле
11
пациента каких-либо инфузионных сред способно извратить ход реакций по
определению группы и резус-фактора.
15.3. Патология водно-электролитного баланса.
Заболевания различной этиологии у детей могут приводить к нарушениям
водно-электролитного баланса. Наиболее тяжелые из них обычно вызываются
хирургической и инфекционной патологией. Необходимо отметить, что все
нижеописанные
изменения
гидро-ионного
обмена
характерны
для
остро
развивающегося патологического процесса (от нескольких часов до 1-3 суток).
15.3.1. Нарушения обмена воды могут быть связаны с дегидратацией или
гипергидратацией - уменьшением или увеличением общего содержания воды в
организме. Данные термины не надо путать с гиповолемией и гиперволемией снижением и увеличением объема циркулирующей крови.
Дегидратация.
По количественному признаку дегидратация делится на 3 степени (Табл.15.4):
Табл. 15.4. Степени дегидратации у детей
Степень дегидратации
Потери воды (% от массы тела)
I
до 5
до 3
II
5-10
3-6
III
больше 10
больше 6
до 5 лет
старше 5 лет
Возраст ребенка
Соответственно
количеству
ионов,
потерянных
вместе
с
водой
и
ориентируясь на концентрацию натрия в ЭЦЖ, различают изотоническую
гипертоническую и гипотоническую дегидратацию.
Изотоническая дегидратация развивается при потере организмом жидкости с
концентрациями ионов, соответствующими их концентрациям в плазме крови.
Подобный тип обезвоживания встречается в начальном периоде проявления
пилоростеноза или высокой кишечной непроходимости, при непродолжительной
рвоте или умеренной диарее и, наконец, при сочетании массивных потерь жидкости
из ЖКТ и усиленной перспирации.
Подобное изменение ВЭБ легче всего переносится детьми. В клинической
картине наблюдаются общие признаки дегидратации: вялость умеренная сухость
слизистых, не резко выраженная жажда, олигурия, тахикардия, артериальная нормо-
12
или гипотензия (причем, АД долго держится на нормальных цифрах), умеренное
тахипноэ.
В анализе крови: концентрации натрия и калия – нормальные, гематокрит
повышен, осмолярность - в пределах нормы, концентрация белка – повышена.
Гипертоническая дегидратация, как правило, развивается при потерях
«чистой» воды или жидкости гипотонической относительно плазмы и обычно
сопровождает высокие перспирационные потери (гипертермия, гипервентиляция)
или выделение больших количеств гипотоничной мочи. Очень часто наблюдается
при ОРВИ. В клинической практике подобную дегидратацию называют «красной».
При
наличии
гипертонической
дегидратации
ребенок
часто
бывает
возбужден, обращают на себя внимание сухие, горячие кожные покровы, которые,
как правило, гиперемированы. Отмечаются выраженная сухость слизистых («язык
прилипает к небу») и жажда, повышение температуры тела, тахипноэ, тахикардия,
олигурия, повышенные сухожильные рефлексы. Артериальное давление повышено
или нормальное (снижается только при высокой степени дегидратации).
В
лабораторных
данных
-
повышение
гематокрита,
осмолярности,
концентраций белка, натрия и калия.
Гипотоническая дегидратация имеет место в тех случаях, когда организм
теряет жидкость с большей концентрацией ионов, чем в плазме. Развивается при
обильной частой рвоте, массивной диарее, при непроходимости или дренировании
средних отделов кишечника, при наличии кишечных свищей, при колиэнтеритах.
Данный тип дегидратации наиболее тяжело переносится детьми.
В клинической картине обращают на себя внимание вялость пациента,
бледность и гипотермия кожных покровов, наличие «мраморного рисунка»,
снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, парез кишечника.
Слизистые умеренно сухие. Мокрота вязкая. Жажда не выражена. Пульс частый,
плохого
наполнения
и
напряжения.
Артериальная
гипотензия.
Олигурия,
переходящая в анурию.
В анализе крови - гематокрит повышен, а концентрации белка, натрия, калия
и осмолярность снижены.
Гипергидратация.
Данное нарушение водного обмена обусловлено положительным балансом
воды в организме ребенка и может возникнуть при ее повышенном потреблении
13
и/или
сниженном
выделении.
Наиболее
частыми
причинами
развития
гипергидратации являются нарушения водно-солевого режима питания больного
неправильно рассчитанная инфузионная терапия и почечная недостаточность.
Также, как и дегидратация, гипергидратация может носить изо-, гипер- и
гипотонический характер в зависимости от концентрации ионов (в большей мере натрия) в ЭЦЖ и осмолярности плазмы.
Повышение содержания воды в организме сопровождается появлением
отеков, которые прежде всего обнаруживаются в местах с пониженным
содержанием
подкожно-жировой
клетчатки
(периорбитальная
область,
лоб,
переднемедиальная поверхность голеней, крестец); увеличением паренхиматозных
органов (печени, селезенки); скоплением жидкости в полостях (брюшная,
плевральная). При высокой степени гипергидратации у пациентов может
развиваться отек легких и наблюдаться клиническая картина отека мозга. Данное
нарушение ВЭБ часто сопровождается гиперволемией.
15.3.2. Нарушения ионного (электролитного) обмена, как правило, связаны
с нарушением обмена воды. Эта связь наиболее выражена при изменениях
содержания в организме натрия.
Нарушение обмена натрия.
Гипернатриемия – состояние, при котором концентрация ионов натрия в
плазме крови выше 145 ммоль/л. Гипернатриемия может развиваться при наличии
всех
тех
причин,
которые
обуславливают
гипертоническую
дегидратацию
(относительная гипернатриемия), а также в том случае, когда поступление данного
иона в организм ребенка превышает его выделение (абсолютная гипернатриемия) дефекты проведения инфузионной терапии, повышенная выработка АДГ и
альдостерона, усиление секреции или избыточное введение глюкокортикоидов.
Для клинической картины гипернатриемии характерны лихорадка, сильная
жажда, повышенная возбудимость, иногда – клонико-тонические судороги.
Гипонатриемия - термин, обозначающий снижение концентрации натрия в
плазме крови ниже 135 ммоль/л. Подобное состояние развивается в результате
повышенного выделения натрия при массивных потерях жидкости из желудочнокишечного
тракта
или
при
нарушении
минералкортикоидной
функции
надпочечников. Наряду с этим причиной гипонатриемии может быть ограниченное
14
поступление натрия в организм ребенка (бессолевая диета, дефекты проведения
инфузионной терапии) или водное отравление («гипонатриемия разведения»).
Клиническая картина будет такой же, как при гипотонической де- или
гипергидратации.
Нарушения обмена калия.
Гиперкалиемия - увеличение концентрации калия в плазме крови выше 5,86,0 ммоль/л у взрослых и детей старше 1 мес. и более 6-7 ммоль/л у новорожденных.
Причины
гиперкалиемии:
1)
быстро
развившаяся
дегидратация
гипертонического типа; 2) быстрое внутривенное введение больших доз калия; 3)
олигурия, анурия; 4) недостаточность функции надпочечников.
При наличии повышенной концентрации калия в плазме крови пациент, как
правило, вял, гиподинамичен; обращают на себя внимание сниженный мышечный
тонус на фоне повышенных сухожильных рефлексов, брадикардия, артериальная
гипотензия. Наиболее ранним симптомом является изменение ЭКГ: сужение и
увеличение вольтажа зубца Т, расширение комплекса QRS и удлинение интервала
P-Q.
Гипакалиемия - состояние, при котором концентрация калия в плазме ниже
3,8 ммоль/л. Подобное нарушение ВЭБ может быть вызвано теми же причинами,
которые обуславливают развитие гипотонической дегидратации, ограничением
поступления калия вместе с пищей, катаболическими процессами в организме,
сдвигом pH внеклеточной жидкости в щелочную сторону, а также лечением
пациента
глюкокортикоидами,
сердечными
гликозидами,
салуретиками
и
длительным применением оксибутирата натрия.
Дефицит калия приводит к снижению функций практически всех органов и
систем. У больного имеет место мышечная гипотония, ухудшение сократительной
способности миокарда, тахикардия, расширение границ сердца, парез ЖКТ. У детей
раннего возраста гипокалиемия может приводить к остановке дыхания вследствие
резкого угнетения активности дыхательного центра. При тяжелом дефиците калия
поражаются клетки почечных канальцев вплоть до развития тубулонекроза.
Электрокардиографические признаки гипокалиемии: снижение вольтажа зубца R,
удлинение интервала S-T, уплощение зубца Т и смещение S-T от изоэлектрической
линии.
15
Немаловажными для ребенка являются нарушения обмена и других
электролитов, но изучение основ инфузионной терапии не требует их подробного
описания.
15.4. Инфузионные среды.
В настоящее время при проведении инфузионной терапии (ИТ) используют
множество разнообразных растворов и препаратов. Разнообразие это обусловлено
теми задачами, которые решаются с помощью ИТ.
В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды
подразделяются на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор
нескольких веществ). В качестве примера простого препарата можно назвать 0,9%
раствор NaCl или 5% раствор глюкозы. К сложным относятся растворы Рингера.
Дарроу.
Среди
препаратов
кристаллоиды
и
для
коллоиды.
инфузионной
терапии
Кристаллоиды
различают
истинные
-
также
растворы
мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем
строении
(растворы
глюкозы,
соды,
трисоль).
Коллоиды
-
взвеси
макромолекулярных веществ в жидкой среде. В практике используют естественные
(кровь и ее компоненты) и синтетические (полиглюкин, желатиноль и др.)
коллоиды. Отличительной чертой кристаллоидов является их свойство быстро (в
течение 15-30 мин) покидать сосудистое русло и переходить в интерстициальное
пространство. Коллоиды же, напротив, в течение долгого времени циркулируют по
сосудам, а некоторые из них даже способны притягивать воду из межклеточного
пространства.
Среди
инфузионных сред
выделяют
бессолевые (растворы
сахаров,
реополиглюкин на 5% растворе глюкозы, жировые эмульсии) и солесодержащие
(0,9% раствор NaCl, трисоль, полиглюкин).
По своему функциональному предназначению все препараты, используемые
при проведении инфузионной терапии подразделяются на 4 группы:
1)
Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды).
2)
Вещества для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды).
3)
Препараты
для
парентерального
питания
(концентрированные
растворы глюкозы, жировые эмульсии, растворы аминокислот).
16
4)
Дезинтоксикационные
инфузионные
среды
(растворы
поливинилпирролидона – гемодез, неокомпенсан).
15.5. Составление программы инфузионной терапии.
При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки,
инфузионная терапия должна обеспечивать физиологическую потребность пациента
в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие
патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества
для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных
сред организма.
15.5.1. Обеспечение физиологических потребностей (ФП).
Наиболее
точным
способом
расчета
нормальных
суточных
(физиологических) потребностей ребенка в воде и ионах является определение их в
зависимости от энергетических затрат организма. Однако, подобный метод
требует использования очень сложных и дорогостоящих приборов, поэтому
применяется только при специальных научных исследованиях.
Несколько менее точен расчет ФП в зависимости от площади поверхности
тела пациента. Он используется некоторыми реаниматологами при проведении
инфузионной терапии, но широко распространения не получил.
Самым популярным и удобным в практической медицине остается способ
определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы
тела (м.т.) ребенка.
Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от
возраста представлена в следующей табл. 15.5.:
Табл. 15.5. Физиологическая потребность в воде у детей разного возраста
Возраст
Потребность в воде
Возраст
(мл/кг/сут)
Потребность в воде
(мл/кг/сут)
1 сут
60-80
9 мес
125-145
2 сут
80-100
1 год
120-135
3 сут
100-120
2 год
115-125
4-7 сут
120-150
4 год
100-110
2-4 нед
130-160
6 лет
90-100
3 мес
140-160
10 лет
70-85
6 мес
130-155
14 лет
50-60
17
Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением
возраста несколько уменьшается. Так, физиологическая потребность в натрии
новорожденного составляет 3-5 ммоль/кг/сут, постепенно понижается к 5-10 годам
до 2-3 ммоль/кг/сут, а у более старших детей становится такой же, как у взрослых –
1-2 ммоль/кг/сут. Потребность в калии у новорожденных - 2-3 ммоль/кг/сут, а с 6
месяцев составляет 2 ммоль/кг/сут. Потребности в хлоре удовлетворяются
практически с потребностями в калии и натрии.
15.5.2. Устранение дефицита воды и ионов.
Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии)
способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела
ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в
килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если вес
пациента до заболевания неизвестен, то данный способ использовать нельзя.
В различных литературных источниках приводятся математические формулы
для расчета дефицита воды, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и
осмолярности до и на момент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем,
что полученные в результате вычислений цифры имеют большую погрешность и
редко оказываются пригодными для практической деятельности. При больших
потерях жидкости (дегидратация 2-3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в
первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.
Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:
Дефицит Na+ (ммоль) = (140 - Na+ б)  М.Т.  К,
где Na+б - концентрация натрия в плазме больного; К - коэффициент
внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у новорожденных, 0,3 у детей и 0,2 у
взрослых.
Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих – дефицита
калия внутри- и внеклеточного. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости
рассчитывается по формуле:
Дефицит К+ (ммоль) = (5 – К+б)  М.Т.  К,
где К+б – плазменная концентрация калия пациента, а К - коэффициент
внеклеточной жидкости.
Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется
другая формула:
18
Дефицит К+б (ммоль) = (80 - К+б)  М.Т.  0,35,
где К+б – концентрация калия в эритроците у больного.
Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида
калия, разведенными растворами глюкозы (10-15%) до концентрации, не
превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не
должна
превышать
0.4
мл/мин.
Введение
калия
при
олигурии
строго
противопоказано!
15.5.3. Возмещение текущих патологических потерь.
Возмещение
введением
изо-
рассчитываемом
перспирационных
(5%)
или
патологических
гипотонических
следующим образом. В
потерь
растворов
обеспечивается
сахаров
в
объеме,
программу инфузионной терапии
добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела свыше
37оС. При наличии постоянного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в
минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7-8 мл/кг/сут.
Оценка патологических потерь воды и электролитов из желудочнокишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом
жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако, подобная
процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи
пользуются эмпирически
выведенными
цифрами,
увеличивая инфузионную
терапию на следующие объемы (Табл. 15.6.):
Табл. 15.6. Объемы возмещения жидкости при патологических потерях
Характер патологических потерь
Объем возмещения
Умеренная рвота.
Умеренная диарея.
20 мл/кг/сут
Парез кишечника II степени.
Неукротимая рвота.
Профузная диарея.
40 мл/кг/сут
Парез кишечника III степени.
Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией
полиионных кристаллоидов, реже - коллоидов.
19
15.5.4. Устранение нарушений КОС.
Прерогативой инфузионной терапии является коррекция метаболического
ацидоза и метаболического алкалоза.
Метаболический ацидоз – это наиболее часто встречающееся нарушение
кислотно-основного
состояния,
развивающееся
вследствие
различных
функциональных и метаболических изменений в организме.
Основным способом коррекции метаболического ацидоза является лечение
основного заболевания (восполнение ОЦК, нормализация микроциркуляции,
устранение болевого синдрома, седация пациента, противовоспалительная терапия,
обеспечение организма метаболическими субстратами и т.д.).
Коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия
необходимо проводить только тогда, когда величины показателей КОС достигли
критических значений и необходим выигрыш во времени для принятия иных
указанных мер.
Метаболический алкалоз. Основными причинами сдвига реакции внутренней
среды в щелочную сторону являются передозировка бикарбоната натрия, массивные
потери желудочного сока с рвотой и гипокалиемия. Терапия метаболического
алкалоза трудна и длительна, поэтому его легче предупредить чем лечить.
Профилактика развития подобного изменения КОС состоит в восполнении
дефицита калия в организме, правильном и разумном применении инфузий
буферных растворов, а также в нормализации функции ЖКТ.
Более подробно о нарушениях КОС и методах их коррекции изложено в
главе 17.
Составление программы инфузионной терапии - процесс, состоящий из
нескольких этапов:
1)
Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости
проведения ИТ.
2)
Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.
3)
Забор крови для экспресс-анализов.
4)
Начальный этап ИТ, на который отводится от 40 минут до 2 часов. В
этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Это
может быть изотонический раствор глюкозы при наличии у пациента
гипертонической дегидратации; полиионный кристаллоидный раствор при
20
потерях из желудочно-кишечного тракта или коллоидный препарат, если у
больного наблюдаются выраженные изменения гемодинамики (артериальная
гипотензия в сочетании с выраженной тахикардией и анурией).
5)
Основной этап ИТ, программа которого составляется по результатам
проведенных анализов и в зависимости от реакции ребенка на начальную
инфузию. Необходимо отметить, что объем и порядок запланированных
вливаний при необходимости всегда может быть изменен врачом.
Проведение инфузионной терапии ребенку с любой патологией требует
интенсивного наблюдения, которое должно включать в себя оценку жизненно
важных функций организма и, при возможности, мониторирование отдельных их
показателей, а также проведение различных лабораторных и инструментальных
исследований. При этом всегда надо помнить о том, что наиболее правильное
решение принимается при обработке наибольшего объема информации.