Инфильтративный туберкулез

Лекция №
Инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулез – клиническая форма вторичного
туберкулеза, характеризующаяся развитием казеозных фокусов в легких с
выраженной перефокальной инфильтрацией и острым динамичным течением.
Учение об инфильтратах связанна с внедрением во фтизиатрическую
практику ренгенологического метода. Одним из создателей учения об
инфильтратах является Assman (1924г), первым описавший округлый
инфильтрат, который по его мнению является результатом экзогенной
суперинфекции. Несколько позже Redeker, описывая аналогичные
инфильтраты, связал их с эндогенной инфекцией, обнаружив в зоне
инфильтратов старые туберкулезные очаги.
Б.М. Хмельнитский (1936г), в мокроте больных с инфильтратами типа
Ассмана обнаружил не только МБТ, но и кристаллы холестерина, известь,
обизвествленные
эластические
волокна
(
тетрада
Эрлиха),
что
свидетельствовало о распаде старых очагов.
В настоящее время в развитии инфильтративного туберкулеза признают
роль экзогенной и эндогенной инфекции. Причиной инфильтративного
туберкулеза является массивная туберкулезная инфекция с высокой степенью
вируленотости, снижение иммунобиологической резистентрности организма с
гиперсенсибилизацией к туберкулезной инфекции легочной ткани, а так же
всего организма. В результате этого в легких развивается выраженное
гиперергическое воспаление
Выделяется несколько механизмов развития инфильтративного
туберкулеза:
1. прогрессирование своевременно не выявленного очагового туберкулеза
с прогрессированием и слиянием очагов;
2. активация L- форм МБТ в старих туберкулезных очагах с экзацербацией
их и появлением широкой зоны инфильтрации вокруг;
3. лимфогематогенной рассеивание МБТ из внутригрудных лимфаузлов
или экстраторакальных очагов с оседанием их их в интактном легком и
развитием гиперегического воспаления .
Патоморфологическая
картина
инфильтративного
туберкулеза
проявляется казеозным фокусом с обширной
зоной перифокального
воспаления. При прогрессировании
инфильтратов казеозные центры
увеличиваются. При прогрессировании процесса казеоз в центре инфильтратов
разжижается, расплавляется и прорывается в бронхи, что ведет к образованию
острой каверны. При быстром увеличении мнеожественных казеозных фокусов
они занимиют целую долю легкого . наряду с участками казеоза, окруженными
эпителиоидными, лимфоидными, гигантскими клетками, в нем имеются участки
неспецифического воспаления.
При неуклонном прогрессировании процесса ацинозные, лобулярные
очаги могут сливаться, формируя лобарные или тотальные казеозные
пневмонии. Казеозная пневмония характеризуется обширным острым
расплавлением казеоза с формированием множественных полостей распада.
В зависимости от характера и протяженности казеозно- некротических
очагов в легких, различают клинико-рентгенологические разновидности
инфильтративного туберкулеза:
- круглый инфильтрат Ассмана
- лобулярный ( бронхо- нодулярный) инфильтрат
- облаковидныйинфильтрат
- перициссурит
- лобит
- казеозная пневмония
По особенностям и характеру клинического течения и протяженности
процесса все разновидности инфильтратов можно сгруппировать:
- ограниченной протяженности инфильтраты: округлый, лобулярный,
облаковидный инфильтраты
распространенные инфильтраты : лобит, перицессурит, казеозная
пневмония.
Инфилтраты
ограниченной
протяженности
чаще
протекают
бессимптомно или малосимптомно, но могут иметь и острое течение.
Основным симптомокомплексом ограниченных инфильтратов являются
мало или умеренно выражнные симптомы интоксикации, на фоне постепенного
или быстрого нарастания которого появляется кашель, чаще утренний, не
сильный. Позже появляется выделение слизистой или слизисто- гнойной
мокроты. Более редкий признак ограниченных инфильтратов – кровохаркание и
боль в грудной клетке, не сильная связанная с распространением процесса на
плевру. При объективном обследовании общее состояние больного
относительно
удовлетворительное.
Общая
слабость,
снижение
трудоспособности, обусловленные интоксикацией могут сопровождаться
бледностью, небольшим дефицитом веса, адинамией, непостоянной
температурой по вечерам. Над легкими в зонах поражения – перкуторный звук
укорочен( при размерах инфильтратов более 4 см), аускультативно может
определятся ослабленное дыхание, при наличии распада выслушиваются
мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, чаще на высоте вдоха, связанные
с распадом казеозных фокусов.
Клиническая симптоматика болезни в этих случаях может напоминать
клинику ОРВИ, очаговых пневмоний, иногда интоксикации неясной этиологии,
вегетоневроз, кардиотонзиллярный синдром.
Ограниченные
инфильтраты
характеризуются
высокой
или
нормоергической туберкулиновой чувствительностью, не выраженными
изменениями в периферической крови. В мокроте могут быть обнаружены МБТ,
в основном методом посева, связанные с распадом в инфильтратах.
Ренгенологически в подключичных зонах обнаруживаются малой
интенсивности округлой формы тени, гомогенные или с центральным
просветлением
с четкими контурами- округлый инфильтрат. Негомогенные тени с
центральным просветлением, связанные с корнем легких, являются отражением
лобулярных инфильтратов, они не имеют четких контуров. Более обширные,
неправильной формы, малой интенсивности тени, без яетких контуровс
быстрым появлением множественных просветлений характерны для
облаковидных инфильтратов. По рентгенологической картине облаковидные и
лобулярные инфильтраты напоминают пневмонию. Округлые инфильтраты
дифференцируются с заболеваниями проявляющимися круглой тенью в легких:
эхинококк, периферический рак, аспергилема, доброкачественные опухоли,
заполненные кисты и др.
Для распространенных инфильтратов более характерно острое начало
или постепенное нарастающая симптоматика. Помимо
выраженного
симптомакомплекса интоксикации, отмечается кашель с выделением мокроты.
Могут присоединяться боль в грудной клетке, повторные кровохаркания и
легочные кровотечения, температура более постоянная и высокая.
При объективном обследовании больных отмечаются умеренная или
выраженные симптомы интоксикации с достаточно выраженным дефецитом
веса, бледностью. Грудная клетка на стороне поражения чаще отстает в акте
дыхания. Перкуторный звук над зоной поражения укорочен, при аускультации
выслушивается ослабленной везикулярное, бронхиальное или жесткое дыхание.
Чаще, чем при ограниченных инфильтратах, выслушиваются хрипы, обычно
мелкопузырчатые, незвучные. Туберкулиновая чувствительность обычно
нормо- и гиперергическая, в мокроте часто обнаруживаются МБТ простым
методом – бактерископией. В картине периферической крови характерные
признаки туберкулезного воспаления: невыраженный лейкоцитоз, не
коррелирующий с повышением СОЭ, легкий сдвиг лейкоформулы, зачастую с
выраженной
лейкопенией.
На
рентгенограмме
обширная,
средней
интенсивности, тень, занимающая долю, не гомогенная, с участками
просветления или сформированной каверной, иногда с четкими нижним
контуром по междолевой щели, характерна для лобита. Наличие обширной тени
с наличием просветлений, наличием четкого контура с одной стороны
характерно для перициссурита.
Дифферентировать эти формы туберкулеза необходимо с затянувшимися
пневмониям.
Своеобразной
картиной
отличается
казеозная
пневмония,
характеризующаяся острейшим течение, температура до 39-40С, выраженной
интоксикацией. Характерным являются большая разница между вечерним и
утренним состоянием больных, снижением утренней температуры до35С.
Кашель выраженный, иногда приступообразный, с выделением до 100,0 мл
мокроты желтого цвета, иногда количество мокроты больше. Над легкими
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, нередко звучные. Нарастают
быстро потеря веса, одышка, отмечаются выраженные изменения характерные
для острого воспалительного процесса в периферической крови.
Характерной являются отрицательная анергия при постановке пробы
Манту, обнаружение МБТ методом бактериоскопии. Процесс быстро
прогрессирует, что рентгенологически проявляется расширением зоны
поражения, формированием множественных круглых деструкций, вовлечение в
процесс противоположного легкого, где также формируются острые
деструкции. Больные казеозной пневмонией нередко погибают от профузных
легочных кровотечений или от неуклонного прогрессирования процесса с
развитием легочно – сердечной недостаточности.
Осложнением инфильтративного туберкулеза могут быть плевриты,
легочные кровохаркания или кровотечения, спонтанные пневмоторакс.
Прогрессируещее течение
процесса и осложнения приводят к нарастающей дыхательной недостаточности.
Исходы инфильтративного туберкулеза при своевременном выявлении
заболевания- благоприятно. Префокальная инфильтрация рассасывается
казеозные центры обезвоживаются уплотняются и кальцинируются,
обуславливая исход фиброзно- очаговый туберкулез. Небольшие казеозные
фокусы могут рассасываться полностью или формируются ограниченные
фиброзные изменения.
Поздняя диагностика и неадекватная терапия инфильтративного
туберкулеза, ососбенно при большой протяженности процесса и наличии
сформированных
каверн
заканчивается
неблагоприятным
исходомформированием кавернозного или фиброзно- кавернозного и цирротического
туберкулеза. Неблагоприятным исходом являются формирование туберкулем
типа казеом, как следствие инкапсулирования частично уплотненного казеоза.
Так как в современных условиях инфильтративный туберкулез
состовляет 42-50% в структуре впервые выявленного туберкулеза легких и
протекает подмаской самых различных заболеваний бронхо- легочной системы,
ВОП чаще всего будет сталкиваться с этой формой туберкулеза. К сожалению
нередко на фоне выраженных и достаточно характерных клинических
проявлений инфильтративного туберкулеза ВОП ставят неверный диагноз и ,
следовательно, применяют не правильную тактику лечения. Это способствует
прогрессированию
инфильтративного
туберкулеза
несвоевременной
диагностике и частым неблагоприятным исходам. Ошибки диагностики
связанны чаще всего с неправильной интерпритацией и недостаточным
выявлением
анамнестических
данных,
недостаточно
тщательным
исследованием на
мокроты на МБТ, несвоевременным применением флюорографического
исследования.
Широкое применение в терапевтической практике
рифампицина, стрептомицина, канамицина, обладаюшим широким спектором
противомикробного действия, смазывает картину болезни, что обуславливает
также позднюю диагностику и снижение эффективности лечения
инфильтративного туберкулеза.