Саратовский государственный медицинский университет

Саратовский государственный медицинский университет.
Кафедра общей хирургии.
ЛЕКЦИЯ
для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического
факультетов.
РАНЫ.
Автор – профессор В.И.Маслов.
Саратов, 1999 год.
2
Цель лекции:
Ознакомить студентов с разновидностями ран, раневым процессом,
заживлением ран и регенеративным процессом, принципами лечения ран и
их осложнениями.
Учебное время – 2 часа (90 минут).
Материальное обеспечение:
1). Набор слайдов по теме: «Виды ран, первичная хирургическая обработка,
классификация анаэробной инфекции и столбняка».
2). Диапроектор.
3). Классификационные таблицы.
Рекомендуемая литература:
1. Общая хирургия. Учебник В.К.Гостищев, 1993 г., с. 264-289.
2. Учебники общей хирургии предыдущих лет издания.
План лекции.
Введение – 3 мин.
1. Раны и раневой процесс – 30 мин.
2. Принципы лечения ран – 20 мин.
3. Раневая инфекция – 35 мин.
Заключение – 2 мин.
3
1. РАНЫ И РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС.
Ранами называется нарушение целостности кожных покровов и
слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубже
лежащих тканей и органов. Классифицируются раны по ряду признаков:
обстоятельствам (причинам) возникновения, по виду травмирующего
агента, по наличию в ране микрофлоры, по отношению раны к
естественным полостям организма, по воздействию дополнительных
повреждающих факторов.
Классификация ран.
По обстоятельствам возникновения:
1. Послеоперационные (асептические).
2. Случайные (микробно загрязненные).
По травмирующему агенту:
1.Резаные.
2.Колотые.
3.Рубленные.
4.Ушибленные.
5.Размозженные.
6.Рваные.
7.Укушенные.
8.Огнестрельные.
9.Ожоговые.
10.Отравленные (микстные).
11.Смешанные.
По наличию в ране микрофлоры:
1. Асептические.
2. Микробно загрязненные.
3. Гнойные.
4
По отношению к полостям тела:
1. Проникающие.
2. Непроникающие.
По воздействию дополнительных повреждающих факторов:
1. Неосложненные (монофакторные).
2. Осложненные (отравленные):
 Химические
 Радиационные
 Раневые
 Микстные
С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохимические
процессы,
Происходит
распад
связанные
белков,
с
гибелью
анаэробный
поврежденных
гликолиз
с
клеток.
накоплением
патологических продуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и
других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот,
углекислоты. Развивается ацидоз тканей. В норме рН тканей равен 7,2; с
развитием воспаления, особенно микробного, рН снижается до 6,5-5,5. С
распадом клеток значительно накапливается освобождающийся калий.
Развиваются все признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и
отек
окружающих
тканей.
Лейкоциты
мигрируют
из
сосудов
в
поврежденные ткани и саму рану. Набухание клеточных коллоидов
приводит к разрыву клеточных мембран и вторичной гибели клеток.
Наблюдается
и
нарастает
ферментативный
протеолиз
ферментами
лейкоцитов и других клеток - протеазы, лизоцим, липаза, а также
ферментами микробного происхождения - дезоксирибонуклеаза, коллагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа. Протеолитические ферменты ускоряют процесс распада белков некротизированных клеток до пептидов и
аминокислот, способствуя лизису некротических тканей и очищению раны.
5
В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления,
пролиферации и заживления. Ряд исследователей различают две основные
фазы - гидратации и дегидратации, но такое представление является известным упрощением раневого процесса. Первая фаза в итоге приводит к
отторжению омертвевших участков тканей, их удалению и очищению раны.
Преобладает отек тканей, экссудация, миграция в ткани и в экссудат
лейкоцитов. Последние, инфильтрируя ткани вокруг зоны некроза, формируют воспалительный лейкоцитарный вал, отграничивающий рану от
окружающих неповрежденных тканей. Лейкоциты фагоцитируют не только
микробов, но и омертвевшие ткани путем протеолиза. В этом процессе
участвуют макрофаги, которые формируются из моноцитов. Участвуют в
протеолизе и ферменты микробов.
В фазу пролиферации, которая наступает постепенно на 2-3 сутки,
на фоне продолжающегося некролиза и очищения раны начинаются пролиферативные
процессы
с
образованием
грануляций.
Последние
формируются из эндотелия капилляров и из фибробластов. Начинают
формироваться новые кровеносные сосуды путем почкования стенок
имеющихся сосудов или путем формирования новых в образующихся
межтканевых щелях, куда открываются капилляры. Вновь образуемые
капилляры растут от дна раны к её поверхности, вскоре они загибаются в
виде петли и продолжают расти в обратном направлении, т.е. в глубь
формирующихся
грануляций. Последние поэтому приобретают вид
бугорков, зернышек по всей поверхности грануляций. Рана покрывается
ярко-красной
зернистой
тканью,
которая
называется
свежими
грануляциями. Со временем в грануляционной ткани увеличивается
количество фибробластов, которые начинают преобладать. Фибробласты
формируют коллагеновые волокна из поступающих в клетки аминокислот.
Фибробласты и тучные клетки синтезируют также мукополисахариды
(гиалуроновая, хондроитинсерная кислоты, глюкоамин).
6
На поверхности грануляционной ткани формируется гнойно-фибринозный экссудат, состоящий из погибших лейкоцитов и поверхностного
слоя грануляций. Продолжается накопление коллагеновых волокон и
формируемых эластобластами эластических волокон. Рана постепенно
выполняется грануляционной тканью, которая выполняет также защитную
функцию по отношению к ране, препятствует проникновению в глубь
тканей микробов. Продолжается вторая фаза раневого процесса 2-4 недели.
Третья фаза - рубцевание и эпителизация раны начинается через 2-4
недели. Запустевают сосуды в грануляционной ткани, уменьшается количество фибробластов, но увеличивается - коллагеновых и эластических
волокон. Одновременно с созреванием грануляционной ткани идет с поверхности её эпителизация. Если последняя задерживается во времени, а
гранулирование и созревание рубцовой ткани ускоряется, то образуются
избыточные, келлоидные рубцы. Вновь образовавшийся эпителиальный
покров не содержит волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.
Образование нервных волокон в ране затягивается на полгода. Ряд
неблагоприятных факторов замедляют заживление раны.
Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят
преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В
этом отношении различают заживление первичным натяжением,
вторичным натяжением и под струпом.
Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные,
послеоперационные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие
раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся
новые капилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы
прошивая её стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется
грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с
формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизации.
7
Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда
края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некоторое
расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока
рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпителизацией. Рубец при этом более широкий и массивный.
Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожогах,
ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани.
Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет формирование грануляцинной ткани.
Обычно каждая рана сопровождается болью, усиливающейся при
движениях; кровотечением, степень которого зависит от размеров поврежденных сосудов. В зависимости от характера и размеров раны она может
зиять или иметь узкое наружное отверстие при достаточно большой глубине, например, колотая рана. Рубленная рана наносится острым тяжелым
предметом (топор, шашка). Ушибленная рана отличается размозжением окружающих рану тканей, наносится тупым твердым предметом (молоток,
обух топора, кирпич, камень). Рваная рана наносится движущимися
механизмами, циркулярной пилой; края такой раны неровные, зазубренные,
может быть большой дефект тканей. Укушенная рана наносится зубами
животных, человека; она близка к ранам рваным и ушибленным, часто
сопровождается гнойными осложнениями. Ожоговая рана проявляется
обычно после удаления ожоговых пузырей или струпа и может быть разной
глубины в соответствии с глубиной поражения тканей ожогом.
Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается значительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в такой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тканей,
жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны
резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, обширной зоной первичного некроза вследствие бокового удара ранящего
8
снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без
отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагноение раны, заживление которой существенно удлиняется.
Проникающими ранами в естественные полости тела называются такие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю
толщину: брюшной стенки, включая париетальную брюшину, плевральной
полости - париетальную плевру, сустава - синовиальную оболочку. Отравленные раны возникают при укусе змей, скорпионов, при попадании в рану
агрессивных химических жидкостей, боевых отравляющих веществ,
радиоактивных веществ. Отравленные раны отличаются выраженным
болевым синдромом и значительным отеком; нередко в окружности раны
образуются на коже пузыри с прозрачным или геморрагическим
содержимым.
2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН.
Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотечения
наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают
стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды,
предупреждая
загрязнение
раны.
транспортные
шины
иммобилизации
импровизированные.
для
При
При
открытом
переломах
-
накладывают
стандартные
пневмотораксе
или
возникает
присасывание воздуха в плевральную полость через рану - накладывают
окклюзионную повязку, используя прорезиненную оболочку перевязочного
пакета или целофановый мешок, кусок клеенки для герметизации раны.
Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных
неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран является первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - иссечь
нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные тела,загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ус-
9
корить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую
обработку (в первые сутки), отсроченную (24-48 часов) и позднюю (позже
48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых
как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической
обработке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные поверхностные и множественные точечные.
Суть первичной хирургической обработки заключается в рассечении
раны, иссечении её краев и дна в пределах видимых здоровых тканей.
Удаляют инородные тела и свободные мелкие костные отломки. Третий
этап хирургической обработки - восстановительные и реконструктивные
элементы операции, включающие шов разорванного сухожилия, сосуда,
репозиция и фиксация костных отломков, временное эндопротезирование
или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в ткани,
окружающие
рану)
введение
растворов
антибиотиков
в
целях
предупреждения развития раневой инфекции.
Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не
ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения антибиотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению
хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов,
нити которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток,
когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный
отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обработки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный
шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже
образующихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки.
3. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную
инфекцию, столбняк - это основные виды раневой инфекции.
10
Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым
микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных
тканей, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тяжелее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные
микробыстафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка.
Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей,
окружающих
рану.
Раневой
экссудат
становится
гнойным.
После
отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные
изменения стихают, появляются грануляции, начинаются репаративные
процессы, ведущие к заживлению раны.
При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное
воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются боли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и органы.
Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузиформная бацилла, спорогенные бактерии. Особую роль в развитии некротического гнилостного воспаления играют неклостридиальные анаэробы, которые не образуют спор: путридный пептострептококк, фузобактерии, фекальный стрептококк, меланинообразующие бактероиды. В ране появляется
зловонный запах, нарастают некротические изменения тканей, гнойный
экссудат становится грязно-серого цвета, вида мясных помоев. Прогрессивно нарастает и распространяется зона некроза тканей, но газообразования в тканях нет в отличие от клостридиальной (газовой) гангрены.
Лечение. Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из
раны. Применяют гипертонические растворы хлорида натрия, протеолитические ферменты в целях ускорения некролиза. Выполняют некрэктомию,
повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики,
промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания ост-
11
рого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный
шов.
Анаэробная инфекция - это раневая инфекция, вызываемая клостридиальными спорообразующими анаэробами: клостридиум перфрингенс,
эдематиенс,
септикум,
гистолитикум.
Наиболее часто
осложняются
анаэробной инфекцией (газовой гангреной) обширные и глубокие раны с
большим
массивом
поврежденных
мышц,
а
также
раны,
сильно
загрязненные землей, при одновременном нарушении кровоснабжения
тканей (повреждение сосудов), на фоне общего ослабления организма (шок,
кровопотеря, авитаминозы, голодание, переохлаждение). Проявляется
анаэробная инфекция быстрым развитием тяжелого состояния раненого,
частым пульсом при умеренном повышении температуры. Характерны
распирающие боли в ране. Резко выраженный отек тканей, отечные мышцы
выпирают из раны, повязка, ранее наложенная, из-за отека вдавливается.
Отек может распространяться на весь сегмент конечности. Пальпаторно
ощущается крепитация образовавшегося в тканях газа, который может
определяться и рентгенологически.
Различают молниеносную анаэробную инфекцию (развивается через
несколько часов), быстро распространяющуюся (через 1-2 суток после ранения) и медленно распространяющуюся (через 4-6 суток). Выделяют поверхностную (эпифасциальную) и глубокую (субфасциальную) анаэробную
инфекцию. Запах из раны отсутствует или напоминает запах кислой капусты. На коже вокруг раны образуются пузыри с геморрагическим содержимым. Мышцы становятся серыми, имеют вид вареного мяса. При
надавливании из раны выделяются пузырьки газа. Раневой экссудат
скудный грязно-бурого цвета. Появление гноя - признак присоединения
вторичной гнойной инфекции.
Важнейшее значение приобретает профилактика анаэробной инфекции у раненых. К профилактическим мерам относится иммобилизация пов-
12
режденной конечности, предотвращение дальнейшего загрязнения раны
(повязка), раннее введение в окружность раны раствора антибиотиков,
борьба с шоком, кровопотерей. Раненых с анаэробной инфекцией
изолируют, т.к. они опасны в отношении распространения инфекции. Для
этих раненых выделяется отдельная перевязочная, свой инструментарий.
Для обеспечения аэрации раны её рассекают, удаляют некротизированные
ткани, широко рассекают фасциальные футляры, сдавливающие резко
отечные ткани. В тяжелых случаях приходится ампутировать конечность в
интересах спасения жизни раненого. Широко пользуются перекисью
водорода для обработки раны. При наличии переломов применяют
скелетное вытяжение. Циркулярные гипсовые повязки опасны из-за
сдавления конечности вследствие отека.
Специфическое лечение заключается во внутривенном введении капельно 150 000 АЕ поливалентной анаэробной сыворотки против трех основных возбудителей. Сыворотку предварительно разводят изотоническим
раствором хлорида натрия и вводят капельно. Одновременно такую же дозу
сыворотки вводят внутримышечно. После определения возбудителя
анаэробной инфекции применяют моновалентную сыворотку. Перед
применением
сыворотки
производят
пробу
на
индивидуальную
чувствительность раненого к чужеродному белку сыворотки: внутрикожно
0,1 мл (после предварительного разведения её в 100 раз). Применяют
внутривенно большие дозы антибиотиков: пенициллин 40 млн. ед. в сутки,
морфоциклин 250 тыс. ед. 3 раза в сутки. Переливают кровь, плазму,
плазмозаменители до 3-4 л в сутки. Важное значение в комплексном
лечении имеет оксибаротерапия - лечение в барокамерах кислородом под
повышенным давлением.
Столбняк (тетанус).
Эта раневая инфекция вызывается спорообразующей палочкой
(клостридиум тетани) - анаэробом. Споры возбудителя попадают в рану с
13
землей, инородными телами. Загрязнение раны возбудителем столбняка
весьма часто, но заболевание развивается относительно редко при создании
в ране строгих анаэробных условий. Большое значение в профилактике
столбняка сыграла специфическая серопрофилактика, вследствие чего заболеваемость столбняком раненых в период ВОВ сократилась в 10-12 раз
по сравнению с I мировой войной, и составляла 0,07%. Инкубационный период при столбняке может быть разной продолжительности от 3 до 20 суток
и более.
В связи с этим различают несколько форм столбняка: молниеносный
развивается через 2-3 суток после ранения, ранний - в пределах 2 недель,
поздний - через 15-20 суток и латентный - позже 20 суток. Для развития
столбняка необходим ряд условий, способствующих этому: наличие
омертвевших или нежизнеспособных тканей в ране, поздняя хирургическая
обработка, нарушение кровообращения в тканях (длительное пребывание
жгута, повреждение сосудов, анемия), достаточная вирулентность и
количество попавших в рану микробов.
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Возбудитель выделяет сильно действующий столбнячный токсин - тетаноспазмин,
вызывающий
судороги,
эритроциты.
Распространяется
и
токсин
тетанолизин,
по
лизирующий
эндоневральным
и
периневральным щелям нервных стволов к двигательным центрам
спинного
мозга;
второй
путь
распространения
-
гематогенный
с
воздействием на центральную нервную систему.
Основным проявлением столбняка являются тонические и клонические судороги, которые при нарастании приводят к асфиксии и смерти раненого. К ранним симптомам столбняка относятся подёргивание в ране и
усиление болей, повышение мышечного тонуса вблизи от раны. Из общих
симптомов отмечается повышенная потливость, пот имеет характерный запах конюшни; появляется затруднение проглатывания пищи. В ране при пе-
14
ревязке определяются судорожные подергивания мышц. Появляется ригидность затылочных мышц, повышение тонуса жевательных мышц. В более
поздней стадии развивается тризм (спазм жевательных мышц с невозможностью открыть рот), "сардоническая улыбка" вследствие спазма мимических мышц, опистотонус - судорожный спазм мышц спины с выгибанием её
вплоть до того, что раненый касается постели только затылком и пятками.
Судороги возникают от незначительного раздражения. Сознание при этом
сохраняется. При длительных общих тонических судорогах наступает
асфиксия (невозможность сделать вдох) и смерть.
Раненых со столбняком следует помещать в отдельную палату,
исключить возможные внешние раздражители (шум, свет, громкие разговоры). При местных судорогах применяют барбитураты (тиопентал-натрий,
гексенал в суточной дозе 1-2 г), нейроплегики: диазепам, аминазин
внутривенно 200 мг в сутки. При общих нарастающих судорогах
применяют релаксанты (тубокурарин, диплацин) с переводом раненого на
управляемое искусственное дыхание (аппаратное) на протяжении 6-8 суток.
Важнейшее значение имеет раннее введение противостолбнячной
сыворотки в дозе 100 000-150 000 АЕ. Половину дозы после разведения
изотоническим раствором хлорида натрия в 10 раз вводят внутривенно,
другую половину - внутримышечно. Противостолбнячный гамма-глобулин
по 10 000 МЕ внутримышечно повторно. Специфическую терапию
проводят на протяжении 5 суток. Одновременно выполняется инфузионная
терапия
внутривенным
введением
гемодеза,
полиглюкина,
других
плазмозаменителей. Питание зондовое. Для длительного управляемого
дыхания нередко приходится накладывать трахеостому.
Важнейшее значение имеет профилактика столбняка, которая проводится в плановом порядке столбнячным анатоксином (0,5 мл дважды через месяц с ревакцинацией через год). Детей иммунизируют коклюшнодифтерийно-столбнячной вакциной (КДС). Экстренная профилактика
15
проводится всем раненым, обожженным: ранее привитым - только 0,5 мл
столбнячного анатоксина, а непривитым - 1,0 мл анатоксина и 3000 АЕ
противостолбнячной сыворотки. Последнюю вводят после предварительной
пробы на чувствительность к инородному белку (внутрикожно 0,1 мл
разведенной в 100 раз сыворотки). При развитии вокруг места инъекции
папулы диаметром 10 мм и более сыворотку вводить нельзя.