Лечение гнойных ран, современные повязки

Методическое руководство по лечению ран
Содержание
Предисловие……………………………………………………………………………………3
Кожа …………………………………………………………………………………………….4
Раны и виды ран ……………………………………………………………………………....15
Процессы заживления ран ……………………………………………………………………18
Количественная классификация заживления ран …………………………………………..31
Факторы, влияющие на заживление ран …………………………………………………….
Нарушения заживления ран…………………………………………………………………..34
Раневая инфекция …………………………………………………………………………….37
Принципы лечения острых ран ………………………………………………………………45
- Острые раны травматического происхождения …………………………………………...45
- Комбинированные травматические раны ………………………………………………….47
- Термические раны / ожоги ………………………………………………………………….49
- Операционные раны ………………………………………………………………………...52
- Эпителиальные раны ………………………………………………………………………..53
Принципы лечения хронических ран………………………………………………………..54
- Трофические венозные раны ……………………………………………………………….59
- Трофические артериальные язвы …………………………………………………………..61
- Диабетическая язва ………………………………………………………………………….65
- Пролежни …………………………………………………………………………………….68
- Хронические травматические раны ………………………………………………………..69
- Хронические лучевые поражения…………………………………………………………..70
- Раны у пациентов с опухолями…………………………………………………………...…73
Лечение повязками ……………………………………………………………………………73
Смена повязок …………………………………………………………………………………88
2
Предисловие
Процесс заживления раны представляет собой естественный феномен. При этом организм
действует по достаточно стандартной схеме, которая начинается со свертывания крови,
образования струпа, очищения раны от погибших тканей, инородных тел и
микроорганизмов и, наконец, формирует для заполнения дефекта новую грануляционную
ткань, которая со временем преобразуется и способна выполнять все функции, присущие
кожным покровам. Эта цепочка взаимосвязанных биологических процессов предъявляет
высокие требования к репаративным способностям организма, которые проявляются не
только местно, но и затрагивают все резервы организма.
Пока еще далеко не все известно о тонких механизмах процесса заживления ран, что
создает трудности при лечении, особенно в случае нарушения динамики заживления
раны. Однако на основе современных знаний можно построить такие терапевтические
мероприятия, которые окажут существенную поддержку собственным возможностям
организма по восстановлению целостности кожного покрова.
При создании настоящего методического руководства сделана попытка в общих чертах
представить круг сложных тем, связанных с процессами воспаления, регенерации и
эпителизации, т. е. с заживлением и восстановлением целостности кожного покрова.
Описаны строение и функция кожи, процесс заживления ран, факторы, влияющие на
заживление ран и возможные нарушения, связанные с этими влияниями, принципы
лечения острых и хронических ран, а также наложение повязок, как важная мера местной
терапии. Особое внимание уделяется описанию современных гидроактивных повязок,
применение которых в соответствии с фазами заживления существенно расширяет
палитру терапевтических возможностей.
Лечение ран затрагивает все аспекты современной медицины и ухода за больными.
Предлагаемое вашему вниманию руководство призвано помочь практикующим врачам и
среднему медперсоналу в самообразовании и получении современной информации по
этой весьма сложной, комплексной проблеме.
Prof. Dr. med. Hans Lippert Университет "Otto von Guericke", Магдебург, Германия
3
КОЖА
Заживление эпителия кожи базируется на ее способности к регенерации. Однако точные
регуляторные механизмы ее до сих пор полностью не выяснены. Принцип современной
науки о лечении ран состоит прежде всего в понимании учения о структуре кожи, органа,
где непосредственно это происходит.
Функции кожи
Поверхность кожи составляет от 1,5 до 2 м2 - это самый большой орган, которому
присущи множество важнейших функций. Когда поверхность не повреждена, кожа
предотвращает потерю жидкости, защищает внутренние органы от негативного внешнего
влияния. Кожа обеспечивает защиту от попадания микроорганизмов во внутреннюю среду
организма, а также от пагубного воздействия химического и ультрафиолетового
излучения. Более того, кожа поддерживает постоянную температуру тела 36,6 °С. Кожа
обладает способностью ощущать локализацию давления, прикосновения и вибрацию.
Температура и боль передаются через наличие в коже свободных нервных окончаний и
специальных рецепторов.
Структура кожи
Начиная с внешнего слоя, кожа делится на: внешний слой (эпидермис), дерму (корум) и
субкутис.
Кожа состоит из
бессосудистого слоя
эпидермиса (1) и дермы
(2), богатой сосудами и
нервными окончаниями.
Под ними находится
субкутис (3) сетчатого
вида, который лежит на
подкожно-жировой
клетчатке. Толщина
кожи меняется от 1 до 4
мм в зависимости от
части тела Самый
выраженный роговой
слой находится на
ладонях и стопах.
Эпидермис и дерма составляют кутис. Кожа также включает придатки, такие как ногти,
волосы, различные железы.
Эпидермис
Эпидермис включает пять слоев кератиноцитов:
1) наружный, роговой слой, который состоит из роговых клеток (мертвые кератиноциты);
4
2) прозрачный слой, состоящий из ядросодержащих прозрачных клеток;
3) зернисто-клеточный слой (кератогиалиновый, слой Лангерганса), состоящий из
пигментированных вытянутых клеток;
4) шиповидный слой (мальпигиевый слой), состоящий из пигментированных вытянутых
клеток;
5) ростковый (базальный) слой.
Обновление эпидермиса занимает около 30 дней.
Эпидермис лишен сосудов и получает питание из капиллярного русла дермы за счет
диффузии питательных веществ. Доминирующим типом клеток эпидермиса являются
кератиноциты, которые получили это наименование за способность осуществлять синтез
кератина.
Кератины представляют собой структурные белки с высокой устойчивостью к
температурам и экстремальным значениям рН, которые с трудом поддаются процессам
ферментативного расщепления. Они делятся на жесткие (а) и мягкие (р) кератины.
Жесткие кератины образуют волосы и ногти, мягкие кератины представляют собой
главные
компоненты
ороговевших
клеток
внешних
слоев
эпидермиса.
Другими функциональными элементами эпидермиса являются клетки Лангерганса,
которые играют существенную роль в иммунных реакциях кожи, чувствительные клетки
Меркеля, а также меланоциты, которые вырабатывают и накапливают пигментное
вещество меланин. Количество и распределение меланина определяет различия в цвете
кожи и волос. При действии солнечного света в меланоцитах в качестве защитной реакции
против ультрафиолетового излучения усиливается выработка меланина, что проявляется в
виде известного феномена солнечного загара.
Поперечный срез
эпидермиса (подушечка
пальца, 25-кратное
увеличение).
1) Зародышевый слой
Stratum basale
(называемый также
Stratum germinativum).
2) Шиповидноклеточный
слой (Stratum spinosum).
3) Зернистоклеточный
слой (Stratum
granu/osum)
4) Блестящий слой
(Stratum lucidum).
5) Роговой слой (Stratum
corneum).
Stratum basale Базальный слой (1).
Базальный или зародышевый слой образует самый внутренний клеточный слой
эпидермиса. Он состоит из цилиндрических кератиноцитов, которые способны к
5
клеточному делению (митозу) и обеспечивают постоянную регенерацию эпидермиса.
Клеточное деление находится под контролем многочисленных биологически активных
веществ, например различных факторов роста, гормонов и витаминов. В частности,
важную роль играют так называемые кейлоны, которые благодаря своему тормозному
воздействию держат под контролем, no-видимому неограниченную способность
базальных клеток к регенерации. Напротив, при потере эпидермиса, которая сопряжена со
снижением уровня кейлонов, за счет "растормаживания" митотической активности
базальных
клеток
происходит
ускорение
процесса
пролиферации.
Базальный слой проходит волнообразно вдоль сосочковых выпячиваний (папилл) дермы.
Между базальным слоем и дермой лежит не имеющая сосудов базальная мембрана. Она
разделяет два слоя кожи, но одновременно служит также для закрепления базальных
клеток
и
в
определенной
степени
управляет
транспортом
белков.
Stratum spinosum - Шиповидноклеточный слой (2).
Шиповидноклеточный слой содержит до шести слоев клеток неправильной формы,
которые синтезируют кератиновые пептиды, а также еще обладают небольшой
митотической активностью. Они связаны межклеточными мостиками (десмосомами).
Stratum granulosum - Зернистоклеточный слой (3).
Постепенное ороговение начинается в зернистокле-точном слое. В зависимости от
толщины рогового слоя он содержит от одного до трех слоев плоских клеток, в которых
видны грубые зерна (гранулы) кератогиалина. В частности, гранулы содержат белокпредшественник, который, вероятно, участвует в образовании керати-новых волокон в
межклеточном пространстве.
Stratum lucidum - Блестящий слой (4).
Блестящий слой состоит из безъядерных клеток, в которых имеет место интенсивная
ферментативная активность. Здесь продолжается кератинизация, которая включает также
разрушение гранул кератогиалина зернистоклеточного слоя с образованием эле-идина.
Элеидин, богатая жирами и белками ацидофильная субстанция с высоким коэффициентом
преломления света, выглядит как однородный плотный блестящий слой, который и. дал
название этому слою клеток. Он защищает эпидермис от действия водных растворов.
Stratum corneum - Роговой слой (5).
Роговой слой состоит из безъядерных кератинизиро-ванных клеток, которые называются
корнеоцитами. Они лежат с перекрытием подобно черепице и прочно связаны друг с
другом кератогиалином и тончайшими волокнами (тонофибриллами). Этот клеточный
слой имеет от 15 до 20 слоев клеток, причем внешний слой постоянно теряется в виде
отделяющихся чешуек кожи.
Дерма
Дерма представляет собой богатую сосудами и нервами
соединительную ткань, которая гистологически делится на
два слоя: сосочковый слой и сетчатый слой.
6
Изнутри к базальной мембране эпидермиса примыкает дерма. Она представляет собой
богатую сосудами и нервами соединительную ткань, которая гистологически делится на
два слоя: внешний - сосочковый слой (Stratum papillare) и внутренний - сетчатый слой
(Stratum reticulare). Слои отличаются плотностью и расположением волокон
соединительной ткани, однако не отделены друг от друга какой-либо границей.
Stratum papillare - Сосочковый слой.
Сосочковый слой прочно связан с эпидермисом выпячиваниями соединительной ткани папиллами. В области папилл находятся капиллярные петли, которые обеспечивают
питание эпидермиса, а также свободные нервные окончания, чувствительные рецепторы и
лимфатические сосуды. Сама же соединительная ткань состоит из каркаса из фиброцитов
(неактивная форма фибробластов), пронизанного эластичными волокнами коллагена.
Межклеточное пространство заполнено желеобразным основным веществом.
Stratum reticulare - Сетчатый слой.
Сетчатый слой состоит из связанных друг с другом перепутанных прочных коллагеновых
пучков волокон, между которыми проложены эластичные волокнистые сети. Эта
структура придает коже эластичность, так что она может приспосабливаться к изгибам
при движениях и к изменениям объема организма. Кроме того, она способна в ходе
динамического
процесса
поглощать
и
снова
отдавать
воду.
Коллагеновые волокна проходят во всех направлениях, однако преимущественно
наклонно по отношению к эпидермису или параллельно к поверхности тела.
Естественные, проходящие в направлении наименьшей растяжимости кожи линии
спайности кожи, которые идут перпендикулярно напряжению кожи, называются линиями
Лангера. Их ход необходимо по возможности учитывать при выполнении хирургических
разрезов. Разрезы, проведенные вдоль этих линий спайности кожи, не расходятся и дают
почти незаметные рубцы, в то время как разрезы, проведенные поперек этих линий,
оставляют значительно более широкие рубцы.
При хирургических разрезах для того, чтобы рубцы были
косметически незаметными, необходимо учитывать ход линий
спайности кожи Лангера.
Клеточные компоненты дермы.
Характерным типом клетки является фиброцит, который в своей функционально активной
форме, как фибро-бласт, вырабатывает ряд веществ для формирования новой ткани.
Фибробласты синтезируют и выделяют предшественники коллагена, эластина и
протеоглика-нов, которые вне клеток превращаются в коллагеновые и эластические
волокна.
Кроме того, в дерме находятся: тучные клетки, гранулы которых содержат, в частности,
гепарин и гистамин; макрофаги, происходящие из моноцитов крови, а также лимфоциты.
7
Клетки принимают участие в защитных реакциях организма (фагоцитоз, гуморальный и
клеточный иммунитет), они также выделяют биологически активные вещества
(медиаторы воспаления) и, таким образом, играют незаменимую роль в процессах
репарации при заживлении ран.
Фибробласт - основная
секреторная клетка,
участвующая в
формировании
соединительной ткани.
Иммунофлуоресцентная
световая микроскопия
показывает
фибробласты кожи
эмбриона человека:
клеточные ядра синие,
цитоплазма красная
(фибронектин), сеть
коллагеновых волокон
зеленая.
Фибриллярные белки дермы.
Волокна соединительной ткани дермы состоят из структурного белка коллагена, который
представляет собой необычайно стойкий биологический материал и составляет от 60 до
80% сухого веса ткани. Название "коллаген" связано с тем, что эти белки при варке
набухают и дают клей, по-гречески "колла".
Электроннограмма соединительной
ткани кожи с коллагеновыми
пучками и эластическими
волокнами.
Вещества, необходимые для
образования белков волокон,
синтезируются в фибро-бластах.
Они выделяются в виде
предшественников коллагена и
эластина, которые в ходе
различных ферментативных
процессов "вызревают" в
коллагеновые и эластические
волокна.
8
Из 16 генетически различных типов коллагена, которые встречаются в человеческом
организме, в дерме находится преимущественно образующий волокна коллаген типа I.
Формирование коллагеновых волокон включает внутриклеточную и внеклеточную стадии
и начинается в самих фибробластах. Внутри клетки образуются аминокислоты коллагена:
глицин и пролин/гидроксипролин, которые соединяются в тройную спираль проколлагена
и выделяются наружу, во внеклеточное пространство. Здесь происходят дальнейшие
ферментативные модификации, в результате которых еще растворимый проколлаген
превращается в нерастворимые фибриллы коллагена, которые затем наконец
объединяются в коллагеновые волокна. Другим белком волокон дермы является гибкий
эластин, который также синтезируется и секретируется фибро-бластами. Эластин
представляет собой спиральную полипетидную цепь с высокоэластичными свойствами,
вне клетки из него формируется двумерное образование, напоминающее сеть батута. Эта
структура обеспечивает физиологическое растяжение кожи. Основное неволокнистое
вещество дермы Промежуточные пространства между волокнами соединительной ткани
кожи заполнены аморфным основным веществом, солями и водой. Основным
компонентом этого вещества являются протеогликаны, соединения нескольких
моносахаридных остатков (полисахаридов) и белков с очень высоким содержанием
углеводов,
которые
раньше
назывались
мукополисахаридами.
Кроме того, в основном веществе содержится ряд других гликопротеинов с меньшим
содержанием углеводов, например тромбосгюндин, комплекс ламинин/нидоген, Кламинин и тканевой фибронектин. Фибронектин представляет собой связующий белок,
который, в частности, служит для скрепления клеток с коллагеном и, таким образом,
играет важную роль и при заживлении ран. Экстрацеллюлярный матрикс (ЕСМ).
В ткани клетки обычно находятся в тесной связи с выделенными ими самими веществами.
При этом макромолекулы внеклеточных веществ образуют сложную трехмерную сеть,
которую называют внеклеточной матрицей или матриксом (Extra Cellular Matrix).
Схематическое
изображение
информационных связей
между клеткой и
внеклеточным матриксом
(по Франку).
Хотя до сих пор известны далеко не все функции ЕСМ, в настоящее время считается, что
он служит не просто для заполнения пространства между отдельными клетками, тканями
и органами, а выполняет также разнообразные функции в рамках передачи информации
между погруженными в нее клетками.
Подкожная клетчатка
Подкожная клетчатка представляет собой самый внутренний слой внешних покровов тела.
Она состоит из рыхлой соединительной ткани и не имеет резкой границы с кожей. В
глубине она связана с мышечными волокнами или с надкостницей. Везде, за исключением
отдельных немногих частей тела, под подкожной клетчаткой находится жировая ткань,
которая выполняет изолирующие, запасающие и моделирующие функции
9
Тельце Фатера-Паччини,
вибрации.
которое
служит
рецептором
Сенсорные рецепторы в коже и подкожной клетчатке
Кожа иннервируется различными свободными нервными окончаниями и рецепторами,
воспринимающими разные сигналы, что обеспечивает ее функционирование в качестве
органа чувств. С помощью телец Меркеля, расположенных в эпидермисе, обеспечивается
восприятие длительных прикосновений. Вдоль папиллярныхтел дермы рядами лежат
тельца Майсснера, которые в качестве рецепторов прикосновения служат для восприятия
тончайших ощущений давления. Они в большом количестве присутствуют в кончиках
пальцев. Концевые колбочки Крауса служат для восприятия холода, тельца Руффини в
подкожной клетчатке функционируют как тепловые рецепторы. Свободные нервные
окончания вблизи поверхности кожи передают ощущения боли. Тельца Фатера-Паччини в
подкожной клетчатке реагируют на механическую деформацию и вибрацию.
Производные кожи
К придаткамм кожи относятся волосы и ногти, а также сальные, потовые и пахучие
железы.
Волосы представляют собой устойчивые к растяжению и гибкие нитевидные структуры,
состоящие из рогового вещества кератина. Они развиваются из направленных внутрь
впячиваний эпидермиса, глубоко проникают в дерму. Их рост управляется эндогенным
циклом, который специфичен для каждого корня волоса, так что синхронного роста
соседних волос не наблюдается. Волосяные фолликулы не могут регенерировать, поэтому
рубцы всегда остаются лишенными волос. Из оставшегося эпителия поврежденного
фолликула может начаться образование нового эпидермиса.
Корни волос с отчетливо различимым эпителием. При
повреждениях волосяного фолликула из оставшегося эпителия при
определенных условиях может начаться повторная эпителизация.
Однако сами корни волос не могут регенерировать, поэтому рубцы
всегда остаются лишенными волос.
10
Ногти представляют собой прозрачные роговые пластинки, образующиеся из ногтевого
валика. Скорость роста составляет около трех миллиметров в месяц и находится в тесной
связи с другими функциями организма, так что состояние ногтей часто является важным
диагностическим
признаком
различных
заболеваний
человека.
Сальные железы открываются в волосяную воронку волосяного мешочка. Секрет сальных
желез - смесь жиров и свободных кислот - смазывает кожу и волосы и защищает их от
высыхания. Функция выделения секрета представляет собой сложный нейро-эндокринный
процесс,
который
еще
не
исследован
во
всех
деталях.
Потовые железы тоже развиваются из клетокэпидерми-са, которые в этом случае
проникают в глубину кожи, в кориум. Выводные протоки открываются в кожные поры на
поверхности кожи. Пот представляет собой кислый секрет, который состоит из воды,
солей, летучих жирных кислот, мочевины и аммиака и который покрывает кожу
защитным кислотным слоем. Секреция пота связана с функцией терморегуляции
организма.
Пахучие железы в отличие от потовых желез вырабатывают щелочные секреты. Пахучие
железы располагаются главным образом в подмышечных впадинах, вокруг сосков и
области половых органов. Они интенсифицируют свою секреторную деятельность с
началом полового созревания.
Схематическое изображение кровоснабжения кожи.
Из кожного сплетения между подкожной клетчаткой и
дермой (1) отдельные артериолы (2) идут вертикально к
поверхности и разветвляются у подножия сосочкового слоя,
образуя субпапиллярное сплетение (3), которое обеспечивает
питание эпидермиса.
Кровоснабжение кожи
Разветвление сосудов в коже соответствует слоистому плоскому строению этого органа.
Из подкожной клетчатки артерии в большом количестве отдают сосуды, которые
образуют кожное сплетение между субкутисом и дермой. Во всех тех местах, где кожа
подвергается сильным сдвигам, сосуды имеют сильно развитые петли. Из кожного
сплетения отдельные артериолы поднимаются вертикально вверх и разветвляются у
основания папиллярного слоя, образуя субпапиллярное сплетение. Оттуда тончайшие
петлевидные капилляры проникают до сосочков дермы и, таким образом, обеспечивают
питание лишенного сосудов эпидермиса. Сосочковый слой хорошо снабжен
кровеносными сосудами, в то время как в сетчатом слое сосудов сравнительно мало.
Удаление продуктов обмена веществ происходит через соответствующие венозные сета, а
также через систему лимфатических сосудов.
Компоненты крови
Кровь служит средой для переноса дыхательных газов, питательных веществ, продуктов
обмена веществ и т. п., которые таким образом попадают к клеткам тканей. Кроме того, в
крови циркулируют клетки защитной системы, а также компоненты системы свертывания,
которые в случае повреждения кровеносного сосуда обеспечивают быстрое закрытие
появившихся дефектов. С помощью простого центрифугирования можно отделить друг от
друга растворимые (плазма) и клеточные (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)
компоненты крови.
11
Компоненты крови и их функции
Плазма крови.
Плазма крови представляет собой желтоватую прозрачную жидкость, состоящую из воды
(90%), белков (7-8%), электролитов и питательных веществ (2-3%). Из белков примерно
60% составляют альбумины, а 40% - глобулины. Важной для заживления ран составной
частью крови является фибриноген (Фактор I), который играет незаменимую роль в
свертывании крови. Плазма крови, которая после свертывания крови больше не содержит
фибриногена, называется сывороткой крови.
Форма
эритроцитов,
отличающаяся
наличием
центральной
лунки,
благоприятствует
обмену
кислорода и углекислого газа и
облегчает прохождение через
капилляры.
12
Эритроциты.
Примерно 95% клеток крови - это красные кровяные тельца - безъядерные клетки в форме
диска с лункой в середине, которые содержат красное красящее вещество крови гемоглобин. Их главная функция состоит в переносе дыхательных газов кислорода и
двуокиси углерода, которые могут обратимо связываться с гемоглобином. Сам газообмен
облегчается наличием боковых вмятин на клетках, так как за их счет достигается
увеличение поверхности. Кроме того, эта форма облегчает деформацию клеток при
прохождении тончайших капилляров. Местом образования эритроцитов является красный
костный мозг. Продолжительность их жизни составляет около 120 дней, после чего они
разрушаются, преимущественно в селезенке.
Снятая в условных цветах фотография лейкоцита, который
проходит через эндотелий кровеносного сосуда. Благодаря
своей способности к движению лейкоциты могут
мигрировать "к месту события" и попадать в место
повреждения кожи, чтобы там выполнять защитную
функцию.
Лейкоциты.
В отличие от эритроцитов лейкоциты имеют клеточное ядро. Они не представляют собой
однородного класса клеток, а подразделяются в зависимости от своей формы и формы
клеточного ядра, от функции, окрашиваемое™ цитоплазматических гранул и места
образования
на
гранулоциты,
моноциты
и
лимфоциты.
Гранулоциты и моноциты происходят от стволовых клеток костного мозга. Клеткипредшественники лимфоцитов тоже возникают в костном мозгу, но затем они
размножаются в органах лимфатической системы, таких как селезенка и лимфатические
узлы. Из всех имеющихся в организме лимфоцитов только 5% циркулируют в крови,
преобладающая
часть
хранится
в
органах
и
тканях.
Классификация
лейкоцитов.
Лейкоциты служат для неспецифической и специфической защиты организма и играют
определяющую роль в уничтожении бактерий и детрита. При этом предпосылкой к
13
выполнению их функций является их способность к движению. При активации по
механизму хемотаксиса лейкоциты могут выходить из сосудов и мигрировать в
прилегающую область - "место события". На гранулоциты приходится 60-70% всех
лейкоцитов. По способности к окрашиванию их гранул они подразделяются на
эозинофильные (окрашиваемые кислыми эозиновыми красителями), базофильные
(окрашиваемые нейтральными красителями) или нейтрофильные (нейтральные с точки
зрения окрашиваемое™) гранулоциты. Среди гранулоцитов самую большую группу
образуют нейтрофильные клетки (70%). Они играют важную роль в очищении ран и
защите от инфекции. Их ядра содержат ряд эффективных протеолитических ферментов,
благодаря чему они способны в большом объеме разрушать детрит (поврежденное или
денатурированное вещество клеток и тканей) и фагоцитировать бактерии.
Моноциты представляют собой самые крупные клетки крови. В области повреждения они
покидают кровяное русло и мигрируют в очаг воспаления. Там они трансформируются в
макрофаги, которые путем фагоцитоза или пиноцитоза обеспечивают устранение
нежизнеспособных тканей. Процессы фагоцитоза, а также другие функции макрофагов,
которые играют ключевую роль в очищении и заживлении ран, подробно описаны в
разделе "Процессы заживления ран". Лимфоциты представляют собой шаровидные клетки
с круглым или овальным ядром, которые, несмотря на слабую подвижность, обладают
способностью к миграции. Они выполняют функции специфической защиты: Влимфоциты служат для гуморальной защиты, а Т-лимфоциты - для клеточной защиты.
Безъядерные кровяные
пластинки в разрезе:
отчетливо различимы
многочисленные гранулы,
которые содержат
различные факторы
свертывания крови.
Кровяные пластинки
запускают процесс
свертывания крови и
участвуют в
образовании тромба.
Тромбоциты.
Тромбоциты представляют собой круглые безъядерные пластинки, которые образуются из
гигантских клеток костного мозга путем фрагментации цитоплазмы. Они представляют
собой самые мелкие клеточные элементы крови. Их важнейшей функцией является
остановка кровотечения: они запускают процесс свертывания крови и участвуют в
образовании тромба. В соответствии с этим в их многочисленных гранулах находятся
важные факторы свертывания крови (тромбоцитарные факторы). Процесс свертывания
крови также описан в разделе "Процессы заживления ран"
14
РАНЫ И ВИДЫ РАН
Механические раны возникают в результате самых различных физических воздействий
(операционные раны, раны военного времени и т. д.). Вид травматизирующего
воздействия и масштаб повреждения определяют дальнейшую классификацию с точки
зрения прогноза и лечения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу
заключить, следует ли классифицировать эту рану как чистую или загрязненную и/или
первично инфицированную. Такое заключение имеет решающее значение с точки зрения
последующего лечения раны.
Механические / травматические раны /
Механические раны возникают в результате самых различных физических воздействий
(операционные раны, раны военного времени и т. д.). Вид травматизирующего
воздействия и масштаб повреждения определяют дальнейшую классификацию с точки
зрения прогноза и лечения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу
заключить, следует ли классифицировать эту рану как чистую или загрязненную и/или
первично инфицированную. Такое заключение имеет решающее значение с точки зрения
последующего лечения раны.
1) Ссадина или поверхностная
(эпителиальная)
рана.
2) Место взятия расщепленного
трансплатата кожи, которое
следует
рассматривать
как
поверхностную
рану.
3) Резаная рана, нанесенная во
время
операции.
4) Осложненная рана, перелом со
значительным
повреждением
мягких
тканей.
Закрытые раны характеризуются повреждениями лежащих под кожей тканевых и костных
структур, кровеносных сосудов и нервов при отсутствии разрыва кожи. Примерами
закрытых ран являются закрытые черепно-мозговые травмы с сотрясением мозга,
закрытые переломы, растяжения и вывихи. Видимыми проявлениями травм являются
прежде всего отек мягких тканей, гематомы в месте повреждения и сильные боли.
Поверхностные или эпителиальные раны всегда захватывают только лишенный сосудов
эпидермис.
Поскольку эпидермис способен к регенерации, эти раны заживают без рубцов. Позднее
поверхность кожи в этом месте не отличается от своего первоначального вида. К
эпителиальным ранам относятся ссадины. Места взятия расщепленных трансплантатов
кожи для пересадки или места взятия трансплантатов по Ревердену тоже следует
15
рассматривать как поверхностные раны. Проникающие раны возникают тогда, когда
разрыв кожи захватывает и эпидермис и дерму, а иногда и подкожную клетчатку.
Примерами таких ран являются резаные и колотые раны, рваные раны, раны с
размозженными тканями, раны от укусов и огнестрельные раны. В зависимости от
причины возникновения раны сильно отличаются по своему состоянию и тенденции к
заживлению.
Осложненные раны, т. е. обширные травмы мягких тканей, открытые переломы, тяжелые
размозжения с отслоением тканей, ампутации и травмы с вырыванием тканей могут быть
результатом воздействия мощных ударов проникающими или тупыми предметами, а
также термических или термомеханических повреждений. Кроме того, в случае таких
осложненных ран остро возникает проблема дальнейших вторичных повреждений.
Например, после повреждения сосудов могут возникать ишемия, феномены вторичных
кровотечений. Вторичные повреждения могут также возникать в результате инфекции или
неадекватного лечения.
Термические и химические раны
Термические и химические раны возникают в результате воздействия тепла и холода,
повреждающего ткани излучения, действия кислот или щелочей. В зависимости от
длительности и интенсивности воздействия различных сред, а также величины
температуры при этих ранах возникают различные разрушения тканей. Классификация
степеней ожога или обморожения по трем или четырем степеням тяжести служит основой
для выработки прогноза и планирования терапии.
К четырем степеням ожога относятся:
*Степень I: повреждение верхнего слоя эпидермиса (Stratum corneum), которое
проявляется в виде эритемы;
*Степень IIа: разрушение эпидермиса до базального слоя с образованием пузырей;
*Степень IIb: глубокий ожог дермы, который захватывает эпидермис и дерму почти на
всю глубину;
*Степень III: некроз с полным необратимым разрушением эпидермиса, дермы и часто
частично подкожной клетчатки (ожог на всю глубину);
*Степень IV: некроз, который захватывает мышцы, сухожилия и в некоторых случаях
кости.
Правило Нейнера для оценки поверхности ожога (по Уоллесу).
Классификация основывается только на глубине повреждения. Его пространственная
протяженность, которая с точки зрения прогноза представляет собой не менее важный
критерий,
чем
глубина
поражения,
обычно
оценивается
в
процентах.
Обморожения тоже подразделяются на четыре степени тяжести в зависимости от
степени разрушения мягких тканей:
16
степень I = эритема;
степень II = образование пузырей;
степень III = некроз
степень IV = образование тромбов и закупорка сосудов.
Поражения кислотами или щелочами в соответствии с характером повреждений
классифицируются так же, как раны от ожогов ("химический ожог"). После
нейтрализации вызвавшей их кислоты или щелочи они расцениваются и обрабатываются
также, как ожоговые раны.
1) Сложный открытый перелом
голени с тяжелым повреждением
мягких тканей после
транспортной аварии
2) Рана с обширным разрушением
тканей.
3) Ожог третьей степени с
некрозом эпидермиса, дермы и
части подкожной клетчатки.
4) Пролежень пятки с закрытым
очаговым некрозом.
5) Ulcus cruris venosum.
6) Ulcus cruris, обусловленный
базалиомой.
Трофические язвы кожи
В отличие от острых ран они обычно возникают не из-за травматических воздействий
извне, а из-за локальных нарушений питания кожи, вызванных сосудистыми
расстройствами венозной, артериальной природы, или воздействием длительного
локального давления. Язва может возникнуть и как симптоматическое проявление
системного заболевания, например в результате опухолей, инфекционных заболеваний
кожи или заболеваний крови. В зависимости от тяжести трофического расстройства
повреждение может затронуть все слои кожи и даже дойти в глубину до костей.
Эти раны требуют для своего заживления обычно больше 8 недель и поэтому по
определению считаются хроническими ранами. В рамках этой классификации
хронические раны описаны далее.
17
ПРОЦЕССЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Независимо от вида раны и от масштаба утраты тканей заживление любой раны включает
определенные фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко
разграничены. Деление на фазы ориентируется на основные морфологические изменения
в ходе процесса репарации.
При дальнейшем изложении мы будем пользоваться систематикой, включающей три
основные фазы:
* воспалительная или экссудативная фаза, включающая остановку кровотечения и
очистку раны;
* пролиферативная фаза, охватывающая развитие грануляционной ткани;
* фаза дифференциации, включающая вызревание, образование рубца и эпителизацию.
На практике три фазы заживления раны сокращенно называют фазами очистки,
грануляции и эпителизации.
Схематическое представление временного хода фаз заживления раны:
1) воспалительная фаза
2) пролиферативная фаза
3) фаза дифференциации
Воспалительная (экссудативная) фаза
Воспалительная (экссудативная) фаза начинается с момента ранения и в физиологических
условиях продолжается примерно три дня. Первые сосудистые и клеточные реакции
состоят в остановке кровотечения и свертывании крови и заканчиваются спустя примерно
10 минут. За счет расширения сосудов и повышения проницаемости капилляров
происходит усиленная экссудация плазмы крови в межклеточное пространство. В
результате стимулируется миграция в область раны лейкоцитов, прежде всего
нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, функция которых состоит в защите от
инфекции и очищении раны прежде всего за счет фагоцитоза. Одновременно они
выделяют биологически активные вещества-медиаторы, которые стимулируют клетки,
участвующие в осуществлении следующей фазы. При этом ключевая роль принадлежит
макрофагам. Их присутствие в достаточном количестве имеет решающее значение для
успешного заживления раны.
18
Схема процесса заживления раны.
В идеальном случае в ране
протекают различные
взаимосвязанные процессы, такие
как
свертывание крови,
воспаление,
разрушение нежизнеспособной
ткани,
образование новых сосудов,
формирование грануляционной
ткани,
эпителизация.
Чтобы каскад процессов
заживления раны мог протекать
правильно, необходимо
своевременное появление
необходимых клеток.
Возникновение нарушения всего на
одном этапе может повлиять на
все последующие этапы заживления
раны.
Свертывание крови и остановка кровотечения
Первой задачей восстановительных процессов в ране является остановка кровотечения.
При ранении из поврежденных клеток высвобождаются вазоактивные вещества, которые
вызывают сужение сосудов (вазоконстрикцию) для предотвращения большой потери
крови до того момента, когда агрегация тромбоцитов обеспечит первоначальное
перекрытие поврежденных сосудов. Циркулирующие в плазме крови кровяные пластинки
прилипают в месте ранения к поврежденной стенке сосуда и стимулируют образование
тромба.
19
Фибринозный сгусток, состоящий
из тромбоцитов, эритроцитов и
нитей
фибрина.
В ходе сложного процесса агрегации тромбоцитов активируется система свертывания
крови. Поэтапно протекающее свертывание крови (каскад коагуляции), в котором
участвует более 30 различных факторов, ведет к образованию нерастворимой фибриновой
сети из фибриногена. Возникает сгусток, который останавливает кровотечение,
перекрывает рану и защищает ее от дальнейшего бактериального загрязнения и потери
жидкости.
Остановка кровотечения производится только в области раны, чтобы организм не
подвергался
тромботическим
осложнениям.
Фибринолитическая
способность
контролирует при этом свертывающую систему крови.
Воспалительные реакции
Inflammatio или воспаление представляет собой сложную защитную реакцию организма
на воздействие самых разнообразных повреждающих факторов механического,
физического, химического или бактериального происхождения. Цель ее состоит в том,
чтобы ликвидировать или инактивировать эти повреждающие факторы, очистить ткань и
создать
предпосылки
для
последующих
пролиферативных
процессов.
Таким образом, процессы воспаления имеют место при любой ране, в том числе и
закрытой. Они усиливаются при открытой ране, которая всегда подвергается
бактериальному загрязнению, и возникает необходимость в элиминации проникших
микроорганизмов и детрита, а также прочих инородных тел.
Воспаление характеризуется четырьмя симптомами:
-покраснением (Rubor)
-повышением температуры (Calor)
-опухолью (Tumor)
-болью (Dolor)
Артериолы, которые после ранения на короткое время сузились, расширяются под
влиянием вазоактивных веществ, таких как гистамин, серотонин и кинин. Это ведет к
усилению кровотока в области раны и к необходимому для устранения повреждающих
факторов повышению локального обмена веществ. Клинически процесс проявляется в
покраснении
и
повышении
температуры
вокруг
места
воспаления.
Одновременно за счет расширения сосудов (вазодилятация) происходит усиление
проницаемости сосудов с выпотом плазмы в межклеточное пространство. Первый пик
экссудации имеет место примерно через 10 минут после возникновения раны, второй примерно одним-двумя часами позже. Возникает внешне проявляющийся в виде опухоли
отек, в формировании которого также играет роль замедленная циркуляция крови, а также
локальный ацидоз (смещение кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону) в
20
области раны. В настоящее время считается, что местный ацидоз усиливает
катаболические процессы, а увеличение объема тканевой жидкости позволяет разбавить
токсические
продукты
распада
тканей
и
жизнедеятельности
бактерий.
Боль в области раны развивается из-за обнажения нервных окончаний и развития отека, а
также под действием определенных продуктов воспалительного процесса, например
брадикинина. Следствием сильной боли может быть ограничение функции (functio laesa).
Фагоцитоз и защита от инфекции
Спустя примерно 2-4 часа после ранения в рамках воспалительных реакций начинается
миграция в область раны лейкоцитов, которые осуществляют фагоцитоз детрита,
чужеродного материала и микроорганизмов. В начальной фазе воспаления преобладают
нейтрофильные гранулоциты, которые выделяют в рану различные способствующие
воспалению вещества, так называемые цитокины (TNF-oc и интерлейкин), фагоцитируют
бактерии, а также выделяют расщепляющие белки ферменты (протеазы), которые
разрушают поврежденные и мертвые компоненты внеклеточного матрикса. Это
обеспечивает первичную очистку раны. Спустя примерно 24 часа в ходе дегрануляции в
область раны прибывают моноциты. Они дифференцируются в макрофаги, которые
осуществляют процесс фагоцитоза, а также оказывают решающее воздействие на ход
процесса секреции цитокинов и факторов роста.
Фагоцитоз.
После введения инородного тела
фагоцит
целенаправленно
движется
к
нему
(1)
происходит
адгезия
(2).
На следующем этапе фагоцит
охватывает инородное тело
псевдоподиями
(3).
Путем
повторного
слияния
псевдоподий
(4)
возникает
вакуоль
(фагосома),
которая
сливается
с
лизосомами,
образуя
фаголизосому
(5),
в которой затем происходит
"переваривание"
инородного
тела
(6).
Миграция лейкоцитов прекращается в пределах временного интервала порядка 3 дней,
когда рана становится "чистой" и фаза воспаления подходит к концу. Если возникает
инфекция, миграция лейкоцитов продолжается, и фагоцитоз усиливается. Это ведет к
замедлению воспалительной фазы и тем самым к увеличению сроков заживления раны.
Заполненные детритом фагоциты и разрушенная ткань образуют гной. Уничтожение
бактериального материала внутри клеток-фагоцитов может происходить только с
помощью кислорода; именно поэтому достаточное снабжение кислородом области раны
имеет столь большое значение для защиты от инфекции.
Доминирующая роль макрофагов
Сегодня считается твердо установленным, что заживление раны невозможно без
21
функционирования макрофагов. Большая часть макрофагов происходит от гематогенных
моноцитов, дифференцирование и активация которых до макрофагов осуществляется в
области раны. Привлекаемые химическими раздражителями в виде бактериальных
токсинов, а также дополнительной активацией со стороны нейтрофильных гранулоцитов
клетки мигрируют из циркулирующей крови в рану. В рамках своей фагоцитозной
деятельности, которая связана с максимальной степенью активации клеток, макрофаги не
ограничиваются только прямой атакой на микроорганизмы, они помогают также в
передаче антигенов к лимфоцитам. Захваченные макрофагами и частично разрушенные
антигены передаются лейкоцитам в легко распознаваемой форме.
Макрофаги
при
фагоцитозе
бактерий
кишечной
палочки
Кроме того, макрофаги выделяют способствующие развитию воспаления цитокины
(интерлейкин-1,
IL-1
и
фактор
некроза
опухолей
а,
TNF-а)
и различные факторы роста (EGF = эпидермальный фактор роста, PDGF =
тромбоцитарный фактор роста, а также TGF-a и -р = трансформирующий фактор роста а и
р).
Эти факторы роста представляют собой полипептиды, которые разнообразными
способами влияют на клетки, участвующие в заживлении раны: они привлекают клетки и
усиливают их приток в область раны (хемотаксис), стимулируют клетки к пролиферации,
а также могут вызывать и трансформацию клеток.
Пролиферативная фаза
Во время второй фазы заживления раны преобладает пролиферация клеток, направленная
на восстановление сосудистой системы и заполнение дефекта грануляционной тканью.
Эта фаза начинается примерно на четвертый день после возникновения раны, но
предпосылки для этого создаются уже во время воспалительно-экссуда-тивной фазы.
Неповрежденные фибробласты из окружающей ткани могут мигрировать в возникший
при свертывании крови фибриновый сгусток и сеть фибрина и использовать их в качестве
временной матрицы, уже выделенные цитокины и факторы роста стимулируют и
регулируют миграцию и пролиферацию клеток, ответственных за образование новых
сосудов и тканей.
Модель ангиогенеза:
растворение базальной мембраны интактного кровеносного сосуда
различными веществами,
в результате происходит освобождение клеток эндотелия,
образование в результате клеточного деления сосудистых почек (1),
которые затем развиваются в капиллярные петли (2).
22
Образование новых сосудов и васкуляризация (ангиогенез)
Без новых сосудов, которые должны обеспечить достаточное снабжение области раны
кровью, кислородом и питательными веществами, заживление раны не может
прогрессировать. Образование новых сосудов начинается от интактных кровеносных
сосудов у края раны. В результате стимуляции факторами роста клетки эпителиального
слоя, выстилающего кровеносные сосуды (называемого в этом случае эндотелием),
приобретают способность разрушать свою базальную мембрану, мобилизовываться и
мигрировать в окружающие рану ткани и сгусток фибрина. В ходе дальнейших клеточных
делений / они образуют там трубковидное образование, которое снова делится на своем
конце, имеющем вид почки. Отдельные сосудистые почки растут по направлению друг к
другу и соединяются, образуя капиллярные сосудистые петли, которые в свою очередь
продолжают ветвиться до тех пор, пока они не наткнутся на более крупный сосуд, в
который могли бы впадать. Хорошо снабжаемая кровью рана чрезвычайно богата
сосудами. Проницаемость вновь образованных капилляров тоже выше, чем у остальных
капилляров, благодаря чему поддерживается повышенный обмен веществ в ране. Однако
эти новые капилляры обладают малой прочностью при механических нагрузках, поэтому
область раны необходимо защищать от травм. С последующим созреванием
грануляционной ткани до рубцовой ткани сосуды исчезают.
Грануляционная ткань
В зависимости от временного хода образования сосудов примерно на четвертый день
после возникновения раны начинается заполнение дефекта новой тканью. Развивается так
называемая грануляционная ткань, в построении которой решающую роль играют
фибробласты.
Во-первых, они вырабатывают коллаген, который вне клеток формирует волокна и
придает ткани прочность, а во-вторых, синтезируют также протеогликаны, образующие
желеобразное основное вещество внеклеточного пространства.
Фибробласты
Веретенообразные фибробласты происходят преимущественно из местных тканей. Они
привлекаются по механизму хемотаксиса. Питательным субстратом для них служат
аминокислоты, которые образуются при разрушении кровяного сгустка макрофагами.
Одновременно фибробласты используют возникшую при свертывании крови фибриновую
сеть как матрицу для строительства коллагена. Тесная взаимосвязь между фибробластами
и фибриновой сетью привела в прошлом к предположению, что фибрин превращается в
фибриноген. Фактически, однако, по мере роста коллагеновых структур фибриновая сеть
разрушается, перекрытые сосуды снова открываются. Этот процесс, управляемый
ферментом плазмином, называется фибринолизом.
Снимок в темном поле зрения фибробласта (х250). В краевых
зонах в виде нитевидных структур отчетливо видны элементы
клеточного скелета, из которых некоторая часть образует связи
с
окружающей
матрицей.
Таким образом, фибробласты мигрируют в область раны, когда там появляются
аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит. Если в ране
присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, миграция
фибробластов задерживается. Таким образом, степень развития грануляции прямо связана
23
с объемом кровяных сгустков и интенсивностью явлений воспаления, включая очистку
раны собственным силами организма с помощью механизма фагоцитоза.
Хотя фибробласты обычно рассматриваются как "однородный клеточный тип", с точки
зрения заживления ран важно, что они отличаются по функциям и реакциям. В ране
находятся фибробласты различного возраста, которые отличаются как по своей
секреторной активности, так и по своей реакции на факторы роста. В ходе заживления
раны некоторые фибробласты превращаются в миофибробласты, которые осуществляют
стягивание раны.
Особенности грануляционной ткани.
Грануляционную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань или же
как орган, который "окончательно" закрывает рану и служит "ложем" для последующей
эпителизации. После выполнения этих функций она постепенно превращается в рубцовую
ткань.
Название "грануляция" было введено в 1865 году Бильротом и связано с тем, что при
развитии ткани на ее поверхности видны светло-красные стекловидно-прозрачные зерна
(латинское Granula). Каждому из этих зернышек соответствует сосудистое деревце с
многочисленными тонкими капиллярными петлями, которые возникли в процессе
формирования новых сосудов. У этих петель формируется новая ткань.
При хорошей грануляции зернышки увеличиваются со временем, а также увеличиваются
в числе, так что в конце концов возникает оранжево-красная влажно блестящая
поверхность. Такая грануляция свидетельствует о хорошем заживлении. Наоборот, о том,
что процессы заживления приняли неправильный, затяжной характер, свидетельствуют
грануляции, покрытые серым налетом, имеющие бледный и губчатый вид или синеватую
окраску.
Характер грануляционной ткани является важным показателем
для
диагностики
тенденций
к
заживлению
раны.
Фото вверху показывает губчатую грануляционную ткань при
неадекватном заживлении раны; напротив свежая красная
грануляция (внизу) является признаком адекватного процесса
заживления.
Фаза дифференцирования и перестройки
Примерно между 6-м и 10-м днями начинается вызревание коллагеновых волокон. Рана
стягивается, грануляционная ткань становится все более бедной водой и сосудами и
24
преобразуется в рубцовую ткань. После этого эпителизация завершает процесс
заживления раны. Этот процесс включает формирование новых клеток эпидермиса за счет
митоза и клеточной миграции преимущественно от краев раны.
Стягивание раны
Стягивание раны за счет приближения друг к другу неразрушенных областей ткани ведет
к тому, что область "неполной репарации" делается как можно меньшей, а рана спонтанно
закрывается. Этот процесс тем эффективнее, чем больше подвижность кожи относительно
подлежащих тканей. В противоположность прежним взглядам, согласно которым
стягивание раны обусловлено сморщиванием коллагеновых волокон, сегодня известно,
что это сморщивание играет лишь подчиненную роль. За стягивание в большей степени
ответственны фибробласты грануляционной ткани, которые после окончания своей
секреторной функции частично превращаются в фиброциты (неактивная форма
фибробластов), а частично - в миофибробласты. Миофибробласт напоминает клетки
гладкой мускулатуры и, как и они, содержит мышечный сократительный белок актомиозин. Миофибробласты сокращаются, при чем одновременно сокращаются и коллагеновые
волокна. В результате рубцовая ткань сморщивается и подтягивает кожную ткань к краю
раны.
Эпителизация
Закрытые раны кожей знаменует завершение процесса заживления, причем процессы
эпителизации теснейшим образом связаны с грануляцией раны. С одной стороны, от
грануляционной ткани исходят хемотаксические сигналы, направляющие миграцию
краевого эпителия, с другой стороны, для миграции эпителиальным клеткам необходима
влажная гладкая поверхность. Повторная эпителизация тоже является сложным
процессом, в основе которого лежат усиление митоза в базальном слое эпидермиса и
миграция новых эпителиальных клеток от края раны.
Закрытие раны за счет отчетливо видимого стягивания и
эпителизации (вверху), наросший эпителий, еще не способный
выдерживать нагрузку (внизу).
25
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН
Хотя в принципе человеческий организм способен залечивать раны собственными силами,
однако эта способность подвержена большим индивидуальным вариациям. Насколько
хорошо и насколько быстро заживет рана, зависит от общего физического состояния
соответствующего организма, а также от характера раны и связанных с этим
специфических условий. И на то и на другое влияют многообразные факторы общей или
локальной природы, которые могут иметь существенное значение для хода заживления.
Общие влияния
Общие влияния связаны с индивидуально различными особенностями организма. При
етом их значение для хода заживления крайне различно, некоторые "влияния" сами по
себе могут быть предпосылками к возникновению ран.
Важные системные и местные
факторы, влияющие на заживление ран.
Возраст пациента
Данные клинических исследований позволяют сделать вывод, что физиологическое
старение прежде всего затягивает процесс заживления ран из-за общего снижения
клеточной активности, в то же время оно может вести и к качественному ухудшению
результата заживления. Однако серьезные нарушения заживления ран возникают обычно
только под действием возрастных особенностей с плохим иммунным статусом,
недостаточного питания и т. п. С возрастом неизбежно возрастает частота изъязвленных
ран, возникающих вследствие нарушений обмена веществ, тромбов и опухолей; в этих
случаях надо считаться с плохой способностью к заживлению.
Состояние упитанности
Как у пациентов с ожирением, так и у истощенных пациентов, например при кахексии при
опухолевых заболеваниях, более часто наблюдаются нарушения процесса заживления ран,
такие как нагноения или расхождения краев раны. Однако заживление ран нарушается и в
тех случаях, когда не поступают в достаточных количествах отдельные пищевые
компоненты, такие как белки, витамины, минеральные вещества и микроэлементы,
26
необходимые для усиленного обмена веществ и специфических клеточных процессов.
Истощение, иногда с состояниями кахексии, часто наблюдается прежде всего у
тяжелобольных, мультиморбидных и престарелых пациентов. Медицинские причины
плохой упитанности могут быть связаны с опухолевыми заболеваниями, инфекционными
болезнями, поражениями внутренних органов и сильными болями. С точки зрения
диетолоии тут часто играют большую роль недостаточное потребление пищи или
нарушения процесса всасывания. Результатами плохой упитанности могут быть,
например, ослабленная иммунная система, уменьшенный фагоцитоз или недостаточный
синтез коллагена. При заживлении ран витамины необходимы как коферменты для
разнообразных биохимических реакций, причем особое значение имеет, в частности,
витамин С. Без витамина С синтезируется только неполноценный коллаген, который
выделяется фибробластами в области раны в недостаточных количествах. Поскольку
хорошее развитие капилляров зависит от образования прочного коллагена, при недостатке
витамина С имеет место повышенная ломкость капилляров. Другим примером является
витамин А, который важен для синтеза гликопротеинов и протеогликанов.
Поэтому недостаток витамина А ведет к замедлению синтеза коллагена и снижению его
прочности, к замедленной эпителизации и часто к тяжелым инфекциям. Среди
минеральных веществ и микроэлементов необходимо прежде всего упомянуть железо,
медь и цинк. Железо и медь помогают в "сшивке" молекул коллагена. Цинк важен для
синтеза белка, а также для пролиферации фиб-робластов и клеток эпидермиса.
Иммунный статус
В рамках заживления раны важную роль играют процессы иммунологической защиты. В
соответствии с этим нарушения или дефекты иммунной системы означают повышенную
склонность к нарушениям заживления ран и к инфекционным осложнениям.
Приобретенные явления иммунной недостаточности или иммунные дефекты могут
проявиться после операционных травм, паразитарных, бактериальных или вирусных
инфекций, а также после периодов неполноценного или недостаточного питания, после
ожогов большой площади, после лучевых поражений ионизирующим излучением, после
энтеро- или нефропатий со значительным дефицитом белка и после цитостатического
иммунодепрессивного лечения.
Фоновые заболевания
К болезням, оказывающим тормозное влияние на заживление ран, в первую очередь
опять-таки относятся такие, которые ухудшают иммунный статус пораженного ими
организма, как, например, опухоли, аутоиммунные заболевания и инфекции. Можно
также ожидать замедленного или нарушенного заживления ран при заболеваниях
соединительной ткани (например, заболеваний ревматической группы), нарушениях
обмена веществ (например, сахарном диабете) и сосудистых заболеваниях (например,
pAVK, венозной недостаточности). В частности, сахарный диабет и заболевания
артериальных и венозных сосудов сами являются факторами возникновения изъязвленных
ран.
Послеоперационные осложнения
Многочисленные послеоперационные осложнения непосредственно влияют на
заживление ран: тромбозы и тромбоэмболии, возможно, из-за повышенной
фибринолитической активности, послеоперационные пневмонии, послеоперационный
перитонит, послеоперационная кишечная непроходимость и послеоперационная уремия.
Здесь, очевидно, заживление ран тормозит тяжелая интоксикация токсичными
веществами, которые в норме должны выводиться с мочой.
27
Влияние острых травм / шока
Травма, сопровождающаяся потерей крови или большой потерей жидкости, например
тяжелый ожог, вызывает в организме множество обусловленных медиаторами реакций,
которые, в частности, могут привести к нарушениям микроциркуляции с последующей
гипоксией тканей, повышенной капиллярной проницаемостью и клинически заметными
нарушениями перфузии с шоковой симптоматикой. Возникшее в результате
рассогласование между потребностью в кислороде и его поступлением, а также
замедленное удаление продуктов обмена веществ особенно сильно влияет на начальную
фазу заживления раны и на иммунный ответ.
Медикаменты
Различные фармакологические препараты непосредственно оказывают отрицательное
воздействие на заживление ран; среди них можно в первую очередь назвать
иммунодепрессанты, цитостатики, антифлогистики (главным образом глюкокортикоиды)
и антикоагулянты. В соответствии с тормозным действием различных веществ на
свертывание крови, воспалительные процессы и пролиферацию в особенности страдают
процессы грануляции и образования рубцов, так что следует учитывать сниженную
прочность раны на разрыв. С другой стороны, влияния на тканевые репаративные
механизмы зависят от дозы, времени введения и длительности терапии.
Психосоциальная ситуация пациентов
Заживление ран, прежде всего заживление хронических ран, связанных с нарушениями
обмена веществ, например диабетических язв, требует высокой степени сотрудничества
пациента. Предпосылки к такому сотрудничеству могут быть, однако, нарушены
явлениями старческого слабоумия или даже тенденциями к самокалечению.
Кроме того, на заживление ран отрицательно влияет злоупотребление алкоголем и
никотином, а также употребление наркотиков. Не говоря уже о вредных для здоровья
последствиях употребления наркотиков (артериосклероз, тяжелые нарушения
кровообращения), для этой группы пациентов обычно характерно плохое общее состояние
с ослабленной иммунной защитой и истощением.
Локальные влияния
На ход заживления раны, естественно, влияют такие локальные факторы, как состояние
раны и качество мер по уходу за ней.
Состояние раны
Для оценки состояния раны и вытекающих из этого последствий для хода ее заживления
необходимо учесть ряд факторов:
- возникновение/размер повреждения (размер, глубина, захват нижележащих структур,
таких как фасции, мышцы, сухожилия, хрящи, кости);
- состояние краев раны (гладкие, нерегулярные, рваные, заходящие вглубь с раневыми
карманами);
- состояние дна раны (наличие некротических тканей, характеристики некротической
ткани: закрытые, черные некрозы, струпья, ткани с налетом, загрязнения, включения
инородных тел, чистые);
- качество экссудата (геморрагический, серозно-геморрагический, гнойный, засохший);
- степень заражения микроорганизмами / признаки инфекции (см. также главу "Раневая
инфекция");
- локализация раны (в области с хорошим или плохим кровоснабжением);
- возраст раны (острая травма, время, прошедшее от травмы до оказания первой помощи /
обработки, хроническая рана).
28
При ранах, нанесенных в ходе операции, к локальным факторам относятся вид
вмешательства с зависящим от этого гигиеническим риском, локализация операции,
длительность и вид подготовки к операции, гигиенический статус и качество
гигиенической обработки операционной, техника операции и ее длительность.
Качество ухода за раной
Значительное влияние на заживление раны оказывает также качество ухода за раной. В
зависимости от вида и происхождения раны уход за ней требует самых различных
терапевтических мероприятий: хирургические вмешательства для обработки острых
травм, сложная этиологическая терапия для устранения причин хронических ран или
профессионально грамотное лечение с помощью повязок. Хороший уход за раной
затрагивает много медицинских дисциплин, и часто успеха в лечении раны можно
достигнуть
только
с
помощью
междисциплинарного
взаимодействия.
Принципы ухода за раной при острых и хронических ранах описаны в соответствующих
главах.
Митоз и миграция
Метаболически активные клетки базального слоя, способные участвовать в процессе
заживления ран, по-видимому, обладают неограниченным потенциалом митотическо-го
деления, который в нормальных условиях подавляется тканеспецифическими
ингибиторами, так называемыми кейлонами, но в случае повреждения проявляется в
полную меру своих сил. Таким образом, если после повреждения эпителия внеклеточный
уровень кейлонов резко падает в результате потери многочисленных кейлонопродуцирующих клеток в области раны, проявляется соответственно высокая митотическая
активность клеток базального слоя и запускается необходимый для закрытия дефекта
процесс клеточного размножения. У миграции клеток тоже есть свои особенности. В то
время как при физиологическом созревании эпидермиса клетки мигрируют из базального
слоя к поверхности кожи, репаративное замещение клеток происходит путем
перемещения клеток в горизонтальном направлении в сторону противоположного края
раны. Эпителизация, идущая от края раны, начинается немедленно с момента нарушения
целости эпидермиса. Оторванные друг от друга эпителиальные клетки за счет активных
амебоидных движений, напоминающих движения одноклеточных, ползут навстречу друг
другу, пытаясь закрыть разрыв. Однако это удается только в случае поверхностных ран.
При всех других ранениях кожи миграция эпителия края раны связана с заполнением
тканевого дефекта грануляционной тканью, так как клетки эпителия не проявляют
никакой тенденции спускаться в углубление или раневой кратер - они могут ползти
только по ровной, плоской поверхности. Миграция расположенных на краю клеток идет
не равномерно, а этапами, вероятно связанными с состоянием грануляции в ране. За
первоначальным нарастанием краевого эпителия следует фаза утолщения исходного
однослойного эпителия за счет надвигания клеток друг на друга. С этого момента, быстро
становящиеся многослойными эпителиальные покрытия становятся более прочными и
плотными.
29
Схематическое
изображение
повторной
эпителизации,
происходящей за счет
клеточного деления и
клеточной миграции.
Клетки эпителия
ползут навстречу
друг другу по гладкой
поверхности
эпителиальной
ткани. Когда дефект
закрыт, клетки
эпителия наползают
друг на друга, так
что эпителиальный
покров становится
более прочным.
30
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Со времен Галена различают заживление per primam intentionem (p.p.) и persecundam
intentionem (p.s.). При этом термин "интенция" в смысле Галена относится не к
физиологической природе процесса заживления, а к намерению врача по возможности
добиться первичного заживления раны со сближенными, нерасходящимися краями раны.
При этом отличия имеют прежде всего количественный характер - при вторичном
заживлении требуется образование большего количества замещающей ткани - и важны с
точки зрения прогноза. Чтобы полнее учесть терапевтическую проблематику, связанную с
объемом и типом разрушения ткани, в настоящее время ввели дальнейшее деление на
первичное задержанное заживление, на регенеративное заживление, а также на
хроническое течение заживления раны.
Первичное
заживление
раны
(per
primam
intentionem)
Предпосылки для заживления раны тем более благоприятны, чем меньше ткани
повреждено. Лучше всего перспективы заживления при гладких, плотно прилегающих
друг к другу раневых поверхностях резаной раны в части тела, богатой кровеносными
сосудами, без заметной потери тканей и без попадания инородных тел. В подобных
случаях при отсутствии инфекции имеет место первичное заживление раны (per primam
intentionem).
Первичное заживление обычно имеет место при разрезах, произведенных в ходе
хирургических операций или при случайных порезах острыми предметами. При других
травматических воздействиях (например, рваных или лопнувших ранах) с ограниченным
разрушением тканей с помощью хирургической очистки раны иногда удается создать
предпосылки для первичного заживления раны. Раны, способные к первичному
заживлению, закрываются с помощью шва со скобками или швов-полосок для ран. В ходе
свертывания крови фибрин обеспечивает временное непрочное склеивание краев раны, в
то время как воспалительная (экссудативная) фаза протекает почти незаметно. Эстафету
принимают репаративные процессы, которые характеризуются миграцией фибробластов,
формированием основного вещества и образованием коллагеновых волокон.
Многочисленные прорастающие капилляры питают молодую соединительную ткань и
восстанавливают сообщение с системой кровообращения. Две раневые поверхности
прочно соединяются друг с другом примерно через 8 дней. Окончательного уровня
прочности на разрыв ткань в области раны достигает,
однако, только через несколько недель. Результатом
первичного заживления является узкий рубец в виде
линии, который вначале из-за обилия сосудов имеет
красный цвет, а затем по мере уменьшения числа
сосудов становится светлее и, наконец, белее, чем
окружающие его области нормальной кожи.
1)
Первичное
заживление
раны
при
неинфицированных, плотно прилегающих друг к
другу
раневых
поверхностях.
2) Задержанное первичное заживление при ранах с
опасностью
инфицирования.
3) Вторичное заживление раны с заполнением дефекта
грануляционной тканью, которая в ходе заживления
превращается
в
рубцовую
ткань.
4) Регенеративное или эпителиальное заживление
повреждений, которые затрагивают исключительно
эпидермис.
31
Задержанное первичное заживление
Задержанное первичное заживление имеет место тогда, когда в связи с характером раны
надо считаться с возможностью ее инфицирования и края раны нельзя закрывать сразу
Для наблюдения развития инфекции раневая щель тампонируется и поддерживается
открытой. Если инфекция не развивается, примерно между 4-м и 7-м днями рану можно
закрыть, после чего она заживает per primam intentionem. Если появляется инфекция, рана
квалифицируется как вторично заживающая и производится открытая терапия раны.
Вторичное заживление раны (per secundam intentionem)
Вторичное заживление раны имеет место во всех тех случаях, когда должны быть
заполнены тканевые дефекты или когда развивается гнойная инфекция, препятствующая
прямому соединению краев раны. Раневые поверхности в данном случае не прилегают
друг к другу, между ними имеется более или менее широкая щель. Для закрытия раны
должна возникнуть грануляционная ткань, развитие которой уже было описано. Таким
образом, в этом случае работа, которую должен произвести организм, больше, чем в
случае первичного заживления, да и вообще формирование грануляционной ткани более
подвержено нарушениям под действием эндогенных и экзогенных влияний.
Регенеративное заживление
Регенерация означает полноценное замещение погибших клеток и тканей и возможна
только при наличии клеток, сохраняющих способность к митозу в течение всей своей
жизни. К таким клеткам относятся клетки базального слоя эпидермиса. Поэтому регенерат
после ранения практически не отличается от исходного эпидермиса. Процессы
заживления соответствуют фазе повторной эпителизации при заживлении раны.
Хроническое течение заживления
Хроническая рана по своей сути представляет собой вторично заживающую рану, которая
должна быть закрыта за счет образования новой ткани. Если этот процесс занимает более
8 недель, рана квалифицируется как хроническая. Поэтому переход от острой раны к
хронической ране может произойти на любой из фаз заживления. Однако большей частью
хронические раны развиваются на почве далеко зашедших разрушений тканей, связанных
с сосудистыми заболеваниями различного происхождения, такими как сахарный диабет,
локальные
пролежни,
лучевые
поражения
или
опухоли.
Особенности реэпителизации
32
По схеме физиологической регенерации заживают только поверхностные ссадины кожи,
регенерат при этом является совершенно полноценным и не отличающимся от исходной
ткани. При других кожных ранах, как уже указано выше, возникшая потеря тканей
замещается за счет миграции клеток от края раны и от сохранившихся остатков кожи.
Результат такой повторной эпителизации не является полноценной заменой кожи, он
представляет собой тонкую, бедную сосудами замещающую ткань, в которой отсутствуют
существенные компоненты кожи, такие как железы и пигментные клетки, она не обладает
и некоторыми важными свойствами кожи, например достаточным богатством нервных
окончаний
33
НАРУШЕНИЕ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
За счет влияния одного или нескольких из вышеперечисленных факторов возникают
нарушения заживления ран различной выраженности и разной формы: замедление
процесса очищения раны, неполноценное или задержанное формирование
грануляционной ткани, отсутствующая повторная эпителизация; к таким нарушениям
относятся также различные послеоперационные осложнения (серомы, гематомы,
расхождения краев раны и образование гипертрофированных рубцов) и, наконец,
инфицирование раны как самое частое и опасное осложнение.
Серомы
Серомы представляют собой скопления серозного экссудата в раневых полостях. Обычно
они возникают при наличии в области раны раздражающих остатков, т. е. могут быть
вызваны инородными телами, коагуляционны-ми некрозами или массовыми лигатурами, а
также натяжениями в ране при сильно затянутых швах или подпоро-говыми инфекциями.
В принципе надо считаться и с возможностью появления транссудатов, связанных с
общим дефицитом белка или общими заболеваниями, а также с препятствиями оттоку
лимфы.
Небольшие серомы можно пунктировать при помощи канюли, при более крупных
необходима ревизия раны. Старые раны открываются, причем в случае раневой фистулы
лимфатические ходы прижигаются с помощью электрокоагуляции. Происходит закладка
дренажа по Редону который может быть вынут только тогда, когда кожа плотно срастется
с подложкой. Возможное осложнение состоит в том, что первично неинфицированные
серомы из-за благоприятных для развития микроорганизмов условий затем
инфицируются. Их надо лечить как абсцессы.
Раневые гематомы
Обширная раневая гематома
Раневые гематомы образуются в щели раны вследствие неполной остановки кровотечения
из оканчивающихся в области раны сосудов или при подъеме кровяного давления после
операции. Они часто наблюдаются при ослаблении свертываемости крови из-за
антикоагуляционной терапии или при патологических дефектах свертывающей системы.
К клиническим симптомам вторичного кровотечения относятся: учащение пульса,
падение кровяного давления, увеличение объема (например, шеи или конечности). Для
диагноза необходимо пров.ести анализ крови, проверить статус свертываемости и
проконтролировать пульс и кровяное давление по Рива-Роччи. При небольших гематомах
для ограничения кровотечения может хватить приложения льда и пункции. Более крупные
гематомы
необходимо
опорожнить
как
потенциальные
очаги
инфекции.
Ревизия обычно производится в области старого разреза кожи, все кровяные сгустки
должны быть удалены. После промывания раствором Рингера производятся закладка
дренажа по Редону и повторное закрытие раны.
34
Некрозы мягких тканей
Некроз края раны в области шва на ампутационной культе
Некрозы мягких тканей возникают в тех случаях, когда в результате повреждения или
пережатия питающих сосудов нарушается или прекращается питание тканей у края раны
или мягких тканей, как, например, в результате неправильного проведения разреза,
сильного травмирова-ния кожи или неправильной техники наложения шва. Как правило,
их можно обнаружить и проследить их границы только в области кожной раны.
В первые дни заживления раны они выглядят как бледные или синюшные холодные части
кожи, которые постепенно приобретают коричневую окраску. Кожные некрозы
необходимо поддерживать сухими и не удалять их полностью преждевременно, так как
они исполняют роль стерильной повязки. Напротив, влажные некрозы необходимо
немедленно удалять ввиду опасности появления глубоких скоплений гноя.
Расхождения ран (разрывы)
Полный разрыв с некрозом мышц после операции шунтирования на
колене (вверху).
Разрыв после резекции толстой кишки (внизу).
Расхождения ран представляют собой нарушения заживления ран, при которых части
раневых поверхностей, несмотря на наложение стягивающего шва, не склеиваются друг с
другом и не скрепляются соединительной тканью, а отходят друг от друга из-за
механических напряжений в ткани. В качестве примеров предрасполагающих факторов
можно назвать ишемизирующие швы, слишком рано вынутые нити, недостаточное
питание, нехватку фактора XII, ожирение, истощающие раковые заболевания,
послеоперационный кашель или сахарный диабет. Кроме того, риск разрывов повышает
терапия цитостатиками, кортикоидами или антибиотиками. Послеоперационное
расхождение тканей после лапаротомии может быть полным (захватывающим все слои),
неполным (сохранная брюшина) или скрытым (кожный шов еще остается сомкнутым).
Симптомами являются начинающаяся на третий день серознокровянистая секреция из
раны, усиление болей в ране, атония желудка и паралитическая кишечная непроходимость
или выпадение кишечника из раны (эвисцерация). Расхождение устраняется оперативным
35
путем, при необходимости с вживлением пластмассовой сетки. Прогноз
своевременном лечении благоприятный, смертность составляет менее 10%.
при
Образование гипертрофированных рубцов
Образование гипертрофированных рубцов после ожога.
Многие люди имеют склонность к избыточному образованию рубцовой ткани, в качестве
причин этого обсуждаются нарушения в образовании коллагена и/или в образовании
коллагеновой
сети.
Гипертрофированные рубцы развиваются вскоре после операции, как правило, остаются
ограниченными областью раны и имеют спонтанную тенденцию к рассасыванию.
В образовании гипертрофированных рубцов играет роль также расположение раны
относительно линий спайности кожи. Если раневой шов проходит перпендикулярно к
линии Лангера в этой области кожи, следует считаться с возможностью образования
гипертрофированного рубца. Это обстоятельство приобретает особое значение в тех
частях тела, где из-за больших мышечных движений вдоль рубца действуют
растягивающие усилия. В этих случаях результатом могут быть не только косметические
дефекты. Если рубец проходит через область сустава, то с развитием контрактуры рубца
может
развиться
серьезное
ограничение
подвижности
сустава.
При заживших ожоговых ранах с соответствующей предрасположенностью можно
попытаться предотвратить гипертрофию рубцов с помощью индивидуально сшитой
эластичной одежды (pressure garments).
Келоиды
Келоид
с
типичными
тяжами
коллагена
Сначала келоиды трудно отличить от гипертрофированных рубцов. Они тоже
представляют собой богатые волокнами рубцы, которые даже при последующем
иссечении склонны к рецидивам. Решающим признаком для дифференциации от
гипертрофированных рубцов является их структура, которая состоит из толстых
стекловидных или гиалиновых тяжей коллагена, погруженных в слизистую матрицу. Даже
минимальные разрезы могут вызвать большие келоиды, причем они развиваются
независимо от характера мышечных движений, редко проходя через суставы. В отличие
от гипертрофированных рубцов келоиды часто имеют тенденцию развиваться за пределы
границ раны и не имеют тенденции к рассасыванию. Хирургические коррекции часто
ведут к ухудшению ситуации.
36
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Инфекция раны является самым тяжелым по своим последствиям нарушением
заживления раны. Она вызывается самыми различными микроорганизмами, которые
проникают в рану размножаются там и при этом выделяют вредные ядовитые вещества.
Явления инфекции обычно локально ограничены и за счет разрушений тканей с
образованием некрозов ведут к нарушениям заживления ран различной степени тяжести.
Каждая раневая инфекция может распространиться, вызвав тяжелые последствия, вплоть
до угрожающего жизни сепсиса.
Признаки инфекции
Описанные еще древнеримским врачом Аулусом Корне-лиусом Сельсусом (I век н. э.)
признаки раневой инфекции, такие как Rubor (краснота), Tumor (опухоль), Calor (тепло) и
Dolor (боль), и сегодня остаются решающими симптомами для ее распознания. Они
являются выражением борьбы иммунной системы против проникших микроорганизмов,
которую можно сравнить с бегом напере; гонки между выработкой антител и
размножением микробов. Общими симптомами являются лихорадка и озноб, лейкоцитоз,
а также увеличение региональных лимфатических узлов, причем необходимо выяснить
причины лихорадки. Чем раньше поставлен диагноз инфекции, тем лучше, естественно,
перспектива ее своевременной ликвидации. Но как раз распознавание начинающейся
инфекции сопряжено с наибольшими трудностями, так как однозначные симптомы еще
отсутствуют. Сохранение локального очага раздражения, повышенная температура,
стойкий лейкоцитоз и усиливающаяся боль в ране являются признаками, заставляющими
серьезно задуматься.
Факторы предрасположенности
Явление инфекции представляет собой сложный, зависящий от многих
предрасполагающих факторов процесс. Решающее значение для начала развития
инфекции имеют прежде всего вид, патогенность и вирулентность, а также количество
попавших в рану микроорганизмов. В ране микроорганизмы находят определенную среду,
которая в большей или меньшей степени соответствует необходимым для них условиям
жизни. Поэтому состояние раны (степень загрязнения, количество разрушенной ткани,
условия кровоснабжения и т. п.), возраст раны и ее происхождение являются другими
важными предрасполагающими факторами. Особеннo большую роль играет то, как
быстро при данном состоянии раны могут сработать локальные защитные механизмы и
насколько эффективными они будут. Это в свою очередь зависит от общего иммунного
статуса соответствующего организма. Уже ослабленная иммунная система, ухудшенное
общее состояние, определенные нарушения обмена веществ, злокачественные опухоли,
преклонный возраст, плохое питание и т. п. всегда оказывают отрицательное влияние на
иммунный ответ, за счет чего создаются благоприятные условия для вторгшихся
микроорганизмов.
Носители инфекции
Возбудителями инфекции могут быть вирусы, грибки и бактерии. В преобладающем
числе
случаев
речь,
однако,
идет
именно
о
бактериях.
Бактерии представляют собой исключительно одноклеточные организмы, у которых
внутреннее строение клетки отличается малой дифференциацией. Бактерия состоит из
"эквивалента ядра" с генетическим материалом, а также цитоплазмы с рибосомами,
различными ферментами и плазмидами, являющимися носителями факторов резис37
тентности. Наружная клеточная стенка может быть покрыта капсулой различного состава,
которая при необходимости может защищать бактерию от высыхания или от клетокпожирателей
Строение и признаки
грамположительных и
грамотрицательных бактерий
Многие бактерии образуют ядовитые вещества, так называемые токсины. Основой
образования токсинов может быть как экзотоксин из цитоплазмы, так и эндотоксин из
клеточной стенки. Экзотоксин постоянно выделяется бактериями, образуясь внутри их
клеток; это имеет место, например, у возбудителей газового отека. Эндотоксин
высвобождается только при гибели клетки с разрушением клеточной стенки.
Если бактериям для жизни необходим кислород, они классифицируются как облигатно
аэробные бактерии, если они требуют бескислородной среды - как анаэробные. Они
являются факультативно аэробными или анаэробными, если могут существовать в обеих
средах. Дифференциация бактерий производится с помощью определенных методов
окрашивания, например окрашивания по Граму, в соответствии с которым выделяют
грамположительные и грамотрицательные бактерии.
Патогенность
Бактерии рассматриваются как возбудители инфекционных заболеваний или раневых
инфекций лишь в том случае, если они располагают специфическим, вызывающим у
человека
заболевание,
так
называемым
патогенным
потенциалом.
Бактерии могут быть высоко патогенными уже в момент их попадания в рану. В этом
случае человеческому организму не остается времени на активацию физиологических
защитных механизмов, из-за чего такие инфекции представляют опасность для жизни.
Примером
является
столбняк,
вызываемый
Clostridium
tetani.
Другие штаммы возбудителей являются условно, факультативно патогенными. При этом
речь идет о бактериях, составляющих физиологическое присутствие в организме, которые
покинули свое естественное местообитание, проникли в рану и развернули в измененных
условиях свой патогенный потенциал. Так, например, обстоит дело, когда из кишечной
флоры в рану попадает Escherichia coli. Для Staphylococcus aureus, который тоже является
важным носителем раневой инфекции, процент носительства составляет около 30%.
Главным резервуаром микроорганизмов являются верхние дыхательные пути.
Еще одна группа бактерий классифицируется как апато-генная. Они, однако, при
соответствующей предрасположенности пациента, например при пониженных защитных
силах организма, могут стать патогенами и вызвать раневую инфекцию. Таким примером
38
является Staphylococcus epidermidis, который
микроорганизмом, населяющим поверхность кожи.
в
норме
является
безвредным
Электроннограмма
микроорганизмов.
1) Clostridium tetani,
грамположительный. Возбудитель
столбняка, высокопатогенный.
2) Escherichia col/,
грамотрицательная, на ранней
стадии деления. Факультативно
патогенна.
3) Staphylococcus aureus,
грамположительный, целая
бактерия и бактерия, разрушенная
под действием антибиотика
(справа вверху).
4) Staphylococcus epidermidis,
грамположительный, в стадии
деления, апатогенный.
Вирулентность
Патогенность, т. е. болезнетворный потенциал бактерий, необходимо рассматривать в
тесной связи с силой вызываемой ими инфекции, вирулентностью, которая в конечном
счете и определяет патогенность. Вирулентность представляет собой наследственную,
изменчивую характеристику, так что невирулентные или слабо вирулентные бактерии под
давлением внешних влияний могут генетически измениться и стать крайне вирулентными.
Эта проблема особенно остро актуальна для больниц, потому что в них под влиянием
частого применения концентрированных антибактериальных препаратов развились новые
генотипы бактерий, которые более вирулентны и резистентны к терапии химическими
препаратами, чем, например, те же типы бактерий в обычных бытовых условиях.
Доза возбудителя - выраженная раневая инфекция
Каждая рана, в том числе и так называемая асептическая операционная рана, заселена
микроорганизмами. Присутствие в ране бактерий не равнозначно раневой инфекции и
называется контаминацией. Собственные защитные механизмы организма часто в
состоянии справиться с этой бактериальной заселенностью, так что инфекции не
возникает. Лишь когда бактерии проникли глубоко в рану, размножились там, повредили
ткани своими токсинами и вызвали воспалительные реакции, можно говорить о
возникновении инфекции.
Скорость деления (время появления нового
поколения) в благоприятной среде и при
оптимальных температурных условиях у
многих бактерий составляет примерно 20-30
минут. График показывает теоретическую
скорость размножения одной-единственной
39
бактерии при длительности цикла деления 20 минут за 10 часов
Размножение бактерий всегда происходит путем деления. За исключением случаев
высоковирулентных микроорганизмов размножение бактерий не начинается немедленно
после их попадания в рану им требуется несколько часов для адаптации к новой
питательной среде. Инкубационный период составляет, как правило, от 8 до 10 часов,
затем
число
бактерий
начинает
быстро
возрастать.
Логично заключить, что при этом решающее значение имеет также число исходно
попавших микроорганизмов, доза возбудителя, потому что, чем больше микроорганизмов
попало в рану, тем больше вероятность развития раневой инфекции. Измерения в
стандартизированных пробах показали, что для того, чтобы вызвать раневую инфекцию,
необходимо 104 гноеродных стафилококков на мм3 или 105-106 Staphylococci aurei на
мм3. Таким образом, в зависимости от клинического состояния можно считать уровень
105 микроорганизмов на мм3 ткани примерным порогом, выше которого начинается
требующая терапии инфекция. При взятии мазка с раны правильная методика имеет
решающее значение для получения надежного результата. Мазки следует брать из
глубины раны и с ее краев, так как возбудители инфекции концентрируются именно в
этих местах.
Состояние раны и подверженность инфекции
В принципе свежая рана в высокой степени подвержена инфекции. С ростом организации
защитных механизмов опасность инфекции уменьшается, так что рана с хорошо
васкуляризованной грануляционной тканью уже может оказать возбудителям
значительное сопротивление. Согласно опыту, и старые хронические раны отличаются
скорее пониженной подверженностью инфекции. Тем не менее до тех пор, пока рана не
защищена
сплошным
слоем
эпителия,
риск
инфекции
сохраняется.
Клетки и вещества, важные для местной защиты и образования антител, а также
необходимый для фагоцитоза кислород могут попасть в рану только при
функционирующем кровоснабжении. Поэтому любое нарушение или прекращение
циркуляции крови в области раны значительно повышает риск инфекции.
Некротическая ткань представляет собой идеальную питательную среду для бактерий.
Таким образом, особенно опасны с точки зрения инфекции раны с размозжением тканей,
рваные раны и раны с образованием карманов. При обработке таких ран с самого начала
надо исходить из наличия инфекции и с помощью обширного иссечения раны
своевременно создать в ней более "чистые" условия. Если имеются закрытые очаги
омертвения, как это типично, например, для пролежневых язв, надо считаться с
возможностью того, что под некрозом может иметься гнойная инфекция, которая
способна распространиться на глубокие слои тканей и вызвать остеомиелит.
Опасен, кроме того, не оттекающий, изобилующий бактериями экссудат, например, при
глубоких и растрескавшихся ранах. Образуется влажная камера, причем этот
отрицательный эффект может еще более усиливаться из-за неподходящей повязки с
недостаточной всасывающей силой и проницаемостью для водяных паров.
Если в ране находятся инородные тела, например материал швов, пластиковые детали,
имплантанты и т. п., они вызывают локальное снижение защитных реакций организма.
Они вызывают более или выраженную ишемию, которая повышает опасность инфекции.
С точки зрения подверженности инфекции важна также локализация раны, так как
различные части тела отличаются как по своему кровоснабжению, так и по различной
плотности микрофлоры. Наконец, большую роль с точки зрения риска инфекции имеет
механизм возникновения раны. При хирургически нанесенных ранах риск инфекции в
принципе зависит от места операции с его специфическими гигиеническими рисками
40
(асептические и условно асептические операции, операции в первично контаминированной и первично септической области раны). Другие факторы риска связаны с подготовкой
и проведением операции, а также с послеоперационным уходом за раной.
Согласно различным исследованиям важны следующие факторы:
- Длительность предоперационной подготовки в стационаре. С каждым днем пребывания
увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций.
- Предоперационный режим использования антибиотиков.
- Предоперационная очистка операционного поля.
- Гигиенический статус и качество гигиенического режима в операционной.
- Техника операции, степень травматизации тканей, например из-за неправильного
проведения разрезов, электрокоагуляции, неумелого наложения швов и узлов и т. п.
- Длительность операции. С увеличением длительности возрастает число возбудителей,
обнаженные ткани подвергаются большему риску из-за подсыхания, нарушений
кровоснабжения, реактивного отека и т. д.
- Дренажи раны и их обслуживание после операции.
Все раны, возникшие в результате внешних механических воздействий, например
колотые, размозженные и глубокие рваные раны, следует обычно рассматривать как
инфицированные, так как с предметом, вызвавшим повреждение, в рану всегда попадают
микроорганизмы. То же относится к ранам от укусов, так как со слюной животных и
человека обычно передаются очень вирулентные микроорганизмы.
Виды инфекций
Различные виды возбудителей вызывают специфические тканевые реакции, которые
определяют клиническую картину инфекции.
Пиогенная инфекция
Для пиогенной инфекции бактерией Pseudomonas характерен синезеленый гной со сладковатым запахом.
Возбудителями пиогенных, т. е. гнойных инфекций являются прежде всего так
называемые "банальные гноеродные микроорганизмы", такие как грамположительные
стафилококки и стрептококки, а также грамотрицательные Pseudomonas и Escherichia coli.
Уже по характеру и запаху экссудата опытный клиницист может определить
преобладающий тип возбудителя. Тем не менее не следует пренебрегать взятием мазка с
антибиограммой, которая служит основой для выбора адекватного антибиотика для
лечения.
-Стафилококки: сливочно-желтый гной без запаха.
-Стрептококки: жидкий, желто-серый гной.
- Pseudomonas: сине-зеленый гной со сладковатым запахом.
- Escherichia coii: коричневатый гной с фекальным запахом.
41
Гнилостная инфекция
Гнилостная инфекция или гнилостно-зловонная тканевая гангрена развивается чаще всего
на базе смешанной инфекции кишечной палочкой Escherichia coli и гнилостными
возбудителями Proteus vulgaris и Streptococcus putrides. Гнилостные возбудители
разрушают клетки организма, причем при разложении белковых структур образуются
гнилостные
газы
с
типичным
зловонным
запахом.
Клиническая картина характеризуется гангренозными воспалениями с газовой флегмоной
в окружающей ткани. В экстренных случаях необходимо немедленно начать лечение
эффективным против аэробов и анаэробов антибиотиком, здесь уже нельзя дожидаться
результатов бактериологического анализа.
Газовая гангрена
Газовая гангрена с уже черными некрозами мягких тканей.
Типичным симптомом является крепитация при пальпации
Находящиеся в земле и уличной пыли возбудители газовой гангрены Clostridium
perfringens, Clostridium novyi и Clostridium septicum являются облигатными анаэробами и
находят идеальные условия роста в рваных, некротизиро-ванных и плохо снабжаемых
кровью ранах. Они быстро выделяют разрушающие ткань и образующие газы экто- и
эндотоксины, которые вскоре ведут к общей интоксикации организма. Настоящая газовая
гангрена (в отличие от газовой флегмоны при гнилостных инфекциях) встречается
довольно редко, но обычно протекает со смертельным исходом.
Столбняк
Возбудителем является Clostridium tetani, также представляющий собой облигатный
анаэроб, встречающийся в земле и уличной пыли. Особенно опасны опять-таки рваные,
загрязненные и плохо снабжаемые кровью раны. Воротами инфекции, однако, может быть
и любое микроповреждение кожи. Выделяемые бактериями нервные яды
распространяются по нервным стволам в спинной мозг и вызывают спастические
параличи,
которые
распространяются
в
краниокаудальном
направлении.
Защиту от столбняка, который кончается смертью примерно в половине случаев, дает
противостолбнячная прививка. Если в случае ранения не удается установить факта
наличия прививки, пациента следует считать непривитым и обеспечить ему активную и
пассивную защиту с помощью прививки.
Бешенство
Вызываемое рабдовирусами бешенство переносится со слюной при укусе больного
животного. Болезнетворный агент проникает в укушенную рану и аналогично токсину
столбняка поднимается по нервам, проникая в центральную нервную систему. Развивается
полный паралич со смертельным исходом. При полном проявлении любое лечение
бесполезно, поэтому при любом подозрении на бешенство (ненормальное поведение
укусившего животного) необходимо принимать срочные меры.
42
Рожа
Рожа на голени с типичной резкой границей между здоровой и
пораженной кожей (вверху),
далеко зашедшая, уже некротизирующая рожа голени (внизу).
Рожа представляет собой относительно частое бактериальное заболевание, обычно
вызываемое р-гемолизирующими стрептококками. Она начинается остро с лихорадкой,
ознобом, опухолью, покраснением, нагревом и болью при надавливании в пораженном
участке кожи. Преимущественными локализациями являются области голеней и лицо.
Диагноз поставить просто по наличию резкой границы между здоровой кожей и огненнокрасным покраснением. Воротами инфекции служат крошечные эрозии кожи или
слизистых оболочек. Препятствия оттоку в лимфатической и венозной системе
благоприятствуют инфекции. Более редкой формой с тяжелым течением является
некротизирующая рожа с шоковой симптоматикой.
Предотвращение и лечение раневых инфекций
Профилактика раневой инфекции сводится к максимальному предотвращению
обсеменения раны микроорганизмами, в то время как лечение сосредотачивается на
кардинальном уменьшении имеющейся в ране микрофлоры и на уничтожении проникших
бактерий. При этом практические мероприятия по профилактике и лечению следует
рассматривать не изолированно, а в рамках целостной концепции, требующей
координированных действий от всех, кто участвует в обработке раны. Приоритетным
мероприятием является строгое поддержание асептики. Оно является необходимой
предпосылкой предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационных
мероприятий, а также обработки открытых ран при всех острых и хронических ранах.
Уже клинически инфицированные раны тоже следует обрабатывать исключительно в
асептических условиях. Не говоря уже о том, что необходимо предотвращать дальнейшие
вторичные инфекции, такие раны представляют собой резервуар крайне вирулентных
микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только с помощью
всеохватывающей асептики. Другие мероприятия для профилактики и лечения раневой
инфекции в свою очередь зависят от состояния раны и требуют адекватных действий. При
инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить быстрый отток
секрета за счет открытия швов и соответствующего дренажа раны. При всех вторично
заживающих ранах, например травматически обусловленных, а также при хронических
изъязвлениях на передний план выходит хирургическая обработка раны: некрозы и
нежизнеспособные ткани необходимо удалить, раневые карманы широко открыть,
инородные тела извлечь. Этим одновременно обеспечивается кровоснабжение ткани с
адекватным подводом кислорода, который необходим для работы местных защитных
механизмов организма. Если ввиду специфических условий хирургическая обработка
раны невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных
повязок и при необходимости с применением ферментативных препаратов.
43
Антисептика
Местное применение антисептических препаратов в качестве "мероприятия по
уничтожению микробов" всегда осложнено рядом особых проблем. Эффективность этих
препаратов обычно довольно ограничена, зато они имеют сильные побочные эффекты,
замедляющие заживление раны. Среди этих побочных эффектов надо упомянуть прежде
всего выраженную в различной степени цитотоксичность по отношению к
иммунокомпетентным клеткам (гранулоциты, лимфоциты и макрофаги), а также
фибробластам (нарушения формирования грануляционной ткани) и клеткам эпителия,
аллергизацию, развитие резистентности, боли, а также окрашивание раны, которое сильно
затрудняет наблюдение за ее состоянием. Если для локальной дезинфекции раны
используются антисептики, они должны соответствовать ряду требований. Даже в
сложных условиях применения, например в присутствии нативной человеческой крови,
они должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра
микроорганизмов, должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными и
не должны вызывать болей. Кроме того, должен быть исключен риск осложнений в
результате их всасывания. Наконец ввиду большого количества побочных эффектов
необходимо полностью отказаться от "профилактического" использования антисептиков
при отсутствии клинических признаков инфекции. При использовании растворов для
промывания ран тоже необходимо следить за их переносимостью. Доказано, что даже 3%ный раствор перекиси водорода имеет цитотоксический потенциал, поэтому, особенно
при длительном применении, необходимо тщательно взвесить возможную пользу и риск.
Напротив, не дают побочных эффектов полоскания раствором Рингера, который, кроме
этого, снабжает клетки важными электролитами, такими как натрий, калий и кальций.
Согласно современным данным это благоприятствует пролиферации клеток и тем самым
заживлению.
Антибиотики
С топическим применением антибиотиков сопряжены те же проблемы, что и с
антисептиками. Благодаря наличию в ране различных диффузионных барьеров, например
некрозов и гноя, собственно инфекционные агенты проникают в глубину с большим
трудом. Это в свою очередь повышает опасность развития резистентности. В то время как
на поверхности раны создается высокая концентрация антибиотиков, с глубиной она
становится все меньше. В то же время именно в глубине еще находятся микроорганизмы,
которые могут приобрести резистентность, так как они не будут сразу убиты. Еще одним
серьезным недостатком наружного применения антибиотиков является возникновение
контактных аллергий прежде всего при часто практикуемом длительном их применении
при хронических ранах, например при венозных язвах. Кроме того, некоторые
антибиотики подавляют пролиферацию и эпителизацию ран. Существует еще несколько
причин, по которым топическое применение антибиотиков в настоящее время является
предметом ожесточенных споров, а во многих случаях вообще больше не рекомендуется.
Напротив, клинически приемлемым методом при клиническом проявлении инфекций
является системное введение антибиотиков в соответствии с данными определения вида
микроорганизма и проверки резистентности. Поскольку при острых инфекциях редко
сразу же имеется определение вида возбудителя, рекомендуется немедленное начало
лечения антибиотиком с широким спектром действия. Если по антибиограмме выяснится
резистентность возбудителя, терапию можно будет соответствующим образом
скорректировать
44
Фото слева: Escherichia соli,
резистентная
против
двух
антибиотиков
(без
ореола).
Фото
справа:
Staphylococcus
aureus во время разрушения
антибиотиком:
разрушение
наружной клеточной стенки с
выходом
внутриклеточного
материала во внешнюю среду.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РАН
Цель любого лечения раны состоит в том, чтобы поддержать организм в его стремлении
как можно раньше осуществить функционально полноценную регенерацию или
репарацию поврежденной ткани.
Основные мероприятия, направленные на достижение этой цели, состоят в следующем:
- в оценке раны с точки зрения ее происхождения, локализации, возраста и состояния
пациента, а также возможных сопутствующих повреждений и фоновых заболеваний;
- в устранении обсеменения микроорганизмами и способствующих ему факторов с
помощью основательной очистки раны;
- в закрытии раны с помощью первичных или вторичных швов или с помощью пересадки
кожи или лоскутной пластики.
Степень и объем различных мероприятий варьируют в зависимости от оценки состояния
раны и эффекта, которого нужно достигнуть. Ниже будут коротко изложены принципы и
методики лечения при острых травматических ранах. Следует, однако, иметь в виду, что
жесткая схема лечения должна изменяться в зависимости от множества факторов,
индивидуальных для каждого пациента. Таким образом, в конечном счете решающим для
судьбы больного является искусство врача.
Острые раны травматического происхождения
Перелом голени
Тяжелая травма пальцев, нанесенная лентой транспортера
В соответствии с видом и обстоятельствами несчастного случая травматические ранения
могут очень сильно отличаться по степени повреждений тканей, начиная с резаных ран и
45
кончая сложными дефектами, затрагивающими сухожилия, мышцы, нервы, сосуды, кости
и даже внутренние органы. Всегда, за исключением незначительных ранений, из
практических причин различают предварительную и окончательную обработку раны.
Предварительная
обработка
раны
включает:
- мероприятия первой помощи, направленные на остановку кровотечения;
- наложение временной повязки для защиты от инфекции и для транспортировки;
- при необходимости иммобилизацию поврежденных частей тела и конечностей.
Тем не менее, при тяжелых ранениях с явлениями шока немедленное начало
противошоковой терапии всегда имеет приоритет над предварительной обработкой раны.
Окончательная обработка раны или первичная обработка следует принципам
хирургического лечения. За исключением поверхностных кожных дефектов все другие
раны оперативно проверяются в асептических условиях при адекватной анестезии. В
очень редких случаях можно удовлетвориться внешним осмотром раны. Для проверки
наличия инородных тел в глубине раны, при переломах или подозрении на повреждения
нервов, на черепно-мозговую травму и т. п. могут понадобиться рентгенологические или
неврологические обследования.
Незамедлительно следующая хирургическая очистка раны служит для того, чтобы
сделать рану как можно более свободной от микроорганизмов и хорошо снабжаемой
кровью. Ткани с нарушенным кровоснабжением, такие как различимые некрозы или
раздавленные мягкие ткани, иссекаются, чтобы получить гладкую, хорошо обозримую
рану и чтобы лишить раневые инфекции питательной среды.
Нервные, сухожильные и мышечные структуры следует щадить и сохранять их до
последней возможности, поврежденные сосуды нужно немедленно привести в порядок
методами сосудистой хирургии.
При глубоких и рваных ранах необходимо особое внимание. Инородные тела, такие как
частицы грязи, клочья материи или осколки стекла, плохо обнаруживаются на
рентгеновских снимках мягких тканей, однако из-за связанного с ними высокого риска
инфекции они не должны оставаться в ране.
Поверхностные эпителиальные раны очищаются путем промывания. Не иссекаются
раны
пальцев
и
лица,
если
только
их
края
не
размозжены.
В целом очистка раны эквивалентна довольно сложному хирургическому вмешательству
и требует от проводящего ее врача аккуратных действий, базирующихся на солидных
знаниях анатомии. В зависимости от вида и объема очистки раны принимается и решение
об ее закрытии.
Первичное закрытие раны с помочью шва, скобок или полос для сшивания раны
возможно, если края раны можно совместить без напряжения и есть уверенность, что рана
бедна
микроорганизмами
и
не
заражена
вирулентными
бактериями.
Никогда нельзя закрывать рану с натяжением, так как любое насильственное закрытие
раны препятствует заживлению из-за ишемизирующих швов и связанных с этим
нарушений тканевого кровообращения. В сомнительных случаях рана оставляется
открытой,
и
заживление
раны
происходит
вторичным
натяжением.
При стремлении к первичному закрытию раны для обеспечения ее малой
обсемененности наряду с квалифицированной очисткой раны должны быть выполнены
следующие предпосылки:
-рана
должна
быть
не
старше
6-8
часов;
-она не должна быть вызвана причинами, которые исходно заставляют предположить
возможность
первичной
инфекции
вирулентными
микроорганизмами.
Сюда относятся все укусы, в том числе и нанесенные человеком, рваные раны и
царапины, нанесенные животными, колотые и стреляные раны, а также раны у лиц,
которые находились в контакте с инфекционным материалом, таким как гной,
экскременты и т. п. Таким образом, для заключения об опасности инфекции и выбора
соответствующей тактики лечения решающее значение имеет знание картины несчастного
46
случая и сопутствующих ему обстоятельств. Недооценка риска первичной инфекции
относится к самым распространенным ошибкам, совершаемым при обработке случайных
ран.
Обработка
травматических
ран
При ранах, не подходящих для первичного закрытия, на первый план выходит скорее
растянутая во времени первичная обработка. Рана очищается, затем для наблюдения
поддерживается открытой несколько дней с помощью стерильных влажных повязок или
тампонирования. Если признаков инфекции и не появляется, рана может быть закрыта
швом, что обычно происходит между 4-м и 7-м днями. Швы для закрытия раны
накладываются
обычно
уже
при
первичной
обработке.
Существенно больше вариантов ответа на вопрос о закрытии раны существует при ранах,
заживающих вторичным натяжением, с их разными по размеру дефектами тканей.
Простые кожные дефекты с предлежанием мышц или без их обнажения после
оперативной ревизии, адекватной очистки и кондиционирования раны, как правило,
удается закрыть вторичным швом с использованием заменителей кожи или других
подходящих повязок на рану возможно также закрытие при помощи трансплантации
расщепленной кожи. Если имеются сложные дефекты, неизбежна реконструкция мягких
тканей с помощью методов пластической хирургии.
Комбинированные травматические раны
При сложных дефектах повреждается несколько функционально важных структур
конечности. Эти повреждения могут встречаться в различных сочетаниях. При открытых
переломах часто обнаруживаются рваные раны мышц и области ушибов, кроме того, еще
повреждения нервов, сухожилий или сосудов. Поврежденные структуры оказываются
открытыми, и их нельзя восстановить с помощью простой пересадки кожи. Если
первичная обработка была неадекватной, то при таких ранениях в ходе их дальнейшего
течения очень быстро возникают дефекты костей и мягких тканей, которые затем ведут к
сложной
местной
патологии
совсем
другого
характера.
Здесь на первом месте определенно должна стоять санация инфекции с помощью
надежного закрытия мягких тканей. Реконструкцию поврежденных структур в подобных
обстоятельствах целесообразнее производить вторично, поскольку слишком велик риск
инфекции в реконструируемых тканях.
47
Закрытие дефекта с помощью
пластической операции.
1) Сложный дефект тыла кисти
после аварии на мотоцикле с
потерей всех мягких тканей и
сухожилия разгибателя среднего
пальца.
2) Взятие сухожильнофасциально-кожного лоскута с
тыла стопы.
3) Работа кисти через 8 недель.
4) Донорский участок на стопе.
Травма пальцев.
1) Исходный вид раны -частичная
ампутация со второго по пятый
палец.
2) Дополнительная ампутация с
двумя свободными кожными
лоскутами. Из-за усиливающихся
некрозов на безымянном пальце
оказалась необходимой ревизия.
3) Состояние через 8 недель.
4) Восстановление функций.
Принципы лечения комбинированных ран
- Стабилизация жизненных параметров, мероприятия по поддержанию жизни
- Оценка общего состояния пациента
- Оперативное исследование состояния мягких тканей / костей
- Обработка переломов
- Радикальная очистка раны
- Первичная реконструкция поврежденных тканей
- При необходимости "повторный осмотр"
- Окончательное закрытие дефекта через 5-7 дней
В принципе ко всем стадиям повреждения мягких тканей применимы одни и те же
терапевтические мероприятия. После первой помощи и стабилизации жизненных
параметров производится оценка состояния пациента. При первичной оперативной
ревизии фиксируют переломы, производится хирургическая обработка раны и, насколько
возможно, реконструируются все разрушенные ткани. Если во время первичной
обработки удается провести окончательную очистку раны, можно также провести
первичное окончательное закрытие раны. Если имеются сомнения в жизнеспособности
оставленных тканей, следует планировать окончательное закрытие после плановой
"второй ревизии" через 5-7 дней. Главнейший принцип терапии должен состоять в том,
что пациенту должно предлагаться "оптимальное" решение. Это означает, что научно
обоснованный метод реконструкции мягких тканей должен вырабатываться с учетом
размера и характера дефекта, местной ситуации, общего состояния пациента.
Окончательная обработка раны должна осуществляться как можно скорее. При
48
комплексных повреждениях, при невозможности реконструкции в один этап, должна быть
сохранена возможность реконструктивного вмешательства.
Термические раны / ожоги
В зависимости от интенсивности и вида действия на кожу термического агента возникают
ожоговые раны различной степени тяжести. Их проявления варьируют от поверхностного
покраснения до полного некроза кожи. При этом тяжелые ожоговые раны большой
площади относятся к самым опасным ранениям. Первичная хирургическая обработка
пациентов с тяжелыми ожогами производится в операционной. После оценки общего
состояния пациента, особенно с точки зрения обстоятельств несчастного случая и
возможности дополнительных травм, быстро начинают проводить все необходимые
мероприятия для поддержания и стабилизации жизненных параметров пациента.
В рамках первичной обработки Ожоговых ран прежде всего берутся мазки для
микробиологического исследования. Затем проводят туалет всей поверхности тела с
неоднократной, основательной дезинфекцией ожоговых ран. При этом можно оценить
масштаб и прежде всего глубину ожоговых поражений.
Для установления прогноза и выбора терапии
ожоги по тяжести делятся на четыре степени,
причем степень II дополнительно
подразделяется на степени IIa и IIb.
Классификация основывается на глубине
поражения, т е. на том, какие части кожи
обожжены.
При циркулярных ожогах третьей степени вокруг шеи, туловища и конечностей в области
ожогового струпа необходимо произвести разрезы. В противном случае загрязненная
некротизированная кожа в сочетании с отеком, при асфиксии ожоговой болезни, могут
вызвать явления удушья или нарушений кровообращения, а также сдавливание
нейрососудистых пучков.
Циркулярный ожог третьей степени туловища с разрезами,
облегчающими дыхание, которое в противном случае могло
быть нарушено из-за стянутой некротизированной кожи
в сочетании с развившимся отеком.
Все ожоговые раны очищаются от волос и после обработки местными антисептиками
закрываются соответствующими повязками. Обычно на рану наносятся антимикробные
кремы или мази, которые закрываются неприклеивающимися мазевыми повязками,
служащими непосредственными покрытиями раны, и слоем марлевого компресса для
впитывания секрета. Такая "закрытая терапия" обеспечивает хорошую защиту от
инфекции и предотвращает высыхание раны. При этом уменьшается также опасность
вторичных некрозов, которые могли бы привести к углублению ожоговой раны. При
49
малых и поверхностных ожоговых ранах первая обработка одновременно является и
окончательной. При тяжелых ожоговых ранениях после первичной обработки пациент
переводится в палату интенсивной терапии для лечения ожогового шока и ожоговой
болезни.
Мероприятия по местной обработке раны состоят в борьбе с раневой инфекцией, а также в
консервативном или хирургическом лечении в целях как можно более быстрого
восстановления барьера против проникновения микроорганизмов и потери белков плазмы.
Ожог степени IIb:
глубокий ожог эпидермиса и почти всей дермы вместе с кожными
придатками,
дно раны красное, в наиболее глубоко обожженных частях кожи беловатое.
Существует опасность углубления ожоговой раны с ее переходом
в третью степень.
Раневая инфекция является самым тяжелым осложнением и считается причиной более чем
половины всех смертельных исходов среди обожженных. В зависимости от масштаба
повреждения лечение раны производится консервативно или хирургически путем
некректомии и замены кожи дермоэпидермальными аутотрансплантатами или путем
временного покрытия раны аллотрансплантатами, ксенотрансплантатами или
синтетическими
заменителями
кожи.
Лечение ожоговых ран:
* Степень I - спонтанное заживление в течение нескольких дней
* Степень IIа - спонтанное заживление в течение примерно 14 дней
* Степень IIb - в зависимости от клинической картины, частично консервативно, частично
хирургически
* Степень III - хирургически, с некректомией и аутотрансплантацией
* Степень IV -хирургически, часто необходимы ампутации
Консервативная терапия при ожогах второй степени
Глубокие ожоги второй степени иногда еще можно лечить консервативно, хотя это
зависит от клинической картины. Лечение заключается в наложении антимикробных
кремов, а также в наложении соответствующих повязок, которые должны создавать
условия для кондиционирования ожоговых ран. Смену повязок необходимо проводить
один или два раза в день. Местные антибактериальные средства применяются для
предупреждения раневого сепсиса, но не рекомендуется употреблять их слишком
интенсивно или в больших дозах.Классической повязкой считается уже упомянутая выше
комбинация мазевых основ с марлевыми компрессами. Раневые повязки типа гидрогелей
пригодны прежде всего для пациентов с небольшими ожоговыми ранами, которые можно
лечить амбулаторно. Их можно менять реже, чем классические повязки с мазевыми
компрессами; при этом они обеспечивают надежную защиту от инфекции благодаря
непроницаемой поверхности
50
Степень III.
Некроз эпидермиса, дермы и части подкожной клетчатки
(вверху): кожа коричневатая, черная, нечувствительная к боли,
волосы и ногти выпадают.
Фасциальная некректомия (внизу) с радикальным удалением
разрушенной кожи и подкожной жировой ткани до здоровой
фасции.
Хирургическое лечение ожогов третьей степени
Если кожа полностью повреждена, следует проводить операцию аутодермопластики.
Некректомия
может
осуществляться
двумя
способами.
Тангенциальная некректомия представляет собой снятие поверхности кожи с помощью
дерматома слой за слоем, пока не откроется здоровая кровоточащая раневая поверхность.
Недостатком этого метода является наличие трудно контролируемого капиллярного
кровотечения.
Фасциальная некректомия показана при глубоких ожоговых ранах и состоит в
радикальном удалении кожи и подкожной жировой ткани до здоровых фасций. При этом
легче контролировать кровотечение, хорошо приживается трансплантат, однако
косметические
результаты
нельзя
считать
оптимальными.
Менее известна некректомия с помощью 40%-го раствора бензойной кислоты на белом
вазелине (раньше для этой цели использовалась салициловая кислота), используемая для
бескровного удаления некрозов, например у старых пациентов, при локализации
ожоговых ран на тыле кисти.
Временное
закрытие
ожоговых
ран.
После некректомии на поверхность раны обычно сразу производится трансплантация.
В тех случаях, когда рана не пригодна для трансплантации или из-за обширности
повреждений отсутствует достаточное количество кожного материала, рану необходимо
временно закрыть. Для этого используются биологические материалы для покрытия ран,
причем лучше всего подходит аллотрансплантат человеческой кожи. При этом речь может
идти либо о свежей коже, либо о консервированном трупном материале.Наряду с их
мощным стимулирующим действием на заживление раны аллотрансплантаты тормозят
выделение и потерю белка, уменьшают боли и число микроорганизмов. К другим
биологическим покрытиям для ран относятся человеческая амниотическая оболочка, или
ксенотрансплантат из кожи свиньи. Аллотрансплантаты можно оставлять на ране до 14
дней, а ксенотрансплантаты необходимо удалить через 3-4 дня. Кроме того, для
временного покрытия часто используются синтетические материалы, например "Сюспурдерм", так что использование алло-или ксенотрансплантатов ограничиваются случаями
самых тяжелых ожогов.
Методы аутотрансплантации
Для аутотрансплантации прежде всего с помощью специального ножа или дерматома
берется расщепленная кожа. При достаточных площадях для взятия донорской кожи эта
51
кожа может использоваться для пересадки. Обычно кожный трансплантат, чтобы
увеличить площадь его пересадки, получают с помощью перфоратора в виде сетчатого
трансплантата. Из эстетических, а также функциональных соображений применение
сетчатых трансплантатов на лице, шее и кистях рук противопоказано.
Сетчатый трансплантат укладывается на хорошо подготовленную рану, фиксируется
швами и скобками и покрывается неприклеивающейся и хорошо впитывающей повязкой.
Повязка меняется раз в несколько дней, примерно каждые 2-5 дней в зависимости от
интенсивности секреции. В данном случае хороша повязка из "Бранолинда" или
"Грассолинда".
Аутотрансплантация с помощью лоскута
расщепленной
кожи.
Взятие кожи с неповрежденного места
(слева).
Покрытие
подготовленной
раневой
поверхности
сетчатым
аутотрансплантатом и его фиксация
скобками
(справа).
При критических ожогах, затрагивающих около 80% поверхности тела, нехватка мест, где
можно взять кожу для пересадки, становится проблематичной. Решение этой проблемы
мог бы принести метод культивации кератиноцитов in vitro, с помощью которого из 2-4
см2 кожи обожженного можно вырастить до 1-2 м2 аутологичного эпителия. Для этого из
кусочка кожи пациента с помощью определенных методов выделяются кератиноциты, и в
питательной среде наращивается клеточная масса для трансплантации. Хотя этот метод
уже клинически используется, он еще сопряжен со многими проблемами, главной из
которых остается малый процент приживлений культивированных эпидермальных
аутотрансплантатов.
Операционные раны
Закрытые с помощью шва разрезы при отсутствии раневой
инфекции имеют все предпосылки для быстрого заживления
первичным натяжением.
Операционные раны обычно не связаны со сколько-нибудь заметной потерей тканей и,
таким образом, имеют все предпосылки для заживления первичным натяжением при
условии отсутствия раневой инфекции. В связи с особенностями операции, чтобы
предотвратить возникновение сером и гематом, для отвода раневого отделяемого и крови
ставят дренажи Операционные раны покрываются сухой, хорошо впитывающей и
воздухопроницаемой повязкой, задача которой состоит в том, чтобы впитывать
кровянистые выделения и защищать рану от вторичных инфекций и механических
раздражений. Повязка обычно остается до снятия швов. Однако если в первые часы после
операции повязка пропитывается кровью, ее необходимо сменить.
52
Эпителиальные раны
Эпителиальные раны, которые затрагивают только эпидермис,
заживают без рубцов.
Эпителиальные или поверхностные раны всегда затрагивают только эпидермис. Они
спонтанно реэпителизируются и заживают без рубцов. Однако из-за нарушения
целостности тончайших капилляров, расположенных непосредственно под базальным
слоем, поверхностные раны могут сильно кровоточить и выделять жидкость, а также
склонны к склеиванию повязками. Кроме того, эти раны часто довольно болезненны, что
связано
с
обнажением
большого
числа
нервных
окончаний.
Эпителиальные раны возникают при случайных ссадинах кожи или в результате взятия
трансплантатов расщепленной кожи из донорских участков. Ссадины механически
очищаются, при необходимости требуется остановка капиллярного кровотечения с
помощью влажных повязок. После этого накладывается повязка, которая служит защитой
от инфекции, кроме того, при правильном выборе повязки она может также
способствовать процессу эпителизации. Для этого повязка должна поддерживать рану
влажной и мягкой,не должна ни высыхать, ни приклеиваться. Результатом высыхания
является образование струпа, замедляющего заживление. Если повязка приклеивается,
при смене повязки вместе с ней отрываются вновь образовавшиеся эпителиальные клетки;
смена повязки вызывает боль. Компрессами, подходящими для обработки эпителиальных
ран, являются повязки с мазью, например "Грассолинд" и "Атрауман", или
всасывающие компрессы с не приклеивающимся гелевым покрытием, например
"Компригель". Донорские участки и раны по существу представляют собой глубокие
ссадины и обрабатываются аналогично. После взятия кожи еще в операционной
производятся адекватные меры по остановке кровотечения и обработка раны наложением
влажной повязки. При этом наряду с мазевыми повязками хорошо зарекомендовали себя
гидроколлоиды, и прежде всего гидрогели, например "Гидросорб".
Влажная обработка раны имеет
решающее значение для
косметического эффекта заживления
эпителиальных ран.
1) Первично асептическая рана после
взятия расщепленной кожи на голени.
2) Наложение препарата "Гидросорб
плюс" на место взятия
трансплантата.
3) На 5-й день повторная
эпителизация полностью завершена.
4) Состояние спустя 5 месяцев после
начала лечения - место взятия
трансплантата подверглось почти
идеальной регенерации.
53
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН
Вторично заживающая рана, которая, несмотря на адекватную терапию, в течение 8
недель не проявляет тенденции к заживлению, считается хронической. Хронические раны
могут в любое время развиться из острых ран, например в результате нераспознанной
персистирующей инфекции или неадекватной первичной обработки. Однако в
подавляющем большинстве случаев хронические раны представляют собой последнюю
стадию далеко зашедшего разрушения ткани, вызванного сосудистыми заболеваниями
венозного, артериального или обменного характера, лучевыми поражениями или
опухолями.
Примеры хронических ран:
смешанная язва, обусловленная хронической венозной
недостаточностью и закупоркой периферических артерий
(вверху),
венозная язва как следствие посттромботического синдрома
(внизу).
Чаще всего хроническими язвами страдают люди пожилого возраста. Тенденция к
увеличению процента популяции пожилого возраста будет в будущем еще больше
привлекать
наше
внимание
к
этой
проблеме.
Лечение хронических ран предъявляет высокие требования к врачу. Современный уровень
знаний о патофизиологии нарушенного заживления ран вполне может служить базой для
успешной терапии. Определен ряд эндогенных и экзогенных факторов, препятствующих
заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного
ухода за раной. Таким образом, удается сформулировать принципы лечения хронических
ран, которые и будут изложены выше вместе с описанием причин наиболее
распространенных хронических язв.
Общие принципы терапии
Хотя
симптоматика
хронических
язв
выглядит
очень
разнообразной,
патофизиологические механизмы, которые ведут к переходу болезни в хроническую
форму, очень похожи друг на друга. Все лежащие в основе заболевания повреждения
сосудов, сколь бы различными ни были их причины, в конечном счете ведут к
нарушениям питания кожной ткани с ростом гипоксии и ишемии и в итоге к гибели
клеток с образованием некроза.
54
Хронические раны:
при сахарном диабете (вверху);
язва в месте образования пролежня (внизу).
Эта ситуация является самой неблагоприятной базой для лечения раны. Процесс
репарации клеток начинается в области раны с экстремальными нарушениями
метаболизма. Это с самого начала не гарантирует, что "необходимые клетки будут в
нужное время в нужном месте". Однако правильное лечение раны возможно все-таки
только при корректном хронологическом появлении всех участвующих клеток.
Из-за хронического течения процесса постоянно продолжается приток в область раны
нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они в свою очередь выделяют цитокинины,
которые повышают выработку протеаз (матричные металлопротеазы, ММП), в то время
как скорость синтеза ингибитора ММП (тканевой ингибитор металлопротеазы, ТИМП)
уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный
экстрацеллюлярный матрикс, нарушаются миграция клеток и образование
соединительной ткани. Кроме того, деградируют факторы роста, включая разрушение их
рецепторов на клетках-мишенях. Воспаление не прекращается. Одновременно
токсические продукты распада клеток, а также бактерии проникают в рану, что влечет за
собой дальнейшую гибель ткани и поддерживает хроническое воспаление в ране.
Согласно этой гипотезе каскад реакций заживления раны может возобновиться лишь в
том случае, если будет разорван порочных круг хронического воспаления с присущей ему
повышенной протеазной активностью. Для этого обязательно должны быть выполнены
два связанных друг с другом условия. Должны быть в максимальной степени
нормализованы кровоснабжение и микроциркуляция в пораженной области кожи. Это
означает необходимость этиологической терапии, т. е. необходимо точно диагностировать
причины, вызвавшие язву, и выбрать адекватное лечение. Необходимо провести санацию
раневого ложа, насколько это возможно, перевести хроническую рану в состояние острой
раны. И процессы заживления раны пойдут в физиологически правильном направлении.
Возможности этиологической терапии, такие как венозная хирургия, компрессионная
терапия, восстановление венозного кровообращения, адекватная терапия при диабете,
нормализация уровня сахара в крови и т. п., будут подробнее рассмотрены при описании
различных видов язв.
Последовательность местной терапии
Санация раневого ложа
Предпочтительной терапией для санации раневого ложа является хирургическая или
радикальная обработка раны, при которой из раны может быть удалено все то, что
55
блокирует процесс заживления: некротическая ткань, которая поддерживает процесс
воспаления и представляет собой опасный очаг инфекции. Это особенно целесообразно
при обширных язвах с грубыми некротическими наложениями и при далеко зашедшем
целлюлите
или
сепсисе.
Лучше всего если радикальная обработка раны производится в
операционной, особенно если требуется большой объем очистки
или, если пока не ясно, насколько далеко распространяются
некротические
ткани
в
ране.
Хирургическая обработка раны как в стационаре, так и в амбулаторных условиях должна
выполняться врачом. В соответствии с состоянием раны в каждом конкретном случае
необходимо решить, следует ли удалить некротизированную ткань хирургически за один
прием или же с помощью ежедневной, поэтапной обработки (скальпель, острая ложка,
ножницы). При клинических проявлениях инфекции предпочтение следует отдать
одноразовой процедуре, чтобы как можно быстрее удалить питательную среду для
микроорганизмов.
Если в связи с особыми условиями хирургическая обработка раны невозможна,
альтернативу могут составить влажная обработка раны для размягчения и отделения
некроза и при необходимости ферментативная очистка раны с помощью
протеолитических веществ. Оба метода могут быть также использованы в дополнение к
хирургической очистке раны для удаления поверхностных тонких некротических слоев,
которые обычно не удаляются или с трудом удаляются при помощи механического
иссечения.
Для очистки раны с помощью влажной обработки в настоящее время существует целый
ряд гидроактивных раневых повязок, которые эффективны и просты в использовании.
Они всасывают экссудат, за счет подвода жидкости способствуют удалению налетов и в
целом создают физиологически благоприятный для работы клеток и процесса заживления
микроклимат. Принцип действия различных повязок подробно рассмотрен в главе
"Лечение с помощью повязок". При тяжелых инфицированных ранах хороший
очищающий эффект дают дополнительные непрерывные промывания раствором Рингера
через установленный катетер. В других случаях достаточными могут быть и отдельные
промывания
при
каждой
смене
повязки.
56
Схема
лечения
хронических
ран.
Поскольку именно при лечении хронических ран часто делаются попытки ускорить
очистку и заживление с помощью не имеющего под собой научных оснований
одновременного применения нескольких лекарственных средств, необходимо
недвусмысленно указать на нарушения, которые могут возникнуть из-за цитотоксичности
и других побочных эффектов медикаментов, используемых для обработки ран.
Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы,
металлосодержащие пасты и т. п. - все они обладают способностью нарушать процесс
заживления раны. При кратковременном применении подобных средств не будет особого
вреда, иначе обстоит дело при длительном лечении хронических язв. В этой ситуации
данные вещества за счет побочных эффектов значительно замедляют заживление и
существенно ухудшают качество жизни пациентов, не говоря уже о том, что они могут
провоцировать контактные аллергии и развитие резистентности.
57
Кондиционирование раны
Кондиционирование раны производится с помощью влажной
обработки.
Примеры
показывают
кондиционирование
с
помощью
содержащего альгинат - кальция повязки "Сорбалгон", которая
накладывается в виде сухого тампона, а затем в результате
поглощения секрета от раневого экссудата превращается во
влажный
гель.
Если после хирургической обработки нельзя произвести закрытие раны с помощью
лоскутной пластики или трансплантации кожи, необходимо провести кондиционирование
раны. Под кондиционированием понимают целенаправленное стимулирование роста
грануляционной ткани до состояния, когда дефект раневого ложа будет заполнен и
появится грануляционная поверхность, наличие которой является основной предпосылкой
для последующей спонтанной эпителизации или для закрытия с помощью трансплантации
кожи.
Для стимуляции грануляционной ткани раневое ложе постоянно поддерживается
влажным с помощью соответствующих повязок. При этом предотвращается гибель клеток
в результате высыхания и создается микроклимат, в котором может полностью
развернуться необходимая пролиферативная активность клеток
Закрытие раны
Эпителизация завершает процесс заживления раны. Однако именно хронические раны,
как правило, плохо эпителизируются. Как доказали Зайлер и др. (1989 г.), клетки эпителия
непосредственно на краю язвы, образовавшегося в результате пролежня, имеют слабую
способность к миграции. Скорость роста эпителия при этом составляла всего лишь 2-7%,
в то время как в контрольных экспериментах скорость эпителизации -80%. Современным
стандартом в области обработки эпителизирующейся раневой поверхности является
влажная и атравматичная терапия раны. Любое высыхание или любое повреждение клеток
эпителия при смене повязки влечет за собой гибель клеток и тем самым дальнейшее
уменьшение этой и без того малой популяции клеток и затягивание процесса заживления
раны.
При слабой эпителизации, особенно при больших раневых поверхностях, необходимо
взвесить возможность проведения трансплантации расщепленным лоскутом кожи или
пластики по Ревердену. Другая возможность состоит в трансплантации аутологичных
кератиноцитов, выращенных in vitro. Однако предпосылкой для применения любого из
этих методов является кондиционированное, адекватное кровообращение и
неинфицированное дно раны. Если не наблюдается тенденция к заживлению, можно в
ряде случаев использовать и местное применение факторов роста.
58
Трофические венозные раны
Трофические венозные язвы являются широко распространенным заболеванием с
нарушением общего состояния и расстройства здоровья. Примерно два миллиона граждан
Германии страдают трофическими язвами голени венозного происхождения. При этом у
многих пациентов с язвой история заболевания насчитывает целые десятилетия.
Состояние сосудов при тромбозе: глубокая магистральная вена
склерозирована,
процесс
реканализации
(1).
Отток крови происходит по венозным коллатералям(2),
возникают
вторичные
варикозные
расширения
(3)
Трофическая венозная язва отражает тяжелейшее нарушение обмена веществ в организме,
обусловленное хронической венозной недостаточностью. Если венозный приток крови к
сердцу нарушен (хроническая венозная недостаточность), из периферических вен оттекает
меньше крови, и венозное давление падает. Эта перегрузка вен в порядке обратной связи
действует на капилляры концевой части кровяного русла. Обмен веществ в коже и
подкожной клетчатке ухудшается. Окончательно страдает и лимфатическая система,
которая только в начальных фазах нарушения кровообращения может компенсировать
увеличение количества межклеточной жидкости за счет усиленного оттока лимфы.
Наиболее ранним симптомом нарушенного оттока крови является отек. Развиваются
нарушения кровообращения, дегенерация и воспаление с трофическими изменениями
кожи.
1) Прогрессирующее фиброзное
перерождение кожи и подкожной
клетчатки при ХВН степени II.
2)
Белая
атрофия
с
атрофическими
изменениями
кожи.
3) Активная трофическая язва при
степени
III.
4) Так называемая "гамашная
язва", которая охватывает всю
голень.
59
Тяжесть, локализация и длительность существования нарушения венозного оттока, а
также степень и длительность перегрузки венозной системы нижних конечностей
определяют разнообразие симптоматики при венозных заболеваниях. Они объединяются
под общим термином "хроническая венозная недостаточность" (ХВН) и обычно делятся
по тяжести на три степени.
Первая степень ХВН проявляется в расположенных вокруг голеностопного сустава и над
сводом стопы расширенных венозных образований. Одновременно наблюдается отек
голеностопного сустава.
Степень II проявляется в гиперпигментации и депигментации кожи, отеке голени в виде
белой атрофии (Capillaris alba).
Степень III проявляется в форме активной Ulcus cruris venosum. Она, как правило,
образуется в области голеностопного сустава ("Кулиса Бисгарда"), может развиваться и в
других областях голени.
Схема лечения при венозной трофической язве.
Диагностика
- клиническое исследование
- инструментальная диагностика
- дифференциальная диагностика (артериальные язвы, венозноартериальные смешанные
язвы, диабетические язвы, экзогенные инфекционные язвы, язвы, вызванные
заболеваниями крови, неопластические язвы)
Лечение
Компрессионная терапия
- постоянная повязка из эластичных бинтов
- сменяемая повязка из эластичных бинтов
- общее правило: пациент должен как можно больше двигаться в повязке.
Инвазивная терапия
- для компенсации ХВН: склерозирование, флебохирургия
- для санации язвы при необходимости паратибиальная фасциотомия
Местная терапия язвы
- хирургическая очистка раны
- физическая очистка с помощью наложения влажных повязок
- продолжение терапии влажными повязками во время процесса грануляции до
спонтанной эпителизации или до пересадки кожи
Последующий уход
- компрессионный чулок
- "благоприятный для вен" образ жизни с возможно большим объемом движений /
возвышенным положением ног
- при необходимости медикаментозная терапия с помощью мочегонных средств и средств,
повышающих тонус вен
ХВН может развиться как из первичного варикоза, если расширение просвета и
недостаточность клапанов поверхностных вен ног переходит на перфо-рантные вены и
субфасциальные вены, так и из-за развития посттромбофлебистического синдрома с
декомпенсацией субфасциальных вен. Посттромбо-флебистический синдром (ПТС)
является самой частой причиной венозных язв. При первичном варикозе с еще
достаточным клапанным аппаратом перфо-рантных вен язвы, как правило, возникают в
результате ранений, тупых травм или разрывов варикозных узлов.
60
Диагностика трофических венозных язв включает подробный анамнез, клиническое и
инструментальное обследование с определением венозного и артериального давления.
Для того, чтобы проводить влажную обработку ран, в настоящее
время имеется целый ряд гидроактивных раневых повязок:
пример показывает обработку обширной венозной язвы с помощью
повязки "ТендерВет", которая за счет своего "промывающего"
действия
обеспечивает
быструю
очистку
ран.
Терапевтические мероприятия, направленные на заживление венозной язвы,
концентрируются прежде всего на том, чтобы устранить лежащую в основе язвы ХВН и
тем самым улучшить трофику в поврежденной области кожи. Это может быть достигнуто
с помощью компрессионной терапии и при необходимости с помощью инвазивных
методов,
таких
как
операция
и/или
склерозирование.
Местное лечение язвы включает хирургическую обработку, а также кондиционирование
раны и стимуляцию эпителизации. Если позволяет состояние пациента, при
хирургической обработке раны необходимо стремиться к более полному удалению
некротических тканей. Если хирургическая обработка раны не может быть проведена,
следует проводить очистку раны с помощью наложения влажных повязок. Непрерывная
компрессионная
терапия
незаменима
для
улучшения
гемодинамики.
Тактика лечения язв часто связана с вопросами профилактики инфекций и борьбы с ними.
Обычно следует исходить из того, что язва инфицирована, однако это заражение
относительно редко ведет к клинически выраженной инфекции. Поэтому местное лечение
раны или топическую терапию антибиотиками, как правило, следует считать
нецелесообразной, особенно с учетом способности многих из этих веществ тормозить
заживление ран, а также из-за высокого риска сенсибилизации. Напротив, при тяжелых
инфекциях и отчетливо повышенном CRP (С-реактивный белок) следует проводить
системную
терапию
антибиотиками.
При язвах, не поддающихся терапии, в ряде случаев необходимо хирургическое
вмешательство (паратибиальная фасциотомия по Гаху и эндоскопическая лигатура
перфорантных вен по Гауеру).
Трофические артериальные язвы
Причина трофических артериальных язв состоит преимущественно в облитерирующем
артериосклерозе крупных и средних сосудов и развивающейся вследствие этого ишемии
тканей. В общих чертах схему процесса можно представить так: он начинается с
повреждения интимы сосудистой стенки, которое вызывает агрегацию тромбоцитов на
поврежденном месте, а она в свою очередь увеличивает пролиферацию и иммиграцию
гладких мышечных клеток медии в интиму сосудистой стенки. Мышечные клетки
выделяют большое количество фибриллярных белков (коллагена и эластина), а также
протеогликанов (главные компоненты внеклеточного матрикса), которые за счет
аккумуляции липидов превращаются в атеросклеротические бляшки. Бляшки в свою
61
очередь ведут к стенозированию или даже к абтурации пораженного сосуда, причем
степень возникающего расстройства кровоснабжения зависит от степени стеноза и от
возможностей
коллатерального
кровообращения.
Поперечный
срез
артерии
с
обтурацией,
вызванной
атеросклеротическими
бляшками:
красное
мышечная
стенка
артерии,
серое
отложения
бляшек
на
внутренней
стенке,
черное
оставшийся
свободный
просвет.
Нарушения кровообращения в нижних конечностях могут быть следствием как
облитерирующих процессов в самой аорте, так и в артериях. В зависимости от места
артерии различают типы нарушений: бифуркационный, тазовый, бедренный,
периферический и их сочетание.
Примеры
артериальных
язв.
1)
Некроз
пальцев.
2) Некрозы по латеральному краю
стопы, в области пяточной кости
и
ахиллова
сухожилия.
3)
Гангрена
голени.
4) Ulcus cruris mixtum на голени.
Сам по себе артериосклероз не является чисто возрастным заболеванием. Хотя между 45 и
60 годами наблюдается быстрый рост заболеваемости, однако в возникновении болезни
большую роль играет целый ряд факторов риска. Наряду с конституциональной
предрасположенностью важными факторами риска являются гипертония, сахарный
диабет, гипотиорез, нефроз, нарушения липидного обмена, тромбофилия, дыхательная
недостаточность, а также неправильное питание, ожирение, стресс и курение. Мужчины
заболевают облитерирующим атеросклерозом примерно в 5 раз чаще, чем женщины,
причем эти половые различия нивелируются в старших возрастных группах.
62
Классификация хронических ран по Найтону
Стадия
Протяженность
I
поверхностные раны (дерма, эпидермис)
II
глубокие раны (поражение подкожно-жировой ткани)
III
поражение фасций
IV
поражение мускулатуры
V
поражение сухожилий, связок, костей
VI
поражение органов и тканей полости тела
Особо важным при развитии болезни является тот факт, что одновременное появление
нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития болезни почти
экспоненциально. В целом тогда можно говорить о комплексных заболеваниях, которые
требуют учета всех негативных факторов. Предпочтительными местами развития
артериосклеротических язв на стопе являются концевые фаланги пальцев и ногти,
ногтевое ложе, а также головки 1-й и 2-й метатарсальных костей. Они часто возникают изза давления обуви на заметные костные выступы и выглядят как кровоизлияния, цвет
которых колеблется от темно-синего до черного. Другими распространенными причинами
язв являются ссадины, возникшие при непрофессионально выполненном педикюре, или
мелкие повреждения пальцев. Некрозы, возникающие в результате самых тяжелых
нарушений кровообращения, обычно локализуются на латеральном крае стопы, пятке, в
межпальцевых пространствах и на тыльных сторонах голеней. Для дифференциальной
диагностики венозной язвы используется признак болезненности в области раны. У
диабетиков дополнительно выделяют ангиопатическую и нейроангиопатическую формы
язвы.Согласно классификации, разработанной Найтоном для хронических язв, язвы по
степени тяжести делятся на стадии с I по VI.В начальной стадии своевременное
распознавание облегчает терапию и улучшает прогноз, причем в подробном анамнезе
следует обратить внимание на типичные признаки перемежающей хромоты и болей при
ходьбе.
Согласно модифицированной классификации Фонтена, клинические стадии выглядит
следующим образом:
стадия I: бессимптомная, возможна легкая утомляемость;
стадия IIа: боли начинаются после прохождения дистанции 200 м;
стадия IIb: дистанция менее 200 м;
стадия III: боль в покое;
стадия IV: непрерывная боль, некроз, язва, гангрена.
Схема лечения при трофических артериальных язв
Диагностика
- оценить степень тяжести атеросклероза и локализацию закупорки
- оценка сопутствующих заболеваний / факторов риска (гипертония, сахарный диабет,
нарушения липидного обмена курение, избыточный вес и т. д.)
Лечение
Этиологическая терапия
- исключение факторов риска (избегать курения, употребления алкоголя)
- лечение сопутствующих заболеваний (понизить высокое кровяное давление, вывести
уровень сахара в крови на нормальный уровень и т. п.)
63
- меры для восстановления или улучшения кровообращения (сосудистая хирургия,
медикаментозное лечение, тренировка сосудов)
Местная терапия
- хирургическая обработка раны
- борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
- лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и
эпителизации
- при показаниях на ампутацию:
- по возможности ликвидировать инфекцию
- перевести влажную гангрену в сухую
- стремиться к максимально возможной реваскуляризации
Реабилитация
- обучение пациентов, повышение уровня ответственности за свое здоровье
- ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
- ежедневно обследовать стопы на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные
трещины, грибковая инфекция ногтей)
- не использовать для ухода за ногами режущих инструментов, только теплые ножные
ванны, не ходить босиком, для усиления кровообращения не использовать никаких
внешних источников тепла (грелки, электрогрелки), а только собственное тепло.
После окончательного установления диагноза и локализации закупорки должна быть
назначена терапия, которая по возможности учитывает различные патогенные факторы.
Она включает:
- исключение факторов риска;
- лечение сопутствующих заболеваний (например, восстановление нормального уровня
сахара в крови при сахарном диабете);
- мероприятия для восстановления или улучшения кровообращения с помощью
сосудистой хирургии и ангиопластики;
-местную обработку раны.
Примеры
лечения.
1) Обтурационное заболевание артерий
(ОЗА) в области голени, стадия IV.
Состояние после хирургической обработки
раны. Шунт Tibialis posterior-Saphena.
2)
Диабетическая
гангрена
с
ОЗА
бедра/голени, стадия IV. Состояние после
иссечения
и
дренажа.
3) Сухая гангрена в области IV и Vлучей,
латерального края стопы, пяточной кости и
тыла стопы Состояние после шунта с
Saphena на A. fi-bularis при ОЗА бедра и голени и сахарном диабете.
4) 4 месяца спустя, состояние после удаления некрозов и ампутации.
В ряду терапевтических мероприятий на первом месте стоят реконструктивные
хирургические операции на артериях, а также эндоваскулярные операции, так как эти
вмешательства направлены на устранение основных причин Ulcus cruris arteriosum. Выбор
типа вмешательства зависит от локализации и протяженности обтурации артерии, а также
от общего состояния больного. Наряду с восстановлением васкуляризации следует
рассматривать и возможность использовать для улучшения перфузии медикаменты, с
помощью которых, в частности, можно влиять на реологические свойства крови,
например простагландин Е1. При местной обработке ран необходимо учитывать
64
опасность, состоящую в том, что у пациентов с ОЗА даже минимальные повреждения,
вначале незамеченные или сочтенные пустяковыми, могут быстро распространиться на
большую площадь всего несколько дней. Еще одна проблема связана с высокой
опасностью инфицирования артериальных язв. Соответственно для быстрой борьбы с
инфекцией используется хирургическая обработка раны: некрозы должны быть удалены,
карманы широко открыты, налеты сняты, а инфицированные ткани иссечены.
Беспрепятственный отток экссудата обеспечивается с помощью дренажа. Для удаления
инфекции показаны антисептические повязки. Если необходима ампутация, она должны
быть проведена по возможности после перевода влажной гангрены в сухую и после
достижения максимальной реваскуляризации в зоне, граничащей с некротической тканью.
Диабетическая язва
Сахарный диабет в настоящее время стал одним из самых распространенных заболеваний.
Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острой и хронической
формой течения. Острая форма связана с диабетической комой, хроническая - с тяжелыми
отдаленными последствиями. Среди самых серьезных последствий диабета особое место
занимает "синдром диабетической стопы" - это связано с тем, что патологические
изменения стоп происходят почти незаметно, а из-за развивающейся нейропатии этот
процесс не сопровождается болями. Если при этом возникает незначительная травма,
создается острая угроза для образования язвы, что может иметь самые серьезные
последствия
для
пациента
необходимость
ампутации
стопы.
Нейропатические и ангиопатические процессы приводят к возникновению диабетического
поражения стопы. Поэтому предпосылкой для терапии с надеждой на успех является
безупречная диагностика поражения. Диагностика опирается на симптомы ангиопатии и
нейропатии, на фактор, вызвавший поражение (анамнез, ранение, инфекция, повреждение
кости, микоз, иные поздние повреждения), а также на особенности диабетического обмена
веществ (сахар в крови) и диагностику процесса (лейкоциты, С-реактивный белок,
фибриноген).
Дифференциальная диагностика при диабетических поражениях стопы.
Нейропатия
Ангиопатия
Анамнез
многолетний сахарный диабет,
дополнительно
злоупотребление алкоголем,
другие последствия диабета
дополнительные факторы риска,
злоупотребление табаком
Локализация
подошва, тыл стопы
концевые отделы (пальцы, пятка)
Чувствительность
тактильная и тепловая
чувствительность нарушена,
статус рефлексов
патологический
без заметных изменений
Боли
слабые или отсутствуют
имеются
Данные осмотра
стопа теплая, отечная
стопа холодная, кожа атрофичная
Пульс на стопе
имеется
плохо прощупывается
в области некроза мягких тканей
нормальная костная структура
Чтобы иметь возможность правильно спланировать терапию, необходимо отнести форму
диабетического поражения стопы к одной из следующих групп:
Рентген
ранний остеолиз
65
- инфицированная нейропатическая стопа;
- ишемическая гангренозная стопа при ОАПА (облитерирующем атеросклерозе
периферических артерий);
- инфицированная стопа при диабетической полинейропатии и ОАПА;
- инфицированная стопа при диабетических нарушениях обмена веществ без заметной
нейропатии и ангиопатии.
Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. Цель всех стараний при этом
состоит в предотвращении ампутации и в заживлении раны, а не в экстренном
оперативном вмешательстве, так как преждевременно ампутированная стопа обычно
ведет к неблагоприятному развитию болезни. Опыт показывает, что за исключением
весьма редких случаев срочной ампутации не требуется и в сущности всегда остается
время для точной диагностики, в течение которого одновременно следует начинать
мероприятия по последовательной борьбе с инфекцией.
Нейропатическая язва. Состояние
до
начала
лечения
(слева)
и после лечения с удалением
гиперкератоза и осторожным
очищением края раны (справа).
Некрозы в глубине были удалены.
Основным принципом при лечении всех диабетических поражений является оптимальный
психо-эмоциональный настрой больного диабетом, который одновременно представляет
собой наилучшую терапию нейропатии. Лечение нарушений кровообращения с помощью
инвазивных методов (ротационная ангиопластика, лазерная ангиопластика, шунт и т. д.) и
консервативных методов (гепаринизация, локальный лизис с помощью урокиназы,
вливания простагландина и т. д.) требует сотрудничества опытных терапевтов, радиологов
и сосудистых хирургов.
Схема лечения при нейропатической язве. (Схема лечения при ангиопатической язве
соответствует терапии артериальной трофической язвы.)
Диагностика
Точная верификация:
- причины возникновения (согласно симптомам нейропатии и ангиопатии, смешанной
язвы)
- провоцирующий фактор (травма, инфекция и т. п.)
- состояние обмена веществ у пациента
- параметры воспаления
Лечение
Этиологическая терапия
- оптимальное поддержание общего состояния пациента
Местная терапия
- борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
- абсолютное исключение давления на язву вплоть до заживления (костыли кресло на
колесиках, постельный режим)
- адекватная хирургическая очистка раны
66
- лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и
эпителизации
Реабилитация
- обучение пациента, повышение ответственности за свое здоровье
- ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
- ежедневный осмотр стоп на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины,
грибковая инфекция ногтей)
- для ухода за стопами нельзя использовать острые инструменты, температура ванн для
ног не должна превышать температуры тела, нельзя ходить босиком
Первоочередной и центральной проблемой при лечении диабетических язв является
чрезвычайно высокая опасность их инфицирования. Лишь отдельные ангиопатические
нарушения не имеют признаков инфекции окружающих тканей. Смешанные формы
нейропатичес-кой и ангиопатической стопы, а также чисто нейропатические язвы могут
считаться инфицированными. Поэтому практически всегда целесообразно проведение
последовательной системной терапии антибиотиками.
Местная терапия нейропатической язвы
Для местной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие
принципы лечения:
- абсолютная разгрузка места поражения (костыли, кресло на колесиках, постельный
режим);
- квалифицированный уход за раной с адекватной хирургической обработкой и лечением
влажными повязками до полного закрытия раны эпителием;
- обеспечение надлежащим образом подобранной ортопедической обувью;
- специализированная помощь после лечения, обучение пациентов и профилактика
рецидива.
Несмотря на все трудности, нейропатическое поражение всегда имеет хорошие
перспективы заживления раны, так что целесообразно консервативное лечение с учетом
принципов хирургической санации области раны.
Обширные хирургические вмешательства и ампутации ни в коем случае не могут
считаться предпочтительными средствами лечения.
Местная терапия при ангиопатической гангрене
Как уже указывалось, гангрена при облитерирующем атеросклерозе артерий требует
дифференцированного подхода, который главным образом определяется сосудистым
статусом и результатом реваскуляризации. Однако в отличие от нейропатических
поражений
стопы
здесь
реже
удается
обойтись
без
ампутации.
Основными мерами санации раневого ложа являются хирургическое удаление некроза,
ампутация пограничной зоны с последующим вторичным заживлением раны, а также
ампутация по классическим принципам с первичным закрытием раны. Выбор подходящих
методов лечения требует наличия клинического опыта. Решение должно приниматься на
основании серьезного обсуждения состояния пациента, а не в спешке, например, в службе
скорой помощи. При этом главной целью терапии является сохранение конечности. Если
хирургического удаления некрозов достаточно, то именно этот способ лечения надо
рассматривать как предпочтительный. Даже если для вторичного заживления при
некоторых обстоятельствах могут потребоваться месяцы, все равно полученный таким
образом результат всегда является наилучшим. При хорошей профилактике инфекции при
этом диагнозе в отличие от нейропатической стопы можно предотвратить развитие
некроза в ране. Так называемая тренировка сосудов облегчает реваскуляризацию и
заживление раны. Ампутации пограничных зон необходимы во всех тех случаях, когда в
67
область некроза попадают костные части стопы. Под демаркацией понимают отчетливо
видимую границу между мертвой (черной) и здоровой тканью. Для ампутации следует
выбирать такой момент, когда достигнута как можно более полная демаркация раны.
Операции в зоне воспаленной ткани часто влекут за собой вторичные некрозы из-за отека
раны с нарушением кровоснабжения. При выборе линии ампутации на первом месте
всегда должны стоять соображения возможностей последующего протезирования или
подбора ортопедической обуви.
Пролежни
Пролежень - повреждение кожных покровов в результате длительного действия
локального давления. Последнее сдавливает капилляры, так что соответствующая область
кожи больше не получает достаточного количества крови и кислорода. Уменьшенное
кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим
повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и
клеточной инфильтрацией. Эти воспалительные реакции в своей начальной стадии
вызывают гиперемию с ростом капиллярного давления, благодаря чему в это время
токсичные продукты обмена еще удаляются, и клетки кожи сохраняют способность к
регенерации - при условии, что с этой области полностью снята нагрузка. Однако если
действие давления продолжается, из-за усиливающейся гипоксии происходит
необратимое изменение кожи с образованием некроза. Повреждение проходит в своем
развитии различные стадии в зависимости от степени и продолжительности сжатия.
С практической точки зрения, если своевременно снять давление, всегда можно
предотвратить развитие пролежней. Пролежни в принципе могут развиться на любой
части тела. Наибольший риск имеет то место, где давление, создаваемое весом тела, и
противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую
над костным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой
ткани. В качестве типичных мест локализации можно назвать крестцовую область, пятки,
седалищные кости, а также боковые лодыжки. В этих местах возникает до 95% всех
пролежней. Наряду с прямым воздействием давления на некоторую область кожи угрозу
могут также представлять складки, которые, смещая различные слои кожи относительно
друг друга, могут вызывать пережатие кровеносных сосудов.
Классификация пролежней.
Стадия I
Резко ограниченное покраснение кожи,
которое можно устранить путем снятия
давления.
Улиц с темным цветом кожи заметить эту
стадию можно также по обесцвечиванию
кожи, повышенной температуре, отеку или
затвердению.
Стадия II
Частичная потеря кожи с разрушением
эпидермиса и дермы, однако еще без
вовлечения подкожной клетчатки.
Речь идет о поверхностной язве, которая
клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.
68
Стадия III
Повреждение всех слоев кожи,
которое
может достигать фасций,
причем последние еще не
поражаются.
Язва проявляется как глубокий
кратер
с подрытыми или плоскими
краями.
Стадия IV
Потеря кожи на всю толщину с
обширными некрозами тканей и
повреждениями мышц, сухожилий
и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов.
В стадиях III и IV возникает опасность септических осложнений.
Лечение
пролежня
опирается
на
три
краеугольных
камня.
Первым требованием является восстановление кровоснабжения поврежденного участка
кожи путем полного снятия давления. Без снятия давления заживление невозможно, и все
дальнейшие мероприятия бессмысленны. При этом снятие давления должно быть
обеспечено на весь период лечения. Любое - даже длящееся всего минуты - давление
снова вызывает повреждение и ведет к регрессу в ходе заживления.
Местная терапия раны охватывает тщательную, по возможности хирургическую,
обработку раны, а также постоянную очистку ран гидроактивными повязками,
кондиционирование раны со стимуляцией развития грануляционной ткани, а также
завершающей эпителизации тоже с помощью влажной обработки раны.
В качестве третьего мероприятия показана вспомогательная терапия для улучшения
общего состояния пациента и устранения болей. Как раз у престарелых пациентов часто
наблюдается кахексия с белковой недостаточностью, так что здесь надо обеспечить
адекватный прием пищи с повышенным содержанием белка и достаточным количеством
витаминов и минеральных веществ.
Схема лечения при пролежнях.
Первичная оценка общей ситуации
- локализация язвы, степень тяжести, общее состояние раны
- оценка статуса пациента, готовность к сотрудничеству
Лечение
Этиологическая терапия
- полное устранение давления на язву вплоть до заживлениядополнительно
- улучшить общее состояние
- улучшить статус питания
- борьба с болью
Местная терапия
- адекватная хирургическая обработка раны
- при необходимости борьба с инфекцией
-лечение влажными повязками для продолжения очистки раны, кондиционирования и
эпителизации
- при необходимости методы пластической хирургии
Зажила ли язва?
69
Да
контроль и продолжение терапии согласно плану лечения
Нет
тщательная проверка качества выполнения всех мероприятий (особенно снятие нагрузки)
Хронические травматические раны
Нестабильный рубец в подколенной ямке после ожога как особая
форма
хронической
травматической
раны
(вверху)
и его санация с помощью микрохирургического кожного лоскута с
лопатки
(внизу).
Хроническая травматическая рана возникает в результате неадекватной первичной
обработки или в результате осложнений во время первичной обработки раны, которая не
была санирована. Типичными причинами хронического течения процесса заживления
травматических ран являются ушибы мягких тканей, ранения с отслоением тканей,
кожные некрозы, остеомиелит, инфицирование имплантатов, эндопротезов. Часто такое
развитие является следствием первоначальной недооценки повреждений мягких тканей,
связанных с первичной травмой. Среди первичных травм можно назвать открытый
перелом: из-за загрязнения возникают нагноения мягких тканей и костей, которые
протекают тяжело. Особое место занимают нестабильные рубцы, которые встречаются в
областях, подвергающихся механической нагрузке, после вторично заживших ран или
после пересадки расщепленной кожи. При этом типе рубца хотя и не нарушается
целостность мягких тканей, но вновь и вновь возникают рецидивирующие изъязвления с
соответствующей опасностью инфекции. Целью всех мероприятий по лечению
хронической посттравматической раны является прочное покрытие мягких тканей, причем
и здесь первый шаг составляет хирургическая обработка раны, устранение некрозов и
очагов инфекции. При этом в ряде ситуаций приходится не обращать внимания на
функциональные структуры, такие как сухожилия и фасции, а иногда не щадить и нервы,
и кровеносные сосуды. Необходимо обеспечить такое состояние мягких тканей, при
котором возможно закрытие дефекта без риска повторного возникновения некроза и
распространения инфекции.Тем не менее, уже во время хирургической обработки раны
необходимо представлять себе ход последующих реконструктивных операций. Еще на
раннем этапе необходимо принять решение, будут ли дефекты мягких тканей и костные
дефекты закрыты за один раз, или следует отложить отдельные этапы реконструкции,
чтобы провести их позже при улучшении состояния мягких тканей. В целом при
планировании нельзя пренебрегать фактором времени. После хирургической обработки
лежащие открытыми кости и сухожилия могут вторично инфицироваться и пересыхать.
Как правило, спустя двое суток после первой обработки раны в рамках запланированного
"второго осмотра" необходимо провести окончательное закрытие мягких тканей.
Для закрытия мягких тканей используются методы пластической реконструктивной
70
хирургии, спектр которых простирается от простой пересадки расщепленной кожи (при
чистой гранулирующей поверхности, когда нет незащищенных функциональных структур
и не затронуты области, несущие механическую нагрузку) и до трансплантации
свободного лоскута с использованием микрохирургической техники.
Хронические лучевые поражения
Воздействие ионизирующего излучения неминуемо ведет к повреждению кожи и
нижележащих тканей. Даже если эти повреждения и не видны на макроскопическом
уровне, тем не менее в качестве хронических последствий облучения возникают
телеангиоэтазы, которые можно рассматривать как патологические регенераты погибших
капилляров.
После лучевой экспозиции кожа и подкожная клетчатка подвергаются вторичной
атрофии. Кожа становится более тонкой и ввиду потери подкожной жировой ткани
прочно срастается с нижележащими структурами. К дистрофии тканей добавляется
прямое повреждение клеток с изменениями на уровне хромосом. Нарастают местные
лимфатические отеки, тромбозы артериол и венул, которые ведут к местным нарушениям
питания и в результате к плохо заживающим язвам. Эти язвы при неблагоприятных
условиях с латентностью от 4 до 40 лет могут подвергнуться злокачественному
перерождению.
Много лет спустя после облучения
гемангиомы в юном возрасте у 64летнего пациента возник
плоскоклеточный рак, который
привел к ампутации верхней
конечности.
1) Состояние до операции.
2) и 3) Чтобы получить культю,
пригодную для протезирования,
вокруг культи плеча наложен
лоскут из широчайшей мышцы
спины.
4)... И таким образом получена
ампутационная культя, способная
нести нагрузку.
Обзор причин, способов этиологической терапии и обработки прочих хронических
кожных язв.
71
Травматические язвы Лучевые поражения
Раны при опухолях
неадекватная
первичная терапия,
например при ушибах
ионизирующее
мягких тканей;
излучение,
осложнения при
иногда при участии
заживлении ран,
других факторов
которые не были
риска,
вовремя санированы
например травм,
как, например,
химических факторов,
некрозы, инфекции,
инфекций и т. д.
нестабильные рубцы и
т. д.
доброкачественные,
злокачественные
опухоли
при необходимости
при необходимости
адекватная
устранение очага
терапия опухоли и/или
Этиологическая
инфекции и
терапия
терапия
антимикробная терапия
сопутствующих
факторов риска
при необходимости
терапия опухоли
Причина
если радикальная
по возможности ранняя
по возможности
терапия
санация с
ранняя санация с
возможна,то
помощью радикальной помощью радикальной
обусловленная
хирургической
хирургической
опухолью рана тоже
обработки раны и
обработки раны и
переводится
Обработка раны
использование
использование
в хирургическую рану
пластических
пластических
и
реконструктивных
реконструктивных
обрабатывается
методов
методов
соответствующими
методами
Если исходно постоянный дерматит, вызванный ионизирующей радиацией, внезапно
становится нестабильным, причиной этого может быть рецидив первичной опухоли или
злокачественное новообразование, вызванное облучением. Кожные метастазы
локализуются
преимущественно
в
облученных
областях
кожи.
Другими причинами такого развития могут быть травмы, такие как инфекции, взятия проб
или укусы насекомых, или химические факторы, такие как местная терапия, местные,
стойкие раздражения или профессиональная экспозиция вредными химикатами.
Хронические повреждения могут также спровоцировать кожные инфекции, остеомиелиты
и неинфекционные кожные заболевания, например варикоз и застойный дерматит;
причиной могут быть и внутренние заболевания, например сахарный диабет или
атеросклероз.
Показания к хирургическому лечению состоят в резекции локальных рецидивов, резекции
нестабильного рубца или резекции поврежденной излучением кожи для снятия болей,
облегчения ухода и повышения качества жизни пациента. Хирургическое лечение
последствий облучения требует, прежде всего, радикальной обработки раны с
гистологическим исследованием биопсии краев и глубины резекционной раны. Это может
потребовать и резекции костей, например ребер, грудины или всей грудной стенки. Без
такой хирургической обработки нельзя санировать, прежде всего, некрозы костей.
Поскольку, как правило, не следует стремиться к прямому закрытию раны, а покрытие
72
расщепленным кожным лоскутом тоже часто недостаточно, для закрытия дефектов,
которые имеют большие размеры, используются, прежде всего, хорошо
васкуляризованные
кожные
(кожно-мышечные)
лоскуты.
Следует заметить, что многие лучевые повреждения слишком долго лечат
консервативными методами и к хирургической санации прибегают слишком поздно.
Следует в большей степени учитывать практический опыт, согласно которому язвы в
облученных областях, как правило, не удается заживить с помощью консервативных
методов, а хронические язвы в таких случаях очень легко могут стать исходными
пунктами для вторичных злокачественных образований. Не говоря уже о том, что при
хирургической санации укорачивается период страданий пациента, кроме того, ранняя
хирургическая санация во многих случаях позволяет избежать сложной реконструкции.
Раны у пациентов с опухолями
Поверхностный дефект на спине после удаления меланомы
с
учетом
направления
оттока
лимфы
(вверху)
изъязвленная
карцинома
молочной
железы
(внизу).
Рост доброкачественных и злокачественных опухолей кожи и подкожно-жировой
клетчатки ведет к разрушению ткани, причем в ходе процесса, длящегося многие месяцы
или
годы,
в
ряде
случаев
могут
возникать
открытые
язвы.
При этом следует стремиться к радикальной операции, как наиболее надежному средству
борьбы с опухолью. Обусловленные опухолью повреждения переводятся в хирургические
раны, которые затем можно обработать и закрыть обычным способом. В зависимости от
масштаба операции по удалению опухоли после кондиционирования раны может
понадобиться
закрытие
дефекта
с
помощью
трансплантации.
Если в терминальной стадии заболевания возможно только паллиативное лечение
опухоли, этот же подход следует применить и к обработке раны. Повязки в этой стадии
применяют в целях облегчения боли, ослабления неприятных запахов и как можно более
длительного поддержания раны в удовлетворительном состоянии
73
ЛЕЧЕНИЕ ПОВЯЗКАМИ
С незапамятных времен человек перевязывал сам свои раны. Однако то, что тысячелетия
применялось главным образом для остановки кровотечения и защиты раны, в настоящее
время благодаря открытиям биохимии и морфологии получило совершенно новые
возможности в деле заживления ран. Хотя покрытие раны сейчас, как и прежде, имеет
цель защитить рану от действия внешних неблагоприятных факторов, в настоящее время
многообразные физические свойства современных повязок могут целенаправленно и
индивидуально
использоваться
для
лечения
раны.
Изображение на античной чаше гончара Сосиаса, около 500 г. до н.
э.:
Ахиллес перевязывает Патрокла
Новые достижения в лечении ран привели к тому, что стали использовать
дифференцированный подход по фазам течения раневого процесса. При этом удается
лучше стимулировать клеточную активность в отдельные фазы в целях достижения
качественного улучшения заживления ран. Важным компонентом являются раневые
повязки с различными свойствами, которые обеспечивают наиболее благоприятный
микроклимат в ране, именно для протекающих в данный момент клеточных процессов.
Задачи повязки
Повязка выполняет следующие функции:
- защита от механических воздействий (давление, удар, трение), от загрязнения и
химического раздражения;
- защита от вторичной инфекции;
- защита от высыхания и потери физиологических жидкостей (электролитов);
- сохранение адекватной температуры.
Кроме защиты раны повязка может также активно влиять на процессы заживления
благодаря очистке раны, созданию микроклимата, способствующего заживлению и
поддержанию раны в покое.
Задачи в фазу очистки
В каждой ране сначала в той или иной степени собирается экссудат. Если в ране много
экссудата, возникают как механические, так и биологические препятствия процессу
заживления, увеличивается риск инфекции. Поэтому избыточный экссудат должен быть
удален с помощью повязки. При этом из раны одновременно удаляются бактерии,
токсины, некротическая ткань, грязь и инородные тела. Таким образом, повязка
поддерживает и ускоряет очистку раны и служит для профилактики инфекции.
Одновременно она защищает рану от повторного заражения.
Задачи в фазу грануляции
74
Важной предпосылкой для развития грануляционной ткани является сбалансированная
влажная среда в ране. Напротив, как при высыхании раны, так и при избыточном
количестве секрета ход заживления нарушается. Адекватное регулирование влажной
среды в ране возможно только с помощью повязки: она отсасывает избыточный секрет,
препятствует высыханию раны и при необходимости подводит к ней дозированное
количество влаги. Само собой разумеется, что для выполнения этих функций
используемые раневые повязки должны иметь специфические физические свойства.
В этой фазе большое значение имеет также защита грануляционной ткани от любой
травматизации. Из-за наличия богатого белком секрета и большого количества тончайших
капилляров она прежде всего имеет чрезвычайно большую склонность к склеиванию, так
что раневая повязка должна обладать атравматическими свойствами, т. е. не склеиваться с
раной. В противном случае при каждой смене повязки грануляционная ткань будет
повреждаться, раневой процесс перейдет в фазу воспаления. Кроме того, повязка должна
надежно защищать от инфекции, хотя опасность инфекции и уменьшается при хорошо
сформированной грануляционной ткани.
Задачи в фазу эпителизации
Зрелые грануляции и влажная поверхность раны являются необходимыми условиями для
заключительной эпителизации. Поэтому повязка должна по-прежнему поддерживать рану
в умеренно влажном состоянии. Если избыточный экссудат застаивается в ране,
эпителиальные клетки погибают. Если рана слишком сухая, образуется корка, которая
замедляет эпителизацию, так как клеткам эпителия приходится проникать под корку.
Таким образом, и в эту фазу снова требуются гидроактивные, атравматические раневые
повязки, которые защищают раневую поверхность от высыхания, а эпителиальные клетки
от травматизации при смене повязки.
Задачи повязок.
1) В фазу очистки повязка отсасывает
избыточный с микроорганизмами экссудат и
помогает работе физиологическим
механизмам очистки.
2) В фазу грануляции повязка благодаря
созданию влажной среды стимулирует
ангиогенез и заполнение коллагеновыми
волокнами дефекта.
3) В фазу эпителизации повязка ускоряет
миграцию клеток и клеточное деление
Требования к раневым повязкам
В какой степени конкретная раневая повязка способна выполнять возлагаемые на нее
специфические функции, зависит от характеристик используемого материала. Тем не
менее, можно сформулировать некоторые основополагающие требования к раневым
повязкам.
Поглотительная и всасывающая способность
75
Определенная поглотительная способность раневой повязки является одним из его
важнейших свойств, обеспечивающих очистку раны путем удаления избыточного
экссудата. Кроме того, чтобы исключить повторное загрязнение, экссудат по возможности
должен поглощаться структурой материала раневой повязки и прочно удерживаться в ней.
Текстильные материалы, такие как марлевая ткань, нетканые материалы,
комбинированные повязки из нетканого материала с наполнителями из целлюлозы или
повязки из поролона, обладают высокой естественной поглотительной способностью. Это,
однако, может привести к тому, что из-за слишком интенсивного дренажа будет нарастать
выделение секрета и возникнет опасность отека. Кроме того, в текстильных материалах
экссудат связывается преимущественно между волокон, так что не гарантировано
развитие инфекции. Интерактивные раневые повязки для влажной обработки ран, такие
как повязки с альгинатом кальция, повязки с суперпоглотителем в поглотительных
подушечках, гидроколлоидные или гидрогелевые повязки, напротив, обладают такой
структурой материала, которая обеспечивает связывание экссудата и, таким образом,
удерживает его внутри себя. Величина поглотительной способности определяется видом
материала. Так, например, повязки из альгината кальция имеют более высокую
спонтанную всасывающую способность, чем повязки с гидрогелем, которые могут
впитывать экссудат в течение длительного времени
Проницаемость для газов
Еще одна важная задача раневых повязок состоит в поддержании возможности газообмена
кислорода и углекислого газа, а также регуляции влажности. При этом исходят из того,
что непрерывный газообмен определяет концентрацию кислорода и уровень рН в ране и
тем самым влияет на клеточные процессы. В частности, эпителизация раны
стимулируется наличием кислорода, который растворяется в раневом экссудате и
непосредственно используется эпидермальными клетками. Проницаемость раневых
повязок состоит в поддержании сбалансированного уровня влажности раневой среды.
Степень проницаемости раневых повязок для газа и воды зависит от использованного
материала. У текстильных или текстилеподобных материалов, таких как повязки из
марли, нетканого материала или альгината кальция, она выше, чем у синтетических
материалов, таких как гидрогели или гидроколлоиды с их окклюзивными свойствами.
Последние, однако, все же в определенной степени допускают газообмен, который по
мере насыщения впитанным раневым секретом и обусловленного этим растяжения
структур материала даже несколько усиливается, так что эти материалы можно считать
полупроницаемыми.
Проницаемость раневой повязки для газов и воды на практике рассматривается также как
важный критерий того, годится ли он для использования при инфицированных ранах. При
этом раневые повязки из текстильных и напоминающих текстиль материалов с более
высокой проницаемостью считаются более подходящими, чем полупроницаемые системы,
такие как гидроколлоиды и гидрогели, которые при клинически явных инфекциях из
предосторожности не применяются. Эта классификация основывается на опыте
использования прежних, абсолютно воздухонепроницаемых окклюзивных повязок, при
которых возникал риск образования влажных камер и высокий риск инфицирования,
особенно в отношении анаэробных инфекций. Однако современные полупроницаемые
раневые повязки сконструированы так, что этот фактор риска в решающей степени
минимизирован. Они всасывают загрязненный бактериями секрет, так что опасный застой
секрета, ведущий к образованию влажной камеры, вообще не возникает, а
микроорганизмы надежно связываются в структуре материала.
76
Марлевые
повязки
склеиваются
с
раной
(вверху),
при смене повязки вместе с ней травмируется вновь образованная
ткань.
Это
нарушение
процесса
заживления
раны
можно
предотвратить
путем использования атравматических раневых повязок,
например, с образующим гель альгинатом кальция (внизу).
Атравматичность для раны
Отрицательным свойством текстильных впитывающих перевязочных материалов, таких
как повязки, из марли или нетканых материалов, является их выраженная тенденция к
адгезии с поверхностью раны, когда впитанный экссудат высыхает в повязке и жестко
фиксируется с раневой поверхностью. Это ведет к тому, что при смене повязки удаляется
лежащая под ним вновь образованная ткань. Чтобы предотвратить нарушение процесса
заживления раны, раневые повязки должны обладать атравматическими свойствами, т. е.
даже при длительном применении они не должны склеиваться с раневой поверхностью,
так чтобы при смене повязки не возникали новые раны. Одновременно атравматические
свойства современной раневой повязки позволяют производить перевязки безболезненно.
При использовании всасывающих перевязочных материалов из текстиля атравматические
характеристики достигаются с помощью водоотталкивающих пропиток, например мазей
или гелевых покрытий. Кроме того, опасности приклеивания можно противодействовать с
помощью использования гидрофобных, невсасывающих волокон внутреннего слоя
повязки.
Атравматичны также все гидроактивные раневые повязки, которые, несмотря на их
всасывающую способность, не приклеиваются к поверхности раны благодаря
специфической структуре современного материала
Безопасность применения
Раневые повязки не должны вызывать ни механического, ни химического раздражения.
Механические раздражения возникают, прежде всего, во время движения и проявляются в
первую очередь при использовании повязок на текстильной основе. Эти повязки не
должны образовывать складок, они не должны иметь слишком редкую основу или быть
слишком
тонкими,
так
как
движение
усиливает
секрецию.
Прежде всего, раневая повязка не должна быть цитотоксичной и вызывать
сенсибилизирующего влияния, причем это требование в равной мере относится как к
традиционным раневым повязкам из текстильных материалов, так и новым синтетическим
материалам.
Однако безопасность применения означает также, что раневая повязка должна быть
проста в использовании, правильно упакована и однозначно маркирована. Само собой
77
разумеется, что все раневые повязки должны быть стерилизуемыми или уже поставляться
в стерилизованном и готовом к употреблению виде.
Методы обработки ран
В зависимости от их исходного состояния раны подвергаются "сухой" или "влажной"
обработке. В свою очередь в рамках влажной обработки различают влажную обработку
раны с проницаемыми, т. е. пропускающими воздух и влагу, раневыми повязками, а также
на влажную обработку раны с окклюзионным эффектом, создаваемым полупроницаемыми
раневыми повязками.
Сухая обработка раны
Применение сухих раневых повязок ограничивается сегодня следующими показаниями:
- обработка ран в рамках первой помощи;
- обработка заживающих первичным натяжением, закрытых швом ран для поглощения
крови, как защита от вторичных инфекций и в качестве защитной прокладки от
механических раздражений.
Специальным показанием для лечения сухими повязками является временное покрытие
ожоговых ран или кондиционирование дефектов мягких тканей с синтетическими
заменителями кожи. Наконец ни к сухим, ни к влажным нельзя отнести мазевые повязки,
которые используются для поддержания эластичности раневых поверхностей. Поскольку
из-за пропитки мазью сами они не обладают всасывающей способностью, для поглощения
секрета их необходимо комбинировать с поглощающими сухими раневыми повязками.
1) "Цетувит", комбинированный всасывающий компресс с
хорошим защитным действием
2) "Космопор Е", самофиксирующаяся повязка для раны.
3) "Компригель", неприклеивающаяся к ране гелевая повязка.
Раневые повязки для сухой обработки раны
78
Комбинированные всасывающие повязки наряду с классическими повязками из марли
(ЕС-повязки) или из напоминающих марлю нетканых материалов ("Медикомп") для
сухой обработки раны применяются комбинированные поглощающие повязки. Они
состоят из слоев различных материалов и поэтому имеют хорошую поглотительную
способность, экссудат не только распределяется по площади, но и отводится от раны,
удерживаясь в глубине всасывающего материала. Эти повязки проницаемы для воздуха и
влаги, они мягкие и способны огибать контуры тела, а также хорошо выполняют дефекты
самой раны. Примерами различных видов всасывающих повязок являются "Цетувит",
"Космопор Е", а также "Компригель". "Цетувит" обязан своими атравматическими
качествами неприлипающей к ране оболочке из нетканого материала и может впитывать
даже большие количества секрета благодаря его поглотительному слою из хлопьев
целлюлозы.Поэтому "Цетувит" пригоден прежде всего для обработки острых ран
большой площади с сильной экссудацией, а также для ухода за ранами, заживающими
первичным натяжением."Космопор Е" имеет гидрофобную микросеть для защиты от
приклеивания к ране, а также самофиксирующийся гипоаллергенный нетканый материал.
Впитывающий элемент состоит из мягкой ваты. "Космопор Е" позволяет без проблем
обрабатывать послеоперационные раны, он также помогает быстро и просто обрабатывать
раны при оказании первой помощи. Для обработки небольших поверхностных
повреждений, в том числе в фазе грануляции и эпителизации, идеален "Компригель".
Повязка состоит из мягкого нетканого материала. Сторона, обращенная к ране, покрыта
слоем геля, который защищает рану от высыхания, а также дает легкий охлаждающий
эффект,
который
благотворно
воспринимается
пациентом.
Мазевые повязки Мазевые повязки (например, "Атрауман") состоят из тонкого мягкого
сетчатого тюля из гидрофобных полиэфирных волокон, который пропитан мазевой
массой, не содержащей активных компонентов. Как гидрофобный тюль, так и мазевая
пропитка препятствуют приклеиванию, так что с помощью "Атраумана" смена повязок
происходит без травмирования раны, безболезненно. Кроме того, за счет слоя мази
"Атрауман" поддерживает эластичность раневой поверхности и краев раны, защищает
рану от высыхания и предотвращает появление рубцовых контрактур. Сама мазевая масса
газопроницаема и проницаема для секрета. Таким образом, обеспечивается достаточный
доступ воздуха к ране, а также быстрый отвод избыточного секрета. Для впитывания
секрета поверх "Атраумана" накладывается поглощающая повязка (комбинированная
повязка).
Мазевая повязка "Атрауман" сохраняет
эластичность
краев
раны
и раневой поверхности и предотвращает
адгезию
повязки
с
раной.
Мазевые повязки служат для атравматического ухода за раной во все фазы ее заживления,
например, при ссадинах, ожогах, для покрытия донорских участков при трансплантации
кожи.
79
Влажная обработка раны
Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, когда для заполнения дефекта
необходимо образование новой ткани, влажная обработка раны сегодня считается
стандартным методом, который особенно хорошо зарекомендовал себя при уходе за
хроническими ранами. Научные основы влажной терапии заложены работами Винтера
(1962 г.). Он доказал, что влажная и проницаемая раневая повязка и достигаемое с ее
помощью "moist wound healing" (влажное заживление раны) ведут к более быстрому
заживлению раны. Это подтверждают и современные работы. Согласно Тернеру (1990 г.)
постоянная влажная терапия по сравнению с контролем ведет к значительно более
быстрому уменьшению раневой поверхности и к образованию грануляционной ткани.
Удалось также установить ускорение эпителизации. Кроме того, влажные повязки дают
хороший эффект очистки раны, не нанося при этом вреда иммуно-компетентным клеткам.
Раневые повязки для влажной обработки раны
Для практического проведения влажной терапии сегодня имеется целый ряд раневых
повязок, с помощью которых можно проводить весь спектр необходимых
терапевтических процедур.
"ТендерВет" - раневые подушечки с суперпоглотителем
Принцип
действия
повязки
"ТендерВет".
"ТендерВет" представляет собой исключительно эффективную раневую повязку для
лечения хронических инфицированных и неинфицированных ран во время фазы очистки и
в начале фазы грануляции. Основой высокой эффективности является особый принцип
действия,
который
обеспечивает
непрерывное
"промывание"
раны.
"ТендерВет" представляет собой многослойную раневую повязку в форме подушечки,
который содержит полиакрилат в качестве основного вещества поглотительного свойства.
"Суперпоглотитель"
перед
использованием
активируется
соответствующим
80
количеством раствора Рингера, который в течение 12-24 часов непрерывно выделяется в
рану. За счет постоянного подвода раствора Рингера активно размягчаются и отделяются
некрозы (рис.1). Одновременно раневой экссудат эффективно всасывается поглощающим
элементом и связывается им. Этот обмен функционирует потому что
"Суперпоглотитель" имеет большее сродство к содержащему белок раневому экссудату
чем к солевым растворам (раствор Рингера), и поэтому раневой экссудат вытесняет
раствор Рингера из раневой подушечки (рис.2). Таким образом "ТендерВет" орошает в
течение многих часов и одновременно удаляет микроорганизмы, детрит и токсины. Рана
"промывается" и быстро очищается. Как только тормозящие процесс заживления раны
факторы устранены и область раны очищена, за счет миграции клеток и регенерации
кровеносных сосудов может начаться формирование грануляционной ткани (рис.3). При
этом влажность, а также содержащиеся в растворе Рингера электролиты, такие как натрий,
калий и кальций, стимулируют пролиферацию клеток.
"ТендерВет"
выпускается
различных размеров и форматов
для
обеспечения
хорошей
адаптации к разным условиям,
существующим
в
ране.
"ТендерВет"
активируется
непосредственно в стерильной
упаковке
раствором
Рингера
(справа).
"ТендерВет" не имеет противопоказаний и может применяться также при
инфицированных ранах. В отдельных случаях при начальной очистке подушечкой
"ТендерВет" наблюдается кажущееся увеличение раны. Это означает, что с помощью
данного метода хроническая рана переходит в острый период и начинаются процессы
регенерации.
«ТендерВет" не имеет противопоказаний и
может
использоваться
при
любых
состояниях раны, как инфицированных так и
не
инфицированных.
"Промывающее" действие "ТендерВета"
оказывает наибольший эффект во время
фазы очистки и в начале грануляционной
фазы.
Примеры
показывают
использование
"ТендерВета"
при
уходе
за
венозной
(1)
и
ангиопатической диабетической язвами (2),
при
пролежне
(3),
ожоговой
ране
(4).
Сколько раствора Рингера необходимо для активации поглотительно-промывочного
элемента, зависит от размера повязки. При глубоких ранах "ТендерВет" необходимо
рыхло укладывать в качестве тампона, чтобы обеспечить необходимый для обмена
81
жидкостей прямой контакт. Физические свойства "Суперпоглотителя" в сочетании с
внешней оболочкой раневой подушечки обеспечивают повязке "ТендерВет"
необходимые тампонирующие свойства. При ранах большой площади раневые подушечки
"ТендерВет" необходимо накладывать с небольшими промежутками. Затем их
целесообразно
покрыть
фиксирующим
нетканым
материалом.
Смена повязки "ТендерВет" производится, как правило, дважды в сутки, т. е. каждые 12
часов. При использовании "ТендерВет 24" промежуток между сменами может быть
растянут до 24 часов. "ТендерВет 24" состоит из тех же материалов, что и "ТендерВет",
однако сконструирован так, что поглощенный раствор Рингера выделяется более
равномерно и поглотительно-промывочное действие сохраняется на протяжении 24 часов.
Кроме того, в качестве защиты от промокания повязки внутрь повязки встроен
водоотталкивающий слой, так что теперь в нашем распоряжении имеется повязка,
идеально подходящая для проведения влажной терапии.
"Сорбалгон" - тампонирующие повязки с альгинатом кальция.
Принцип
действия
повязки
"Сорбалгон"
"Сорбалгон" представляет собой идеальную раневую повязку для очистки и стимуляции
развития грануляции при рваных и глубоких ранах. "Сорбалгон" прекрасно
тампонируется и тем самым обеспечивает эффективную очистку и кондиционирование
даже при глубоких ранах. "Сорбалгон" представляет собой нетканый материал из
высококачественных волокон альгината кальция, который в сухом виде тампонируется в
рану (рис.1). При контакте с солями натрия, которые содержатся в крови и раневом
секрете, волокна набухают и превращаются во влажный, гигроскопичный гель, который
заполняет рану (рис.2). Ввиду тесного контакта "Сорбалгона" с раневыми
поверхностями бактерии поглощаются отовсюду, в том числе и из глубины раны, и
оказываются надежно связанными в структуре геля (рис.3). Это ведет к эффективному
уменьшению числа микроорганизмов и помогает избежать повторного инфицирования
(рис.3). Раны быстро очищаются, так что "Сорбалгон" особенно хорошо зарекомендовал
себя при лечении хронических и инфицированных ран. Гелеобразная консистенция
82
"Сорбалгона" создает эффект влажной среды, которая препятствует высыханию раны.
Возникает благоприятный для заживления раны микроклимат, который стимулирует
образование грануляционной ткани.
Свободный тампон "Сорбалгона"
в
ране
(слева)
и
его превращение в гелеобразную
массу за счет поглощения секрета
(справа).
За счет образования геля "Сорбалгон" не приклеивается к ране, смена повязки
происходит безболезненно. Тем не менее полное превращение волокон альгината кальция
в гель требует достаточно сильной секреции. Поэтому, если необходимо тампонировать
рану со слабой секрецией, "Сорбалгон" необходимо увлажнить раствором Рингера. В
случае если в ране остались волокна, их можно вымыть раствором Рингера, в противном
случае гелевую пробку просто удаляют из раны пинцетом. Частота смены повязок зависит
от индивидуальных особенностей раны. В фазу очистки раны в зависимости от
интенсивности экссудации может понадобиться 1-2-кратная смена повязки в сутки.
Позже, с развитием процесса грануляции достаточной может быть смена повязки раз в
два-три дня. "Сорбалгон" выпускается в виде квадратных повязок двух размеров. Для
тампонирования объемных ран специально выпускается "Сорбалгон Т" в виде полосок.
"Гидросорб" - гелевая повязка.
Принцип
действия
повязки
"Гидросорб".
"Гидросорб" наилучшим образом подходит для поддержания во влажном состоянии
грануляционной ткани и молодого эпителия и, таким образом, является оптимальной
раневой повязкой для осуществления согласованной с фазой заживления обработки раны
после
лечения
"ТендерВетом"
или
"Сорбалгоном".
"Гидросорб" представляет собой уже готовый гель из полиуретановых полимеров с
высокой всасывающей способностью, в котором содержится большое количество воды
(60%). Таким образом, "Гидросорб" с самого начала на протяжении нескольких дней
подводит к ране влагу (рис.1). Одновременно "Гидросорб" поглощает избыточный
секрет, который связывается гелевой структурой. Этот обмен обеспечивает оптимальный
для заживления раны уровень влажности и за счет этого ускоряет образование грануляции
и эпителизацию (рис.2).Непроницаемая для микроорганизмов и воды поверхность повязки
"Гидросорб" обеспечивает, кроме того, надежную защиту от вторичных инфекций.
"Гидросорб" не приклеивается к ране и даже после длительного нахождения на ране
легко снимается без риска раздражения раны. В отличие от гидроколлоидов "Гидросорб"
может быть использован в качестве полной повязки, так как гелевая структура не
83
разрушается под действием поглощенного раневого секрета. На ране не остается никаких
остатков, состояние раны легко оценить без ее предварительной промывки.
На практике особенно удобной оказывается прозрачность повязки "Гидросорб", которая
сохраняется даже после длительного пребывания на ране. Она позволяет в любое время
произвести осмотр раны без смены повязки. Это обеспечивает столь важный для
заживления покой раны, а также высокую экономичность за счет удлинения промежутков
между сменой повязок.
Прозрачность
"Гидросорба"
является
важным
фактором,
обеспечивающим
экономичность
его
применения.
Рану можно в любое время видеть сквозь
повязку так что "Гидросорб" может
оставаться на ране несколько дней, при этом
достигается экономия на смене повязок.
"Гидросорб" выпускается в двух исполнениях: "Гидросорб" и "Гидросорб комфорт".
Оба гидрогеля имеют один и тот же физический принцип действия, однако различаются
по способу фиксации. "Гидросорб" не имеет собственного самостоятельно держащегося
фиксирующего края и, как правило, закрепляется с помощью фиксирующей повязки,
фиксирующего пластыря или компрессионной повязки. "Гидросорб комфорт" для
обеспечения надежной, непроницаемой для микробов фиксации оснащен идущей по краю
гипоаллергенной липкой пленкой. Вместе с непроницаемой для микроорганизмов и воды
поверхностью повязки "Гидросорб комфорт" это важно прежде всего с точки зрения
упрощения повседневной гигиены.
"Гидроколл" - эффективно всасывающая гидроколлоидная повязка
Принцип
действия
повязки
"Гидроколл".
"Гидроколл" представляет собой самофиксирующуюся, эффективно всасывающую
гидроколлоидную повязку для очистки и кондиционирования неинфицированных ран.
Термин "коллоид" имеет греческое происхождение и обозначает вещество, которое
встроено в некую матрицу в виде мельчайших частиц. Соответственно "Гидроколл"
состоит из эффективно всасывающих и способных к набуханию гидроколлоидов, которые
заключены в самофиксирующийся эластомер, причем полупроницаемая пленка
дополнительно функционирует как непроницаемый для микробов и воды покровный слой.
При поглощении раневого секрета гидроколлоидными компонентами повязки последние
набухают и переходят в гель, который расширяется в ране и поддерживает ее влажность
(рис.1). При этом гель сохраняет всасывающую способность до тех пор, пока
гидроколлоиды не насыщаются. Насыщение гидроколлоидов проявляется деформацией
повязки в виде пузыря (рис.2), в этом случае "Гидроколл" надо сменить. За счет адгезии
эластомера "Гидроколл" можно наложить на рану подобно пластырю. С образованием
геля адгезивная способность в области раневой поверхности исчезает, так что
"Гидроколл" оказывается приклеенным щадящим рану способом только к интактным
участкам кожи вокруг раны. Кроме того, при снятии повязки на ране остается защитный
84
слой геля (рис.3), за счет чего обеспечивается атравматичность смены повязки.
При смене повязки оставшийся слой геля смывается раствором Рингера. По консистенции
и внешнему виду его не следует путать с гнойными наложениями.
"Гидроколл" прост в применении.
Для терапии пролежней в области
крестца выпускается "Гидроколл"
соответствующей
формы.
Благодаря использованию особо гидроактивных коллоидов "Гидроколл" обладает
хорошей всасывающей способностью и поэтому подходит даже для лечения ран с сильной
секрецией. Избыточный экссудат за счет процесса набухания оказывается включен в
структуру геля и надежно изолирован. При этом улучшается микроциркуляция в области
раны, за счет чего, особенно при хронических ранах на фазе очистки, удается вновь
активировать
физиологические
механизмы
заживления.
В фазу грануляции влажная раневая среда под повязкой "Гидроколл" в первую очередь
стимулирует активность фибробластов, которые играют существенную роль в
формировании ткани. В фазу эпителизации поддерживаются клеточное деление и
миграция эпителия. Если не возникает осложнений, то в эту фазу "Гидроколл" может
оставаться на ране несколько дней до завершения эпителизации. Непроницаемый для
микроорганизмов и воды покровный слой действует как эффективный противомикробный барьер и защищает рану от внешнего воздействия. Следует особо отметить, что
пациенты могут, не снимая повязки, принимать душ.
Обзор раневых повязок для сухой и влажной терапии ран.
Сухая обработка раны
Характеристика
продукта
Свойства и применения
очень сильно
всасывающая, мягкая и
легко драпирующаяся,
воздухопроницаемая,
"Цетувит"
атравматическая
хорошая механическая
поглощающая повязка с
защита, для обработки
неприклеивающейся
острых поверхностных ран
оболочкой из нетканого с очень сильной секрецией,
материала и
хорошая защита от
поглотительным
заражения благодаря
элементом из хлопьев
интегрированному
целлюлозы
водоотталкивающему слою
целлюлозы, который
препятствует
просачиванию секрета
85
Торговые
фирмы
"Цетувит"
стерильный и
нестерильный,
10x10, 10x20,
15x25, 20x20 и
20x40см
благодаря гидрофобной
микросетке секрет быстро
отводится в
поглотительную
"Космопор"
самофиксирующаяся
подушечку, не
раневая повязка с
приклеивается к ране,
гидрофобной
хорошая поглощающая
"Космопор"
микросеткой со стороны
эффективность и
7,2x5, 10x6,
раны, всасывающей
механическая защита,
15x6, 10x8,
подушечкой из чистой
проницаема для воздуха и
15x8, 20x8,
ваты; мягкая основа из
водяных паров, по краям 20x20, 25x10 и
нетканого материала
надежно герметизирующая
35x10см
покрыта
края клеевая зона, для
гипоаллергенным
послеоперационной
полиакрилатным клеем
обработки ран, для
стерильной обработки
несерьезных ран в рамках
первой помощи
"Компригель"
импрегнированная,
неприклеивающаяся к
ране гелевая повязка с
интегрированным
поглотительным
элементом из
перевязочной ваты
хорошо всасывающая,
проницаемая для воздуха и
секрета, не приклеивается к
ране и поддерживает
"Компригель
эластичность краев раны,
стериль"
слегка охлаждающий,
5x7,5, 10x10 и
облегчающий боль эффект,
10x20см
для обработки острых
небольших поверхностных
ран или несерьезных
повреждений
"Атрауман"
атравматическая мазевая
повязка из гидрофобного
полиэфирного нетканого
материала, пропитанного
самоэмульгирующейся
мазевой массой, не
содержащей активного
вещества
проницаемая для воздуха и
секрета, не приклеивается к
ране, благодаря
самоэмульгирующейся
мазевой массе не оставляет
остатков на ране, не имеет
сенсибилизирующего
"Атрауман"
действия, для поддержания 5x5, 7,5x10 и
эластичности острых и
10x20см
хронических ран, в
частности в дерматологии,
а также для пациентов с
чувствительной кожей или
непереносимостью к
медикаментам
86
Влажная обработка раны
Характеристика
продукта
Свойства и применения
благодаря непрерывному
подводу раствора Рингера и
одновременному отсосу
"ТендерВет"
раневые подушечки с
загрязненного бактериями
поглощающим и
секрета (промывочное
промывающим элементом
действие) происходит
из суперпогло-щающего
быстрая активная очистка
полиакрилата, которые
раны и стимуляция
перед применением
пролиферации тканевых
активируются раствором
клеток, для лечения
Рингера, который затем в
хронических и
обмен на раневые секреты
инфицированных ран во
выделяется в рану
время фазы очистки и в
начале грануляционной
фазы
Торговые
фирмы
"ТендерВет
стериль"
диаметр 4см,
диаметр
5,5см, 7,5x7,5
и 10x10см
"ТендерВет
24 стериль"
диаметр 4см,
диаметр
5,5см, 7,5x7,5
и 10x10см
сильное впитывающее
действие с высоким
очищающим эффектом,
надежная фиксация
микроорганизмов в гелевой
"Сорбалгон"
"Сорбалгон
пригодные для
структуре, после
стериль"
использования в качестве
превращения в гель
5x5 и 10x10
тампонов, не содержащие
поддерживает рану
см
активного вещества
влажной, способствует
"Сорбалгон
повязки с альгинатом
грануляции, нет
Т"
кальция, которые при
приклеивания, прекрасно
полосы для
контакте с раневыми
тампонируется, поэтому
тампонов,
секретами превращаются особенно хорошо подходит
2г/30см
во влажный гель
для очистки и
кондиционирования
глубоких и
растрескавшихся ран, в том
числе и инфицированных
с самого начала подводит к
ране влагу, благодаря
"Гидросорб"
"Гидросорб
эффективно всасывающая,
прозрачности в любое
стериль"
гидроячеистая гелевая
время позволяет осмотреть
5x7,5, 10x10
повязка с высоким
рану без смены повязки
и 20x20см
содержанием воды в
(высокая экономичность за
"Гидросорб
гелевой структуре, с
счет более редкой смены
комфорт
полупроницаемым,
повязок), идеальна для
стериль"
непроницаемым для
поддержания влажности
7,5x10,
бактерий и воды
грануляции и эпителия
12,5x12,5 и
покровным слоем,
после терапии повязками
11,5x24см
прозрачная
"ТендерВет" или
"Сорбалгон"
87
благодаря особенно сильно
всасывающим
гидроколлоидам пригодна
даже для ран с усиленной
секрецией, улучшает
"Гидроколл"
самофиксирующаяся,
микроциркуляцию в
всасывающая
области раны, стимулирует
гидроколлоидная повязка с
грануляцию, не
полупроницаемым, не
приклеивается к ране,
пропускающим бактерий и особенно хорошо подходит
воду покровным слоем
для лечения хронических
ран с плохой тенденцией к
заживлению и медленным
формированием
грануляционной ткани
88
"Гидроколл
стериль"
10x10, 15x15
и 20x20см
"Гидроколл
сакрал,
стериль"
15x18см
"Гидроколл
thin,
стериль"
10x10 и
15x15см.
СМЕНА ПОВЯЗОК
Смена повязок является важным экзогенным фактором, влияющим на ход процесса
заживления, и в зависимости от типа обрабатываемой раны при смене повязок приходится
сталкиваться с рядом специфических проблем. Меньше всего трудностей доставляют
раны, заживающие первичным натяжением. Здесь задача повязки состоит в том, чтобы
впитывать кровь и защищать рану от вторичных инфекций или механических
раздражений. Напротив, несравненно выше профессиональные требования к персоналу,
осуществляющему смену повязок при острых и хронических ранах, заживающих
вторичным натяжением. Дело в том, что в этом случае повязка на рану является
существенным терапевтическим мероприятием, с помощью которого можно влиять на все
фазы заживления раны. Соответственно качество выполнения смены повязок является
одним из факторов, существенно влияющих на дальнейший ход процесса заживления
раны.
Непрерывная асептика
Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Даже уже клинически
инфицированные раны следует обрабатывать исключительно в асептических условиях. Не
говоря уже о том, что и в таких случаях необходимо обезопасить больного от вторичных
инфекций, именно такие раны представляют собой резервуар чрезвычайно вирулентных
микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только строгими
мерами асептики. Поскольку большинство раневых инфекций передаются через
прикосновение рук, при смене повязок всегда необходимо использовать так называемую
"non-touch technique" (бесконтактную методику), при которой к ране или повязке не
допускается прикосновений без перчаток. Чтобы уменьшить риск инфекции при смене
повязок на инфицированных ранах, она должна производиться двумя людьми.
Требования к материалу и планирование потребностей
Все материалы, которые вступают или могут вступить в прямой контакт с раной, а также
те материалы, которые служат обеспечению асептики процесса, должны быть
стерильными. Потребность в стерильных материалах следует оценить как можно точнее,
чтобы избежать ненужных хлопот с повторной стерилизацией.
Стерильный материал.
- Анатомические и хирургические пинцеты для снятия повязки, для хирургической и обычной очистки раны
- Ножницы и скальпели для хирургической очистки и обработки краев раны
- Извлекатель скобокo Пуговчатые канюли и зонды для зондирования глубины раны и для
промывания
- Шприцы и промывочные жидкости (например стерильная вода, раствор Рингера), при
необходимости хорошо переносимое дезинфицирующее средство для ран, например
"Лавасепт"
- Тампоны и держатели ваты для очистки раны
- Подходящие раневые повязки или тампоны
- Перчатки и салфетки для закрывания больного
Нестерильный материал
- Фиксирующие материалы, как пластырь, нетканые материалы, бинты, сетчатые или
трубчатые повязкиo Ножницы для повязок
- Одноразовые перчатки
- Контейнеры для отходов и дезинфекции
- Дезинфицирующее средство для рук
89
- Защитная одежда, такая как одноразовые фартуки, маски, при необходимости также
операционные шапочки
Материал укладывается на перевязочную тележку которая служит также для перевозки и
для подготовки смены повязки. На практике зарекомендовал себя порядок, при котором
перевязочная тележка оставляется вне палаты пациента, а необходимый для одной смены
повязки материал раскладывается на подносе (при смене повязки, требующей большого
количества материалов, можно использовать универсальную тележку каталку). Поднос,
однако, не следует ставить на кровать пациента, при необходимости можно использовать
выдвижную полку ночного столика. Рабочая поверхность располагается так, чтобы она
находилась рядом с производящим смену повязки, ни в коем случае не позади его.
Материалы по степени стерильности раскладываются так, что не стерильные материалы
находятся ближе к пациенту, а стерильные - дальше от него. При таком расположении
предотвращается также и перенос не стерильных материалов над стерильными, например,
при выбрасывании использованных повязок. Стерильные материалы должны лежать на
стерильной подложке. Кроме того, материалы не следует готовить слишком рано, чтобы
они не подверглись повторному загрязнению при слишком долгом нахождении в
открытом виде. Если подготовка материалов задолго неизбежна, их необходимо защитить
стерильной крышкой. Все многоразовое оборудование (перевязочные тележки, подносы,
инструменты и т. п.) должно быть таким, чтобы его было легко чистить, дезинфицировать
или стерилизовать. Кроме того, для немедленной дезинфекции использованных
инструментов и для удаления отработанных перевязочных материалов необходимо
подготовить контейнер для дезинфекции (ящик для возврата) и контейнер для отходов.
Надо иметь в виду, что загрязненные повязки могут быть очень большими по объему, что
следует учитывать при выборе размера контейнера для отходов. Если в палате надо
выполнить несколько смен повязок, они выполняются в последовательности асептические
- септические.
Практическое проведение смены повязки
Защитные мероприятия, выполняемые при смене повязки
В соответствии с инструкциями по гигиене гигиеническая дезинфекция рук должна
проводиться еще до подготовки материалов. 3-5 мл дезинфицирующего средства для рук
(из дозатора или отдельной бутылочки) основательно втирают в кожу рук не менее 30
секунд.
Поверх чистой защитной одежды надевают свежий (одноразовый) фартук. Защитная
маска для рта и носа необходима при обработке ран большой площади (например ожогов).
Закрытие волос целесообразно при обработке обширных ран, ран с большой опасностью
инфицирования или уже инфицированных ран. При смене повязок у пациентов со
СПИДом или гепатитом, а также у пациентов с резистентными к терапии штаммами
стафилококков делающий перевязку должен принять особые меры для собственной
защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на
рот и нос.
Подготовка пациента
Пациенту нужно сообщить о предстоящей смене повязки и обработке раны. Для
обезболивания процедуры необходимо за 30 минут до смены повязки дать
обезболивающее средство. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна
быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения. В некоторых случаях с
помощью установки ширмы надо защитить пациента от взглядов других пациентов.
Во время смены повязки в комнату не должны входить другие лица, чтобы не было
90
воздушных потоков, разносящих микроорганизмы. По этой же причине следует избегать
сквозняков. В зоне смены повязок не должно быть срезанных цветов или других
очевидных резервуаров микроорганизмов. Если надо провести промывание раны или ее
полноценную очистку, необходимо защитить кровать от загрязнения с помощью
одноразовых пеленок.
Снятие повязки
Надеть не стерильные одноразовые перчатки, удалить фиксацию повязки и выбросить ее.
С помощью стерильного пинцета осторожно снять раневую повязку. Если раневая повязка
не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают раствором Рингера до тех пор, пока
она не отклеится. Раневую повязку осматривают, отмечая наличие гноя, и выбрасывают в
контейнер. Использованные пинцеты помещают в наполненный дезинфицирующим
раствором контейнер. Затем следует смена перчаток - необходимо надеть стерильные
одноразовые перчатки.
Осмотр раны
Даже опытному специалисту не всегда просто правильно оценить состояние раны.
Правильная оценка необходима для выбора дальнейшей местной терапии.
Следует оценить:
* размер раны, глубину раны, состояние краев раны и т. п. (увеличилась или уменьшилась
рана со времени последней смены повязки);
* выраженность и характер налетов и некрозов (черные, струп, гнойные);
* характер экссудата (серозный, геморрагический), его количество;
* наличие и характер грануляции (грануляционной ткани нет, грануляционная ткань
бледная, губчатая, розовая, красная, плотная);
* интенсивность образования эпителия;
* склонность к кровотечению; o болезненность раны;
* признаки инфекции (опухлость, покраснение, желтоватые или зеленоватые грязные
налеты, изменение запаха).
Завершающие записи о состоянии раны делаются только после окончания смены повязки.
Очистка раны и окружающих тканей
При асептических ранах, заживающих первичным натяжением, достаточно простой
очистки стерильным тампоном или стерильным держателем с ваткой в направлении от
середины к краям. Дезинфекции окружающих тканей, как правило, не требуется. При
септических, инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи
внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Как правило, при
ранах, заживающих вторичным натяжением, необходима глубокая очистка раны.
Удаление некрозов и налетов лучше всего производить скальпелем,
чтобы предотвратить раздавливание тканей.
91
Наложения и некротические ткани можно удалить механически, с помощью скальпеля,
ножниц или кюретки. Из этих трех инструментов предпочтение следует отдать скальпелю,
так как удаление тупыми ножницами или тупой кюреткой влечет за собой риск
раздавливания тканей и повторной травматизации. Механическое удаление может быть
облегчено предварительным размягчением наложений гидроактивными раневыми
повязками. При хирургической обработке раны должно быть обеспечено адекватное
обезболивание. Глубокая хирургическая обработка должна производиться в
операционной.
Дезинфекцию раневой поверхности целесообразно проводить только при наличии
объективных показаний и по возможности быстро и с помощью препарата, который
обладает высокой эффективностью, но слабым цитотоксическим действием и не вызывает
болей.
При
необходимости
очистки
асептические раны, заживающие
первичным
натяжением,
очищаются в направлении изнутри
наружу
(слева),
а септические, инфицированные
раны - снаружи внутрь (справа).
Достаточно эффективны для очистки раны промывания раствором Рингера. Жидкость для
промывания в стерильных условиях набирается в шприц (в зависимости от глубины и
состояния раны от 10 до 20 мл), рана промывается из шприца при легком давлении. При
глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого зонда или через
короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке. После
промывания окружающие ткани тщательно высушиваются с помощью стерильных
салфеток.
В случае необходимости надо во время хирургической обработки раны сменить перчатки,
чтобы
не
внести
дополнительной
инфекции.
Окружающие ткани раны, особенно при хронических ранах, часто подвергаются
экзематозным изменениям. Их лечение производится согласно принципам терапии
экземы: инфицированные экземы можно обрабатывать подходящими антисептическими
растворами. Внимание: антисептики не должны попадать в рану. Под острые или
хронические экземы требуют дифференцированного подхода к лечению, могут
использоваться
мазевые
основы,
не
вызывающие
аллергии.
Если после такой обработки накладываются самоклеящиеся раневые повязки, то следует
выбирать повязки соответствующего размера, чтобы они могли закрепляться на
необработанной коже.
Уход за грануляционной тканью и краями раны
Наличие и состояние грануляционной ткани является важным показателем качества
репаративных процессов при вторичном заживлении раны. Грануляционная ткань
чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы.
Свежая красная грануляция не требует очистки, промывки и применения мазей.
Необходимо поддержание раны в покое с помощью атравматических, т. е.
92
неприклеивающихся раневых повязок, а также постоянное поддержание влажности
грануляционной поверхности для предотвращения ее высыхания. Для этих целей могут
использоваться "Гидросорб" или "Гидроколл", которые гарантируют поддержание
влажности раны без больших затрат времени и атравматическую смену повязок.
Наилучшим образом способствует образованию хорошо
сформированной свежей красной грануляционной ткани ее постоянное
поддержание во влажном состоянии и защита от травматизации при
смене повязок.
При грязной вялой грануляции необходимо проверить производившиеся до этого
лечебные мероприятия. Возможными причинами нарушений в формировании
грануляционной ткани могут быть, например, недостаточное кровоснабжение раневой
области, усиление давления на рану или неаккуратная очистка раны.
Чрезмерная грануляция обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).
Часто наблюдается ситуация, при которой часть раны уже содержит грануляционную
ткань, в то время как другие части еще находятся в стадии очистки. При необходимой в
некоторых случаях дезинфекции раны, а также при механической очистке в местах,
граничащих с грануляционной тканью, необходимо соблюдать особую осторожность.
Часто, особенно при хронических ранах с продолжительным процессом заживления, края
раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь. Поскольку в этом
случае от края раны уже не может идти никакой дальнейшей эпителизации, показано
проведение
хирургической
обработки
краев
раны.
Чувствительные области кожи в непосредственной близости от раны при необходимости
можно обрабатывать жирным кремом или водно-масляной эмульсией. Однако
используемые препараты не должны содержать консервирующих или ароматических
веществ. Кроме того, для защиты и ухода за краями раны и окружающими тканями
хорошо подходят мазевые повязки, как, например, "Атрауман". Как уже указывалось
выше, участки кожи с экзематозными изменениями обрабатываются согласно принципам
терапии экземы.
Обработка эпителизирующихся раневых поверхностей
Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном
состоянии и защиты от травматизации при смене повязок. Небольшие
эпителизирующиеся раневые поверхности при этом хорошо лечить "Компригелем". Для
обширных раневых поверхностей, и прежде всего для хронических ран, хорошо подходит
"Гидросорб", потому что он подводит к эпителиальным клеткам больше влаги.
Если спонтанной эпителизации не возникает или процесс останавливается, что нередко
имеет место при хронических ранах, следует использовать методы пластической хирургии
(например, пересадки кожи) для закрытия ран.
Аппликация новой раневой повязки
После проведения необходимых мер по обработке раны стерильным пинцетом
накладывается новая раневая повязка, причем ее действие должно соответствовать
текущему состоянию раны. Кроме того, надо обеспечить, чтобы выбранная раневая
повязка оптимально подходила к поверхности раны. Дело в том, что раневой секрет может
впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Поэтому
93
глубокие и растрескавшиеся раны надо тщательно тампонировать подходящими
повязками, например "Сорбалгоном". Важно не применять усилий для тампонады раны.
Из-за сдавливания может нарушиться микроциркуляция на поверхности раны, и в
частности в грануляционной ткани. В результате сжатия появляются беловатые, грязные
налеты и повторные некрозы. Если слишком жесткая тампонада продолжается, то процесс
может дойти до сепсиса. Кроме того, тампоны должны удаляться безболезненно и без
травматизации эпитэлия, так, как это делает "Сорбалгон".
Чтобы удалить раневой секрет, раневая повязка должна
оптимально
прилегать
к
дну
раны.
Примерами подходящих повязок являются "ТендерВет" (вверху)
для
обработки
плоских
ран
или "Сорбалгон" (внизу) для тампонирования глубоких ран.
Фиксация раневой повязки
При ранах, заживающих первичным натяжением, или небольших ранах, заживающих
вторичным натяжением, как правило, достаточна фиксация раневой повязки с помощью
фиксирующих пластырей. При крупных ранениях для предотвращения соскальзывания
раневых повязок целесообразна фиксация по всей поверхности с помощью фиксирующих
нетканых материалов или фиксирующих повязок. Ненадежно фиксированные повязки при
движении могут вызвать раздражение раны и нарушить или замедлить ее заживление.
Следует препятствовать возникновению отеков краев раны с помощью равномерного
давления на раневую область. Равномерное давление создается путем несколько более
тугого наматывания эластичных фиксирующих бинтов или бинтов "Идеал". Специально
для разгрузки ран после операций на грудной клетке или брюшной полости, чтобы не
нарушить акта дыхательных движений, выпускаются также эластичные поддерживающие
бинты.
Кроме того, фиксирующая повязка служит для того, чтобы защищать рану от попадания
грязи и микроорганизмов и предохранять ее от давления и ударов. Кроме того, она
производит и психологический эффект. Являясь видимым завершением обработки раны,
она расценивается пациентом как профессиональная медицинская операция и, таким
образом, создает у него чувство, что его качественно лечат и обслуживают.
Заключительные работы
После смены повязки пациент снова переводится в удобное для него или требуемое для
лечения лежачее положение. Использованные материалы согласно гигиеническому
94
режиму готовятся к окончательному устранению или повторному использованию. В
заключение проводится гигиеническая дезинфекция рук.
Частота смены повязок
Для беспрепятственного течения заживления важна не только атравматичность смены
повязки, но и выбор правильного момента смены. При этом частота смены повязок
зависит от состояния раны и специфических свойств раневой повязки. Во всяком случае
следует избегать частой смены повязок без необходимости, так как каждая смена повязки
нарушает покой раны.
В принципе повязку надо проконтролировать и при необходимости немедленно снять в
следующих случаях:
- если пациент жалуется на боли;
- если развилась лихорадка;
- если повязка промокла и загрязнилась или исчерпалась впитывающая способность
повязки;
- если нарушилась фиксация.
В асептической ране, заживающей первичным натяжением, например операционной ране,
повязка в норме остается до снятия швов. Если, однако, в первые часы после операции
повязка пропиталась кровью, ее следует заменить
Квадратная повязка с
фиксирующим пластырем
"Омнипласт", который за
счет клея обеспечивает
надежную фиксацию
(слева).
Для пациентов с
гиперчувствительной
кожей хорошо подходит
гипоаллергенный
фиксирующий пластырь
"Омнипор" из нетканого
материала с очень высокой
проницаемостью для
воздуха и влаги (справа).
Фиксирующий нетканый
материал "Омнификс
эластик" прост в
обращении и за счет
эластичности материаланосителя надежно и без
складок закрепляется на
суставах.
95
Когезивно-эластичныи
фиксирующий бинт "Пеха-хафт"
держится без фиксации на концах и
особенно
экономичен
в
употреблении
(слева).
Простая фиксация через сустав
обеспечивается
эластичным
бинтом,
в
данном
случае
используется "Пехаласт" (справа).
Высокоэластичную
сетчатую
повязку
"Штюльпа
фикс"
достаточно просто приподнять,
чтобы сменить под ней раневую
повязку
(слева).
Трубчатая повязка "Штюльпа"
особенно хорошо подходит для
особых случаев фиксации, например
как повязка для пальца (справа).
Напротив, труднее оценить необходимую частоту смен повязок при ранах, заживающих
вторичным натяжением, В фазу очистки в зависимости от количества выделяющегося
экссудата, а также при наличии инфекции может требоваться одна-две смены повязки в
день.
Если рана чистая, свободная от инфекций и в ней видна светло-красная грануляционная
ткань, частоту смены повязок можно уменьшить. При использовании гидроактивных
повязок, таких как "Гидросорб" или "Гидроколл", они могут оставаться на ране
несколько дней. Определить, что их поглотительная способность исчерпана и настало
время менять повязку, можно по образованию пузыря в случае "Гидроколла" и по слегка
молочно-мутному виду геля в случае "Гидросорба". Кроме того, благодаря своей
прозрачности "Гидросорб" позволяет без труда наблюдать за раной и дает врачу
уверенность в том, что в случае возникновения осложнений они будут немедленно
обнаружены.
При эпителизации физиологическая секреция раны сокращается, в связи с чем интервалы
между сменами повязок могут еще больше увеличиваться. Если не возникает нарушений
процесса заживления, "Гидроколл" и "Гидросорб" могут оставаться на ране до семи
дней.
Документация смены повязок и обработки раны
Документация необходима по трем причинам: она позволяет надежно оценить прогресс
или нарушения в заживлении с тем, чтобы при необходимости можно было бы принять
обоснованное решение в изменении тактики лечения. Документация обеспечивает
информационный
обмен
между
врачами
и
обслуживающим
персоналом.
Документальное подтверждение соответствующего текущим стандартам врачебного
обслуживания и ухода является само собой разумеющейся обязанностью, так что
письменная документация для правового и юридического обеспечения медицинской
деятельности
и
ухода
за
больными
стала
обязательной.
Устная передача сообщений, например при переводе в другое отделение, не может
служить убедительным доказательством того, что было обеспечено надлежащее качество
лечения и ухода.
96