Виноградский Александр Евгеньевич ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА МЕТОДОМ
advertisement
На правах рукописи Виноградский Александр Евгеньевич ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА МЕТОДОМ ЗАКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.22 – Травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Курган 2007 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, Реутов Александр Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Герасимов Андрей Александрович доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, г Москва. Защита диссертации состоится « »_________2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01. при ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М. Ульяновой, 6). Автореферат разослан « » ________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Н. Дьячков 2 Актуальность проблемы Переломы дистального отдела бедренной кости, составляющие 6 - 15% от всех переломов бедра, относятся к наиболее трудным для лечения повреждениям (Илизаров Г.А., 1984; Соколов В.А. и соавт., 2004; Литвина Е.А. и соавт., 2005; Ключевский В.В., 2006; Krettek C. et al., 1996; Kinzl L., 2000; O'Brien P.J. et al., 2001). При оперативном методе лечения больных с переломами этой локализации в середине прошлого века неудовлетворительные результаты достигали 46 - 48% (Stewart M.J. et al., 1966; Neer C.S. et al., 1967). Развитие хирургических технологий и совершенствование фиксаторов позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости, однако неудовлетворительные результаты и осложнения встречаются при всех способах остеосинтеза (Соколов В.А. и соавт., 2004; Литвина Е.А. и соавт., 2005; O'Brien P.J. et al., 2001; Cherkes-Zade D. et al., 2003; Davison B.L., 2003; Sommer C. et al., 2004). Метод открытой репозиции, стабильной внутренней фиксации требует применения широких доступов, сопровождается обширным скелетированием отломков, нарушением их кровоснабжения, что является одной из причин формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе (Рузибаев З.А., 1993; Helfet D.L., 1992; Davison B.L., 2003). Число рефрактур после удаления фиксаторов в этой области составляет 10-27% (Bostman O.M., 1990; Davison B.L., 2003). По данным Бондаренко А.В. и соавт. (2004) при накостном остеосинтезе разрушение имплантатов с формированием несращений отмечено в 11% случаев. Даже при использовании последних достижений в области накостного остеосинтеза – менее инвазивной оперативной техники и блокируемых пластин, несостоятельность фиксации переломов дистального отдела бедренной кости может достигать 10-21% (Fankhauser F. et al., 2004; Schutz M. et al., 2001; Johnson E.E., 2006). Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношени3 ем к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг фиксаторов (Голиков В.Д. и соавт., 1976; Девятов А.А., 1990; Рунков А.В. и соавт., 1991; Барабаш А.П. и соавт., 1997; Воронин Н.И. и соавт., 2002; Корнилов Н.В. и соавт., 2002; Литвина Е.А. и соавт., 2005; Соломин Л.Н., 2005; Bonnevialle P. et al., 2005). Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обладает известными преимуществами в лечении больных с переломами бедренной кости. Малоинвазивность, высокая устойчивость благодаря расположению фиксатора по оси нагрузки поврежденного сегмента обеспечивают раннюю реабилитацию пациентов и положительные исходы лечения (Сувалян М.А., 2002; Лазарев А.Ф. и соавт., 2003; Тихилов Р.М. и соавт., 2006; Krettek C., 2000; O'Brien P.J. et al., 2001). Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез достаточно широко применяется при оперативном лечении пациентов с дистальными переломами бедренной кости. Однако имеются сведения о негативном влиянии внутрисуставного доступа на результаты лечения. Horne L.T. и соавт. (1999) описаны случаи гетеротопической оссификации после ретроградного остеосинтеза. По данным Pingsmann A. и соавт. (2005) в эксперименте получены результаты, свидетельствующие о риске развития пателлофеморального артроза после ретроградного остеосинтеза. Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез при лечении больных с переломами этой локализации является, по сравнению с ретроградным, менее травматичным в отношении коленного сустава. Он апробирован с обнадеживающими результатами (Buttler M.S. et al., 1991; Leung K.S. et al., 1991; Dominguez I. et al., 1998; Okcu G. et al., 2003). Однако из-за технических трудностей он не получил распространения и считался противопоказанным при переломах дистального отдела бедренной кости (Krettek C., 2000). Использование осевого вытяжения, применение большого бедренного дистрактора и других репозиционных приспособлений, эффективных при диафизарных переломах, не обеспечивает трехплоскостного управления коротким дистальным 4 фрагментом бедренной кости (Moed B. R., Watson J.T., 1994; Ryf C. et al., 1995; Reynders P., Broos P.L., 1998). В доступной литературе нам не встретилось сообщений о применении технологий чрескостного остеосинтеза по Илизарову при выполнении операций закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости, в то время как его возможности в этом направлении представляются заслуживающими изучения. Интрамедуллярные гвозди, используемые для антеградного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, имеют ограниченные возможности для блокирования в коротком дистальном отломке (Leung, K.S. et al., 1991; Dominguez I. et al., 1998; Okcu G. et al., 2003). Кроме этого, существует опасность перелома гвоздя по уровню запирающего отверстия (Баскевич М.Я., 2000; Bucholz, R.W. et al., 1987). Таким образом, проблема закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении больных с дистальными переломами бедренной кости является актуальной, требует совершенствования хирургических технологий и фиксаторов для антеградного остеосинтеза переломов этой локализации. Цель исследования: Экспериментально-клиническое обоснование закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедренной кости. Задачи: 1. Разработать способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости с использованием технологии чрескостного остеосинтеза. 2. Разработать конструкцию интрамедуллярного бедренного стержня для улучшения его фиксирующих возможностей при остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости. 5 3. Провести сравнительный анализ прочностных характеристик разработанного фиксатора и интрамедуллярных стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, на основе результатов стендовых испытаний. 4. Применить в клинической практике разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости и авторский вариант фиксатора, определить показания к их применению, изучить ошибки и осложнения, предложить меры по их профилактике. Положения, выносимые на защиту Разработанные в процессе исследования способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с применением технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и интрамедуллярный бедренный гвоздь обеспечивают эффективное выполнение как антеградного, так и ретроградного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех типах переломов дистального отдела бедренной кости. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием обеспечивает высокие анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости, при этом антеградный является более целесообразным. Новизна исследования Разработан новый способ оперативного лечения больных с переломами дистального отдела бедренной кости сочетающий чрескостный остеосинтез по Илизарову и закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, определены особенности его применения при различных типах переломов. Разработан новый фиксатор для закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза с расширенными возможностями фиксации дистального отломка бедренной кости. 6 Проведен сравнительный анализ усталостной прочности разработанного интрамедуллярного фиксатора и интрамедуллярных стержней других конструкций, на основе результатов стендовых испытаний. Доказаны преимущества применения разработанного способа и интрамедуллярного гвоздя для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с переломами дистального отдела бедренной кости. Практическая значимость Разработан малоинвазивный способ лечения переломов дистального отдела бедренной кости, что будет способствовать улучшению анатомофункциональных результатов лечения и социально-трудовой реабилитации больных. Разработанный способ и интрамедуллярный бедренный гвоздь расширяют возможности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза и обеспечивают его выполнение для всех типов переломов дистального отдела бедренной кости. Предложенный способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости без использования дополнительного оборудования и расширение возможностей интрамедуллярного фиксатора повысят доступность метода для практического здравоохранения. Апробация работы Результаты исследований доложены на республиканской научно- практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 24-25 марта 2004); научно-практической конференции «Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез – результаты и достижения, проблемы и решения» (Пущино, 24-25 января 2004); научно-практическом семинаре «Закрытый интрамедуллярный 7 остеосинтез длинных костей конечностей» (Екатеринбург, 20 мая 2004 г); заседании научного общества ортопедов-травматологов г. Тюмень, (30 ноября 2004 г.); VI конгресс EuroTrauma (Прага, Чехия, 16-19 мая 2004 г.); I съезде травматологов-ортопедов УрФО «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» (Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г.); первой российско-израильской конференции «Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics» (Хайфа, Израиль, 27-28 декабря 2005 г.); IV конгресс ASAMI International (Киото, Япония, 11-14 октября 2006); II международной научно-практической конференции «Анализ результатов применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. Предупреждение осложнений и исправление ошибок» (Пущино, 11-12 февраля 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 14-16 июня 2006 г); заседании научного общества ортопедов-травматологов Свердловской области (15 октября 2006 г.). Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 1 – статья в журнале, рекомендованном ВАК, 6 – в зарубежной печати, из них 1 в рецензируемом журнале. Издано 1 пособие для врачей. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отдела «Лечение переломов и их последствий» РОСНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. СанктПетербурга; отделения травматологии МСЧ № 9 г. Перми; травматологического отделения ОКБ им. Н.Н. Бурденко, г. Пенза; травматологического отделения больницы СМП г. Казань, травматологических отделений ОКБ № 2 г. Тюмень. Разработанный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости прошел систему 8 государственной сертификации (Регистр. N 29/12060802/4970-031) и серийно выпускается на предприятии ЦИТО. Материалы диссертации используются в лекционном курсе кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии и циклах усовершенствования врачей по специальности «травматология и ортопедия» Уральской государственной медицинской академии. Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста включая список литературы. Текст иллюстрирован 48 рисунком, содержит 21 таблицу. Библиографический указатель включает 223 источника, из них отечественных – 88, иностранных – 135. Содержание работы В первой главе «Лечение больных с переломами дистального отдела бедренной кости» проведен анализ различных способов лечения данных повреждений, определены проблемы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (ЗИО) в лечении этой категории пациентов, обоснована актуальность совершенствования хирургических технологий и фиксаторов для антеградного способа остеосинтеза. Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена характеристика клинического материала и примененных методов диагностики, а также система оценки полученных результатов. Настоящая работа основана на анализе наблюдений 63 больных с 67 переломами дистального отдела бедренной кости, оперированных с применением ЗИО. В зависимости от типа перелома, по классификации АО/ASIF, больные разделены следующим образом: диафизарные переломы в нижней трети – 38 (32А – 8, 32В – 18, 32С – 12), околосуставные – 10 (33А1 – 6, 33А2 – 2, 33А3 – 2), внутрисуставные – 19 (33С1 – 2, 1 Государственного реестра РФ мед. изделий, разрешенных МЗ РФ для применения в медицинской практике 9 33С2 – 14, 33С3 – 3). Мужчин было 43, женщин – 20. Большинство больных (77,7%) имели трудоспособный возраст 20-60 лет. Большей части пациентов (75%) оперативное лечение выполнено в сроке до 30 суток после травмы, у 12 больных (17,9%), давность травмы превышала 30 суток. В 59 случаях ЗИО выполнен одномоментно. В 8 случаях при значительном сроке после травмы и наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно-срастающегося перелома, ЗИО выполняли после дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации. Антеградный остеосинтез выполнен в 50 случаях. Бесканальный титановый стержень типа UFN использован при остеосинтезе 26 переломов. Стержень разработанной нами модификации (MetaDiaFix-F) применен в 24 случаях. Ретроградный остеосинтез выполнен в 17 случаях – у 7 пациентов с использованием гвоздя UTN, у 2 использован гвоздь DePuy, у 2 применен гвоздь типа UFN, и в 6 случаях стержень MetaDiaFix-F. Показанием к ретроградному остеосинтезу были повреждения мягких тканей вертельной области, политравмы, выраженное ожирение, ипсилатеральные повреждения бедра и голени, деформации и имплантаты в проксимальном отделе бедренной кости. Во всех остальных случаях выполняли антеградный остеосинтез бедренной кости. Анализ результатов лечения проводили по оценке восстановления клинических параметров, а также по шкале Neer – Grantham – Shelton, включающей оценку шести параметров, выраженную в баллах: боль, опороспособность, функция коленного сустава, работоспособность, рентгенологические, анатомические показатели. Отличный результат лечения соответствовал сумме баллов более 85, хороший 70-85 баллам, удовлетворительный 55-70 баллов, при сумме менее 55 баллов результат считали неудовлетворительным. В третьей главе «Хирургическое лечение больных с переломами дистального отдела бедра методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза» описан разработанный способ остеосинтеза бедренной кости и его особенности 10 при различных типах переломов и примененной тактики оперативного лечения. Основой предложенного нами способа было использование технологий чрескостного остеосинтеза для репозиции и управления отломками в ходе операции, с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом. После устранения ротационного смещения проксимального отломка бедренной кости проводили спицу по ее медиальному краю в сагиттальной плоскости над малым вертелом под 90° к оси конечности. На уровне дистального метафиза бедренной кости проводили спицу во фронтальной плоскости. При околосуставных переломах бедренной кости, в дистальный ее отломок проводили две спицы: во фронтальной плоскости, в переднем и заднем отделе мыщелков, что позволяло управлять фрагментом во всех плоскостях. У больных с внутрисуставными переломами при наличии смещения мыщелков бедренной кости выполняли их закрытую или открытую репозицию и фиксацию встречными спицами с упорными площадками. Проксимальные и дистальные спицы натягивали и фиксировали в дистракционном устройстве состоящим из двух бедренных дуг из комплекта аппарата Илизарова, соединенных телескопическими стержнями. С помощью дистракционного устройства выполняли растяжение до восстановления длины бедренной кости. Конечности придавали положение приведения и внутренней ротации. Следующим этапом выполняли антеградное введение интрамедуллярного стержня. Для устранения смещений по ширине и окончательной коррекции угловых деформаций использовали ряд оперативных приемов: введение отклоняющих спиц, применение репозиционных щипцов, воздействие на проксимальный отломок введенным интрамедуллярным стержнем, на дистальный отломок за счет изменения положения голени. Для блокирования гвоздя в его дистальном отделе использовали от двух до пяти винтов, в зависимости от конструкции стержня и типа перелома. В проксимальном отломке выполняли статическое блокирование гвоздя. 11 После монтажа дистракционного устройства и достижения репозиции, возможен был не только антеградный, но и ретроградный способ введения гвоздя. В этом случае конечности придавали нейтральное положение с углом сгибания в коленном суставе 120°-140°. При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома оперативное пособие выполняли в два этапа: 1 – чрескостный дистракционный остеосинтез аппаратом внешней фиксации, дозированное устранение смещений в послеоперационном периоде; 2 – закрытый интрамедуллярный остеосинтез через 2-3 недели. При неудачной попытке закрытого восстановления конгруэнтности мыщелков бедренной кости и при оскольчатых внутрисуставных переломах типа 33С3, закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполняли после открытой репозиции суставной поверхности. Использовали парапателлярный доступ 5-7 см для частичной мобилизации отломков и контроля репозиции, которую выполняли с помощью манипуляторов, введенных в мыщелки бедренной кости. После восстановления конгруэнтности суставного конца бедренной кости достигнутое положение отломков фиксировали спицами, ушивали рану, монтировали дистракционное устройство, и выполняли закрытый интрамедуллярный остеосинтез согласно описанному выше. В четвертой главе «Интрамедуллярный бедренный гвоздь» представлен авторский вариант универсального интрамедуллярного бедренного гвоздя – MetaDiaFix-F, обладающего улучшенными свойствами для остеосинтеза дистальных переломов бедренной кости. На дистальном конце гвоздя предусмотрено овальное отверстие во фронтальной плоскости и круглые отверстия в передне-задней и фронтальной плоскостях. Все отверстия располагались на участке гвоздя 40 мм. В овальное отверстие винт мог быть введен ближе к верхнему краю как статический, ближе к нижнему краю – как динамический. В дистальное овальное отверстие между двумя винтами диаметром 6 мм можно дополнительно вводить винт диаметра 4 мм, при этом винты плотно заклини12 вались в нем, обеспечивая угловую стабильность фиксации. Таким образом, имелась возможность введения в дистальный отдел бедра до 5 винтов в различных комбинациях (рис.1). А Б Рис. 1. Расположение дистальных блокирующих винтов в гвоздях MetaDiaFix-F (А) и UFN (Б) Проксимальный конец гвоздя также имел конструктивные особенности. Диаметр проксимальной части гвоздя был 13 мм. На нем были расположены три отверстия – два круглых (статических) и между ними овальное (динамическое). Возможность введения четырех винтов через проксимальный конец стержня, а также наличие запирающего отверстия в сагиттальной плоскости на дистальном конце гвоздя позволяло использовать предложенный фиксатор и для ретроградного остеосинтеза. Для определения усталостной прочности разработанного интрамедуллярного фиксатора, а так же для сравнения усталостных характеристик различных интрамедуллярных стержней, наиболее часто применяемых для остеосинтеза переломов дистального отдела бедренной кости, нами были выполнены стендовые испытания. В качестве объекта исследования были использованы две аллюминевые трубки, имитирующие проксимальный и дистальный отделы бедренной кости. Стержень располагался по центру трубки и фиксировался винтами. Таким образом, использованная модель имитировала перелом с полным отсутствием контакта между фрагментами, при котором фиксирующая конструкция испытывает максимальную нагрузку. Модель исследования подвергали вертикальной 13 нагрузке 1000 N, синусоидально изменяющейся с частотой 10 Hz. Испытания проводили до разрушения фиксаторов или прохождения 500 тыс. циклов. Был испытан разработанный интрамедуллярный бедренный гвоздь MetaDiaFix-F диаметром 10, 11,5, и 13 мм с дистальными блокирующими винтами различного диаметра и с разными комбинациями их расположения. Для сравнения были испытаны гвозди UFN, SIGN, ChM, с двумя оригинальными дистальными винтами во фронтальной плоскости. Минимальные показатели усталостной устойчивости отмечены при испытании стержня UFN диаметром 10 мм – 9150 циклов. При испытании разработанного гвоздя MetaDiaFix-F, получены большие показатели, особенно в случае запирания в двух плоскостях – 278000 циклов. Рубеж в 500 тыс циклов превышен только при испытании авторской модели фиксатора, предусматривающей введение трех блокирующих винтов в дистальное овальное отверстие. При этом, не смотря на то, что более проксимальные из дистальных отверстий оставались свободными, перелома фиксатора не отмечено ни в одном случае. Таким образом, основными преимуществами гвоздя MetaDiaFix-F являются: 1) Расширенные возможности для фиксации короткого дистального отломка бедренной кости 2) Улучшенные свойства при ретроградном способе остеосинтеза 3) Возможность динамизации за счет как проксимального, так и дистального отломка 4) Большая усталостная прочность, по сравнению с различными гвоздями наиболее часто применяемыми для интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной кости. Результаты. Разработанный способ остеосинтеза позволил восстановить ось бедренной кости в 65 случаях, из них в 57 оперативное вмешательство выполнено одномоментно. Одномоментная попытка коррекции оси кости была неуспешной в 2 случаях, при наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома. После дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации закрытый интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 8 больных, ось бедренной кости восстановлена во всех случаях. 14 Из 19 больных с внутрисуставными переломами конгруэнтность мыщелков бедренной кости была закрыто восстановлена у 15 пациентов. Открытая репозиция мыщелков выполнена в 3 случаях. У одного больного при переломе С3, из-за недооценки тяжести повреждения сохранялась дисконгруэнтность суставной поверхности, что потребовало выполнения реконструктивной операции. Через 1 месяц после операции средние значения амплитуды движений в коленном суставе пациентов с диафизарными переломами (группа 1) составили 99,7°±4,3, с переломами на уровне метафиза (группа 2) 96°±3,7, с внутрисуставными переломами (группа 3) 91,5°±4,7. В один год эти показатели увеличились до 132°±2,7, 133°±4,9 и 125°±7,3 соответственно. Показатели амплитуды движений в коленном суставе в группе пациентов после антеградного остеосинтеза в большинстве сроков наблюдения превышали аналогичный показатель группы больных после ретроградного остеосинтеза. Через один год после операции средняя амплитуда после антеградного остеосинтеза была 134,4°±2,3, после ретроградного 123,7°±5,6, при этом имелось достоверное отличие (P<0,05) (рис.2). Амплитуда движений в коленном суставе (градусы) 160 140 120 100 антеградный 80 ретроградный 60 40 20 0 1 месяц 2 месяца 3 месяца 6 месяцев 1 год Срок наблюдения Рис. 2. Динамика восстановления амплитуды движений в коленном суставе в зависимости от способа остеосинтеза. 15 Частичную нагрузку разрешали с первых суток после операции всем пациентам. Больные с диафизарными и околосуставными переломами начинали ходить с полной нагрузкой на травмированную конечность через 1-2 месяца после операции, при внутрисуставных переломах возможность нагрузки решали индивидуально. В срок 3 месяца, 73,7 % больных первой группы, 77,7 % второй группы, а также 16,7 % больных третьей группы, ходили без использования дополнительной опоры. Через 6 месяцев после операции не использовали костыли и трость 94,7 % пациентов первой группы, 100 % второй группы и 83,3 % третьей группы. Среди осложнений, потребовавших проведения реостеосинтеза (9 случаев – 13,4%) отмечены: перелом фиксатора UFN – 1, несращение – 2, ранняя несостоятельность фиксации с развитием деформации – 1, неустраненная угловая деформация – 2, дисконгруэнтность суставной поверхности – 1, выстояние фиксатора в коленный сустав – 2. Среди осложнений, не оказавших влияния на конечный результат и не потребовавших выполнения реостосинтеза (4 случая – 6%) отмечены: миграция дистальных блокирующих винтов – 1, избыточная длина блокирующих винтов – 2, перелом стержня на фоне срастающегося перелома – 1. Большинство осложнений были следствием ошибок, основные типы которых и меры профилактики представлены в таблице 1. Из всех полученных осложнений мы выделили те, причиной которых могла быть конструктивная особенность использованного фиксатора. К ним были отнесены вторичное смещение – 1, перелом гвоздя по уровню запирающего отверстия – 2, гипертрофический псевдоартроз – 2. В одном из этих случаев псевдоартроз сформировался при использовании авторского стержня на начальном этапе исследования, 4 остальных осложнения получены при использовании стержней других конструкций. 16 Таблица 1 Допущенные ошибки и меры по их профилактике Тип ошибки Причина Меры профилактики Неполное восста- Одномоментная корновление оси бед- рекция при начальных ренной кости клиникорентгенологических признаках сращения Двухэтапная тактика: 1. Чрескостный дистракционный остосинтез 2. Закрытый интрамедуллярный остесинтез после дозированного устранения смещений Дисконгруэнтность Закрытая репозиция Открытая репозиция мысуставной поверх- при оскольчатом внут- щелков при оскольчатых ности рисуставном переломе внутрисуставных переломах типа С3 и при неудаче закрытой репозиции Перелом стержня Ранняя осевая нагруз- Использование гвоздя ка при использовании MetaDiaFix-F (разработан в стержня UFN процессе исследования) диаметром 11.5 и 13 мм. В других случаях поздняя нагрузка. Вторичное смеще- Недостаточная ста- Применение гвоздей с расние бильность остесинтеза ширенными возможностями запирания (гвоздя Псевдоартроз MetaDiaFix-F) Миграция винтов Введение poller2 винтов Выстояние стерж- Недостаточное погру- Тщательный интраоперациня в полость ко- жение стержня в кост- онный R-гр контроль ленного сустава но-мозговой канал при ретроградном остеосинтезе Сращение после первичного остеосинтеза было достигнуто в 55 случаях (82,1%). У этих пациентов результат лечения по шкале Neer признан отличным в 93%, хорошим в 7% случаев. У 9 больных (13,4 %) сращение достигнуто после повторных оперативных вмешательств – их них отдаленный результат при2 Poller - винты вводимые рядом со стержнем для исскуственного сужения костно-мозгового канала 17 знан отличным в 3 и хорошим в 5 случаях. Неудовлетворительным окончательный результат лечения признан у одного пациента. В трех случаях (4,5%) результат лечения неизвестен. Таким образом, общее число положительных результатов лечения составило 98,4% от всех изученных результатов. Выводы 1. Применение технологии чрескостного остеосинтеза создает качественно новые условия для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при всех переломах дистального отдела бедренной кости, в том числе и при внутрисуставных переломах типа 33С1 и 33С2. 2. Методика закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, включающая управление положением отломков приемами чрескостного остеосинтеза и использование разработанного интрамедуллярного гвоздя с расширенными возможностями запирания в дистальном отломке, обеспечивает отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты при переломах дистального отдела бедренной кости в 98,4% случаев. 3. Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез авторским фиксатором может быть методом выбора в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости. 4. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в качестве первого этапа оперативного лечения, с последующим дозированным устранением смещений, позволяет эффективно выполнить закрытый интрамедуллярный остеосинтез при неправильно срастающихся переломах дистального отдела бедренной кости. 5. При неэффективности закрытого восстановления конгруэнтности мыщелков бедренной кости, а также при всех оскольчатых внутрисуставных переломах типа 33С3, использование технологии и оперативных приемов чрескостного остеосинтеза позволяет ограничиться восстановлением су- 18 ставной поверхности, с последующим закрытым интрамедуллярным остеосинтезом. 6. Разработанный интрамедуллярный гвоздь MetaDiaFix-F обеспечивает надежную фиксацию отломков при переломах дистального отдела бедренной кости и обладает запасом прочности для ранней осевой нагрузки на оперированную конечность. Практические рекомендации При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе переломов дистального отдела бедренной кости следует отдавать предпочтение антеградному способу введения гвоздя. Ретроградный закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан при наличии абсолютных противопоказаний для антеградного способа – повреждения мягких тканей в вертельной области и наличии имплантатов и деформаций в проксимальном отделе бедренной кости. Применение ретроградного способа остеосинтеза при множественной и сочетанной травме, ожирении целесообразно в случаях, когда нежелательным или невозможным фактором является приведение поврежденной конечности При ретроградном остеосинтезе необходимо обращать особое внимание на погружение стержня в мыщелки бедренной кости и не допускать его выстояния в полость коленного сустава. В случае неудачи закрытого восстановления конгруэнтости мыщелков бедренной кости, а также при всех переломах типа 33С3, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после открытого восстановления суставной поверхности посредством ограниченной артротомии, с последующим устранением смещений в дистракционном устройстве, что позволяет избежать открытой мобилизации отломков на уровне метафиза бедренной кости. 19 При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильно срастающегося перелома, закрытый интрамедуллярный остеосинтез показан после дозированного устранения смещений в аппарате внешней фиксации. Введение двух винтов во фронтальной плоскости не обеспечивает прочной фиксации при дистальных переломах бедра, поэтому целесообразно использовать гвозди, предусматривающие расширенные возможности дистального запирания. При оскольчатом переломе без торцевого упора целесообразней использовать гвозди MetaDiaFix-F диаметром 11,5 и 13 мм и запирающие винты 6 мм, обладающие большей усталостной прочностью к циклическим нагрузкам. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Челноков, А.Н. Дистальное запирание интрамедуллярного гвоздя – новый взгляд на старую проблему [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, Ю.В.Антониади // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы: материалы республиканская научно-практическая конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г.– Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003.–С.267-268. 2. Челноков, А.Н. Оценка безопасности и эффективности последовательного проведения чрескостного и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, И.Л.Шлыков, К.К.Стэльмах, А.П.Ким // Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза: Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: материалы республиканской научно-практической конференции, Екатеринбург-Ревда, 17-18 сентября 2003 г. – Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 2003. – С.269-272. 3. Челноков, А.Н. Безопасность последовательного проведения чрескостно- го и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / А.Н.Челноков, 20 А.Е.Виноградский // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября – 1 октября 2003 г. – М., 2003. – С.345-346. 4. Челноков, А.Н. Дистальное запирание интрамедуллярного гвоздя – новое решение старой проблемы [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, Ю.В.Антониади // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, 30 сентября – 1 октября 2003 г. – М., 2003. – С.346-347. 5. Челноков, чрескостного – А.Н. Закрытый высок ли риск интрамедуллярный инфекции? остеосинтез [Текст] / после А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы: материалы краевой научно-практической конференции, г.Хабаровск, 27-28 ноября 2003 г. – Хабаровск, 2003. – С.239-241. 6. Челноков, А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении око- ло- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.П.Ким, И.Л.Шлыков // Новые технологии в травматологии и ортопедии: материалы 6 съезда травматологов-ортопедов Узбекистана, Ташкент, 2003, 28-29 ноября. – Ташкент, 2003. – С.386-387. 7. Челноков, А.Н. Управляемый чрескостный остеосинтез для интрамедул- лярной фиксации около- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.П.Ким, К.К.Стэльмах, И.Л.Шлыков // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всероссийской научно-практической конференции, 24-25 марта 2004 года. – Курган, 2004. – С.279-282. 8. Chelnokov, A.N. Antegrade closed interlocked nailing in the treatment of frac- tures of the distal femur [Text] / A.N.Chelnokov, A.E.Vinogradsky, I.L.Shlykov // 21 European Journal of Trauma: Abstracts 6th European Trauma Congress, Prague, 1619 May 2004. – 2004. – № 1. – P.82. 9. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез – решение проблемы несраще- ний длинных костей? [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.В.Рунков, И.Л.Шлыков // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение: международный конгресс, 5-7 октября 2004 года: сборник тезисов. – М., 2004. – С.189. 10. Ошибки и осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бед- ренной кости [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.П.Ким, И.Л.Шлыков // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез – проблемы и пути решения: 4 съезд ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана.– 2004. – Спецвыпуск № 6. – С.50-54. 11. Челноков, А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении несращений длинных трубчатых костей [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский // Патология опорно-двигательной системы в современном обществе. Хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Несостоятельный остеосинтез – проблемы и пути решения: 4 съезд ассоциации травматологов, ортоп5едов и протезистов Республики Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана.– 2004. – Спецвыпуск № 6. – С.86-87. 12. Челноков, чрескостного. А.Н. Закрытый Опасаться ли интрамедуллярный инфекции? [Текст] остеосинтез / после А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский А.Е. // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная памяти профессора К.М.Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года: сборник тезисов. – М., 2005. – С.373-374. 13. Челноков А.Н. Совершенствование блокируемого интрамедуллярного гвоздя – возможно ли на отечественной базе? [Текст] / А.Н.Челноков, А.И.Брежнев, А.Е.Виноградский // Всероссийская научно-практическая конфе22 ренция, посвященная памяти профессора К.М.Сиваша, Москва, 17-18 мая 2005 года: сборник тезисов. – М., 2005. – С.375-376. 14. Виноградский, А.Е. Антеградный закрытый интрамедуллярный остеосин- тез в лечении переломов дистального отдела бедра [Текст] / А.Е.Виноградский, А.Н.Челноков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. – Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. – С.69-70. 15. Пути совершенствования имплантатов для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза [Текст] / А.Н.Челноков, Г.Н.Булгаков, А.И.Брежнев, А.Е.Виноградский // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. – Екатеринбург: Издат.дом «Автограф», 2005. – С.95-96. 16. Челноков, А.Н. О степени риска инфекции при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза после чрескостного [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии: материалы краевой научно-практической конференции, г.Хабаровск, 23-24 июня 2005 года. – Хабаровск, 2005. – С.311-312. 17. Опыт закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении около- и внутрисуставных переломов бедра [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, А.П.Ким, И.Л.Шлыков // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии: материалы краевой научно-практической конференции, г.Хабаровск, 2324 июня 2005 года. – Хабаровск, 2005. – С.313-314. 18. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей с применением спицевых дистракторов [Текст]: пособие для врачей / ФГУ Уральский НИИТО им.В.Д.Чаклина; А.Е.Виноградский. – Екатеринбург, 2005. – 26 с. 23 сост.: А.Н.Челноков, 19. Виноградский, А.Е. Возможности антеградного закрытого интрамедул- лярного остеосинтеза в лечении переломов дистального отдела бедра [Текст] / А.Е.Виноградский, А.Н.Челноков, А.И.Реутов // Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тезисы докладов. – С.17-18. 20. Челноков, А.Н. Совершенствование блокируемого интрамедуллярного гвоздя – возможно ли на отечественной базе? [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский // Десятый юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: тезисы докладов. – С.114. 21. Chelnokov, A.N. Efficacy and Safety of Secondary Closed Nailing after Exter- nal Fixation [Text] / A.N.Chelnokov, A.E.Vinogradsky // Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics: the First Israeli-Russian orthopaedic conference, December 27-28, 2005, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel. – 1 p. 22. Виноградский, А.Е. Ошибки и осложнения при лечении больных с пере- ломами дистального отдела бедренной кости [Текст] / А.Е.Виноградский // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова и 35-летия Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия». – Курган, 2006. – С.34-35. 23. Челноков, А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез: новые реше- ния [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский, Д.А.Бекреев // Научноисследовательская работа Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.В.Д.Чаклина, 2001-2005: сборник статей. – Екатеринбург: Издательский дом «Автограф», 2006. – С.108-118. 24. Chelnokov, A.N. Safety of sequential closed nailing after external fixation [Poster 2-B-08] / A.N.Chelnokov, A.E.Vinogradsky // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. – Kyoto, 2006. – P.32. 25. Chelnokov, A.N. Ilizarov-based antegrade closed interlocked nailing in the treatment of distal femoral fractures 24 [Poster P133] / A.N.Chelnokov, A.E.Vinogradsky // 4th Meeting of ASAMI International, 11-14 Oktober, Japan. – Kyoto, 2006. – P.57. 26. Виноградский, А Е. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении переломов дистального отдела бедренной кости [Текст] / А.Е.Виноградский, А.Н.Челноков // Травма.- 2007.-Т.8, № 1.-С.93-97 27. Виноградский, А Е. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокиро- ванием в лечении больных с переломами дистального отдела бедренной кости [Текст] / А.Е.Виноградский, А.И.Реутов, А.Н.Челноков // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2007.- № 3.-С.44-48 28. Пат.2250758 Российская Федерация, крытого интрамедуллярного МПК 7 А 61 В 17/56. остеосинтеза бедренной кости Способ за[Текст] / А.Н.Челноков, И.Л.Шлыков, А.Е.Виноградский, К.К.Стэльмах, А.П.Ким; заявитель и патентообладатель Уральский НИИТО. – № 2003125921/14; заявл.22.08.2003; опубл. 27.04.2005, Бюл. № 12. – 6 с.: ил. 29. Пат. на полезную модель 49710 РФ, МПК 7 А 61 В 17/72. Универсаль- ный интрамедуллярный гвоздь для бедренной кости [Текст] / А.Н.Челноков, А.Е.Виноградский (РФ). – № опубл.10.12.2005, Бюл. № 34. – 2 с. 25 2005116705/22; заявл.31.05.2005;
