Гришкян Анаит Рубеновна - Московский государственный
реклама
На правах рукописи УДК 616.31:614.2 ГРИШКЯН АНАИТ РУБЕНОВНА ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ (без поражения слюнных желёз) 14.00.21 - «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович Ведущее учреждение – ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита состоится 19 февраля 2008 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127406 г.Москва, ул.Долгоруковская, д.4). Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан 15 января 2008 года. Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук М.А.Зоткина 3 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. Кариес зубов и его осложнения, воспалительные заболевания пародонта являются одними из самых частых стоматологических патологий и занимают в структуре заболеваний человека одно из первых мест (Максимовский Ю.М., 2002; Грудянов А.И., 2004). Их лечение, несмотря на очевидный прогресс стоматологической науки и практики, до сих пор остаётся важной проблемой, актуальность которой определяется многофакторностью этиопатогенеза, частотой осложнений, недостаточной эффективностью проводимых лечебно- профилактических мероприятий (Леонтьев В.К., 2003). Немаловажную роль в этом может играть и то, что стоматологические заболевания нередко носят отдельные черты системной патологии, которая требует своего лечения (Рыбаков А.И., 1978; Полторак Н.А., Янушевич О.О., 2006). Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Согласно данным ВОЗ, РА страдает не менее 1% населения земного шара (Беневоленская Л.И., 2003). Известно, что хроническая инфекция челюстнолицевой области может привести к началу заболевания РА, а также значительно утяжелять его течение (Гусейнова Т.Г., 1988; Насонова В.А., 2000). Имеются отдельные сообщения о высокой частоте кариеса зубов при РА, преобладании атипичных форм кариеса, множественной очаговой деминерализации эмали, стёртых форм пульпита, нарушениях состава и свойств слюны и т.д. При этом роль синдрома Шёгрена, нередко сопровождающего РА, подробно описана исследователями (Симонова М.В., 1982; Pedersen A.M., 2002; Scorpo T.M., 2002; Jorkjend L., Johansson A.K., 2003; Pers J.O., 2005). Серьезным осложнением РА являются системные нарушения минерального обмена вплоть до остеопороза, что существенно усугубляет качество жизни пациентов, влияет на состояние многих органов и систем (Сигидин Я.А., 2003). Имеются отдельные сообщения о том, что нарушения минерального обмена при РА отражаются на состоянии твердых тканей зубов, приводя к развитию 4 множественного кариеса, эрозий, других некариозных поражений, либо утяжеляют уже имеющуюся патологию (Смирнов А.В., 2002; Гринин В.М., 2003; Симонова М.В., 2003). Однако подобные исследования единичны, и до настоящего времени отсутствуют точные данные об уровне комплексной стоматологической заболеваемости больных РА, клинических особенностях течения кариеса зубов, его осложнений, заболеваний пародонта. Отсутствие подобной информации не позволяет дать обоснование объёмов оказания помощи и оценить плановую потребность в ней больных РА, разработать особенности стоматологической диспансеризации, хотя это будет способствовать более полноценному санированию больных и влиять на течение заболеваемости РА. Всё это свидетельствует об актуальности избранного нами вопроса. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования – совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи больным ревматоидным артритом без поражения слюнных желёз. Задачи исследования: 1) изучить клинические особенности, распространённость и интенсивность кариеса зубов, патологии пародонта у больных РА; 2) проанализировать роль факторов, обусловленных ревматической патологией, в развитии стоматологической заболеваемости; 3) определить оптимальные объём и периодичность диспансерного наблюдения больных РА стоматологом-терапевтом; 4) разработать алгоритм оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Подробно изучены клинические особенности стоматологической заболеваемости больных РА без поражения слюнных желёз, рассмотрены распространённость и интенсивность кариеса зубов, воспалительной патологии пародонта. Дана оценка роли большого числа факторов, обусловленных 5 ревматической патологией, в развитии стоматологической заболеваемости. Рассмотрены особенности оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА, впервые обоснованы оптимальные объём и периодичность стоматологической диспансеризации. Дано научное обоснование алгоритма оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные позволяют оптимизировать раннюю диагностику РА на стоматологическом приёме, предотвратить развитие ряда осложнений, дали возможность обосновать потребность, улучшить качество и эффективность оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. Научное обоснование оптимального диспансеризации объёма направлено на и периодичности профилактику стоматологической развития и обострения стоматологических заболеваний. Оценка динамики стоматологического лечения полезна в части повышения качества и эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи больным РА. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1.Стоматологическая заболеваемость больных РА без поражения слюнных желёз характеризуется высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса зубов и воспалительной патологии пародонта. 2. Целесообразно применение новой схемы диспансеризации больных РА с множественным кариесом и хроническим генерализованным пародонтитом, предусматривающей ежеквартальное проведение лечебно-профилактических мероприятий. 3. Разработанный алгоритм оказания стоматологической помощи больным РА способствует оптимизации оказания данной помощи. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую стоматологических поликлиник. практику КДЦ МГМСУ, ряда городских 6 ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Автором лично изучена первичная медицинская документация, проведено клинико-лабораторное обследование 235 больных РА и 96 контрольной группы. Автором проведено проспективное контролируемое исследование больных РА, разработан оптимальный алгоритм оказания стоматологической помощи, выполнена статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции Стоматологической ассоциации Москвы и Комитета здравоохранения Москвы «Актуальные проблемы стоматологии» (2006), научно-практической конференции «Клиническая диагностика системной патологии в полости рта» (Москва, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (октябрь 2007). ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 132 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 30 таблиц и 21 рисунок. Список литературы состоит из 192 источников, в том числе 118 – отечественных и 74 – зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Исследование выполнялось в клиниках Института ревматологии РАМН и Московского государственного медико-стоматологического университета. Под нашим наблюдением находилось 235 больных достоверным РА без поражения слюнных желёз (21 мужчина, 214 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет, с 7 преимущественно умеренной клинико-лабораторной активностью: 1 степень имелась у 16 больных (6,8%), 2 степень - у 129 больных (54,9%), 3 степень - у 90 больных (38,3%), быстропрогрессирующий характер течения РА – у 42 больных (17,8%). Все больные были серопозитивными по ревматоидному фактору (100,0%), средний возраст больных на момент обследования составил 50,6+13,9 лет, средняя продолжительность заболевания - 9,1+6,5 лет. Диагноз РА устанавливался на основании общепринятых диагностических критериев (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989; Сигидин Я.А., 1994). Отобранные больные не имели других соматических заболеваний (кроме РА), а также не применяли в качестве базисной терапии РА цитостатических и глюкокортикостероидных препаратов. Контрольную группу составили 96 лиц без соматической патологии (16 мужчин, 80 женщин) в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 48,9+6,9 лет), обращавшихся за терапевтической стоматологической помощью в клинику МГМСУ. Возрастно-половой состав группы соответствовал аналогичному для основной группы (по критерию соответствия). Для решения отдельных задач (в частности, для сравнения показателей интенсивности кариеса зубов при РА, выяснения силы влияния разных факторов) была рассмотрена подгруппа больных РА с сопутствующим синдромом Шёгрена (54 больных, в том числе 2 мужчин, 52 женщины, средний возраст 51,9+9,4 лет, средняя длительность заболевания – 12,2+7,6 лет), которая не была использована в дальнейшем исследовании. Всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование РА по стандартным схемам, приведённым в национальных руководствах по ревматическим заболеваниям (Насонова В.А., 1989; Насонов Е.Л., 2005) в условиях Института ревматологии РАМН врачами и научными Для исключения возможного сочетанного влияния на состояние органов и тканей полости рта других заболеваний (например, сахарного диабета и др.), а также возможного влияния кортикостероидов. Данный раздел работы (в частности, диагностика синдрома Шёгрена) выполнялся при участии и с учётом материала кандидата мед.наук Симоновой М.В., за что авторы приносят ей искреннюю благодарность. 8 сотрудниками института. Для определения степени общей воспалительной активности заболевания проводилось определение уровней гемоглобина, лейкоцитов, гипер--глобулинов, СОЭ в периферической крови в условиях клинико-диагностической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. кандидат биол. наук Л.Н.Кашникова). Иммунологические исследования сыворотки крови с определением титра ревматоидного фактора по латекс-тесту, криопреципитинов, комплемента, антител к нуклеопротеиду, анти-ДНК, антинуклеарного фактора проводились в клиникоиммунологической лаборатории Института ревматологии РАМН (зав. - доктор мед. наук, профессор А.И.Сперанский). Специальные методы исследования включали в себя комплекс объективных показателей, характеризующих состояние зубов и околозубных тканей. Интенсивность кариеса зубов у обследованных больных оценивали с помощью индекса КПУ, состояние околозубных тканей – с помощью индекса гигиены Green-Vermillion, индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта CPITN, пародонтального индекса Russel, индекса гингивита Silness-Loe (по стандартным методикам). Клинико-функциональную оценку состояния ВНЧС проводили по стандартной методике (Сёмкин В.А., 1997; Сысолятин П.Г., 2000; Гринин В.М., 2003); были приняты следующие параметры ограничения объёма движений в ВНЧС (определялось при вертикальных, боковых и трансверзальных отведениях нижней челюсти) в мм по 4-балльной системе: норма 3,5-1,2-1,0 см, 1 степень ФН – до 2,0-0,6-0,6 см, 2 степень ФН – до 1,5-0,5-0,5 см, 3 степень ФН – до 0,5-0,0 см. Для оценки функции кисти у больных РА (Насонова В.А., 1989) исследовали способность больного активно сжимать пальцы в кулак, выражая её в процентах. Полное сжатие пальцев в кулак - 100%, невозможность сжатия - 0%. Между этими крайними границами устанавливали промежуточные степени. 75% сжатия пальцев в кулак - кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см. 50% сжатия - расстояние между кончиками пальцев и поверхностью тенара и гипотенара 5-6 см, 25% - указанное расстояние равно 10-12 см. При этом для 9 выражения степени ФН (снижения функциональных способностей кисти) нами по аналогии с ВНЧС использовался балльный критерий: 0 баллов - функциональные способности не нарушены, 1 балл - незначительное ФН, 2 балла - средняя степень ФН, 3 балла - значительное (почти полное) ФН кисти. Рентгенографию ВНЧС проводили по общепринятым методикам Schüller и Parma с открытым и закрытым ртом; применяли также рентгеновскую томографию ВНЧС (прямую и боковую). Для уточнения патологии зубов и пародонта применяли метод ортопантомографии и внутриротовой рентгенографии отдельных зубов в соответствии с рекомендациями Рабухиной Н.А. (2002), Аржанцева П.А. (2004). Исследования проводили на аппаратах «Odontorama PC100» фирмы «Trophy Radiologie RVG-S» (Франция), EDR-750B (Венгрия), «Bennett HFQ-8000P» (США) при соблюдении следующих условий: напряжение 70-80 кВ, сила тока 10 мА, экспозиция 1-2 с. Всего было исследовано 259 различных рентгенограмм, выполненных всем больным, включённым в исследование. Оценка костной плотности скелета (денситометрия) проводилась методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре QDR-1000 Plus фирмы «Hologic» (США) при участии вед. научн. сотр., докт. мед. наук А.В.Смирнова. Исследовали поясничный отдел позвоночника (L1-L4), шейку левой бедренной кости и дистальный отдел костей правого предплечья. Интерпретация полученных результатов основывалась на рекомендациях ВОЗ (до -1 SD - норма, от -1 до -2,5 SD - остеопения, менее -2,5 SD - остеопороз, при наличии трещин и участков перелома - выраженный остеопороз). Исследование выполнено 94 больным РА. Стоматологическая диспансеризация хронических больных, к которым относятся больные РА, имеет целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений основного заболевания. На сегодняшний день инструкция из приказа МЗ СССР №487 от 14.12.90г. «Об изменении приказа МЗ СССР № 770 от 30.05.86г. «О всеобщей диспансеризации населения», является единственным нормативным документом, регламентирующим динамического наблюдения. Согласно этому объем, документу, периодичность периодичность 10 диспансерного наблюдения пациентов с множественным кариесом зубов осуществляется не реже 1 раза в год, с хроническим генерализованным пародонтитом – не реже 2 раз в год (с проведением комплекса лечебнопрофилактических мероприятий, в том числе профессиональной гигиены полости рта). Однако, имеющие место при РА увеличение интенсивности патологических процессов твердых (кариес) и мягких тканей челюстно-лицевой области, особенности клинического течения воспалительных заболеваний пародонта, высокая частота присоединения вторичных инфекций обусловливают необходимость изменения периодичности наблюдения и проведения лечебных мероприятий, рекомендованных в инструкции из приказа № 487. Для этого было проведено динамическое наблюдение 38 больных РА с наличием множественного кариеса в возрасте 20-35 лет (в соответствии с рекомендацией ВОЗ, прирост интенсивности кариеса у взрослых наиболее выражен в этой возрастной группе). Срок наблюдений составил 3 года. Всех обследованных разделили на две группы, идентичных по полу, возрасту, исходному клиническому статусу. В связи с высокой интенсивностью кариеса зубов, основную группу из 20 больных РА наблюдали ежеквартально (во вторую или третью недели последнего месяца каждого профилактических квартала), при мероприятий - этом проводили лечение кариозной комплекс патологии лечебнозубов, профессиональную гигиену полости рта, назначение общеукрепляющей терапии (минерально-витаминных добавок, содержащих соли кальция, фосфора, цинка, обладающие активным антикариозным действием), рекомендации по сбалансированному питанию. Контрольную группу из 18 больных РА, как и основную группу, также наблюдали ежеквартально (4 раза в год) - во вторую или третью недели последнего месяца каждого квартала, но основные лечебно-профилактические мероприятия, предусмотренные диспансеризацией (профессиональная гигиена полости рта, лечение и профилактика кариеса зубов) проводили 1 раз в год - во 11 вторую или третью недели 3 квартала, согласно схеме, приведенной инструкции из приказа традиционной схеме). в Минздрава СССР №487 от 14.12.90. (т.е. по Оценку эффективности диспансерного наблюдения осуществляли с помощью прироста интенсивности кариеса (прирост среднего КПУ). Для установления оптимальной периодичности диспансерного наблюдения и эффективности диспансеризации больных РА с хроническим генерализованным пародонтитом нами было проведено динамическое наблюдение 38 больных. Обследованные были разделены на две группы, идентичных по полу, возрасту, исходному клиническому статусу. Обследование проводили с помощью стандартных клинических методов. Учитывали состояние гигиены полости рта (УИГР), наличие зубных отложений. В связи с тем, что степень тяжести хронического пародонтита, определённая по индексу ПИ Russel, является в основном необратимым значением, эффективность диспансеризационных мероприятий мы оценивали по степени тяжести воспаления околозубных тканей - катарального гингивита как симптома хронического пародонтита (по индексам Löe-Silness и PMA в модификации Parma) - учитывали динамику воспалительного процесса и частоту наступления ремиссии. Срок наблюдений составил 1 год. Контрольная группа из 16 больных РА с хроническим генерализованным пародонтитом средней-тяжёлой степени наблюдалась согласно общепринятой схеме (приказ МЗ СССР №487 от 14.12.90.) раз в полгода (во вторую или третью недели последнего месяца полугодия - июнь, декабрь) после комплекса лечебно-профилактических мероприятий, в который входили профессиональная гигиена полости рта и местная противовоспалительная терапия. Основная группа из 22 больных наблюдалась после такого же комплекса мероприятий ежеквартально (4 раза в год), во вторую или третью недели последнего месяца квартала (март, июнь, сентябрь, декабрь)*. Индекс ПИ Russel имеет малую степень обратимости и он малочувствителен в части оценки положительной динамики лечебных мероприятий. * В соответствии с рекомендациями пародонтологов касательно воспалительных заболеваний пародонта (Фетисова С.Г., 1993; Баранникова И.А., 1995). 12 Для оценки эффективности стоматологической диспансеризации новой предложенной больных РА нами (основная схемы группа) использовался критерий соответствия. Его определение основано на приеме доказательства от противного. В рамках нулевой гипотезы допускали отсутствие различий в клинической эффективности сравниваемых схем диспансерного наблюдения (новой схемы и традиционной). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Определяли соответствие изучаемых показателей нормальному распределению. Вычислялись среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонения, стандартная ошибка, асимметрия, коэффициенты корреляции, абсолютные и относительные разности. Статистические гипотезы в условиях нормального распределения проверялись с помощью t-критерия Стьюдента (достоверными считали различия в значениях при t≥2,0; p<0,05). При сравнении долевого распределения показателей использовался критерий 2, а при сравнении средних показателей в группах, различающихся по какому-либо признаку, - однофакторный дисперсионный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Интенсивность кариеса зубов у больных РА независимо от возраста была на 46,8% больше, чем у соматически здоровых лиц (16,0+4,09 и 10,9+3,14 по индексу КПУ зубов, p<0,01), а также у женщин по сравнению с мужчинами (16,8+4,13 и 15,1+4,08). Наиболее сильным влиянием на интенсивность кариеса зубов при РА обладал возраст больного (r=0,488), а среди факторов, обусловленных основным заболеванием, - степень ФН ВНЧС (r=0,339) и ФН суставов кисти (r=0,357), уровень системного остеопороза (r=0,352); меньшее влияние оказывали стадия РА (r=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (r=0,286), длительность заболевания РА (r=0,226) и длительность поражения ВНЧС при РА (r=0,248). Интенсивность кариеса зубов при РА была связана с уровнем гигиенического 13 состояния полости рта (r=0,272) и со степенью клинической тяжести воспалительного поражения пародонта (r=0,415). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 31,7 43,6 24,7 больные РА 27 К П У 61,1 11,9 группа контроля Рис. 1. Структура КПУ у обследованных больных (%) Анализ структуры КПУ (рис. 1) показал, что в стоматологическом лечении больных РА преобладают тенденции радикализации (преимущественное удаление зубов по сравнению с их лечением), нуждаемость в оказании стоматологической помощи у них выше, а показатели оказанной помощи ниже. Последнее отчасти может быть связано с большей интенсивностью кариеса зубов при РА, с объективными трудностями осуществления лечения (плохое открывание рта, нетранспортабельность больного, тугоподвижность суставов), с меньшей обращаемостью за стоматологической помощью больных РА по сравнению с соматически здоровыми лицами и с радикализацией подходов врачей к осуществлению лечения. Основным влиянием на структуру КПУ обладают степень ФН ВНЧС, степень клинико-лабораторной активности РА и длительность поражения ВНЧС. Всё это в комплексе приводит к перераспределению долевой структуры КПУ у больных РА (в части увеличения доли удалённых зубов и уменьшения доли вылеченных зубов) и служит ещё одним фактором, объясняющим, почему врачи-стоматологи у больных РА предпочитают преимущественно радикализацию санации (во-первых, ликвидация очагов одонтогенной инфекции в условиях ослабления или 14 напряжённости иммунитета, во-вторых, объективно плохие условия доступа для осуществления стоматологического лечения). 3 2,5 2 1,5 1 1,69 1,31 2,05 1,81 1,56 1,62 больные РА группа контроля 1,16 0,94 0,58 0,5 0,21 0 до 24 лет 25-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55 лет и старше Рис. 2. Уровень гигиенического состояния полости рта у обследованных больных (значения ИГ Грина-Вермиллиона, баллы) Гигиеническое состояние полости рта у больных РА было хуже по сравнению с соматически здоровыми респондентами из группы контроля независимо от возраста (p<0,01), рис. 2. РА как основное заболевание у данных больных оказывает своё влияние на состояние околозубных тканей, достоверно ухудшая последнее (p<0,05): значимые корреляции получены со стадией РА (r=0,446), с длительностью заболевания РА (r=0,311), степенью клинико-лабораторной активности процесса (r=0,357), возрастом больных (r=0,366), длительностью поражения ВНЧС (r=0,298), уровнем системного остеопороза (r=0,306). Наиболее сильные взаимосвязи установлены со степенью ФН суставов кисти (r=0,629) и ФН ВНЧС (r=0,620). Установлена также значимая взаимосвязь с ПИ (r=0,537). Доказано, что для создания неблагоприятной клинической ситуации в полости рта и стойкого снижения уровня гигиены важна не только степень ограничения открывания рта, вызванная поражением, но именно длительное поражение ВНЧС (свыше 3 месяцев). Клиническая структура патологии околозубных тканей у больных РА без поражения слюнных желёз представлена в основном катаральными 15 воспалительными формами разной степени тяжести, с генерализованным характером поражения (гипертрофическая или язвенно-некротическая формы гингивита в наших наблюдениях не встречались). Подавляющая часть обследованных больных РА (94,9%) имели среднюю или тяжёлую степень хронического пародонтита (49,4% и 45,5%). У 3,0% больных имелся пародонтит лёгкой степени тяжести, у 2,1% - хронический катаральный гингивит (рис. 3). Отмечено достоверное преобладание пародонтита тяжёлой степени по сравнению с соматически здоровыми лицами того же пола и возраста (среднее значение ПИ Russel 4,02+0,89, в группе контроля 1,24+0,50, p<0,01). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 14,6 45,5 47,9 49,4 3 2,1 больные РА 20,8 1 16,7 группа контроля хронический пародонтит тяжёлой степени хронический пародонтит средней степени тяжести хронический пародонтит лёгкой степени гипертрофический гингивит хронический катаральный гингивит Рис. 3. Структура патологии пародонта у обследованных больных (%) Среднее значение ПИ Russel у больных РА без нарушений минеральной плотности костной ткани составило 3,43+0,84 баллов, у больных РА с остеопенией – 4,11+0,84 баллов, с остеопорозом – 4,11+0,83 баллов, с выраженным остеопорозом – 4,63+0,82 баллов (r=0,327, p<0,01). Интенсивность поражения пародонта по индексу CPITN у больных РА без поражения слюнных желёз составила 5,53+0,69 секстантов, в том числе кровоточивость пародонта – 2,33+0,8 секстантов, зубные отложения – 2,34+0,65 секстантов, пародонтальные карманы – 3,38+0,74 секстантов, отсутствие зубов – 2,69+0,66 секстантов, интактный пародонт – 0,47+0,19 секстантов. С увеличением возраста у больных РА активно нарастала интенсивность кровоточивости и 16 количества зубных отложений, пародонтальных карманов, а уже после 35 лет – значительно нарастала доля удалённых зубов (p<0,05). Уровень тяжести клинического состояния тканей пародонта (по значениям ПИ) достоверно коррелировал с возрастом больных (r=0,784), стадией РА (r=0,303), степенью клинико-лабораторной активности РА (r=0,377), степенью ФН суставов кисти (r=0,425); также положительные корреляции, но меньшей силы отмечены с уровнем системного остеопороза при РА (r=0,327), с длительностью заболевания РА (r=0,234) и с длительностью поражения ВНЧС при РА (r=0,303). Полученные данные позволили показать, что на стоматологическую заболеваемость (интенсивность кариеса зубов, патологии пародонта у больных РА) значимое влияние оказывало основное ревматическое заболевание, прежде всего через нарушения функции ВНЧС и суставов кисти (за счёт прогрессирующего ухудшения уровня гигиены полости рта), а также (слабее) за счёт самого ревматического процесса (степень активности РА, стадия РА, длительность заболевания РА). Аналогичные данные, но с более сильным влиянием фактора суставного статуса, мы получили для уровня гигиены полости рта. Наиболее сильно он определялся именно ФН ВНЧС и суставов кисти; это же существенным образом влияло и на клиническую тяжесть поражения тканей пародонта. Вообще, все три интересующих нас параметра (КПУ, ИГ, ПИ) при РА показали высокую степень взаимозависимости: КПУ с ИГ (r=0,272), КПУ с ПИ (r=0,415), ИГ с ПИ (r=0,537), что объясняется не только тяжёлым поражением суставов, но и влиянием основного ревматического процесса на состояние зубов и околозубных тканей при РА. Ухудшение минерального обмена у больных РА достоверно коррелирует с ухудшением гигиенического и клинического состояния околозубных тканей, вероятно, за счёт ухудшения функции суставов и развивающегося остеопороза челюстных костей. При этом системный остеопороз у больных РА можно признать отягощающим фактором в характеристике состояния околозубных тканей, а его коррекция, вероятно, будет способствовать улучшению и излечению имеющейся патологии пародонта. 17 Анализ результатов диспансеризации. Диспансеризация приобретает особое значение при РА, так как позволяет следить за его прогрессированием, определять патологические изменения в полости рта на ранних стадиях РА, своевременно провести этиотропное и симптоматическое лечение. Для определения оптимального объема и периодичности стоматологического диспансерного наблюдения нами было проведено проспективное исследование больных РА, обращавшихся за стоматологической помощью. Показатели интенсивности кариеса зубов (среднего КПУ) через три года наблюдения составили: в контрольной группе 15,5±3,30; в основной - 14,1±0,02. Прирост интенсивности кариеса за период наблюдения в контрольной группе составил (средневзвешенный ПИК) 0,83±0,25, а в основной группе наблюдаемых 0,17±0,06 (больше в 4,9 раза). Разность между фактическим и ожидаемым ПИК при отсутствии «нулевой гипотезы» при сравнении результатов второго года диспансеризации в основной группе составила 1,8, в контрольной – 4,8, уровень «нулевой гипотезы» - 1% при p<0,01 (2= 7,43). Абсолютное значение ПИК на основании «нулевой гипотезы» по истечении третьего года диспансеризации в основной группе составило 10,4, в контрольной – 7,8 (2= 8,8, p<0,01). Таким образом, констатирована более высокая эффективность новой (основной) схемы стоматологического диспансерного наблюдения больных РА с множественным кариесом зубов, и можно говорить о том, что проведение их диспансеризации по новой (основной) схеме позволяет стабилизировать кариозный процесс со второго-третьего года наблюдения при условии приверженности пациентов срокам посещения врача-стоматолога. Значения индекса гингивита в начале периода исследований в обеих группах (основная и контрольная) были сравнимыми (1,29+0,08 и 1,26+0,07 баллов). По истечении первого квартала в основной группе среднее значение индекса гингивита составило 1,18+0,06 баллов, по истечении второго квартала – 1,09+0,04 баллов (меньше на 18,3% по сравнению с исходным значением). В контрольной группе аналогичный показатель составил 1,16+0,05 баллов (меньше на 9,5% от 18 исходного значения). По истечении четвёртого квартала первого года диспансерного наблюдения средние значения индекса гингивита в основной и контрольной группах составили 0,78+0,06 и 1,09+0,07 баллов (меньше на 65,4% и на 15,6% от исходных показателей соответственно). Средние значения индекса РМА в основной и контрольной группах до начала наблюдения составили 40,2% и 39,1%, т.е. были вполне сравнимыми (p>0,1). По истечении первого квартала наблюдения среднее значение индекса РМА в основной группе составило 34,6% (в 1,16 раз меньше исходного), по истечении второго квартала в основной и контрольной группах – 31,8% и 37,1% (в 1,26 и 1,05 раз меньше исходных значений). По истечении четвёртого квартала средние значения индекса РМА составили 24,2% и 36,9% (в 1,66 и 1,09 раз меньше исходных значений, p<0,05). Для оценки диспансеризации клинической эффективности лечебно-профилактических проведенных мероприятий в ходе использовали средневзвешенные значения индекса GI в целом на наблюдаемую выборку. Средневзвешенный GI составил 1,27 с доверительным интервалом 1,09-1,57. При анализе эффективности диспансерного наблюдения за критерий положительной динамики были приняты случаи с GI>1,27. При значении GI<1,27 констатировали отсутствие клинического эффекта от проведенных мероприятий. В основной группе больных (измененная схема диспансеризации) средневзвешенное значение индекса GI за 4 квартал снизилось по сравнению с исходным в 1,65 раз (t=6,75, p<0,01), в то время как в контрольной группе - всего в 1,15 раз (t=2,04, p<0,05), что, очевидно, объясняется в первую очередь более высокой интенсивностью лечебно-профилактических мероприятий по основной (новой) схеме диспансерного наблюдения (p<0,001). При этом индекс GI в основной группе по истечении первого года диспансеризации был значимо меньше, чем в контрольной группе при t = 5,8, p<0,01. Анализ динамики степени тяжести воспаления околозубных тканей при хроническом генерализованном пародонтите у больных РА в ходе диспансерного наблюдения (рис. 4) показал более выраженные положительные изменения при 19 использовании новой схемы диспансеризации по сравнению с контрольной группой через 6 месяцев наблюдения (р=0,06) и особенно через 12 месяцев (р=0,035). 100% 9,1 90% 80% 45,4 31,3 36,4 37,5 25 13,6 ремиссия 70% 60% 50% 40% 30% 36,4 50 45,4 43,7 54,5 тяжёлая 50 средняя 20% 10% лёгкая 18,2 18,7 18,2 18,7 22,7 больные РА группа контроля больные РА группа контроля больные РА 25 группа контроля 0% в начале исследования через 12 месяцев через 6 месяцев Рис. 4. Структура патологии пародонта у обследованных больных в ходе проведения диспансеризационных мероприятий (%) Анализ средних стандартизованных показателей степени тяжести катарального воспаления у больных РА с хроническим пародонтитом подтвердил вышесказанное. В начале наблюдения данные показатели у основной и контрольной групп были сравнимы (2,27+0,66 и 2,19+0,61 баллов), через 6 месяцев они составили 2,18+0,59 и 2,12+0,55 баллов (динамика -4,0% и -3,2%, p<0,05), через 12 месяцев – 1,72+0,64 и 2,00+0,5 баллов (динамика ещё -19,7% и -6,0%, p<0,05). Всё это показывает большую эффективность предложенной нами новой схемы диспансеризации (рис. 4). Таким образом, на основании данных наблюдений динамики клинической тяжести воспаления околозубных тканей при хроническом генерализованном пародонтите у больных РА в течение года диспансеризации мы выявили более высокую эффективность основной (измененной) схемы. Установлено статистически значимое различие между числом пациентов с положительной динамикой в основной и контрольной группе в конце наблюдения при t=2,46, 20 p<0,03. Различия в количестве наблюдаемых в стадии ремиссии катарального воспаления в группах наблюдения до диспансеризации и после года ее проведения были статистически значимы (p<0,05). Это свидетельствует о целесообразности проведения диспансерного наблюдения стоматологом больных РА с воспалительными заболеваниями пародонта ежеквартально (4 раза в год) после окончания курса лечения с профессиональной гигиеной полости рта пациента вплоть до стойкой ремиссии процесса. Результатом проведения ретроспективного и проспективного анализа стоматологической заболеваемости больных РА, собственного клинического опыта, анализа терапевтического данных литературы стоматологического явилась разработка обследования и алгоритма оказания специализированной помощи больному РА без поражения слюнных желёз. Схема алгоритма включает основные звенья диагностического и лечебного процессов. На первом (первичном) осмотре врач-стоматолог должен обратить особое внимание на состояние кожи, красной каймы губ, наружных отделов слизистых оболочек носа, глаз на предмет их сухости, наличия патологических элементов (особенно афтозно-язвенных, гиперкератозных, участков васкулита, сосудистых реакций, синдрома Рейно). Особое внимание обращается на объём, состояние, консистенцию больших слюнных желёз (околоушных, поднижнечелюстных), состояние ВНЧС (наличие суставного шума, болезненности, ограничения объёма движений), лимфоузлов в челюстно-лицевой области. В полости рта обращается внимание на признаки сухости полости рта (гипосаливация) – такие, как уменьшение количества (объёма) и увеличение вязкости ротовой жидкости, повышенное количество пищевых остатков (снижение омывающей роли слюны), наличие множественного, особенно пришеечного кариеса зубов, участков активной деминерализации эмали, истончения и лихенификации слизистой оболочки, что может указывать на наличие РА (особенно в сочетании с СШ). Особое внимание в плане подозрения РА врач-стоматолог должен при уточнении жалоб, если больной указывает на боли в мелких суставах кистей и стоп, беспричинно субфебрильную температуру тела, периодическую сухость полости 21 рта и т.д., на первопричинные факторы, приведшие к вышеозначенным симптомам (особенно указания больного на назо-фарингеальные инфекции), сведения о применяемых больным ранее противовоспалительных препаратах (стероидах и группе нестероидных средств). Вызывает настороженность врача в плане подозрения РА частое рецидивирование в полости рта элементов кандидоза, герпеса, хронического афтозного стоматита, вирусных папиллом, наличие «волчаночных» и васкулитных пятен. На втором этапе нужно провести более тщательную диагностику – по общему и иммунологическому анализам крови (выявляются такие признаки РА, как повышенные уровни СОЭ, комплемента, криопреципитинов, циркулирующих иммунных комплексов, появление титров ревматоидного и антинуклеарного факторов), провести рентгенографию челюстных костей и особенно ВНЧС (позволит уточнить стадию РА) и направить больного для уточнения диагноза и подбора системной терапии к врачу-ревматологу. В случае подозрения на наличие у больного поражения слюнных желёз в виде СШ назначаются сиалометрия, сиалография, биопсия слюнных желёз, для уточнения ревматоидного поражения суставов - рентгенография ВНЧС. После уточнения (подтверждения) диагноза РА больному, наряду с общим (системным) лечением, производится оказание специализированной стоматологической помощи, проведение санационных мероприятий в полости рта и т.д. Предложенный алгоритм обследования и оказания стоматологической помощи больному РА должен помочь врачам-стоматологам общеполиклинического приёма сориентироваться в сложной и нетипичной симптоматике проявлений РА, позволит оптимизировать лечебно- профилактическую, в том числе диспансерную, работу. В целом, это позволит повысить качество жизни больных РА, подавляющее число которых находятся в наиболее социально активном возрасте (20-60 лет). ВЫВОДЫ: 1. Кариес зубов при ревматоидном артрите без поражения слюнных желёз характеризуется 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью 22 (16,0+4,09, на 46,8% больше, чем у соматически здоровых лиц, 10,9+3,14, p<0,01), что обусловлено влиянием факторов основного заболевания (функциональная недостаточность ВНЧС r=0,339 и суставов кисти r=0,357, уровень системного остеопороза r=0,352, стадия РА (r=0,246), степень клинико-лабораторной активности РА (r=0,286), длительность заболевания РА (r=0,226), длительность поражения ВНЧС (r=0,248). 2. При 100%-ной распространённости у больных РА генерализованных форм воспалительных заболеваний пародонта достоверно преобладал пародонтит средней или тяжёлой степени (49,4% и 45,5%). Гигиеническое и клиническое состояние тканей пародонта у данных больных было хуже, чем у соматически здоровых лиц (1,80+0,61 баллов, p<0,01 и 4,02+0,89 баллов, p<0,05) и достоверно коррелировало со стойким угнетением функции ВНЧС и суставов кисти (p<0,001), уровнем системного остеопороза (p<0,05), стадией РА (p<0,05) и степенью клинико-лабораторной активности (p<0,05). 3. В стоматологическом лечении больных РА преобладают тенденции радикализации (преимущественно удаление зубов), нуждаемость в оказании стоматологической помощи у них выше, а показатели оказанной терапевтической стоматологической помощи ниже, чем у соматически здоровых лиц (p<0,05). 4. Доказана клиническая диспансеризации, включающей эффективность ежеквартальное разработанной проведение схемы диспансерного наблюдения с лечением и профессиональной гигиеной полости рта, в части снижения прироста интенсивности кариеса у больных РА (2=8,8, p<0,01) и улучшения клинических показателей состояния пародонта (t=2,46, p<0,01). 5. Разработанный алгоритм оказания стоматологической помощи больным ревматоидным артритом способствует оптимизации лечебно-профилактической работы на стоматологическом терапевтическом приёме. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Больные РА должны находиться на активном диспансерном наблюдении стоматолога, включающем ежеквартальные профессиональных гигиенических мероприятий. осмотры и проведение 23 2. В проведении стоматологического приёма больных РА целесообразно придерживаться разработанного алгоритма оказания помощи, особенно в части лечения множественного кариеса и воспалительных заболеваний пародонта. 3. При наличии у пациента на стоматологическом приёме субъективных или объективных признаков снижения секреции слюны целесообразно обследование у ревматолога на предмет исключения ревматоидного артрита, сочетающегося с синдромом Шёгрена. 4. В связи ревматических с высокой больных и частотой стоматологической высокой нуждаемостью их заболеваемости в оказании специализированной помощи целесообразно введение в штат ревматологических диспансеров специалиста-стоматолога. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Гринин В.М., Симонова М.В., Гришкян А.Р., Джанаев Т.И., Ашуров К.И. Факторы, влияющие на интенсивность кариеса зубов при ревматоидном артрите //Стоматология для всех, 2007, №4, - с.16-19 2. Гринин В.М., Гришкян А.Р. Клинические особенности кариеса зубов у больных ревматоидным артритом //Сб. научных трудов «Актуальные проблемы стоматологии», М., Изд.МГМСУ, 2006, - С.12-14 3. Гринин В.М., Гришкян А.Р. Эффективность стоматологической диспансеризации у больных ревматоидным артритом без поражения слюнных желёз //Сб. научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С. 42-44 Сокращения: РА – ревматоидный артрит ИГ – индекс гигиены Green-Vermillion СШ – синдром Шёгрена ПИ – пародонтальный индекс Russel ПИК – прирост интенсивности кариеса ФН – функциональная недостаточность
