сестринская помощь взрослому человеку с
реклама
УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДСЕСТЕР (материалы для чтения) ГЛАВА 47. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ ЧЕЛОВЕКУ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Учебные цели 1. Уметь определять и различать типы сахарного диабета. 2. Знать различия в патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета и инсулинонезависимого сахарного диабета. 3. Сравнивать классификации сахарного диабета в зависимости от клинических проявлений. 4. Проводить различия между лабораторными исследованиями, связанными с диагностикой или мониторингом сахарного диабета. 5. Доказывать преимущества самостоятельного мониторинга глюкозы крови. 6. Обосновывать цели специальной диеты и упражнений при сахарном диабете. 7. Находить сходство и различия разных форм инсулина на основе типа, источника и концентрации. 8. Сравнивать и различать режимы инсулинотерапии. 9. Уметь описывать действие сульфонилмочевины. 10. Уметь обсуждать влияние диабета на молодых и пожилых пациентов. 71. Уметь обсуждать концепцию контроля диабета. 12. Знать основные компоненты плана обучения при острых и хронических осложнениях, связанных с сахарным диабетом. 13. Уметь обосновывать важность самоухода при сахарном диабете. Цель этой главы — дать медсестре понимание диабета с физической, психологической и социокультурной точек зрения. Такое понимание требует от медсестры оценки эффективности лечения заболевания не только в плане согласия больного на лечение и физиологических параметров, но и с точки зрения оптимального здоровья и благополучия человека. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Сахарный диабет — хроническое и потенциально тяжелое заболевание, характеризующееся повышением уровня сахара в крови. Сахарный диабет вызывает нарушение метаболизма углеводов, белков и жиров. Углеводы — предпочтительный источник энергии для организма. После употребления с пищей углеводы превращаются в глюкозу и обеспечивают необходимые питательные вещества организму. Путем тонкого высвобождения инсулина организм способен контролировать, как и когда жиры, белки и углеводы метаболизируются. Инсулин постоянно выделяется поджелудочной железой в количествах, которые изменяются в соответствии с потребностями организма. КЛАССИФИКАЦИЯ В 1979 г. Национальная группа по изучению диабета разработала систему классификации сахарного диабета и других разновидностей нарушений гомеостаза глюкозы (табл. 47—1). Эта классификация служит основой для сбора клинических и эпидемиологических данных в различных популяциях (1979). Таблица 47-1. Классификация сахарного диабета и других нарушений метаболизма глюкозы. Клинические классы__________________________________________________________ ДЕЙВИТЕЛЬНОЕ ОТСУТСТВИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ Сахарный диабет Инсулинозависимый сахарный диабет Инсулинонезависимый сахарный диабет диабет, связанный с определенными состояниями или синдромами Заболевание поджелудочной железы: панкреатектомия, панкреатит Эндокринопатии: акромегалия, синдром Кушинга Аномалии инсулиновых рецепторов: acanthosis nigricans Генетические синдромы: гиперлипидемия, мышечные дистрофии Нарушение толерантности к глюкозе Гестационный сахарный диабет АТИСТИЧЕСКИЙ РИСК ОТСУТСТВИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ Предшествующие нарушения толерантности к глюкозе Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе Инсулинозависимый сахарный диабет Нарушение толерантности к глюкозе Инсулинозависимый сахарный диабет, также называемый диабетом I типа, возникает в детстве или в молодом возрасте; у большинства больных диагноз ставят в возрасте до 30 лет. Термин инсулинозависимый сахарный диабет заменяет термины ювенильный диабет, хрупкий диабет и склонный к кетозу диабет. Поскольку лица с инсулинозависимым сахарным диабетом неспособны к образованию инсулина (инсулинопения), ключевое значение у них для предотвращения быстрой и тяжелой дегидратации, кетоацидоза и смерти имеет инсулинотерапия. При этом пациенты часто худые или недавно испытавшие существенную потерю массы тела, страдают от избыточной жажды (полидипсия) и частого мочеиспускания (полиурия). Инсулинонезависимый сахарный диабет Инсулинонезависимый сахарный диабет также называют сахарным диабетом II типа. У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом заболевание начинается в возрасте старше 40 лет, обычно у них нет склонности к кетоацидозу (за исключением тяжелых состояний). Классические симптомы, связанные с диабетом, в момент диагностирования заболевания отсутствуют. Несмотря на то, что сахарный диабет II типа характеризуется менее явной симптоматикой, он сопровождается сосудистыми и невропатическими осложнениями. Термин инсулинонезависимый сахарный диабет заменяет термины диабет с поздним началом, диабет с началом во взрослом возрасте, кетозорезистентный диабет и стабильный диабет. У больных сахарным диабетом II типа уровень инсулина может быть нормальным, сниженным или повышенным. Обычно лица с диабетом II типа не нуждаются абсолютно в экзогенном инсулине для выживания, однако инсулинотерапию часто назначают таким пациентам для снижения уровня глюкозы в крови. Назначение больному терапии инсулином не меняет у такого пациента тип диабета с инсулинонезависимого на инсулинозависимый. Другие разновидности диабета Диабет может возникнуть в результате других расстройств, в этом случае его обозначают как вторичный сахарный диабет. Причины включают заболевания поджелудочной железы (например, гемо-хроматоз, хронический панкреатит и панкреатектомия) и гормональные расстройства (например, синдром Кушинга, тиреотоксикоз и акромегалия). Лечение этих и других заболеваний может привести к облегчению течения диабета. Тем не менее часто невозможно вылечить лежащее в основе расстройство, и лечение сходно с лечением диабета (диета, упражнения, лекарственная терапия). Нарушение толерантности к глюкозе — термин, используемый для описания уровня глюкозы натощак между 140 и 200 мг/дл. Термин нарушение толерантности к глюкозе замещает термин пограничный диабет. Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) Термин гестационный сахарный диабет относится только к женщинам, у которых нарушение толерантности к глюкозе развивается или обнаруживается во время беременности. После окончания беременности диагностический тип диабета может быть изменен на инсулинозависимый, инсулинонезависимый диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Женщины, у которых диагноз диабета был поставлен еще до начала беременности, в эту группу не входят. У женщин с гестационным сахарным диабетом в будущем повышен риск прогрессирования расстройства в инсулинонезависимый или редко инсулинозависимый сахарный диабет. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диабет — хроническое заболевание, имеющее характер настоящей эпидемии. Диабет диагностирован у 8 млн людей в Соединенных Штатах (почти 3% от всего населения). Хотя этот показатель для диабета всех типов, большинство больных — лица старше 20 лет с инсулинонезависимым диабетом. В особенности диабет поражает меньшинства. В Соединенных Штатах распространенность диабета наиболее высока среди этнических меньшинств, таких как латиноамериканцы (кубинцы, мексиканцы, пуэрториканцы) и коренные американские племена, например Пимы (рис. 47—1). В целом, распространенность диабета среди афроамериканцев в среднем на 30% выше, чем среди белых. Распространенность этого состояния среди коренных жителей Аляски ниже, чем в среднем среди американцев. Инсулинозависимый сахарный диабет Инсулинозависимый сахарный диабет обычно начинается в возрасте до 15 лет. Данные о случаях возникновения инсулинозависимого сахарного диабета в возрасте старше 30 лет минимальны. В Соединенных Штатах имеется около 1,7 случаев инсулинозависимого диабета на 1000 населения моложе 20 лет. Как правило, лица с инсулинозависимым сахарным диабетом худые и часто отмечают недавний эпизод потери массы тела с гриппоподобными симптомами. Инсулинозависимый сахарный диабет может несколько чаще встречаться среди мужчин, чем среди женщин (Gavard, 1996); характерны семейные случаи. Брат или сестра ребенка с инсулинозависимым сахарным диабетом имеет шанс развития заболевания 3%, что в 10 раз выше, чем в среднем по популяции. Распространенность слегка варьирует в зависимости от расовой принадлежности: она ниже среди афроамериканцев, латиноамериканцев и выходцев из Азии, по сравнению с белыми. Аутоиммунный механизм. Инсулинозависимый сахарный диабет — аутоиммунное заболевание. Хотя механизм малопонятен, по-видимому, организм образует антитела к клеткам островков поджелудочной железы, которые атакуют иммунную систему и разрушают инсулинпродуцирующие бета-клетки организма. Вначале нарушается способность бета-клеток секретировать инсулин, в конечном итоге (обычно в течение менее 1 года) они образуют очень мало инсулина или не образуют его совсем. Клинические подтверждения участия аутоиммунных реакций в инсулинозависимом сахарном диабете включают наличие инсулина, или воспаления островков поджелудочной железы (Gavard, 1996) Генетическая предрасположенность. Главный комплекс гистосовместимости (HLA) состоит из кластера генов, кодирующих антигены трансплантации и регуляцию иммунного ответа. Наследование определенных типов HLA, особенно DR3 и DR4, связано с предрасположенностью к иммунной активности, направленной против ткани островков поджелудочной железы. Взаимоотношение между разрушением бета-клеток и вирусными инфекциями, особенно вирусом Коксаки В4 и вирусом паротита, заставляет сделать предположение о том, что эти факторы могут провоцировать заболевание. Отмечается сезонный характер заболеваемости инсулинозависимым сахарным диабетом, с пиками зимой и весной, когда частота вирусных и бактериальных инфекций у человека максимальна. Инсулинонезависимый сахарный диабет Инсулинонезависимый сахарный диабет — наиболее распространенная форма сахарного диабета; от 90% до 95% всех диагностированных случаев диабета относятся к этой форме. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но обычно развивается после 40 лет. От 60% до 90% больных имеет ожирение или имели ожирение в момент постановки диагноза. Распространенность диагностированного инсулиннезависимого сахарного диабета составляет более 5 млн человек, или около 2,5% населения. Распространенность наиболее высока среди коренных американцев, афроамериканцев и латиноамериканцев и повышается с возрастом и развитием ожирения. Поскольку начало болезни незаметно, считают, что имеется большое число недиагностирован-ных случаев этого заболевания (1996). Семейный анамнез. Отягощенный семейный анамнез — серьезный фактор риска для инсулинонезависимого сахарного диабета. Наиболее высок риск заболевания у человека, однояйцевому близнецу которого поставлен диагноз инсулинонезависимого сахарного диабета. Такой высокий риск свидетельствует о наличии генетической предрасположенности; тем не менее, инсулинонезависимый сахарный диабет не связан со специфическими типами антигенов HLA. Ожирение. Резистентность к инсулину часто отмечается при диабете и является классическим признаком инсулинонезависимого сахарного диабета. Ожирение (масса тела выше нормальной более, чем на 20%) — серьезный фактор риска для инсулинонезависимого сахарного диабета. Избыточное накопление жира на животе представляет большую угрозу возникновения диабета (и сердечно-сосудистых заболеваний), чем отложение жира на нижней части тела. В отличие от больных инсулинозависимым сахарным диабетом (у которых функция бета-клеток минимальна или отсутствует) больные инсулинонезависимым диабетом сохраняют до 50% нормальных функционирующих бета-клеток. Тканевые рецепторы (в первую очередь в мышцах) становятся менее чувствительными к действию инсулина. Для того, чтобы клетки захватывали необходимую им глюкозу, бета-клетки должны увеличить продукцию инсулина. Инсулинонезависимый сахарный диабет развивается в результате того, что бета-клетки неспособны секретировать достаточно дополнительного инсулина для преодоления резистентности тканей. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Эндокринная часть поджелудочной железы состоит из приблизительно 1 млн групп клеток, называемых панкреатическими островками или островками Лан-герганса (рис. 47-2). Каждый островок, или группа клеток, содержит несколько различных клеточных типов. В панкреатических островках имеется три типа клеток: альфа-клетки секретируют гормон глюкагон, повышающий уровень сахара в крови; бета-клетки секретируют инсулин, снижающий уровень сахара в крови; и дельта-клетки секретируют гормон, ингиби-рующий гормон роста, или соматостатин, который подавляет секрецию инсулина и глюкагона. Секреция инсулина В норме поджелудочная железа взрослого человека секретирует от 40 до 50 единиц инсулина в день. Базальная концентрация инсулина в крови в среднем составляет 10 мкЕД/мл. В норме у взрослых после стандартного приема пищи уровень инсулина редко поднимается выше 100 мкЕД/мл. Концентрация периферического инсулина повышается, начиная с 8—10 мин после приема пищи. Максимальная концентрация достигается через 30—45 мин. За этим следует быстрое снижение послеобеденной концентрации глюкозы в плазме, возвращающееся к базальному уровню в течение 90—120 мин. Инсупиновые рецепторы и действие инсулина Действие инсулина начинается со связывания этого гормона с рецептором на поверхности клеточной мембраны. Рецепторы инсулина имеют многие клетки. В жировых, печеночных и мышечных клетках взаимодействие инсулина с рецептором связано с биологическим ответом этих тканей на этот гормон. Эти рецепторы быстро связывают инсулин и имеют высокую аффинность к большим количествам гормона. Количество инсулиновых рецепторов в разных тканях характеризуется небольшими различиями в характеристиках и функциях. ПАТОГЕНЕЗ ИНСУЛИНОЗАВИСИМОГО И ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Инсулинозависимый сахарный диабет Инсулинозависимый сахарный диабет характеризуется недостаточностью инсулина; поэтому глюкоза не может попасть в мышечную и жировую ткань. Рис. 47-2. Анатомия поджелудочной железы. У большинства пациентов развитие диабета связано с аутоиммунным процессом, приводящим к разрушению бета-клеток. Поскольку резервы инсулина в организме значительны, у больных инсулинозависимым сахарным диабетом проходят месяцы без каких-либо значительных нарушений секреции инсулина и метаболизма глюкозы. Отсутствие толерантности к глюкозе возникает, когда секреторные резервы инсулина снижены до менее 20% от нормальных. Продолжительный дефицит инсулина и другие гормональные влияния приводят к липолизу, или расщеплению жира в тканях организма. По мере расщепления жира, хранящегося в жировой ткани, образуются жирные кислоты. В процессе контроля уровня глюкозы в крови участвуют пять гормонов: инсулин, глюкагон, гормон роста, адреналин и кортизол. Из этих гормонов инсулин понижает уровень глюкозы в крови. Остальные четыре гормона, называемые контррегуляторными гормонами, повышают уровень глюкозы в крови. При плохо контролируемом течении сахарного диабета и во время других нарушений уровни циркулирующих глюкагона, адреналина, гормона роста и кортизола повышаются, и контринсулярное действие каждого из них усиливает действие других. Глюкагон. Относительный или абсолютный избыток глюкагона — ключевой фактор в развитии сахарного диабета. Глюкагон, гормон, секретируемый островками Лангерганса поджелудочной железы, повышает концентрацию глюкозы в крови путем: 1) расщепления гликогена (гликогенолиз), 2) увеличения запасов глюкозы (глюконеогенез), 3) ускорения превращения аминокислот в глюкозу (гликонеогенез). Глюкагон регулирует опосредованную печенью мобилизацию накапливаемой глюкозы для использования тканями. Высокие концентрации глюкагона в крови приводят к опосредованному печенью высвобождению глюкозы в кровь и развитию гипергликемии. Глюкагон регулирует окисление жирных кислот в печени и повышение продукции кетоновых тел; это основной контррегуляторный гормон, ответственный за восстановление нормального уровня глюкозы в крови при возникновении гипогликемии. Адреналин. На метаболизм углеводов, аминокислот, липидов и кетоновых тел оказывают влияние катехоламины. У лиц с диабетом концентрации катехоламинов могут быть аномально повышены (во время гипергликемии) или понижены (во время гипогликемии). Адреналин сходен с глюкагоном в том, что он может вызывать быстрое увеличение продукции глюкозы печенью. Адреналин также может нарушать захват глюкозы мышцами и другими инсулин-чувствительными тканями и стимулировать липолиз (высвобождение свободных жирных кислот из триглицеридов). Исследования показали, что адреналин обладает модулирующим эффектом на секрецию инсулина, что может иметь значение в тяжести диабета. Гормон роста. Лица с диабетом имеют повышенный уровень гормона роста, что важно по нескольким причинам. Гормон роста регулирует чувствительность тканей к инсулину. Считается, что гормон роста может увеличить потребность в инсулине путем снижения печеночного и внепеченочного ответа на инсулин. Он также может быть вовлечен в микрососудистые осложнения сахарного диабета. Гормон роста повышает расщепление триглицеридов в жировой ткани, высвобождает в кровь жирные кислоты и ингибирует захват и окисление глюкозы тканями организма. Кортизол. Кортизол необходим для нормального глюконеогенеза в печени, и он способствует превращению в печени аминокислот в глюкозу. Кортизол — мощный ингибитор захвата глюкозы тканями, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Избыточная активность кортизола связана с резистентностью к инсулину. Избыток кортизола нарушает способность инсулина подавлять продукцию глюкозы и стимулировать ее использование Инсулинонезависимый сахарный диабет Патогенез инсулинонезависимого сахарного диабета включает нарушение секреции инсулина, резистентность к инсулину и аномально повышенное образование глюкозы печенью. У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом основной дефект начинается на уровне бета-клеток и проявлется как нарушение секреции инсулина. Этот дефект чаще отмечается у лиц без ожирения с инсулинонезависимым сахарным диабетом. У других лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом основное нарушение — чувствительность к инсулину. Этот тип нарушений чаще отмечается у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением. Резистентность к инсулину — субнормальный биологический ответ на данную концентрацию инсулина. Резистентность к инсулину характерна не только для лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом, но также в меньшей степени и для большинства людей с избыточным весом при нормальной толерантности к глюкозе. Кроме того, компонент резистентности к инсулину передается по наследству и может предрасполагать членов семьи больного к развитию инсулинонезависимого сахарного диабета. Резистентность к инсулину имеет множество причин, которые могут возникать в одиночку или вместе. Они включают диабет II типа, ожирение, диабет, вызванный образованием антител к рецепторам инсулина, секрецию поджелудочной железой аномального инсулина, гиперсекрецию контррегуляторных гормонов, образование антител к инсулину. Резистентность к инсулину сопровождается нарушением его способности подавлять продукцию глюкозы и стимулировать использование глюкозы. Эта гипергликемия делает клетки неспособными использовать глюкозу и приводит к внутриклеточному голоданию. Мышечная ткань затем использует свободные жирные кислоты или кетоновые тела для удовлетворения метаболических потребностей, поскольку инсулин для снижения образования кетоновых тел путем ингибирования липолиза, стимулирования синтеза жирных кислот и повышения использования кетоновых тел отсутствует. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом от других типов диабета отличают несколько характерных признаков. Клинические проявления в зависимости от разновидности диабета обобщены в табл. 47—2. Скрининговые исследования также имеют значение для диагностики диабета, но их следует использовать только в отношение лиц, имеющих высокий риск развития диабета. Кандидаты для скрининга: лица с отягощенным семейным анамнезом; лица с высокой степенью ожирения; женщины, рожавшие детей с массой тела при рождении более 9 фунтов; женщины, у которых в истории родов отмечались выкидыши или гибель плода. Скрининг следует проводить среди беременных между 24 и 28 неделями гестации вследствие возможности возникновения гестационного диабета (от 60 000 до 90 000 женщин в год). Диагностические исследования В 1979 г. Национальная группа по изучению диабета сформировала рабочую группу для разработки критериев диагностики диабета (см. вставку). Несмотря на то, что эти критерии могут слегка варьировать в зависимости от организации и страны, они в целом считаются подходящими. Для помощи в диагностике и мониторинге диабета доступны несколько общих лабораторных исследований. Глюкоза плазмы крови натощак. Рекомендуемое скрининговое исследование на диабет у взрослых и детей — определение концентрации глюкозы в крови натощак. Диагностическое тестирование рекомендуется взрослым при уровне глюкозы плазмы крови натощак 115 мг/дл или выше. Беременные женщины с уровнем глюкозы плазмы натощак выше 105 мг/дл и после перорального теста толерантности к глюкозе 150 мг/дл должны пройти дальнейшее диагностическое тестирование. Гликозилированный гемоглобин. Измерение гликозилированного гемоглобина в крови широко используется и стало важным исследованием в определении длительного контроля уровня глюкозы у лиц с диабетом. Циркулирующие эритроциты крови связывают часть глюкозы (G), находящейся в кровотоке с собственным гемоглобином (Нb) с образованием гликозилированного гемоглобина (GHb). Количество GHb, формируемого и накапливаемого в эритроцитах, зависит от количества глюкозы, доступной в течение продолжительности жизни эритроцита. Средняя продолжительность жизни эритроцита составляет 120 дней. Концентрации гликозилированного гемоглобина - достоверный индикатор среднего уровня глюкозы крови в предшествующие 3 месяца. НbА1 оценивает сочетание всех фракций молекул гемоглобина: НbА1а, НbА1b и НbА1c. Измерение НbА1 будет давать несколько более высокие показатели, чем одна фракция НbА1С. Верхняя граница нормальных показателей для НbА1 может быть в интервале между 8% и 9%. НbА1С позволяет измерить гликозили-рование только фракции с. Эти значения ниже, поскольку измеряется только одна фракция. Нормальное значение лежит в диапазоне от 4% до 7%. Показатели различных диапазонов приведены в табл. 47-3. Фруктозамин сыворотки. Фруктозамин сыворотки — это гликозилированный альбумин. Это исследование измеряет уровни гликозилированного белка сыворотки и отражает уровень глюкозы крови в предшествующие 7—10 дней. Исследование хорошо коррелирует с измерением гликозилированного гемоглобина и определением концентрации глюкозы плазмы натощак. Это исследование полезно для мониторинга краткосрочного контроля уровня глюкозы (от 3 до 6 недель). Тест относительно недорогой и может быть особенно эффективным при исследовании пожилых людей. С-пептид. Радиоиммунное исследование С-пептида полезно при необходимости в информации об эндогенной секреции инсулина. Связывающий С-пептид молекулы инсулина удаляется с экзогенного инсулина и упаковывается с секреторными гранулами так, что он высвобождается во время процесса секреции инсулина. Частичное подавление секреции инсулина путем назначения экзогенного инсулина может быть показано путем радиоиммунного исследования С-пептида. Исследование мочи на глюкозу. Исследование мочи на глюкозу отражает средний уровень глюкозы крови во время интервала с момента последнего опорожнения мочевого пузыря, а не уровень в момент тестирования. Кроме того, почечный порог экскреции глюкозы у лиц с диабетом варьирует. Почечный порог уровень глюкозы в крови, при котором она начинает попадать в мочу. У некоторых лиц с диабетом глюкоза попадает в мочу при относительно низких уровнях (ниже 135 мг/дл), у других - при более высоких уровнях (выше 250 мг/дл). Поэтому уровень глюкозы в моче не является точным отражением содержания глюкозы в крови. Таблица 47-2. Сравнение инсулинозависимого сахарного диабета и инсулинонезависимого сахарного диабета Инсулинозависимый Инсулинонезависимый сахарный диабет сахарный диабет Клинические признаки Начало возникновения Обычно <30 лет, но может возникать в Обычно 35 лет, но может возникать в люлюбом возрасте бом возрасте Начало Часто быстрое Незаметное Вес Ожирения нет, худые Часто с ожирением, вес может быть нормальным Кетоз Распространен Редко Симптомы Полидипсия, полифагия, полиурия Часто не распознается или менее острый Осложнения Частые Частые Эпидемиология Распространенность 0,5% населения США 2% населения США Пол Немного более распространен среди Более распространен среди женщин мужчин Сезонные колебания Имеются Неизвестны Генетика Конкордантность у идентичных близнецов <50% >90% Связь с HLA Имеется Отсутствует Факторы внешней среды Вирусы, токсины, аутоиммунные факторы Ожирение, питание Контроль диабета Функционирующие клетки островков поджелудочной железы Диетотерапия Лекарственные препараты Инсулин Производные сульфанилмочевины Часто затруднен с широкими колебаниями уровня глюкозы Резко снижены Играет ключевую роль Необходим всем Неэффективны Варьирует; специальная диета оказывает положительное влияние Умеренно снижены Играет ключевую роль, ее может быть достаточно для контроля уровня глюкозы Необходим для 20-30% Эффективны Диагностические критерии сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе ВЗРОСЛЫЕ ЛИЦА, НЕ ИМЕЮЩИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Критерии сахарного диабета Диагноз сахарного диабета у взрослых лиц, не имеющих беременности, должен быть ограничен теми, кто имеет один из нижеследующих признаков: • Случайный уровень глюкозы в плазме 200 мг/дл или выше плюс классические признаки и симптомы сахарного диабета, включая полидипсию, полиурию, полифагию и снижение массы тела • Уровень глюкозы в плазме крови натощак 140 мг/дл, обнаруженный по меньшей мере два раза • Уровень глюкозы в плазме крови натощак ниже 140 мг/дл плюс отсроченный повышенный уровень глюкозы в плазме во время по меньшей мере двух пероральных исследований толерантности к глюкозе; двухчасовой образец и по меньшей мере один другой образец, взятый между 0 и 2 ч после дозы глюкозы в 75 г, должен быть 200 мг/дл или выше; необходимость в пероральном тесте на толерантность к глюкозе отсутствует, если у пациента уровень глюкозы в крови натощак составляет 1 40 мг/дл или выше. Критерии нарушения толерантности к глюкозе Диагноз нарушения толерантности к глюкозе у взрослых лиц, не имеющих беременности, должен быть ограничен теми, кто имеет все нижеперечисленные признаки: Уровень глюкозы в плазме крови натощак меньше 140 мг/дл При двухчасовом пероральном тесте на толерантность к глюкозе уровень глюкозы в плазме крови будет между 140 и 200 мг/дл Уровень глюкозы в плазме крови при пероральном исследовании толерантности к глюкозе составляет 200 мг/дл или выше ПОЖИЛЫЕ ЛИЦА Критерии сахарного диабета Приблизительно у 50% лиц старше 60 лет тест на толерантность к глюкозе нарушен, когда в качестве стандарта берутся результаты молодых лиц. При постановке диагноза у пожилого человека используйте следующее: Нормы с учетом возраста Исследования в амбулаторных условиях, при необходимости, для избежания стресса, связанного с госпитализацией, нарушениями режима питания, физической активности и одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов, которые могут исказить результаты исследования Уровень глюкозы в плазме крови натощак около 140 мг/дл или уровень глюкозы крови выше 160 мг/дл, отмеченные более 1 раза. Таблица 47-3. Биохимические показатели метаболического контроля: верхние границы* Биохимический показатель Норма Допустим Умеренный Слабый Уровень глюкозы плазмы натощак Постпрандиальный уровень глюкозы плазмы 115 мг/дл 150 мг/дл 200 мг/дл >200 мг/дл 140 мг/дл 175 мг/дл 235 мг/дл >235 мг/дл Гликозилированный гемоглобин Холестерин плазмы натощак Триглицериды плазмы натощак 6% мг/дл 200 мг/дл 150 мг/дл 8% 225 мг/дл 175 мг/дл 10% 250 мг/дл 200 мг/дл 10% >250 мг/дл >200 мг/дл * Следует примерять эти данные к нормальным лабораторным данным. Ограничения для пожилых людей варьируют. В США уровень глюкозы измеряется в миллиграммах на децилитр. В Европе и России - в микромолях на литр. Для перехода из одной системы в другую необходимо американский показатель разделить на 18 или умножить на 18 русский (Прим. ред.) Корреляция между глюкозой мочи и глюкозой крови слабая. Результаты исследования мочи отражают изменения в течение периода в несколько часов, в то время как исследование крови дает непосредственные результаты. Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабета всем лицам, применяющим инсулин, следует самостоятельно определять концентрацию глюкозы в крови, а не в моче (Американская ассоциация диабета, 1996). Исследование мочи на кетоны. В отличие от исследования глюкозы мочи исследование кетонов в моче является важным в определении угрожающего ацидоза. У лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом кетоны следует определять во время периодов недомогания и стресса, длительной гипергликемии и беременности. Полоски для исследования кетонов полезны и эффективны экономически. Самостоятельное определение глюкозы крови Самостоятельное определение уровня глюкозы крови — ключевой компонент процесса лечения. Определение уровня глюкозы крови обеспечивает как больного с диабетом, так и медицинский персонал информацией, необходимой для постоянной корректировки плана ухода за больным. Самостоятельное определение уровня глюкозы крови дома, на работе или в школе — точный способ для человека с диабетом узнать больше информации о факторах, изменяющих уровень глюкозы (например, прием пищи, лекарственного препарата, упражнения, недомогание, стресс, путешествия). Это измерение позволяет получить информацию о концентрации глюкозы в крови в данный момент времени. Поскольку исследование можно провести быстро с использованием капиллярной крови, планы специфического лечения можно индивидуализировать под конкретное значение уровня глюкозы. Имеется две разновидности определителей уровня глюкозы крови: измерители отражения цвета и использующие сенсорную технологию. Процедура самостоятельного определения уровня глюкозы в крови включает получение капли капиллярной крови из кончика пальца и помещения капли на полоску реагента. В случае отражения цвета глюкоза в капле крови реагирует с ферментом на полоске реагента и изменяет цвет полоски. Хотя процедура немного различается в зависимости от производителя анализатора глюкозы, в большинстве случаев необходимо, чтобы кровь оставалась на полоске на протяжении предписанного периода времени (от 60 до 120 с) перед чтением результатов. Ланцеты и специальные автоматизированные устройства позволяют получать необходимую по объему каплю крови из пальца. Использование самостоятельного определения уровня глюкозы крови привело к бурному развитию технологических усовершенствований. Для определения глюкозы крови разработано множество измерителей и полосок. Новые устройства с использованием сенсорной технологии измеряют маленькие электрические токи, образуемые химическим взаимодействием между глюкозой крови и химическими веществами на тестовой полоске. Эти электрические токи затем переводятся в показатели глюкозы крови и высвечиваются на цифровом экране. Новейшие устройства позволяют избежать ошибок измерения, связанных с утеканием крови с полосок и необходимостью нажимать кнопку «старт». Сейчас для исследования нужно лишь нанести каплю крови и ждать результатов. Выбор измерительного устройства зависит от его специфических характеристик. Например, некоторые измерители хранят данные в памяти и их можно подсоединять к компьютеру в кабинете врача или центре диабета. Тем не менее в выборе измерительного устройства важным фактором является способность человека самостоятельно выполнять процедуру измерения. В общем, измерители имеют маленькие размеры и портативны. Хотя самостоятельное определение уровня глюкозы в крови важно для всех лиц с диабетом, следует убедиться в том, что человек не имеет проблем со зрением и способен самостоятельно различать цвета и читать показания устройства. ДИЕТОТЕРАПИЯ Лица с диабетом должны быть обучены правильному питанию; они должны иметь индивидуальный план приема пищи, связанный как с образом жизни, так и с целями контроля диабета. Хотя диетотерапию разрабатывают для достижения определенных целей, имеются критерии, лежащие в основе ухода за пациентом. Лица с диабетом должны понимать взаимоотношения между пищей, инсулином и уровнем глюкозы и знать, как планировать прием пищи для достижения и поддержания желаемого веса. Обычно это включает длительное обучение у диетолога. Медсестра и другой медицинский персонал должны убедиться в тщательной оценке и положительных результатах, связанных с обучением питанию. Существующие рекомендации по питанию для лиц с диабетом приведены в табл. 47—4. Эти рекомендации позволяют человеку с диабетом выбрать такой план приема пищи, который позволяет достичь следующих целей: улучшить показатели глюкозы крови и липидов крови; обеспечить сбалансированность в ежедневном приеме пищи; способствовать поддержанию желаемого веса; обеспечить правильное питание в любом возрасте и при сопутствующих заболеваниях. Рекомендации по питанию Стратегия выбора диеты у лиц с диабетом • В целях поддержания нормального уровня глюкозы крови следует поддерживать баланс приема пищи, введения инсулина и физической активности • Следует поддерживать массу тела на желаемом уровне • Следует проводить профилактику осложнений Достижение целей при выборе диеты у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом Лица, требующие введения экзогенного инсулина, должны совмещать инсулинотерапию с обычными привычками, связанными с питанием. Таким лицам, принимающим инсулин, рекомендуется регулярный прием пищи в соответствии с расписанием, синхронизируемый с временем действия инсулина. Кроме того, они должны проводить оценку уровня глюкозы в крови и изменять дозы инсулина в зависимости от количества принятой пищи. Достижение целей при выборе диеты у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом Цели у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом должны быть сосредоточены на поддержании в крови нормальных уровней глюкозы и липидов. Снижение веса и гипокалорийная диета обычно улучшают уровень глюкозы в краткосрочном периоде и обладают потенциалом долговременного улучшения процессов метаболизма. Таблица 47-4. Рекомендации по диете для больных с диабетом Калории Углеводы Достаточно для достижения и поддержания массы тела Могут составлять до 45%-55% общего количества калорий • Особое внимание обращать на нерафинированные углеводы с волокнами; допустимо небольшое количество сахарозы и других рафинированных сахаров при условии контроля диабета и массы тела Белки Обычный прием в 2 раза превышает необходимое количество; точный идеальный процент от общей калорийности неизвестен; обычный прием составляет 10-20% В идеале менее 30% от общей калорийности; индивидуально для каждого человека, поскольку для некоторых 30% может быть слишком мало • Полиненасыщенные жиры - 6-8% • Насыщенные жиры - 10% • Мононенасыщенные жиры -оставшийся процент До 40 г/день; 25 г/1000 ккал для низкокалорийной диеты Допустимо применение различных пищевых и непищевых заменителей сахара 1000 мг/1000 ккал, но не более 3000 мг/день; допустимый уровень модифицируют для лиц с рядом заболеваний ,..; _ ■ Жиры Волокна Сахарозаменитель Натрий Витамины/ минералы Доказательства того, что диабет изменяет потребности в витаминах/минералах отсутствуют Рекомендации по питанию Подсчет количества углеводов Система подсчета углеводов может обеспечить больше разнообразия, чем система обмена. Количество выбранных углеводов отмечается в плане приема пищи человека. Количество углеводов в пище можно брать с этикеток на продукте, листов обмена или специальных таблиц. После суммирования общей массы углеводов подсчитывается количество необходимого инсулина. Белки и жиры не подсчитывают, однако их также необходимо иметь в виду. Планирование диеты Для поддержания метаболического контроля важное значение имеет план приема пищи. Основной ежедневный план приема пищи позволяет обеспечить необходимое количество энергии для выполнения ежедневных функций и соответствует необходимому количеству калорий (общий прием энергии) и распределению углеводов, жиров и белков. Потребности взрослого человека в калориях варьируют в зависимости от активности, возраста и желаемого веса. Краткосрочные и долговременные цели по достижению массы тела должны, тем не менее, основываться на определении индивидом приемлемого, а не идеального веса. После того, как план диеты был разработан (обычно диетологом), медсестра проводит оценку соблюдения и эффективности выбранного плана у пациента. Для того, чтобы успешно выполнять эти функции, медсестра должна понимать, как подсчитывают калории для достижения приемлемого веса, а также знать стадии разработки плана приема пищи. Углеводы, как источник энергии. По рекомендации Американской ассоциации диабета средний процент калорий, содержащихся в принимаемых углеводах, должен составлять приблизительно 45-55% от общего числа калорий в день. Это значение варьирует в зависимости от индивидуума, а также от целей, связанных с достижением определенных концентраций глюкозы и липидов. Споры об относительном содержании углеводов в пище продолжаются на протяжении многих лет. Основная проблема заключается в том, что высокое содержание углеводов в пище приводит к повышению в крови уровней глюкозы и жиров. Более важным фактором может быть вид потребляемых углеводов. Тем не менее исследований и доказательств недостаточно для утверждения, что сахара быстрее всасываются в кровоток, чем крахмал. Во вставке приведены несколько разновидностей углеводов. Простые углеводы представляют молекулы с низким молекулярным весом, варьирующие от одного моносахарида до нескольких (10—15) моносахаридов. Простые углеводы часто именуют сахарами. Сложные углеводы (полисахариды) и крахмалы представляют молекулы, состоящие из более длинных цепей моносахаридов. Эти углеводы могут перевариваться или не перевариваться (волокна) и встречаются в составе различных продуктов (злаки, крупы, картофель, овощи, фрукты). Волокна в свою очередь подразделяют на растворимые и нерастворимые. Эффекты каждой разновидности волокон обобщены во вставке на стр. 497. Жиры, как источник энергии. По рекомендациям Американской ассоциации диабета, Американской кардиологической ассоциации и Национальной образовательной программы по холестерину не более 30% калорий должно исходить из жиров. В особенности калории из насыщенных жиров должны составлять не более 10% от дневного приема, при этом потребление холестерина в день не должно превышать 300 мг. Насыщенные жиры приводят к повышению уровня холестерина в крови. Источники пищи включают животные жиры (например, мясо, животное масло, сало, бекон), кокосовые орехи, масла пальмовых орехов, молочные жиросодержащие продукты, гидрогенизированные растительные масла. Белки, как источник энергии. Потребление белков обычно составляет от 10% до 20% от общего числа потребляемых калорий. В случае начала диабетической нефропатии возможно потребуется введение меньшего количества белка. Низкобелковая диета замедляет развитие заболевания почек вне зависимости от лежащей в ее основе патологии. Система замены Для усовершенствования диетологических стандартов ухода Американская ассоциация диабета вместе с Американской диетологической ассоциацией и органами здравоохранения в 1950 г. разработали систему замены. С тех пор она претерпела два пересмотра, одну в 1976 г. и одну в 1986 г. Сейчас имеются два варианта системы замены, разработанные Американской ассоциацией диабета: более простая — «Выбор здоровой пищи», и более большая — « Списки замены для планирования приема пищи». Система замены подразделяет пищу на шесть групп, в соответствии с типом и количеством углеводов, белков, жиров и калорий, содержащихся в пище каждой группы. Шесть категорий пищи, основанных на энергетическом и химическом составе, представлены в табл. 47—5. Рекомендации по питанию Виды быстрых источников углеводов Распространенные продукты и напитки, обеспечивающие от 10 до 15 г углеводов, которые могут быть быстро преобразованы в глюкозу: Алельсиновый/яблочный сок - от 1/2 до 3/4 ст. Кола обычная - от 1/2 до 3/4 ст. Желатин обычный - 1 /2 ст. Мед - 2 чайные ложки Молоко, топленое молоко - от 1/2 до 3/4 ст. Изюм - 2 чайные ложки Продукты глюкозы: таблетки глюкозы - 3 шт. таблетки декстрозы - 9 шт. Рекомендации по питанию Действие волокон ВИДЫ ВОЛОКОН 1. Водорастворимые волокна (фрукты, бобовые}: пектин, волокна гумми - замедляют опорожнение желудка; удлиняют время прохождения по кишечнику; гипохолеаеринемический эффект 2. Водонерастворимые волокна (пшеничные отруби и цельное зерно): целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин способствуют опорожнению желудка; удлиняют время прохождения по кишечнику ПЕКТИН Тыква Яблоки Цитрусовые Цветная капуста Зеленые бобы Капуста Клубника Овсянка или другие продукты из овса Сухие бобы ВОЛОКНА ГУММИ Пища из овса и другие содержащие овес продукты Сушеные бобы ЦЕЛЛЮЛОЗА Цельная пшеничная мука Отруби Брюссельская капуста Кожура огурцов Перец ГЕМИЦЕЛЛЮЛОЗА Отруби Злаки Цельные зерна Горчица Свекла Редиска ЛИГНИН Клубника, Баклажан, Груши, Редиска Таблица 47-5. Листы обмена Лист обмена Крахмал/хлеб Углеводы Белок Жиры (г) (г) (г) 15 3 1* Калл 80 Мясо Постное 7 3 55 Среднее содержание жира 7 5 75 7 8 100 Высокое содержание жира Овощи 5 Фрукты 15 Молоко Обезжиренное Низкой жирности Цельное Жиры 12 12 12 2 25 60 8 8 8 1* 5 8 5 90 120 150 45 * В листах обмена указываются даже незначительные количества веществ. Для подсчета можно использовать 1 г. Если пациент всегда использует обезжиренное молоко, содержащее 0 жира и 80 калорий, подсчитывайте так. Если обычно выбирают крахмалы с содержанием жира >1 г, специалист по питанию при желании имеет возможность подсчета с другим показателем жирности. В каждой системе, пища может быть заменена в правильном количестве на любую другую, приведенную в списке в этой же группе. В списке замены особо отмечают виды пищи с низким содержанием холестерина и полиненасыщенных жиров. Эта система облегчает лицам с диабетом понимание сложного состава пищи, эквивалентов и различных категорий. В каждой из групп пища представлена в особых количествах. Замены можно делать на пищу этой же группы, но не из других групп. Система замены — источник информации для больных, которым они могут руководствоваться в планировании своих предпочтений в приеме пищи. Обучение правильному питанию Обучение правильному питанию может быть наиболее сложной частью режима при диабете. Обучение правильному питанию, проведенное в контролируемых условиях, может не отвечать ежедневным проблемам, с которыми сталкивается человек, такими как социальные события, профессиональные или экономические факторы, этнические соображения, изменение потребности в энергии при нормальном росте, уставание от режима питания. Обучение должно затрагивать эти проблемы с тем, чтобы человек был готов делать информированный выбор и по-прежнему поддерживать цели правильного питания. Некоторые из наиболее важных тем, которые медсестра должна обсудить с человеком, имеющим диабет, включают следующее: 1. Специальные виды пищи и заменители сахара. Употребление специальных и дорогих видов пищи не является необходимым. Пища, обозначаемая как «для больных диабетом», часто содержит много натрия, необходимости в ее покупке нет. 2. Алкоголь. Алкоголь способствует гипогликемии и гипертриглицеридемии. Пероральные гипогликемические препараты могут вызывать симптомы сердцебиения, покраснения или покалывания лица. В план приема пищи может быть включено (и подсчитано) умеренное количество алкоголя. 3. Питание вне дома. Пациентов с диабетом обучают изменять общий дневной прием пищи - для того чтобы планировать прием пищи в ресторанах или в гостях. Некоторые из полезных действий включают заказ половинок порций, салаты с подливкой в стороне, свежие фрукты на десерт, печеные или сваренные на пару блюда. Кафетерии и бары могут также предложить большие возможности для придерживания плана диеты. 4. Наклейки (лейблы) на продуктах. После того, как пациент с диабетом и диетолог совместно разработали план диеты, возникает необходимость в обучении другим методам отбора нужной пищи. Один из таких методов состоит в чтении маркировок на продуктах, отмечая такие ингредиенты, как углеводы, а также содержание калорий. Такая информация играет ключевую роль для того, чтобы делать независимый и информированный выбор пищи. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Физические упражнения при диабете имеют важное значение. Они не только улучшают функции сердечнососудистой системы, но также обладают потенциалом для улучшения толерантности к глюкозе, увеличения чувствительности к инсулину, снижения уровня триглицеридов (жиров) сыворотки и снижения выраженности гиперинсулинемии, предположительно являющейся фактором риска для атеросклероза. Очень важно наличие достаточного количества инсулина для повышения захвата глюкозы из плазмы. Изучение влияния упражнений у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом показало, что недостаточное количество циркулирующего инсулина (отражается уровнем сахара в крови выше 250 мг/дл и повышением кетонов сыворотки) было связано с увеличением уровня кетонов сыворотки и общим повышением, а не снижением уровня глюкозы в плазме. Уровень глюкозы в крови может повышаться постольку (хотя мышцы и обусловливают повышенное использование глюкозы во время физических упражнений), поскольку печень ответственна за непрерывное поддержание концентрации глюкозы в крови. Во время ранней стадии физических упражнений печень увеличивает скорость расщепления гликогена для того, чтобы компенсировать им использование глюкозы мышцами. При длительных упражнениях повышение продукции глюкозы происходит вследствие глюконеогенеза. Это позволяет достичь баланса между использованием глюкозы и ее образованием, что поддерживает уровень глюкозы в крови на относительно постоянном уровне. Относительная недостаточность инсулина во время физических упражнений приводит к дисбалансу между использованием мышцами (снижено) и образованием печенью (повышено) глюкозы, что приводит к парадоксальному повышению ее уровня в крови, наблюдаемому у лиц с плохо контролируемым диабетом. Хотя последствия упражнений для метаболизма при инсулинозависимом сахарном диабете были изучены, действие физической активности на лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом привлекало меньше внимания. Тем не менее большинство людей с инсулиннезависимым сахарным диабетом считаются хорошими кандидатами для программы физических упражнений. Некоторые из преимуществ физической активности у лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом включают индуцированное упражнениями повышение чувствительности к инсулину и улучшение толерантности к глюкозе. Кроме того, физические упражнения могут устранить или частично ликвидировать связанную с ожирением периферическую резистентность к инсулину. Планирование физических, упражнений Физическую активность часто рассматривают как составную часть контроля диабета. Каждый план физических упражнений должен быть согласован с пациентом, а персональные цели и предпочтения должны быть учтены. Привлечение к этому процессу физиолога полезно для человека с диабетом. Оценку интенсивности упражнений можно проводить путем определения максимальной частоты сердечных сокращений во время их выполнения. Для подсчета максимальной частоты сердечных сокращений в течение 5 с после окончания упражнений нужно оценить пульс на сонной артерии в течение 10 с. Умножение этого показателя на 6 дает частоту сердечных сокращений. Максимальная частота сердечных сокращений (100%) составляет примерно 220 минус возраст. Для достижения эффекта следует стремиться к достижению интенсивности максимальной частоты сокращений на уровне от 60% до 1 от возрастного показателя. Лицам с диабетом необходима специфическая информация относительно физических упражнений, а именно: вид упражнений, какова их длительность, частота и какова интенсивность. В качестве программы упражнений часто выбирают ходьбу, поскольку она безопасна, отличается отсутствием необходимости в оборудовании и низкой стоимостью. Лица, до этого не занимавшиеся физическими упражнениями, могут начать с низких нагрузок, постепенно их повышая. План физических упражнений включает: 1) установление конечных целей, которые специфичны, могут быть измерены и реалистичны; 2) установление недельных целей для помощи пациентам в достижении их конечной цели в реальные периоды времени; 3) установление расписания физических упражнений со специфическими и реально достижимыми сроками для каждого из них (полезно веление записей о физических упражнениях); 4) измерение прогресса в упражнениях и внесение изменений для адаптирования плана к индивидуальным целям и индивидуальному прогрессу. Физическая активность и инсулинозависимый сахарный диабет. Физические упражнения могут усиливать эффекты инсулина и таким образом привести к снижению уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии лица должны быть обучены тому, что регулярные физические упражнения требуют в качестве источника энергии глюкозу. Поскольку снижение глюкозы крови может продолжаться приблизительно 24 ч, гипогликемия может оставаться проблемой на протяжении нескольких часов. Это требует тщательной оценки и планирования во времени приема пищи и закусок. Лица с диабетом также должны знать, что в некоторых случаях уровень глюкозы в крови повышается сразу же после упражнений и в дальнейшем падает. Поэтому необходимо обязательно проводить самостоятельное определение уровня глюкозы крови перед и после упражнений. Если упражнения интенсивны, определение уровня глюкозы также следует проводить в середине этого периода. Важность предоставления такой информации пациенту и членам его семьи невозможно переоценить. ВНИМАНИЕ! Физические упражнения у лиц с плохо контролируемым инсулинозависимым сахарным диабетом могут привести к повышению уровня глюкозы крови и кетоацидозу. Пациентов следует обучить не выполнять физические упражнения при уровне глюкозы в плазме выше 250 мг/дл или при положительной реакции на кетоны. Лучший способ определения правильного количества инсулина по отношению к физическим упражнениям включает ведение точных записей времени суток, в которое проводят упражнения, длительности упражнений, уровней глюкозы перед и после упражнения, времени введения инсулина по отношению к приему пищи и физическим упражнениям, приемов пищи, количеств и длительности реакции. Необходимость в калориях во время физических упражнений зависит от времени их проведения по отношению к пику концентрации инсулина, последнего приема пищи, индивидуального метаболизма и склонности к гипогликемии. Рекомендации к физическим упражнениям следующие: 1. Не выполняйте физические упражнения в то время, когда вероятны гипогликемические реакции. 2. Если физические упражнения выполняются в пиковое время инсулина, принимайте пищу за 1ч до начала упражнений и выпейте напиток, содержащий углеводы. 3. Всегда имейте с собой быстродействующий углевод. 4. В случае гипогликемических реакций всегда носите идентификационную медицинскую бирку (ярлык, браслет). Физическая активность и инсулинонезависимый сахарный диабет. Аэробные физические упражнения возможно обладают большим положительным эффектом на пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Поскольку у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом активность поджелудочной железы на некотором уровне сохранена, побочные эффекты физических упражнений минимальны. Тем не менее у некоторых людей возникает необходимость в изменении схемы лечения пероральными гипогликемическими препаратами, поскольку физические упражнения снижают выраженность резистентности к инсулину и отсутствия толерантности к глюкозе. В общем, физические упражнения у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом следует поощрять для улучшения контроля уровня глюкозы, снижения действия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и повышения психологического ощущения благополучия. Лица, принимающие пероральные гипогликемические препараты или инсулин, должны оценивать гипогликемические эффекты физических упражнений. Режим лечения должен быть индивидуальным. Лицам с диабетом должна быть предоставлена возможность устанавливать собственные цели ведения даибета. Общие критерии, которыми нужно руководствоваться для коррекции режима лечения, включают следующее: поддержание уровня циркулирующего инсулина для того, чтобы обеспечивать уровень глюкозы в крови в пределах от 60 до 150 мг/дл большую часть времени; поддержание низкой частоты эпизодов гипогликемии и их слабой выраженности; поддержание состояния отсутствия в моче кетонов. Следует тщательно проводить исследования контроля уровня глюкозы, а индивидуальный режим в связи с этим при необходимости корректировать. Несмотря на строгую приверженность режимам контроля диабета, некоторые лица могут испытывать трудности в достижении этих целей вследствие других проблем, находящихся вне их контроля. Лица с диабетом могут также выбрать цель, отличную от той, которая была предписана при выборе режима терапии. В этих случаях рекомендации корректируют для того, чтобы избежать ощущения невозможности достичь установленные терапевтические цели. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Показания к лечению инсулином при инсулинозависимом сахарном диабете очевидны, но при инсулиннезависимом диабете больным могут потребоваться другие препараты. Инсулинотерапия показана для: 1. Лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом; 2. Лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом, у которых метаболического контроля при помощи диеты и лечения физическими упражнениями достичь не удается; 3. Лиц любого возраста, имеющих в истории болезни диабетический кетоацидоз или некетонемическую кому; 4. Беременных женщин с диабетом, неспособных контролировать гипергликемию при помощи диетотерапии; 5. Лица любого возраста с гипергликемией, которые обычно не нуждаются в инсулине, но которые имеют лихорадку, получают глюкокортикостероиды, которым проводится большая хирургическая операция или находящихся под воздействием тяжелых стрессов. Инсулины Различают множество различных инсулинов, в зависимости от степени чистоты, вида, концентрации и действия (табл. 47—6). Три вида (источника) инсулина — это бык (бычий инсулин), свинья (свиной инсулин) и человек (человеческий инсулин). Человеческий инсулин (хумулин) производится с использованием технологии рекомбинантных ДНК (биосинтетический инсулин) или путем химического превращения свиного инсулина в человеческий (полусинтетический инсулин). Аминокислотные последовательности свиного и бычьего инсулина слегка отличаются от человеческого инсулина. Эти различия означают, что бычий инсулин, отличающийся на три аминокислоты, является более иммуногенным для человека, чем свиной инсулин, отличающийся всего на одну аминокислоту. В больших клинических исследованиях было показано, что человеческий инсулин всасывается немного быстрее, чем бычий или свиной. Введение человеческого инсулина позволило лечить пациентов с аллергией к бычьему и свиному инсулинам, хотя в то время он не считался лучше, чем инсулин, получаемый от животных. В настоящее время терапию человеческим инсулином следует рекомендовать лицам: 1) которым только что был поставлен диагноз и которым никогда не назначался инсулин животного происхождения; 2) которым необходима временная инсулинотерапия (например, при гестационном диабете); 3) имеющим аллергию к говядине или свинине; 4) с инсулинозависимым сахарным диабетом, требующие больших дневных доз вследствие образования антител к инсулину. 5) с личным предпочтением к человеческому инсулину; 6) чьи религиозные верования запрещают употребление продуктов, получаемых от животных. Способы введения инсулина. Имеется несколько способов введения инсулина, из них наиболее часто используется подкожный путь введения. Инсулин всасывается из области инъекции в течение приблизительно 60 мин. Поэтому прием пищи рекомендуют через 15—30 мин после инъекции для того, чтобы координировать нарастание в крови уровня глюкозы и нарастание уровня инсулина. Проблемы, связанные с подкожным введением, включают варьирование скорости всасывания в зависимости от области укола. Внутривенный путь введения инсулина в целом предпочитают при диабетическом кетоацидозе, поскольку подкожный путь может привести к всасыванию ошибочного или пониженного количества инсулина, а также к более длительному времени начала действия. При использовании имплантируемых устройств введение осуществляют внутри-брюшинным путем. Начало инсулинотерапии. Лечение инсулином обычно начинают в амбулаторных условиях, особенно если у пациента не было диабетического кетоацидоза на момент диагностики диабета. В целом, стартовая доза инсулина для больного инсулинозависимым сахарным диабетом при отсутствии кетоацидоза составляет 0,6 ЕД инсулина на килограмм массы тела в день. Эту дозу можно варьировать в зависимости от возраста, веса и роста (т. е. ускорения роста в молодом возрасте). Стартовая доза должна быть намного ниже, чем ожидаемая оптимальная доза. Как правило, больному первоначально выписывают стартовую дозу и обучают самостоятельному определению уровня глюкозы в крови, часто повышая дозу инсулина на 2 ЕД до достижения желаемого уровня глюкозы крови. Таблица 47-6. Разновидности инсулинов в зависимости от кривых относительного сравнительного действия Инсулин Начало (ч) Пик (ч) Обычная Обычная максимальная длительность эффекта продолжительность (ч) действия (ч) Животный Обычный НПХ Ленте Ультраленте Человеческий Обычный НПХ Ленте Ультраленте 0,5-2 3-4 4-6 6-8 4-4 4-6 8-14 8-14 8-14 Минимальный 16-20 16-20 24-36 20-24 20-24 24-36 0,5-1,0 2-4 3-4 6-10 2-3 4-10 4-12 ? 3-6 10-16 12-18 18-20 4-6 14-18 16-20 20-30 Медсестра внимательно следит за больным, обычно больной еженедельно посещает клинику или ему ежедневно звонят по телефону. Ответы на введение инсулина могут слегка различаться у разных больных. Такие вариации следует отмечать, чтобы в дальнейшем провести «тонкую настройку». Временной интервал между сменами доз должен составлять по меньшей мере 2-3 дня, корректировку следует проводить на основе уровня глюкозы в крови. Имеются разные причины для повышения необходимости в инсулине; тщательная оценка этих проблем должна быть проведена перед тем, как изменить дозу. Некоторые из них включают следующее: 1. Истинная инсулинорезистентность (выше 100 ЕД/день); 2. Недостаточная активность; 3. Переедание; 4. Сверхзависимость от специфических мест введения инсулина; 5. Сверхзависимость от одной против нескольких инъекций. Схемы введения инсулина. Несколько основных схем назначения инсулина обеспечивают успешный контроль за диабетом у большинства лиц. Первоначальный выбор схемы зависит от типа диабета и желаемой степени контроля за уровнем глюкозы. Лица с инсулинозависимым сахарным диабетом должны стараться поддерживать концентрацию глюкозы в плазме в нормальном диапазоне. Иными словами целью инсулинотерапии должна быть нормогликемия. Для достижения этой цели требуется множество инъекций инсулина ежедневно. Многие из таких схем введения инсулина включают расщепление доз или смешанные дозы. Термин расщепленная доза подразумевает использование различных типов инсулина в данном режиме (например, инсулин быстрого действия и среднего действия). Схемы назначения инсулина включают этот метод расщепления доз и смешанного назначения инсулина с комбинацией инсулинов быстрого, среднего и длительного действия, которые предназначены для нескольких инъекций инсулина каждый день. При более распространенной инсулинотерапии лицам с диабетом необходима схема расщепления дозы с двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия с включением обычного инсулина или без него. В таких схемах обычно предусматривается введение двух третей инсулина средней продолжительности действия утром. Для достижения строгого контроля метаболизма были разработаны более интенсивные схемы введения инсулина, которые как можно ближе имитируют нормальную физиологическую функцию поджелудочной железы. При этом уровень глюкозы в крови поддерживают в нормальном диапазоне как можно больше. Лицо с диабетом, которому назначена такая интенсивная терапия инсулином, должен быть согласным на две или более инъекций инсулина в день совместно с самостоятельным определением уровня глюкозы в крови по меньшей мере четыре раза в день или чаще. Ключевое значение имеют соблюдение баланса диеты и физической активности вместе с соблюдением выбранного режима терапии. Лиц с диабетом обучают правильной коррекции доз инсулина с использованием алгоритмов, или рекомендаций, для достижения желаемого уровня глюкозы в крови. Интенсивная схема предназначена лицам, имевшим субоптимальный контроль при обычной терапии, обученным, умеющим самостоятельно определять уровень глюкозы, желающим добиться строгого контроля глюкозы в крови. Имеется множество различающихся по сложности протоколов назначения инсулина (рис. 47—3). Некоторые из наиболее часто используемых методов включают следующее. Рисунок 47-3. Протоколы введения инсулина. ** А - стандартный режим 2 раза в день (например, среднего действия и короткого действия). Б - режим введения инсулина три раза в день; предлагают пациентам с гипогликемией ранним утром, за которой следует рикошетная гипергликемия, или больным с гипергликемией ранним утром (феномен зари). В - многодозовый режим введения инсулина; 4 инъекции в день (инсулин короткого действия перед едой и инсулин длительного действия перед сном). Г - альтернативный многодозовый режим введения инсулина, состоящий из 5 инъекций (инсулин короткого действия перед едой и инсулин средней продолжительности действия перед сном). Затенения показывают перекрывающиеся области между инсулиновыми пиками. Две инъекции в день. Метод «две инъекции в день» использует дозы инсулина быстрого и среднего действия перед завтраком и перед ужином. Инсулин быстрого действия обеспечивает контроль за повышением глюкозы после завтрака и после ужина, а инсулин среднего действия с вечерней дозой, составляющей от половины до одной трети от утренней дозы, обеспечивает контроль после второго завтрака и в течение вечерних часов. Этой схеме часто отдается предпочтение, поскольку она позволяет эффективно контролировать уровень глюкозы в крови, обходясь всего двумя инъекциями в день. Недостатки такой схемы являются прямым результатом длительного эффекта инсулина среднего действия. Например, повышение утренней дозы инсулина среднего действия, предназначенное для контроля гипергликемии, возникающей после второго завтрака, приводит к увеличению концентрации циркулирующего инсулина в позднее послеобеденное и вечернее время. Риск гипогликемии затем увеличивается в вечерние часы, после назначения второй инъекции инсулина средней продолжительности действия. Другая проблема, связанная с длительным действием инсулина среднего действия, состоит в том, что пациент должен принимать второй завтрак и ужин вовремя, в противном случае у него возникает риск гипогликемической реакции. Три инъекции в день. Метод трех инъекций в день представляет собой применение инсулина быстрого и среднего действия в дозе перед завтраком, обычного инсулина в дозе перед ужином и низкую дозу инсулина среднего действия перед сном. Поскольку перекрывание двух доз инсулина среднего действия минимально, это позволяет эффективно решать проблему времени достижения пикового действия и повышенной концентрации инсулина. Этот метод также является эффективным способом поддержания приемлемого уровня глюкозы перед завтраком, поскольку доза инсулина среднего действия, принимаемая перед сном, назначается для коррекции повышения уровня глюкозы, связанного с действием гормонов. Недостатки этой схемы связаны с повышенным уровнем инсулина в то время, когда пациент спит. Это увеличивает вероятность ночной гипогликемии. Также необходимо оценивать время приема пищи так, чтобы оно близко совпадало с максимальным эффектом инсулина среднего действия во избежание гипогликемии. Многодозовый инсулин. Это лечение включает три или четыре инъекции инсулина короткого действия перед едой в сочетании с препаратом длительного действия, имитирующим базальную секрецию инсулина поджелудочной железой. Эта схема может состоять из трех предобеденных доз инсулина быстрого действия в сочетании с дозой инсулина длительного действия, назначаемой перед сном. Другая возможность включает инъекции инсулина длительного действия один раз в день или поделенную на две равные дозы, вводимые перед завтраком и перед ужином. Дозы инсулина быстрого действия назначают перед едой, это может совпадать, а может и не совпадать с назначением доз инсулина длительного действия. Эта схема обычно требует от трех до пяти инъекций в день. Инсулин длительного действия обеспечивает базальный уровень инсулина, который при назначении малых доз практически не имеет пика. Это постоянно обеспечивает пациента с диабетом инсулином для метаболических нужд в любое время; дозы инсулина быстрого действия перед едой могут назначаться перед едой или в соответствии со шкалой, известной как алгоритм, основанный на уровне глюкозы крови перед едой. Эта схема больше всего напоминает инсулиновые насосы, обеспечивающие базальный уровень инсулина путем непрерывного введения инсулина короткого действия и болюсные дозы перед едой. При этом человек может свободно изменять время и частоту приема пищи, зная, что базальный вровень циркулирующего инсулина будет доступен для обеспечения метаболической активности. Инсулиновые насосы. Инсулиновые насосы разработаны для обеспечения базального уровня обычного инсулина и болюсных доз, назначаемых перед едой. Обычно человек помещает иглу в подкожную ткань живота, меняя иглу от насоса по меньшей мере каждые 48 ч. Опасности, связанные с применением инсулиновых насосов, включают передозировку инсулина, прекращение введения инсулина и продолжение введения во время развития гипогликемии. Инсулиновый насос подходит не всем. Человек должен иметь хорошую мотивацию, способен часто оценивать действие насоса и иметь желание корректировать схему введения в соответствии с различными алгоритмами. Многие лица могут достичь тех же результатов с использованием интенсивной общепринятой терапии. Главным преимуществом этого метода считается ведение более динамичного образа жизни. Назначение инсулина. Для оптимального контроля метаболизма критическое значение имеет последовательная и правильная техника введения инсулина. Медсестра должна оценить процесс нескольких этапов введения инсулина пациентом. Эти этапы включают подготовку к инъекции с использованием одного вида инсулина или смешанных инсулинов и инъекцию инсулина, включая правильный выбор области введения. В настоящее время все виды инсулина выпускаются в двух основных дозировках: U-40 (40 Ед) и U-100 (100 Ед), обозначая количество единиц инсулина в 1 мл. Имеется также инсулин U-500 (500 Ед), однако его применяют редко. Имеются шприцы для U-40 и U-100. Инсулиновые шприцы вмещают 0,5 и 1 мл, что соответствует 50 и 100 ЕД инсулина U-100. Различные области, в которые можно вводить инсулин, обозначены на рис. 47-4. Лица с диабетом должны менять области введения инсулина для того, чтобы избежать проблем с гипертрофией или липоатрофией. Гипертрофия подкожной ткани, возможно, возникает в результате длительного повторного введения инсулина в одну и ту же область. Образующиеся фиброзные участки могут становиться твердыми и деформирующими. Липоатрофия - потеря жира в области повторных инъекций, приводящая к образованию деформирующего впадения в подкожной ткани. Липоатрофия редко возникает у лиц, которым вводят очищенный свиной или человеческий инсулин. Следует менять области введения инсулина (по 1 нед на каждую область) до тех пор, пока не использованы все области. При введении инсулина следует тщательно соблюдать определенные этапы. Последовательное выполнение методов и процедур играет ключевое значение для точного введения инсулина, как это отмечают в обучающей инструкции для пациентов. В случае смешивания инсулинов были опасения в возникновении изменений всасывания и действия между смешанными инсулинами. Например, в некоторых исследованиях было показано, что предварительное перемешивание приводит к потенциальному эффекту НПХ/ленте. Хотя предварительное перемешивание остается необходимым компонентом инсулинотерапии, медсестра должна передать больному некоторые указания, включая следующее: 1. Советуйте больному вводить инсулин первый раз немедленно после перемешивания, второй — через 60 мин затрудняет контроль метаболизма. 2. Используйте инсулины быстрого и среднего действия от одного и того же производителя; последовательно применяйте инсулин от одного и того же производителя. 3. Смесь обычного инсулина и НПХ следует использовать в течение 5 мин после смешивания, либо надо ждать 15 мин после смешивания (действие обычного инсулина может быть медленнее через 15 мин после смешивания). 4. Инсулин можно хранить при комнатной температуре. Если его заморозить, можно хранить смешанный инсулин в шприце на протяжении 14 дней (НПХ/обычный инсулин, ленте/обычный ИНСУЛИН). Инсулинотерапия при инсулинонезависимом сахарном диабете. Некоторых лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом переводят на инсулин, если перорально назначаемые препараты оказываются неэффективными. Рассматривать возможность назначения инсулина следует для лиц, постоянно обучаемых правильному питанию и выполнению физических упражнений, принимающих пероральные гипогликемические препараты в максимальных дозах, но у которых при этом уровень глюкозы или гликозилированных гемоглобинов находится вне желаемых диапазонов. Рекомендации, касающиеся ннсулинотерапии включают следующее: 1. Инсулинотерапия позволяет достичь нормогликемии при инсулинонезависимым сахарном диабете. 2. У впервые выявленных пациентов контроля можно добиться при помощи низких доз один или несколько раз в день. 3. Потребности в инсулине со временем могут увеличиться. 4. У больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом через несколько лет начинает отмечаться повышение резистентности к инсулину. 5. Хотя наблюдаются повышение аппетита и увеличение массы тела, тщательное планирование питания позволяет уменьшить эту потенциальную проблему. Обычный режим лечения включает смешивание инсулина быстрого и среднего действия в соотношении 2:1 перед завтраком и таких же типов инсулина в соотношении 1:1 перед ужином. Для дозировок инсулина меньше 30 ЕД/день может оказаться достаточным одной инъекции. Тем не менее больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом может понадобиться более 100 ЕД/день вследствие развития резистентности к инсулину, поэтому часто назначают несколько инъекций в день. Таблица 47-7. Фарм. обзор: Производные сульфонилмочевины Перорапьные сахароснижающие препараты У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом диеты и физических упражнений может быть достаточно для контроля уровней глюкозы крови, однако, когда эффективность этих мер недостаточна, назначают пероральные препараты. Применение пероральных сахароснижаюших препаратов (производные сульфонилмочевины) часто рекомендуется лицам, отвечающим следующим критериям: начало диабета в возрасте старше 40 лет; диабет длительностью менее 5 лет; нормальная масса тела или ожирение, а также лицам, никогда не принимавшим инсулин или эффективно контролируемых дозами инсулина в 40 ЕД/день или меньше. Противопоказания к применению пероральных гипогликемических препаратов включают инсулинзависимый сахарный диабет, беременность, аллергию к производным сульфонилмочевины, состояния стресса, такие как инфаркт миокарда или инфекции. Эффект производных сульфонилмочевины достигается путем стимуляции секреции инсулина, что возникает в результате взаимодействия препарата со специфическими высокоаффинными мембранными рецепторами на бета-клетках. Производные сульфонилмочевины также повышают чувствительность бета-клеток к глюкозе. Лечению пероральными гипогликемическими препаратами подвергается большое количество больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Около 85% лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом, у которых лечение диетой оказалось неэффективным, демонстрируют первоначальный благоприятный эффект в ответ на прием производных сульфонилмочевины. У большинства лиц с уровнем глюкозы натощак ниже 250 мг/дл наблюдается та или иная эффективность препаратов, а у лиц с уровнем глюкозы натощак выше 300 мг/дл эти препараты редко оказываются эффективными. Пероральные гипогликемические средства подразделяют на препараты первого и второго поколений. Эти препараты различаются по силе действия, фармакокинетике и метаболизму. Часто короткодействующие препараты, в отличие от длительно действующих (таких как хлорпропамид) выбирают для того, чтобы избежать эпизодов гипогликемии (табл. 47-7). Наиболее частое осложнение, возникающее при использовании сульфонилмочевины, — гипогликемия. Риск гипогликемии максимальный у пожилых пациентов, имеющих несколько заболеваний, принимающих множество препаратов или не имеющих правильного режима питания. При приеме сульфонилмочевины пусковыми факторами развития гипогликемии могут быть также прием алкоголя, пропуски в питании и физические упражнения. Первоначально для лечения выписывают самую низкую эффективную дозу перорального препарата. Дозу следует повышать каждую неделю или две до достижения эффекта. Если первоначально реакции на препарат нет, это обозначают термином «первичная неэффективность». «Вторичная неэффективность» возникает, если выбор второго перорального препарата не снижает уровень глюкозы крови. Эта случается у 5-10% пациентов; в дальнейшем им следует начать инсулинотерапию. Метформин: новый препарат для контроля уровня глюкозы. Метформин (глюкофаг) — пероральный препарат, принадлежащий к классу препаратов, называемому бигуанидами. Метформин на протяжении многих лет был доступен в других странах, и недавно был одобрен Управлением по продуктам и лекарствам США для использования в Соединенных Штатах. Метформин — уникальный пероральный гипогликемический препарат; его уникальность заточается в том, что он позволяет достичь контроля уровня глюкозы в крови без стимулирования секреции инсулина. Основные механизмы действия: снижение продукции глюкозы печенью, повышение захвата глюкозы тканями и утилизации глюкозы в мышцах. Эти эффекты ограничивают количество глюкозы, попадающее в кровь, и повышают количество глюкозы, удаляемой из крови. Пероральные производные сульфонилмочевины действуют в основном на уровне бета-клеток путем стимулирования высвобождения инсулина, но не синтеза инсулина. Метформин действует путем повышения чувствительности печени и мышц к действию инсулина, что позволяет достичь более нормального баланса продукции глюкозы печенью и захвата и утилизации глюкозы тканями. Дополнительные преимущества метформина включают значительное снижение уровня холестерина и триглицеридов. У лиц, принимающих метформин, отсутствует тенденция к повышению массы тела и развитию гипогликемии, в отличие от пациентов, которым проводят лечение пероральными производными сульфонилмочевины или инсулином. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с метформином, включают тошноту, рвоту, диарею и вздутие живота. Появление молочной кислоты в крови (лактоацидоз) случается редко, но при возникновении представляет угрозу жизни. Метформин следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени или почек, сердечной недостаточностью, хроническими болезнями легких и при тяжелом злоупотреблении алкоголем. Акарбоза: дополнение к диете для снижения уровня глюкозы крови. Другой препарат, недавно одобренный Управлением по продуктам и лекарствам США (FDA) - акарбоза (прекоза). Этот препарат действует в тонком кишечнике, блокируя кишечный фермент а-глюкозидазу, функция которого заключается в расщеплении углеводов пищи так, чтобы они могли всасываться организмом. Принимаемая непосредственно перед едой, акарбоза замедляет подъем уровня глюкозы и инсулина, которые следуют за приемом пищи, содержащей углеводы. Акарбозу можно принимать в отдельности в виде добавки к пище для снижения уровня глюкозы крови у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом, у которых гипогликемию не удается снять одним лишь применением диеты. Акарбозу можно также использовать в комбинации с сульфонилмочевиной, когда диета плюс либо акарбоза, либо сульфонилмочевина не позволяют достичь достаточного контроля уровня глюкозы. При совместном применении эффект акарбозы по усилению контроля уровня глюкозы дополняет эффекты производных сульфонилмочевины. Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением акарбозы, включают диарею, вздутие живота, ощущение дискомфорта в животе. Акарбозу не следует назначать лицам со значительными нарушениями функций почек (при уровне креатинина сыворотки выше 20 мг/дл). Акарбоза также противопоказана лицам с воспалительными заболеваниями кишечника, язвами толстой кишки и частичной кишечной непроходимостью. Комбинированная терапия Альтернатива для лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом, у которых пероральные гипогликемические препараты не позволяют достичь оптимального контроля заболевания, — программа назначения инсулина средней продолжительности действия перед сном и производных сульфонилмочевины в течение дня. Это может оказаться особенно эффективным у лиц, принимающих пероральные гипогликемические препараты в максимальных дозах, у которых наблюдается гипергликемия натощак с адекватным контролем уровня глюкозы в дальнейшем в течение дня. Вечернее назначение инсулина средней продолжительности действия позволяет контролировать уровень глюкозы натощак путем подавления ночной продукции глюкозы. Пероральные гипогликемические препараты используют для контроля уровня глюкозы в течение всего дня. С точки зрения пациента, необходимость в инъекции только одной дозы инсулина в день является преимуществом комбинированной терапии. Для определения целесообразности назначения комбинированной терапии может оказаться полезной консультация эндокринолога или диабетолога. СЕСТРИНСКАЯ помощь Пациенту с сахарным диабетом СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сестринская оценка лиц с диабетом включает сбор физикальных, психосоциальных данных и сведений о самостоятельном ведении диабета для того, чтобы медсестра могла правильно поставить сестринские диагнозы. Сестринское обследование должно включать субъективные заявления, сделанные пациентом, за которыми следуют объективные данные. Специальная форма для обследования используется во время первого посещения для сбора информации. Эта форма должна быть так устроена, чтобы давать возможность эффективного сбора данных, а также содержать место для дальнейших записей. Обязательное обследование включает следующее: ~ анамнез, включая историю болезни (например, лабораторные и физикальные сведения); ~ лекарственные препараты и питание; ~ повседневная активность (например, характер сна и активности); ~ образ жизни (например, занятость, роль и положение в семье); ~ демографические и экономические факторы (например, возраст, годы получения образования, социальноэкономический статус, доступность ресурсов, наличие страхового покрытия в отношении средств, необходимых для лиц с диабетом); ~ вера и практика, связанная со здоровьем (например, философия человека и его взгляды на уход за пациентом, взгляд человека на контроль диабета); ~ преграды для образования (например, грамотность и мотивация); ~ семейная и социальная поддержка; ~ предшествующее обучение по поводу диабета. Сбор сведений идет от множества источников, включая человека с диабетом, членов его семьи и других ухаживающих за ним лиц. Для повышения качества и ценности ухода также важно, чтобы информация, полученная в результате оценки, была передана всем ухаживающим лицам, а также самому пациенту. Медсестра может затем использовать информацию для идентификации правильных индивидуальных сестринских диагнозов. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Примеры сестринских диагнозов у лиц с диабетом включают следующие: ~ недостаток знаний, связанных с только что диагностированным сахарным диабетом; ~ неэффективность преодоления заболевания, связанная с необходимостью самопомощи и самоухода; ~ неэффективность преодоления заболевания внутри семьи, связанная с планом лечения. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Примеры ожидаемых результатов для лиц с диабетом включают следующее: ~ пациент описывает основные компоненты самостоятельного контроля диабета в отношение режима и характера питания, физических упражнений и лекарственных препаратов; ~ пациент обладает знаниями и навыками, связанными с самостоятельным контролем диабета: ~ пациент может описать проблемы, связанные с самостоятельным контролем диабета; ~ пациент и члены семьи могут обсудить методы разрешения проблем, связанных с самопомощью и самоуходом при диабете. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Сестринские вмешательства должны акцентироваться на помощи человеку с диабетом в достижении оптимального самостоятельного ухода при диабете и его лечении. Обучение при сахарном диабете — сложный и многогранный процесс, поскольку это заболевание затрагивает человека вследствие физических изменений в росте и психосоциальных изменений в развитии. Для установления целей обучения медики должны работать вместе с пациентом в разработке плана сестринских вмешательств. Перед началом обучения следует оценить готовность человека к обучению. Люди не должны получать слишком много информации или иметь неадекватную информацию об их состоянии. Для лучшей организации процесса обучения полезно оценивать содержание учебной программы в терминах абсолютно необходимых навыков в отличие от полезной или дополнительной информации. После того, как лицо с диабетом получило такую информацию, можно поднимать и обсуждать вопросы алгоритмов введения инсулина, приема пищи за пределами дома или тренировок физической активности. Обучение затем может быть направлено на интегрирование режима в образ жизни. Абсолютно необходимые жизненные знания позволяют человеку владеть информацией и навыками, имеющими непосредственное значение и нужными для осуществления самостоятельного ухода при диабете. Адаптация к диагнозу сахарного диабета может занять от нескольких недель до месяцев. Пациент должен задавать как можно больше вопросов, его следует попросить рассказать о его страхах и проблемах. Ответ на вопрос пациента можно начать с реплики «Это хороший вопрос», за которой следует ответ. Это стимулирует человека к задаванию новых вопросов. ВНИМАНИЕ! В обучении пациента при диабете медсестра выполняет ключевую роль для обеспечения качественного ухода. Медсестра должна оценивать потребности пациента, проводить обучение, координировать информацию, способствовать функционированию мультидисциплинарной группы по оказанию помощи пациенту, оценивать прогресс у пациента и помогать ему придерживаться выбранного лечения. В нижеследующей вставке приведены базовые концепции и жизненно важные навыки при диабете. Регулярный контакт следует поддерживать таким образом, что человек может позвонить медику для того, чтобы задать ему вопрос. Примерно через 4—6 нед после постановки диагноза пациент обычно бывает готов для более глубокого обучения. Медсестра может предоставить пациенту более детальную информацию, как контролировать заболевание в обычных и необычных обстоятельствах и как придерживаться позитивного стиля жизни. Следует способствовать эффективной адаптации к диабету у пациента и членов его семьи путем установления прочных взаимоотношений с ними. Следует оценить необходимость консультирования, основанную на осознании больным способности контроля диабета дома, на работе, в школе. Социальноэкономические требования при диабете рассматривают как источник эмоционального и финансового стресса. Критическое значение имеет индивидуализация требований режима для приспособления в психосоциальной реакции пациента и членов его семьи. Медсестра должна способствовать привлечению к процессу ухода за пациентом социального работника или психолога. Жизненно важные навыки Приведите краткое определение диабета Проведите обзор основных принципов планирования приема пищи при диабете Особо подчеркните важность поддержания баланса: пища и стресс повышают уровень глюкозы в крови; инсулин и физическая активность снижают уровень глюкозы в крови Расскажите о фазе «медового месяца» при инсулинозависимом сахарном диабете Приведите определение гипогликемии и гипергликемии, в том числе при основном лечении и профилактических мероприятиях Предоставьте информацию о самостоятельной оценке уровня глюкозы в крови Расскажите о лечении в период декомпенсации, включая прием пищи и жидкостей Расскажите о действии инсулина и гипогликемических препаратов Подчеркните важность распознавания ненормальных показателей Ранний и средний взрослый возраст Лица раннего и среднего взрослого возраста обычно способны к самостоятельному контролю диабета. Диабет оказывает влияние на решения, которые они должны принимать, включая занятость на работе и личные отношения. Большинство работодателей свободно принимают на работу лиц с диабетом, хотя иногда отмечается дискриминация. Лица взрослого возраста, которым диагноз диабета был поставлен ранее, могут искать работу, не связанную с тяжелым оборудованием, вождением на длинные расстояния и строительством. Лица, адаптированные к заболеванию, часто могут соответствовать нормальному росту и развитию. Они могут устанавливать близкие отношения и даже создавать семьи. У лиц, не адаптирующихся к диабету, может не хватить уверенности для установления таких отношений. Более старший возраст Инсулинонезависимый сахарный диабет распространен среди более взрослых лиц. Это заболевание встречается почти в 10 раз чаще среди лиц старше 65 лет по сравнению с лицами из возрастной группы от 20 до 44 лет. На основании данных Национального интервьюирования было установлено, что с 1986 по 1988 г. 9,6% всех лиц старше 65 лет в Соединенных Штатах имели диагноз диабета. Приблизительно 43% всех лиц в Соединенных Штатах, которым был поставлен диагноз диабета в период с 1986 по 1988 г, были старше 65 лет. Данные из этого же источника с 1980 по 1990 г. указывают на то, что распространенность инсулинонезависимого сахарного диабета на 50% выше среди афро-американцев по сравнению с белыми. Для женщин—афро-американок распространенность максимальная (21%). У пожилых людей диабет часто проявляется атипично. Классические симптомы гипергликемии у взрослых молодого возраста: полиурия, полидипсия и полифагия. У пожилых эти симптомы могут маскироваться под другие заболевания или полностью отсутствовать. Например, полиурия может быть скрытой из-за недержания мочи. Голод и жажда могут притупляться побочными эффектами лекарственных препаратов. Потеря веса может иногда быть очень выраженной, но протекать постепенно так, что она остается незамеченной на протяжении нескольких лет. Эффективная диагностика и лечение для снижения смертности часто затруднены из-за атипических проявлений и наличия других медицинских проблем. Многих пожилых пациентов можно лечить при помощи диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. Регулярные возможности для обсуждения терапевтического лечения также важны для пожилых лиц, как и для молодых. Необходимо делать акцент на длительном (на протяжении всей жизни) контроле. Стареющий человек сталкивается с рядом изменений в организме, способствующих утрате функциональных способностей. Диагноз диабета пожилым человеком может восприниматься как оскорбление его самоуважения или ощущение собственной ненужности. Такой диагноз может усугубить ощущение одиночества, особенно в период раннего вдовства и привести к накоплению неразрешенного чувства горя. Экономические факторы могут способствовать стрессу, связанному с постановкой диагноза. Особенно важно избежать стереотипной оценки всех пожилых лиц с диабетом как «ущербных». При диабете у пожилого человека особенно важны тщательная оценка, обучение и поддержка. Критическое значение имеет способность придерживаться выбранного режима контроля диабета; при необходимости можно также включить других лиц для помощи больному. НАУЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ. Ти KS, McDaniel G, Templeton J: Diabetes self-care knowledge, behaviofs, and metabolic control of older adults: the effect of a post-educational follow-up program, Diabetes Educ 19:25, 1993. В этом исследовании оценивался эффект больничной обучающей программы на пожилых больных с диабетом. Двадцать семь госпитализированных пожилых пациентов с диабетом случайно распределяли (рандомизация) в экспериментальную (п= 15) и контрольную (л=12) группы. Пациентам в экспериментальной группе обеспечивали четырехнедельный телефонный контакт. Между группами не было обнаружено существенной разницы в знаниях по самостоятельному уходу при диабете и значениях HbAk.. Тем не менее была обнаружена значительная разница в снижении недостаточности поведения по самостоятельному уходу. Хотя пожилые взрослые пациенты представляют все большее количество госпитализируемых пациентов, было проведено мало исследований, касающихся обучающих программ. С пожилыми пациентами возникают определенные сложности в проведении эффективных поведенческих и обучающих вмешательств. Эти сложности включают нарушения познавательных функций, слуха, зрения, уровня образования, знания патологического процесса, а также различия в социальной поддержке. Поэтому методы, направленные на укрепление режима лечения, требуют других подходов. В этом исследовании описано несколько важных подходов к обучению при диабете у пожилых лиц. Дальнейшее ведение таких пациентов требует частых контактов между пациентами и работниками здравоохранения. Кроме того, Ти и соавт. обсудили невыполнимость дальнейших посещений пациента для оценки хода ведения диабета у пожилых лиц вследствие ограничения ресурсов и мобильности. Использование телефонных разговоров считается вполне жизнеспособной мерой для того, чтобы больной мог получить совет от специалиста. Пациенты способны получать современную и точную информацию о возникающих у них проблемах. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Оценка и документация сестринского ухода в отношении пациента с сахарным диабетом включает следующее: 1. Следует оценить знания больным патофизиологии. Это должно включать понимание больным взаимоотношений физической активности, диеты и введения лекарственных препаратов. Необходимо сделать акцент на длительном (на протяжении всей жизни) лечении. 2. Следует оценить понимание больным лекарственного препарата с названием, дозировкой, правилами хранения, сроком годности, временем действия инсулина и побочными эффектами. Отмечают оценку способности человека самостоятельно вводить препарат. 3. Следует оценить знания больного, как вести себя при острых осложнениях диабета. Документируют причины, симптомы, лечение и материалы, полученные больным по поводу острых осложнений. 4. Следует оценить способность больного проводить тестирование, включая метод и тип оборудования для тестирования, частоту, запись и интерпретацию пациентом результатов. 5. Следует отметить действия при выписывании больного, включая план диеты, оборудование и материалы, с которыми больной был отправлен домой, любые письменные указания или записи. выданные больному и членам его семьи, даты последующих визитов и направлений, специальные устройства для введения инсулина (например, увеличители при слабом зрении), любые другие специальные услуги, рекомендуемые больному. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диабетический кетоацидоз развивается в результате тяжелой недостаточности инсулина и избыточные уровней контррегуляторных гормонов. Основные симптомы этого расстройства: гипергликемия (повышение уровня глюкозы крови выше 350 мг/дл), повышенный уровень кетонов и ацидоз (уровень бикарбоната в плазме крови менее 9,0 мэкв/л). Диабетический кетоацидоз, как правило, возникает в результате недиагностированного диабета и неэффективности назначенных пациенту лекарственных препаратов или режима питания. К развитию диабетического кетоацилоза могут привести физические воздействия, такие как травмы, хирургические операции или другие заболевания. Относительный риск развития диабетического кетоацидоза у лиц с диагностированным диабетом выше среди афро-американцев; показано, что он стабильно повышается с 1980 г. Тем не менее в течение этого же периода смертность от диабетического кетоацидоза снизилась. В 25% случаев первоначальный диагноз инсулинозависимого сахарного диабета ставят при развитии диабетического кетоацидоза. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Диабетический кетоацидоз — кетоацидоз, вторичный по отношению к сахарному диабету. Кетоацидоз развивается в результате недостаточной утилизации глюкозы клетками, повышенного липолиза и повышенного кетогенеза в печени. В результате недостаточности инсулина повышаются уровни глюкозы плазмы, жирных кислот, кетонов и ионов водорода. Это происходит вследствие повышенного глюконеогенеза из аминокислот и гликогенолиза в печени. В то же время захват глюкозы инсулин-чувствительными тканями (например, мышечной и жировой тканями) снижается, что приводит к гипергликемии. Повышенный уровень глюкозы приводит к тому, что вода перемещается из клеток во внеклеточное пространство. Организм затем пытается компенсировать это состояние повышением потребления воды (полидипсия) и экскреции глюкозы путем осмотического диуреза (полиурия); это приводит к гипонатриемии, возникающей в результате дилюции. Диурез приводит к потере электролитов (натрий, хлор, калий). Недостаточность инсулина приводит к неудержимому липолизу, что вызывает повышение продукции жирных кислот и, в конечном счете, повышение образования триглицеридов. Это большое количество жирных кислот вызывает накопление кетоновых тел в отсутствие метаболизма углеводов. Кетоновые тела, в свою очередь, приводят в накоплению ионов водорода и развитию ацидемии. Организм также пытается адаптироваться к повышению уровня ионов водорода путем гипервентиляции для снижения Рсо2. Организм справляется с повышением уровня ионов водорода при помощи бикарбонатного и других буферных систем, и, в конечном счете, путем экскреции кетонов через почки. Анализ мочи свидетельствует о тяжелой кетонурии. Диагноз диабетического кетоацидоза обычно ставят, если уровень глюкозы крови больного выше 350 мг/дл, уровень бикарбоната ниже 9 мг/л, рН 7,2 или ниже и уровень кетонов в плазме выше 5 ммоль/л. ОСЛОЖНЕНИЯ И СМЕРТНОСТЬ Наиболее серьезные осложнения диабетического кетоацидоза — развитие шока и комы. Каждое из этих осложнений может привести к смерти. Задержки в диагностике и лечении могут повысить вероятность такого исхода. В настоящее время смертность при диабетическом кетоацидозе составляет менее 5%. Такое снижение смертности произошло в результате обеспечения оптимального введения инсулина, восстановления водного и электролитного баланса на ранних стадиях диабетического кетоацидоза. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ Синдром диабетического кетоацидоза состоит из четырех нарушений, коррекцию которых необходимо предусмотреть в плане лечения. Эти нарушения — истощение жидкости (приводит к дегидратации), недостаточность инсулина (приводит к гипергликемии), истощение электролитов и метаболический ацидоз (в результате накопления ионов водорода, являющихся продуктами катаболизма жиров). Признаки, симптомы и рекомендации по лечению приведены во вставке ниже. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетическим кетоацидозом СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Следует отметить обычные симптомы диабетического кетоацидоза. Следует провести оценку факторов, связанных с диабетом или имеющих отношение к возникновению диабета (например, отягощенный семейный анамнез, недавно отмечавшиеся гриппоподобные симптомы или инфекции). СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринский диагноз включает следующее: ~ риск возникновения дефицита объема жидкости; ~ нарушение почечной экскреции, вызванное диабетическим кетоацидозом или гипергликемией. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ у пациента нормальный объем жидкостей и электролитный баланс; ~ у пациента снижен уровень тревоги; ~ пациент демонстрирует умение преодоления недуга ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Необходимо тщательно оценить баланс жидкости у пациента. Необходимо точно и часто определять уровень глюкозы в крови. Нормальный уровень глюкозы может быть быстро восстановлен после внутривенного введения инсулина. Медсестра должна знать о следующем: ~ нормализация уровня глюкозы происходит быстрее, чем коррекция ацидоза. Преждевременное прекращение введения инсулина может привести к персистированию и усугублению кетоацидоза; ~ слишком агрессивное замещение жидкостей (особенно изотоническим раствором) может привести к приобретенной сердечной недостаточности, поэтому необходимо часто проводить аускультацию легких; ~ тошнота и рвота от кормления больного до восстановления моторики желудка может привести к развитию аспирационной пневмонии и дальнейшим нарушениям водного и электролитного баланса. Поэтому твердую пищу назначают с осторожностью; ~ гипогликемия может возникнуть, если при инфузии инсулина не добавляется глюкоза, когда концентрация глюкозы крови ниже 300 мг/дл; ~ оценка замещения калия и бикарбоната имеет критическое значение. Следует часто и систематически проводить оценку умственного состояния больного в свете возможного отека мозга; ~ критическое значение имеет оценка почасового выведения жидкости (должно быть по меньшей мере 3060 мл/час). Низкие показатели выведения немедленно сообщаются врачу. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Быстрое и правильное лечение диабетического кетоацидоза должно привести к быстрому разрешению этой проблемы. Следует начать лечить причину, вызвавшую диабетический кетоацидоз, и провести интенсивное обучение для предотвращения дальнейших трудностей. Следует проводить тщательную оценку и регистрацию психического статуса пациента, а также водного и электролитного балансов. Клинические проявления диабетического кетоацидоза с рекомендациями по лечению ПРИЧИНЫ Недостаток введения инсулина Заболеванию могут способствовать случайные или незначительные факторы, такие как инфекции, простуда, инфекции мочевых путей Провоцирующими факторами могут стать послеоперационные стрессы, несчастные случаи и т. д. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Полидипсия, полиурия, слабость, недомогание, тошнота, боли в животе (теплая сухая кожа) Тахикардия, гипотензия, дегидратация Симптомы могут возникать одновременно с другими состояниями (т. е. инфекциями) и их часто сложно различить В отсутствие лечения появляются классические признаки, такие как ацетоновый запах изо рта, дыхание Куссмауля, нарушение сознания ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Уровень глюкозы в крови — от 350 до 1500 мг/дл Кетонурия — имеются большие кетоновые тела рН венозной крови — от 6,8 до 7,2 Бикарбонат сыворотки — ниже 9 мэкв/дл Калий (К) сыворотки — обратно пропорционален показателю рН ЛЕЧЕНИЕ Коррекция снижения объема жидкостей — обычно используется 0,9% солевой раствор; идеален для коррекции снижения объема внеклеточной жидкости В дальнейшем обычно вводят 0,45% солевой раствор и воду Инсулин следует вводить внутривенно путем длительных инфузий низких доз. Как правило, вводят 50 единиц обычного инсулина в 500 мл физиологического солевого раствора или 1 единицу/10 мл. При необходимости ежечасно вводят болюсный инсулин в виде инъекций внутримышечно или подкожно Замещения калия/утрата К+ не отражается немедленно на концентрации в сыворотке и меняется в зависимости от баланса рН у пациента; необходимы частые определения концентрации К+ Терапию бикарбонатом следует начинать очень медленно и только при наличии тяжелого ацидоза УХОД При необходимости для усиления приверженности режиму лечения его можно модифицировать Обучение больного в отношении признаков, симптомов и лечения предацидотического состояния (например, повышение дозы инсулина, повышение введения жидкостей, мониторинг) По поводу вопросов, касающихся диабета, больной должен иметь доступ к специалисту ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА ЭТИОЛОГИЯ/ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома — часто смертельное осложнение диабета, для которого характерна тяжелая гипергликемия, повышенная осмолярность (гиперосмоляр-ность) плазмы, дегидратация, изменение умственного статуса и отсутствие кетоацидоза. Уровень натрия сыворотки может быть в норме или понижен. Большинство больных пожилые, старше 60 лет и имеют в анамнезе инсулинонезависимый сахарный диабет. Небольшая часть пациентов остается недиагности-рованной и нелеченой. В отличие от диабетического кетоацидоза, который возникает только у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом, гипергликемическая гиперосмолярная некетонемическая кома чаще наблюдается у пожилых больных с маловыраженным или ранее не диагностированным инсулинонезависимым сахарным диабетом. Риск развития гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комы имеют хронически больные, ослабленные лица, имеющие небольшую почечную недостаточность, или лица, у которых отсутствуют нормальные механизмы возникновения жажды или доступ к жидкости. Острые состояния, такие как хирургические операции или заболевания, могут форсировать возникновение гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комы, которая развивается более коварно, чем диабетический кетоацидоз. Она часто связана с явной комой и другими симптомами со стороны центральной нервной системы. Лечение направлено на замещение жидкостей, тщательное введение калия и инсулина наряду с протоколом лечения при диабетическом кетоацидозе. Смертность составляет обычно от 40% до 50%; смерть обычно происходит в результате шока или легочной эмболии. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с гипергликемической гиперосмолярной некетонемической комой СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходим всесторонний сбор анамнеза и физикальное обследование с тщательной оценкой результатов лабораторных исследований. Эту информацию используют не только в целях дифференциальной диагностики, но также и для базовой оценки. При разных диагнозах могут происходить быстрые изменения в клиническом течении. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ риск дефицита объема жидкостей; ~ недостаток знаний о самостоятельном уходе при сахарном диабете; ~ нарушение поддержания здорового состояния. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Ожидаемые результаты включают следующее: ~ у пациента поддерживаются нормальные уровни бикарбоната, калия и рН; ~ у пациента поддерживается нормальный уровень глюкозы; ~ пациент может описать навыки самостоятельного контроля сахарного диабета; ~ пациент может описать соответствующие действия, которые необходимо предпринять во избежание дальнейших проблем, связанных с диабетом. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Следует рассказать пациенту о диабете в целом и обсудить важность рутинного ухода при диабете и тщательной оценки состояния (например, самостоятельное определение уровня глюкозы). Следует обсудить с пациентом планы по лекарственной терапии и диете, предоставить ему необходимые материалы в письменном виде и в дальнейшем при необходимости обучать его. Следует тщательно оценить симптомы острых осложнений, включая гипергликемическую гиперосмолярную некетонемическую кому. Следует предоставить пациенту рекомендации по взаимодействию с лицами, оказывающими ему медицинскую помощь. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Человек вербально описывает план ведения диабета и обсуждает действия, которые следует предпринимать при острых заболеваниях. КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ Консультации: ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ — 5 ДНЕЙ Диетолог _______________Социальные службы ______________________ Эндокринолог.___________________Педиатр____________________Офтальмолог День 1 Умственный статус • Спутанное сознание • ОЦЕНКА Неврологический/ рассмотрите возможность использования шкалы комы Гласкоу • Нарушения зрения • Риск падений психологический • Начните оценку знания клинической проблемы статус и потенциально модифицируемых факторов риска (курение, диета, стресс, избыточная масса тела, физические упражнения) • Субъективное ощущение утомляемости и слабости • Определите доступные и необходимые ресурсы (семейные, человеческие, экономические) для возобновления независимой самостоятельной активности Дыхательная система Сердечнососудистая система Желудочнокишечный тракт Мочеполовая система Число дыханий в минуту и тип дыхания • Дыхание Куссмауля Частота сердечных сокращений и артериальное давление для оценки гиповолемии и тахикардии • Пульсы и наполнение капилляров Запах ацетона изо рта • Слизистые оболочки • Толерантность пищи • Тошнота/растяже ние живота • Ежедневное определение массы тела • Наличие полидипсии/полиурии/полифагии Диурез (контроль за введенной и выведенной жидкостью) * 30 мл/ч Тургор, температура, цвет и целостность кожи • Риск decubiU • Состояние стоп Восстановление объема жидкостей • АКЦЕНТ Разрешение кетоацидоза • Снижение уровня глюкозы в крови Химические вещества • Определение уровня ДИАГНОСТИЧЕС глюкозы в крови каждые 1-2 ч • Определение КИЙ ПЛАН концентрации калия до тех пор, пока не будет достигнута хорошая гидратация • Гликозилированный гемоглобин по мере необходимости • Ацетон по мере необходимости • Состояние гемолиза • Специфическая плотность сколько нужно Рассмотреть необходимость Газы артериальной крови • Осмолярность сыворотки • Проверка ортостатического АД Введите 2 л физиологического раствора ВВ в ТЕРАПЕВТИЧЕС течение 1-2 ч, затем 150 мл или более в час (по КИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ телерантности) до уровня глюкозы в крови < 250 мл/дл, затем перейти на D5W или D5/ 45 А физиологического раствора ВВ • обычный инсулин 0,1 ЕД/кг ВВ болюсно немедленно и затем 0,1 ЕД/кг/ч путем длительной ВВ инфузии • препараты калия по мере необходимости • ничего не принимать per os до стабилизации состояния, затем диета Американской ассоциации диабета (подсчитать количество калорий) * постельный отдых с туалетом в постели под или в сопровождении • SaO? через пульс оксиметр • Рассмотреть необходимость натрия бикарбонат по необходимости, основанный на определении газового состава артериальной крови при наличии адекватной Система кожных покровов День 2 Умственный статус • Спутанное сознание • рассмотрите возможность использования шкалы комы Гласкоу • Нарушения зрения • Риск падений • Продолжайте оценку знания клинической проблемы и потенциально модифицируемых факторов риска (курение, диета, стресс, избыточная масса тела, физические упражнения) • Субъективное ощущение утомляемости и слабости • Сотрудничайте с социальными службами • Определите доступные и необходимые ресурсы (семейные, человеческие, экономические) для возобновления независимой самостоятельной активности Число дыханий в минуту и тип дыхания • Дыхание Куссмауля Число дыханий в минуту и артериальное давление для оценки гиповолемии и тахикардии • Пульс и наполнение капилляров Запах ацетона изо рта • Слизистые оболочки • Толерантность пищи • Тошнота/растяжение живота • Ежедневное определение массы тела • Наличие полидипсии/полиурии/полифагии Диурез (контроль за введенной и выведенной жидкостью) > 30 мл/ч Тургор, температура, цвет и целостность кожи • Риск aecubiti • Состояние и объем движений стоп Восстановление объема жидкостей • Электролитный баланс • Повышение перорального потребления жидкости • Снижение уровня глюкозы в крови Продолжайте определение уровня глюкозы в крови каждые 2 ч, пока назначен инсулин длительного действия • повторите определение аномальных лабораторных показателей • фосфор • магний • ацетон по мере необходимости • антитела против клеток островков поджелудочной железы Рассмотреть необходимость Спептид по мере необходимости • томография костей или рентгенография стоп, если ограничен объем движений • 24 ч сбор мочи на клиренс креатинина и общий белок • 5часовой тест на толерантность к глюкозе ВВ 1 /2 физиологического р-ра с калием по мере необходимости для поддержания диуреза >30 мл/ч • Продолжать введение инсулина внутривенно с раствором или перейти на подкожный путь введения с четким расщеплением дозы инсулина и правильным режимом смешивания • Диета (подсчитать количество калорий) • Независимая повседневная активность ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ЧЛЕНОВ СЕМЬИ/ ПЛАНИРОВАНИЕ ВЫПИСКИ ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ* Объясните первоначально назначаемое лечение/лекарственные препараты/жидкости •Определите имеющиеся и необходимые семейные/экономические ресурсы для возобновления независимого самостоятельного ухода • Изучите потенциальные факторы, способствовавшие повышению уровня глюкозы в крови и документируйте их • Начните план для пациента после выписки • Обсудите план с пациентом/членами его семьи Расскажите больному о процессе болезни • Объясните признаки и симптомы гипер/гипогликемии (полиурия/полидипсия/полифагия, сухая красная кожа, головокружение, нарушения мышления, раздражительность, бледность, тремор) • Определите потребности в обучении вновь выявленного, неконтролируемого диабета • Обсудите жизненно необходимые навыки при диабете в соответствии с рекомендациями • Определите факторы риска • Обсудите потенциальные изменения образа жизни по мере необходимости, включая прекращение курения, диету, лечение стресса, снижение массы тела, программу физических упражнений, программу ухода за кожей и регулярные исследования на нарушения зрения • Проверьте и подтвердите переданную информацию После восстановления объема жидкостей И Инсулина уровень глюкозы в крови снижается до базального уровня (около 200 мг/дл) • Гидратация улучшается (разница между введенной и выведенной жидкостью >30 мл/ч) • Пациент понимает план лечения Пациент хорошо переносит диету per os • Документирован план стимулирования перорального приема жидкостей • Достигнут баланс жидкости и калия (диурез >30 мл/ч, стабильные жизненные признаки, концентрация калия в сыворотке в норме) • Разрешение кетоза и ацидоза • Уровень глюкозы в крови повышен только умеренно (около 200 мг/дл) • Самостоятельный уход и независимая ежедневная активность Неконтролируемый уровень глюкозы в Персистирующая гипергликемия, электроли ный или крови. метаболический дисбаланс • Тошнота/рвота/боли в животе При развитии инсультоподобных симптомов повторно оценить уровень гидратации ПОМОЩЬ ПРИ ОТКЛОНЕНИЯХ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКЛОНЕНИЯХ • Определение • Определение • Анализ • Анализ * Действие • Действие * Наличие пусковых механизмов приводит к колебаниям клинического течения. Следует провести и документировать оценку и вмешательства. День 3 Умственный статус • Спутанное сознание • ОЦЕНКА Неврологичес рассмотрите возможность использования шкалы комы Гласкоу кий/ • Нарушения зрения • Риск падений психологически • Начните оценку знания клинической й статус проблемы и потенциально модифицируемых факторов риска (курение, диета, стресс, избыточная масса тела, физические упражнения) • Субъективное ощущение утомляемости и слабости • Сотрудничайте с социальными службами • Определите доступные и необходимые ресурсы (семейные, человеческие, экономические) для возобновления независимой самостоятельной активности Число дыханий в минуту и тип дыхания • Дыхательная Дыхание Куссмауля система Сердечнососудистая система Желудочнокишечный тракт Мочеполовая система Частота сердечных сокращений и артериальное давление для оценки гиповолемии и тахикардии • Пульсы и наполнение капилляров Запах ацетона изо рта • Слизистые оболочки • Толерантность пищи и аппетит • Ежедневное определение массы тела Диурез (контроль за введенной и выведенной жидкостью) > 30 мл/ч День 4 Умственный статус ♦ Нарушения зрения • Субъективное ощущение утомляемости и слабости • Сотрудничайте с социальными службами • Определите доступные и необходимые ресурсы (семейные, человеческие, экономические) для возобновления независимой самостоятельной активности День 5 Умственный статус • Нарушения зрения • Субъективное ощущение утомляемости и слабости Число дыханий в минуту и тип дыхания Число дыханий в • Дыхание Куссмауля минуту и тип дыхания Артериальное давление для ортостатических изменений • Пульс и наполнение капилляров • Толерантность активности Переносимость пищи и аппетит • Ежедневное определение массы тела Диурез (контроль за введенной и выведенной жидкостью) > 30 мл/час Артериальное давление для ортостатических изменений Переносимость пищи и аппетит • Ежедневное определение массы тела Диурез сколько нужно Система кожных покровов Тургор, температура, цвет и целостность кожи • Состояние и объем движения стоп • Мышечные судороги Тургор и целостность кожи Тургор и целостность кожи Обучение Повышение самостоятельности • Начните выполнение плана терапевтического • Обучение режима по самостоятельному уходу Уровень глюкозы крови натощак Мониторирование уровня глюкозы за 30 ДИАГНОСТИ • Определение уровня глюкозы крови сколько мин до приема пищи и введения инсулина ЧЕСКИЙ нужно ПЛАН • Электролиты по мере необходимости Прекратить внутривенные назначения при Оценить эффективность расщепленных ТЕРАПЕВТИ достижении хорошей гидратации доз инсулина и пероральных препаратов с ЧЕСКИЕ Прекратить непрерывное введение глюкозой крови ВМЕШАТЕЛЬ инсулина СТВА Начать расщепление дозы инсулина и смешивание для введения дома и применение пероральных препаратов АКЦЕНТ День 3 ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ЧЛЕНОВ СЕМЬИ/ ПЛАНИРОВАНИЕ ВЫПИСКИ ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ* Работайте совместно с диетологом, начните обучение с пациентом приготовлению пищи в соответствии с диетой, рекомендованной Американской ассоциацией диабета • Обучите и/или оцените самостоятельное введение инсулина, определение уровня глюкозы в крови, уход за стопами и информацию о принимаемых лекарственных препаратах • Опишите признаки и симптомы гипо/гипергликемии (полиурия, полидипсия, полифагия, сухая покрасневшая кожа, головокружение, нарушения мышления, раздражительность, бледность, тремор) и связанный риск инфекций, заболеваний сосудов, сердца, почек • Опишите план ведения после выписки из стационара Концентрация глюкозы в крови на базальном уровне • Парентеральная терапия не проводится • Прием необходимой жидкости и пищи per os • хорошая гидратация • Проведена и документирована оценка питания, определены потребности в белке/калориях. День 4 Выписка Нет Выписка День 5 Проверьте назначенные лекарственные препараты, лекарственные и пищевые взаимодействия • Повторите демонстрацию самостоятельного введения инсулина, определения уровня глюкозы в крови и ухода за стопами «Оцените стремление к прекращению курения, стремление к прекращению курения, программу физических упражнений, прием жидкостей и то, когда пациент должен обращаться за медицинской помощью Опишите, разъясните и подтвердите план ведения пациента после выписки, процесс заболевания, план физических упражнений, лекарственные и пищевые взаимодействия, ценность техники релаксации • Оцените ресурсы, доступные лицу с диабетом Пациент способен описать план лечения • Уровень глюкозы в крови <250 и >100 мг/дл • Больной знает о влиянии приема пищи, жидкостей, физического и эмоционального стресса на состояние здоровья • Описывает признаки недостаточности инсулина (поли-урия/полидипсия/полифагия, сухая покрасневшая кожа) и избыточности инсулина (головокружение, нарушение мышления, раздражительность, бледность, тремор) • При назначении документированы направления социальных служб на домашний уход Пациент способен описать жизненно необходимые навыки при диабете • Установлены даты посещения врача • Больной понимает важность сообщения врачу информации об изменениях уровня глюкозы в крови и потере массы тела • Больной самостоятельно ухаживает за ногами и способен самостоятельно вводить инсулин Персистирующая гипергликемия, электролитные и метаболические дисбалансы • Тошнота/рвота/боли в животе • Больной неспособен самостоятельно вводить инсулин или оценивать уровень глюкозы в крови • Инфекции ПОМОЩЬ ПРИ ОТКЛОНЕНИЯХ • Определение • Анализ * Действие * Наличие пусковых механизмов приводит к колебаниям клинического течения. Следует провести и документировать оценку и вмешательства. ГИПОГЛИКЕМИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Эпизоды гипогликемии (низкого уровня глюкозы в крови), вызванные инсулинотерапией, представляют большую проблему в лечении сахарного диабета. Все лица с диабетом, принимающие инсулин, так или иначе сталкиваются с некоторой степенью гипогликемии. Тем не менее следует избегать тяжелой гипогликемии (т. е. гипогликемии, приводящей к коме, судорогам, потере сознания). Такие приступы гипогликемии представляют серьезную угрозу здоровью и могут вызвать трудности психосоциального характера, связанные с проблемами в трудоустройстве или смущением. ЭТИОЛОГИЯ Причины гипогликемических реакций включают задержки в приеме пищи или недостаток необходимого ее количества. Другие причины включают избыточное назначение инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов и рвоту, связанную с болезнью, или энергичными физическими упражнениями, которые могут усиливать действие 'инсулина. Быстрое падение уровня глюкозы в крови может особенно вызвать инъекция инсулина в ту область, которая подвергается максимальной физической нагрузке при упражнениях; из этой области инсулин всасывается наиболее быстро. В некоторых случаях реакция может возникнуть, когда уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы. Это обычно случается, если уровень глюкозы крови резко снизился с высокого уровня: это инициирует симптомы гипогликемии несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Признаки и симптомы реакции на инсулин различаются у разных лиц, но в целом они одинаковые для каждого больного. Клинические проявления гипогликемии — это чувство голода, беспокойство, тревога, головокружение, затуманивание зрения, повышенное потоотделение на ладонях, спутанное сознание, покалывание и онемение вокруг рта. В целом, клинические проявления связаны с двумя группами: лица, определяющие симптомы гипогликемии, и лица, не узнающие этих симптомов (неосведомленность о гипогликемии). Уровень глюкозы крови может падать ниже 40 мг/дл, провоцируя судороги; при этом больной не различает какую-либо симптоматику. Эта неспособность различать гипогликемию обычно наблюдается у лиц, у которых инсулинозависимый сахарный диабет продолжается более 10 лет. Считается, что эта неспособность распознавать симптомы связана с нейропатическими изменениями, отсутствием ответа контррегуляторных гормонов (нарушения секреции глюкагона и адреналина) и сниженными мозговыми функциями, вызванными нейроглюкопенией. Причины гипогликемии Ошибки назначения инсулина (непреднамеренные или умышленные) • Обратное изменение утренней и вечерней доз • Обратное изменение приема инсулина короткого действия и инсулина промежуточного действия • Неправильное по времени введение инсулина по отношению к приему пищи Передозировка инсулина Нарушение или изменение всасывания инсулина • Более быстрое всасывание из конечностей, находящихся в состоянии физической активности • Непредсказуемое всасывание из гипертрофированных мест инъекций Использование более очищенного инсулина или переход от смешанных препаратов на человеческий инсулин Слишком высокие дозировки пероральных гипогликемических препаратов Прием пищи • Пропуск приема пищи, недостаточное количество пищи • Ошибки во времени приема пищи: поздний прием пищи Физические упражнения • Незапланированная физическая активность • Увеличение длительности или повышение интенсивности физической активности Алкоголь и лекарственные препараты • Нарушение печеночного глюконеогенеза, связанное с приемом алкоголя • Нарушение мышления, связанное с употреблением алкоголя, марихуаны и кокаина ВНИМАНИЕ! Члены семьи, коллеги по работе и другие лица должны быть обучены помощи при гипогликемии, поскольку человек, страдающий сахарным диабетом, может оказаться неспособен самостоятельно принять надлежащие меры. Профилактика гипогликемии Ежедневная последовательность в приеме пищи, выполнении физических упражнений и приеме лекарственных препаратов Адекватное питание, включая прием пищи между основными приемами и в ночное время Дополнительный прием пищи перед физической активностью в соответствии с уровнем глюкозы в крови перед ней Регулярное и частое самостоятельное определение уровня глюкозы в крови и исследование мочи Изменение плана введения инсулина для обеспечения правильного типа, дозировки, времени введения инсулина Постоянное ношение с собой быстровсасывающихся углеводов Доступность глюкагона дома и на работе Информирование коллег по работе, учителей, а также членов семьи пациента, как помочь при гипогликемии РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ Гипогликемические реакции имеют потенциальные долговременные физиологические и психосоциальные эффекты. Поэтому меры, направленные на предотвращение таких реакций, должны быть подчеркнуты как основной компонент контроля сахарного диабета (см. вставку на стр. 518). Лечение слабых гипогликемических реакций в целом простое, оно включает назначение от 5 до 15 г углевода. Это могут быть сахар, конфеты (например, 6—8 конфет) или апельсиновый сок. Улиц, которые не могут глотать, можно назначить глюкагон подкожно или внутримышечно (от 0,5 до 1 мг). Упакованный декоративный лед может быть выдавлен на щеку больного, если он находится в полубессознательном состоянии. Госпитализированным больным можно проводить внутривенное введение глюкозы. См. руководство для обсуждения в отношении гипогликемии. Эффект Сомоджи В случаях, когда возникают эпизоды гипогликемии, особенно в ночное время, имеется повышенная вероятность гипергликемической отдачи, или эффекта Сомоджи. Этот эффект возникает в результате избыточного введения инсулина, что приводит к колебанию уровня глюкозы крови. Гипогликемия провоцирует секрецию антагонистов инсулина (т. е. катехоламинов и глюкагона), которые наряду с приемом углеводов (для борьбы с симптомами пониженного уровня сахара в крови) приводят к гипергликемии. Многие эпизоды гипогликемии возникают во время сна, в этом случае гипергликемия возникает ранним утром. Больной «решает проблему» повышенного утреннего уровня глюкозы в крови путем повышения доз инсулина, что затем может привести к усилению эпизодов гипогликемии. Симптомы ночной реакции включают небольшую утреннюю кетонурию, глюкозурию; возможны также головная боль и апатия. Этот феномен можно определить путем тщательного определения уровня глюкозы в крови ночью или в течение определенного периода времени; затем можно провести необходимую коррекцию дозы инсулина или ввести в диету вечернюю закуску. Феномен зари Повышение уровня глюкозы в крови между 5.00 и 9.00 ч утра без эпизодов ночной гипогликемии обозначают как феномен зари. Лица с сахарным диабетом 1 типа могут обнаружить, что им требуется больше инсулина утром для контроля уровня глюкозы после завтрака. Также лица с сахарным диабетом II типа могут обнаружить, что у них уровень глюкозы натощак всегда выше, когда они просыпаются утром в отличие от дальнейших показателей в течение дня. Обе эти ситуации могут возникать в результате феномена зари. С приближением зари уровни некоторых гормонов в крови действительно повышаются. Эти гормоны (возможно, гормон роста и кортизол) приводят к повышению уровня глюкозы в крови. Помощь при декомпенсации (обострении) Ключевое значение в контроле диабета играет баланс режима питания, физических упражнений и приема лекарственных препаратов для оптимального поддержания здорового состояния. Эта цель может быть достигнута только, когда пациенты подготовлены к контролю диабета в контексте повседневной жизни. Такие факторы, как болезни, могут привести к нарушению контроля диабета. Даже несмотря на то, что прием пищи уменьшен, инсулин или пероральные препараты следует продолжать принимать или даже увеличивать их дозы. Важно обучить пациента приему всех прописанных лекарственных препаратов, поскольку в результате заболеваний часто повышается уровень глюкозы крови. Рекомендации, которые должны соблюдать все больные с диабетом при возникновении заболеваний, указаны в следующей обучающей инструкции для пациентов. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетической гипогликемией СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Следует тщательно оценить потенциал развития острых или хронических осложнений диабета. Следует обсудить с пациентом причины острых осложнений (т. е. гипергликемию, гипогликемию) и убедить его и членов семьи в том, что они способны справиться в этими осложнениями. Необходимо обсудить терминологию, симптомы и лечение гипогликемиии и гипергликемии. Особое внимание обращают на важность мер, предотвращающих развитие этих состояний. Следует подчеркнуть важность раннего сообщения о симптомах каких-либо долговременных осложнений (например, изменения зрения). Приоритетное значение в уходе должно иметь обучение с целью профилактики макрососудистых и микрососудистых заболеваний. Следует обеспечить оптимальное обучение пациента, которое подчеркивает соответствующий режим питания и физической активности. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ недостаток знаний, связанных с самостоятельным контролем диабета; ~ риск повреждений. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент обладает достаточными знаниями для обсуждения взаимоотношений между питанием, физической активностью и приемом лекарственных препаратов; ~ пациент демонстрирует знания о гипергликемии и гипогликемии; ~ пациент способен словесно описать необходимые действия, которые следует предпринять для лечения гипогликемии; ~ пациент имеет навыки для самостоятельного определения уровня глюкозы в крови и назначения инсулина; ~ пациент имеет достаточные навыки для контроля диабета при декомпенсации. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Обучение пациента играет решающую роль в поддержании нормального уровня глюкозы в крови и профилактике тяжелых эпизодов гипогликемии. Следует провести тщательное обследование пациента, обучить его самостоятельному уходу при диабете, включая причины гипогликемии, как они связаны с пациентом. Кроме того, человеку следует помочь в планировании профилактики гипогликемических эпизодов (например, если пациент поздно засыпает, коррекция вечерней дозы инсулина, соответствующее планирование, самостоятельное определение уровня глюкозы во время физических упражнений). Следует обучить больного и его близких относительно применения глюкагона. Медсестра должна убедиться, что каждый пациент с диабетом имеет рекомендации, которых он должен придерживаться при возникновении заболеваний. Эти рекомендации должны касаться лекарственной терапии, диеты, определения уровня физической активности и неотложных мер. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Пациент обсуждает компоненты терапевтического лечения в отношение контроля диабета и отмечает количество эпизодов небольшой гипогликемии. Увеличение таких эпизодов должно приводить к модификации режима. Больной ставит в известность медика о любом эпизоде тяжелой гипогликемии, требующей применения глюкагона и острого заболевания, которое влияет на контроль диабета. Тщательная документация необходима в отношении приема пищи, техники самостоятельного определения уровня глюкозы в крови, уровней глюкозы в крови, физической активности, техники инъекции инсулина и эпизодов гипогликемии. Обучающая инструкция для пациентов «БОЛЬНОЙ» С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ «Больной» означает имеющий лихорадку, рвоту, тошноту, диарею или вздутие живота Медсестра должна обучить пациента следующему: ИНСУЛИН Если вы принимаете инсулин, всегда принимайте инсулин, когда болеете, даже если вы не можете регулярно принимать пищу. Вам может понадобиться дополнительное введение инсулина, например: 1. Если уровень глюкозы в крови составляет 240-400 мг/дл, добавьте от 2 до 4 единиц обычного инсулина к обычной дозе перед едой и примите обычную дозу перед сном. 2. Если уровень глюкозы в крови составляет 240-400 мг/дл, а в моче имеется умеренное или большое количество кетонов, добавляйте от 4 до 6 единиц обычного инсулина в каждой обычной дозе до тех пор, пока кетоны не перестанут содержаться в умеренных количествах в моче. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Если для лечения диабета вы принимаете таблетки, продолжайте их принимать, когда болеете. При рвоте обратитесь к вашему врачу или медсестре. ПРИЕМ ПИЩИ Если вы неспособны принимать обычную пищу, попробуйте пить жидкость, содержащую 10 г углеводов каждый час в период бодрствования. 10 г углеводов содержится в: 1/2 чашки имбирного пива (не диетического), 1 /2 чашки кока-колы (не диетической), 1 /2 чашки куриного супа с лапшой Если вы способны принимать обычную пищу, пейте 1 /2 чашки бескалорийной жидкости каждый час в период бодрствования. Следующие жидкости являются бескалорийными: Бульон Чай без кофеина Газированная вода без сахара и без кофеина, например 7Up или Sprite Вода ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ/КРОВИ Исследуйте мочу на наличие кетонов/ацетона и исследуйте уровень глюкозы в крови каждые 4 ч. Обращайтесь за медицинской помощью, если у Вас имеется любое из следующих: ~ диарея или рвота продолжительностью более 6 ч ~ умеренный или высокий уровень кетонов (++ или +++) в моче даже после двух инъекций обычного инсулина ~ уровень глюкозы в крови выше 400 мг/дл или исследование мочи на глюкозу от 2% до 5% даже после двух инъекций обычного инсулина. ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА: МИКРОСОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Осложнения диабета связаны с развитием заболеваний микрососудов и макрососудов. Микрососудистые заболевания — заболевания малых кровеносных сосудов, капилляров и прекапиллярных артериол. Макрососудистые заболевания — заболевания крупных сосудов. Клинически эти аномалии проявляются заболеваниями сердца и сосудистыми симптомами, такими как перемежающаяся хромота. В целом, микрососудистые заболевания доминируют у больных, у которых диагноз был поставлен рано (т. е. у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом), в то время как макрососудистые заболевания больше распространены у лиц, диагностированных позже (т. е. у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом). Одним из объяснений развития диабетических осложнений может быть неспособность нормализовать уровень глюкозы в крови. Степень гипергликемии в течение нескольких лет связана с повышенным риском и тяжестью диабетических осложнений. Исследование контроля и осложнений диабета (DCCT, Diabetes Control and Complications Trial), многоцентровое исследование, завершенное в 1993 г., показало преимущества нормогликемии, достигаемой путем интенсивной терапии и позволяющей отсрочить начало и замедлить прогрессирование осложнений диабета. Дополнительный фактор, изучаемый в качестве возможного механизма развития осложнений, — генетическая предрасположенность. Хотя это по-прежнему противоречиво, генетическая предрасположенность помогает объяснить противоречие, связанное с метаболическим контролем и развитием осложнений (рис. 47—5). Рисунок 47-5. Этиология осложнений диабета. Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета включают ретинопатию (глаза), нефропатию (почки) и нейропатию (нервы). Основные дегенеративные изменения при диабете возникают вследствие утолщения базальных мембран капилляров. Эта утолщенная мембрана, характерное поражение при микрососудистых заболеваниях, становится тоньше, более проницаемой, нарушается ее структура. Другим фактором может быть действие сорбитола в тканях-мишенях. Во время периодов хронической гипергликемии избыток глюкагона преобразуется в сорбитол, вызывая повышение осмолярного давления, клеточный отек и снижение функций. Этот сорбитоловый путь является одним из компонентов в развитии осложнений. Изменения адгезионной способности тромбоцитов были обнаружены при персистирующей гипергликемии, нарушая коагуляцию и клеточные мембраны. Поскольку все эти изменения связаны с хронической гипергликемией, степень контроля диабета может иметь отношение к частоте и тяжести осложнений, хотя это пока не было окончательно установлено. Sylvatn H.F. et a\: Accuracy of fingerstick gtucose values in shock patients, Am J Crit Care 4(Ц: 44-48, 1995. Целью исследования было определение достоверности данных, получаемых при исследовании уровня глюкозы в крови, взятой из пальца, при шоке. Исследование проводилось на базе большого отделения Медицинского центра и включало 38 больных с шоком, находившихся в критическом состоянии. Авторы определяли шок как нарушение тканевой перфузии, характеризующееся снижением систолического артериального давления <80 мм рт. ст., синусовой тахикардией >100 ударов/мин, спутанностью сознания, олигурией <30 мл/ч, влажностью кожи и снижением ее температуры. Уровень глюкозы определяли в образцах крови, взятых из пальца, при помощи прикроватного глюкометра. Спустя 4 мин после взятия крови из пальца определяли уровень глюкозы в венозной крови (при помощи центрального катетера или посредством пункции периферической вены). Образец венозной крови исследовали при помощи прикроватного глюкометра, а часть крови направляли на анализ в больничную лабораторию. Сравнение результатов трех анализов показало статистически значимое различие. Одновариантный сравнительный анализ среднего уровня глюкозы, определенного в лаборатории, и в крови, взятой из пальца, выявил статистически значимое различие (уровень глюкозы в крови, взятой из пальца, оказался ниже, чем определенный в лаборатории). При сравнительном одновариантном анализе уровня глюкозы в крови, полученной из периферической или центральной вены, определенного при помощи прикроватного глюкометра и в лаборатории, статистически значимого различия не выявлено. Авторы сделали вывод о том, что при нарушении тканевой перфузии, характеризующей шоковое состояние, определение уровня глюкозы в крови, взятой из пальца, при помощи прикроватного глюкометра нецелесообразно. Подбор дозы инсулина на основании данных, полученных при таком анализе, может привести к назначению неправильного режима лечения, при котором больной будет получать слишком низкую дозу. Медсестры нередко используют данный метод определения уровня глюкозы, поэтому результаты исследования имеют очень большое практическое значение. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Диабетическая ретинопатия — микрососудистое заболевание, возникающее в результате окклюзии сосудов; это лидирующая причина новых случаев слепоты среди американцев в возрасте от 20 до 64 лет. Диабетическая ретинопатия обуславливает 12% новых случаев слепоты ежегодно. В течение последних 30— 35 лет распространенность слепоты от диабетической ретинопатии повысилась вследствие удлинения продолжительности жизни лиц с диабетом. У около 50% лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом ретинопатия развивается через 7-10 лет после постановки диагноза, через 15 лет 95% лиц имеют ту или иную форму ретинопатии. У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом время начала ретинопатии менее выражено, и многие больные уже имеют ретинопатию на момент постановки диагноза. Тем не менее также отмечено, что во многих таких случаях у больного отсутствовала толерантность к глюкозе на протяжении лет перед постановкой диагноза. Наличие отека соска зрительного нерва считалось проявлением ретинопатии у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Наличие отека соска зрительного нерва у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом предполагает прогрессирующее заболевание, не реагирующее на терапию. Отек соска зрительного нерва и генерализованный отек сетчатки также предполагают сопутствующее заболевание почек. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ В развитии диабетической ретинопатии различают 5 патологических процессов: 1) формирование микроаневризм (мешковидных выпячиваний капилляров); 2) повышение сосудистой проницаемости капилляров и артериол сетчатки; 3) закрытие капилляров и артериол сетчатки; 4) пролиферация новых сосудов; 5) сокращение стекловидного тела и пролиферация фиброзной глии с последующей отслойкой сетчатки. Эти процессы клинически описываются как непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная ретинопатия. Непролиферативная ретинопатия Признак диабетической ретинопатии — микроаневризма капилляра. Микроаневризма представляет выпячивание наружу стенки капилляра, видимое через офтальмоскоп как меленькая, дискретная точка; оно считается первым клиническим признаком вовлечения сетчатки. Внутрисетчаточные кровотечения и экссудаты также способствуют развитию диабетической ретинопатии. Эти повреждения образуются в результате либо вытекания эритроцитов или других компонентов крови из микроаневризм или вследствие ослабления сосудистого дерева. Твердые или восковые экссудаты имеют желто-белый цвет и напоминают дискретные отложения на сетчатке вокруг соска зрительного нерва. Такие экссудаты являются признаками протекания капилляров и, если они обнаруживаются вокруг соска зрительного нерва, часто называются диабетической макулопатией. Препролиферативная ретинопатия Препролиферативная ретинопатия — специальная разновидность непролиферативного заболевания, при котором определенные клинические признаки (расширение вен и внутрисетчаточные микрососудистые аномалии) указывают на то, что это состояние перейдет в следующую стадию в течение 24 ч. Клинические проявления этой стадии включают наличие четко видного расширения вен, большие сетчаточные пятновидные кровотечения, инфаркты в нервных волокнах и внутрисетчаточные микрососудистые аномалии. Пролиферативная ретинопатия По мере того, как кровообращение в сосудах сетчатки становится более застойным, кровь шунтируется от локализованных областей сетчатки. Это приводит к дальнейшей гипоксии, ишемии и инфаркту. Эта новая васкуляризация способствует росту аномальных сосудов, что опасно, поскольку такие новые сосуды отличаются склонностью к кровотечениям, особенно при сокращении стекловидного тела. Лица могут испытать сильное сетчаточное кровоизлияние, что приводит к внезапной и болезненной потере зрения. ВНИМАНИЕ! Ретинопатия лучше всего поддается лечению до того, как появятся симптомы заболевания. Медсестра организует консультацию у офтальмолога всем пациентам с диабетом и обеспечивает дальнейшее ежегодное наблюдение. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ Фотокоагуляция, также называемая лазерной терапией, — эффективный метод лечения диабетической ретинопатии. Фотокоагуляция часто включает лечение всей сетчатки, которое образует маленькие ожоги в виде сетки по всему глазу за исключением соска зрительного нерва и жизненных структур. Фокальное лечение завершают на новых растущих сосудах, обеспечивая отсутствие вытекания крови из этих сосудов. Фотокоагуляция может снизить риск тяжелой потери зрения примерно на 60%; ее применяют для остановки неоваскуляризации до того, как повторные кровоизлияния в стекловидное тело приведут к непоправимому повреждению. Вследствие рисков, связанных с фотокоагуляцией, в одно время лечат только один глаз, если не развиваются симптомы высокого риска. Больным с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска необходимо провести немедленную лазерную фотокоагуляцию. Еще одним успехом в лечении диабетической ретинопатии стало развитие хирургии стекловидного тела. Удаление наполненного кровью стекловидного тела путем отсасывания через маленький разрез позволяет сохранить целостность глаза, приводит к исчезновению помутнений и снижает тракцию на сетчатку, вызванную пролиферативным ростом сосудов, приводящим к отслойке сетчатки. У лица с тяжелым нарушением зрения этот метод может восстановить зрение. Витрэктомия — эффективная, но отягощенная риском, процедура; потеря зрения может произойти от сопутствующих хирургических осложнений. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ Лица с диабетом подвержены различным нарушениям зрения, включая транзиторные изменения рефракции и катаракту. Эти изменения рефракции могут происходить с часовыми или дневными интервалами. Хотя причина нарушения неизвестна, считается, что она связана с колебаниями содержания воды в хрусталике. Миопия связана с тяжелой гипергликемией, в то время как гиперопия отмечается, когда уровень сахара в крови нормализуется. Эти изменения не являются серьезными и они затихают, однако они мешают больному. Катаракты чаще встречаются у лиц с диабетом, чем у лиц без диабета. При диабете обнаруживают два типа катаракт: метаболические катаракты и сенильные катаракты. Метаболические катаракты могут развиваться в любом возрасте. Обычно они встречаются у лиц, у которых только что был поставлен диагноз, а также у очень маленьких детей, и спонтанно исчезают с восстановлением нормального уровня глюкозы в крови. Сенильные катаракты возникают чаще и в более раннем возрасте у лиц с диабетом по сравнению с лицами без диабета. Лечение такое же, как и у человека, не имеющего диабета. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетическим заболеванием глаз СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Многочисленные эпидемиологические исследования заставили предположить, что диабетическая ретинопатия и отек соска зрительного нерва связаны со слабым контролем уровня глюкозы и гипертензией. Медсестра должна систематически работать с лицом, больным диабетом для достижения оптимального давления и контроля уровня глюкозы в крови. Хотя диабетическое заболевание глаз не может быть предотвращено, следует предпринять необходимые действия для раннего обнаружения и лечения, а также последовательного наблюдения за пациентом. Медсестра должна обучить больного этим принципам ухода за глазами и всячески помогать больному. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ недостаток знаний, касающихся профилактики осложнений со стороны зрения; ~ риск повреждения, связанного с пониженной зрительной активностью. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ больной знаком с принципами ухода за глазами; ~ больной обучен адаптивному поведению для предотвращения повреждений. Обучающая инструкция для пациентов УХОД ЗА ГЛАЗАМИ Сообщите пациенту с диабетом, что: • угрожающее зрению заболевание глаз является распространенным осложнением сахарного диабета и часто имеется даже при хорошем зрении; • раннее выявление и правильное лечение заболевания глаз при диабете существенно снижает риск потери зрения. Лица в возрасте между 1 2 и 30 годами с диагнозом сахарного диабета на протяжении по меньшей мере 5 лет должны быть подвергнуты базовому офтальмо-* логическому обследованию, включающему: • наличие симптомов со стороны органа зрения; • измерение остроты зрения и внутриглазного давления; • офтальмоскопическое исследование через расширенные зрачки. Лица старше 30 лет должны пройти описанное выше базовое офтальмологическое исследование сразу после постановки диагноза диабета После первоначального обследования глаз лица с диабетом должны ежегодно подвергаться обследованию, если не показаны более частые обследования. Женщины с инсулинозависимым сахарным диабетом, планирующие беременность в течение предстоящих 1 2 мес, должны пройти обследование у офтальмолога. Беременные женщины должны проходить обследование у офтальмолога на ретинопатию в первый триместр и в дальнейшем с частотой, определяемой офтальмологом. Пациентов следует направлять на лечение к офтальмологу при: • появлении необъяснимых симптомов со стороны органа зрения; • ухудшении остроты зрения; • повышении внутриглазного давления; • любой аномалии сетчатки; • любой другой патологии глаз, угрожающей зрению. Пациента следует направлять для лечения к специалисту по лечению патологии сетчатки или другому любому офтальмологу при: • препролиферативной ретинопатии; • пролиферативной ретинопатии; • отеке соска зрительного нерва. Пациенты с функционально сниженной остротой зрения должны пройти оценку зрения и реабилитацию. Лазерная фотокоагуляционная терапия снижает риск потери зрения и обычно эффективна в профилактике слепоты. Витрэктомия может восстановить зрение у некоторых больных с диабетическим поражением глаз. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Рекомендуется обучение в соответствии с рекомендациями, отмеченными в Обучающей инструкции для пациента. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Следует оценивать статус пациента в отношение ухода за глазами при каждом визите. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Поражение почек (нефропатия) — другое микрососудистое осложнение сахарного диабета. Почечная недостаточность развивается у 46% больных с диабетом, возникшим в возрасте до 20 лет и у 6% с началом диабета после 40 лет. Почечная недостаточность обуславливает около 50% смертельных исходов у лиц, у которых диабет продолжался на протяжении от 10 до 20 лет. У взрослых с инсулинонезависимым сахарным диабетом частота возникновения нефропатии составляет приблизительно 3%. В течение первых нескольких лет после развития явных симптомов диабета базальная мембрана капилляров клубочков почек начинает утолщаться; впервые отчетливое повреждение было описано в 1956 г. Киммелстилом и Уилсоном. Наиболее раннее клиническое изменение — повышенная скорость клубочковой фильтрации, которая является обратимой при адекватном контроле уровня глюкозы. Наблюдается перемежающаяся протеинурия, часто вызванная физической активностью; протеинурия персистирует с течением времени. Через 15 лет после постановки диагноза диабета почти каждый третий больной с инсулинозависимым сахарным диабетом будет иметь персистируюшую протеинурию. У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом протеинурия обычно проявляется раньше, чем через 15 лет; тем не менее это может быть связано с тем, что диабет у человека развивался на протяжении нескольких лет до постановки диагноза. Нефропатия и ретинопатия развиваются одновременно у 25—30% больных. Эта связь настолько хорошо документирована, что в отсутствие ретинопатии возникают сомнения в том, связано ли у больного заболевание почек с диабетом, а не обусловлено другими причинами. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Диабетическая нефропатия развивается в несколько фаз. В раннюю (бессимптомную) стадию возможно идентифицировать почечные нарушения, которые могли начаться рано при развитии диабетического процесса. После постановки диагноза могут возникнуть три изменения: гиперфильтрация, неф-ромегалия и микроальбуминурия. Гиперфильтрация или повышение скорости клубочковой фильтрации, возникает у до 40% пациентов в течение нескольких месяцев или лет после постановки диагноза. Улучшение контроля за течением сахарного диабета иногда позволяет улучшить показатель скорости клубочковой фильтрации. Нефромегалия, повышение объема почки, не связана с метаболическим контролем. Микроальбуминурия, субклиническое повышение скорости выведения альбумина с мочой, может быть снижена путем улучшения контроля за диабетом. Во время этой стадии, которая может продолжаться от 15 до 20 лет, лица с диабетом должны быть информированы о возможности развития заболеваний почек и о возможных мерах профилактики, таких как достижение оптимального метаболического контроля и низко-белковая диета. Следует энергично лечить предрасполагающие факторы, такие как гипертензия и инфекции. ВНИМАНИЕ! Рентгенологические процедуры с использованием контрастных препаратов связаны с повышенной частотой почечной недостаточности у пациентов с диабетом. Переход от ранних, субклинических признаков заболевания почек отмечается началом клинической протеинурии и падением скорости клубочковой фильтрации. Во время этой клинической стадии протеинурия становится постоянной и тяжелой. Уровень креатинина плазмы также повышается. Скорость клубочковой фильтрации снижается линейно с течением времени, скорость снижения сильно варьирует. Например, у лиц может наступать заболевание последней стадии в течение 2—20 лет после постановки диагноза протеинурии. Анемия развивается, когда функция почек падает до 25% от нормы. Анемия возникает, когда вследствие действия остаточных азотистых продуктов ингибируется эритропоэтический эффект на костный мозг. Также могут возникнуть нарушения свертывания крови. По мере того, как прогрессирует почечная недостаточность, абсолютно необходим тщательный мониторинг развивающейся гипертензии. Заболевание почек конечной стадии — естественное течение снижения функции. Заболевание почек конечной стадии надвигается, когда уровень креатинина сыворотки достигает 10 мг/дл. Результаты таких лабораторных исследований оставляют две возможности: диализ или трансплантация. кчояй CECTPИHCKAЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетической нефропатией СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Следует провести тщательную оценку клинического статуса больного, особенно в отношении болезней почек. Это включает оценку анализа мочи на наличие бактерий или лейкоцитов и ежегодную оценку уровня альбумина в моче и креатинина в сыворотке. Аномальные результаты, особенно в сочетании с гипертензией, предполагают необходимость направления к специалисту. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринский диагноз включает следующее: ~ риск изменений объема жидкости; ~ риск нарушения перфузии тканей, связанного с заболеванием почек; ~ недостаток знаний, связанных с профилактикой осложнений при диабете и обучением. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент описывает понимание соответствующих сердечно-сосудистых факторов риска; ~ пациент может объяснить необходимость контроля уровня глюкозы и рутинного ухода за почками. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Следует обучить пациентов принципам ухода при заболеваниях почек. Это включает следующее: ~ информирование человека о потенциальных почечных осложнениях диабета; ~ информирование человека о связи между гипертензией и заболеванием почек; ~ обсуждение необходимости регулярного определения давления крови; ~ убеждение пациента самостоятельно измерять давление дома; ~ следует особо отметить важность лечения гипертензии; ~ объяснение потенциальной роли, которую играет избыточный пищевой белок в патогенезе и прогрессировании диабетической нефропатии; ~ объяснение возможных взаимоотношений между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете; ~ подчеркивание стратегий достижения и поддержания идеальной массы тела в качестве меры предотвращения гипертензии и улучшения контроля за уровнем глюкозы; ~ следует оценить симптомы инфекции мочевых путей; ~ следует обучить пациента обращению за медицинской помощью при возникновении симптомов; оценить потенциальную нефротоксичность принимаемых препаратов; объяснить опасность исследований с применением рентгеноконтрастных веществ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Больной описывает принципы профилактического ухода и получает такой уход, позволяющий добиться профилактики почечных осложнений при диабете. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диабетическая нейропатия — часто выявляемое осложнение диабета, которое определяется как дисфункция периферического нерва. Диабетическая нейропатия - гетерогенная группа нейропатологических синдромов, затрагивающих сенсомоторную и вегетативную нервную системы. Заболеваемость диабетической нейропатией по данным литературы составляет от 5% до 60%. Такие разночтения могут быть связаны с вариацией критериев диагностики и с чувствительностью методов обнаружения. В целом считается, что две большие группы патофизиологических нарушений играют важную роль в патогенезе диабетической нейропатии: сосудистые повреждения и метаболические нарушения. Сосудистые повреждения могут возникать в результате окклюзии мелких сосудов, вызванной утолщением стенок сосудов и закупоркой просвета скоплениями фибрина и тромбоцитов. Несколько биохимических аномалий описано в отношение шванновских клеток, образующих вокруг аксона миелиновую оболочку. Повреждение шванновских клеток может приводить к демиелинизации и затем к ремиелинизации. Со временем, в результате этого процесса может развиться тяжелое и необратимое поражение нерва. Генетические факторы могут повысить восприимчивость к невропатии, а слабый метаболический контроль усугубляет симптомы. Имеются две большие разновидности диабетической нейропатии: сенсомоторная нейропатия и вегетативная нейропатия. Несмотря на такую классификацию, важно помнить о том, что не следует делать обобщения, поскольку клинические проявления нейропатии могут варьировать. i СЕНСОМОТОРНЫЕ НЕЙРОПАТИИ Диабетическая полинейропатия Диабетическая полинейропатия — наиболее распространенная форма диабетической нейропатии. По характеру поражения — дистальная, билатеральная и сравнительно симметричная. Клинические характеристики варьируют. У больных отмечаются дистальные парестезии (неприятные ощущения) или контактные парестезии. Утрата чувствительности и двигательная слабость сначала затрагивают дистальную часть длинных нервов и не соответствуют распределению нервного корешка или периферического нерва. У большинства лиц отмечается отсутствие чувствительности, в отличие от боли, сопровождающей некоторые другие типы нейропатии. Тем не менее, по мере того, как симптомы становятся более длительными, жалобы больного на болезненные парестезии, такие как эпизодическая или жгучая боль, становятся более частыми. Прогрессирование полинейропатии происходит по общей схеме, начиная со стоп, затем коленей, захвата кистей и всех рук, затем живота и дистальных концов межреберных нервов над средней частью грудной клетки. ВЕГЕТАТИВНЫЕ НЕЙРОПАТИИ Распространенность и заболеваемость вегетативными нарушениями при диабете так же тяжело определить, как и при периферических нейропатиях. Распространенность варьирует от 3% до 70% от всех лиц с периферической нейропатией. Точный процент оценить сложно, поскольку симптомы неявны, а тесты на вегетативные проявления должны быть чрезвычайно специфическими. Тем не менее, считается, что вегетативная нейропатия имеется на протяжении длительного периода в бессимптомном виде, а когда симптомы появляются, она уже необратима. Симптомы могут дать много информации относительно прогноза для пациента. Вегетативные нейропатии обычно проявляются в трех областях: желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути и сердечно-сосудистая система. Желудочно-кишечный тракт Вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта часто проявляется в виде замедления эвакуации желудочного содержимого, хронической диареи или запора и недержания кала. Эти симптомы возникают в результате аномалий внешней иннервации от блуждающего нерва. Хотя многие из этих субъективных жалоб бывает трудно различить, часто отмечаются жалобы на быструю насыщаемость ощущение полноты после обеда, послеобеденную гипогликемию и ошибочные уровни глюкозы в крови. Диабетическая диарея также является серьезной проблемой. Хотя она непредсказуема по продолжительности, обычно она имеет транзиторный ночной компонент. Диагноз основывается на исследовании опорожнения желудка. Помощь состоит в обучении больного есть маленькими, более частыми порциями мягкую или жидкую пищу. Мочеполовые пути Симптомы поражения мочеполовой системы часто проявляются в форме нейрогенного мочевого пузыря или сексуальной дисфункции. Нейрогенный мочевой пузырь характеризуется притуплением чувства наполнения мочевого пузыря и позывов на мочеиспускание. Лица с гипотонией мочевого пузыря жалуются на повышение интервалов между мочеиспусканиями и на инфекции с прогрессирующим затруднением мочеиспускания. Может также наблюдаться недержание мочи при переполненном мочевом пузыре. Лечение включает регулярное мочеиспускание по расписанию, назначение холинергических препаратов и агрессивную терапию инфекций мочевых путей. Сексуальная дисфункция в форме импотенции возникает, как оценивают, почти у 50% мужчин с диабетом. Сосудистая недостаточность часто выявляется в качестве этиологического фактора нарушения эрекции. Другие причины включают психогенные факторы, алкоголь, почечную недостаточность или прием лекарственных препаратов, связанных с контролем гипертензии (например, метилдопа [альдомет]). Лечение включает назначение лекарственных препаратов (например, папаверин), средства, способствующие эрекции, и устройства, хирургически имплантируемые в кавернозные тела полового члена. Тем не менее хирургические имплантаты (т. е. маленький палочковидный протез или накачиваемый протез для полового члена) или сексуальная терапия могут быть рассмотрены только после всесторонней оценки и обучения. Хотя сексуальные нарушения у женщин при диабете не были всесторонне изучены, имеются данные о дегенеративных изменениях клитора. В другом сообщении имелись данные о снижении полового влечения и повышении частоты возникновения вагинитов. Сердечно-сосудистая система Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с вегетативной нейропатией, включают тахикардию в покое и ортостатическую гипотензию. Хотя иногда отмечаются жалобы на головокружение и нарушения зрения при вставании, у многих лиц эти симптомы отсутствуют, за исключением снижения давления крови. Самые ранние проявления нарушений вегетативной иннервации сердца вызваны вагусной денервацией, проявляющейся ортостатической (постуральной) гипотензией на 30 мм рт. ст. или более выражено. Влияние вегетативной нейропатии на сердечные рефлексы изучается в качестве потенциальной причины внезапной смерти у больных с диабетом. Нарушения потоотделения Другие вегетативные нейропатии связаны с нарушениями потоотделения, которые связаны с полинейропатией смешанных нервов. Лица могут жаловаться на избыточное потоотделение в течение секунд после пережевывания пищи (вкусовое потоотделение). Проблему для пациентов образует также пониженное потоотделение в нижних конечностях в сочетании с повышенным потоотделением в верхней части туловища и верхних конечностях. Лечение антихолинергическими препаратами может оказаться эффективным, однако обычно вызывает другие побочные эффекты. Терапия обычно направлена на лечение симптомов и имеет ограниченный успех. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетической нейропатией СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для определения клинических проявлений нейропатии. Следует оценить провоцирующие факторы и течение симптомов заболевания. Медсестра должна тщательно оценивать статус человека в отношении невропатии во время каждого визита. Вопросы, задаваемые больному, позволяют определить наличие боли, парестезии, онемения, ортостатических изменений и симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (например, рвота и диарея). Физикальное обследование включает тщательное исследование стоп и неврологическое обследование. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ риск хронической боли; ~ риск повреждений; ~ риск нарушения толерантности к физической активности; ~ риск нарушения мобильности; ~ риск сексуальной дисфункции, связанной с диабетом; ~ нарушения кровоснабжения в ткани мозга, связанные с сосудистыми осложнениями. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент описывает возможные взаимоотношения между плохим контролем уровня глюкозы и последующим развитием диабетической нейропатии; ~ пациент описывает возможные факторы риска, такие как употребление алкоголя и курение, которые могут ускорить развитие и прогрессирование диабетической нейропатии; ~ пациент описывает это, поскольку сенсорная и моторная нейропатии могут протекать бессимптомно, рутинная оценка необходима даже для тех, кто не имеет симптомов нейропатии; ~ пациент знает, что диабетическая нейропатия может способствовать развитию других осложнений, включая утрату конечности; ~ пациент может описать признаки и симптомы вегетативной нейропатии; ~ пациент соотносит симптомы и лечение, связанные с острыми и хроническими осложнениями диабета; ~ пациент обсуждает влияние диабета на все аспекты сексуальности. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Исследования не показали четко, что контроль уровня глюкозы эффективен в профилактике и лечении диабетической невропатии. Тем не менее стремление к достижению хорошего контроля уровня глюкозы кажется благоразумным. Лечение зависит от симптомов, связанных с нейропатией, продолжительностью и степенью влияния на образ жизни. При необходимости следует обучить больного специфическим методам лечения. При каждом визите акцент делается на общих обучающих принципах. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Дальнейшая помощь пациенту в отношении нейропатии должна выявить необходимые профилактические мероприятия, которые следует произвести. Проводят оценку симптоматической терапии. ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА: ЗАБОЛЕВАНИЯ МАКРОСОСУДОВ АТЕРОСКЛЕРОЗ Макрососудистые осложнения, связанные с атеросклерозом, обусловливают основную часть заболеваемости и смертности у лиц с диабетом. Повреждение эндотелия связано со многими факторами, включая гипертензию, гиперхолестеринемию, иммунологические и вирусные заболевания и местное повреждение. За этим следует адгезия тромбоцитов в области повреждения, агрегация тромбоцитов и высвобождение внутриклеточных веществ. Это высвобождение в свою очередь вызывает дальнейшую агрегацию, вазоконстрикцию и пролиферацию гладкомышечных клеток с накоплением холестерина и липопротеидов высокой плотности. Уже давно известно, что лица с диабетом склонны к нарушениям уровней липидов и липопротеидов. Обычно это проявляется в виде повышения уровня холестерина плазмы и уровней триглицеридов. Другое изменение, связанное с атеросклеротическим процессом - жесткость стенки артерии, способствующая дальнейшему развитию атеросклеротического процесса (рис. 47-6). Патофизиологию атеросклероза продолжают изучать. Тем не менее четко установлена связь атеросклероза с различными осложнениями, связанными с диабетом. Далее обобщаются эти осложнения. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Заболеваемость ишемической болезнью сердца у лиц с диабетом в среднем в два раза выше по сравнению с лицами без диабета. Заболеваемость повышается с возрастом и она выше у мужчин. Однако наблюдается резкое повышение заболеваемости среди женщин. Атеросклеротический процесс, приводящий к коронарным осложнениям, такой же, как и у человека без диабета. Тем не менее у лиц с диабетом больше вероятности окклюзии левой коронарной артерии. Распространенные факторы риска для макрососудистых заболеваний включают гипертензию, ожирение, курение и гиперлипидемию. Повышенный риск ишемической болезни сердца, связанный с диабетом, показан в нескольких эпидемиологических исследованиях (Barret-Connor Т., 1991). Эти факторы риска особенно явные у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом. Эти лица обычно имеют избыточную массу тела, у них часто обнаруживается гипертензия и гиперлипидемия. Лечение для лиц с диабетом и ишемической болезнью сердца в общем такое же, как и в отношении лиц без диабета. Лучшая стратегия действий в отношении этого осложнения - подробное и раннее обучение пациента с акцентом на профилактику. Встречаемость ишемической болезни сердца у лиц с диабетом по сравнению с лицами без диабета характеризуется следующим: 1. Общая частота повышается. 2. Очень резкое повышение у женщин. 3. Заболевание встречается чаще при диабете. 4. Часто страдают молодые пациенты с диабетом. 5. Факторы риска, связанные с повышенной вероятностью ишемической болезни сердца, включают гипертензию, гиперлипидемию, ожирение и курение. Рисунок 47-6. Возможные патогенетические механизмы атеросклероза при диабете. Эндотелиальное повреждение возникает несколькими путями. Формированию атеросклеротической бляшки способствует гиперлипидемия (образование пенистых клеток, стимуляция роста гладкомышечных клеток), факторы роста, такие как инсулин и адгезия и агрегация тромбоцитов. Гликозилирование липопротеинов и белков стенок сосудов может быть инструментом стимулирования прогрессирования повреждений. Гиперлипидемия также ускоряет накопление атеросклеротических остатков и кристаллов холестерина. ГИПЕРТЕНЗИЯ Гипертензия, определяемая как систолическое даатение выше 150 мм рт. ст. или диастолическое давление выше 94 мм рт. ст., в два раза чаще встречается среди лиц с диабетом по сравнению с лицами без диабета. Это ранний признак нефропатии и данные свидетельствуют, что гипертензия способствует микроангиопатическим изменениям, наблюдаемым при ретинопатии и нефропатии. Причины гипертензии могут быть связаны с аномалиями симпатической и парасимпатической нервной системы, которые часто встречаются при диабете. Прогрессированию заболевания способствуют образ жизни, генетические факторы и социальноэкономическое положение. У лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом гипертензия может быть связана с так называемым синдромом X (метаболическим синдромом). Синдром X — совокупность признаков, включая абдоминальное ожирение, гипертензию, гипертриглицеридемию и низкие уровни липопротеидов высокой плотности. К тому времени, когда диагноз инсулинонезависимого сахарного диабета поставлен большинству лиц, этот синдром уже существует на протяжении нескольких лет. Такой синдром вызывает инсулинорезистентность, при которой глюкоза не может быть эффективно использована, а бета-клетки должны повысить продукцию инсулина для компенсации. Это приводит к гиперинсулинемии. Уровень глюкозы крови постепенно повышается, поскольку продукция инсулина поджелудочной железой не справляется с инсулинорезистентностью до тех пор, пока не начнется развитие диабета. Все вместе эти нарушения повышают заболеваемость стенокардией, инфарктами, инсультами и болезнями периферических сосудов. ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ Гиперлипидемия — метаболическое нарушение с распространенностью при диабете, составляющей по оценкам от 20% до 70%. Степень гиперлипидемии зависит в первую очередь от контроля уровня глюкозы, типа и тяжести диабета, возраста и привычек в питании. Гиперлипидемия — существенный фактор в атерогенезе; лица с диабетом имеют повышенные уровни липопротеидов низкой плотности, но пониженные уровни липопротеидов высокой плотности. Поскольку многие исследователи считают, что уровень липопротеидов высокой плотности обратно пропорционален риску коронарных заболеваний, лица с диабетом подвержены этому существенному риску. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетическим атеросклерозом СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Следует провести тщательную оценку факторов риска (на которые можно влиять), влияющих на развитие атеросклеротического процесса. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ недостаток знаний, связанных с пониманием факторов риска; ~ нарушение поддержания здоровья. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациенты понимают, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у них выше, чем у лиц без диабета; ~ пациенты понимают важность отказа от курения; ~ пациенты осознают важность следования определенным режимам питания; ~ пациенты осознают важность регулярного и последовательного лечения гипертензии и гиперлипидемии. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Следует провести обучение пациента общим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Затем следует получить дополнительную информацию о специфических факторах больного. Особо подчеркиваются принципы профилактики, включая отказ от курения. Следует проводить тщательный мониторинг давления крови, липидов плазмы и глюкозы. Следует координированно вести пациента с другими специалистами. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Рекомендуется ежегодная оценка факторов риска с дополнительными визитами, которые планируются в зависимости от состояния больного. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ Влияние заболеваний периферических сосудов при диабете огромно. Проведены исследования, в соответствии с которыми заболевания перифериче-ских сосудов лиц с диабетом поражают в 30 раз ча-ще, чем лиц без диабета. Около 50% всех ампутаций в Соединенных Штатах обусловлены заболеваниями периферических сосудов, связанными с диабетом. Факторы риска для заболеваний периферических сосудов в общем те же, что для связанных с ними сосудистых заболеваний; акцент в лечении делают на профилактике. Это особенно важно, поскольку считается, что как только диагноз сосудистого заболевания поставлен, ампутация конечностей — наиболее вероятный исход. Данные также свидетельствуют о смертности у до 57% лиц с диабетом в течение 3 лет после ампутации конечности. Этот показатель повышается примерно до 75% в течение 5 лет. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА ЭТИОЛОГИЯ Лица с диабетом склонны к проблемам со стопами по многим причинам. Основные факторы, способствующие таким проблемам, включают микрососудистые и макрососудистые заболевания, которые приводят к ишемии и замедлению заживления. Проблемы, связанные с нейропатией, включая отсутствие чувствительности (приводит к отсутствию восприятия боли), способствуют развитию поражений стоп. Из всех лиц с диабетом, принимаемых в больницу ежегодно, 20% требуют лечения по поводу проблем со стопами. Кроме того, больным-диабетикам с поражениями стоп требуется более длительное пребывание в стационаре. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Риск, связанный с сосудистыми заболеваниями, имитирует риск, влияющий на развитие сосудистых заболеваний. Изменения чувствительности обычно возникают в качестве двусторонних симметричных выпадений чувствительности. Классический сустав Шарко (утрата опоры стоп в связи с растворением костей) возникает вследствие повторных травм утративших чувствительность костей и суставов стопы. Нарушения двигательных нервов приводят к периферической слабости, атрофии мышц стоп, свисающей стопе и сниженным рефлексам (табл. 47-8). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Большинство диабетических поражений стоп возникает в результате повреждения кожи, приводящего к инфекции. Эти повреждения часто вызваны утратой чувствительности, что допускает длительную безболезненную травму и способствует дальнейшему поражению стопы. Наиболее распространенные источники повреждений включают: 1) трещины, вызванные сухой кожей; 2) волдыри, вызванные трением туфлей (угрожающий предшественник гангренозных повреждений); 3) ногти пальцев стоп (могут становиться источниками инфекции из-за внутреннего свертывания вросшего ногтя); 4) мозоли, возникающие над костными выступами (распространенные области абсцессов, связанных с остеомиелитом); 5) травма, возникающая в результате ношения неподходящей обуви или действия посторонних предметов, таких как камни. РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ Основное внимание в уходе за любым больным с диабетом должно быть уделено всесторонней информации об уходе за стопами и возможности практиковать необходимые навыки ухода за стопами. Поскольку большая часть язв стоп возникает у лиц старше 50 лет, обучение особенно важно в этой возрастной группе. Визиты должны включать всесторонний осмотр стоп, чтобы убедиться в том, что кожа на стопе здоровая. Для ухода за стопами рекомендуют регулярные визиты к подиатру. Если возникает изъязвление, следует немедленно оказать медицинскую помощь. Консервативное лечение редко бывает эффективным; интенсивное лечение необходимо для того, чтобы избежать дальнейших осложнений, связанных с изъязвлениями. В целом, терапевтическое лечение включает: 1) удаление некротизированных тканей; 2) обработку раны; 3) наложение антибактериальных растворов; 4) покрытие раны марлей; 5) помещение пациента на костыли для того, чтобы уменьшить давление. Ежедневная смена повязки с регулярным удалением некротизированных тканей позволяет предотвратить накопление экссудата и стимулирует рост новой ткани. При поверхностных неинфицированных язвах обычно оказывается эффективным местное удаление. После того, как местный отек сойдет, можно наложить пластырь. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с диабетической стопой СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Критерии физикальной оценки приведены в табл. 47-8. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ недостаток знаний, связанных с уходом за стопами; ~ нарушение физической подвижности; ~ риск нарушения целостности кожи; ~ риск нарушения толерантности к физической активности; ~ нарушение поддержания здоровья; ~ риск инфекции. Таблица 47-8. Диабетическая стопа: тревожные признаки и симптомы Признаки Сосудистые Отсутствие пульса на стопе, в подколенной ямке и на бедре. Бедренные шумы. Зависимое покраснение, бледность подошв при поднимании. Неврологические Чувствительность - нарушения (виброчувствительности и проприорецепции, затем болевой и температурной чувствительности), гиперестезия. Двигательная функция - снижена до отсутствия глубоких сухожильных рефлексов (с Ахиллова сухожилия, затем с надколенника), слабость. Вегетативная нервная система - потоотделение снижено или отсутствует. КостноИзогнутая стопа с высоким сводом пальцев. мышечные Свисающая стопа. Сустав Шарко. Кожные Кожа - аномальная сухость; хронические инфекции; кератозные повреждения с или без кровотечения (подошвенного или из пальцев); трофические язвы. Волосы - количество уменьшено или отсутствуют. Ногти - трофические изменения; онихомикоз; подногтевые изъязвления или абсцессы; вросшие ногти и паронихии. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент способен обсудить важность ухода за стопами; ~ пациент владеет всем навыками ухода за стопами; Симптомы Холодные стопы. Перемежающаяся хромота. Боли в покое (особенно ночью). Чувствительность - ощущения жжения, звона в ушах, мурашек по телу; боли; гиперчувствительность. Двигательная функция - слабость (свисающая стопа). Вегетативная - снижение потоотделения. Постепенные изменения формы стопы. Внезапное, безболезненное изменение формы стопы с отеком при отсутствии травм в анамнезе. Безболезненные или остро болезненные раны Медленно заживляющиеся или незаживляющиеся раны; некроз. Изменения цвета кожи (цианоз, покраснение). Повторные инфекции (например, паронихии, стопа атлета). ~ пациент может обсудить взаимосвязь между невропатией, периферическими сосудистыми заболеваниями и язвами стоп; ~ пациент избегает воздействия факторов риска, связанных с невропатией; ~ пациент знает о специальных туфлях для профилактики или лечения проблем со стопами. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Рекомендуется обучение в соответствии с обучающей инструкцией для пациента. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ; Пациент демонстрирует правильную практику ухода за стопами. ДРУГИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Состояния кожи дают важную информацию для установления диабета, такие как частота инфекций, контрактуры суставов, чесотка и сухость. Считается, что кожа диабетиков отличается структурно, включая повышенное количество тучных клеток в дерме, повышенную ломкость капилляров, пониженные температурные изменения и, возможно, сниженную циркуляцию кровеносных сосудов в коже. По этим причинам лица с диабетом более склонны к инфекциям кожи по сравнению с лицами без диабета. Это особенно верно во время плохого метаболического контроля. Список распространенных заболеваний кожи, связанных с диабетом, представлен табл. 47—9. ИНФЕКЦИИ Хотя в целом повышение общей частоты инфекций при диабете документировать сложно, »- имеются определенные микроорганизмы, к которым лица с диабетом более восприимчивы (например, грипп). Частично это может быть вызвано: 1) нарушением защитных сил макроорганизма; 2) сосудистой недостаточностью, лимитирующей факторы, направленные на борьбу с инфекцией; 3) неврологическими нарушениями, такими как нейропатия, которая приводит к дефектам чувствительных нервов, ограничивающим восприятие больным травмы или воспаления. Некоторые из наиболее распространенных типов инфекций, обнаруживаемых при диабете, включают инфекции мочевых путей, вагинит или вульвит и инфекции верхних дыхательных путей. Также имеется повышенная восприимчивость к инфекциям стоп. Частота бактериурии приблизительно в 2—3 раза выше среди женщин с диабетом по сравнению с женщинами без диабета. Это повышение связано с возрастом и диабетическими осложнениями, связанными с долговременным диабетом. Распространенные причины инфекций мочевых путей включают Escherichia coli и Candida albicans. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ РТА Основное осложнение со стороны рта, связанное с инсулинозависимым сахарным диабетом, — периодонтит. Периодонтит проявляется утратой костей и расшатыванием зубов, миграцией и в конечном счете утратой зубов. У лиц с диабетом заболевание протекает тяжело и агрессивно. Микроангиопатии, связанные с тканями периодонта, хорошо документированы. Снижение размера просвета, за которым следует снижение сосудистой перфузии, может снизить потребление кислорода. Это обеспечивает оптимальные условия для роста анаэробных микроорганизмов. Поэтому для здоровья больного с диабетом важное значение приобретает обучение правильному уходу за зубами и полостью рта. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с другими периферическими сосудистыми осложнениями СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ Сестринские диагнозы включают следующее: ~ риск повреждений; ~ риск инфекций. ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Ожидаемые результаты включают следующее: ~ пациент понимает важность профилактических мер, направленных на избежание инфекций; ~ пациент может обсудить признаки и симптомы, связанные с кожными повреждениями, инфекциями и осложнениями со стороны рта; ~ пациент может обсудить важность правильного ухода за кожей; ~ пациент может обсудить специфические профилактические меры в отношении ухода за полостью рта; ~ пациент описывает методы раннего лечения инфекций. Таблица 47-9. Распространенные заболевания кожи при сахарном диабете Заболевание Симптомы кожи ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Диабетическая дермопатия Атрофическое краснокоричневое четко ограниченное поражение; возникает на передних поверхностях у 50% пациентов Контрактуры суставов Толстая восковая кожа в области суставов; отмечается почти у 30% пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Повышенное количество коллагена в коже приводит к такому восковому виду; повышенный риск заболеваний микрососудов (85% до 25% без обнаружения) Липоидный некробиоз Бессимптомная бляшка, с одной стороны или с обеих сторон; чаще поражает женщин, чем мужчин Липодистрофия Масса рубцовой или жировой ткани, вызванная гипертрофией подкожной жировой ткани, приводит к избыточному развитию мышц Заболевание Симптомы кожи ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ Acathosis nigri cans Гиперпигментированная равномерно утолщенная и складчатая кожа в сгибательных областях. АНОМАЛЬНЫЕ УРОВНИ ЛИПИДОВ Высыпающие ксантомы Множественные желтокрасные и желто-оранжевые папулы; расположены над суставами, на ягодицах и туловище; исчезают при хорошем контроле диабета Ксантелазма Беспорядочные бляшки над ресницами Наиболее частая разновидность ксантомы Начинается в виде острых желто-оранжевых пятен, которые сливаются и становятся толще Ксантохромия Желтоватое изменение кожи, сопровождаемое повышением каротина и холестерина крови ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Медсестра вместе с пациентом проводит профилактическое обучение, связанное с уходом за кожей и полостью рта. Следует обеспечить наличие специфических рекомендаций по уходу и раннему лечению симптомов, связанных с острыми расстройствами. Следует также подчеркнуть важность рутинного дальнейшего наблюдения за человеком, имеющим диабет. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Человек получает регулярный рутинный уход по поводу диабета. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА Помощь лицам с диабетом не прекращается с выпиской из больницы. Фактически большая часть ухода по поводу диабета происходит во внебольничных условиях. Это означает, что медсестра должна способствовать взаимодействию различных медицинских служб для осуществления оптимального ухода за больным. Центры здоровья должны вовлекать работающих в них медсестер. Такие медсестры должны проводить обследование пациента, находящегося дома. Это позволяет получить более точную информацию, которую можно использовать для того, чтобы лучше регулировать режим под конкретные нужды больного. Кроме того, социальные работники могут помочь советами и определением доступной финансовой помощи для того, чтобы покрывать расходы на лечение диабета. Стоимость лекарств и материалов для многих больных чрезмерно высока. Доступность финансовой помощи играет критическую роль для человека и имеет важное значение в приверженности режиму. Следует также идентифицировать психологические службы, чтобы больные могли в них обращаться. Человек с диабетом должен иметь круглосуточный контакт с медиком по поводу его заболевания. Это может быть контакт с врачом или работниками местной информационной больничной службы. Доступность такого контакта повышает возможность решения проблем, связанных с диабетом до того, как они станут тяжелыми. Другие ресурсы, которые также необходимо развивать и в которые следует направлять человека, включают местные группы поддержки, спонсируемые организациями по уходу за диабетом. Некоторые из таких организаций включают Американскую ассоциацию диабета, Американскую ассоциацию школ диабета и Диабетический центр Джослина. Многие местные больницы и медицинские службы предлагают группы поддержки для лиц с диабетом и членов их семей. Такими ресурсами не следует пренебрегать. Наоборот, их следует находить и развивать. Обучающая инструкция для пациентов I УХОД ЗА НОГАМИ Медсестра должна обучить пациента следующему: ОСМОТР Осматривайте ступни каждый день при хорошем освещении. Если Вы не можете сгибаться для осмотра подошвенной части, используйте зеркало. Осматривайте ноги на наличие сухих участков и трещин на коже, особенно между пальцами и вокруг пятки. Особо обращайте внимание на вросшие ногти, мозоли, изменения цвета, отек или болячки. Если самостоятельный осмотр ног затруднен, попросите это делать друга или члена семьи. При наличии мозолей или других проблем обратитесь к специалисту. МЫТЬЕ Мойте ноги каждый день в теплой (но не горячей) воде. Для предотвращения ожогов всегда проверяйте температуру воды путем погружения в нее запястья или при помощи специального термометра для ванн. Не держите ноги в воде очень долго, поскольку это приводит к высушиванию кожи. Используйте мягко действующее мыло и хорошо промывайте ноги. Вытирайте ноги мягким полотенцем, обязательно просушивая пространство между пальцами. Для умягчения сухой кожи и профилактики образования трещин используйте крем или лосьон, такой как Nivea, Eucerin или Alpha Keri. He наносите лосьон между пальцев ног. При повышенном потении ног слегка присушите кожу порошком для ног. Носите носки из хлопка и меняйте их несколько раз в день. НОГТИ НА НОГАХ Стригите ногти только после купания, когда они мягкие и легко обрезаются. Всегда остригайте или подпиливайте ногти, учитывая их естественную кривизну. Избегайте остригания ногтей короче кончиков пальцев. Подпиливайте острые углы и грубые края ногтей при помощи наждачной бумаги, чтобы они не ранили рядом соседние пальцы. Не используйте острые предметы для обработки подногтевой области или вокруг кутикулы. Для лечения вросших ногтей, а также толстых ногтей и ногтей, расщепляющихся при отрезании, обратитесь к педиатру. МОЗОЛИ Следите за образованием мозолей. После мытья ног осторожно натрите их пемзой. Для снижения давления используйте мягкие прокладки или вату. Избегайте использования средств для самостоятельного удаления мозолей. Они едкие и могут повредить здоровую кожу. Никогда не отрезайте мозоли бритвенным лезвием; никогда не следует практиковать «хирургию в ванной комнате». ' НОСКИ Носите чистые мягкие хлопковые или шерстяные носки. Носки должны подходить по размеру и не иметь швов и следов штопки. Никогда не носите круглые подвязки или чулки с эластичным верхом, который может привести к снижению притока крови к стопе. ТУФПИ Всегда носите туфли или шлепанцы для защиты стоп. Носите туфли, которые хорошо подходят. Неподходящая обувь может вызвать образование язв, волдырей и мозолей; хорошо подходящая обувь содержит достаточно пространства для того, чтобы все пальцы располагались естественным образом. Избегайте ношения заостренных туфлей, которые вызывают стеснение пальцев стоп. Верхняя часть туфлей должна быть мягкой и гибкой. Подкладка не должна содержать борозд, сморщиваний и швов. Полость туфли должна быть округлой и достаточно высокой для того, чтобы вмещать пальцы, деформирующиеся при ходьбе. Вам может понадобиться посещение специалиста для подбора специальной обуви или приспособление обуви под ваши ноги. Перед покупкой обуви делайте модель стопы на твердой бумаге для вставления ее в выбираемую обувь. Перед обуванием внимательно проверьте, нет ли в обуви камешков или жестких участков, которые могут повредить ступню. УЛУЧШАЙТЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ Если Вы курите, постарайтесь бросить курение. Делайте физические упражнения каждый день; каждый день делайте энергичные прогулки продолжительностью 1/2-1 ч. Если Вы не можете ходить или легко передвигаться, спросите медсестру или врача, какие виды физических упражнений вам лучше всего выполнять. Избегайте нахождения на холоде на протяжении длительного времени; надевайте шерстяные носки. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ Посмотрите на ноги, если Вы споткнулись или ударились о твердый предмет. Если нога повреждена, нельзя продолжать ходить на ней, поскольку это может привести к еще большему повреждению. Порезы и царапины следует лечить немедленно; вымойте ногу водой с мылом и нанесите слабый антисептик, такой как бактин или крем для первой помощи Джонсон и Джонсон; никогда не используйте сильнодействующие вещества, такие как борная кислота. При возникновении любых волдырей или ранок на ногах сообщите о них врачу. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ /.Джон - студент колледжа, 21 год, недавно был принят в больницу с гриппоподобными симптомами. V него была лихорадка, температура 101,4°F (примерно 38,6°С) и постоянная усталость. Результаты физикального исследования были в норме. При опросе Джона он сообщил, что потерял в весе 15 фунтов (примерно 6,8 кг) без известной причины и что он испытывает проблемы с фокусированием зрения. Уровень глюкозы натощак у него составлял 435 мл/дл. Достаточно ли имеется информации для постановки диагноза диабет? Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза диабета? 2. Харольд - 42 года, испанского происхождения, у него был инсулинонезависимый сахарный диабет на протяжении 6 лет. Его рост составляет 169 см, вес - 91, 7 кг. Его лабораторные показатели: уровень глюкозы в крови натощак 285 мг/дл, холестерин 245 мг/дл, триглицериды 210 мг/дл, гемоглобин Аlc 9%. У Харольда сложилось во многом неправильное понимание диабета, особенно в части питания, связанное с диабетом у его матери. Обычно он пропускает завтрак, ест обед и ужин, перекусывает вечером (сыр, печенье, чипсы и пиво). Каковы краткосрочные цели планирования приема пищи для Харольда? 3. Кэти - 18-летняя студентка колледжа, занимающаяся игрой в хоккей на траве 3 раза в неделю. У нее был диабет на протяжении 5 лет. Каковы эффекты физических упражнений на уровень глюкозы в крови у Кэти? Какое наиболее частое осложнение, связанное с выполнением физических упражнений, встречается у лиц с диабетом? Какие меры предосторожности можно предпринять для того, чтобы помочь минимизировать риск этого осложнения? 4. У Майкла имеется инсулинозависимый сахарный диабет. Контроль диабета он осуществляет при помощи 2 инъекций в день. Утром (перед завтраком) он принимает 20 ед. НПХ и 8 ед. обычного инсулина. Вечером (перед ужином) он принимает 10 ед. НПХ и 4 ед. обычного инсулина. Каковы преимущества такого режима назначения инсулина? Каковы недостатки? 5. Мэри - домохозяйка, 35 лет, 1 год назад ей был поставлен диагноз инсулинозависимого сахарного диабета. Она принимает 2 инъекции инсулина в день, обучена соблюдению режима приема пищи, тестированию на кетоны и проведению самостоятельного определения уровня глюкозы в крови. После посещения зубного врача 2 дня назад Мэри заболела - у нее отмечается тошнота, рвота и небольшая лихорадка. Каким образом заболевание у Мэри влияет на уровень сахара в крови, образование кетонов и баланс жидкостей? Почему Мэри нужно увеличить частоту самостоятельного определения уровня глюкозы в крови? Есть ли необходимость изменения схемы введения инсулина во время заболевания? 6. Сара - 25-летняя женщина, у которой имеется инсулинозависимый сахарный диабет. Она поступает в больницу после 2 дней летаргии, полиурии и полидипсии. За 2 дня до поступления в больницу у нее была рвота и она решила отказаться от введения инсулина вследствие ограничения приема пищи. Ее состояние не улучшилось и у нее прогрессировала летаргия. Ее мать привела Сару в отделение неотложного лечения. Как Вы оцениваете эту ситуацию? Что следует немедленно предпринять после поступления больной в отделение неотложной терапии? 7. Гарри - фермер, 53 года, у него на протяжении 10 лет имеется инсулинонезависимый сахарный диабет. Он не соблюдает какой-либо особой диеты и страдает гипертонией. Во время посещения врача Гарри упоминает о том, что у него отмечались некоторые эпизоды «несварения» с прогрессирующей одышкой и тошнотой. Какие факторы риска коронарной болезни сердца связаны с диабетом. Как осложнения со стороны макрососудов играют роль в заболеваемости и смертности у лиц с диабетом? Какое лечение следует начать? 8. Сестринская помощь при диабете требует взаимодействия различных специалистов здравоохранения. Приведите несколько ситуаций, требующих консультации у врача или другого специалиста (например, диетолога, работника социальной сферы, фармацевта, физиолога-специалиста по физическим упражнениям). ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И ПЕЧЕНЬ Поджелудочная железа и печень считаются дополнительными органами пищеварения (рис. 48—3). Выделяемые ими ферменты попадают в двенадцатиперстную кишку в области сосочка двенадцатиперстной кишки, содержащего мышцы-сфинктеры для предотвращения заброса содержимого кишечника в общий желчный проток. Поджелудочная железа одновременно является экзокринной железой, секретирующей бикарбонат натрия и ферменты, и эндокринной железой, секретирующей инсулин, глюкагон и другие гормоны. Поджелудочная железа лежит горизонтально вдоль задней брюшной стенки, большая ее часть лежит за пределами брюшинной полости. (Соматические болевые волокна, иннервирующие поджелудочную железу от стенки живота, ответственны за интенсивный и острый характер панкреатической боли.) Секрет поджелудочной железы попадает в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток и через меньший по размерам добавочный проток поджелудочной железы. Печень — самая большая железа в организме. Она находится непосредственно под диафрагмой и занимает значительную часть правой подреберной и эпигастральной областей. Она состоит из двух долей, разделенных на сегменты. Функциональные единицы печени — микроскопические гексагональные дольки, отделенные друг от друга многочисленными кровеносными сосудами и фиброзными тяжами. Каждая долька содержит центральную вену и окружена ветвями печеночной артерии, печеночной возвратной вены и желчным протоком. Артериальная кровь обеспечивает печень кислородом для продуцирования желчи и переработки крови, поступающей по воротной вене. Таблица 48-1. Химическое переваривание Пищеварительные соки Пищевые вещества, Конечный продукт* и ферменты перевариваемые (или гидролизуемые) ферментами Слюна Амилаза (птиалин) Крахмал (полисахарид или сложный Декстрины (короткие полисахариды) и сахар) мальтоза (дисахарид или двойной сахар) Желудочный сок Протеаза (пепсин: пепсионоген + Протеины, включая казеин Протеины и пептоны (частично хлористоводородная кислота) расщепленные протеины) Жирные кислоты и глицерол Липаза (не имеет существенного Эмульгированные жиры (масло, значения) крем и т.д.) Желчь (не содержит Значительные жировые вкрапления Незначительные жировые вкрапления ферментов) (неэмульгированные жиры) или эмульгированные жиры) Поджелудочный сок Протеаза (трипсин Протеины (интактные или частично Протеозы, пептиды и аминокислоты и химотрипсин)1 переваренные) Жирные кислоты и глицерол Липаза Эмульгированные желчью жиры Амилаза Крахмал Мальтоза Кишечный сок: в щеточной каемке клеток ворсин Аминокислоты Пептидазы2 Пептиды Глюкоза и фруктоза (простые сахара Сукраза Сахароза (тростниковый сахар) или моносахариды) Глюкоза и галактоза (простые сахара) Лактаза Лактоза (молочный сахар) Глюкоза (декстроза) Мальтаза Мальтоза (солодовый сахар) * Вещества, названия которых напечатаны курсивом, являются конечными продуктами пищеварения или, иными словами, полностью переваренной пищей, готовой к абсорбции. 1 Трипсин секретируется в неактивной форме (трипсиноген) и переходит в активную форму под воздействием самого трипсина и кишечного фермента - энтерокиназы. Химотрипсин секретируется в неактивной форме (химотрипсиноген) и переходит в активную форму под воздействием трипсина и химотрипсиногена. 2 Секретируются в неактивной форме (пепсионоген) и переходят в активную форму (пепсин) под воздействием самого пепсина (аутокатализ) в кислотной среде, созданной хлористоводородной кислотой. Например, печень поддерживает постоянство концентраций глюкозы и аминокислот крови путем удаления их избыточного количества из портальной крови и, наоборот, путем секреции глюкозы в кровь при снижении ее уровня; печень синтезирует глюкозу, белки, аминокислоты и жиры; продуцирует и секретирует желчь, которая содержит жирорастворимые желчные пигменты, метаболиты и холестерин, предназначенные для выведения из организма; секретирует детергент-подобные соли желчных кислот, необходимые для переваривания жиров. Пигменты желчи — билирубин и биливердин. (Биливердин — восстановленная форма билирубина, придающая желчи характерный зеленоватый цвет.) Билирубин образуется из гема в ходе разрушения эритроцитов и гемоглобина. Блокада желчного протока и гепатит препятствуют секреции желчи и таким образом экскреции билирубина. Во время этих состояний и когда разрушение эритроцитов избыточно, концентрация билирубина крови повышается и это является причиной характерного желтоватого цвета кожи и слизистых при желтухе. Часть жирорастворимых компонентов желчи, таких как соли желчных кислот и холестерин, реабсорбируется из кишечника и возвращается в печень. Эта рециркуляция компонентов желчи обозначается как «кишечно-печеночная циркуляция». Желчь поступает в мелкие желчные протоки, объединяющиеся с формированием печеночного протока, затем она поступает в желчный пузырь через пузырный проток. Печеночный проток и пузырный проток сливаются с образованием общего желчного протока, открывающегося в двенадцатиперстную кишку в области фатеровой ампулы (см. рис. 48—3). Желчный пузырь имеет грушевидную форму и зеленый цвет, подобно желчи, которую он содержит. Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь; во время переваривания жирной пищи, сокращаясь, он выталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку. Со временем реабсорбция воды из желчи в желчный пузырь может привести к образованию нерастворимых желчных камней, особенно если желчь содержит превышающее норму количество холестерина. Тонкая кишка Тонкая кишка состоит из трех участков: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Двенадцатиперствная кишка составляет приблизительно 0,25 м в длину, тощая кишка — около 2,5 м, подвздошная — 3,5 м. Площадь поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, через которую может происходить всасывание, повышается благодаря миллионам ворсинок — пальцевидных выпячиваний слизистой, содержащих кровь и лимфатические капилляры, а также благодаря микроворсинкам, формирующим наружную поверхность эпителиальных клеток ресничек. Новые эпителиальные клетки замещают утрачиваемые клетки ворсинок путем миграции из крипт — промежутков между ворсинками, в которых они продуцируются. Железы выделяют своими выводными протоками в области крипт ферменты и слизь. Кислотность содержимого желудка быстро нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке щелочными секретами печени и поджелудочной железы. Ферменты поджелудочной железы и желез кишечника продолжают переваривание компонентов пищи, большая часть которых всасывается в тонком кишечнике. Содержимое тонкого кишечника перемешивается ритмичными сегментарными сокращениями круговых мышц кишечной стенки и маятникообразными движениями, создаваемыми нерегулярными сокращениями продольных мышц. Эти движения позволяют невсосавшимся компонентам пищи длительно контактировать со слизистой оболочкой и ускорять всасывание по мере того, как пища передвигается по тонкому кишечнику благодаря перистальтике. Брюшина формирует мезентерий, обеспечивающий поддержку и кровоснабжение кишечника, и выстилает брюшную полость. Висцеральный мезентерий имеет форму веера, он короткий в месте соединения с задней стенкой брюшной полости и длинный в области прикрепления к тощей и подвздошной кишке. Секреторные выделения брюшины обеспечивают смазку, позволяющую петлям кишечника двигаться относительно друг друга. Рисунок 48-3. Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Толстый кишечник Толстый кишечник имеет больший диаметр, но короче по длине по сравнению с тонкой кишкой; стенки толстого кишечника собраны в складки с образованием карманов, называемых гаустры. Толстая кишка состоит из пяти отделов: восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка. Восходящая ободочная кишка расположена на правой стороне живота, она принимает содержимое тонкого кишечника через илеоцекальный клапан и направляет его в поперечную ободочную кишку. Илеоцекальный клапан не позволяет содержимому толстого кишечника и его потенциально опасным микроорганизмам попадать в подвздошную кишку. Червеобразный отросток (аппендикс) представляет рудиментарную трубку, открывающуюся в слепую кишку, мешочек на нижнем конце восходящей ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка лежит горизонтально между двумя изгибами (под 90°) и пересекает эпигастрий непосредственно под печенью и желудком. Содержимое поперечной ободочной кишки поступает в нисходящую ободочную кишку, которая в свою очередь перемещает содержимое вниз вертикально по левой стороне живота к сигмовидной кишке. Сигмовидная кишка, как свидетельствует ее название, имеет форму буквы S. Прямая кишка формирует последние 20 см кишечной трубки. Она заканчивается задним проходом, который содержит два сфинктера: внутренний (непроизвольный), гладкомышечный сфинктер и внешний, произвольный поперечно-полосатый сфинктер. Слизистая оболочка ануса сформирована вертикальными складками, позволяющими растягиваться при дефекации. Каждая складка имеет артерию и вену. Если вены увеличиваются, они образуют варикозные расширения, называемые геморроидальными. Они могут выходить из заднего прохода, перетягиваться и приводить к кровотечениям. Гладкие мышцы толстой кишки состоят из внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. ФЕКАЛЬНЫЙ УРОБИЛИНОГЕН Коричневый цвет кала определяет уробилиноген. Снижение количества уробилиногена, обычно наблюдаемое при обструкции желчных путей, приводит к появлению светлого (цвета глины) кала. Образцы кала для исследования на уробилиноген следует помещать в светонепроницаемые емкости и немедленно направлять в лабораторию, поскольку это вещество быстро распадается. Обычно содержание уробилиногена составляет 50—300 мг/сут. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Биопсия печени Биопсия печени представляет аспирацию иглой ткани печени для анализа. Этот метод полезен для диагностики первичных заболеваний печени. Для диагностики злокачественных заболеваний или метаболических расстройств эта процедура используется реже. Вследствие инвазивности и возможности осложнений биопсию печени во многом заменили другие процедуры. Путем биопсии можно выявить заболевания печени в тех случаях, когда остальные методы неэффективны. Это исследование не следует проводить, если у больного количество тромбоцитов составляет менее 100 000 (в системе СИ 0,10х10,2/л). Биопсию печени можно проводить под местной или общей анестезией. Тем не менее эта процедура, если ее выполнять без седативных препаратов, требует полного взаимодействия пациента с медицинской командой. Подготовка пациента. Больного информируют о том, что это исследование помогает точно поставить диагноз заболевания печени. Медсестра сообщает пациенту, кто и где будет проводить процедуру и то, что игла будет находиться в печени на протяжении примерно 1 с. Если биопсия будет проводиться под местной анестезией, человек принимает положение лежа на спине, правая рука находится под головой. Во время процедуры больного просят как можно меньше двигаться. Медсестра объясняет пациенту, что даже несмотря на местную анестезию он почувствует что-то вроде удара кулаком в правое плечо в момент введения биопсийной иглы. В момент прокола больного просят не дышать. Медсестра рекомендует пациенту ограничить прием шипи и жидкостей в течение 6—8 ч перед исследованием. Историю болезни изучают на предмет наличия гиперчувствительности к местным анестетикам. Медсестра убеждается в том, что было проведено исследование количества тромбоцитов и протромбинового времени. От больного получают письменное согласие на выполнение процедуры. Непосредственно перед исследованием пациент должен опорожнить кишечник. Записывают основные жизненные показатели. По назначению врача медсестра дает седативный препарат. Уход за пациентом после процедуры. Пациента кладут на правый бок, обеспечивая опору под реберным краем для обеспечения давления. Показатели жизненно важных функций определяют каждые 15 мин в течение первого часа, затем каждые 30 мин на протяжении 4 ч и каждые 4 ч в течение последующих 24 ч. Медсестра следит за симптомами кровотечения (болезненность вокруг области биопсии) и пневмоторакса (учащение дыхания, боли в плече, боль как при плеврите, ослабление дыхательных звуков) и при болях назначает анальгетики. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ Для оценки функций печени применяют ряд исследований (табл. 48—3). Пероральная холецистография Пероральная холецистография представляет собой визуализацию желчного пузыря при помощи рентгеновских лучей. После перорального приема рентгеноконтрастного йодсодержащего красителя желчный пузырь выглядит наполненным белым веществом, а камни выглядят темными. Хотя в целом холецистография представляет собой достаточно точный метод диагностики патологических состояний желчного пузыря, мелкие камни могут быть не видны, эта процедура редко бывает эффективной, если билирубин сыворотки превышает нормальные значения. Правильность визуализации желчного пузыря зависит от достаточной концентрации красителя, которая в свою очередь зависит от приема правильного количества таблеток контраста, адекватного его всасыванию из желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея препятствуют всасыванию); воздержания от жирной пищи утром в день исследования (жирная пища стимулирует опорожнение желчного пузыря и в последующем выведение контраста до получения рентгеновских снимков); открытости пузырного протока (контраст попадает в желчный пузырь через пузырный проток); концентрации рентгеноконтраста внутри желчного пузыря (хронически воспаленный желчный пузырь не всасывает контрастное вещество). Холецистография противопоказана больным с аллергией к йоду и беременным в ранние сроки. Часто холецистографии предпочитают ультразвуковое исследование, поскольку оно неинвазивно, безопасно и не зависит от концентрации контраста. Подготовка пациента. Больному сообщают, что эта процедура позволяет визуализировать желчный пузырь. Медсестра просит больного принимать пищу, не содержащую жир, вечером накануне процедуры, а затем не принимать ничего, кроме воды. Больного исследуют на предмет гиперчувствительности к рентеноконтрастным веществам, морепродуктам или йоду. Медсестра назначает больному после ужина, например, 6 таблеток иопагноста перорально, каждый раз по 1 таблетке с 5-минутными интервалами, с 1-2 глотками воды. Пациента наблюдают на предмет возникновения побочных эффектов введения препарата, таких как абдоминальные приступы острой боли, рвота и диарея. Если эти симптомы возникли, медсестра немедленно сообщает о них врачу. Если у больного после приема таблеток красителя наблюдается рвота, медсестра осматривает рвотные массы на наличие в них невсосавшихся таблеток и передает эту информацию врачу с тем, чтобы исследование было отменено или вещество назначено снова. Больного предупреждают о том, что его на рентгеновском столе его будут просить менять положения, а затем ему могут назначить жирную пищу или напиток для стимулирования опорожнения желчного пузыря. До завершения исследования пациенту нельзя принимать какую-либо другую пищу или жидкость. Чрескожная чреспеченочная холангиография Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) состоит во введении иглы через кожу и напрямую в печень под флуороскопическим контролем (рис. 48—14). Контрастное вещество инъецируют прямо в желчный узелок по мере того, как иглу медленно извлекают. Общая структура желчного дерева становится видна путем флуороскопии. Это исследование полезно для изучения внутрипеченоч-ных и внепеченочных желчных протоков и до внедрения эндоскопической ретроградной холангиопан-креатографии было методом выбора для оценки обструктивной желтухи. Метод противопоказан лицам с аллергией к йоду, а также если больной плохо взаимодействует и при высоких хирургических рисках. Подготовка пациента. Больному сообщают, что чрескожная транспеченочная холангиография позволяет при помощи рентгеновских лучей визуализировать желчные протоки. Медсестра сообщает больному, что живот будет фиксирован и что при помещении иглы в печень может возникнуть некоторое давление. Историю болезни изучают на предмет наличия гиперчувствительности к контрастным красителям или йоду. Медсестра просит больного ничего не есть на протяжении 8 ч перед исследованием. При указании врача проводят оценку лабораторных результатов, чтобы убедиться в том, что время кровотечения, свертывания и протромбиновое время, а также количество тромбоцитов в норме. Вечером накануне исследования медсестра назначает слабительное и по назначению врача утром перед исследованием проводит очистительную клизму. От больного получают письменное согласие. По назначению врача медсестра выполняет премедикацию. Уход за больным после процедуры. Медсестра внимательно следит за жизненными показателями больного для обнаружения признаков кровотечения и осматривает область введения иглы на наличие кровотечения или вытекания желчи. При указании врача на область вставления иглы помещают мешочек с песком. Больной должен лежать на кровати и ему не следует принимать пищу и жидкости по указанию врача на необходимость контроля кровотечения и выделения желчи. Если в желчном тракте оставлен катетер, медсестра устанавливает стерильную дренажную систему. Рисунок 48-14. Введение иглы при чрескожной чреспеченочной холангиографии. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) представляет собой эндоскопическое канюлирование ампулы фатерова соска и ретроградную инъекцию рентгеноконтраст-ного вещества в желчные пути. Для исследования вводят волоконно-оптический дуоденоскоп через ротовую часть глотки, через пищевод и желудок и в двенадцатиперстную кишку. Больному внутривенно назначают секретин для паралича двенадцатиперстной кишки и обеспечения более легкой идентификации ампулы фатерова соска. Маленький катетер проводят в просвет устройства и через ампулу в нужный проток. Затем осуществляют инъекцию контраста и делают рентгеновские снимки. Это исследование помогает выявить стриктуры, внутрипротоковые камни и злокачественные опухоли; оно является методом выбора при диагностике заболеваний поджелудочной железы. Исследование противопоказано при уровне билирубина у больного выше 3,5 мг/дл (61 мкмоль/л) и если он плохо взаимодействует с врачом и медсестрой. Подготовка пациента. Медсестра объясняет больному, что исследование позволяет визуализировать общий желчный проток и проток поджелудочной железы и по времени занимает около 1 ч. Подчеркивается необходимость не делать никаких движений во время процедуры. Пациенту сообщают, что он не будет испытывать никакого дискомфорта, за исключением возможного дискомфорта при продвижении дуоденоскопа или неприятного вкуса, если назначен местный анестетик. Больному сообщают о том, что для лучшей переносимости процедуры ему внутривенно введут седативный препарат. Медсестра просит пациента ничего не есть после полуночи. От пациента получают письменное согласие на выполнение процедуры. Записывают жизненные показатели. По указанию врача медсестра проводит премедикацию. ГЛАВА 52. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВЗРОСЛОМУ ЧЕЛОВЕКУ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ЭКЗОКРИННОИ ЧАСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Учебные цели 1. Уметь связать патофизиологию и клинические проявления с сестринской помощью и лечением цирроза и его осложнений. 2. Описывать сестринскую помощь пациенту, страдающему циррозом печени и его осложнениями. 3. Сравнивать причинные факторы, пути передачи инфекции, инкубационный период, тяжесть, клинические проявления и работу медицинской команды при различных видах гепатитов. 4. Описывать сестринскую помощь больному гепатитом. 5. Описывать сестринскую помощь больным раком печени. 6. Описывать показания для трансплантации печени и уход за пациентом в послеоперационном периоде. /. Дифференцировать холецистит, желчно-каменную болезнь (холелитиаз), холецистэкто-мию, холедохолитиаз и литотрипсию. 8. Описывать этиологию, эпидемиологию, патофизиологию, клинические проявления и работу медицинской команды при холецистите и холелитиазе. 9. Знать сестринскую помощь больным с заболеваниями желчного пузыря. 10. Описывать этиологию, эпидемиологию, патофизиологию, клинические проявления и работу медицинской команды при панкреатите. 11. Планировать уход за больным с панкреатитом. 12. Описывать сестринскую помощь больным раком поджелудочной железы. В этой главе обсуждаются заболевания дополнительных органов пищеварения, а именно печени, желчного пузыря и экзокриннои части поджелудочной железы. Эта органы способствуют пищеварению различными путями. При нарушениях функций любого из этих органов могут возникнуть не только нарушения пищеварения, но и другие расстройства, иногда вплоть до смертельного исхода. Сестринская помощь больному может быть такой простой, как обучение больного специальному питанию, или такой сложной, как интенсивная помощь. В большинстве случаев качество сестринской помощи играет решающую роль в том, выживет больной или погибнет. ЦИРРОЗ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Цирроз — хроническое дегенеративное заболевание печени, вызывающее увеличение печени и последующее ее сокращение, что приводит к утрате нормальной структуры и функции печени. ЭТИОЛОГИЯ/ЭПИДЕМИОЛОГИЯ У большинства людей цирроз печени ассоциируется с алкоголизмом. Тем не менее некоторые формы цирроза вызываются другими факторами, помимо алкоголизма, такими как гепатит и химические воздействия. Цирроз Лаэннека (портальный, жировой, или алкогольный цирроз) - наиболее распространенная форма цирроза печени на западе. Это четвертая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах. Это заболевание встречается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Основная причина цирроза Лаэннека — изменение питания, особенно снижение потребления белка. Это часто наблюдается среди алкоголиков. Фактически около 80% больных с портальным циррозом имеют в анамнезе хроническое употребление алкоголя. Постнекротический цирроз (постпеченочный, токсический, или нодулярный цирроз) — наиболее распространенная форма цирроза в мире. Она вызвана вирусным гепатитом, воздействием гепатоток-синов (например, промышленных химикатов) или инфекции. Первичный билиарный цирроз развивается при разрушении мелких желчных протоков. Встречаемость этой формы цирроза много выше среди женщин, чем среди мужчин. Другие формы цирроза встречаются редко. Вторичный билиарный цирроз вызывают хроническая обструкция желчных Рисунок-52-2 Патофизиологические процессы, связанные с печеночной недостаточностью. тела. Выраженность желтухи зависит от тяжести цирроза: чем тяжелее цирроз, тем выраженнее желтуха. Больной страдает зудом вследствие накопления солей желчных кислот. Кожа сухая, на ней могут быть повреждения. У больных циррозом также имеются ангиомы (паукообразные ангиомы, телеанги-эктазии, сосудистые звездочки) и эритема ладоней. Паукообразные ангиомы — маленькие красные расширенные пульсирующие артериолы, имеющие ярко, красную центральную точку, от которой ответвляются сосуды. При надавливании они исчезают. Пальмарная эритема — покраснение ладоней, исчезающее при надавливании. Считается, что оба поражения вызваны повышением уровня эстрогенов. Синтез витаминов Больной циррозом испытывает недостаток витаминов A, D, К и группы В. Для всасывания жирорастворимых витаминов (A, D и К) из желудочно-ки-шечного тракта необходимы соли желчных кислот. Поврежденная печень не образует соли желчных кислот, поэтому жирорастворимые витамины не всасываются. Печень в норме также хранит большое количество витаминов, включая витамины группы В. Когда печень повреждена, ее способность хранить витамины нарушена. Витамин К необходим для синтеза протромбина и факторов свертывания VII, IX и X. Здоровая печень также образует несколько факторов свертывания (фибриноген, протромбин, факторы VII, IX и X). При циррозе печень неспособна абсорбировать витамин К и образовывать факторы свертывания. Это приводит к тому, что у больного циррозом отмечаются тенденции к кровотечениям. Кровотечение может развиваться при простейших действиях, например кровотечение из десен может возникать при чистке зубов. Носовое кровотечение может возникать при сморкании. У больного легко возникают синяки, часто отмечается гематурия. Длительное повреждение печени может привести к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (подробную информацию о диссеминирован-ном внутрисосудистом свертывании см. в гл. 23). Изменения гемопоэза Анемия — другая проблема, отмечаемая у больных циррозом печени. Алкоголь обладает токсическим действием на костный мозг, поэтому нормальная продукция эритроцитов нарушена. Селезенка увеличивается вторично по отношению к портальной гипертензии. Ее функции нарушены; она не образует достаточного количества тромбоцитов. Больные с варикозным расширением вен пищевода могут терять большое количество крови вследствие разрыва этих варикозных расширений. Эти нарушения проявляются бледностью, пурпурой, лейкопенией и тромбоцитопенией. Печень утрачивает свою фагоцитарную функцию. Это, в сочетании с лейкопенией, снижает резистентность больного к инфекциям. Эндокринные/метаболические изменения При повреждениях печени возникают несколько эндокринных расстройств. Нарушается метаболизм и активация гормонов коры надпочечников, яичников и яичек (альдостерон, антидиуретический гормон, эстроген, тестостерон). У женщин нарушен менструальный цикл. У мужчин отмечается гинекомастия (чрезмерное развитие или увеличение одной или обеих молочных желез у мужчин); утрата волос на груди, в подмышечных впадинах, на лобке; импотенция. Цирроз может вызвать гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность). Причина почечной недостаточности неизвестна. Гепаторенальный синдром сопровождается олигурией, снижением уровня натрия в моче, повышением кре-атинина в моче/плазме крови, соотношением уровня осмолярности моча/плазма выше 1,0. У больного циррозом развивается прогрессирующая мышечная атрофия и слабость. Боль отмечается в правом верхнем квадранте живота, увеличиваясь в положении сидя и при наклонах вперед. У больного может быть сладкий, несвежий запах изо рта, известный как печеночный запах, вызванный неспособностью поврежденной печени метаболизировать метионин. Неспособность печени метаболизировать билирубин вызывает изменения мочи и кала. Почки выделяют повышенное количество билирубина (уробилино-ген); это придает моче темный янтарный цвет. Поврежденная печень неспособна переводить билирубин в желчь. Недостаток желчи в желудочно-кишечном тракте приводит к тому, что кал имеет светлый цвет (цвет глины). Многие лабораторные показатели у больных с циррозом печени нарушены (табл. 52—1). РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ КОМАНДЫ Лечение состоит в удалении или облегчении причинных факторов (например, алкоголь или правосторонняя приобретенная сердечная недостаточность), лечении любых проблем, возникших в результате повреждения печени, предотвращении дальнейшего повреждения печени и обеспечении поддерживающего ухода. 46 Отдых необходим не только потому, что больной ослаблен и чувстствует усталость, но также и для снижения нагрузки на поврежденную печень, что дает время для заживления и регенерации. Ключевую роль в предотвращении дальнейшего повреждения печени играет отказ от алкоголя и любых других гепатотоксинов (например, парацетамол). Диетотерапия направлена на коррекцию отри■*# Таблица 52-1. Изменения лабораторных показателей при циррозе Исследование Нормальное значение Изменен ие ACT 10-40 мЕД/мл Повышен АЛТ Щелочная 7-35 мЕд/мл 20-90 мЕД/мл Повышен Повышен а фосфата за Альбумин сыворотки Билирубин Общий 3,5-5 г/дл Снижен Повышен 0,3-1,0 мг/дл Прямой П ротромбиновое время Частичное тромбоппастиновое время Аммоний сыворотки Общий белок Натрий Калий Хлорид Магний Холинэстераза Гемоглобин Гематокрит Уробилиноген мочи Уробилиноген кала 0,1-0,4 мг/дл <2с отклонением от контроля Удлинено 25-37 с Удлинено 80-110 мкг/дл Повышен 6,0-8,4 г/дл 135-145 мэкв/л 3,5-5,0 мэкв/л 100-106 мэкв/л 1,5-2,0 мэкв/л 0,5 рН ЕД/ч или выше М: 13-18 г/дл Ж: 12-16 г/дп М: 45- 52% Ж: 37-48% до 1 ЕД Эрлиха/2 ч 40-280 мг/24 ч Снижен Снижен Снижен Снижен Снижен Снижена Снижен Снижен Повышен Снижен цательного азотистого баланса и плохого питания у пациента; это способствует регенерации функционирующей ткани печени и компенсации неспособности печени накапливать витамины, в то же время, избегая задержки жидкости и печеночной энцефалопатии. Обычно нуждам пациентов с циррозом печени удовлетворяет сбалансированная высококалорийная (2500-3000 калорий в день), умеренно высокобелковая (75 г высококачественного белка в день), с пониженной жирностью, пониженным количеством натрия (200—1000 мг в день) диета с дабавлени-ем витаминов и фолиевой кислоты; такая диета позволяет улучшить недостаточность различных веществ у больного циррозом. Большое количество калорий обеспечивает больного энергией, необходимой для заживления поврежденной печени. Белок может способствовать клеточной регенерации печени, однако следует внимательно следить за изменениями умственного статуса больного, которые могут свидетельствовать об угрожающей печеночной энцефалопатии. Жир обычно плохо переносится больным с повреждением печени, поскольку такая печень не продуцирует желчь, необходимую для переваривания жиров. Снижение количества потребляемого натрия позволяет предотвратить задержку жидкости. Витамины и фолиевая кислота необходимы Потребности в питании для пациента с циррозом Энергия: 25-35 ккал/кг массы тела Белок: 0,8-1,0 г/кг массы тела при отсутствии энцефалопатии Для насыщения — 1,2 г/кг/день Жир: от 25% до 40% всей энергии и употребление триглицеридов с цепями средней длины при наличиии стеатореи Витамины и минералы: обычно дополнительно Натрий: 2000 мг/день для заживления и для замещения веществ, не продуцируемых поврежденной печенью. Если у больного отмечается тошнота или рвота, можно назначить противорвотные препараты. Следует соблюдать осторожность при назначении про-тиворвотных препаратов больным с повреждением печени, поскольку детоксикация многих лекарственных препаратов происходит в печени. Пациенту можно назначить дифенилгидрамин (бенадрил) или дименгидринат (драмамин), в то время как назначения прохлорперазина малеата (компазин), гидро-ксизина памоата (вистарил) и гидроксизина гидрохлорида (атаракс) следует избегать. Осложнения Асцит и отеки. Асцит — наличие избыточной свободной жидкости в брюшной полости. Он вызывается множеством различных факторов. Цирроз вызывает недостаточность паренхиматозных клеток. Поврежденная печень не способна образовывать то количество альбумина, которое она образует в норме. Это приводит к снижению его содержания в крови. В норме альбумин сыворотки способствует поддержанию онкотического давления плазмы. При снижении уровня сывороточного альбумина снижается онкотическое давление плазмы. Когда онкотичес-кое давление низкое, жидкость покидает плазму. В случае с циррозом печени жидкость покидает плазму и попадает в полость брюшины, вызывая асцит. Она также накапливается в других областях, например на лодыжках и области крестца. Цирроз также приводит к изменениям в сосудах печени. Происходит их обструкция в портальной системе, что повышает давление в системе. Когда повышается давление в портальной вене, также происходит повышение капиллярного гидростатического давления, а также давления в печени. Жидкость про- faith nursing Осложнения возникают приблизительно у 50% больных с брюшинно-венозными шунтами, половина осложнений приводит к смерти. Эти осложнения включают приобретенную сердечную недостаточность, легочный отек, гемодилюцию асцитической жидкостью, инфаркт миокарда, вытекание асцитической жидкости, инфекцию в области шунта, перитонит, септицемию, подкожное кровотечение, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, желудочно-кишечное кровотечение и тромбоз шунта. Вследствие этих осложнений больной с установленным шунтом ЛеВена требует внимательного наблюдения. Парацентез. Парацентез (рис. 52-5) проводят больным с асцитом только, когда большой объем асцитической жидкости нарушает дыхательные движения, приводит к дискомфорту в животе или угрозе разрыва пупочной грыжи, а также в диагностических целях. Это только временный метод, позволяющий удалить асцитическую жидкость, которая обычно накапливается повторно. Перед введением троакара больного просят помочиться для того, чтобы избежать пунктирования мочевого пузыря. Затем пациент садится на край кровати, плотно уперевшись обеими ногами в пол или стул. Если больной не может сидеть на краю кровати, его переводят в высокое положение Фау-лера. Область живота обрабатывают повидон-йо-дином (бетадин), вводят местный анестетик, проводят разрез ниже пупка и вставляют троакар калибром 16—20 мм. Металический стержень удаляют, а остающуюся пластиковую канюлю от троакара соединяют с дренажной трубкой. Асцитическая жидкость затем выводится путем гравитации или вакуума. Можно безопасно удалить до 5 л жидкости. Удаление слишком большого количества жидкости может вызвать гиповолемию. Асцитическую жидкость следует удалять постепенно в течение 30— 90 мин, чтобы предотвратить внезапные изменения давления крови, которые могут привести к обмороку. В этой жидкости много белка и электролитов, и в организме может возникнуть дефицит этих жизненно важных компонентов. Больного внимательно наблюдают на предмет возникновения признаков гиповолемии и нарушений электролитного баланса. Пациенту может понадобиться внутривенное введение альбумина. На каждый 1 л удаленной асцитической жидкости вводят от 6 до 8 г альбумина. В некоторых медицинских центрах накапливают собственную асцитическую жидкость пациента и затем проводят ее реинфузию. В этом случае для увеличения объема используется собственный белок пациента. На область введения троакара накладывают повязку. За этой областью наблюдают, нет ли кровотечений, вытекания жидкости и инфекции. . ;. i Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода. Изменение структуры системы портальной вены, возникающее при циррозе, вызывает повышение давления в этой вене и ее ветвях, что приводит к портальной гипертензии. При прямом измерении во время хирургической процедуры давление в норме составляет 7—14 мм рт. ст. Портальная гипертензия возникает, когда это давление превышает 20—22 мм рт. ст. Давление в портальной вене также можно измерить чрескожно транспеченочным образом. При измерении этим методом портальная гипертензия отмечается, если давление в портальной вене превышает более чем на 8 мм рт. ст. давление в нижней полой вене. В большинстве случаев портальная гипертензия, вызванная циррозом, необратима. Во многих случаях портальная гипертензия остается нераспознанной до наступления у больного кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода. Это драматическое тяжелейшее осложнение цирроза печени требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку варикозные кровотечения угрожают жизни больного. Приблизительно у 60% больных с варикозно-расши-ренными венами пищевода возникают кровотечения из них. От 30% до 60% таких больных умирает. Среди пожилых пациентов, больных с сепсисом, нарушениями функций почек или дыхательными расстройствами смертность составляет от 70% до 90%. Варикозные расширения могут разрываться от любых факторов, вызывающих повышения венозного давления в брюшной полости, таких как кашель, чихание, рвота, поднимание тяжелых предметов, проба Вальсальвы. Разрыв может происходить медленно в течение нескольких дней или внезапно и без боли. Для определения варикозных расширений или для исключения кровотечения других локализаций может быть проведено эндоскопическое исследование. Разрыв варикозного расширения вены пищевода требует срочного вмешательства. Во время попыток контролировать кровотечение следует убедиться в нормальном состоянии дыхательных путей. При угрозе аспирации или необходимости введения трубки Сенгштагена-Блэкмура следует провести интубацию. Больного направляют в палату неотложной терапии. Проводят катетеризацию сразу двух вен большими катетерами. Кровь забирают и направляют в лабораторию для определения группы крови. Для снижения или прекращения кровотечения внутривенно или прямо в верхнюю полую вену назначают гормон вазопрессин. Вазопрессин вызывает сужение артерий селезенки, что в свою очередь приводит к снижению портального венозного кровотока и давления. Тем не менее применение вазопрессина приводит ко многим осложнениям, включая снижение коронарного кровотока, снижение частоты сер- ление в баллоне постепенно снижают. Удаление трубки Сенгштагена-Блэкмура проводит врач. Поскольку у 40—60% больных возникает повторное кровотечение, внимательно наблюдают за любыми возможными признаками кровотечения. Другой метод контроля кровотечений из вари-кознорасширенных вен пищевода — эндоскопическая инъекционная склерозирующая терапия. Ее может проводить опытный врач-эндоскопист у постели больного. В течение 6 ч пациент ничего не ест и не пьет. Ему назначают седативный препарат, а также местный анестетик. Эндоскоп помещают в пищевод, в котором имеются варикозные расширения. Склерозирующие растворы, такие как этано-ламина олеат или натрия моруат, инъецируют в варикозные расширения или в подслизистую рядом с варикозными расширениями. Процедуру повторяют по мере перемещения эндоскопа и нахождения других варикозных расширений. Склерозирующие препараты обычно вызывают тромбоз и склероз в течение 5 мин. Эту процедуру можно повторить, если первая попытка оказалась неуспешной. После одной лечебной процедуры эндоскопическая склерозирующая терапия позволяет контролировать кровотечение у 70% больных, после двух лечебных процедур — у до 90% больных. Среди больных, у которых кровотечение не прекратилось после двух процедур, смертность составляет более 90%. Эндоскопическое лигирование варикозных расширений, впервые проведенное в 1986 г. — другой успешный путь контроля кровотечений из варикоз-но-расширенных вен пищевода. Врач-эндоскопист использует специальный эндоскопический набор для лигирования. Варикозное расширение «вытягивается» в часть эндоскопа, в которой высвобождается резиновая лента, охватывающая варикозное расширение и перевязывающая его. Другой метод остановки кровотечения состоит в чреспеченочном канюлировании и тромбозе. Катетер помещают в левую желудочную вену и желудоч-но-пищеводное варикозное сплетение. Сосуды инъецируют растворами, вызывающими тромбоз, такими как тромбин. После развития тромбоза кровотечение останавливается. Трансъяремное внутрипеченочное порто-системное шунтирование — нехирургический метод остановки активного варикозного кровотечения у больных с высокой степенью риска, у которых эндоскопическая склерозирующая терапия оказалась неэффективной. Эта процедура была выполнена в 1969 г. на экспериментальных животных и в 1982 г. — впервые на человеке. Больного переводят в палату для ангиографии и назначают фентанил для обезболивания. Чрескожно либо через правую внутреннюю, либо через наружную яремную вену катетеризируют печеночную вену. Между печеночной веной и внутрипеченочной частью возвратной вены создают паренхимный путь. Этот путь держат в открытом состоянии при помощи расширяемого металлического стержня. Это приводит к декомпрессии портальной вены, снижая давление в возвратной вене на 10 мм рт. ст. и больше. Это снижение давления в возвратной вене затем приводит к снижению наполнения варикозных расширений вен пищевода и способствует контролю кровотечений. Эта процедура может приводить к множеству осложнений, включая экстракапсулярное пунктирование бифуркации возвратной вены, пунктирование печени, бактериемию, миграцию металлического стержня, тромбоз стержня, инфаркт миокарда, пневмонию, отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых. Это более дорогостоящая процедура, чем эндоскопическая склерозирующая терапия. Для ее выполнения больного необходимо перевести из палаты интенсивной терапии в радиологическое отделение. Тем не менее эта процедура позволяет высокоэффективно контролировать активные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. После кровотечения из варикозного расширения вены пищевода необходимо предпринять другие меры для предотвращения гиповолемического шока и осложнений кровотечений. Для повышения уровня кислорода в крови больному можно назначить кислород. Необходимо провести исследование крови на гемоглобин, гематокрит, натрий и калий для определения необходимости заместительного введения больному крови и электролитов. Следует соблюдать осторожность при замещении крови и электролитов. Следует избегать избыточного замещения и перегрузки жидкости. При необходимости переливания крови используют свежую цельную кровь или свежезамороженную плазму. Используют свежие компоненты крови, поскольку в поврежденной печени затруднено удаление цитрата, который добавляют для консервирования крови. Кроме того, свежая кровь и свежие компоненты крови содержат больше факторов свертывания по сравнению с консервированной кровью. Для удаления любой крови, попавшей в кишечник еще до образования из нее аммония, назначают слабительные препараты и клизмы. Назначают нео-мицин. Этот антибиотик уничтожает бактерии кишечника и устраняет образование аммония. Эти лечебные мероприятия способствуют предотвращению печеночной энцефалопатии. Портокавальное шунтирование. Хирургическое шунтирование крови из портальной системы в венозную систему (рис. 52-7) можно использовать для снижения давления в возвратной вене у больных с портальной гипертензией и варикозно-расширенны- лок постепенно возвращают в пищу, увеличивая его количество на 10—20 г в день каждые 3—5 дней до максимально допустимого уровня в 60 г в день. Белки овощей, таких как соя и бобы, обычно переносятся лучше. Можно назначить лактулозу или нео-мицин. Лактулоза способствует снижению рН в просвете кишечника и выполняет функции слабительного. Неомицин ингибирует синтез белка в бактериях, снижая таким образом образование аммония. Эти эффекты приводят к очищению кишечника и снижению концентрации аммония в сывор СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ Пациенту с циррозом печени СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Тщательный сбор анамнеза для сестринской истории болезни может дать информацию о возможных причинах цирроза и длительности времени, в течение которого больной испытывает проблемы. Вспомните, что ранние клинические проявления незаметны и напоминают гриппоподобные симптомы. Получите больше информации о любых проблемах со здоровьем, которые имеются у больного. Спросите больного о симптомах (отмечаемых в настоящее время и в прошлом), которые могут указывать на цирроз, таких как кишечные расстройства и нарушения регулярности менструального цикла. Семейный анамнез также важен в определении, есть ли семейные случаи болезней печени или злоупотребления алкоголем. Получают информацию о прежней и настоящей работе пациента, а также о домашних условиях. Это позволяет выяснить, подвергался ли пациент действию гепатотоксинов, таких как тетрахлорид углерода. Тщательное физикальное исследование дает информацию о стадии заболевания и помогает медсестре планировать мероприятия по уходу. Важно отметить умственный статус больного. Обратите внимание на время, которое затрачивает больной для ответа на вопрос и насколько адекватны его ответы. Также обращают внимание на внешний вид пациента. Следует произвести взвешивание больного и оценить, нормален ли его вес. Имеются ли признаки мышечной атрофии? Увеличен ли у больного живот? Оцените кожу, склеры и слизистые оболочки больного, обращая внимание на признаки желтухи, образования синяков, сосудистые звездочки и эритему ладоней. Степень и локализация любых изменений цвета документируются. Обратите внимание на то, является ли кожа сухой и содержит ли она царапины.,; i, ^ rs Осмотрите туловище пациента. Следует обратить внимание на то, имеется ли у больного гинекомастия. Отметьте, имеется ли у больного растяжение живота, вывернутый пупок и голова медузы. Измерьте обхват живота. Проаускульти-руйте живот, оценивая гипоактивные, нормальные и гиперактивные кишечные звуки. Осторожно пальпируйте живот, отмечая любые признаки болезненности или дискомфорта. Пальпируйте для обнаружения гепатомегалии путем осторожного перекатывания пальцев в области правого подреберья. В норме печень мягкая и может пальпироваться у края реберной дуги (см. гл. 48). Печень при циррозе твердая и увеличена в размерах. Перкуссия печени может оказаться полезной для оценки ее размеров. В обследование больного следует включить тщательное обследование для выявления асцита. Больного просят находиться в положении лежа на спине с согнутыми коленями. Медсестра оценивает наполнение живота жидкостью в боковой области. Волну жидкости можно образовать, если попросить больного положить одну кисть ребром (локтевым краем) на живот по срединной линии ниже грудины. В это время медсестра кладет одну руку на оттопыренный бок больного и затем стучит по противоположной стороне живота пациента. Это приводит к тому, что свободная накопленная в животе жидкость двигается поперек живота, что вызывает возникновение волны. Следует также провести перкуссию живота больного. Когда больной находится в положении лежа на спине, околопупочная область будет давать тимпанический звук, а заполненная жидкостью боковая область — тупой звук. Это изменение в характере перкуторного звука также можно отметить, когда больной находится в положении лежа на боку. На этом боку скапливается жидкость, и перкуторный звук будет тупой. На противоположном боку скапливается воздух и при перкуссии отмечается тимпанический звук. При осмотре верхних конечностей больного проведите исследование на так называемый печеночный тремор. Руку больной должен вытянуть вперед. Больного затем просят сильно вытянуть запястье и разделить пальцы, вытянуть их и расслабить. Больной, находящийся в стадии II (угрожающей) и III (ступорозной) печеночной энцефалопатии, имеет быстрые нерегулярные сгибания и разгибания (порхания) запястья. Такую реакцию можно получить и на ногах. Считается, что она является периферическим ответом на изменения центральной нервной системы, вызванные нарушением метаболической функции печени. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ ПЛАНИРОВАНИЕ/ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Сестринские диагнозы для больных с циррозом печени и его осложнениями включают следующее: ~ плохая переносимость физических нагрузок, связанная с утомляемостью и анемией; ~ запор, связанный с неспособностью печени метаболизировать продукты пиши, а также с недостатком физической активности; ~ неэффективная индивидуальная адаптация к болезни, связанная со сведениями о прогнозе, ~ диарея, связанная с печеночной недостаточностью и неспособностью печени метаболизировать продукты пищи; -дефицит объема жидкостей, связанный с тошнотой, рвотой и диареей; - избыточность объема жидкости, связанная с задержкой жидкости при повышении секреции антидиуретического гормона и альдосте-рона, повышенном гидростатическом давлении и сниженном коллоидно-осмотическом давлении при асците; ~ неэффективность дыхания, связанная с давлением на диафрагму увеличенной печени и асцитической жидкости; ~ риск инфекции, связанный с тромбоцитопе-нией и плохим питанием; ~ риск повреждения, связанный со снижением уровня факторов свертывания, неспособностью метаболизировать витамин К и слабостью; - недостаточность знаний, связанных с циррозом печени, его лечением и осложнениями; ~ нарушение питания: меньше, чем потребности организма, связано с анорексией, тошнотой, рвотой и диареей; ~ боль, связанная с увеличением печени и спастическими сокращениями желчных протоков; ~ нарушения, связанные с самоидентификацией в связи с физическим видом (гинекомастия, асцит, желтуха); ~ недостаточный самоуход, связанный с утомляемостью; ~ половые дисфункции, связанные с нарушениями метаболизма и инактивацией гормонов коры надпочечников, яичников и яичек; ~ нарушение целостности кожи в связи с зудом, асцитом и генерализованной задержкой жидкости; ~ нарушения мыслительных процессов, связанные с действием аммония; ~ риск агрессии, направленной на других лиц (связан с действием аммония) и последующие проявления печеночной энцефалопатии. Медсестра планирует мероприятия, которые предотвратят какое-либо дальнейшее повреждение печени и улучшат общее физическое и умственное состояние больного. Сестринский уход за больным с циррозом планируют для достижения следующих результатов: ~ пациент выполняет обычные ежедневные мероприятия без возникновения усталости; ~ у пациента нормальная дыхательная функция и нет одышки; ~ пациент не испытывает дискомфорта, как в форме зуда, так и боли; ~ у пациента снижена или отсутствует задержка жидкости и асцит; ~ у пациента отсутствуют повреждения и кровотечение; ~ пациент не принимает алкоголь и избегает действия других гепатотоксинов; ~ пациент отмечает повышение аппетита; ~ пациент отмечает снижение тошноты и рвоты; ~ пациент ориентируется в личности, месте и времени; ~ кожа пациента остается интактной; ~ пациент и члены его семьи демонстрируют нормальные взаимоотношения внутри семьи; ~ пациент и члены его семьи работают с группами поддержки. ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА Сестринские вмешательства для больного с циррозом многочисленны. Ключевую роль играет индивидуализированная поддерживающая терапия. Особое внимание уделяют предотвращению осложнений, часто возникающих при циррозе. Медсестра может включить членов семьи больного и других людей в обучение; при этом она особо отмечает важность строгого следования больным режима лечения. Больного просят больше отдыхать. У пациента обычно отмечается недостаток резервов энергии и его следует обучать сохранять силы для того, чтобы снизить потребности, которые ежедневные занятия и физические упражнения возлагают на печень. Активность больного основывается на переносимости и наличии осложнений. Медсестра оценивает переносимость больным физической активности и определяет те виды активности, которые вызывают усталость. Больному рекомендован постельный режим до тех пор, пока он не восстановит свои силы. Уровень активности повышают постепенно по мере того, как состояние больного улучшается. Предосторожности соблюдают для того, чтобы избежать инфекции и проблем с кровообращени- ем, которые часто возникают у пациентов, находящихся на постельном режиме. Следует убедить больных периодически делать глубокие вдохи и кашлять (с регулярными интервалами) для предотвращения пневмонии. Поворачивайте больного по крайне мере каждые 2 ч, просите больного двигаться в постели, сгибая и разгибая конечности для предотвращения тромбофлебита. У больного с циррозом выражена склонность к кровотечениям вследствие недостатка витамина К и определенных факторов свертывания. Поэтому медсестра проводит оценку системы свертывания крови и предпринимает меры, чтобы избежать кровотечений. Следует обследовать десны больного на наличие какихлибо кровотечений. Больного следует убедить в необходимости пользоваться мягкой зубной щеткой. Если кровотечения из десен становятся тяжелыми, следует прекратить пользование зубными щетками и для гигиены полости рта использовать хлопковые аппликаторы или губку. Для бритья используют электрическую бритву. Кал и рвотные массы оценивают на наличие крови, а также проверяют наличие в них скрытой крови. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина), поскольку она обладает антикоагуляционным эффектом. Больному следует воздержаться от сильного сморкания, кашля и напряжения при дефекации. Такие действия могут приводить к тяжелым кровотечениям. Капли в нос физиологического раствора могут быть необходимыми, если скопление носовой слизи является проблемой. При запорах больному назначают вещества, размягчающие кал. -■ Особую предосторожность соблюдают, если больной должен получать внутримышечные инъекции препаратов. Используют иглы возможно наименьшего диаметра. Слабое прямое давление наносят сразу после инъекции для того, чтобы предотвратить кровотечение. Слишком сильное давление может вызвать травму подлежащих тканей и подкожное кровотечение. Все потенциальные повреждения должны быть распознаны и их следует избегать. Если больной беспокоен, следует поднять боковые перила и обмотать их мягким материалом. Следует помогать больному в передвижениях и стараться предотвратить любые травмы, которые могут привести к развитию синяков и кровотечений. Как обычно, больному должен быть доступен звонок для вызова медсестры. Если у больного имеется кровотечение из вари-козно-расширенных вен пищевода, медсестра помогает врачу принимать меры по контролю кровотечения, включая мониторинг за трубкой Сенг-штагена-Блэкмура. Медсестра должна знать о том, какое давление должно быть в каждом из баллонов, а также какой должна быть тракция для того, чтобы предотвратить изъязвление и обструкцию дыхательных путей. Она проводит промывание желудка, отмечая количество и цвет получаемой жидкости. Области введения катетеров исследуют на наличие инфекции. Медсестра должна также стремиться к тому, чтобы больной чувствовал себя комфортно. У пациента могут быть боли в животе. Следует попытаться провести такие неинвазивные мероприятия, как стимулирование позитивного мышления и отвлечение внимания больного. Если эти методы не помогают, можно назначить обезболивающие препараты. Как уже отмечалось ранее, при назначении обезболивающих препаратов больным с циррозом печени следует соблюдать осторожность, поскольку поврежденная печень не способна метаболизировать и проводить детокси-кацию многих лекарственных средств. Лекарственные препараты могут нарушить умственный и неврологический статус пациента и вызвать неверную оценку печеночной энцефалопатии. Зуд — другая проблема, с которой сталкивается больной с циррозом печени. Медсестра должна провести оценку признаков расчесывания, поскольку слишком энергичное расчесывание может привести к подкожному кровотечению. Следует избегать применения мыла и спирта, поскольку они вызывают дальнейшее высушивание кожи. При мытье и высушивании кожу следует похлопывать, но не натирать. Мочалки, полотенца, халаты и постельное белье должны быть мягкими для того, чтобы избежать раздражения кожи. Если зуд очень тяжелый, можно назначить антигистаминные препараты, такие как дифенгидрамин (бенадрил). У пациента следует часто проводить оценку водного и электролитного статуса. Ключевое значение имеет точное регистрирование поступаемой и выводимой пищи и жидкостей. Больного взвешивают на одних и тех же весах и в одной и той же одежде два раза в день. Медсестра проводит оценку задержки жидкости, отмечая любой отек в пре-сакральной области, в области лодыжек и периферические отеки. Следует провести тщательное обследование живота больного для выявления возможного асцита. Проводят пальпацию живота, отмечая движение свободной жидкости и перкуссию, отмечая смещение тупого звука. Определение обхвата живота проводят, отмечая размер обхвата и точку, в которой он измерялся (например, в области пупка). Медсестра отвечает за прием диуретиков, отмечая их эффективность, а также любые побочные эффекты. Медсестра обследует больного на любые клинические проявления электролитных нарушений, таких как гипокалиемия и гипонатриемия. Важность частого тщательного исследования неврологического и умственного состояния больного с циррозом не может быть переоценена. Точная оценка играет ключевую роль в диагностике больного, у которого наступает печеночная кома. Медсестра должна регистрировать свои исследования каждые 2 ч, используя специальные карты для длительного наблюдения. Изменения умственного статуса часто незаметны и могут быть распознаны, если медсестра ежедневно ухаживает за больным. Члены семьи могут отметить личностные изменения у пациента. Медсестра должна учитывать эти сообщения и внимательно следить за дальнейшим ухудшением состояния больного. Медсестра следит за употреблением больным белка с пищей. Если его умственное или неврологическое состояние ухудшается, количество принимаемого пищевого белка снижают или его вообще исключают из пищи. Медсестра рассказывает об ограничениях в приеме пищи пациенту и членам его семьи и следит за выполнением этих ограничений. В течение всего периода взаимодействия с больным и его семьей медсестра должна обеспечить эмоциональную и психологическую поддержку. Диагноз цирроза печени и его осложнений вызывает страх и тревогу. Пациенту и его семье требуется обучение и руководство в отношение лечения, потенциальных проблем и возможных вмешательств. Медсестра должна постоянно подчеркивать важность отказа от приема алкоголя. Больной должен знать, что любой прием алкоголя может причинить вред, как физический, так и психологический. Медсестра может устраивать консультации с психологом или работником социальной сферы. Направление больного в группы поддержки, такие как Анонимные алкоголики может оказаться полезным. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ/ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ Оценка сестринских вмешательств требует периодического обследования пациента на предмет облегчения его симптомов. Медсестра осматривает больного для выявления улучшения в цвете кожи и сохранения физической активности. Изменения массы тела должны происходить по мере увеличения приема пищи и удаления избытка жидкости. Медсестра оценивает эффективность средств для лечения алкоголизма. Ключевую роль для помощи как больному, так и членам его семьи играет подробное точное документирование. Правильная документация заставляет других обратить внимание на любые изменения, которые могут возникнуть, неважно, насколько незаметны эти изменения. Медсестра записывает результаты обследования больного, проведенные вмешательства и реакции больного на эти вмешательства. План сестринского ухода часто пересматривают и обновляют для того, чтобы обеспечить больного лучшим и наиболее последовательным уходом. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ УХОДА Прогноз для больного с циррозом плохой. Более 50% пациентов без осложнений умирает в течение 5 лет. От 70% до 90% — умирает в течение 5 лет после возникновения асцита; от 75% до 95% больных с кровотечениями из варикозно-расши-ренных вен пищевода умирает в течение 5 лет. Выживаемость можно улучшить путем постоянного соблюдения режима лечения и прекращения воздействия гепатотоксинов, особенно алкоголя. Инструкции, выдаваемые больному и членам его семьи при выписке, подчеркивают важность соблюдения режима лечения. Пациенту и его семье следует предоставить информацию о признаках и симптомах угрожающих осложнений. При возникновении любых осложнений их следует убедить в необходимости обращения к врачу. Больному рекомендуются частые медицинские обследования. Посещения медсестрой пациента полезны для определения его состояния и ответа на возникающие у него и его семьи вопросы. Медсестра может оценить состояние больного и обеспечитиь ему и членам его семьи физическую и эмоциональную поддержку. Программы детоксикации могут помочь больному и его семье в решении проблем, возникающих в связи со злоупотреблением алкоголем. Больных и членов их семей следует убедить в необходимости продолжения лечения, даже если пациент отказался от приема алкоголя.
