Ново-Нордіск

Лекция №2
Новейшие методы лечения больных СД. Пероральные сахароснижающие средства,
современные препараты инсулина и его аналоги.
План лекции
1.
2.
3.
4.
Методы и принципы лечения СД
Принципы инсулинотерапии
Характеристика диетотерапии при СД
Пероральные сахароснижающие препараты
Основные принципы и методы лечения больных на СД
Принципы
Методы
1.Достижение компенсации
углеводного обмена (состояние
нормогликемии)
2. Нормализация веса тела
3. Предупредить развитие и
прогрессирование осложнений
СД
4. Возобновление или поддержка компенсации СД
1. Диета
2. Пероральные сахаропонижающие препараты
3. Инсулинотерапия
4. Дозированы физические нагрузки
5. Фитотерапия
6. Физиотерапевтические процедуры и санаторнокурортное лечение
7. Контроль и самоконтроль
Критерии компенсации, предложенные Европейской группой из формирования политики
в области СД 2 типа
Уровень компенсации
Показатель
хороший
неудовлетворительный
удовлетворительный
Гликемия (ммоль/л):
натощак
через 1 г после еды
Глюкозурия
(%)
Hb Alc (%)
Общий холестерин
(ммоль/л)
Триглицериды (ммоль/л)
ЛПВП(ммоль/л)
Индекс массы тела (кг/м2)
АД (мм. рт.ст.)
4,4 - 6,7
< 7,8
> 7,8
4,4 – 8,0
< 10,0
> 10,0
0
0,5
> 0,5
< 6,5
6,5 – 8
>8
< 5,0
5,0 – 6,5
> 6,5
< 1,7
> 1,1
муж. < 25
жен. < 24
< 135/85
1,7 – 2,2
0,9 – 1,1
< 27
< 26
< 160/95
> 2,2
< 0,9
> 27
> 26
> 160/95
Лечение СД (И.И. Дедов и др., 1995)
Методы лечения
І. Диета
1 тип СД (ИЗСД)
Физиологичная, 5-6 приемов еды на сутки
- изокалорийна с содержанием
20-30 г пищевых волокон;
- при дефиците массы тела на 10-15 % выше
физиологичной нормы
Методы лечения
ІІ. Медикаментозная терапия
Методы лечения
ІІІ. Физическая активность
IV. Учебы больной
Методы лечения
V. Профилактика и лечение
поздних осложнений
2 тип СД (ИНСД)
гипокалорийна
при
ожирении (на10-15% ниже
физиологичной нормы) с
достаточным
содержанием
клетчатки;
изокалорийна
при
нормальной массе тела
1 тип СД (ИЗСД)
2 тип СД (ИНСД)
Инсулинотерапия:
В 1/3 больных не имеет
- интенсивное или
необходимости:
двухразовое введение
при невозможности достичь
комбинации препаратов
компенсации
дие-той
инсулина короткого и
бигуаниди (метформин) или
длительной действия
его сочетание с препаратами
сульфанилсечевини
или
другие
пероральные
сахаропонижающие
препараты;
при “інсулінонеобхід-ному”
подтипе - инсулинотерапия в
сочетании с пероральными
средствами
1 тип СД (ИЗСД)
2 тип СД (ИНСД)
Регулярные занятия
Регулярные занятия
физкультурой
физкультурой с учетом
состояния сердечнососудистой системы и
соматического статуса
5-дневной
стационар
со 12-дневной стационар и
следующим
проведением стойкое снижение массы тела
самоконтроля
1 тип СД (ИЗСД)
2 тип СД (ИНСД)
Суровый контроль за
Суровый контроль гликемии.
компенсацией диабета.
Гиполипидемични за-соби.
Консультация окулиста,
Консультация окулиста,
определения микро- (ма-кро)
определения функции почек
альбуминурии и других
ежегодно
показателей фун-кции почек
ежегодно.
Лечение СД 1 типа
- диета
- режим дозированных физических нагрузок
- инсулинотерапия
- симптоматическое лечение
Цель инсулинотерапии
· нормализовать обмен глюкозы (натощак и после еды);
· поддержать нормальную массу тела;
· нормализовать жировой обмен;
· добиться свободного стиля жизни больной;
свести к минимуму риск развития сосудистых и неврологических осложнений диабета
Показание к инсулинотерапии
І. Цукровий диабет 1 тип
ІІ. Сахарный диабет 2 тип при:
1) отсутствию эффекта от других методов лечения;
2) при развитии осложнений:
- кетоацидотична, гиперосмолярная и лактат-ацидотична запятая и прекома
§
выражена полинейропатия с болевым синдромом;
§
поражение печенки с нарушением ее функции;
§
почечная недостаточность (при снижении скорости клубочковой фильтрации <30мл/хв);
§
прогрессирующая ретинопатия;
§
острые и некоторые хронические макроваскулярни осложнения (инсульт, инфаркт
миокард, трофическая язва, гангрена);
§
прогрессирующая потеря массы тела и кетоацидоз.
3) Сахарный диабет тип 2 при
особенных жизненных ситуациях:
§
беременность и лактация
§
инфекционные и другие острые заболевания
§
хирургические вмешательства
§
послеоперационный период.
IІІ. Панкреатектомия.
Механизм действия инсулина
§
Усиление транспорта глюкозы через цитолему
§
Стимуляция фосфорилювання и окисление глюкозы
§
Повышение синтеза гликогена в печенке и м”язах
§
Повышение синтеза белка из аминокислот
§
Усиление липогенеза и притеснение липолизу
Последовательность действий при назначении инсулина
1. Показы к инсулинотерапии.
2. Выбор необходимого инсулина.
3. Подбор режима инсулинотерапии и времени проведения ін”єкцій.
4. Вычисление суточной дозы инсулина.
5. Проба на чувствительность.
6. Контроль гликемичного и глюкозуричного профилю.
7. Коррекция дозы назначенного инсулина.
8. Оценка эффективности лечения.
Типы инсулина и
инсулиноподибних веществ
§
Ульракороткой действия
§
Короткого действия
§
Средней длительности
§
Длительного действия
Схемы введения инсулина
§
Традиционная инсулинотерапия: 2/3 суточной дозы инсулина составляет инсулин
средней длительности действия, 1/3 - короткого действия; 2/3 суточной дозы инсулина вводят
утром, 1/3 - вечером.
§
Интенсивная инсулинотерапия: инсулин средней длительности действия вводится
дважды на сутки, инсулин короткого действия - перед каждым приемом еды. Соотношение
инсулина короткого действия сніданок:обід:вечеря - 2:2:1 или 2:3:1
Ориентирована суточная потребность в инсулине (Од/кг массы)
§
Дебют диабета - 0,5-0,6
§
“Медовый месяц” - меньше 0,5
§
Длительный диабет - 0,7-0,8
§
Состояние декомпенсации - 1,0-1,5
§
Препубертат - 0,6-1,0
§
Пубертат - 1,0-2,0
1 единица инсулина - это такое количество инсулина, которое в случае введения кролю массой 2
кг, голодному на протяжении 12 - 16 часов, снижает уровень гликемии на 2,5ммоль/л,
определенной за методом Хагедорна-енсена.
Средняя суточная доза инсулина - 40-50 ОД
Техника введения инсулина
§
Инсулин короткого действия необходимо вводить за 30-40 минут до приема еды;
§
Инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед едой (за 2 - 10 хв);
§
Инсулин короткого действия наилучше вводить в подкожную жировую клетчатку
живота, средней длительности - бедра и ягодицы;
§
Инъекции инсулина нужно делать глубоко в подкожную клетчатку, в широко зажатую
складку кожи, под углом 45 или 90° (в том случае, если толщина ПЖК меньше от длины иглы);
§
Рекомендуется ежедневное изменение места введения инсулина в пределах одного
участка с целью предупреждения развития липодистрофий
Характеристика основных препаратов инсулина, которые используются в Украине
Инсулины ультракороткого действия
НовоРапид
НовоНордиск
2-10 мин
40-50 мин
3-5 ч
Хумалог
Лилли
2-10 мин
40-50 мин
3-5 ч
1. Препараты инсулинов короткого действия
Актрапід (MC, HM)
Ново-Нордіск
30 хв
Берлінсулін-Н-нормаль
Берлін-Хемі
10-15 хв
Хумулін регуляр
Ліллі
30 хв
Монодар Р
Індар
30 хв
Хумодар Р (напівсинтет.)
Індар
30 хв
Хумодар РР (рекомбінант.)
Індар
30 хв
Хумодар Р100 (картр, напівсинт.) Індар
30 хв
Хумодар Р100Р (картр, рекомбін.) Індар
30 хв
Фармасулін Н
Фармак
30 хв
3.Препарати інсулінів тривалої дії
Хумулін ультраленте
Ліллі
3 год
Ультратард НМ
Ново-Нордіск
4 год
Фармасулін HL
Фармак
2,5 год
МК СуінсулінІндар
8-9
ультралонг
Гларгін (Лантус)
Авентіс
-
1-3 год
1-3 год
1-3 год
1-2 год
1-2 год
1-2 год
1-2 год
1-2 год
1-3 год
6-8 год
6-8 год
5-7 год
5-8 год
5-8 год
5-8 год
5-8 год
5-8 год
5-7 год
3-18 год
8-24 год
4-16 год
12-18 год
24-28 год
28 год
24 год
30-36 год
-
24 год
2. Препараты инсулинов средней длительности действия (среди них и комбинированные)
Інсуман базал
Авентіс
1 год
3-4 год
11-20 год
Інсумані комб 25/75
Авентіс
30 хв
1,5-2 год
12-18 год
Мікстард 30 НМ
Ново-Нордіск
30 хв
2-8 год
24 год
Протафан (МС, НМ)
Ново-Нордіск
1,5 год
4-12 год
24 год
Хумулін Л
Ліллі
2,5 год
4-16 год
24 год
Хумулін НПХ
Ліллі
60 хв
2-8 год
18-20 год
Фармасулін H NP
Фармак
1
2-8 год
18-20 год
Монотард НМ
Ново-Нордіск
2,5 год
7-15 год
24 год
Монодар Б
Індар
60 хв
3-4 год
11-20 год
Монодар К15
Індар
30-40 хв
1,5-3 год
12-18 год
Монодар К30
Індар
30-40 хв
1-3 год
12-16 год
Монодар К50
Індар
30 хв
1-3 год
6-10 год
МК Суінсулінг-лонг
Індар
1-1,5
5-7 год
12-16 год
Хумодар Б
Індар
60 хв
3-4 год
11-20 год
Хумодар К 15
Індар
30-45 хв
1,5-3 год
12-18 год
Хумодар К25
Індар
30-45 хв
1,5-3 год
12-18 год
Хумодар К50
Індар
30 хв
1-3 год
6-10 год
3.Препараты инсулинов длительного действия
Хумулін ультраленте
Ліллі
Ультратард НМ
Ново-Нордіск
Фармасулін HL
Фармак
МК СуінсулінІндар
ультралонг
Гларгін (Лантус)
Авентіс
3 год
4 год
2,5 год
8-9
3-18 год
8-24 год
4-16 год
12-18 год
24-28 год
28 год
24 год
30-36 год
-
-
24 год
Осложнение инсулинотерапии
§
Инсулинорезистентнисть
§
Постинсулиновые липодистрофии
- гипертрофические
- атрофические
§
Инсулиновые отеки
§
Феномен Сомоджи
§
Гипогликемические состояния
§
Аллергические реакции
- местные (еритематозна папула, ограничено умеренное затвердение на месте введения
инсулина)
- общие, генерализовани (кропив”янка, эрозийные поражения слизевых, абдоминальная боль,
повышение температуры тела, лихорадка)
Лечение СД 2 типа
- диета
- фитотерапия
- таблетированные сахароснижающие препараты
- инсулин
- симптоматическая терапия
Основные принципы диетотерапии СД
1. Физиологически сбалансировано соотношение основных ингредиентов
пищевого рациона: вугливодив (50-60 %), жирел (25-30 %) и белков (15-20 %).
Оно способствует устранению гипергликемии и сводке к минимуму риска
развития гипогликемий.
2. Расчет энергетической ценности суточного рациона с учетом пола, возраста,
энергозатрат конкретного больного и массы тела, которую этот больной должен
иметь в норме (так называемая идеальная масса тела).
3. Достижение и поддержка, по мере возможности, нормальной массы тела,
профилактика ожирения на протяжении всей жизни больного.
4. Исключение из рациона или резкое ограничение количества рафинированных
углеводов, которые легко усваиваются, ограничение богатых на углеводы
продуктов из относительно равномерным делением углеводов между приемами
еды.
5. Стабильный режим питания малыми дозами (5-6 раз в сутки) при
определенном изокалорийного делении энергетической ценности пищевого
рациона в соответствии с режимом труда и характера терапии, направленной на
снижение уровня глюкозы крови.
6. Введения витаминизированных и политропних продуктов. Учет
сопутствующих заболеваний и характера диабетических ангиопатий и других
осложнений сахарного диабета.
Сахаропонижающие препараты
І. Похідні сульфанилсечевини (сульфаниламиди) ;
ІІ. Бигуаниди;
ІІІ.Тіазолідиндіони;
ІV.Постпрандіальні регуляторы;
V. Препараты, которые замедляют всасывание углеводов.
Сахаропонижающие препараты
І. Производные сульфонилсечевини
препарати другої генерації (мг)
Глібенкламід (манініл, еуглікон, даоніл,
глініл, глібурид, гілемал, глібен, дігабен,
глюкобене)
Глборнурид (глютрил)
Гліквідон (глюренорм, беглінор)
Гліклазид (діамікрон, діабетон, предіан,
діабест, діаглізид, глікладар)
Діабетон MR
Гліпізид (мінідіаб, глюкотрол, антидіаб)
препарати третьої генерації (мг)
Глімепірид (амарил)
1; 1,75;
3,5; 5
1-2
12-24
25
30
80
30
25-75
30-120
80-320
30-120
8-12
8-12
8-12
24
5
20
8-12
1-4
4
24
Механизм действия
1. Стимулируют в-клитини, повышают их чувствительность к глюкозе.
2. Усиливают действие инсулина: подавляют активность инсулинази, ослабляют
связь инсулина с белками, уменьшают связывание инсулина антителами.
3. Повышают чувствительность рецепторов м’язевой и жировой тканей к инсулину,
увеличивают количество инсулиновых рецепторов на мембранах тканей.
4. Улучшают утилизацию глюкозы в мышцах и печенке путем потенцирования
эндогенного инсулина.
5. 5. Тормозят выход глюкозы из печенки, подавляют глюнеогенез, кетоз в печенке.
6. 6.
В жировой ткани: подавляют липолиз, активность продукции липазы
триглицеридив, усиливают поглощение и окисление глюкозы.
7. 7. Подавляют активность б-клеток островков Лангерганса.
8. 8. Подавляют секрецию соматостатину.
9. Увеличивают содержание в плазме крови цинка, железа, магния.
Показания к применению
§
Сахарный диабет 2 типу при наличии таких условий:
- возраст больного больше 35 лет;
- нормальная или повышена масса тела больного;
- отсутствие возможности достижения компенсации заболевания лишь одной диетой;
- длительность заболевания до 15 годов;
- отсутствие в анамнезе инсулинотерапии или применения инсулина в дозе до 36-40 Од/добу
Противопоказание к применению
Абсолютные:
- сахарный диабет 1 типу;
- сахарный диабет беременных
§
Относительные (при ЦД 2 типу):
- повышена чувствительность к сульфаниламидив;
- диабетическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемична или гипогликемическая прекома и
запятая;
- другие коматозные состояния на фоне ЦД (уремия, печеночная запятые, острое нарушение
мозгового кровообращения);
- кетоацидоз;
печеночная и почечная недостаточность;
диабетическая нефропатия ІІІ и выше ст. (кроме репагли-ниду, гликвидону);
хирургические вмешательства, травмы;
трофические язвы, гангрена;
тяжелые инфекционные заболевания;
острый инфаркт миокард;
выражены нарушения функции щитовидной железы, наднирникив;
период беременности;
- кормление груддю
§
Побочные действия
§
Желудочно-кишечные (тошнота, ощущение переполнения в эпигастральном участке,
изжога, нарушение функции печени, холестатична желтуха - гепатична порфирия);
§
Дерматологические, аллергические (кожный зуд, кропив”янка, светочувствительность,
поздняя кожная порфирия, высыпание);
§
Гематологические (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая и
апластична анемия, панцитопения);
§
Эндокринные (гипогликемия, гипонатриемия - с-м несоответственной секреции АДГ);
§
Неврологические (головная боль, головокружение, сонливость).
Активируют действие препаратов сульфанилмочевины
1.
2.
3.
4.
Сульфаниламидни противомикробные препараты, ПАСК, тетрациклин.
Салицилати, бутадион.
Оральные антикоагулянты.
Алкоголь.
Блокатори в-адреноблокаторив.
Тормозят действие препаратов сульфанилмочевины
1. Симпатомиметики.
2. Глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны.
3. Пероральные контрацептивы.
Препараты никотиновой кислоты.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
6.
Источники информации:
а) Основные: 1. Эндокринология /Ефимов А.С., Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Под ред.
А.С.Ефимова. – К.: Высшая школа. Головное изд-во, 1983. – С. 205-213; 231-233.
Потемкин В.В. Эндокринология: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – Г.: Медицина,
1999. – С. 379-391; 409-418; 429-432.
Балаболкин М.И. Эндокринология. – Г.: Универсум паблишинг, 1998. – С. 438-442;
455-468.
б) Дополнительные: 1. Руководство по клинической эндокринологии / Под ред.
Н.Т.Старковой. – Спб.: Питер, 1996. – С. 246-255.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: в 3 т. Т. 2.
– Мн.: Виш. шк., Белмедкнига, 1997. – С. 195-219; 241-275; 290-304.
Эндокринология. Учебное пособие для иностранных учащихся /Под ред.
П.Н.Боднара. – К., 1999. – С. 28-34.
Боднар П.Н., Зелинский Б.Л. Руководство к практическим занятиям по
эндокринологии: Учеб. пособие. – К.: Высшая школа. Головное изд-во, 1989. – С.127-150.
Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. – К.: Здоровья, 1998. – С.
156-177; 204-227.
Панькив В.И. Сахарный диабет в практике терапевта. – Киев: Институт
эндокринологии и обмена веществ им. В.П.Комисаренка АМН Украины, 1994. – С. 62-84; 96-98;
108-119.