Современная классификация инсулинов

Инсулин и его биологическое действие
Инсулин (от лат. insula — островок) — это гормон, продуцируемый инсулярными
клетками поджелудочной железы. Поджелудочная железа человека содержит
около 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).
Инсулин вырабатывается в виде проинсулина. От активного инсулина проинсулин
отличается наличием С-пептида (физиологическая функция С-пептида
неизвестна). Когда проинсулин превращается в инсулин, то С-пептид
отщепляется и «спокойно» циркулирует в крови. Анализ на С-пептид — это
обычный гормональный анализ. Если уровень С-пептида меньше нормы, то
значит эндогенный инсулин также в дефиците и нужно назначать инъекции
инсулина.
Инсулин преимущественно метаболизируется в печени и почках. За один пассаж в
печени задерживается до 40-60% гормона, который инактивируется ферментом
инсулиназой. Часть не разрушенного в печени инсулина поступает в кровь и
циркулирует в ней в свободном и связанном с белками состоянии.
Ещё около 40% инсулина метаболизируется в почках, менее 1,5% выводится с
мочой в неизменённом виде. Следует знать, что при почечной недостаточности
инактивация инсулина почками уменьшается до 9-10%, поэтому у больных
сахарным диабетом при почечной недостаточности потребность в инъекциях
инсулина снижается (синдром Зуброды-Дана).
Помимо печени и почек инсулин инактивируется в жировой ткани, мышцах и
плаценте.
Различают базальную (выделяется постоянно) и стимулированную (выделяется
после приёма пищи) секрецию инсулина. Базальный уровень инсулина у
здорового человека составляет 5-15 ммоль/л (или 1 ЕД инсулина в час, или
24 ЕД/сут.)
Синтез инсулина стимулируется в первую очередь глюкозой. Также продукция
инсулина повышается под влиянием АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов (проверь
уровень ТТГ при сахарном диабете!)
Секреция инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой представляет собой
двухфазную реакцию, состоящую из стадии быстрого высвобождения инсулина,
называемой ранним пиком секреции (продолжительность 1-3 мин. и, как правило,
отсутствует у больных сахарным диабетом 2 типа), и второй фазы — позднего
пика (продолжается 20-30 мин.)
Инсулин оказывает влияние почти на все органы и ткани организма. Но его
главными мишенями являются печень, мышечная и жировая ткань. У человека к
инсулину нечувствительны только нервная ткань и эритроциты, в которых
утилизация глюкозы происходит в отсутствие инсулина.

Инсулин угнетает эндогенную продукцию глюкозы: подавляет гликогенолиз
(расщепление гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из
неуглеводных источников — например, из аминокислот, жирных кислот),
повышает транспорт глюкозы через клеточную мембрану и её утилизацию


тканями, способствует превращению глюкозы в гликоген (это главный запас
для синтеза эндогенной глюкозы). Всё вместе это оказывает
гипогликемический эффект.
Инсулин увеличивает биосинтез белков в мышечных тканях, препятствует
образованию кетоновых тел в организме, уменьшает расход тканями белка.
Поэтому иногда инсулин короткого действия применяют при общем
истощении (в качестве анаболического средства), а некоторые дилетанты
пытаются использовать инъекции инсулина для роста мышечной ткани.
Инсулин угнетает липолиз и увеличивает липогенез в жировых клетках.
Именно поэтому на фоне инсулинотерапии увеличивается масса тела.
В реализации эффектов инсулина ведущую роль играет его взаимодействие со
специфическими
инсулиновыми
рецепторами,
локализующимися
на
плазматической мембране клетки. Проникая внутрь клетки, инсулин усиливает
процессы, связанные с утилизацией глюкозы, и запускает многочисленные
внутриклеточные реакции.
Число инсулиновых рецепторов на разных клетках колеблется от 40 до 300 тысяч
на клетках органов-мишеней (гепатоциты, липоциты). Инсулиновый рецептор
постоянно синтезируется и распадается, время его полужизни составляет 7–12 ч.
На число и связывающую способность рецепторов влияет ряд факторов.
Например, число инсулиновых рецепторов снижается при ожирении. Повышение
артериального давления ведёт к снижению тирозинкиназы инсулинового
рецептора. Именно поэтому очень важно достигать целевого артериального
давления при сахарном диабете и активно исключать сахарный диабет у больных
артериальной гипертензией.
И, конечно, надо помнить, «Диабет и сердечно-сосудистая патология — это
две стороны одной медали». Поэтому необходимо использовать тест
толерантности к глюкозе у всех пациентов с ИБС для исключения сахарного
диабета.
Современная классификация инсулинов
Различают пролонгированный (базальный) и короткий (пищевой) инсулины.

Пролонгированный инсулин применяется для имитации нормальной
секреции инсулина в течение суток. Для этого используют инсулины
средней продолжительности (НПХ и ленте) и длительные инсулины
(гларгин, детемир).

Чтобы создать пищевые пики, используют короткий и ультракороткий
инсулины. Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут,
ультракороткие — через 10-15 минут.
Сравнительная характеристика инсулинов
Место
инъекции
Пролонгированный инсулин
Короткий инсулин
Введение пролонгированного
инсулина осуществляют в бедро
Введение короткого инсулина
осуществляют в живот (самое
инсулина
(медленное всасывание).
Вводят примерно в одно и то же
Привязка
время утром и вечером; утреннюю
по времени дозу обычно вводят одновременно с
коротким инсулином.
быстрое всасывание).
Инсулин короткого действия
вводят в зависимости от начала
приёма пищи — за 20-30 минут
до еды.
Если введён короткий инсулин,
Пролонгированный инсулин никак не
то хочешь или не хочешь, но
связан с приёмом пищи, он
Приём
есть придётся. Приём пищи
имитирует базальную, а не пищевую
пищи после
пропускать нельзя! Отказ от
секрецию инсулина, поэтому
инъекции
еды (например, не понравились
принимать пищу после введения
инсулина
предложенная пища в
пролонгированного инсулина не
ресторане) грозит
нужно.
гипогликемией.
Короткие (пищевые) инсулины
Короткие инсулины делятся на 2 группы.
1. Короткий инсулин (регулятор, растворимый)
Короткий инсулин начинает действовать при подкожном введении через 30 минут
(поэтому вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа,
исчезает из организма через 6 часов.
Представители:



Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) — Актрапид HМ,
Биоинсулин Р, Гансулин Р, Генсулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р, Хумулин
Регуляр.
Инсулин растворимый (человеческий полусинтетический) — Биогулин Р,
Хумодар Р.
Инсулин растворимый (свиной монокомпонентный) — Актрапид МС,
Монодар, Моносуинсулин МК.
2. Ультракороткий инсулин (аналоговый, соответствует человеческому)
Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа,
исчезает из организма через 4 часа. Он более физиологичный и его можно
вводить непосредственно перед приёмом пищи (за 5-10 минут) или сразу после
еды.
Представители:



Инсулин лизпро (Хумалог) — полусинтетический аналог человеческого
инсулина.
Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен).
Инсулин глулизин (Апидра).
Пролонгированные (базальные) инсулины
Также выделяют двух видов.
1. Инсулин средней продолжительности
Начинает действовать при подкожном введении через 1-2 часа, пик действия
наступает через 6-8 часов, длительность действия составляет 10-12 часов.
Обычная доза — 24 ЕД/сут в 2 приёма.
Представители:




Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) — Биосулин Н,
Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ,
Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ.
Инсулин-изофан (человеческий полусинтетический) — Биогулин Н, Хумодар
Б.
Инсулин-изофан (свиной монокомпонентный) — Монодар Б, Протафан МС.
Инсулин-цинк суспензия составная — Монотард МС.
2. Длительный инсулин
Начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов,
продолжительность действия составляет 20-30 часов.
Представители:


Инсулин гларгин (Лантус) — обычная доза 12 ЕД/сут. Инсулин гларгин не
обладает выраженным пиком действия, поскольку высвобождается в
кровоток с относительно постоянной скоростью, поэтому вводится
однократно. Действовать начинает уже через 1-1,5 часа. Никогда не даёт
гипогликемий.
Инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен) — обычная доза
20 ЕД/сут. Поскольку обладает небольшим пиком, суточную дозу лучше
разбивать на 2 приёма.
Смеси (профили)
Для лечения больных сахарным диабетом 2 типа выпускают инсулины
комбинированного действия (бифазные препараты), которые представляют собой
готовые смеси пролонгированного и короткого инсулинов. Они обозначаются
дробью, например, 25/75 (где 25% — это короткий инсулин, а 75% — это
пролонгированный инсулин).
Обычно введение инсулина в виде смеси осуществляется 2 раза в день (утро и
вечер), а в обед назначается препарат сульфонилмочевины 3-й генерации.
Вводят микст-инсулины за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих
препаратов входит инсулин короткого действия).
Представители:

Инсулин двухфазный (человеческий полусинтетический) — Биогулин 70/30,
Хумалог микс 25, Хумодар K25.


Инсулин двухфазный (человеческий генно-инженерный) — Гансулин 30Р,
Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3.
Инсулин аспарт двухфазный — НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30
ФлексПен.
Техника инъекций инсулина
Инсулин для лечения сахарного диабета вводят подкожно, внутримышечно или
внутривенно (внутривенно вводят только инсулины короткого действия и только
при диабетической прекоме и коме). Наиболее оптимальным способом
инсулинотерапии в клинической практике является подкожное введение.
Скорость всасывания инсулина и начало эффекта зависят от ряда факторов: типа
инсулина, места инъекции, количества вводимого инсулина и др. Быстрее всего
инсулин поступает в кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки,
медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и ещё медленнее —
из ягодицы. Это связано со степенью кровоснабжения подкожной жировой
клетчатки перечисленных областей.
Инсулин важно вводить правильно! Зачастую возможность компенсации
сахарного диабета зависит не только соблюдения определённого образа жизни
или адекватной дозы лекарств, но и от правильной техники выполнения инъекции
инсулина. Поэтому, прежде чем увеличивать дозу инсулина при плохом ответе,
следует выяснить, владеет ли пациент правильной техникой инъекций.
Типичные ошибки
Инсулин вводится в недопустимый участок тела. Существует всего 4 зоны для
подкожных инъекций инсулина: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхненаружной части ягодицы. Кроме того, нельзя вводить инсулин в участки, где есть
рубцы, уплотнения или признаки воспаления.
Инъекция инсулина осуществляется внутримышечно или внутрикожно.
Инсулин необходимо вводить строго подкожно. Перед инъекцией кожа берётся в
складку и не отпускается до конца введения инсулина (иначе игла может
продвинуться вглубь до мышечных тканей). Иглу целесообразно вводить не
перпендикулярно вниз, а под наклоном от 45 до 60 градусов к коже. Закончив
введение инсулина, место инъекции прижимают, но не массируют (если есть
желание массировать, то тогда делать это надо после каждой инъекции).
Ошибочный набор дозы инсулина. Необходимо использовать специальные
инсулиновые шприцы и обращать внимание на флакон. Флакон может содержать
в 1 мл 40 ЕД инсулина (U-40) или 100 ЕД (U-100). Маркировка на инсулиновом
шприце должна указывать для инсулина какой концентрации он предназначен.
Если вводить инсулин не тем шприцем, то доза инсулина будет либо слишком
большой или слишком маленькой.
Применение инсулина с истёкшим сроком годности. Без комментариев.
Введение холодного инсулина. Перед введением инсулин должен иметь
комнатную температуру, так как холодный инсулин всасывается медленнее. Тот
флакон с инсулином, который используется сейчас, можно хранить и при
комнатной температуре в тёмной упаковке (от воздействия солнечных лучей
инсулин разрушается) обычно до 3 месяцев. В холодильнике следует хранить
только запас инсулина.
Инсулин разрушается под воздействием спирта. После обработки кожи
спиртосодержащим антисептиком необходимо выждать определённое время для
полного испарения спирта. Но если пациент соблюдает правила гигиенического
ухода за кожей, то использование спирта для обработки места инъекции не
обязательно.
Инсулин вытекает из места инъекции и в организм попадает не вся
планируемая доза инсулина. Данная ошибка обычно встречается, если игла
вводится перпендикулярно. Важно вводить иглу под наклоном и не вытаскивать
её сразу после инъекции, а подождать 5-10 секунд после введения препарата.
Отсутствует смена мест инъекций в пределах одного и того же участка тела.
В результате быстро образуются постинъекционные инфильтраты и, если игла
попадает в такое уплотнение, то всасывание инсулина существенно замедляется.
Между двумя проколами необходимо оставлять расстояние не менее 1 см, а
инъекции следует распределять по всей зоне равномерно. Например, по всей
поверхности живота, включая его боковые части.
Самовольное смешивание инсулинов короткого и пролонгированного
действия (или введение одним шприцем двух разных инсулинов). Не все
инсулины пролонгированного действия можно смешивать с коротким инсулином!
Смотри описание лекарственного средства. Если это допустимо, то инсулин
короткого действия набирают в шприц первым. Также нельзя допускать попадания
инсулина длительного действия во флакон с инсулином короткого действия и
наоборот.
Режимы инсулинотерапии
1. Режим фиксированных доз (обычная инсулинотерапия)
Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество
хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся
относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны
(фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный
инсулин колется на ночь или 2 раза в день.
Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить
0,6-1,2 ЕД/кг.
Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при
этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений.
Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз,
практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного
диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.
2. Интенсивная инсулинотерапия (базисно-болюсный режим)
Для имитации нормальной суточной (базальной) секреции инсулина 2 раза в день
(через 12 часов) вводится пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза
инсулина несколько больше, чем перед сном.
Для создания пищевых пиков «подкалывается» короткий инсулин перед каждым
приёмом пищи (3 приёма пищи — 3 болюсных введения короткого инсулина). Для
расчёта дозы короткого инсулина надо знать уровень сахара крови перед каждым
приёмом пищи и планируемое количество хлебных единиц на приём.
Интенсивная инсулинотерапия моделирует нормальную работу поджелудочной
железы и соответствует образу жизни. Становится понятным оптимистичный
девиз «диабет — это не болезнь, а образ жизни», когда свобода пациента
ничем не ограничивается, никаких ограничений в диете не существует (ешь
столько, насколько введён инсулин; если съел больше расчётной дозы, просто
надо подколоть инсулин).
3. Комбинированная инсулинотерапия
Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции
пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8
ЕД перед сном).
Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства
больных, если применять следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус)
однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации
(Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения)
метформин.
Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз при сахарном
диабете 2 типа
Первый этап — нормализация тощаковой гликемии
1. Если у пациента многократно фиксируется гликемия натощак более
7,8 ммоль/л, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 10
лет, то следует отменить приём таблетированных сахароснижающих средств и
назначить пролонгированный инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг массы тела в сутки (либо
перед завтраком, либо перед ужином).
Внимание! При расчёте дозы во внимание берётся идеальная, а не реальная
масса тела пациента. Для расчёта идеальной массы тела существует несколько
формул. Например:



Формула всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для мужчин:
(рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить
на 0,25 и прибавить 45. Для женщин: (рост в см умножить на 3, отнять 450,
прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 40.
Модифицированная формула Брока для лиц с ростом 155-170 см. Для
мужчин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 10%. Для женщин: от роста в
см отнять 100 и отнять ещё 15%.
Формула Брейтмана. (0,7 умножить на рост в см) и отнять 50.

Формула Борнгардта: рост в см умножить на окружность грудной клетки в
см и разделить на 240.
2. Дозу пролонгированного инсулина больной увеличивает самостоятельно 1 раз
в 4 дня по 4 ЕД (или на 2 ЕД каждые 2 дня) до достижения гликемии натощак
менее 7,8 ммоль/л.
3. Если в ходе коррекции тощаковой гликемии набирается доза инсулина, равная
или превышающая 30 ЕД/сут., то её разбивают на 2 приёма (утро и вечер). Как
правило, вечерняя доза несколько меньше, чем утренняя.
1
prandial англ. — относящийся к еде.
Второй этап — нормализация постпрандиальной1 гликемии
4. После достижения тощаковой гликемии менее 7,8 ммоль/л, начинаем
контролировать сахар после еды, для чего подбираем дозу короткого инсулина.
Чтобы содержание HbA1c достигло целевого значения, постпрандиальные уровни
гликемии должны быть ниже 10 ммоль/л.

Если постпрандиальная гликемия не превышает 10 ммоль/л, значит у
пациента была только инсулинорезистентность и его можно после
достижения
нормогликемии
перевести
на
таблетированные
сахароснижающие средства. Обязательно назначить сенситайзеры
(метформин, глитазоны).

Если сахар после еды более 10 ммоль/л, то надо половину суточной дозы
продлённого инсулина заменить на короткий инсулин.
Например. Пациент после завершения первого этапа подборы дозы инсулина
получает 34 ЕД/сут пролонгированного инсулина (20 ЕД утром и 14 ЕД вечером).
Cуточная доза короткого инсулина должна составить 34:2=17 ЕД.
Таким образом, исходя из расчёта, пациент будет получать 17 ЕД короткого
инсулина в 3 приёма (согласно 3 приёмам пищи). На практике мы ему дадим
короткий инсулин в дозе по 6 ЕД перед каждым приёмом пищи (в сумме 18 ЕД),
так как проще оперировать равными частями.
Плюс 17 ЕД продлённого инсулина, который снова можно колоть однократно
утром (раз доза продлённого инсулина менее 30 ЕД/сут.). Если утром (натощак)
сахара подрастут, значит надо добавить продлённый инсулин на ночь.
5. Как долго вести пациента на инсулине? Минимум — 3-4 месяца. Если пациент
настаивает, то можно после достижения нормогликемии отменить инсулин и
перевести пациента на таблетки. Обязательно назначаешь комбинированную
терапию (например, препарат сульфонилмочевины + метформин). В среднем 1
таблетка препарата сульфонилмочевины (амарил 1 мг, диабетон МВ 30 мг,
манинил 5 мг) приблизительно соответствует 6 ЕД короткого инсулина.
Если через 1-2 месяца на фоне приёма сахароснижающих таблеток снова
получаешь ухудшение декомпенсации сахарного диабета, то пациента надо
окончательно переводить на инсулин.
Стратегия интенсивной инсулинотерапии
Для эффективной инсулинотерапии пациент должен:
1. Знать, что такое хлебная единица и иметь таблицу хлебных единиц.
2. Знать уровень сахара в крови перед введением инсулина (то есть нужен
глюкометр для самоконтроля). Не зная уровень сахара в крови, невозможно
добиться компенсации сахарного диабета!
3. Уметь рассчитать инсулин в зависимости от уровня сахара крови,
количества планируемых хлебных единиц на приём, сопутствующих
клинических состояний.
Хлебная единица
Расчёт инсулина значительно упростило введение такого понятия как «хлебная
единица». Хлебная единица — это не абсолютная, а относительная величина для
дозировки потребляемых углеводов.

Одна хлебная единица условно равняется 12 г углеводов.

Одна хлебная
2,77 ммоль/л.

Для усвоения 1 съеденной хлебной единицы необходим инсулин
короткого действия в дозе 1,4 ЕД.
единица
даёт
повышение
гликемии
в
среднем
на
Лечение сахарного диабета всегда начинается с разговора о диете. Пациент
должен уметь считать количество съеденных углеводов (хлебных единиц).
За один приём пищи не рекомендуется съедать более 7 хлебных единиц.
Ориентировочная суточная потребность приведена в нижеследующей таблице
хлебных единиц.
Таблица хлебных единиц на сутки
Контингент
Лица тяжёлого физического труда или с дефицитом массы
тела
Лица с нормальной массой тела, выполняющие
среднетяжёлую физическую работу
Лица с нормальной массой тела, выполняющие сидячую
работу
Типичный больной сахарным диабетом: старше 50 лет,
физически малоактивный, ИМТ = 25-29,9 кг/м2
Лица с ожирением 2А степени (ИМТ = 30-34,9 кг/м2)
Хлебные единицы
(ХЕ)
25-30 ХЕ
20-22 ХЕ
15-18 ХЕ
12-14 ХЕ
10 ХЕ
Лица с ожирением 2Б степени (ИМТ 35 кг/м2 и более)
6-8 ХЕ
Таблица хлебных единиц
Продукт
1 кусок хлеба (не важно — чёрный или белый), 20-25 г
2 сухаря, 15 г
1 столовая ложка панировочных сухарей
1 столовая ложка крахмала
1 столовая ложка муки
2 столовые ложки любой варёной крупы
3 столовых ложки варёных макарон
7 столовых ложек бобовых
1 варёная картофелина величиной с куриное яйцо, 65 г
2 столовых ложки картофельного пюре, 75 г
1/4 стакан жареной картошки, 35 г
1 средняя свекла
3 средних моркови
1 чайное блюдце клубники или черешни
6-8 столовых ложек ягод (крыжовник, малина, смородина),
120-150 г
12 штук виноградин, 70 г
1/2 банана (70 г) или 1/2 грейпфрута (170 г)
1 яблоко, апельсин (150 г) или груша (90 г), или персик
(120 г), или хурма
3-4 мандарина или абрикоса, или сливы, 150 г
1 кусок (поперечный срез) ананаса, 140 г
1 кусок дыни (100 г) или арбуза (270 г)
1/3 стакана виноградного сока
1/2 стакана яблочного сока
1 стакан кваса, 250 мл
1 стакан сухого вина
1 стакан пива
1 стакан (200 мл) несладкого молочного продукта (молоко,
кефир)
1 брикет мороженного, 65 г
1 столовая ложка сахарного песка, 10 г
Хлебная
(ХЕ)
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
1 ХЕ
единица
Расчёт хлебных единиц в готовом продукте
Расчёт хлебных единиц продукта в фабричной упаковке — очень прост. На всех
фабричных продуктах указывают количество углеводов в 100 г продуктах, которое
надо разделить на 12 и скорректировать по массе продукта.
Для расчёта хлебных единиц в ресторане или на домашней кухне нужны:
рецептура приготовленного блюда, таблица хлебных единиц, калькулятор.
Например, взяли 9 столовых ложек муки (1 столовая ложка = 1 хлебная единица,
всего 9), 1 стакан молока (1 хлебная единица), 1 столовая ложка подсолнечного
масла (нет ХЕ), 1 яйцо (нет ХЕ). Испекли 10 блинов. Значит, 1 блин = 1 хлебная
единица.
Или, например, одна котлета (70 г) состоит из мяса и хлеба, вывалена в муке и
обсыпана панировочными сухарями. Получается, что одна котлета = 1 хлебная
единица.
Некоторые нюансы инсулинотерапии
1. Коррекция инсулина короткого действия
Если инсулин короткого действия был введён в недостаточной дозе (то есть его
не хватило на усвоение съеденных хлебных единиц), то разовьётся
постпрандиальная гипергликемия (оценка уровня глюкозы через 2 часа после
еды).
Поскольку индивидуальная потребность в коротком инсулине может колебаться от
1 до 4 ЕД на 1 хлебную единицу, целесообразно попробовать увеличить инсулин
короткого действия.
И наоборот: если постпрандиальная гликемия менее 7,8 ммоль/л, значит, инсулин
короткого действия, который вводился перед приёмом пищи, был полностью
израсходован на усвоение углеводов. Зная количество съеденных хлебных
единиц и дозу инсулина, можно рассчитать индивидуальную потребность в
инсулине на усвоение одной хлебной единицы (необходимо дозу инсулина в ЕД
разделить на количество съеденных ХЕ).
2. Коррекция пролонгированного инсулина
При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы перед ужином,
при коррекции вечерней дозы — на уровень глюкозы перед завтраком. В случае
выявления гипергликемии возможны следующие варианты:



пролонгированный инсулин вводится в недостаточной дозе — надо
осторожно увеличить дозу инсулина на 2 ЕД;
не преодолена полностью инсулинорезистентность — можно попробовать
дополнительно дать метформин;
выявляется утренняя гипергликемия (ночная гипогликемия отсутствует) —
пролонгированный инсулин колется рано, необходимо введение инсулина
сдвинуть на 22 или 23 часа вместо 19:00-20:00.
3. Феномен Сомоджи (утренняя рикошетная гипергликемия) Somogyi Michael,
американский биохимик венгерского происхождения, 1883-1971.
Феномен Сомоджи развивается в ответ на ночную гипогликемию. Если ночью —
гипогликемия, то утром будет рикошетная гипергликемия. Для объективизации
феномена Сомоджи надо проверить сахар крови в 3 часа ночи (поскольку
наименьший уровень глюкозы наблюдается между 2 и 4 часами ночи). Уровень
гликемии в 3 часа ночи должен быть не ниже 4 ммоль/л.
Знать о наличии утренней рикошетной гипергликемии важно. Не зная о феномене
Сомоджи, мы будем пытаться сдвигать время инъекции инсулина или вводить
инсулин в большей дозе, но все эти мероприятия будут бесполезны: утренняя
гипергликемия не уменьшается, кетоны не исчезают. Снижение вечерней дозы
пролонгированного инсулина на 2 ЕД, как правило, позволяет скорректировать
феномен Сомоджи.
4. Феномен «утренней зари»
Наблюдается как у здоровых людей, так и при сахарном диабете.
Характеризуется повышением уровня глюкозы крови в период между 5-7 часами
утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и выбросом контринсулярных гормонов в
предутренние часы без предшествующей ночной гипогликемии.
5. Коррекция дозы на ацетон
При появлении в моче кетоновых тел и сахара необходимо произвести коррекцию
дозы на ацетон — дополнительно ввести инсулин короткого действия (подколка).
Если гипергликемия не превышает 15 ммоль/л, то доза подколки составит 20% от
общей суточной дозы инсулина. Например, общая суточная доза инсулина
(короткого и продлённого действия) составила 40 ЕД. Значит, доза подколки на
ацетон инсулина короткого действия составит 8 ЕД.
Если гипергликемия на фоне ацентонурии превышает 15 ммоль/л, то доза
подкалываемого инсулина также может превысить расчётные 20%, но не более 4
дополнительных ЕД на инъекцию.
Внимание! Приём пищи после подколки на ацетон не нужен. Необходимо
измерить сахар крови через 3 часа и, если его значение не снизилось, то
подколку на инсулин надо повторить.
6. Коррекция дозы при интеркуррентных заболеваниях
Острые заболевания (острая кишечная инфекция, острая респираторно-вирусная
инфекция и др.) либо не позволяют пациенту принимать пищу, либо
сопровождаются отсутствием аппетита. Надо ли продолжать вводить инсулин?
Критерием в данной ситуации является уровень гликемии. Зачастую при многих
острых сопутствующих заболеваниях потребность в инсулине повышается и,
несмотря на голодание, наблюдается гипергликемия. Поэтому при повышении
сахара крови требуется не отказ от введения инсулина даже на фоне голодания,
а, наоборот, инъекция инсулина. Измерение гликемии должно проводиться
каждые 4 часа до улучшения состояния.
Если цифры сахара близки к нормальным, то на фоне полного голодания инсулин
короткого действия отменяют, а пролонгированный инсулин оставляют, но
уменьшают его суточную дозу на 50-60%.
Если гипергликемия составляет 6-11 моль/л, то инъекции инсулина продолжают
выполнять в обычном режиме. В случае отсутствия аппетита нужно употреблять
жидкость, содержащую углеводы (молоко, сок, сладкий чай).
Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, то к каждой обычной дозе короткого
инсулина добавляется ещё 4 ЕД; если гипергликемия выше 17 ммоль/л, то каждая
их трёх обычных инъекций короткого инсулина увеличивается на 6 ЕД, даже если
отсутствует приём пищи.
Если пациенту в течение 6 часов не удаётся снизить гипергликемию ниже
17 ммоль/л или появилась рвота и невозможен приём жидкости, то необходимо
вызывать Скорую помощь для экстренной госпитализации. Развивающий на фоне
интеркуррентных заболеваний кетоацидоз может стать фатальным.
7. Коррекция дозы на физическую нагрузку
Физические нагрузки повышают утилизацию глюкозы и могут способствовать
гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято
дополнительное количество углеводов.

При умеренных и интенсивных физических нагрузках продолжительностью
более 1 часа инсулин вводят в дозе на 20-50% меньше обычной на время
тренировки и на последующие 6-12 часов после физической нагрузки.

При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью менее
1 часа необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки
(15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузки).
Режимы инсулинотерапии
У здорового человека секреция инсулина происходит постоянно и
составляет около 1 ЕД инсулина в 1 ч, это так называемая базальная
или фоновая секреция. Во время еды происходит быстрое (болюсное)
повышение концентрации инсулина во много раз. Стимулированная
секреция инсулина составляет приблизительно 1—2 ЕД на каждые 10
г углеводов. При этом поддерживается постоянный баланс между
концентрацией инсулина и потребностью в нем по принципу обратной
связи.
Больной сахарным диабетом 1-го типа нуждается в заместительной
инсулинотерапии, которая бы имитировала секрецию инсулина в
физиологических условиях. Необходимо использовать различные
виды
препаратов
инсулина
в
разное
время.
Добиться
удовлетворительных результатов однократным введением инсулина у
больных сахарным диабетом 1-го типа невозможно. Количество
инъекций может быть от 2 до 5—6 раз в сут. Чем больше инъекций,
тем режим инсулинотерапии больше приближен к физиологическому.
У больных сахарным диабетом 2-го типа с сохраненной функцией
бета-клеток достаточно одно-, двукратного введения инсулина для
поддержания состояния компенсации.
Существует несколько режимов введения инсулина в день:




одна инъекция,
две инъекции,
режим многократных инъекций,
инсулиновый дозатор или насос.
Режим инсулинотерапии должен быть индивидуальным в зависимости
от целей гликемического контроля у каждого больного. Больной с
помощью врача должен постоянно поддерживать равновесие между
введенным инсулином и потребностью в нем, определяемой питанием
и физической активностью.
Достижения клинической диабетологии за последние 10—15 лет
позволили пересмотреть существовавшие принципы лечения
инсулином. В настоящее время используются два основных режима
инсулинотерапии: традиционная (обычная) и интенсифицированная
(интенсивная).
В соответствии с принципами традиционной инсулинотерапии вводят
преимущественно инсулин средней продолжительности действия в
комбинации с инсулином короткого действия. Инъекции делают
обычно 2 раза в сутки и прием пищи «подгоняется» под действие
инсулина, в связи с чем больной должен питаться дробно, не менее
5—6 раз в сутки в определенное время. Однократное введение
инсулина оправдано лишь при стабильном характере сахарного
диабета с относительно небольшой потребностью в инсулине (менее
30—40 ЕД/сут) в основном у лиц с сахарным диабетом 2-го типа.
Однократное введение инсулина иногда используется у больных
сахарным диабетом 1 -го типа в период ремиссии.
При двукратном назначении инсулина обычно перед завтраком вводят
2/3 суточной дозы, остальную треть — перед ужином; 1/3 дозы каждой
инъекции составляет инсулин короткого действия, и 2/3 — средней
продолжительности действия. Доза инсулина, обеспечивающая
дневной период, должна быть приблизительно в 2—3 раза больше
вечерней.
Однако эти соотношения всегда индивидуальны, а рекомендации
условны. Используют также комбинации инсулина простого и
длительного действия (ультраленте, ультратард). Возможны самые
разнообразные комбинации, особенно при использовании готовых
смесей. Не рекомендуются использовать в одной инъекции инсулины
трех препаратов различной длительности действия (короткого,
промежуточного и длительного действия). В таких комбинациях пики
действия разных видов инсулина могут накладываться и приводить к
затяжным гипогликемиям с последующей реактивной гипергликемией
ночью или утром. Лучше использовать дополнительную инъекцию
инсулина.
Дозу инсулина необходимо устанавливать для каждого больного
индивидуально. Определенным ориентиром суточной дозы может
служить естественная потребность здорового человека в инсулине
(30—70 ЕД/сут). Диапазон дозировки, который в значительной степени
определяется собственной секрецией инсулина и чувствительностью к
экзогенному инсулину, у больных колеблется от 0,3 до 0,8 ЕД/кг массы
тела в сутки. У пациентов, длительно болеющих инсулинзависимым
сахарным диабетом, отличающимся минимальной или отсутствующей
собственной секрецией, потребность в инсулине составляет 0,7—0,8
ЕД/кг массы тела. У больных с впервые выявленным сахарным
диабетом при использовании современных препаратов инсулина
суточная доза его равняется в среднем 0,5 ЕД/кг массы тела. После
наступления компенсации заболевания она может снизиться до 0,3—
0,4 ЕД/кг или ниже. Суточная доза, составляющая 1 ЕД/кг и более,
свидетельствует, в большинстве своем, о передозировке или
инсулинорезистентности. Однако эти рекомендации условны и
требуют индивидуального подхода и необходимой коррекции в
соответствии с уровнем и суточными колебаниями гликемии.
Длительная
декомпенсация
заболевания,
беременность,
интеркуррентные
заболевания
могут
существенно
снизить
чувствительность к инсулину, что приводит к повышению дозы
препарата. Использование современных высокоочищенных видов
инсулина, а также новые возможности для достижения и поддержания
длительной и стабильной компенсации заболевания, у основной
массы больных привели к значительному снижению суточной дозы
инсулина. В 70—80-е годы пациенты с суточной дозой инсулина 70—
80—90 ЕД были скорее правилом, чем исключением. Переход на
высококачественные инсулины привел к снижению его суточной дозы.
В настоящее время пациент с дозой инсулина, превышающей 1 ЕД/кг
массы
тела,
нуждается
в
выяснении
причин
такой
инсулинорезистентности и исключении возможной хронической его
передозировки.
При проведении традиционной инсулинотерапии необходимо
соблюдать следующие основные правила, которым больной должен
быть обучен в стационаре. Получаемая суточная доза инсулина
должна быть так мала, как только возможно, и так велика, как это
необходимо. Доза инсулина в одной инъекции не должна превышать
40 ЕД. Необходимо помнить, что маленькие дозы инсулина обладают
более короткой продолжительностью действия, чем большие дозы. У
инсулина высокой концентрации (U-100) несколько замедляется
скорость всасывания и, следовательно, длительность действия
препарата. Максимум действия вводимых препаратов инсулина
должен соответствовать приему пищи.
Гликемия за 45 мин до еды Время введения инсулина
Меньше 2,8 ммоль/л
После приема пищи
2,8 — 4 ммоль/л
Во время еды
4,0 — 7 ммоль/л
За 15 мин до еды
7,0— 10 ммоль/л
За 30 мин до еды
Более 10 ммоль/л
За 45 мин до еды
Инсулин короткого действия, как правило, рекомендуется вводить за
15—30 мин до приема пищи. Однако, если есть возможность
определять уровень гликемии перед введением инсулина,
целесообразно пользоваться следующей рекомендацией по времени
введения инсулина короткого действия. В зависимости от показателя
гликемии за 45 мин до приема пищи рекомендуется менять время
введения инсулина короткого действия для того, чтобы пик действия
инсулина совпал с максимальной потребностью:
Через 2—3 ч (пик действия простого инсулина) больной снова должен
перекусить. При введении препаратов продленного действия пациент
должен есть каждые 4 ч, последний раз за 1—2 ч до сна.
Следует помнить, что препараты человеческих инсулинов имеют
меньшую продолжительность действия, чем свиные. Более быстрое
начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию при
нормогликемии за 15 мин до еды или даже непосредственно перед
приемом пищи.
Если при двукратном введении инсулина (вторая инъекция перед
ужином) сохраняется высокая гликемия натощак, следует попытаться
перенести вечернюю инъекцию инсулина продленного действия на
более позднее время (22.00—23.00). В этом случае перед ужином
необходимо делать инъекцию инсулина простого действия.
Режим трехкратного введения инсулина предполагает введение 40—
50% дозы перед завтраком (1/3 простого и 2/3 инсулина средней
продолжительности действия); 10—15% дозы вводится перед ужином
в виде инсулина короткого действия, а 40% — инсулина средней
продолжительности действия перед сном.
Регулирование дозы инсулина проводится путем изменения на 1—2—
4 ЕД того препарата, который в данный момент имеет максимальную
активность. Например, если определяется высокий уровень гликемии
натощак, рекомендуется увеличить дозу вечернего продленного
инсулина или перенести время введения продленного инсулина на
22.00—23.00. Если регистрируется высокий показатель гликемии
перед обедом, повышают дозу короткого инсулина перед завтраком.
При высоком уровне гликемии перед ужином повышают утреннюю
дозу продленного инсулина или дневную дозу короткого инсулина.
При повышении уровня гликемии перед сном увеличивают вечернюю
дозу короткого инсулина. Такой же принцип снижения дозы при низких
показателях гликемии в разное время суток. Важно изменять дозу
препарата постепенно. Желательно отдельно корректировать либо
дозу инсулина, либо вид препарата. Перед тем как поменять дозу,
необходимо убедиться, что повышение или снижение уровня гликемии
не связано с какими-либо другими причинами (нарушение всасывания
из-за уплотнений, нарушение диеты, техники введения инсулина и т.
д.). Если желаемый результат не достигнут, не нужно спешить сразу
на следующий день снова менять дозу. Рекомендуется подождать 2—
3 дня для того, чтобы сделать окончательный вывод о
целесообразности новой коррекции.
Наиболее адекватным, близким к имитации физиологической
секреции
инсулина
является
режим
интенсифицированной
(интенсивной или функциональной) инсулинотерапии. Суть ее состоит
в том, что инсулин короткого действия вводят перед основными
приемами пищи («пищевой»), а инсулин продленного действия в
качестве базального имитирует постоянную секрецию инсулина у
здорового человека. Такой режим инсулинотерапии еще носит
название «базис-болюсный»; 30—40% дозы инсулина вводится в виде
инсулина средней продолжительности действия на ночь перед сном, а
остальная доза распределяется в виде инъекций простого инсулина
перед основными приемами пищи в зависимости от потребности.
Следует отметить, что этот метод применялся и ранее. В начале 20-х
годов, до создания инсулина продленного действия, больные были
вынуждены делать 3—4 инъекции в сутки. При этом пионер
инсулинотерапии Джослин советовал больным перед каждой
инъекцией определять глюкозурию и корректировать дозу инсулина.
Сейчас снова вернулись к режиму многократных инъекций, но только
со значительно большими возможностями самоконтроля и
инсулинами высокого качества.
П. Н. Боднар, Г. П. Михальчишин
Инсулинотерапия сахарного диабета
П. Н. Боднар, д. м. н., профессор; Г. П. Михальчишин, к. м. н.
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, кафедра эндокринологии,
Киев
Инсулин является гормональным препаратом белкового происхождения. Многие
годы источником промышленного производства инсулина была поджелудочная
железа свиней и крупного рогатого скота. Сегодня используется биосинтетический
(рекомбинантный) метод производства человеческого инсулина. Технология
генно-инженерного производства инсулина предусматривает использование
генома человека, обезьяны или кишечной палочки. Препараты человеческого
инсулина по реализации составляют около 94%, в то время как препараты
животного происхождения — всего 6%. Использование инсулинов различного
происхождения показало, что существенных клинических отличий между
человеческим инсулином и высококачественным монокомпонентным свиным
инсулином нет.
С целью создания оптимального фармакокинетического профиля введенного
инсулина, соответствующего физиологическим ритмам секреции гормона
человека, разрабатываются так называемые аналоги инсулина. Многие
фармацевтические фирмы добиваются этого путем точечного мутагенеза
отдельных аминокислот, что меняет свойства молекулы инсулина.
Инсулин является единственным гормоном, снижающим уровень глюкозы в крови.
Свое влияние на метаболизм углеводов инсулин оказывает путем:
- стимуляции превращения глюкозы в глюкоген в печени;
- повышения захвата и утилизации глюкозы мышечной и жировой тканью;
- подавления образования глюкозы из жиров и белков в печени.
Кроме того, инсулин повышает синтез белка и липидов, тормозит их распад. Он
реализует свое действие путем связывания со специфическим рецептором.
Сегодня в мире насчитывается более 200 коммерческих препаратов инсулина.
Они отличаются между собой клинико-фармакологическими характеристиками,
продолжительностью действия, степенью очистки. Около 85% препаратов
инсулина производится ведущими фармацевтическими компаниями мира: Элай
Лилли (США), Ново Нордиск (Дания), Санофи Авентис (Франция). Промышленное
производство инсулина в Украине началось в 1999 году на заводе “Индар”.
Качество инсулина зависит от его вида и от степени очистки, выражается в ppm
(particles per million) — количество частичек примесей на 1 млн частичек инсулина.
Современные
технологии
позволяют
получить
высокоочищенные
монокомпонентные инсулины с незначительным содержанием примесей.
Согласно требованиям Европейской фармакопеи, ppm для монокомпонентных
инсулинов должно быть менее 10. Кроме того, рН препаратов инсулина должна
быть нейтральной.
Препараты инсулина считаются качественными, если они:
- человеческие или свиные;
- монокомпонентные по степени очистки;
- имеют нейтральную рН;
- допускается смешивание препаратов разной продолжительности действия в
одном шприце.
В зависимости от длительности действия инсулины делятся на 4 группы (табл. 1).
Для назначения инсулина необходимо:
- определить показания к инсулинотерапии;
- выбрать необходимый препарат инсулина;
- определить режим инсулинотерапии и время инъекций;
- рассчитать дозу;
- провести пробу на чувствительность;
- определить гликемический и глюкозурический профиль;
- корригировать дозу под контролем гликемии;
- оценить эффективность лечения.
В соответствии с рекомендацией ВОЗ, в клинической практике применяется
единая концентрация инсулина U — 100 (100 ед./мл). Для этого необходимо
применять соответствующий шприц, градуированный на данную концентрацию.
Показания к инсулинотерапии:
- сахарный диабет І типа, независимо от возраста;
- кетоацидоз и диабетическая кома, независимо от типа сахарного диабета;
- сахарный диабет ІІ типа при неэффективности диетотерапии и пероральных
сахароснижающих препаратов;
- сахарный диабет ІІ типа при значительной потере массы тела любого
происхождения, при воспалительных или инфекционных заболеваниях,
беременности, родах, лактации.
Единственным противопоказанием к введению инсулина является выраженная
аллергия на инсулин.
Суточную потребность в инсулине рассчитывают на 1 кг “идеальной” массы
больного. Доза инсулина колеблется в пределах 0,3–0,8 ед./кг в сутки. У больных
с впервые выявленным сахарным диабетом І типа доза инсулина составляет 0,5
ед./кг в сутки. При декомпенсации сахарного диабета у больных с тяжелым
течением заболевания и практически отсутствием эндогенной секреции инсулина
потребность в нем составляет 0,7–0,8 ед./кг. При наличии устойчивой
компенсации сахарного диабета потребность в инсулине снижается до 0,4–0,5
ед./кг. Общая суточная доза инсулина составляет 40–45 ед./кг.
Коррекция дозы инсулина проводится с помощью хлебных единиц. Одна хлебная
единица (ХЕ) содержит 12 г углеводов и 1,25 г белков, эквивалентно 20 г белого
или 25 г ржаного хлеба или 2 ложки (50 г) каши. Расчет ХЕ проводится по
специальным таблицам и распределяется в соответствии с суточной
энергетической потребностью. Обычно в физиологических условиях базальная
секреция инсулина составляет около 1 ед./час. Во время приема пищи
необходима еще дополнительная (болюсная) секреция инсулина. Она составляет
около 1–2 ед. инсулина на каждую съеденную хлебную единицу. Известно, что 1
ед. инсулина короткого действия снижает уровень гликемии на 2 ммоль/л —
правило “тридцатки” (на 30 мг%). Поэтому дополнительно к базальной дозе
инсулина необходимо ввести 2 ед. инсулина на 1 ХЕ. При расчете дозы инсулина
обычно назначают 1,5–2 ед. на 1 ХЕ утром, в обед — 1 ед. на 1 ХЕ и вечером —
1–1,5 на 1 ХЕ.
В связи с высокой чувствительностью детей к инсулину при впервые выявленном
диабете в возрасте ребенка до 1 года назначают 0,1– 0,125 ед./кг, в 1–3 года
соответственно 0,15– 0,17 ед./кг, после 3 лет — 0,2–0,5 ед./кг в сутки. При наличии
кетоацидоза доза инсулина увеличивается до 1,25–1,5 ед./кг, а при коме — до 2
ед./кг.
Эффективность инсулинотерапии зависит от правильности выполнения инъекций
инсулина. Обычно ежедневные инъекции инсулина делают подкожно. Для этого
кожу берут в складку и вводят иглу на всю глубину под углом 45°. Инъекции
делают одноразовыми пластиковыми шприцами. Для введения инсулина
используются специальные устройства шприц-ручки, которые значительно
облегчают процедуру инъекции. Это устройство напоминает авторучку, где вместо
резервуара с чернилами находится специальный резервуар (патрон, пенфил,
картридж) с инсулином. Обычно патроны или картриджи содержат 1,5–3 мл
инсулина с концентрацией 100 ед./мл. Больным рекомендуется иметь 2 шприцручки — одну для инсулина короткого действия, другую — для инсулина
продленного действия. При смешивании инсулина короткого и продленного
действия предпочтительно использовать препарат одной фирмы-производителя,
можно смешивать свиные и человеческие виды инсулина, первым в шприц
набирать простой инсулин, флакон с непрозрачным инсулином раскатывают
между ладонями для равномерного распределения суспензии.
Препараты инсулина необходимо хранить при температуре 2–8 °С в холодильнике
до срока хранения, указанного на упаковке, а при комнатной температуре 25 °С —
до 6 недель.
В лечении сахарного диабета первостепенное значение имеет мониторинг
метаболического состояния. Под идеальным контролем сахарного диабета
понимают ежедневное, у некоторых больных — несколько раз в день,
определение уровня глюкозы крови и соответствующую коррекцию дозы
инсулина. Больной диабетом должен самостоятельно это выполнять и адекватно
оценивать. Самоконтроль является важнейшая частью лечения сахарного
диабета. Экспресс-определение глюкозы в крови проводится с помощью точных
портативных приборов глюкометров.
Режимы инсулинотерапии
Заместительная инсулинотерапия у больных сахарным диабетом должна
имитировать секрецию инсулина в физиологических условиях. Для этого
необходимо использовать препараты инсулина различной продолжительности
действия, увеличивать количество инъекций. Больной с помощью врача должен
поддерживать равновесие между введенным инсулином и потребностью в нем,
которая определяется питанием и физической активностью.
В настоящее время используют два основных режима инсулинотерапии:
традиционный (обычный) и интенсифицированный (интенсивный).
При традиционной инсулинотерапии отсутствует гибкая зависимость дозы
инсулина от уровня глюкозы крови. Диета и физическая активность
подстраиваются под схему инсулинотерапии. При этой схеме используются
пролонгированные препараты, которые позволяют уменьшить количество
инъекций. В данном случае 2/3 суточной дозы назначается на утро перед
завтраком и 1/3 — вечером перед ужином.
Характерные особенности традиционной инсулинотерапии:
- частое использование препаратов инсулина продленного действия;
- инсулин короткого действия используют в небольших дозах;
- прием пищи “подгоняют” под пики действия инсулинов;
- количество приемов пищи не менее 5–6 раз в сутки;
- суточную дозу инсулина вводят в 1–2 инъекциях;
- режим традиционной инсулинотерапии используют у больных с небольшой
потребностью в инсулине.
Интенсифицированная инсулинотерапия имитирует физиологическую
секрецию инсулина в течение суток (табл. 2). В основу метода положен “базисболюсный” принцип, когда на ночь вводят базисную (базальную) дозу
пролонгированного инсулина (около 40%), а болюсные дозы вводят в виде
инсулинов короткого действия перед каждым приемом пищи, в зависимости от
количества употребляемых углеводов. Такой режим позволяет поддерживать
состояние компенсации сахарного диабета в течение длительного времени.
Инсулины средней продолжительности действия необходимо вводить 2 раза в
день.
Характерные особенности интенсифицированной инсулинотерапии:
- назначается при потребности в большой дозе инсулина;
- чаще вводят инсулин короткого действия;
- количество инъекций инсулина в сутки не менее 3–4;
- инсулин длительного действия используют в небольших дозах и в виде
базальной инъекции;
- основу метода составляет естественный ритм секреции инсулина;
- инъекции инсулина “подгоняют” под время приема пищи, а не наоборот.
Для успешного проведения интенсивной инсулинотерапии больной должен быть
обеспечен инсулином и средствами его введения, средствами самоконтроля;
обучен и мотивирован к проведению интенсивной инсулинотерапии.
Основными показаниями для интенсивной инсулинотерапии являются:
впервые выявленный сахарный диабет,
состояние кетоза и кетоацидоза,
больные с тяжелым течением сахарного диабета,
беременные, страдающие сахарным диабетом.
Преимущества
интенсифицированной
инсулинотерапии
доказано
в
исследованиях, проведенных под эгидой Американской диабетической
ассоциации (DCCT — The Diabetes Control and Complications Trial). Интенсивная
инсулинотерапия и снижение уровня глюкозы крови на 10% уменьшает риск
развития ретинопатии на 56%, нейропатии — на 41%, нефропатии — на 31%. При
этом в 3 раза увеличивается риск развития тяжелых гипогликемий.
Осложнения инсулинотерапии
Наиболее
характерными
осложнениями
инсулинотерапии
являются
иммунологические реакции и реакции, связанные с гормональным действием
инсулина. На развитие иммунологических реакций оказывают влияние различные
факторы: вид препарата инсулина и его степень очистки, агрегатное состояние
(раствор или суспензия), рН среды, способ введения, сопутствующие
заболевания,
генетическая
предрасположенность,
возраст
больного.
Местные аллергические реакции наблюдаются в начальной инсулинотерапии и
сопровождаются покраснением на месте инъекции, зудом, болезненным
затвердением. Подразделяется на два типа: реакцию немедленную, наступающую
через 15–30 минут после инъекции, и замедленную, развивающуюся через 24–30
часов.
Генерализованная форма аллергии проявляется папулезной сыпью, зудом кожи,
эрозивными поражениями слизистых оболочек (рта, носа, глаз), тошнотой, рвотой,
повышением температуры тела, ознобом, полиартралгией, бронхоспазмом,
эозинофилией. Тяжелым проявлением аллергической реакции на инсулин
является анафилактический шок с расстройством сердечной деятельности и
дыхания. Для выявления аллергии к инсулину рекомендуют проводить
внутрикожную пробу. Для этого внутрикожно в область медиальной поверхности
предплечья вводится 0,4 ед. инсулина, разведенного в 0,2 мл физиологического
раствора.
Липодистрофия проявляется атрофией или гипертрофией подкожной клетчатки
в местах введения инсулина. Важную роль в ее развитии играют иммунные
механизмы. Для профилактики липодистрофий необходимо регулярно менять
место инъекций, использовать острые иглы, вводить инсулин глубоко под кожу.
Инсулинорезистентность связана с образованием антител к инсулину.
Состояние инсулинорезистентности можно предполагать, когда суточная доза
инсулина превышает 1,5 ед./кг. Для лечения необходимо менять инсулин на
высокоочищенные, монокомпонентные препараты, назначать глюкокортикоиды.
Осложнением инсулинотерапии, связанным с гормональным действием инсулина,
является, прежде всего, гипогликемия. Она развивается вследствие введения
неадекватной дозы инсулина, нарушения режима питания и физических нагрузок.
Развивается быстро, проявляется слабостью, чувством голода, потливостью,
судорогами. Первой помощью при гипогликемии является прием сладкого чая или
введение глюкозы.
Синдром Сомоджи (синдром хронической передозировки инсулина)
характеризуется значительным повышением гликемии после гипогликемической
реакции,
вызванной
введением
инсулина,
увеличением
количества
контринсулярных гормонов, развитием ожирения. При подозрении на этот
синдром необходимо вечернюю дозу инсулина уменьшить на 10–20% при
тщательном наблюдении за больным.
Инсулиновые отеки наблюдаются у больных с недостаточной компенсацией
сахарного диабета после начала инсулинотерапии. Главной причиной отеков
является прямое влияние инсулина на почки и увеличение реабсорбции натрия.
Инсулиновая пресбиопия (нарушение рефракции) обусловлена значительным
снижением уровня гликемии в начале инсулинотерапии, колебания гликемии при
лабильном диабете приводит к нарушению рефракции, аккомодации изменений
физических свойств хрусталика.
Инсулинотерапия является самым эффективным, надежным и мощным способом
лечения сахарного диабета. Необходимо четко знать показания, типы инсулинов,
их дозировку, варианты замен. Необходимо контролировать использование
инсулина с помощью определения уровня гликемии и гликированного
гемоглобина, обучить больных основным приемам самоконтроля.
В.И. Панькив, д.м.н., профессор, Буковинский государственный медицинский
университет, г. Черновцы
Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа
Стратегия терапии при прогрессировании сахарного диабета 2 типа
При естественном развитии сахарного диабета (СД) 2 типа развивается
прогрессирующая недостаточность бета-клеток поджелудочной железы, поэтому
инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации
может контролировать глюкозу крови.
Около 30-40% пациентов с СД 2 типа для постоянного контроля гликемии
нуждаются в долгосрочной инсулинотерапии, однако ее часто не назначают в
связи с определенными опасениями как пациентов, так и врачей. Раннее
назначение инсулина при наличии показаний очень важно в плане снижения
частоты микрососудистых осложнений диабета, включая ретинопатию,
нейропатию и нефропатию. Нейропатия является основной причиной
нетравматических ампутаций у взрослых пациентов, ретинопатия – ведущая
причина слепоты, нефропатия – основной фактор, приводящий к терминальной
почечной недостаточности. В проспективном исследовании (UKPDS) по сахарному
диабету, проведенном в Великобритании, и исследовании Kumamoto
продемонстрированы положительный эффект инсулинотерапии в плане снижения
ка микрососудистых осложнений, а также выраженная тенденция к улучшению
прогноза в плане макрососудистых осложнений.
В исследовании DECODE дана оценка взаимосвязи показателей общей
смертности и гликемии, особенно постпрандиальной. В исследовании по контролю
диабета и его осложнений (DCCT) при СД 1 типа были определены жесткие
стандарты контроля гликемии. Американская ассоциация клинической
эндокринологии (ААСЕ) и Американская коллегия эндокринологии (АСЕ)
установили в качестве целевого показателя НbА1с уровень 6,5% и менее, а также
целевые уровни гликемии натощак – 5,5 и 7,8 ммоль/л для постпрандиальной
гликемии (через 2 ч после приема пищи). Достаточно часто эти цели
труднодостижимы при пероральной монотерапии, поэтому инсулинотерапия
становится необходимой.
Рассмотрим возможность назначения инсулина в качестве первоначальной
терапии всем пациентам с СД 2 типа. Хорошо известно, что глюкозотоксичность
может быть фактором, определяющим сложность достижения адекватного
контроля гликемии. Инсулинотерапия практически всегда контролирует
глюкозотоксичность. По мере того, как токсический эффект глюкозы нивелируется,
пациент может либо продолжить мототерапию инсулином, либо перейти на
комбинированную терапию инсулином в сочетании с таблетированными
сахароснижающими препаратами, либо на пероральную монотерапию.
Несоблюдение жесткого контроля при сахарном диабете приводит к повышению
риска осложнений в будущем, кроме того, есть предположения и факты,
свидетельствующие о том, что своевременный и ранний контроль обеспечивает
эффективность терапии в будущем в плане достижения лучшего контроля.
Проблемы раннего назначения инсулинотерапии
И у пациента, и у врача существует множество опасений перед началом
инсулинотерапии. У пациента страх перед инъекцией является основным
барьером для инсулинотерапии. У врача главная задача – правильно подобрать
инсулин, его дозы, обучить пациента технике инъекций. Инструкции по
проведению этой манипуляции относительно просты, поэтому не требуется много
времени для того, чтобы их освоить. Новые системы для введения инсулина и
шприц-ручки облегчают проведение инъекций, делают их даже менее
болезненными, чем забор крови из пальца для мониторинга гликемии. Многие
больные считают, что инсулинотерапия – это своего рода «наказание» за плохой
контроль гликемии. Врач должен успокоить пациента, что инсулинотерапия
необходима из-за естественного прогрессирования СД 2 типа, она дает
возможность лучшего контроля заболевания и более хорошего самочувствия
больного, если симптомы связаны с длительной гипергликемией. Пациенты
нередко удивляются, почему им пришлось ждать так долго начала
инсулинотерапии, поскольку при ее применении начинают чувствовать себя
намного лучше.
Опасения пациентов по поводу развития осложнений в ближайшем будущем и
ухудшения прогноза заболевания при инсулинотерапии совершенно беспочвенны.
Врачу необходимо убедить их в том, что инсулинотерапия не определяет плохого
прогноза, она является предиктором значительно лучшего прогноза.
Увеличение массы тела и гипогликемию считают осложнениями инсулинотерапии,
однако эти эффекты могут быть сведены к минимуму при правильном подборе доз
инсулина, соблюдении диетических рекомендаций и самостоятельном
мониторинге пациента гликемии. Врачи часто опасаются тяжелых гипогликемий,
но они при СД 2 типа относительно редки и гораздо чаще возникают на фоне
некоторых производных сульфонилмочевины длительного действия, чем
инсулина.
Значительное
повышение
частоты
тяжелых
гипогликемий
коррелировало с уровнем контроля в исследовании DCCT, но это касалось
пациентов с СД 1 типа. Цели лечения больных с СД 2 типа должны
соответствовать рекомендациям ААСЕ/АСЕ, которые были указаны выше.
Мужчины нередко беспокоятся, что инсулинотерапия может вызвать эректильную
дисфункцию и/или потерю либидо. Хотя эректильная дисфункция возникает у
пациентов с СД 2 типа довольно часто, никаких подтверждений того, что инсулин
при этом играет какую-то роль, нет. В исследовании UKPDS не выявлено
побочных эффектов любого рода, связанных с инсулинотерапией. Доказана роль
инсулина как безопасного препарата в управлении СД 2 типа, чаще всего его
назначают в качестве дополнения к пероральной комбинированной терапии, когда
монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) не
позволяет добиться хорошего гликемического контроля. Назначение третьего
таблетированного препарата в сочетании с предшествующей пероральной
терапией, как правило, не позволяет снизить уровень НbА1с более чем на 1%.
ПССП обеспечивают адекватный постпрандиальный контроль в том случае, если
уровень гликемии натощак снижен до нормального с помощью пролонгированного
инсулина. Инсулины средней продолжительности действия, длительного действия
или готовые смеси инсулинов используют в вечернее время одновременно с
пероральной терапией. Если режим однократной инъекции инсулина не позволяет
добиться адекватного контроля, пациенту рекомендуют готовые смеси инсулина в
режиме двух- или трехкратного введения. Можно сочетать 1-2 инъекции инсулина
длительного действия с аналогами короткого действия, вводимыми при каждом
основном приеме пищи.
Человеческие инсулины короткого действия сегодня в значительной степени
вытеснили аналоги ультракороткого действия, поскольку они быстрее начинают
действовать, обеспечивают более ранний пик инсулинемии и быструю
элиминацию. Эти характеристики в большей степени соответствуют понятию
«прандиальный инсулин», который идеально сочетается с нормальным
потреблением пищи. Кроме того, риск поздней постпрандиальной гипогликемии
значительно меньше при назначении аналогов короткого действия в связи с их
быстрой элиминацией. В дополнение к ним базальный инсулин может
обеспечивать контроль гликемии между приемами пищи и натощак.
Инсулинотерапия должна максимально имитировать нормальный базисболюсный профиль инсулиновой секреции. Как правило, доза базального
инсулина составляет 40-50% суточной дозы, оставшуюся часть вводят в виде
болюсных инъекций перед каждым из трех основных приемов пищи
приблизительно в равных дозах. Уровень гликемии перед приемом пищи и
содержание углеводов могут влиять на дозу прандиального инсулина. Большое
удобство для введения инсулина обеспечивают шприц-ручки, они облегчают
технику инъекций, что, в свою очередь, улучшает контроль и повышает
комплайенс. Комбинация инсулиновой шприц-ручки и глюкометра в одной системе
– еще один из вариантов удобного в применении инъектора, позволяющего
больному самому определять уровень глюкозы в капиллярной крови и вводить
болюсный инсулин. Инсулинотерапия, как правило, – терапия пожизненная,
поэтому удобство и простота введения инсулина очень важны с точки зрения
выполнения пациентом рекомендаций врача.
Если инсулин длительного действия применяется в сочетании с ПССП, то
стартовая доза инсулина невысока, приблизительно 10 ЕД/сут. В дальнейшем ее
можно титровать еженедельно, в зависимости от средних показателей гликемии
натощак, повышая дозу до достижения показателя 5,5 ммоль/л. Один из
вариантов титрации предполагает увеличение дозы инсулина на 8 ЕД в том
случае, если гликемия натощак составляет 10 ммоль/л и выше. При гликемии
натощак 5,5 ммоль/л и ниже дозу инсулина не повышают. Для показателей
гликемии натощак от 5,5 до 10 ммоль/л необходимо умеренное повышение дозы
инсулина на 2-6 ЕД. Стартовая доза инсулина определяется из расчета 0,25 ЕД/кг
массы тела. Мы предпочитаем начинать терапию с меньшей дозы с последующим
ее увеличением, поскольку гипогликемии на ранних этапах лечения могут
вызывать у некоторых больных недоверие к инсулинотерапии и нежелание ее
продолжать.
Начало инсулинотерапии лучше всего проводить в амбулаторных условиях,
поскольку при выраженной гипергликемии и симптомах декомпенсации у пациента
может возникнуть необходимость в стационарном лечении. При наличии
диабетического кетоацидоза необходима срочная госпитализация больного.
Самостоятельный мониторинг гликемии – важное дополнение к инсулинотерапии.
Дозу инсулина нужно корригировать заранее, а не ретроспективно. При
использовании прандиального инсулина важен самостоятельный контроль
пациентом уровня гликемии после еды, чтобы доза болюсного инсулина была
адекватной. Периодическое определение как пре-, так и постпрандиальной
гликемии – необходимое условие идеальной инсулинотерапии. Уровень
постпрандиальной гликемии оптимально коррелирует с показателем НbА1с при
условии, если его уровень ниже 8,5%, при НbА1с выше 8,5% лучшая корреляция
прослеживается с гликемией натощак.
Инсулинотерапия при СД 2 типа – правильный и доказанный метод управления
заболеванием. У врача не должно быть сомнений по поводу назначения
инсулинотерапии, ему нужно настойчиво убеждать больного в ее необходимости,
обучить его, и тогда пациент будет помощником в лечении, а инсулинотерапия
улучшит его самочувствие.
Рекомендации
Международной
диабетической
федерации
В 2005 году Международная диабетическая федерация издала Всемирное
руководство по сахарному диабету 2 типа. Приводим рекомендации по
назначению инсулинотерапии у больных СД 2 типа.
1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством
оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и
мер по изменению образа жизни не удается поддерживать контроль глюкозы в
крови на целевом уровне.
С началом инсулинотерапии следует продолжать использовать меры по
изменению образа жизни. Начало инсулинотерапии и каждое повышение дозы
препарата следует рассматривать как опытное, регулярно контролируя реакцию
на лечение.
2. После постановки диагноза СД необходимо объяснить больному, что
инсулинотерапия – один из возможных вариантов, которые способствуют лечению
СД, и, в конечном счете, данный метод лечения может оказаться лучшим и
необходимым для поддержания контроля глюкозы крови, особенно при лечении в
течение длительного времени.
3. Проводить обучение пациента, в том числе по контролю образа жизни и
соответствующим мерам самоконтроля. Больного следует убедить в том, что
низкие начальные дозы инсулина применяют из соображений безопасности,
необходимая окончательная доза составляет 50-100 ЕД/сут.
Начинать инсулинотерапию необходимо до развития недостаточного контроля
глюкозы, как правило, при повышении уровня НbА1с (по стандарту DCCT) до >7,5%
(при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных
сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала
базисной
инсулинотерапии
нужно
проводить
терапию
производными
сульфонилмочевины, а также ингибиторами альфа-глюкозидазы.
4. Применять инсулины в следующих режимах:
• базальный инсулин: инсулин детемир, инсулин гларгин или нейтральный
протамин инсулин Хагедорна (НПХ) (при лечении последним выше риск развития
гипогликемии) 1 раз в сутки, или
• предварительно смешанный инсулин (двухфазный) 2 раза в сутки, особенно при
более высоком уровне НbА1c, или
• многократные ежедневные инъекции (инсулина короткого действия перед
приемами пищи и базального инсулина) при недостаточно оптимальном контроле
глюкозы с использованием других схем лечения или когда желателен гибкий
график приема пищи.
5. Начинать терапию инсулином со схемы самостоятельной титрации дозы
(повышение дозы на 2 единицы каждые 2 дня) или с помощью медицинского
работника 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением
дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и основным приемом пищи –
<6,0 ммоль/л, если такой уровень не достижим, следует проводить мониторинг в
другое время суток для определения причин неудовлетворительного контроля
уровня глюкозы в крови.
6. Медицинские работники должны оказывать помощь пациенту по телефону до
достижения целевых уровней.
7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного
использования) или шприцы/флаконы по выбору пациента.
8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое
всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными
местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.
Руководства, основанные на принципах доказательной медицины по применению
инсулина при СД 2 типа, разработаны на основании данных исследования
UKPDS, в котором инсулин изучали в числе антидиабетических средств,
рассматривая их в совокупности, приводивших к уменьшению сосудистых
осложнений по сравнению с традиционной терапией. Со времени проведения
этого
исследования
значительно
расширились
варианты
методов
инсулинотерапии, появились новые препараты, методы их доставки в организм. В
обзоре данных, подготовленном NICE, выявлены тенденция к менее высокой
рейтинговой оценке качества исследований более старых лекарственных
препаратов, а также рост количества данных по исследованию новых аналогов
инсулина. В недавно проведенном метаанализе выявлены веские доказательства
развития менее выраженной гипогликемии при применении инсулина гларгина по
сравнению с инсулином НПХ. Инсулин гларгин был предметом рассмотрения в
специальном руководстве NICE, в котором даны рекомендации по его
применению в случаях, когда достаточный эффект отмечается при инъекции 1 раз
в сутки или когда применение инсулина НПХ приводит к гипогликемии. Позже
опубликованы другие исследования аналогов инсулина и сравнения аналогов
базального инсулина и фиксированных смесей. Полученные данные позволяют
предположить, что аналоги базального инсулина имеют преимущество по
сравнению с инсулином НПХ относительно комбинированных конечных точек
(НbA1c + гипогликемия) при одинаковом благоприятном действии двухфазных и
базальных аналогов при совместном рассмотрении случаев высокого уровня
НbA1c, гипогликемии и увеличении массы тела. Риск развития гипогликемии выше
при применении инсулина, чем любого из средств, повышающих его секрецию.
Доказано, что при СД 2 типа интенсивная инсулинотерапия улучшает контроль
обменных процессов, показатели клинических исходов и повышает качество
жизни. Пока данных о результатах терапии СД 2 типа с применением
инфузионных насосов недостаточно для того, чтобы рекомендовать этот метод,
хотя их использование возможно у очень ограниченной группы пациентов при
соблюдении строгого индивидуального подхода.
Достижение
компенсации
сахарного
диабета
2
типа
СД – заболевание особого рода, при котором потребности пациентов постоянно
меняются. Четкое понимание прогрессирующего характера СД 2 типа определяет
выбор наиболее оптимального лечения на каждом этапе его развития.
Патогенез СД 2 типа включает два основных звена: дефицит инсулиновой
секреции и инсулинрезистентность. Следовательно, терапия заболевания должна
быть направлена на коррекцию этих дефектов. Важной особенностью СД 2 типа
является прогрессирующее снижение функции бета-клеток с течением болезни,
при этом степень инсулинорезистентности не изменяется. У большого количества
пациентов к моменту установления диагноза СД уже имеется выраженное
снижение функции бета-клеток. Данные последних исследований показывают, что
это снижение носит совершенно определенный характер: при сохранении
базальной секреции постпрандиальный ответ бета-клеток снижен и отсрочен во
времени. Этот факт диктует необходимость выбора для лечения пациентов с СД 2
типа препаратов, позволяющих восстановить или имитировать физиологический
профиль инсулиновой секреции.
Прогрессивное ухудшение функции бета-клеток (со временем) требует
назначения дополнительной терапии сразу после установления диагноза (рис. 1).
Это подтверждается результатами исследования UKPDS, которые показали, что
только при диетотерапии лишь 16% из вновь заболевших пациентов достигали
оптимального контроля в течение 3 месяцев, к концу первого года заболевания их
число сократилось до 8%.
Прежде чем начинать медикаментозную терапию, необходимо уделить особое
внимание соблюдению диеты и изменению образа жизни пациента. У
большинства больных лечение начинают с монотерапии ПССП, которая приносит
положительные результаты только на первых этапах заболевания. Затем
появляется необходимость назначения комбинированной терапии, нацеленной на
коррекцию как дефицита инсулина, так и инсулинорезистентности. Чаще всего
назначают два и более пероральных препаратов, дополняющих друг друга по
механизму действия. Такая стратегия обеспечивает контроль гликемии в течение
ряда лет, однако примерно через 5 лет после установления диагноза СД
прогрессирующее снижение инсулиновой секреции приводит к неэффективности
комплексной терапии ПССП. Несмотря на то, что самочувствие пациента может
оставаться относительно удовлетворительным, показатели углеводного обмена
убедительно доказывают, что необходимо назначать инсулинотерапию.
Когда следует начинать инсулинотерапию при СД 2 типа?
1. Инсулинотерапию назначают в том случае, как только ПССП в сочетании с
физической активностью уже не могут адекватно контролировать уровень
гликемии.
2. При выраженных побочных эффектах ПССП, особенности образа жизни,
приеме
медикаментов
для
лечения
сопутствующих
заболеваний
и
прогрессировании СД 2 типа целесообразно оценить возможность назначения
инсулинотерапии.
3. Перевод на инсулинотерапию должен быть рассмотрен, если при терапии
ПССП
уровень
НbA1c
постоянно
выше
7%.
4. Комбинация пероральных препаратов и инсулинотерапии обеспечивает лучший
долговременный контроль и меньшую вероятность повышения массы тела, чем
монотерапия инсулином.
Актуальность
своевременного
назначения
инсулинотерапии
Результаты проспективного исследования по диабету (UKPDS) и исследования по
контролю и осложнениям диабета (DCCT) убедительно доказали, что достижение
хорошего гликемического контроля достоверно снижает риск макро- и
микрососудистых осложнений. Однако жесткие требования к показателям
углеводного обмена не являются самоцелью ни для врача, ни для пациента.
Международная федерация диабета, акцентируя внимание диабетологов на
предупреждении различного рода осложнений, разработала степени оценки риска
развития макро- и микрососудистых осложнений. К основным параметрам расчета
риска отнесены НbA1c, глюкоза плазмы натощак и, что крайне важно, уровень
постпрандиальной гликемии (ППГ). Для достоверного снижения риска развития
макрососудистых осложнений требуется более жесткий контроль за параметрами
углеводного обмена по сравнению с микрососудистым риском. В то же время для
пациентов с СД 2 типа в первую очередь актуально снижение риска
макрососудистых осложнений, т. е. инфарктов и инсультов – наиболее частых
причин преждевременной смерти. Из этого следует, что пациенты с СД 2 типа
нуждаются в тщательном соблюдении целей гликемического контроля, поэтому
необходимо регулярно оценивать сердечно-сосудистые и метаболические
факторы риска, определяющие прогноз диабета, чтобы своевременно назначить
корригирующую терапию.
Многочисленные исследования и большой опыт клинической практики доказали,
что назначение пациентам с СД 2 типа аналогов инсулина обеспечивает:
• улучшение контроля углеводного обмена при неудачной терапии ПССП;
• более эффективное поддержание оптимального контроля углеводного обмена,
чем при терапии ПССП;
• возможность пациентам вести более активный образ жизни, что усиливает их
мотивацию в отношении выполнения рекомендаций врача.
Пациентам важно знать, что после начала инсулинотерапии для улучшения
параметров гликемического контроля очевидное преимущество этой терапии
наблюдается в течение 3-6 месяцев.
Таким образом, ранее существовавшие опасения по поводу возможного
увеличения сердечно-сосудистого риска в ходе инсулинотерапии опровергнуты.
При проведении инсулинотерапии может увеличиваться масса тела, но
комбинация метформина с инсулином обычно снижает риск увеличения массы
тела у пациентов с ожирением. Психологические барьеры на пути к началу
инсулинотерапии можно частично преодолеть путем пробных инъекций после
установления диагноза. Это позволит убедить пациентов в том, что инъекции
инсулина с использованием современных тонких игл менее инвазивны и
болезненны,
чем
те,
которые
применяются
для
вакцинации.
Показания
для
назначения
инсулина
при
СД
2
типа
При неудовлетворительных показателях гликемического контроля в первую
очередь рассматривается возможность назначения инсулина. Раннее выявление
таких пациентов возможно при регулярном мониторинге уровня НbА1с. У
достаточно широкого круга больных существуют ограничения в отношении
повышения дозы ПССП, противопоказания к определенным или к большинству
ПССП.
К
таким
пациентам
в
первую
очередь
относятся:
• с осложнениями на фоне ПССП;
• получающие сопутствующую терапию препаратами, обладающими схожими с
ПССП побочными эффектами;
• с почечной и печеночной недостаточностью.
Кроме того, инсулинотерапию назначают пациентам, стремящимся к большей
свободе от ограничений режима и желающим одновременно добиться наилучших
показателей
углеводного
обмена.
Хорошо продуманный режим инсулинотерапии устраняет пищевые ограничения,
присущие
многим
пероральным
препаратам.
Кратковременные курсы инсулинотерапии необходимо назначать пациентам с СД
2 типа при возникновении сопутствующих заболеваний, беременности, инфаркте
миокарда и терапии кортикостероидами. В таких ситуациях уровень гликемии
является более точным индикатором гликемического контроля, чем показатель
HbA1c, и должен контролироваться ежедневно с целью подбора адекватной дозы
инсулина.
При каком уровне НbА1с можно переходить на инсулинотерапию?
Результаты северо-американского исследования с участием 8 тыс. пациентов с
СД 2 типа позволяют предположить, что с помощью инсулинотерапии особенно
эффективно снижается HbA1c, если его уровень превышает 10% (в норме НbА1с =
4,5-6%). Однако ждать, пока контроль гликемии станет настолько плохим, было бы
неправильно. Международные руководства рекомендуют клиницистам проводить
пересмотр терапии и решать вопрос о назначении инсулина (возможно в
комбинации с ПССП), если у пациента уровень НbА1с постоянно превышает 7%.
Возможно ли переводить пациента с диеты сразу на инсулинотерапию
без предварительного назначения ПССП?
В некоторых случаях у больных с неэффективным метаболическим контролем с
помощью диеты в сочетании с изменениями образа жизни можно начинать
инсулинотерапию, минуя назначение ПССП. Такой вариант терапии
рассматривается у пациентов с дефицитом массы тела, с выявленными
антителами к глютаматдекарбоксилазе, свидетельствующими о вероятности
диабета LADA (латентного аутоиммунного диабета взрослых), а также у
пациентов со стероидным диабетом. Некоторые врачи, с учетом клинического
опыта, предпочитают сразу переводить на инсулинотерапию больных с
выраженной гипергликемией. В настоящее время продолжаются исследования по
оценке эффективности подобной стратегии для замедления прогрессирования
заболевания
(рис.
2).
Комбинированная терапия
пероральной терапии
–
первый
этап
при
неэффективности
В многочисленных исследованиях установлено, что при снижении эффективности
терапии ПССП первым шагом может быть добавление одной инъекции инсулина к
существующему режиму ПССП: такая стратегия обеспечивает более
эффективный контроль гликемии в сравнении с переводом на монотерапию
инсулином. Это преимущество было выявлено как у пациентов с ожирением, так и
с отсутствием избытка массы тела. Кроме того, подтверждено, что назначение
инсулина приводит к улучшению липидного профиля у пациентов с
гипергликемией, находящихся на терапии ПССП. Необходимо отметить, что
комбинированная терапия меньше влияет на динамику массы тела и реже
вызывает
гипогликемии
в
сравнении
с
монотерапией
инсулином.
Снижение риска развития ожирения при комбинированной терапии обусловлено
меньшей общей дозой инсулина по сравнению с монотерапией инсулином. В
Гонконге проведено исследование с участием 53 пациентов с неэффективной
пероральной терапией, которые были разделены на группы, одна из которых
продолжила прием ПССП с добавлением одной инъекции инсулина перед сном,
другая была переведена на инсулинотерапию в режиме двух инъекций. В
результате у пациентов обеих групп отмечено эквивалентное улучшение
долговременного гликемического контроля, но увеличение массы тела и доза
инсулина оказались достоверно ниже в первой группе, получавшей
комбинированную терапию. В финском исследовании, проводившемся в течение 3
месяцев, участвовали 153 пациента с СД 2 типа, которые были разделены на пять
групп, получающих различные варианты комбинированной терапии. В этом
исследовании у всех больных, получавших инсулинотерапию, наблюдалось
аналогичное улучшение гликемического контроля. Увеличение массы тела
оказалось минимальным в группе, получавшей комбинацию пероральной терапии
и вечерней инъекции инсулина НПХ, в сравнении с пациентами, которым была
назначена комбинированная терапия: утренняя инъекция инсулина НПХ или
инсулинотерапия
в
режиме
двух
или
трех
инъекций
в
сутки.
Преимущество назначения инсулина средней продолжительности действия в
вечернее время также доказано в американском исследовании пациентов с
резистентностью к производным сульфонилмочевины. У пациентов, получавших
комбинированную терапию с инъекцией инсулина вечером, выявлено меньшее
число эпизодов гипогликемии в сравнении с теми, кто применял инъекцию
инсулина утром. Недавно проведенное исследование FINFAT подтвердило особое
преимущество метформина в предотвращении увеличения массы тела при
назначении его в комбинации с инсулином. Данное исследование, в котором
приняли участие 96 пациентов с СД 2 типа и плохим контролем при лечении
максимальными дозами производных сульфонилмочевины, показало, что
назначение инсулина средней продолжительности действия перед сном в
комбинации с метформином 1 раз в день обеспечивает более выраженное
снижение уровня НbА1с, меньшее увеличение массы тела и меньшее число
эпизодов гипогликемии в сравнении с комбинацией инсулина с глибуридом +
метформин или инсулинотерапией в режиме двух инъекций в день.
Важно подчеркнуть, что практические аспекты инсулинотерапии у пациентов с СД
2 типа отличаются от таковых у пациентов с СД 1 типа. Начало инсулинотерапии у
пациентов с СД 2 типа не означает необходимости дополнительных приемов
пищи и подсчета хлебных единиц, как это рекомендуется при СД 1 типа. Однако
ограничение калорийности потребляемой пищи очень важно для всех больных с
избыточной массой тела. Пациенты с выраженной глюкозурией должны помнить
об исключительной важности диетических ограничений и соблюдении режима
физических нагрузок при переводе на инсулинотерапию. Несоблюдение строгих
диетических ограничений и режима физических нагрузок может повысить риск
увеличения массы тела в связи с прекращением потери калорий при снижении
глюкозурии на фоне улучшения гликемического контроля. Беспокойство по поводу
возможных гипогликемий заставляет некоторых пациентов дополнительно
принимать пищу, избегать физических нагрузок, поэтому врачу необходимо
разъяснять ситуацию и добиваться понимания пациентом всех аспектов
назначенной терапии.
Как
начинать
инсулинотерапию
при
СД
2
типа?
При начале инсулинотерапии важно соблюдать следующие рекомендации.
1. Проводимую пероральную терапию можно продолжить, добавив одну инъекцию
инсулина в день.
2. Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции,
длительности диабета, массы тела и образа жизни конкретного пациента.
3. Очень важен самоконтроль гликемии.
Многие пациенты начало инсулинотерапии воспринимают как неудачу
проводимой терапии, что вызывает у них сильное беспокойство. Очень важно,
чтобы врач разъяснил больному преимущества инсулинотерапии вскоре после
установления диагноза. Крайне важно, чтобы пациент понимал, что снижение
функции поджелудочной железы – естественное течение СД 2 типа.
Следовательно, на определенном этапе течения СД 2 типа инсулинотерапия
неизбежна. И когда максимальные дозы ПССП уже не обеспечивают достижения
целевых значений гликемии, назначение инсулинотерапии откладывать нельзя.
Она может улучшить гликемический контроль и, соответственно, долгосрочный
прогноз диабета. Прием пероральных препаратов можно сохранить или выбрать
монотерапию инсулином.
Большинство клиницистов полагают, что при начале инсулинотерапии
необходимо продолжать терапию ПССП, которые в комбинации с инсулином
предупреждают резкое падение уровня гликемии, что значительно снижает риск
гипогликемии, а также ограничивает значительные колебания уровня глюкозы в
крови в течение дня. Метформин имеет особые преимущества в плане
ограничения увеличения массы тела на фоне инсулинотерапии. По мере
стабилизации гликемического контроля при комбинированной терапии врач
должен принять решение о необходимости продолжения пероральной терапии и
обсудить это с пациентом. При переводе больного на терапию инсулином
необходимо
учитывать
его
индивидуальные
особенности.
После того, как принято решение о начале инсулинотерапии, врач должен
выбрать такую стратегию, которая обеспечит достижение максимально
эффективных терапевтических целей. Фиксированных схем по титрации доз нет,
на первоначальном этапе дозы инсулина должны титроваться, исходя из
показателей гликемического контроля и индивидуальных особенностей пациента.
Базальная инсулинотерапия в режиме одной или двух инъекций инсулина.
Существует несколько вариантов режимов терапии базальным инсулином.
Инсулин НПХ (инсулин изофан) назначают в виде одной инъекции перед сном или
двух или более в течение дня. Вечернюю инъекцию чаще всего комбинируют с
пероральной терапией, терапию пролонгированным инсулином можно
использовать в качестве монотерапии. У пациентов с ИМТ <30кг/м2
инсулинотерапию можно начинать с 10 ЕД инсулина НПХ перед сном, не отменяя
пероральную терапию. Такая стартовая доза достаточно удобна, так как, не
вызывая большого риска развития гипогликемии, обеспечивает быстрое
улучшение гликемического контроля у большинства пациентов. Больным с ИМТ
>30 кг/м2 назначают готовые смеси инсулина. Комбинированная терапия ПССП в
сочетании с инсулином НПХ 1 раз в день у большинства пациентов поддерживает
целевые
параметры
гликемического
контроля
в
течение
1-2
лет.
Разработки новых базальных препаратов инсулина завершились созданием
инсулиновых аналогов пролонгированного действия инсулина детемир и инсулина
гларгин, которые обеспечивают более физиологический и стабильный
инсулиновый профиль,
длительного действия.
чем
применяемые
в
настоящее
время
инсулины
Готовые смеси инсулина состоят из предварительно смешанных в фиксированной
пропорции болюсного и базального инсулинов путем добавления буферной
суспензии протаминированного инсулина в раствор инсулина того же вида. При
начале инсулинотерапии готовые смеси инсулина назначают один или два раза в
день как в сочетании с ПССП, так и в виде монотерапии. Терапия смешанными
инсулинами, как правило, приводит к значительному улучшению контроля
гликемии. Готовые смеси инсулина можно назначать пациентам, находящимся на
ПССП,
когда
эта
терапия
становится
неэффективной.
Некоторым больным готовые смеси инсулинов назначают непосредственно после
диетотерапии. У пациентов с ИМТ >30 кг/м2 добавление к проводимой
пероральной терапии 10 ЕД готовой смеси инсулина 30/70 перед ужином
оказывает хороший эффект. Титруют дозу обычно по 2-4 ЕД каждые 3-4 дня и
даже чаще. Важно, что применение смешанных видов инсулина практически не
меняет образа жизни пациента, кроме того, не требует частого мониторинга
гликемии – достаточно контролировать уровень глюкозы крови 1 раз в день перед
завтраком
и
периодически
проводить
дополнительный
тест
ночью.
Возможность ограничиться двумя инъекциями инсулина снижает инвазивность
терапии по сравнению с интенсивным режимом, помогает больным преодолеть
страх перед многочисленными инъекциями. Точность пропорции также важна для
пациентов, которые испытывают затруднения при самостоятельном смешивании
инсулинов. В настоящее время принято суточную дозу смешанных инсулинов
делить поровну между утренней и вечерней инъекциями, однако некоторые
пациенты достигают лучших показателей при назначении 2/3 суточной дозы перед
завтраком и 1/3 – перед ужином.
Обычно через 10-15 лет после установления диагноза диабета возникает
необходимость замены терапии готовыми смесями инсулина на более
интенсивные режимы инсулинотерапии. Решение об этом принимают врач и
пациент
в
ходе
совместного
обсуждения.
Болюсная инсулинотерапия в режиме трех инъекций в день. Некоторым
пациентам с частично сохраненной базальной секрецией инсулина болюсные
инъекции инсулина 3 раза в день могут обеспечить удовлетворительный контроль
гликемии в течение 24 часов. Такой режим не покрывает потребности в базальной
секреции инсулина, поэтому необходим регулярный мониторинг гликемии для
выявления пациентов, у которых сниженный уровень эндогенной секреции
базального инсулина не позволяет продолжать болюсную инсулинотерапию. Для
некоторых больных режим трех прандиальных инъекций инсулина в день
является переходным этапом к более интенсивным ее вариантам, назначаемым
при
выраженном
дефиците
инсулиновой
секреции.
Базис-болюсная инсулинотерапия. Значительное снижение эндогенной секреции
базального инсулина приводит к необходимости назначения комбинации
болюсного и базального инсулинов (интенсивной инсулинотерапии). Такой режим
назначают в случаях, когда остальные варианты терапии неэффективны. Однако
вопрос, когда назначать интенсивную терапию, остается спорным: некоторые
врачи предпочитают рассматривать возможность ее назначения уже на ранних
стадиях заболевания.
Таким образом, цель назначения инсулина у больных СД 2 типа – избежать симптомов,
связанных с гипергликемией и поздних осложнений заболевания. Применение инсулина
при СД 2 типа позволяет значительно улучшить качество жизни больных.