ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Заявление-вопросник Данные, представленные в анкете, служат основанием для определения покрытия по договору медицинского страхования СЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ”. Просим отвечать на вопросы по возможности точно и подробно. 1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. (по-армянски) _________________________________________________________________ Ф.И.О. (по-английски)_________________________________________________________________ Паспорт_______________________ Дата выдачи_______________________Кем выдан______________ Адрес (где прописаны)____________________________________________________________________ 2. Пол___________________ Дата рождения______________________Возраст ______________________ 3. Место работы (название учреждения, должность)_________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Контактные данные: Телефон: __________________________________________________________________________ E-mail:_________________________________________________________________________ 5. Имеют ли члены Вашей семьи сертификат добровольного медицинского страхования?_________________________________________________________________________ 6. Приходилось ли или приходится представляющими угрозу или ли Вам на работе сталкиваться с опасность для Вашего здоровья? факторами, (укажите какими)______________________________________________________________________________ 7. Курите ли вы?_____________если “да”, то укажите а) сколько лет _____________________б) сколько сигарет в день___________________________ 8. Укажите количество и частоту употребления алкоголя_________________________________________ 9. Имеете ли Вы или имели ли в прошлом группу инвалидности?________________________________ Если “да”, то отметьте: а) группу_________________________________________________________ б) причину________________________________________________________ в) если инвалидность снята, то укажите когда__________________________ 10. Укажите дату последнего обследования терапевтом или другими специалистами месяц_________________________________год_______________________________________________ специальность врача а)_______________________б)________________________в)_________________ Заключение/диагноз_________ _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Место обследования (название лечебного учреждения) ________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 11. Находились ли Вы на стационарном (больничном) лечении за последние 5 лет ___________________ если “да”, то отметьте: а) сколько раз_______________________________________________________ б) название медучреждения _______________________________________________________________ в) заключение/диагноз____________________________________________________________________ 12. Переносили ли Вы какие-либо оперативные вмешательства в течение последних 5 лет? ____________ Если “да”, то отметьте а)причину операции ______________________________________________________________________ б) название медучреждения ________________________________________________________________ 13. Принимаете ли лекарственные препараты в настоящее время? __________________________________ Если “да”, то укажите какие _______________________________________________________________ 14. Имелись ли или имеются ли у Вас какие-либо психические расстройства?________________________ Если “да”, то в каком медицинском учреждении Вы наблюдались?_______________________________ 15. Пользовались ли Вы когда-нибудь или пользуетесь ли сейчас лекарственными препаратами, обладающими наркотическим действием? ___________________________________________________ 16. Имелись ли или имеются у ваших родителей и ближайших родственников какие-либо хронические заболевания? ______________________________________________________________________ 17. Были ли у Вас когда-либо выявлены: опухоль (доброкачественная, злокачественная), болезни крови, диабет, туберкулез, венерические заболевания? _______________________________________________ Если “да”, то укажите какие _______________________________________________________________ 18. Имелись ли или имеются ли у Вас какие-либо расстройства со стороны: 1. Нервной системы __________________________________________________________________ а) расстройства слуха, зрения, речи _____________________________________________________ б) потеря кожной чувствительности ____________________________________________________ в) ослабление или полная потеря движений в конечностях (временное или постоянное) ____________________________________________________________________________________ г) эпизоды судорог ___________________________________________________________________ 2. Сердечнососудистой системы _______________________________________________________ а) повышение артериального давления __________________________________________________ б) боли, чувство давления и дискомфорта в грудной клетке_________________________________ в) сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца_____________________________________ г) изменение на электрокардиограмме по заключению врача _______________________________ 3. Органов дыхания __________________________________________________________________ а) кашель ___________________________________________________________________________ б) одышка _________________________________________________________________________ в) приступы удушья __________________________________________________________________ г) изменения при рентгенологических и флюорографических исследовании органов грудной клетки _____________________________________________________________________________ 4. Аллергические заболевания _________________________________________________________ 19. Кроме тех, что указаны выше, были или есть ли у Вас другие симптомы заболеваний, расстройства, по поводу которых Вы лечились у врача? __________________________________________________________ Если «да», то связано ли это с изменениями в следующих органах или системах органов: 1. Сердце и сосуды _______________________________________________________________ 2. Легкие и грудная клетка _________________________________________________________ 3. Мозг и нервная система _________________________________________________________ 4. Печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, пищевод, желудок, кишечник и прямая кишка ________________________________________________________________________________ 5. Почки, мочевой пузырь, предстательная железа и органы малого таза __________________ 6. Череп, позвоночник, суставы, кости ______________________________________________ 7. Кровь, щитовидная железа, кожа _________________________________________________ 8. Носоглотка, уши _______________________________________________________________ 9. Глаза _________________________________________________________________________ 20. Были ли выявлены хронические заболевания, не отмеченные в анкете, но имевшиеся до момента страхования_________________________________________________________________________________ При выявлении хронических заболеваний возникших до начала действия страхования, но не указанных в анкете, СЗАО “ИНГО АРМЕНИЯ” сохраняет за собой право приостановить действие страхового полиса. Если при анализе ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны вам может быть проведено обследование в лечебном учреждении за ваш счет. При оплате лечения эта сумма будет включена в счет страхового взноса. «Я информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья страховая компания вправе изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами». Подпись Застрахованного лица__________________ Дата_____________________