Образец заявления и договора на получение платных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ
На оказание платных медицинских услуг в ГБУЗ «ПДККТБ»
Я
(Ф.И.О.)_________________________________________________________________________
________________________________, являющийся Заказчиком, прошу заключить со мной
договор (на основании п.1 ст.28 ГК РФ) на проведение Потребителю (Пациенту)
(Ф.И.О.год рождения)_______________________________________________________
в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Приморская детская
краевая клиническая туберкулезная больница» платных медицинских услуг, указанных в
договоре.
Я проинформирован(а) о предстоящей медицинской услуге предтестовый осмотр
врача-фтизиатра: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза), осмотр (пальпация,
перкуссия,
аускультация),
термометрия,
тонометрия
(по
показаниям);
иммунологическое исследование (забор крови из периферической вены, проведение
теста «Тубинферон») и поставлен(а) в известность об альтернативных методах диагностики
на бесплатной основе в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Медицинская услуга, указанная в данном договоре, оказывается в ГБУЗ «ПДККТБ»
платно по моей просьбе. Я извещен(а) о возможных последствиях, возникающих в
результате оказания медицинских услуг, указанных в настоящем договоре. Я извещен(а) о
том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой
невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Со
стоимостью услуги ознакомлен(а) и согласен(а).
Все дополнительные интересующие вопросы, касающиеся содержания и исполнения
данного договора, были мне разъяснены в устной форме.
С условиями договора ознакомлен(а), согласен(а) и прошу заключить его со мною.
Подпись_________________
«___»_____________20___г.
______________________________________________________
ДОГОВОР №_____
на оказание платных медицинских услуг
г. Владивосток
«___»____________20___г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская детская краевая
клиническая туберкулезная больница» (Адрес: 690024, г. Владивосток, ул. Вторая, 21) в лице
главного врача Селютина Юрия Абрамовича, действующего на основании Устава и приказа
администрации Приморского края № 49-рл от 07.05.2013, именуемое далее Исполнитель, согласно
лицензии на осуществление медицинской деятельности № ФС-25-01-001223 от 08.06.2012 г,
выданной департаментом здравоохранения Приморского края, и
____________________________________________________________________________
Ф.И.О., адрес места жительства (места нахождения юридического лица), телефон
____________________________________________________________________________
именуемый Заказчиком (в соответствии с п.1 ст. 28 ГК РФ) заключили настоящий договор о
нижеследующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. В соответствии с настоящим договором Исполнитель обязуется оказать Потребителю
(Пациенту)
____________________________________________________________________________
Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства
____________________________________________________________________________
на возмездной основе медицинские услуги
- предтестовый осмотр врача-фтизиатра: опрос (выявление жалоб, сбор анамнеза);
осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация); термометрия; тонометрия (по показаниям);
- иммунологическое исследование (забор крови из периферической вены, проведение
теста «Тубинферон»);
- медицинское заключение по результатам обследования.
1.2.Заказчик обязуется оплачивать предоставленные медицинские услуги в срок и в порядке,
предусмотренные в разделе 3 настоящего Договора.
1.3 Исполнитель принимает на себя обязательства по предоставлению платных медицинских
услуг Потребителю (Пациенту) на основании заявления Заказчика.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1.Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии учреждения и
требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на
территории РФ.
2.1.2. Предоставить Заказчику в установленном учреждением порядке бесплатную, доступную
и достоверную информацию о режиме работы, месте оказания услуг, перечне предоставляемых
платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения
этих услуг, а также сведения об уровне профессионального образования и квалификации
медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг.
2.1.3. Обеспечить выполнение принятых на себя услуг силами собственных специалистов.
2.1.4. Информировать
Заказчика о предлагаемых методах обследования и лечения,
возможности развития осложнений при проведении лечебно-диагностических манипуляций.
2.1.5. Предоставлять по требованию Заказчика в установленные сроки дубликаты медицинской
документации, содержащей информацию о состоянии здоровья Потребителя (Пациента), включая
сведения о результатах обследования, наличия заболеваний, диагнозе, рекомендуемых методах
лечения и связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства,
последствиях и ожидаемых результатах проведенного лечения.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Требовать от Заказчика выполнения Потребителем (Пациентом) всех предписаний,
рекомендаций и условий, обеспечивающих современное, эффективное и качественное
предоставление услуги.
2.2.2. Отказаться от исполнения обязательств по настоящему договору в случае невыполнения
Заказчиком указанных требований.
2.2.3. В случае возникновения неотложных состояний самостоятельно определять объем
исследований, манипуляций, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания
медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной договором.
2.3. Заказчик обязан:
2.3.1. Ознакомиться с порядком и условиями предоставления платных медицинских услуг по
настоящему Договору.
2.3.2. Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных Потребителем
(Пациентом) заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях.
2.3.3. Дать письменное информированное добровольное согласие на виды медицинских
вмешательств в соответствии с приказом МЗ РФ № 390н от 23.04.2012г
2.3.4. Выполнять все медицинские предписания, назначения, рекомендации медицинского
персонала, оказывающего медицинские услуги, соблюдать Правила внутреннего распорядка
Исполнителя, лечебно – охранительный режим, правила техники безопасности и пожарной
безопасности.
2.3.5. Своевременно оплачивать предоставляемые медицинские услуги в порядке, определенном
настоящим Договором.
2.4. Потребитель, Заказчик имеет права в соответствии с ФЗ РФ №323 от 21.11.2011г. «Об
основах охраны граждан в РФ».
3. СРОКИ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ, ИХ СТОИМОСТЬ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ.
3.1. Срок оказания услуги__________________________________________________________
3.2. Стоимость услуг по Договору определяется на основании Прейскуранта, утвержденного
ГБУЗ «ПДККТБ» и действующего на день оказания услуг, и составляет:
________________________________________________________________________________
НДС не облагается (ст. 149 НК РФ).
3.3. Оплата услуг осуществляется Заказчиком путем внесения наличных денежных средств в
кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на
расчетный счет Исполнителя предварительно или непосредственно после окончания оказания
платной медицинской услуги.
3.4. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам
обследования и лечения Стороны заключают на эти услуги новый договор с учетом уточненного
диагноза, сложности и иных затрат на лечение. Оказание дополнительных платных услуг
Исполнителем без письменного согласия Заказчика не допускается.
3.5. При уменьшении объема оплаченных медицинских услуг в процессе их предоставления, в
том числе и при отказе Закакзчика от каких либо услуг, производится перерасчет стоимости
медицинской услуги на основании дополнительного соглашения сторон, заключенного в письменной
форме, подписанного обеими сторонами.
4. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И ЗАЩИТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
4.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика
(Потребителя) за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения,
полученные при обследовании и лечении, составляющие врачебную тайну.
4.2. С согласия Заказчика допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну,
другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения
Потребителя (Пациента).
4.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Заказчика
допускается в случаях, установленных ст. 13 ФЗ РФ №323 от 21.11.2011г. «Об основах охраны
здоровья граждан в РФ».
4.4. Заказчик дает согласие на обработку персональных данных Потребителя (Пациента),
указанных в договоре с использованием или без использования средств автоматизации в целях
заключения и исполнения настоящего Договора, в соответствии с ФЗ РФ №152-ФЗ от 27.07.2006 г.
«О персональных данных».
5. ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТОРОН
5.1. Исполнитель несет ответственность перед Потребителем и Заказчиком за неисполнение
или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора, несоблюдение требований,
предъявляемых к методикам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории
РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни Потребителя (Пациента).
5.2. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинских услуг по настоящему
договору Исполнитель возмещает Заказчику все причиненные
своими действиями убытки в
соответствии с действующим законодательством РФ. Устранение недостатков, возникших из-за
ненадлежащего качества оказания услуг либо предоставление дополнительных услуг по экстренным
показаниям для устранения угрозы жизни Потребителя при внезапных заболеваниях, состояниях,
обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы
за счет Исполнителя.
5.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее
исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие
непреодолимой силы, нарушения Потребителем (Пациентом) или Заказчиком своих обязанностей
или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
5.4. В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине Потребителя (Пациента)
или Заказчика оплаченные денежные средства возврату не подлежат, если иное не предусмотрено
законом.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до исполнения
его условий всеми сторонами.
6.2. Споры и разногласия решаются путем переговоров, а в случае недостижения согласия
сторонами – согласно законодательству Российской Федерации.
6.3. Заказчик до обращения в суд по поводу оказанных медицинских услуг, обязан предъявить
Исполнителю претензию, которая подлежит рассмотрению в течении 10 дней.
7. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1. Текст договора составлен в 2-х экземплярах, один из которых находится у Исполнителя,
второй у Заказчика. Все экземпляры договора имеют равную силу.
7.2. Заказчик при подписании настоящего договора, ознакомлен с правилами лечебноохранительного режима, внутреннего распорядка, с перечнем предоставляемых платных
медицинских услуг, с условиями их предоставления, ценой.
7.3. Заказчик согласен, что при подписании настоящего договора и любых дополнительных
соглашений к нему, Исполнитель вправе использовать аналог собственноручной подписи,
предоставляемой посредством клише с факсимиле подписи, что не противоречит требованиям ст. 160
Гражданского кодекса Российской Федерации.
7.4. Во всем, что не предусмотрено настоящим договором, стороны руководствуются
законодательством Российской Федерации.
7.5. Настоящий договор может быть изменен или расторгнут по соглашению сторон либо, в
случае недостижения такого соглашения, в установленном законом порядке.
8. ПОДПИСИ СТОРОН
Заказчик
Исполнитель
Главный
Потребитель ______________ /___________ / врач ____________________________ /___________/
м.п.
м.п.
АКТ ВЫПОЛНЕННЫХ УСЛУГ
«___»_______________20___г
Согласно договора, на оказание платных медицинских услуг №________ от
«____»___________20___г Исполнителем ГБУЗ «ПДККТБ» в лице главного врача Ю.А.
Селютина , на основании заявления Заказчика, Потребителю (Пациенту) оказана следующая
платная медицинская услуга:
- предтестовый осмотр врача-фтизиатра: опрос( выявление жалоб, сбор анамнеза);
осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация); термометрия; тонометрия (по
показаниям);
- иммунологическое исследование (забор крови из периферической вены,
проведение теста «Тубинферон»);
- медицинское заключение по результатам обследования.
Услуга оказана в полном объеме на сумму ___________________________________________
Стороны претензий друг к другу не имеют.
Главный
Потребитель ____________ /___________ / врач ________________________ /___________/
м.п.
м.п.