Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение
реклама
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. Доктор медицинских наук О.Н. Аржанова, заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук профессор Н.Г.Кошелева, кандидат медицинских наук Г.Л. Громыка, кандидат медицинских наук Т.Г.Ковалева. Под редакцией академика РАМН, заслуженного деятеля науки Российской Федерации доктора медицинских наук профессора Э.К. Айламазяна. РЕКОМЕНДОВАНО АССОЦИАЦИЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИМ. Д.О. ОТТА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК. САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Методические рекомендации составлены по результатам работы отделения патологии беременности НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, директоракадемик РАМН заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук профессор Э.К. Айламазян. Авторы выражают признательность фирме БЕРЛИН-ХЕМИ за помощь в публикации методических рекомендаций. Плацентарная недостаточность представляет собой одну из важнейших проблем акушерства, неонатологии и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов. Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть позднего гестоза также непосредственно связаны с процессами, происходящими в плаценте. Плацентарная недостаточность приводит не только к увеличению перинатальной смертности (20% случаев перинатальной смертности непосредственно связаны с патологией плаценты). Эта патология обуславливает высокую частоту соматической и инфекционной заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка. Плацентарная недостаточность включена в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного (IX пересмотр, шифр 762.2). Благодаря расширению диагностических возможностей для выявления нарушений функций плаценты, а также в связи с получением новых данных о механизмах регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненной беременности появилась возможность внести некоторые дополнения в вопросы патогенеза и тактики лечения плацентарной недостаточности. Приоритет в трактовке проблемы плацентарной недостаточности принадлежит Е.П. Калашниковой (1978 г.), впервые рассмотревшей данную патологию с позиций этиологии и патогенеза в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций на молекулярном, клеточном и органном уровнях. В соответствии с основными положениями адаптационнорегуляторной теории при развитии плацентарной недостаточности на начальных этапах воздействия неблагоприятного фактора прогрессирование заболевания характеризуется фазой устойчивой гиперфункции. По мере истощения адаптационных механизмов - при длительном влиянии неблагоприятных факторов - развивается фаза декомспенсации. По М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой (1986) выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность (ПН). Первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты (до 16-ой недели беременности) и с наибольшей частотой встречается у женщин, страдающих привычным невынашиванием, а также у беременных с бесплодием в анамнезе. Вторичная ПН, как правило, возникает после завершения процессов формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, прежде всего - перенесенными во время беременности заболеваниями. Течение как первичной, так и вторичной ПН может быть острым и хроническим. В патогенезе острой ПН ведущую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, приводящее к значительным циркуляторным нарушениям в плаценте. Чаще острая ПН возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В развитии хронической ПН основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторноприспособительных реакций плаценты в ответ на действие патологических состояний материнского организма. В клинической практике важно выделять относительную (компенсированную и субкомпенсированную) и абсолютную (декомпенсированную) плацентарную недостаточность. Компенсированная ПН (фаза устойчивой гиперфункции) развивается при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза (отеки, нефропатия I степени), в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции. Субкомпенсированная ПН (фаза начавшегося истощения компенсаторных механизмов) обычно наблюдается у женщин, у которых осложненное течение беременности развивается на фоне экстрагенитальной патологии. Декомпенсированная ПН характеризуется срывом компенсаторноприспособительных реакций и наиболее часто развивается при гипертензивных формах позднего гестоза. Исходом данной патологии являются внутриматочная задержка развития плода (ВЗРП), хроническая гипоксия и гибель плода. Развитием плацентарной недостаточности сопровождаются практически все осложнения беременности. Так, при невынашивании беременности частота развития этой патологии составляет от 50 до 77% (Савельева Г.М., 1991; Мамедалиева Н.М., 1993; Кошелева Н.Г., 1996), при гестозах - 32%, при экстрагенитальной патологии - 25-45% (Федорова М.В., 1997; Радзинский В.Е., 1998). Особое место в этиологии ПН принадлежит острой и хронической инфекции. Частота ее развития у беременных, перенесших вирусную и бактериальную инфекцию, составляет более 60% (Сидельникова В.М.,1997). I. Патогенетические механизмы развития плацентарной недостаточности Доказано, что при физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие стимулы. Это обстоятельство обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность сосудов плаценты и системы кровообращения матери в целом к вазопрессорам обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Синергичное действие этих простаноидов служит основным условием адаптации материнских сосудов к увеличению нагрузки на кровоток, обеспечивает системную вазодилатацию и снижение артериального давления по мере прогрессирования беременности. Процесс плацентации начинается со взаимодействия цитотрофобласта с децидуальной тканью эндометрия. С 3-4 недели вневорсинчатый трофобласт постепенно инвазирует стенки капиляров, артериол и мелких спиральных артерий. К 8-10 неделе инвазия трофобласта распространяется на эндометриальные сегменты спиральных артерий (т.н. "первая волна" инвазии). Характер паракринных взаимоотношений между трофобластом и эндометрием определяется локальной активностью гормонов и факторов роста. Выраженность децидуальных изменений зависит от уровня эстрогенов и инсулиноподобных факторов роста в ткани эндометрия. В контроле за пролиферативной активностью трофобласта важная роль отводится прогестерону и пролактину. Следующим этапом формирования плаценты является трансформация спиральных артерий матки в маточно-плацентарные сосуды. Инвазия трофобласта распространяется в проксимальном направлении, против тока крови, в миометральные сегменты спиральных артерий (т.н. "вторая волна инвазии"). Эндотелиальный и гладкомышечный слои спиральных артерий ко II-му триместру беременности полностью замещаются фибриноидом. Утрачивая мышечно-эластическую структуру, новообразующиеся плацентарные сосуды лишаются способности к сокращению. Патология плацентарного кровообращения развивается в тех случаях, когда инвазивная способность трофобласта снижена или процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. При этом в сформировавшихся плацентарных сосудах частично сохраняется гладкомышечная структура, адренергическая иннервация, и, следовательно - способность реагировать на вазоактивные стимулы. Таким образом, участки плацентарных сосудов, сохранившие эндотелиальные и гладкомышечные элементы, становятся мишенью для действия медиаторов, циркулирующих в кровотоке. Структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение, лежат в основе нарушений плацентарного кровообращения. Выраженность клинических проявления плацентарной недостаточности предопределяют два обстоятельства: недостаточная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки, вследствие чего меньшее число материнских сосудов вовлекается в плацентарное кровообращение; и нарушение продукции факторов, которые обеспечивают дилатацию плацентарных сосудов. Снижение биосинтеза простациклина и оксида азота в маточном и плодово-плацентарном кровообращении сопровождается спазмом сосудов в этом регионе и "отграничением" материнского кровотока от фетального. Интенсивность маточно-плацентарного кровотока служит основным фактором, определяющим поступление кислорода к плоду. При недостаточном снабжении плацентарной ткани оксигенированной кровью в трофобласте нарушается течение метаболических процессов. В условиях, когда кровь, омывающая межворсинковое пространство, недостаточно насыщена кислородом, трофобласт компенсирует собственные метаболические потребности за счет увеличения площади капилярной сети плодовой части плаценты. Если способность плаценты к развитию коллатерального кровообращения не удовлетворяет полностью потребностям плода, то в недостаточно кровоснабжаемых участках плацентарной ткани развиваются выраженные нарушения микроциркуляции и локальные ишемические изменения. При повреждении 1/3 маточно-плацентарных сосудов компенсаторные возможности плодовой части плаценты, обычно, не могут полностью обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода. Недостаточное поступление кислорода в межворсинковое пространство оказывает повреждающее воздействие на эндотелий сосудов ворсинчатого трофобласта, где индуцируются процессы свободнорадикального окисления. Усиленная васкуляризация фетоплацентарной ткани, которая происходит в условиях недостаточного поступления кислорода и дефицита продукции эндотелиальных факторов релаксации под влиянием кислородных свободных радикалов, приводит к истощению энергетических резервов клеток и нарушению структуры сосудов. По мере истощения запасов АТФ, сосудистые клетки реализуют свои энергетичекие потребности за счет процессов анаэробного гликолиза. Эндогенные источники энергии (АДФ, аденозин) нуждаются в усиленном притоке Са2+ в цитозоль клеток из внутриклеточных депо. Увеличение концентрации Са2+ в цитозоле клеток приводит к высвобождению мощнейшего эндогенного вазоконстриктора - эндотелина. Увеличение продукции О2- в эндотелии происходит в период перехода от ишемии к реперфузии, провоцирует высвобождение эндотелина и вазоспазм. Таким образом, недостаточное кровоснабжение трофобласта служит основным фактором, приводящим к нарушению регуляции кровообращения в плаценте. Перепадам давления в плацентарных сосудах вследствие ишемииреперфузии принадлежит центральная роль в патогенезе ишемических повреждений плацентарной ткани и жизненно важных органов плода. II. Причины плацентарной недостаточности К факторам риска развития ПН относят влияние природных и социальноэкономических условий, стрессовых ситуаций, тяжелых физических нагрузок, употребление алкоголя, курение, различные токсикомании, возраст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные заболевания, отягощенный репродуктивный и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности. Врачам акушерам-гинекологам в повседневной практической работе следует более активно информировать женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, о неблагоприятных влияниях различных внешних воздействий на нейроэндокринную систему и менструальную функцию. Следует учитывать, что воздействие неблагоприятных факторов на организм женщины и ее потомства может проявляться в преэмбриональный период, так как действию вредных факторов могут подвергаться половые клетки. Поэтому актуальной является задача не только антенатальной охраны плода в современных условиях нарастающего экологического и техногенного загрязнения окружающей среды, но и охрана периовулятолрного периода женщин, планирующих беременность (Айламазян Э.К.,1990). Неблагоприятное воздействие могут оказывать глобальные экологические проблемы: проблемы утилизации промышленных и бытовых отходов в городах и регионах с развитой индустрией, миграция населения и появление большого числа беженцев, ухудшение качества питания населения, увеличение количества семей с низкими материально-бытовыми условиями жизни. Неблагоприятные последствия для исхода беременности могут оказывать: химические и биологические факторы промышленных и сельскохозяйственных производств, нарушение гигиены труда (сменная и суточная работа, вынужденная поза на рабочем месте, монотонность выполняемых операций, значительные физические и эмоциональные нагрузки); воздействие различных инфекционных агентов и наличие очагов хронической инфекции (в первую очередь - болезней органов дыхания и заболеваний мочеполового тракта). К неблагоприятным факторам следует также отнести вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя, различные токсикомании и медикаментозные зависимости - кофе, крепкий чай, транквилизаторы и т.д.), гиподинамию, употребление определенных косметических средств и бытовой химии. Исследования, проведенные в ИАГ им. Д.О.Отта РАМН по программе "Влияние факторов внешней среды на репродуктивную функцию женщины" показали, что у женщин, проживающих в условиях экологически вредных воздействий и у работниц промышленных предприятий, частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов выше в 9-12 раз, позднего гестоза - в 3-4 раза. Течение беременности у этих женщин характеризовалось более частым развитием угрозы прерывания, железодефицитной анемией, высоким процентом генитальной инфекции, преждевременного излития околоплодных вод. Поздний гестоз характеризовался ранним началом (с 20-24 недели) и атипичным течением. Отмечено, что значительное чисто детей родились в состоянии асфиксии и с признаками функциональной незрелости, имели признаки внутриутробного инфицирования и гипоксического поражения ЦНС. У беременных, обследованных по данной программе, выявлена высокая частота хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности. Доказано, что важным механизмом экологически зависимых повреждений плаценты является отложение в плацентарной ткани иммунных комплексов (ИК). Состав ИК может изменяться в зависимости от характера неблагоприятных воздействий (инфицирование, влияние производственных вредностей, аутоиммунные процессы). Однотипность морфологического ответа при воздействии различных по природе факторов связано с наличием в составе ИК С3 -фракции комплемента. Фиксация ИК на мембранных образованиях плаценты снижает ее компенсаторно-приспособительные реакции (Зубжицкая Л.Б., 1996). Факторы риска по развитию гипотрофии плода 1. Социально-бытовые: возраст старше 30 лет, высокие психоэмоциональные нагрузки (учащиеся, одинокие и социально незащищенные женщины), профвредность, алкоголь, курение, наркотики, недостаточное питание, тяжелый физический труд 2. Соматические: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания, заболевания легких, заболевания крови 3. Акушерско - гинекологические: инфантилизм, пороки развития матки ,опухоли, нарушения менструального цикла, повышенная репродуктивная активность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода или рождение маловесных детей в анамнезе 4. Осложнения беременности: гестоз, угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, урогенитальные инфекции 5.Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации Cреди женщин, у которых выявлено нарушение функции плаценты, характерна высокая частота гипофункции яичников. Так, 21% женщин до наступления беременности лечились по поводу недостаточности яичников и бесплодия, в том числе у 12,5%, была выявлена гиперандрогения яичникового и смешанного генеза. Миома матки имела место у 12% женщин. Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности представляют беременные женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: часто болевшие в детстве, страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, рецидивирующими генитальными инфекциями, дисбактериозом. Даже носительство условно-патогенных возбудителей, без клинической картины инфекционного процесса может приводить к выраженным нарушениям функции плаценты. Это связано, прежде всего, с тропностью определенных возбудителей к эмбриональным тканям. Кроме того, клетки плода с их характерными особенностями метаболизма, являются оптимальной средой для обитания микроорганизмов. Очевидно, это объясняет большое сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами. Важную роль в развитии плацентарной недостаточности имеют особенности течения настоящей беременности. У большинства женщин беременность осложняется угрозой прерывания. Угрожающий выкидыш отмечен нами у 91% женщин с установленным диагнозом ПН. В том числе: частичная отслойка плодного яйца в I триместре имела место у 16% женщин, угрожающие преждевременные роды - у 25,5%. Характерно тяжелое течение раннего гестоза, имплантация плодного яйца в нижних отделах матки, особенности локализации плаценты. Так, при ультразвуковом исследовании у 58 % женщин определялась большая по площади плацента, переходящая с передней или задней стенки на дно, боковые стенки и в нижние отделы матки. Клиника угрозы прерывания беременности у женщин с ПН в подавляющем большинстве случаев характеризуется напряжениями матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Степень угрозы с учетом индекса Баумгартена была в пределах от 0,5 до 1,5 баллов. Наличие структурных изменений со стороны шейки матки, особенно при наличии генитальной инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз, стафилококконосительство, рост в цервикальном канале Грамм (-) флоры) служат дополнительными факторами неблагоприятного исхода беременности. III. Влияние плацентарной недостаточности на развитие плода и новорожденного Плод, развитие которого происходит в условиях недостаточной плацентарной перфузии, в значительно большей степени подвержен гипоксическим повреждениям жизненно важных органов в процессе внутриматочного развития и риску травматизации в родах. Дети от матерей, имевших проявления плацентарной недостаточности, относятся к группе риска по перинатальной заболеваемости и смертности. У этих новорожденных обычно нарушены процессы адаптации, а также выявляется высокая частота поражений ЦНС. По данным Ю.М. Барашнева (1998) у 65% новорожденных отмечены различные перинатальные повреждения: гипоксия плода в родах, которая в дальнейшем проявляется в виде нарушения мозгового кровообращения гипоксическо-травматического генеза; гипотрофия (у 20% новорожденных); аномалии развития - дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, пороки сердца и др.; снижение мышечного тонуса и угнетение физиологических рефлексов; синдром дыхательных расстройств, пневмония; частые ОРВИ и кишечные расстройства. Перинатальная смертность (по данным В.М.Сидельниковой, 1997) у женщин, перенесших ПН, составляет: среди доношенных новорожденных 10,3‰, среди недоношенных - 49‰. В дальнейшем, при наблюдении за детьми, перенесшими хроническую гипоксию, отмечена высокая частота задержки формирования двигательных навыков, простудных заболеваний в первый год жизни, постгипоксической энцефалопатии, задержка психоречевого дисбактериоз кишечника. признаки развития, У детей, родившихся с ЗВРП, с раннего возраста наблюдаются патологические особенности нервной системы, для которых характерно сочетание нескольких неврологических синдромов, ранним появлением и длительным течением синдрома двигательных нарушений. IV. Диагностика плацентарной недостаточности Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании данных анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования, морфологического и иммуноморфологического исследования плаценты после родов. Для более точной оценки функции плаценты и выбора оптимальной тактики ведения беременности следует учитывать: характер экстрагенитальной патологии Особое значение имеет активное выявление субклинических форм эндокринных заболеваний - патологии надпочечников, яичников, щитовидной железы, нарушений углеводного обмена. Поэтому при обследовании женщин с осложненным течением беременности нередко необходима консультация эндокринолога. особенности течения предшествующих беременностей Привычное невынашивание или повторяющиеся потери плодов в поздние сроки предыдущих беременностей могут быть одним из проявлений "антифосфолипидного синдрома". Обнаружение антифосфолипидных антител (антител к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и др.), наличие эпизодов тромбозов любой локализации, тромбоцитопении указывают на возможность аутоиммунного поражения плаценты. Кроме того, у женщин, страдающих невынашиванием и имеющих отягощенный акушерский анамнез, нередко выявляется исмико-цервикальная недостаточность. наличие хронических очагов экстрагенитальной и генитальной инфекции (тонзиллит, пиелонефрит; цервицит, кольпит и т.д.) возможность аномалий развития матки "Стертые" формы аномалий развития матки - седловидная, неполная перегородка в полости матки часто способствуют нарушению процессов плацентации. течение настоящей беременности (симптомы угрозы прерывания, данные о наличии частичной отслойки плодного яйца в ранние сроки беременности, сроки начала и клинические проявления позднего гестоза). Важное место в диагностике плацентарной недостаточности и отставания развития плода принадлежит определению высоты стояния дна матки. Диагностическая ценность этого метода при сроке 32 недели составляет, в среднем, 76 %. показатели ультразвуковой фетометрии Ультразвуковой метод исследования позволяет проводить динамическое наблюдение за течением беременности, начиная с ранних сроков. Прогностически неблагоприятными в плане развития плацентарной недостаточности являются выявляемые в I триместре: низкая имплантация плодного яйца, отставание его размеров от гестационного срока, нечеткая визуализация эмбриона, наличие участков отслойки хориона. Кроме того, при ультразвуковом исследовании во II-ом триместре важно исключить пороки развития плода и диагностировать начальные признаки задержки его развития. Основным показателем для диагностики задержки внутриматочного развития является окружность живота плода (ОЖ). Прирост ОЖ менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедлении темпов роста плода. особенности локализации плаценты Локализация плаценты в области дна, трубных углов, по одной из боковых стенок матки; наличие большой по площади плаценты, выполняющей собой значительную часть полости матки, часто сочетается с нарушением кровообращения в маточных или плодово-плацентарных сосудах. оценка биофизического профиля плода Определение функционального состояния плода на основании качественной и количественной (в баллах) оценки показателей нестрессового теста, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты. Нормальные показатели биофизического профиля плода составляют 10-12 баллов. К маркерам "острых нарушений" состояния плода относятся показатели нестрессового теста, дыхательная и двигательная активность плода, его тонус. Маркерами "хронических нарушений " служат объем околоплодных вод и состояние плаценты. характер исходных нарушений в маточном и плодово-плацентарном кровообращении. Диагностика гипотрофии плода Нарушение циркуляции в системе мать-плацента-плод в группе беременных высокого риска характеризуется состоянием сосудистой резистентности в маточных артериях (МА), артерии пуповины (ПА) и средней мозговой артерии плода (СМА). В ряде случаев возникает необходимость изучения кровотока в магистральных сосудах плода - аорте, почечных артериях, внутренней и задней мозговых артериях. Перспективным является исследование характера венозного кровотока в плаценте. Трудности обнаружения сосудов, особенно СМА, обычно связаны с повышенной двигательной активностью плода, особенностями его расположения в матке, топографией исследуемого сосуда, реже - с ожирением у матери. Допплерометрические измерения лучше производить в периоды апноэ и двигательного покоя плода, так как его дыхательная и двигательная активность изменяют кривые скоростей кровотока (КСК) в исследуемом сосуде. Для оценки КСК рассчитывают следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (С/Д) и пульсационный индекс (ПИ). Кроме того, рассчитывается церебро-плацентарное отношение (ЦПО) - отношение ИР средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины. Исследование КСК в начале II триместра беременности имеет высокую прогностическую ценность для выявления беременных группы риска по развитию тяжелых форм позднего гестоза и задержки развития плода. Нарушение кровотока в МА может быть выявлено, начиная с 18-24 нед. При этом прогностическую ценность имеет как наличие патологической выемки в фазу диастолы, так и снижение диастолической скорости кровотока. Указанные изменения отражают нарушения процессов формирования маточноплацентарных сосудов, изменения спиральных артерий, глубину инвазии трофобласта. Выявление выемки в одной, и особенно - в обоих МА или снижение диастолического компонента кровотока во II-ом триместре беременности служит основанием для начала профилактической терапии плацентарной недостаточности. Кровоток в артерии пуповины определяется сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты. Состояние кровотока в ПА представляет наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного сосудистого русла. Во II-III триместрах неосложненной беременности диастолический компонент кровотока в ПА повышается в результате снижения ОПСС. Оптимальным сосудом для допплерометрических измерений головного мозга плода является средняя мозговая артерия. Практическое значение исследование КСК в СМА приобретает после 25 недели, когда резистентность мозговых сосудов снижается. При плацентарной недостаточности приток крови к мозгу плода возрастает. Данный феномен (brain-sparing phenomenon) является отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. При этом, параллельно с повышением сопротивления в магистральных сосудах плода и артерии пуповины, по мере уменьшения плацентарной перфузии происходит снижение показателей, характеризующих сопротивление в сосудах мозга. ЦПО становится меньше единицы (при неосложненной беременности ЦПО›1). Состояние сосудистой резистентности головного мозга определяет прогноз выживаемости плода. Снижение кровотока в СМА свидетельствует о недостаточном кровоснабжении ствола мозга. V. Профилактика и лечение невынашивании беременности плацентарной недостаточности при Невынашивание беременности является одним из основных факторов риска развития плацентарной недостаточности. Данная патология чаще отмечается у женщин, у которых беременность наступает на фоне гормональных нарушений, функциональной и структурной неполноценности эндометрия, хронических воспалительных заболеваний и аномалий развития половых органов. При исследовании репродуктивной функции женщин, страдающих невынашиванием, у 72% выявляются различные эндокринные расстройства: недостаточность функции яичников, гиперандрогения (чаще яичникового и смешанного генеза), гипофункция щитовидной железы, нарушение углеводного обмена. Характерно стертое, субклиническое течение указанных расстройств, высокая частота аутоиммунных нарушений репродуктивной системы. Гормональные нарушения оказывают неблагоприятное влияние на децидуальные реакции в эндометрии и пролиферативную активность трофобласта в ранние сроки беременности, на этапе формирования плаценты. Развивается первичная плацентарная недостаточность, которая служит одной из непосредственных причин невынашивания беременности, лежит у истоков развития позднего гестоза и хронической гипоксии плода. У женщин, страдающих невынашиванием, в анамнезе с высокой частотой отмечаются: нарушения менструального цикла (ранние и поздние менархе, скудные и обильные менструации, нерегулярный менструальный цикл), первичное или вторичное бесплодие, нейро-циркуляторные дистонии, прерывание предыдущих беременностей в ранние сроки (часто по типу неразвивающихся), исмико-цервикальная недостаточность, урогенитальная инфекция. Хронические воспалительные заболевания половых путей отмечены нами у 68% женщин, страдающих невынашиванием. Характерно инфицирование урогенитального тракта условно-патогенной флорой (золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк группы В, кишечная палочка, гарднерелла, хламидии, микоплазма, уреаплазма, грибы рода Candida). Особенно часто инфицирование микроорганизмами условно-патогенной группы наблюдается у женщин, имеющих гормональные нарушения, истмикоцервикальную недостаточность; после нерациональной или неадекватной антибактериальной терапии, проведения различных манипуляций и инвазивных процедур при лечении бесплодия и во время беременности (выскабливания полости матки, лапароскопические операции, биопсия хориона, амниоцентез, наложение шва на шейку матки и т.д.). Для оценки течения беременности, функции плаценты и состояния плода у женщин, страдающих невынашиванием, производится: регулярное клиническое наблюдение, динамическое ультразвуковое обследование в I, II и III триместрах, допплерометрия, исследование системы гемостаза, определение содержания эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина и ?-фетопротеина в сыворотке крови, определение содержания окситоциназы, общей и плацентарной щелочных фосфатаз в сыворотке крови, экскрецию эстриола с мочой, кольпоцитологическое исследование. Течение настоящей беременности у женщин, у которых формируется первичная плацентарная недостаточность, осложняется угрозой прерывания с ранних сроков, высокой частотой кровянистых выделений из половых путей, ранних гестозов. При углубленном (совместно с эндокринологом) обследовании более чем у 70% женщин выявляются различные аутоиммунные нарушения - гиперандрогения, патология щитовидной железы и др. Более чем у половины женщин определяется стафилококконосительство (из носа и зева), вирусоносительство (вирус простого герпеса, цитомегалии) без признаков обострения инфекции, дисбактериоз (бактериальный вагиноз, обильный рост лактобацилл и грибковой флоры). При исследовании системы гемостаза в большом проценте случаев выявляется повышение агрегационной способности тромбоцитов, гиперкоагуляция, наличие антифосфолипидных антител. Следует учитывать, что к невынашиванию беременности и формированию патологии плаценты приводит комплекс неблагоприятных факторов. Поэтому лечение ПН будет более эффективным, если его проводить с учетом причин, приводящих к невынашиванию и в периоды максимального роста и развития плода. По мнению М.В.Федоровой (1997) наиболее интенсивное увеличение размеров плода происходит в I-II триместрах, и к 28ой неделе завершается 90% процессов роста плода. У женщин с недостаточностью функции яичников, предшествующей наступлению беременности, в случае угрозы прерывания в I триместре, проводится гормонотерапия. При пониженном уровне эстрогенов, наличии признаков отслойки хориона и кровянистых выделений в ранние сроки рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов: 0.125-0,250 мг микрофоллина в сутки в сроки 5-7 недель с постепенной отменой препарата. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина в I триместре проводится терапия соответствующими препаратами (прегнил, профази) в дозе 500-1000 ЕД 1-2 раза в неделю до 12 недель беременности. Для поддержания функции желтого тела назначается прогестерон (1% 1-2 мл ежедневно или 2,5% 1 мл через день) до 12 недель беременности или дюфастон (10-40 мг в сутки) до 16- 20 недель беременности. После 12-ти недель у беременных группы риска по невынашиванию и при наличии истмико-цервикальной недостаточности проводится терапия 17оксипрогестерона капронатом (12,5% раствор, 125-250 мг 1-2 раза в неделю) до 28-32-х (в ряде случаев до 36-ти) недель беременности. При наличии сопутствующих эндокринных и аутоиммунных нарушений (гиперфункция андрогенной зоны коры надпочечников, аутоиммунный тиреоидит) проводится лечение дексаметазоном и L-тироксином. Кроме того, лечебно-профилактические мероприятия должны включать коррекцию пищевого рациона, нормализацию сна, витаминотерапию, лечение анемии, продукты и средства стимулирующие функцию кишечника (кисломолочные продукты, хлеб из муки грубого помола, ламинолакт). В качестве регуляторов тканевого обмена для нормализации окислительно-восстановительных процессов в тканях используют антиоксиданты (α-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту), гепатопротекторы (оротат калия, эссенциале, хофитол). Для нормализации процессов возбуждения и торможения в ЦНС у беременных с астенической конституцией и повышенным уровнем тревожности назначают ноотропы (ноотропил, пирацетам); глицин, оказывающий отчетливый антистрессорный эффект. При вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу хороший эффект оказывают адаптогены (настойка лимонника, элеуторококка, женьшеня, аралии). Для нормализации сна используют комплексные фитопрепараты, содержащие экстракты валерианы, боярышника, мелиссы, хмеля, перечной и лимонной мяты: ново-пассит, персен, саносан. Некоторым беременным будет полезна консультация психотерапевта. Важным компонентом лечения является терапия препаратами, содержащими ионы магния. Н.Г. Кошелева (1997) рекомендует назначать магне В6, содержащий 470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина, по 2 капсулы 2-3 раза в день курсами в I, II и III триместрах беременности. В комплексную терапию невынашивания и профилактики плацентарной недостаточности целесообразно включать: эндоназальную гальванизацию, иглорефлексотерапию, иммунотерапию отмытыми аллогенными лимфоцитами, системную энзимотерапию. VI. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности Нарушение функции плаценты при угрозе прерывания беременности связано, прежде всего, с увеличением тонуса миометрия. Повышение возбудимости матки сопровождается замедлением оттока крови и венозным застоем в маточно-плацентарном кровотоке. Проявления плацентарной недостаточности при этом будут определяться: выраженностью клинических проявлений и длительностью угрозы прерывания беременности, причинами, вызвавшими осложненное течение беременности, способностью плаценты к развитию компенсаторных реакций. Среди причин, приводящих к нарушению функции плаценты у женщин, страдающих угрозой прерывания беременности, основное место занимают: нарушения гормональной функции яичников, предшествующие наступлению беременности, воспалительные заболевания половых органов, экстрагенитальные заболевания (прежде всего гипертоническая и варикозная болезни, артериальная гипотония, пиелонефрит, сахарный диабет, травмы головного мозга). При длительной угрозе прерывания беременности возрастает риск гипоксических повреждений плода. Основными признаками угрозы прерывания являются: боли в нижних отделах живота и в пояснице, повышение возбудимости и тонуса матки, наличие слизистых, сукровичных или кровянистых выделений, структурные изменения со стороны шейки матки. Важное место в диагностике ранних, доклинических признаков угрозы прерывания и нарушения функции плаценты принадлежит ультразвуковому исследованию. При его проведении следует оценить: длину цервикального канала и диаметр внутреннего зева шейки матки, локализацию плаценты, ее толщину, структуру и "степень зрелости", наличие напряжений стенок матки, признаки расширения межворсинкового пространства, наличие варикозно расширенных вен матки, признаки мало- и многоводия, характер двигательной и дыхательной активности плода. О гипоксии плода свидетельствуют патологические дыхательные движения плода, снижение его двигательной активности и мышечного тонуса. В случае длительной или выраженной угрозы прерывания беременности необходимо исследовать кривые скоростей кровотока в маточных артериях и плодово-плацентарных сосудах. Основными лекарственными средствами, применяемыми для сохранения беременности, являются β-адреномиметики, сульфат магния и метацин. При получении данных об инфицировании - обострении пиелонефрита, наличии многоводия, выявлении генитальной инфекции проводится этиотропная антибактериальная терапия и санация влагалища. С целью предупреждения гипоксических повреждений органов плода в терапию угрозы прерывания включают актовегин. β-адреномиметики (гинепрал, ипрадол, бриканил, алупент, сальбутамол) оказывают регулирующее влияние на сократительную активность матки, не вызывая существенных изменений показателей гемодинамики матери и плода. Препараты можно применять длительно без ущерба для общего состояния женщины, начиная с 16 недель беременности до исчезновения клиниколабораторных признаков угрозы прерывания. Оптимальным является применение β-миметиков в сочетании с верапамилом (финоптином). Сочетанное применение β-адреномиметов и актовегина оказывает положительное влияние на тонус миометрия и кровоток в плаценте, что обеспечивает предупреждение гипоксических повреждений плода вследствие длительных сокращений матки при угрозе прерывания беременности. Для обеспечения токолитического эффекта β-адреномиметик вводятся в виде инфузий: водный раствор в дозе 10 мкг разводят в 300-500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают со скоростью 10-12 капель в минуту, при необходимости скорость введения можно увеличить до 16-24 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральный прием соответствующего препарата - по 0,5 мг каждые 6-8 часов. Способ введения актовегина при лечении β-адреномиметиками угрозы прерывания беременности определяется характером изменений кровообращения в плаценте. В случае нарушения кровотока в артерии пуповины и/или мозговых сосудах плода рекомендуется применять актовегин в виде внутривенных инфузий: 80-160 мг (2-4 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы. Инфузии препаратов предпочтительнее производить в положении беременной лежа на боку, так как при этом возрастает маточный кровоток и облегчается транспорт кислорода и глюкозы к плоду. Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных высокого риска, в том числе у женщин, страдающих привычным невынашиванием или при наличии многоплодной беременности, рекомендуется применять актовегин и гинепрал (ипрадол) перорально: Актовегин - драже пролонгированного действия (200 мг) - по 1 драже в сутки + гинепрал - 0,5 мг - по 1/4-1/2 таблетки от 2-х до 6-ти раз в день. В случае противопоказаний к применению β-адреномиметиков (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы) или при наличии структурных изменений со стороны шейки матки актовегин можно сочетать с другими средствами, снижающими сократительную активность матки: сульфатом магния (25% раствор 10 мл) или метацином (0,01% раствор 2 мл ) внутримышечно или внутривенно капельно. VII. Плацентарная недостаточность при позднем гестозе В основе развития позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: генерализованный сосудистый спазм, стаз крови, нарушение проницаемости сосудистой стенки, реологических свойств крови и микроциркуляции. Ведущая роль в патогенезе гестоза отводится изменениям в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, прежде всего - дисфункции эндотелия. Эндотелиальная дисфункция развивается у беременных, имеющих исходную сосудистую патологию - страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, почечной патологией, аутоиммунными заболеваниями. Основными маркерами дисфункции эндотелия при гестозе служат простациклин (PG I2), тромбоксан А2 (ТХ А2), тканевой активатор плазминогена, циркулирующие в крови клетки эндотелия. По мере прогрессирования гестоза происходит снижение продукции PG I2 и уровня тканевой активации плазминогена, усиливается синтез фактора Виллебрандта, происходит относительное увеличение ТХ А2, увеличивается количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов. В результате усиливается коагуляция и нарушается микроциркуляция в сосудах плаценты, печени, почек и головного мозга, развивается хронический ДВС-синдром. Данные патофизиологические реакции приводят к прогрессированию симптомов плацентарной недостаточности, позднего гестоза, задержки внутриматочного развития плода; способствуют ишемическим повреждениям жизненно важных органов матери, развитию тромбозов и антенатальной гибели плода. Учитывая важность изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с гестозом используется медикаментозная коррекция этих нарушений. С этой целью применяют сульфат магния, клофелин, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты и антикоагулянты из группы низкомолекулярных гепаринов. Сульфат магния традиционно относится к основным препаратам для лечения позднего гестоза. В последние годы уточнены способы и дозы введения, а также противопоказания для введения препарата. Показано, что наибольший эффект для лечения гестоза магнезиальная терапия оказывает при повышенном диастолическом артериальном давлении и невысокой (до 1 г/л) протеинурии. Противопоказанием к применению препаратов магния служат заболевания почек с нарушением их функции и тяжелые формы сахарного диабета. Введение сульфата магния по схеме Д.П. Бровкина рекомендуется при нефропатии I степени, тогда как при более тяжелых формах гестоза лучший эффект наблюдается при проведении магнезиальной терапии с учетом массы тела беременной и комбинированном способе введения препарата: два внутривенных введения 30 мл 25% раствора (со скоростью 1-2 г/час) в 400 мл изотонического раствора глюкозы или солевых растворах (ацесоль, дисоль, трисоль) и две внутримышечных инъекции по 20 мл 25% раствора. Первое внутримышечное введение производят сразу после окончания инфузии, вторую инъекцию - через 4 часа после первой. Доказано, что сульфат магния оказывает эндотелиопротекторное действие и уменьшает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов. Вместе с тем, более быстрый и стойкий антиагрегационный эффект при лечении позднего гестоза получен при сочетанном применении сульфата магния и клофелина. Клофелин в дозах 0,05 - 0,5 мг/кг оказывает угнетающее действие на сократительную активность матки, снижая на 70-80% частоту и амплитуду сокращений миометрия. Применение клофелина не изменяет характер сердечной деятельности плода. Клофелин значительно снижает внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, уменьшает выраженность сосудистых расстройств, оказывает стимулирующее влияние на маточноплацентарный кровоток. Клофелин является оптимальным препаратом для лечения угрозы прерывания у женщин, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения гипертензивных нарушений у беременных. При высокой степени угрозы или исходно высоком АД препарат назначают внутривенно капельно в дозе 1 мл 0,01% раствора в 200 мл физиологического раствора. После достижения токолитического и гипотензивного эффекта продолжают прием клофелина перорально в дозе 0,075-0,0375 мг (1-1/2 таблетки 2-3 раза в день). При умеренной степени угрозы и для поддержания АД на "рабочем уровне" клофелин назначают перорально в дозе 0,075 мг 2-3 раза в день длительно, в ряде случаев - на протяжении всей беременности. Для профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, а также для лечения плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности в случаях, когда гипертензивные нарушения у матери сопровождаются нарушениями кровообращения в плаценте и отставанием внутриматочного развития плода, более эффективно применение клофелина в сочетании с актовегином и антиагрегантами (курантил, трентал, мини-дозы аспирина). С целью профилактики плацентарной недостаточности у беременных, страдающих гипертонической болезнью, лечение клофелином и актовегином проводят длительно, назначая препараты перорально в дозах: клофелин - 0,0750,15 мг 2-3 раза в день, актовегин-драже - 200 мг - 1-2 раза в сутки. Для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у женщин с гипертензивными нарушениями прием клофелина лучше сочетать с внутривенным введением актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) на 5% растворе глюкозы. Способ введения и дозы клофелина при этом определяются с учетом выраженности артериальной гипертензии (внутривенное капельное введение 1 мл 0,01% раствора или пероральный прием препарата 2-3 раза в день). Нами получены хорошие результаты по применению верапамила у беременных женщин высокого риска по развитию позднего гестоза, а также у беременных с гипертонией и при развившемся гестозе. Применяли финоптин (фирмы "Орион") и верапамил пролонгированного действия - изоптин-ретард240 (фирмы "Кнолль"). С целью профилактики развития гипертензивных осложнений у беременных высокого риска мы рекомендуем назначать изоптинретард-240 перорально в суточной дозе 120 мг, начиная с 20-24 недель. Препарат с профилактической целью следует применять длительно, в среднем до 34-36 недель. Профилактический прием верапамила дает возможность предупредить развитие тяжелых форм позднего токсикоза. Верапамил пролонгированного действия - изоптин-ретард-240 в малых дозах удобен для приема одно-двукратно в сутки при длительной амбулаторной фармакотерапии у беременных высокого риска по развитию у них гипертензивных осложнений. Беременным, исходно имеющим гипертензивные осложнения (вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, ГБ I-II ст., вазоренальная гипертония), показано назначение верапамила в сочетании с клофелином. Верапамил (финоптин) назначается в суточной дозе 120 - 240 мг, клофелин - в суточной дозе 0,15 - 0,3 мг. При тяжелых формах сочетанного гестоза нормализация, либо стабилизация АД, а также достоверное уменьшение выраженности протеинурии на фоне приема препаратов наблюдается у подавляющего большинства беременных. При нарушении показателей кровотока в маточно-плацентарных сосудах и наличии ЗВРП у беременных гестозом гипотензивную терапию целесообразно дополнить внутривенными инфузиями актовегина. В процессе лечения необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием плода, используя методы кардиотокографии, ультразвуковой фетометрии и допплерометрии кровотока в сосудах плаценты каждые 7-10 дней. Отсутствие положительной динамики показателей фетометрии и/или допплерометрии после 10-ти дневного курса терапии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода служит показанием к досрочному прерыванию беременности. В последние годы широкое применение в акушерской практике для профилактики и лечения плацентарной недостаточности получили антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота). К антиагрегантам, применяемым в акушерстве предъявляются следующие требования: отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия, нормализация соотношения простаноидов (увеличивают синтез PG I2), улучшение микроциркуляции и плацентарного кровотока, отсутствие риска кровотечения и ослабления гипотензивного эффекта препаратов, применяемых для лечения гестоза. Нарушения в системе гемостаза, при которых показано применение антиагрегантов, возникают при акушерской патологии (гестоз, плацентарная недостаточность), развившейся, в основном, на фоне следующих экстрагенитальных заболеваний и патологических состояний: заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки гипертоническая и варикозная болезни), хронические заболевания почек и печени, тромбофлебиты и тромбозы венозных сосудов, эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет и др.), антифосфолипидный синдром, ДВС-синдром. сердца, Наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором для применения на любых сроках беременности является дипиридамол (курантил®). Он хорошо комбинируется с другими препаратами, в том числе с гипотензивными средствами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином. При длительном применении курантил не повышает риск язвообразования и желудочных кровотечений. Способствуя выработке эндогенного интерферона, курантил, тем самым, повышает антивирусную защиту организма. Улучшение микроциркуляции в плаценте под влиянием курантила происходит за счет увеличения интенсивности коллатерального кровотока, повышения синтеза PG I2 , снижения активации и адгезии тромбоцитов. Курантил как средство профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных с гестозом используется в дозах 75-225 мг/сутки. Максимальная суточная доза препарата составляет 450-600 мг. При применении курантила нет опасности передозировки препарата и развития кровотечений, поэтому при беременности его можно применять вплоть до родоразрешения, а при необходимости - начиная с первых дней после родов. У беременных, страдающих тяжелыми формами инсулинзависимого сахарного диабета, а также у женщин, у которых причиной неблагоприятных исходов беременностей служит доказанный антифосфолипидный синдром, эффективными средствами для профилактики и лечения плацентарной недостаточности являются низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, сулодексид). Сроки проведения и длительность терапии этими препаратами в каждом случае следует подбирать индивидуально. Тактика ведения беременности при синдроме задержки внутриматочного развития плода Для постановки диагноза ЗВРП следует учитывать: рост и вес беременной, т.к. каждый десятый ребенок рождается с низкой массой тела вследствие конституциональных причин, окружность живота и высоту стояния дна матки, показатели ультразвуковой фетометрии (бипариетальный размер головки, длину бедренной кости и окружность живота плода), "степень зрелости плаценты" При физиологически протекающей беременности I степень зрелости плаценты наблюдается в сроки 28-32 нед. беременности, II степень - в 32-37 нед., III степень - после 37-ми недель беременности. биохимические показатели функции плаценты: общая и плацентарная щелочные фосфатазы, окситоциназа, эстриол. результаты допплерометрического исследования кровотока в плацентарных сосудах (расчет систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в МА, ПА, СМА плода). показатели нестрессового теста (КТГ). При диагностике ЗВРП важно дифференциировать симметричную и ассиметричную формы этой патологии, при выборе тактики ведения беременности - учитывать степень гемодинамических нарушений в плаценте. ЗВПР плода Начало Фетометрия Нарушение плацентарного кровообращения Околоплодные воды Пороки развития Симметричная 2 триместр Отставание размеров С 24-25 недель маловодие часто Асимметричная 3 триместр всех Отставание размеров животика После 32 недель нормальное количество вод - Пренатальная Показана при любом По сочетанным диагностика возрасте показаниям Степени гемодинамических нарушений 1 Нарушение маточно- Допплерометрия 1 раз в 7 Лечение СТ. плацентарного или плодово- дней + КТГ плацентарного кровотока 2 Нарушение маточно- Допплерометрия 1 раз в 2 Лечение СТ. плацентарного и плодово- дня + КТГ плацентарного кровотока 3 Критическое нарушение Срочное и бережное СТ. плодовоплацентарного родоразрешение после 31кровотока / отсутствие 32 недель беременности диастолического компонента или реверсный кровоток Лечение VIII. Нарушение функции плаценты при антифосфолипидном синдроме Антитела, вырабатываемые к фосфолипидам мембран тромбоцитов и клеток эндотелия (аФЛ), выявляют наиболее частые приобретенные дефекты, способствующие развитию венозных и артериальных тромбозов. Истинными антигенами для аФЛ служат белки-кофакторы плазмы крови, связывающие фосфолипиды клеточных мембран - протромбин, β2-гликопротеин I, аннексин V, протеины С и S. Антифосфолипидные антитела образуются при повреждении мембран и активации клеток в результате патологических аутоиммунных процессов, вирусной инфекции, действии некоторых лекарственных препаратов, как факторы защиты организма от чрезмерной коагуляции. Таким образом, тромбофилические состояния, при которых выявляются аФЛ, обусловлены нарушением микроциркуляции, изменениями сосудистой стенки, активацией тромбоцитов. Характерными признаками антифисфолипидного синдрома (АФС) являются тромбозы артериальных и венозных сосудов, неблагоприятные исходы беременностей, тромбоцитопения. Проявления АФС связаны с циркулирующими в кровотоке волчаночным антикоагулянтом (ВА) и антителами к кардиолипину (аКЛ). Основными симптомами АФС, вызванного ВА, являются привычное невынашивание беременностей, нервно-психические расстройства (мигрень, хорея, эпилепсия и др.), тромбозы почечных сосудов, сосудов кожи, тромбоцитопении. Для аКЛ более характерны сочетания артериальных и венозных тромбозов, эмболия легочной артерии, цереброваскулярные заболевания у лиц молодого возраста, окклюзия ретинальных артерий и вен, сосудов плаценты. Частота тромбозов, вызванных ВА и аКЛ, составляет 1:5. Антифосфолпидные антитела обнаруживаются с частотой ~ 1,5-2% при неосложненном течении беременности, и у 8-12% женщин, страдающих невынашиванием. Акушерские осложнения АФС включают: привычное невынашивание беременностей (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I - II триместрах беременности), повторяющиеся при последующих беременностях антенатальные потери плодов во II-III триместрах, тяжелые формы позднего гестоза (осложнившиеся преждевременной отслойкой плаценты, ЗВРП, клиникой преэклампсии и эклампсии), ЗВРП без проявлений позднего гестоза у матери, тяжелые осложнения послеродового периода (тромбозы глубоких вен, инфаркт-пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и мозговых сосудов). При морфологическом исследовании плацент при невынашивании, преэклампсии и ЗВРП, связанными с наличием аФЛ, выявляется однотипные изменения в виде тромботической окклюзионной васкулопатии. Определение аФЛ, как возможной причины неблагоприятных исходов беременности, рекомендуется производить при следующих патологических состояниях у женщин: наличие в анамнезе двух и более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей в I, и особенно, во II-ом триместре беременности, повторяющиеся при последующих беременностях антенатальные потери плодов во II-III триместрах, невынашивание беременности у женщин, имеющих проявления аутоиммунного синдрома репродуктивных нарушений (недостаточность яичников, эндометриоз и др.), наличие сопутствующей патологии щитовидной железы и надпочечников, инсулинзависимый сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани. Неблагоприятно завершается до 90% беременностей у женщин с доказанным (на основании клинической картины, иммуноферментных методов исследования и тестов коагуляции) АФС, не получавших соответствующего лечения. Для лечения АФС при беременности в качестве основных средств используются антиагреганты, низкомолекулярные гепарины, внутривенное введение иммуноглобулинов; дополнительных - рыбий жир и вобэнзим. Лечение женщин, страдающих АФС, рекомендуется начинать до наступления беременности. В период подготовки к беременности проводится обследование на предмет выявления сопутствующей аутоиммунной патологии, санация хронических очагов инфекции, при высоком титре аФЛ - курс плазмофереза. Следует учитывать, что после плазмофереза отмечается временное снижение титра аФЛ, который возвращается к исходному уровню через несколько недель. Профилактику невынашивания у женщин с АФС рекомендуется начинать с I триместра беременности. С момента регистрации по УЗИ сердечной деятельности плода назначается аспирин (Bayer) по 100 мг в сутки длительно. Терапию антиагрегантами (аспирин, курантил, трентал) продолжают, в среднем, до 34 нед. беременности. В сроки формирования плаценты (12-16 и 20-24 недели) или при появлении симптомов АФС назначается фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл в сутки курсами по 10-12 дней. Для лечения сопутствующей аутоиммунной патологии назначаются глюкокортикоиды, однако, их применение не уменьшает риска развития тромбозов у больных АФС. IX. Выбор способа родоразрешения при хронической плацентарной недостаточности Основной причиной гипоксии плода и рождения детей с нарушением мозгового кровообращения является плацентарная недостаточность. Поэтому выбор оптимальных сроков и способа родоразрешения женщин с данной патологией позволяет существенно снизить перинатальные потери. Хроническая гипоксия, нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, показателей биофизического профиля плода служат благоприятным фоном для снижения компенсаторно-приспособительных реакций плода и развития тяжелых перинатальных повреждений мозга в процессе родов. Нарушения функциональных связей в системе мать-плацентаплод, характерные для плацентарной недостаточности, способствуют развитию патологии сократительной деятельности матки в родах (патологического прелиминарного периода, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости и дискоординированной родовой деятельности). Быстрый и стремительный темп родов также неблагоприятен для плода, развивающегося в условиях длительной гипоксии. Поэтому при составлении плана ведения родов важно иметь, по-возможности, более полную информацию о состоянии плацентарного кровотока и способности плода к компенсаторным реакциям. Для этого целесообразно беременную женщину из группы риска по развитию плацентарной недостаточности госпитализировать перед родами в акушерский стационар для выбора оптимальной тактики родоразрешения. Госпитализиция особенно показана беременным, страдающим невынашиванием, поздним гестозом, тяжелой экстрагенитальной патологией, ЗВРП, имеющим отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первородящим старшего возраста. При благоприятной акушерской ситуации и удовлетворительных показателях состояния плода (по данным УЗИ, КТГ, допплерометрии, показателям функциональных нагрузочных проб) роды можно бережно начать вести через естественные родовые пути. При этом основное внимание следует уделить подготовке мягких родовых путей (эстрогены, спазмолитики, ламинарии, простагландины и т.д.), мониторному наблюдению за состоянием плода, адекватному обезболиванию и профилактике гипоксии плода в родах (унитиол, аскорбиновая кислота, глюкоза, сигетин). Важно предупреждать перенашивание беременности, а в родах - своевременно диагностировать аномалии сократительной деятельности матки. При выявлении в родах признаков начавшейся гипоксии плода следует своевременно решить вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения. При выявлении симптомов нарушения жизнедеятельности плода до наступления родовой деятельности вопрос о способе родоразрешения определяется, прежде всего, готовностью мягких родовых путей к родам и фоном, сопровождающим течение беременности. В случае родовозбуждения производится ранняя амниотомия и начинается лечение гипоксии плода. При выявлении симптомов нарушения жизнедеятельности плода и прогрессировании симптомов плацентарной недостаточности в случае отсутствия биологической готовности к родам, сроке беременности более 32 недель, ЗВРП, у первородящих старшего возраста, наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза методом выбора для родоразрешения является операция кесарево сечение. Большинство плановых операций производится по сочетанным акушерским и соматическим показаниям (рубец на матке, миома матки, сахарный диабет и другим). Плановое абдоминальное родоразрешение у беременных высокого риска служит резервом для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Журнал Акушерства и Женских Болезней
