Виды хирургической коррекции осложнений комбинированного и

На правах рукописи
ШЕСТАКОВ Алексей Владимирович
КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ
ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ
ХИМИОЛУЧЕВОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
(14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия;
14.01.12 – онкология)
www.rncrr.ru
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа
выполнена
в
ФГБУ
«Российский
научный
центр
рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор – членкорреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.)
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич
доктор медицинских наук Добровольская Наталья Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Даценко Павел Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич
Ведущее учреждение: Учреждение Российской академии медицинских
наук «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина
РАМН»
Защита диссертации состоится « 28 » ноября 2011 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский
научный центр рентгенорадиологии» Миздравсоцразвития России по адресу:
117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский
научный центр рентгенорадиологии» Миздравсоцразвития России.
Автореферат разослан « 27 » октября 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность работы: Рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место
по заболеваемости среди всех онкоурологических заболеваний, в 30% случаев
встречаются его инвазивные формы [Vaidya A., 2001].
Выбор метода лечения рака мочевого пузыря в первую очередь зависит от
распространенности опухолевого процесса [Голдобенко Г.В., 2002]. Стандартом
хирургического
лечения
инвазивного
РМП
без
поражения
регионарных
лимфатических узлов (стадии T2-3bN0M0) является радикальная цистэктомия с
лимфаденэктомией [Комолов Б.Ш. 2004, Hautmann R.E. 2007]. Однако возможные
послеоперационные осложнения в виде недержания мочи, половой дисфункции,
требующие последующей длительной реабилитации, удерживают пациентов от
выполнения хирургического вмешательства такого объема [Карякин О.Б. 2003]. В
качестве альтернативы практикуется проведение комбинированного (химиотерапия
(ХТ) + лучевая терапия (ЛТ)) или комплексного (трансуретральная резекция (ТУР)
+ ХТ + ЛТ) органосохраняющего лечения. При этом в уровне общей выживаемости
(ОВ) после выполнения двух вариантов радикального органосохраняющего
лечения РМП достоверных различий не выявлено [Hautman R.E. 2007].
В настоящее время исследователи особое внимание уделяют качеству жизни
онкологических больных. При РМП этот аспект также приобретает особое
значение, так как благодаря успехам современных методов лечения отмечается
увеличение продолжительности жизни таких пациентов.
К часто встречаемым осложнениям после проведения комплексного или
комбинированного лечения инвазивного РМП относят различные нарушения
мочеиспускания и обструкцию мочевых путей.
Лечение осложнений комплексной или комбинированной терапии больных
инвазивным РМП осуществляется лекарственным, хирургическим методами или их
сочетанием. Однако показания к использованию того или иного метода коррекции
осложнений еще четко не определены, кроме того, особое внимание следует
3
уделить разработке мер профилактики осложнений, что позволит снизить их
уровень. Эти факторы и предопределили выполнение данной работы.
Цель исследования
Улучшение безрецидивной выживаемости и качества жизни больных
инвазивным раком мочевого пузыря после комплекского (ТУР в сочетании
химиолучевой терапии) и химиолучевого лечения посредством своевременной
хирургической и медикаментозной коррекции осложнений.
Задачи исследования
1.
Оценить безрецидивную выживаемость больных инвазивным РМП при
проведении комплексного (ТУР в сочетании с химиолучевой терапией) и
комбинированного (химиолучевого) лечения;
2.
Изучить осложнения, возникающие у больных инвазивным РМП, при
проведении комбинированного или комплексного лечения;
3.
Провести сравнительный анализ качества жизни больных инвазивным РМП с
использованием опросников FACT-G и FACT-Bl после комплексного и
комбинированного лечения;
4.
Разработать алгоритм лечебных мероприятий, направленных на коррекцию
осложнений и на улучшение качества жизни больных инвазивным РМП.
Научная новизна
Изучены возможные функциональные нарушения со стороны мочевыводящих
путей у больных РМП после комбинированного и комплексного лечения.
Разработан
диагностический
выраженности
соматических
алгоритм,
и
позволяющий
психологических
оценить
осложнений
степень
после
органносохраняющего лечения РМП.
4
Разработан алгоритм лечения больных РМП, направленный на улучшение
качества жизни после комплексного и комбинированного лечения инвазивного
РМП.
Определены четкие критерии для выполнения эндоскопической коррекции у
больных
инвазивным
раком
мочевого
пузыря
после
хирургического
и
химиолучевого лечения.
Практическая значимость
В
результате
выполненной
работы
изучены
возможные
осложнения
комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургической и консервативной
коррекции лучевых осложнений. Доказана высокая эффективность применения
внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии. Оценена
динамика психологических изменений у больных инвазивным раком мочевого
пузыря до и после лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Использование
комплексного метода (ТУР + химиолучевое лечение)
органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря позволяет
увеличить безрецидивную выживаемость больных.
2.
Применение
озонотерапии
после
выполнения
комбинированного
и
комплексного лечения уменьшает вероятность возникновения местных
осложнений и значимо улучшает качество жизни больных РМП.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в научной и практической
деятельности подразделения урологии ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития
России.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактической конференци ФГУ РНЦРР Минздравсоцразвития (Москва, июнь
2011г). По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
5
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, библиографического
указателя, включающего 144 работы отечественных (54) и зарубежных авторов
(90). Работа изложена на 117 страницах, содержит 28 таблиц, 14 рисунков, 7
диаграмм и 1 схемы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе данных
лечения 90 больных с гистологически подтвержденным инвазивным раком
мочевого пузыря при единичном характере опухолевого роста в стадии T2Т3аN0M0без метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных
метастазов.
Все больные обследовались и получали лечение в
ФГУ «РНЦРР
Минздравсоцразвития» с 2000 по 2006 годы. Они были распределены на 2 группы,
которые
были
сопоставимы
по
возрасту,
стадии
заболевания,
степени
дифференцировки, размеру и локализации опухоли, сопутствующим заболеваниям.
Больным I группы (n=43) проводилось комбинированное лечение: на I
этапе - 2 курса полихимиотерапии (ПХТ) каждые 3 недели (гемзар 1000мг/м2 в 1 и
8 дни и цисплатин 75мг/м2 (или карбоплатин AUC 5) во 2-ой день), на II этапе –
лучевая терапия с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза
(СОД) 64 – 68 Гр. Сюда были включены больные, которым отказали в проведении
какого-либо хирургического лечения в связи с наличием
соматических
противопоказаний.
II-ая группа (n=47) составлена из больных, которым проводилось
комплексное лечение: на I этапе - трансуретральная резекция мочевого пузыря, на
II-ом этапе – полихимиотерапия каждые 3 недели (гемзар 1000мг/м2 в 1,8 дни и
цисплатин 75мг/м2 или карбоплатин AUC 5 на 2 день), на III - лучевая терапия РОД
6
2 Гр, СОД 48 – 50 Гр. Во вторую группу вошли пациенты, которые отказались от
проведения радикальной цистэктомии.
Методы исследования
Результаты
проведенного
лечения
оценивались
при
помощи
инструментальных (урофлоуметрия, уретроцистография, экскреторная урография,
УЗИ, цистоскопия) и лабораторных (общий анализ мочи, микробиологическое
исследование мочи) методов диагностики. Оценка качества жизни пациентов
производилась при помощи опросников QoL, IPSS, FACT-G, FACT-BL.
Статистическая обработка данных
Статистическая
обработка
фактического
материала
проводилась
с
использованием электронных таблиц “EXCEL” и программы “STATISTICA 6.0”.
При этом использовались следующие показатели: среднее значение (М) и
среднеквадратичное
отклонение
(δ).
Оценку
достоверности
между
количественными показателями выполняли с помощью критерия Стьюдента. Для
сравнения качественных параметров применяли точный двусторонний критерий
Фишера или χ². Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты исследования.
Эффективность лечения оценивалась через 3 месяца. Для оценки результатов
мы проводили комплексное обследование, в которое входила цистоскопия, при
невозможности ее выполнения назначалось УЗИ мочевого пузыря. В I группе
(химиолучевое лечение) объективный эффект зарегистрирован у 38 больных
(88,4%) пациентов, при этом полная регрессия опухоли отмечена в 16 (37,2%),
частичная регрессия (уменьшение опухоли более 30% от первичных размеров) – в
22 (51,2%) случаях, стабилизация заболевания – у 5 (11,6%) больных. В II группе
больных (ТУР в сочетании с химиолучевой терапией) при контрольном
обследовании данных за наличие продолженного роста опухоли, рецидива и
прогрессирования РМП получено не было.
7
Одним
из
параметров
оценки
эффективности
комплексного
или
комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря стала 5-тилетняя
безрецидивная выживаемость. Как видно из таблицы 1, пятилетняя безрецидивная
выживаемость у больных II-ой группы достоверно выше, чем в I группе (48,9% и
16,3%, соответственно, p < 0,05). При оценке безрецидивной выживаемости в
зависимости от стадии заболевания достоверных различий не выявлено. Так при Т2
в I-ой и II-ой группах она составила 19,2% и 53,3%, соответственно, при Т3 – 11,8%
и 41,2%, соответственно.
Таблица 1
5-летняя безрецидивная выживаемость больных инвазивным РМП после
комплексного и комбинированного лечения
Прогрессирование заболевания
Группы больных и
стадии
заболевания
I группа
Нет
Местный
рецидив
Отдаленное
метастазирование
Т2
5 (19,2%)
7 (26,9%)
14 (53,9%)
26 (60,5%)
Т3а
2 (11,8%)
1 (5,9%)
14 (82,3%)
17 (39,5%)
7 (16,3%)*
8 (18,6%)
28 (65,1%)
43 (100%)
Т2
16 (53,3%)
6 (20,0%)
8 (26,7%)
30 (63,8%)
Т3а
7 (41,2%)
3 (17,6%)
7 (41,2%)
17 (36,2%)
23 (48,9%)*
9 (19,1%)
15 (31,9%)
47 (100%)
Всего
II группа
Итого
Всего
* p < 0,01
Согласно современным представлениям выделяют 4 основных фактора,
влияющих на безрецидивную выживаемость при проведении комплексного и
комбинированного
лечения.
К
ним
относят
глубину
инвазии
опухоли,
мультифокальное поражение мочевого пузыря, степень дифференцировки и размер
опухоли.
Нами
проанализирована
зависимость
5-тилетней
безрецидивной
выживаемости от размера первичной опухоли и степени ее дифференцировки
(Таблица
2).
Достоверно
большая
5-летняя
безрецидивная
выживаемость
8
отмечалась
при
выполнение
комплексного
органосохраняющего
лечения
инвазивного РМП при наличии высокодифференцированной опухоли размером
<30 мм.
Таблица 2
5-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от степени
дифференцировки и размера опухоли мочевого пузыря
Гистологическое
строение
Высокодифференц
ированное
Умереннодифферен
цированное
Низкодифференцир
ованное
Нет
Местный
рецидив
Отдаленное
метастазиро
вание
Итого
< 30мм
7(63,6%)**
1(9,1%)
3(27,3%)
11(73,3%)
> 30мм
1(25,0%)
1(25,0%)
2(50,0%)
4(26,7%)
< 30мм
14(40,0%)**
9(25,7%)
12(24,3%)
35(71,4%)
> 30мм
2(14,3%)
1(7,1%)
11(78,6%)
14(28,6%)
< 30мм
3(17,6%)
2(11,8%)
12(70,6%)
17(65,4%)
> 30мм
3(33,3%)
3(33,3%)
3(33,3%)
9(34,6%)
Размер
** - p < 0,05
Оценка качества жизни больных при помощи опросников FACT-G и
FACT-Bl (Таблица 3) производилась через 6, 12 и 24 месяца после окончания
лечения.
Опросник
FACT-G
позволяет
оценить
общее,
эмоциональное,
функциональное состояние пациента, его половую функцию, социально-семейные
отношения. Опросник FACT-Bl является дополнительным специфичным модулем,
состоит
из
12
вопросов
мочеиспускания,
болевого
и
уточняет
синдрома
и
наличие
его
нарушений
влияние
на
со
стороны
функциональные
возможности. Минимальная оценка составляет – 0 баллов, максимальная – 4 балла.
В течение 24 месяцев отмечалось нарастание показателей общего, эмоционального,
функционального состояния пациентов.
При оценке состояния больных до начала лечения посредством опросника
FACT-G и дополнительного модуля вопросов FACT-Bl различий в исследуемых
группах
не
отмечалось.
Через
6,
12
и
24
месяца
после
выполнения
9
комбинированного или комплексного лечения РМП выявлено улучшение качества
жизни больных по результатам опроса, что явилось проявлением эффективности
проводимого комбинированного или комплексного лечения.
Таблица 3
Оценка качества жизни больных инвазивным РМП после комбинированного
и комплексного лечения по опросникам FACT-G и FACT-Bl
Период наблюдения
До лечения
6 месяцев
12 месяцев
24 месяца
I группа
7,9+3,3
8,0 + 3,1
10,1+3,1
11,8+3,2
II группа
10,1+3,5
8,0 + 3,3
7,4 +3,4
10,1+3,3
Социально/
cемейное
состояние (28)*
I группа
17,1+7,7
17,2+7,4
17,9+7,4
16,1+7,5
II группа
17,2+6,8
17,4+7,0
17,1+6,5
17,3+7,1
Эмоциональное
состояние (24)*
I группа
8,2+4,1
9,3+4,4
11,8+4,5
15,1+4,4
II группа
8,8+3,9
9,3+4,0
10,1+4,2
14,0+4,4
I группа
14,9+7,0
16,1+6,8
18,8+7,1
18,1+6,7
II группа
15,1+7,7
15,2+6,8
17,3+7,1
17,4+7,2
I группа
48,1+13,9
49,2+14,3
58,7+14,1
62,0+14,2
II группа
51,2+15,2
49,4+15,4
51,9+15,1
58,8+15,0
I группа
16,1+4,0
12,9+3,9
18,4+4,2
24,3+4,1
II группа
15,4+4,8
13,2+4,6
15,9+4,7
15,9+4,8
I группа
64,2+14,3
62,1+14,2
77,1+14,5
86,2+14,3
II группа
66,6+16,2
62,6+16,1
67,8+16,4
74,8+15,9
Состояние (максимальное
значение)
Общее состояние
(28)*
Функциональное
состояние (28)*
FACT-G (108)*
Специальные
вопросы (36)*
FACT-Bl (144)*
*-максимальное количество баллов, которое можно получить, при
заполнении опросника.
Нами установлено, что на качество жизни больных также влияют
осложнения комплексного и комбинированного лечения РМП, эти данные
представлены в таблицах 4,5,6.
10
Из таблицы 4 видно, что хотя достоверных отличий при сравнении обеих
групп не отмечено, у больных, которым проводилось комбинированное лечение,
выявлен более высокий уровень лучевых циститов 3 и 4 степени (11,6% vs 2,1%) и
лучевых ректитов 3 и 4 степени – 4,6% vs 0%, что является следствием большей
суммарной дозы облучения.
Таблица 4
Распределение больных с инвазивным РМП с ранними лучевыми
осложнениями после комбинированного или комплексного лечения (n=90)
Лучевые реакции по степеням 1 группа(n=43)
RTOG/EORTC
Ранний цистит
Ранний ректит
2 группа(n=47)
р
1
-
12 (25,5%)
< 0,01
2
40 (93,1%)
34 (72,3%)
> 0,05
3
3 (6,9%)
1 (2,1%)
> 0,05
4
2 (4,7%)
-
< 0,05
1
28 (65,1%)
34 (72,3%)
> 0,05
2
13 (30,2%)
6 (12,8%)
> 0,05
3
1 (2,3%)
-
< 0,05
4
1 (2,3%)
-
< 0,05
Как видно из таблицы 5 основными поздними лучевыми осложнениями
являлись циститы и ректиты. Так, уровень поздних лучевых циститов 3 и 4 степени
выше в группе комбинированного лечения
- 21,0%, в то время как при
комплексном варианте лечения только в 6,4% случаев диагностирован лучевой
цистит 3 степени (р>0,05). Что касается поздних лучевых ректитов, то у больных I
группы 3 и 4 степень лучевого повреждения наблюдалась в 4,6% случаев, во II
группе при проведении комплексного лечения 3 и 4 степени данного осложнения
не отмечено (р<0,05), что также является следствием большей суммарной дозы
облучения в группе комбинированного лечения.
11
Таблица 5
Распределение больных с поздними лучевыми осложнениями после
комбинированного или комплексного лечения (n=90)
Лучевые реакции по степеням 1 группа(n=43)
RTOG/EORTC
Поздний цистит
Поздний ректит
2 группа(n=47)
р
0
-
1 (2,1%)
> 0,05
1
10 (23,2%)
19 (40,5%)
> 0,05
2
24 (55,8%)
23 (49,0%)
> 0,05
3
7 (16,3%)
3 (6,4%)
> 0,05
4
2 (4,7%)
-
> 0,05
0
7 (16,3%)
24 (51,1%)
< 0,05
1
19 (44,2%)
15 (31,9%)
> 0,05
2
15 (34,9%)
8 (17,0%)
> 0,05
3
1 (2,3%)
-
> 0,05
4
1 (2,3%)
-
> 0,05
Следует отметить, что наличие патологии мочевыделительной системы
увеличивает уровень постлучевых осложнений. Выделяют два основных момента,
способствующих возникновению осложнений на фоне или после проведения ЛТ:
обструктивный
тип
мочеиспускания,
выявленный
до
начала
лечения;
воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Отмечено, что у больных с
обструктивным
воспалительных
типом
мочеиспускания
заболеваний
(Qmax<10
мочевыводящих
мл/сек)
путей
и
лучевая
наличием
терапия
сопровождалась развитием постлучевых циститов ≥2 степени (RTOG), появлением
пузырно-мочеточникового рефлюкса. Все эти состояния вынуждали врачей
проводить
дополнительную
коррекцию
программы
облучения.
Так,
при
постлучевом цистите 3 степени у одного пациента выполнена редукция дозы
облучения, у 3-х – увеличен перерыв между двумя этапами ЛТ. При сочетании
лучевого цистита 2 степени и лучевого ректита 2 степени в 6 случаях был введен
дополнительный перерыв в лечении (таблица 6).
12
Таблица 6
Модификация режима лучевой терапии в связи с развитием ранних лучевых
осложнений
Раний ректит
RTOG/EORTC
0
по степеням Модификация лучевой терапии
Нет
Ранний цистит по
степеням
RTOG/EORTC
1
Ранний цистит по
степеням
RTOG/EORTC
Всего
8
-
-
8
2
1
-
-
1
9
-
-
9
1
3
-
-
3
2
55
-
2
57
3
1
1
0
1
59
1
2
62
2
10
-
6
16
3
-
-
3
3
10
-
9
19
Всего
2
Дополнительный
перерыв
1
Всего
Ранний цистит по
степеням
RTOG/EORTC
Редукция
Всего
В нашей работе также встречались и другие осложнения со стороны
мочевыделительной системы, развивающиеся на фоне или после облучения
(таблица 7). Достоверных различий в частоте их встречаемости по группам не
получено
(р>0,05).
Следует отметить, что
основной
причиной
задержки
мочеиспускания после комбинированного лечения явился склероз шейки мочевого
пузыря (60%), после комплексной терапии - стриктура уретры (67%).
Методы лечения осложнений у больных инвазивным раком мочевого
пузыря после проведенного радикального лечения можно подразделить на 2
группы: 1 – медикаментозная терапия, 2 – хирургическое лечение. Консервативная
терапия
включала
в
себя
применение
α-адреноблокаторов,
нестероидных
противовоспалительных препаратов, антибактериальной терапии, системной и
внутрипузырной
озонотерапии.
Хирургическая
коррекция
состояла
из
13
дренирования
верхних
мочевых
путей
катетером
“Stent”,
выполнения
нефростомии, ТУР предстательной железы, внутренней оптической уретротомии,
контактной цистолитотрипсии.
Таблица 7
Распределение больных с осложнениями со стороны мочевыделительной
системы, развившихся после проведения комплексного и комбинированного
лечения в группах
Осложнения
I группа
II группа
(n=43)
(n=47)
Гидронефроз
9(20,9%)
6(12,8%)
> 0,05
Задержка мочеиспускания
5(11,6%)
3(6,4%)
> 0,05
Склероз
пузыря
3(7,0%)
1(2,1%)
> 0,05
-
3(6,4%)
> 0,05
2(4,7%)
1(2,1%)
> 0,05
-
1(2,1%)
> 0,05
4(9,3%)
2(4,3%)
> 0,05
5(11,6%)
4(8,5%)
> 0,05
шейки
мочевого
Стриктура
мочеиспускательного
канала.
Камни мочевого пузыря
Повреждение
мочевого пузыря
Стриктура
интрамурального
мочеточников
стенки
P
отдела
Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
Как известно, озонотерапия не является стандартом лечения постлучевых
осложнений, но она позволяет быстрее купировать их клинические проявления и
улучшить качество жизни больных. В нашей работе у 24 пациентов с
постлучевыми циститами была выполнена озонотерапия. При этом системная
озонотерапия
состояла
из
6-8
внутривенных
инфузий
озонированного
физиологического раствора (ОФР) объемом 250-500 мл с концентрацией озона 16мг/л, а местная озонотерапия проводилась в виде 10 внутрипузырных
14
инстилляций ОФР с повышенной концентрацией озона в жидкости (60-80 мг/л)
объемом 100-150 мл.
Для оценки эффективности внутрипузырной и системной озонотерапии
пациенты были разделены на две подгруппы, в основной (n=24) – использовалась
комбинация озонотерапии и стандартной консервативной терапии, в контрольной
(n=22) – проводилась только стандартная консервативная терапия.
Следует отметить, что в результате появления постлучевых ранних и
поздних циститов может происходить уменьшение функционального объема
мочевого пузыря, что сопровождается учащением мочеиспускания (таблица 8).
Коррекция данного состояния возможна при помощи озонотерапии. После
проведенной внутрипузырной и системной
озонотерапии отмечено увеличение
объема мочевого пузыря в среднем на 30%.
Таблица 8
Динамика изменения объема мочевого пузыря и средней скорости
мочеиспускания в основной и контрольной группах в различные сроки после
лечения (n=46)
Баллы
Этапы лечения
До лечения
После лечения
Через 6 месяцев
после лечения
Через 12 месяцев
после лечения
Р
Основная (n=24)
Контрольная (n=22)
Vмоч.п.(мл.)
153,6±25,4
151,9±25,2
> 0,05
Qср.(мл/сек)
5,1±3,1
5,3±2,4
> 0,05
Vмоч.п.(мл.)
198,1±32,8
190,6±31,9
> 0,05
Qср.(мл/сек)
7,3±1,4
7,4±2,1
> 0,05
Vмоч.п.(мл.)
197,3±24,1
174,4±26,4
> 0,05
Qср.(мл/сек)
6,9±1,2
6,0±1,5
> 0,05
Vмоч.п.(мл.)
180,5±23,2
155,5±23,3
> 0,05
Qср.(мл/сек)
6,3±1,1
5,8±1,5
> 0,05
15
Для контроля динамики общего состояния и определения эффективности
проведенной терапии всеми больными в рамках исследования самостоятельно
заполнялся опросник IPSS и QoL до и после лечения.
Таблица 9
Динамика IPSS и QoL в основной и контрольной подгруппах в
различные сроки после комбинированного или комплексного лечения
инвазивного РМП (n=46)
Баллы
Этапы лечения
Р
Основная (n=24)
Контрольная (n=22)
IPSS
25,9±2,6
26,3±3,6
> 0,05
QoL
4,2±0,7
4,1±0,4
> 0,05
IPSS
19,4±4,1
22,1±5,7
> 0,05
QoL
2,8±1,1
2,9±1,3
> 0,05
Через 6 месяцев IPSS
после лечения
QoL
16,3±5,1
22,4±6,1
> 0,05
2,9±1,2
3,6±1,5
> 0,05
Через 12 месяцев IPSS
после лечения
QoL
17,5±5,2
23,5±6,3
> 0,05
3,1±1,1
3,8±1,5
> 0,05
До лечения
После лечения
Из таблицы 9 видно, что после проведения лечения постлучевых
осложнений (при оценке суммарных баллов IPSS и QoL) в основной подгруппе
(озонотерапия + симптоматическая терапия) прослеживается большее уменьшение
клинической
симптоматики
со
стороны
мочевыделительной
системы
и,
соответственно, большее улучшении качества жизни больных, подвергшихся
комбинированному и комплексному лечению инвазивного РМ. Эта тенденция
сохранялась в течение 1 года динамического наблюдения в рамках нашей работы.
Хирургическая
коррекция
осложнений.
Мы
проанализировали
результаты хирургических методов лечения при следующих видах осложнений
комбинированной и комплексной терапии инвазивного РМП:
16
1. нарушение уродинамики нижних мочевых путей

склероз шейки мочевого пузыря

стриктура уретры

камни мочевого пузыря
2. нарушение уродинамики верхних мочевых путей
 стриктура интрамурального отдела мочеточника
Количество хирургических вмешательств, направленных на восстановление
уродинамики мочевых путей, и, соответственно, улучшения качества жизни,
сравнимо в обеих группах (таблица 10).
Таблица 10
Виды хирургической коррекции осложнений комбинированного и
комплексного лечения инвазивного РМП по группам (n=90)
Манипуляции
I группа
II группа
(n=43)
(n=47)
Всего
манипуляций
Стентирование мочеточников
2 (4,7%)
5 (10,6%)
7 (25%)
Нефростомия
7 (16,3%)
1 (2,1%)
8 (28,6%)
4 (9,3%)
3 (6,4%)
7 (25%)
-
3 (6,4%)
3(10,7%)
2 (4,7%)
1 (2,1%)
3(10,7%)
12 (27,9%)
11 (23,4%)
ТУР
предстательной
шейки мочевого пузыря
Внутренняя
уретротомия
уретры)
железы,
оптическая
(реканализация
Контактная цистолитотрипсия
Всего больных
28
23
С целью восстановления уродинамики верхних мочевых путей всем
больным проводилось их дренирование мочеточниковыми катетерами типа “Stent”
онкологического типа, которые продемонстрировали свою эффективность. В
случае невозможности прохождения мочеточниковым катетером интрамурального
отдела мочеточника таким больным выполнялось дренирование посредством
установки нефростомы. Установка нефростомического дренажа в I группе
выполнена в 7 случаях, во II группе – в 1 случае.
17
При анализе результатов хирургической коррекции осложнений выявлено,
что развитие гидронефроза чаще всего связано с расположением опухоли на задней
или на задне-боковой стенках мочевого пузыря. У таких больных чаще
приходилось прибегать к дренированию верхних мочевых путей: в 8-ми (28,6%)
случаях произведено наложение нефростомы, в 7-ми (25%) – дренирование
верхних мочевых путей осуществлено при помощи катетера “Stent”. Таким
образом, целесообразно всем пациентам с расположением опухоли на задней и
заднебоковой стенках мочевого пузыря проводить дренирование верхних мочевых
путей катетером “Stent” до начала облучения с целью предотвращения
функциональных почечных нарушений.
Таблица 11
Показатели QoL, IPSS у больных с РМП и осложнениями после
комбинированного и комплексного лечения, требующие хирургической
коррекции (n=23)
Время
До лечения
3 месяца после
лечения
6 месяцев после
лечения
После коррекции
осложнений
Общий балл по шкале
IPSS
22,3±9,1
31,4±5,5
30,6±6,7
18,4±4,1*
Симптомы
раздражения
шкале IPSS
по
6,5±2,2
8,2±2,6
7,8±1,8
6,8±1,3*
Симптомы
обструкции по шкале
IPSS
11,8±2,8
23,2±3,1
22,8±4,5
9,6±3,4*
Показатель качества
жизни QoL
5
5
4,8
3,8
Показатель
*р< 0,05
Качество
жизни
больных
и
общего
состояния
здоровья
после
выполнения эндоскопической коррекции осложнений было оценено при помощи
опросников QoL и IPSS. Из таблицы 11 видно, что после проведения
эндоскопических методов лечения нарушений уродинамики мочевых путей в
сочетании с внутрипузырной и системной озонотерапией, применением α18
адреноблокаторов,
проведением
антибактериальной,
противовоспалительной
терапии отмечено снижение общего балла IPSS в среднем до 18,4 ± 3,7, а QoL
составило в среднем 3,8 ± 1,8 балла, что говорит о высокой эффективности
проводимой терапии.
Следовательно, осложнения, возникающие в процессе лучевой терапии, в
большинстве своем поддаются профилактике и коррекции. Для систематизации
осложнений и выбора соответствующей лечебной тактики разработан алгоритм
диагностических
и
лечебных
мероприятий,
направленных
на
устранение
осложнений лучевой терапии при лечении инвазивного РМП (Схема 1).
Диагностический
алгоритм
мониторинга
больных
инвазивным
раком
мочевого пузыря должен включать УЗИ почек, мочевого пузыря, экскреторную
урографию, урофлоуметрию, выполнение уретрограммы, заполнение анкет IPSS,
FACT-Bl с оценкой уровня качества жизни и определением соматических,
сексуальных изменений.
Выводы
1.
У больных инвазивным РМП, получивших комплексное лечение, 5-летняя
безрецидивная выживаемость достоверно выше, чем у больных, получивших
комбинированное лечение (48,9% и 16,3%, соответственно), при сравнимой
эффективности лечения.
2.
Обструктивный тип мочеиспускания (Qmax<10 мл/сек) и воспалительные
заболевания
мочевыводящих
путей
способствуют
увеличению
уровня
нарушений уродинамики и постлучевых осложнений (р>0,05), что требует
изменения
программы
облучения
и
применения
хирургических
эндоскопических методов коррекции, как правило, в виде дренирования
верхних мочевых путей катетером“Stent”.
3.
Лучевая терапия при инвазивном РМП осложняется постлучевыми циститами
и ректитами, уровень ранних и поздних постлучевых циститов 3 и 4 степени
19
выше в группе комбинированного лечения (р>0,05). Для коррекции
последствий
постлучевых
циститов
эффективно
использование
внутрипузырной и системной озонотерапии, что позволяет увеличить
функциональный объем мочевого пузыря на 30%, уменьшить частоту
мочеиспускания и улучшить качество жизни больных.
4.
В группе пациентов, получавших только химиолучевое лечение, качество
жизни оцененное по опроснику FACT-G и FACT-BL ниже, чем при сочетании
ТУР с химиолучевой терапией (86,2 и 74,8, соответственно).
5.
Для систематизации осложнений и выбора соответствующей лечебной
тактики разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий,
направленных на устранение осложнений лучевой терапии при лечении
инвазивного РМП и улучшения качества жизни. Разработанный лечебнодиагностический алгоритм регламентирует обязательное выполнение УЗИ
почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоурометрии,
заполнение анкет IPSS, QoL, FACT-G и FACT – BL.
Практические рекомендации
1.
При проведении органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого
пузыря необходимо выполнение тщательного динамического наблюдения за
больными в связи с возможностью возникновения различных осложнений.
При возникновении осложнений комбинированного и комплексного лечения
инвазивного рака мочевого пузыря динамическое наблюдение после их
коррекции должно осуществляться каждые 30 дней, во всех остальных
случаях – каждые 3 месяца в течение первого года.
2.
При расположении опухоли на задней и задне-боковой стенках мочевого
пузыря, а также при нарушении уродинамики мочевых путей, необходимо
дренирование верхних мочевых путей катетером “Stent”, что носит
профилактический
характер
в
первом
и
позволяет
добиться
менее
20
инвазивными способами восстановления адекватного мочеиспускания во
втором случае.
3.
Оценка качества жизни больных должна осуществляться при помощи
опросников FACT-Bl и IPSS. Более быстрое и эффективное улучшение
качества жизни пациентов, в случае возникновения постлучевых циститов,
возможно при использовании внутрипузырной и системной озонотерапии, а
также
при
своевременном
дренировании
верхних
мочевых
путей
эндоскопическим путем.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Каприн А.Д.,
Добровольская
А.В., Цыбульский А.Д., Гармаш С.В.
Н.Ю.,
Осложнения
Шестаков
комплексного
и
комбинированного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря //
Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. – 2011. – №11
(http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shest2_v11.htm.)
2.
Каприн А.Д., Добровольская Н.Ю., Шестаков А.В., Цыбульский А.Д., Гармаш
С.В. Результаты комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака
мочевого
пузыря
//
рентгенорадиологии.
Вестник
–
Российского
2011.
научного
–
№
центра
11
(http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shest1_v11.htm.)
3.
Каприн А.Д., Добровольская Н.Ю., Шестаков А.В., Цыбульский А.Д. Оценка
качества жизни у больных инвазивным раком мочевого пузыря после
хирургического и химиолучевого лечения // Технология живых систем. – 2011.
– Т.8. - № 1. С. 24 – 29.
4.
Каприн А.Д.,
Добровольская
Цыбульский А.Д.
Н.Ю.,
Шестаков
Лечебно-реабилитационные
А.В.,
Гармаш С.В.,
мероприятия
после
комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря // Научные
ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина.
Фармация. – 2011. - № 10(105). Выпуск 14. С. 60 – 63.
21
Схема
1.
Алгоритм
лечения
осложнений
комплексного
и
комбинированного лечения РМП
Нарушение уродинамики верхних мочевых путей
есть
нет
Стентирование мочеточника
да
Локализация опухоли
нет
Нефростомия
Задне-боковая стенка
другая
Стентирование мочеточника
Комбинированное и комплексное лечение
Обследование: УЗИ забрюшинного пространства, мочевого пузыря, экскреторная
урография, урофлоуметрия, цистограмма, уретрограмма, IPSS, FACT-Bl
Нарушение мочеиспускания после различных вариантов лечения
есть
Уретерогидронефроз
Симптом нижних мочевых путей
Стентирование
мочеточников
(оптическая
уретеротомия)
да
нет
Оптическая
уретротомия,
цистолитомия
Лекарственная
коррекция
отрицательный
нет
Нефростомия
положительный
Эндоскопическая коррекция
(ТУР предстательной железы,
цистолитотомия)
Лекарственная коррекция
Контрольное обследование через 30 дней
Наблюдение
Психологическая реабилитация (выявление тревожных и депрессивных расстройств)
22