На правах ру кописи ГИВИРОВСКАЯ НИНА ЕВГЕНЬЕВНА

Н а п р а ва х р у коп и с и
ГИВИРОВСКАЯ НИНА ЕВГЕНЬЕВНА
ИММУНОКОРРЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
1 4 .0 0 .2 7 - х ир у р г и я
1 4 .0 0 .3 6 – а л л е р г о л о г ия и им м у но л о г и я
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа
высшего
выполнена
в
Государственном
профессионального
образования
образовательном
«Российский
учреждении
государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Лаптев Владислав Витальевич
доктор медицинских наук, профессор
Пинегин Борис Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Чжао Алексей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор
Ганковская Людмила Викторовна
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт имени А.В. Вишневского.
Защита состоится « 12 » октября 2009 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного
совета
в
Российском
государственном
медицинском
университете (117997, г. Москва, улица Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (117997,
Москва,ул. Островитянова, д. 1).
Автореферат разослан « 9» сентября 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
М.Ш. Цициашвили
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи
остается
актуальной
проблемой
неотложной
абдоминальной
хирургии
[Ермолов А.С., 1994; Шабунин А.В., 1998; Назиров Ф.Г., 1999; Мачулин Е.Г.,
2000; Затевахин И.И., 2001; Лаптев В.В., 2006; Дибиров М.Д., 2009;
Майстренко Н.А., 2009; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Li W., 2004;
Dold S., 2009]. Стойкая тенденция к увеличению частоты доброкачественных
заболеваний гепатобилиарной зоны, осложняющихся холестазом, высокие
цифры летальности среди пациентов с механической желтухой обуславливают
необходимость
тщательного
изучения
всех
аспектов
этой
формы
хирургической патологии.
Применение современных принципов хирургии, анестезиологии и
интенсивной терапии способствовало улучшению результатов лечения больных
с механической желтухой доброкачественного генеза. Это стало возможным
благодаря
технологий-
активному
внедрению
ультразвуковых,
в
широкую
практику
эндоскопических,
современных
лапароскопических,
рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [Шаповальянц С.Г., 1997;
Бабаджанов Б.Р., 1998; Луцевич Э.В., 1998; Балалыкин А.С., 1999; Дадвани
С.А., 1999; Лежнев Д.А., 1999; Нестеренко Ю.А., 1993, 2001; Тимошин А.Д.,
2003; Карпенко Е.В., 2005]. Однако уровень летальности остается высоким, и
по данным разных авторов колеблется от 4,7 до 45 % [Каримов Ш. И., 1994;
Мачулин Е.Г., 2000; Борисов А.Е., 2004; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г.,
2009; Yoshidome H., 2000].
Одним из существенных факторов, усугубляющих течение заболевания,
является развитие гнойно-септических осложнений у данных пациентов на
различных этапах хирургического лечения. По данным разных авторов гнойносептические осложнения встречаются от 2,9 до 59,4 % [Харитонов Г.И., 1985;
Губайдуллин Э.Р., 1994; Баширов А.Б., 2001; Шаповальянц С.Г., 2009]. В
последние годы важный практический смысл приобретает изучение роли
3
иммунокомпетентности организма в течение заболевания и возникновения
гнойных осложнений [Велигоцкий А.Н., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2009; Shimizu Y.,
1997; Takaoka M., 2001; Minter R.M., 2005; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].
Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную
систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая
может
проявляться
функционирования
в
цитокиновой
фагоцитарной,
клеточной
дисрегуляции,
и
нарушении
гуморальной
систем
иммунитета. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном
нарушении иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита у
пациентов с механической желтухой различного генеза [Харитонов Г.И., 1985;
Губайдуллин Э.Р., 1994; Желтикаримова А.Д., 1998; Баширов А.Б., 2001;
Petrova D., 1999; Dawiskiba J., 2001; Nehez L., 2002; Treglia-Dal Lago M., 2006].
Большинство исследований клеточного и гуморального иммунитета у
больных с механической желтухой, опубликованные в печати, посвящены
изучению отдельных звеньев иммунной системы, проводились без учета
тяжести состояния больных, в ряде работ не учитывалась этиология
(доброкачественная или злокачественная природа) холестаза, поэтому данные
публикаций разноречивы и освещают отдельные иммунологические параметры
[Fraser I.A., 1989; Thompson R.L., 1990; Li H., 1993; Punits M.C., 1996; Petrova
D., 1999; Treglia-Dal Lago M., 2006; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].
Развивающаяся
вторичная
иммунная
недостаточность
оказывает
существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к
инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной
терапии, течение послеоперационного периода [Винницкий Л.И., 2000;
Гришина Т.И., 2002].
Представление об иммунокоррекции как одном из важных направлений в
лечении больных с иммунными нарушениями в конце 70-х годов XX века
сформулировал академик Р.В. Петров [Ковальчук Л.В., 2001]. В литературе
имеются сведения о положительном влиянии иммунокорригирующей терапии
4
на результаты лечения больных с самой разной хирургической патологией
[Петров С.В., 1995; Георгадзе А.И., 1997; Толстой А.Д., 2000; Хаитов Р.М.,
2003; Брискин Б.С., 2004; Ермолов А.С., 2005; Ступин В.А., 2005; Brivio F.,
1992; Carlet J., 2001]. Однако, в комплексной терапии пациентов с
механической желтухой данное направление пока не нашло широкого
распространения в клинической практике.
Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость осмысления
патогенеза иммунных расстройств при холестазе и проведения комплексного
исследования состояния иммунной системы у больных с механической
желтухой. Остается открытым вопрос о целесообразности и способах
иимунокоррекции в зависимости от выявленных иммунных нарушений.
Цель исследования. Исследовать иммунную систему и изучить
эффективность иммунокоррекции у больных с механической желтухой
доброкачественного генеза.
Задачи исследования:
1. Исследовать исходный иммунологический статус у больных с различной
степенью тяжести желтухи.
2. Изучить иммунологический статус в динамике заболевания и определить
влияние состояния иммунной системы на исход заболевания.
3. Оценить
влияние
клеточного,
иммунокорригирующей
гуморального
иммунитета
терапии
и
на
факторы
показатели
врожденного
иммунитета.
4. Проанализировать
результаты
лечения
больных
с
механической
желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой
иммунокоррекции.
5. Проанализировать
результаты
лечения
больных
с
механической
желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой
традиционной терапии.
6. Разработать показания к иммунокоррекции у больных с механической
желтухой доброкачественного генеза.
5
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунной системы
у больных с механической желтухой доброкачественного генеза до и после
разрешения
холестаза.
Выявлена
корреляция
между
выраженностью
иммунодепрессии и тяжестью состояния пациентов с механической желтухой,
оцененной с помощью универсальной балльной системы SAPS II. Впервые
исследованы
изменения
и
диагностическая
значимость
связывающей
способности сывороточного альбумина при данной патологии. Установлена
прогностическая ценность показателей IL-6, эффективной концентрации
альбумина (ЭКА)
для ранней диагностики и прогнозирования гнойно-
септических осложнений. С учетом выявленных иммунных нарушений
предложен
способ
медикаментозной
иммунокоррекции.
Показано
положительное влияние иммунокорригирующей терапии с применением
имунофана на течение заболевания и результаты лечения.
Практическая значимость работы
Получены новые данные о характере иммунологических нарушений у
больных с механической желтухой доброкачественного генеза, что углубляет
имеющиеся представления о патогенезе этого заболевания. Патогенетически
обоснована
целесообразность
иммунокорригирующих
средств.
назначения
Доказана
данным
больным
эффективность
применения
имунофана в комплексном лечении больных с механической желтухой средней
и тяжелой степени тяжести.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Иммунный статус больных с механической желтухой неопухолевого
генеза
характеризуется
комбинированными
нарушениями
всех
звеньев
степени
тяжести
иммунитета.
2.
Выраженность
этих
расстройств
зависит
от
механической желтухи.
6
3. Комплексная терапия, включающая имунофан, приводит к нормализации
показателей иммунитета, способствует уменьшению проявлений эндогенной
интоксикации и снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются
в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им.
О.М. Филатова г. Москвы и городской клинической больницы № 61 г. Москвы,
а также введены в учебную практику кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ
ВПО «Российский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на международной Пироговской
научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2006), на
научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N 1 ГОУ
ВПО
РГМУ
(Москва,
2007),
на
XVI
объединенной
европейской
гастроэнтерологической неделе (Вена, 2008), на пленуме правления ассоциации
хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009).
Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры
госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ,
сотрудников ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» и сотрудников
клинической больницы № 15 21 мая 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 8 в центральной
медицинской печати.
Объем и структура работы
Диссертация представлена на 154 страницах компьютерного текста. Работа
состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций для
практического здравоохранения и списка литературы, включающего 158
7
отечественных и 72 иностранных источников. Текст иллюстрирован 28
таблицами, 16 рисунками и 1 схемой.
Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике
Российского Государственного Медицинского Университета, аппликационный
№ 65 от 22 января 2007.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В работе представлен анализ клинических данных 147 пациентов с
механической желтухой доброкачественного генеза за 2006 – 2009 гг.,
находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической
больницы № 15 им. О.М. Филатова (главный врач – к.м.н. Э. И. Николаева). В
исследование
не
включались
больные
в
терминальном
состоянии
с
прогнозируемой летальностью в течение 24 часов; со злокачественными
новообразованиями
любой
локализации;
с
ранее
диагностированной
патологией иммунной системы; с циррозами печени, вирусными гепатитами; с
сопутствующей патологией с выраженными системными нарушениями;
беременные и женщины в период лактации. Возраст больных колебался от 17
до 88 лет (средний возраст больных - 62,5 ± 5,9 лет). Женщин было- 93 (63,3 %),
мужчин- 54 (36,7 %). Наиболее многочисленную группу составили больные в
возрасте от 60 до 80 лет (53,7%). Средняя продолжительность желтухи до
момента поступления составила 4,81 ± 1,16 сут.
Пациенты были распределены на 2 группы (основная и контрольная),
сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности
желтухи. Больным основной группы на фоне стандартной консервативной
терапии и разрешения холестаза поводилась иммунокорригирующая терапия. В
каждой группе больные распределены на 3 подгруппы в зависимости от
степени
тяжести
состояния,
оцененной
с
помощью
универсальной
интегральной шкалы SAPS II [Le Gall J., 1993]: пациенты с легкой степенью
тяжести желтухи- SAPS II менее 30 баллов; пациенты со средней степенью
8
тяжести- SAPS II 30- 40 баллов; и больные с тяжелой степенью желтухи- SAPS
II свыше 40 баллов.
В I группу (основную) вошли 76 пациентов: 35 (46,1%) пациента с легкой
степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II- 22,3 ± 2,5), 25 (32,8%) со
средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II- 34,2 ± 2,28) и
16 (21,1%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II- 45,1 ±
2,65).
II группу (контрольную) составил 71 пациент: 37 (52,2%) пациента с
легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II- 22,8 ± 2,38), 22
(30,9%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II35,1 ± 2,42) и 12 (16,9%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение
SAPS II- 44,1 ± 2,35).
Больные были обследованы по схеме, разработанной в клинике
[Нестеренко Ю.А. и соавт., 1993; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Лаптев В.В.
и соавт., 2006] и основанной на последовательном выполнении в течение 2-3-х
сут от момента поступления больного биохимического анализа крови,
сонографии
органов
панкреатобилиарной
зоны,
дуоденоскопии,
эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии либо антеградной
холангиографии.
Основной причиной желтухи был холедохолитиаз, 121 пациент (82,4%). В
остальных случаях выявлены: микрохоледохолитиаз- 9 (6,1 %), стеноз
большого дуоденального сосочка- у 8 (5,4%), хронический индуративный
панкреатит- у 5 (3,4%) больных, парафатеральный дивертикул- у 4 (2,7%).
Ультразвуковое исследование применялось в 1- 2-е сут от момента
поступления. Первоначально УЗИ выполнено 138 (93,9 %) больным. 9 (6,1 %)
пациентам
с
дуоденоскопия,
ущемленным
конкрементом
эндоскопическая
БДС
выполнена
папиллосфинктеротомия
экстренная
(ЭПСТ)
и
литоэкстракция. Билиарная гипертензия протоков была выявлена в 112 (81,2%),
холедохолитиаз – в 33 (29,5 % из 112 пациентов с холедохолитиазом) случаях.
9
Дуоденоскопия для оценки патологических изменений БДС выполнена
145 (98,6 %) пациентам. Патология парафатеральной области выявлена у у 76
(52,4 %) больных: папиллит- 27 (18,6 %), парафатеральный дивертикул- 13 (8,9
%), папилломатозные разрастания БДС- 14 (9,7 %), ущемленный конкремент
БДС- 9 (6,2 %), ранее выполненная ЭПСТ- 13 (8,9 %).
ЭРПХГ выполнена 107 (72,8 %) больным. У 87 (81,3 %) обследованных
пациентов обнаружены конкременты в протоках, у 8 (7,5 %)- стеноз
дистального отдела холедоха, у 3 (2,8 %)- сочетание холедохолитиаза и стеноза
БДС. В 9 (8,4 %) случаях видимой патологии билиарного тракта не обнаружено.
У
этих
больных
микроскопическим
произведена
аспирация
исследованием,
при
желчи
котором
с
последующим
диагностирован
микрохоледохолитиаз 3-4 степени по классификации Jupiner et Burson, 1957
[Цкаев А.Ю., 1997].
У 21 пациента (14,3 %) выполнено дренирование желчного пузыря с
последующим антеградным контрастированием протоков): 14 больных с
острым холециститом, 4- с хроническим индуративным панкреатитом, 1- с
рубцовой стриктурой пищевода, 1- с парафатеральным дивертикулом, 1- с
папиллитом. Холедохолитиаз обнаружен у 15 пациентов.
Целенаправленным методом диагностики иммунодефицитного состояния
у
обследуемых
пациентов
было
обследование
иммунного
статуса.
Иммунологические исследования включали: определение субпопуляционного
состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, HLADR) с помощью проточной цитометрии и моноклональных антител (Сорбент);
концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом
кинетической
нефелометрии;
содержание
циркулирующих
иммунных
комплексов (ЦИК) методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля 6000
(ПЭГ6000);
функциональной
активности
фагоцитирующих
клеток
периферической крови с использованием проточной цитометрии; концентрации
интерлейкинов- IL-2, IL-6 с помощью иммуноферментного анализа (Цитокин).
10
Иммунологическое
обследование
проводили
в
динамике-
перед
включением больного в исследование и через 12- 14 дней после декомпрессии
билиарного тракта. Для оценки нарушений иммунной системы использовали
универсальный
метод
оценки
иммунных
расстройств,
разработанный
Земсковым А.М. (1996).
Для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации применен
флуоресцентный метод исследования альбумина [Грызунов Ю.А., 1998]. Была
прослежена
динамика
количественных
и
качественных
показателей
сывороточного альбумина на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд».
В 1-е сут исследования, а также на 3-и, 14-е сут после разрешения холестаза
определяли эффективную (ЭКА), общую (ОКА) концентрацию альбумина и
индекс токсичности (ИТ), где ИТ= ОКА/ЭКА – 1.
Разрешение холестаза проводилось на 1-3-и сут от момента поступления
в клинику. 100 (68 %) больным выполнена ЭПСТ (52 (68,4 %) пациента в I
группе, 48 (67,6 %)- во II)- 83 пациента с холедохолитиазом, 9- с
микрохоледохолитиазом, 8- со стенозом БДС. 21 (14,3 %) больному наложена
микрохолецистостома под ультразвуковым контролем (11 (14,5 %) и 10 (14,1%)
соответственно). 26 (17,7 %) пациентов, в связи с неэффективностью
малоинвазивных методик, в срочном порядке оперированы 13 (17,1 %) в I и 13
(18,3 %) во II группе. В 22 (84,6 %) случаях выполнена холедохолитотомия и
дренирование
холедоха
по
Керу,
в
3
(11,5
%)-
наложение
холедоходуоденоанастомоза, в 1 (3,9 %)- наложение цистоэнтероанастомоза.
Всем больным проводилась базисная комплексная консервативная
терапия, включающая инфузионную, антибактериальную терапию препаратами
цефалоспоринов
пенициллинов
III,
по
IV
поколения, фторхинолонов, полусинтетических
стандартным
схемам
введения.
Также
проводилась
гепатопротекторная терапия (Гепа Мерц) по разработанной схеме: в течение 6
дней ежедневно в дозе 20 г в 1-е трое сут, 15 г на 4-5-е сут и 10 г на 6-е сут Lорнитин- L-аспартат вводили внутривенно капельно со скоростью введения не
более 5 г/час на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. С 7-х сут
11
препарат назначали в виде гранулята по 1 пакету (3 г) 3 раза в день за 20 мин до
еды.
В основной группе дополнительно проводилась иммунотерапия с
использованием
имунофана
(Р№
000106/02-2000).
Введение
препарата
назначали сразу же после включения больного в исследование. Проведенный
анализ иммунограмм пациентов с разной степенью тяжести позволил
сформировать схему иммунотерапии. Пациентам с легкой степенью тяжести с
целью предотвращения развития иммунной недостаточности проводили
иммунопротекцию: препарат назначали внутримышечно в дозе по 1,0 мл
0,005% раствора через день курсом 5 - 7 инъекций. У больных со средней и
тяжелой желтухой проводилась иммунокоррекция выявленных нарушений: 1,0
мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.
Пациенты наблюдались в течение всего срока стационарного лечения.
Работа проводилась на основе информированного согласия больного в
соответствии
с
международными
этическими
требованиями
ВОЗ,
предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева,
1993).
Статистическая обработка материала производилась на персональном РСсовместимом компьютере с установленной системой Windows XP Pro.
Полученные данные заносились в специально созданную электронную базу
данных Excel 2003. Расчет статистических параметров производился с
использованием программы “Primer of Biostatistics ver 4.03 by Stanton A.
Glantz”, локализованной на русский язык издательством «Практика» в 1998 г.
При описании подгрупп анализ вида распределения признака проводили
отдельно для каждой подгруппы. Полученные данные описывали в виде М±σ,
где М- среднее значение показателя, σ- среднее квадратическое отклонение.
Достоверность различий между группами по количественному признаку
оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при гауссовом распределении
признака. Для сопоставления групп по количественным признакам, которые не
являются нормально распределенными, использовали критерий Манна-Уитни.
12
Сравнение групп по качественному бинарному признаку оценивали с помощью
критерия Пирсона χ2. Уровень статистической значимости принят р=0,05. Для
выявления зависимости между двумя количественными признаками применяли
корреляционный анализ Пирсона при гауссовом распределении признака и
метод
ранговой
корреляции
по
Спирмену
для
оценки
взаимосвязи
количественных и качественных признаков.
Результаты исследований и их обсуждение
Изучение
изменений
механической
желтухе
уровней
показателей
доброкачественного
иммунограммы
генеза
при
свидетельствует
о
дисбалансе иммунной системы. В условиях эндотоксикоза формируется
функциональный
и
структурно-морфологический дисбаланс
иммунореактивности.
У
обследуемых
больных
в системе
отмечено
снижение
абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, снижение доли
Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), снижение иммунорегуляторного
индекса
(CD4+/CD8+),
угнетение
продукции
интерлейкина-2
(IL-2),
свидетельствующее о функциональной несостоятельности клеток иммунной
системы.
При
изучении
гуморального
ответа
отмечается
усиление
функциональной активности В-лимфоцитов- увеличение уровня сывороточных
иммуноглобулинов (Ig А, Ig M, Ig G). Также отмечено повышение
концентрации ЦИК и гиперпродукция провоспалительного цитокина IL-6.
Повышение
концентрации
иммуноглобулинов
сыворотки
крови,
ЦИК,
свидетельствующее об активации гуморального звена иммунитета, обусловлено
наличием инфекции. Возрастание концентрации ЦИК, являющихся одним из
активнейших
вызывает
пусковых
повреждение
механизмов
тканей
иммунопатологии
организма.
и
Чрезмерная
аутоагрессии,
продукция
провоспалительных цитокинов, в частности IL-6, приводит к развитию
системной воспалительной реакции, а дальнейшее нарастание концентрации
может служить причиной развития септического шока и полиорганной
13
недостаточности. При исследовании функции фагоцитоза выявлено снижение
фагоцитарного индекса и увеличение фагоцитарного числа.
При проведении корреляционного анализа для выявления зависимости
выраженности изменения иммунологических показателей от степени тяжести
механической желтухи отмечена умеренная (0,25 < |r| < 0,75) статистически
достоверная
корреляционная
зависимость
изменения
количества
Т-
лимфоцитов, Т-хелперов, концентрации IL-2, ЦИК, уровня Ig А и Ig M,
показателей
фагоцитарного
индекса
и
фагоцитарного
числа.
Сильная
положительная корреляция (r ≥ 0,75) определяется между тяжестью состояния и
концентрацией IL-6.
Таким образом, выявленные нарушения иммунитета коррелируют с
тяжестью механической желтухи (|r| = 0,26 - 0,78). Более глубокие
иммунологические нарушения отмечаются у пациентов с желтухой средней и
тяжелой степени, что позволяет отнести их в группу повышенного риска
развития гнойно-воспалительных осложнений на разных этапах хирургического
лечения.
В группе больных с легкой степенью желтухи статистически достоверных
изменений не выявлено. У пациентов со средней и тяжелой степенью желтухи
отмечено выраженное снижение Т-лимфоцитов и Т-хелперов, угнетение их
функциональной активности, увеличение концентрации Ig A, Ig M, ЦИК и IL-6,
снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов и увеличение фагоцитарного
числа. При изучении исходных параметров иммунного статуса статистически
достоверных различий между группами не выявлено, что свидетельствует об их
однородности.
Результаты иммунологических исследований больных со средней и
тяжелой степенью тяжести в 1-е сут исследования представлены в таблицах 1,
2.
14
Таблица 1. Исходные иммунологические показатели пациентов со
средней степенью тяжести
Показатели
Нормальные
30≤ SAPS II ≤ 40
значения
I группа
II группа
Р
CD3+
1,0-2,4х109 /л
0,76 ± 0,16
0,77 ± 0,31
0,777
CD4+
0,6-1,7х109 /л
0,41 ± 0,1
0,46± 0,11
0,729
IL-2
0,4-1,3kU/l
0,34 ± 0,11
0,34 ± 0,05
0,359
Ig A
0,9-4,5мг/мл
5,71 ± 2,13
6,04 ± 1,79
0,614
Ig M
0,6-2,5мг/мл
3,63 ± 2,56
1,91 ± 1,02
0,025*
ЦИК
<70%
82,2 ± 11,5
86,3 ± 4,34
0,188
IL-6
2,4-4,6 IU/ml
6,25 ± 2,14
6,95 ± 1,28
0,320
Фагоцитарный индекс
50-90 %
48,9 ±7,56
51,14 ± 8,3
0,873
Фагоцитарное число
2-9
14,3 ± 2,36
13,8 ± 1,77
0,863
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным
значениям (p<0,05);
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
Таблица 2. Исходные иммунологические показатели пациентов с
тяжелой желтухой
Показатели
Нормальные
SAPS II ≥ 41
значения
I группа
II группа
Р
CD3+
1,0-2,4х109 /л
0,69 ± 0,11
0,67 ± 0,27
0,790
CD4+
0,6-1,7х109 /л
0,38 ± 0,12
0,43 ± 0,15
0,336
IL-2
0,4-1,3kU/l
0,3 ± 0,07
0,29 ±0,04
0,794
Ig A
0,9-4,5мг/мл
6,74 ±1,52
6,52 ±1,42
0,700
Ig M
0,6-2,5мг/мл
3,63 ± 0,52
3,43 ± 1,01
0,501
ЦИК
<70%
87,8 ± 8,5
89,3 ± 6,36
0,613
IL-6
2,4-4,6 IU/ml
7,26 ± 0,93
7,46 ± 1,89
0,715
Фагоцитарный индекс
50-90 %
41,5 ± 5,92
42,6 ± 7,3
0,663
Фагоцитарное число
2-9
15, 75± 2,63
14,5 ± 2,88
0,243
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным
значениям (p<0,05).
15
В процессе лечения отмечается одинаковая динамика иммунологических
показателей в обеих группах. Однако в контрольной группе эти изменения
менее выражены и к 12-14-м сут у больных со средней и тяжелой желтухой
показатели не достигают нормальных значений. У больных со средней
степенью
тяжести
сохраняется
статистически
достоверное
увеличение
концентрации сывороточного Ig A (4,65±0,98 мг/мл) и ЦИК (78,4±5,42 %),
гиперпродукция IL-6 (4,81±0,75 IU/ml), повышенное фагоцитарное число
(10,85±0,89). У больных с тяжелой желтухой сохраняется статистически
достоверное
снижение
доли
Т-хелперов
(0,51±0,13*109
/л),
высокая
концентрация Ig A (5,04±0,34 мг/мл), ЦИК (76,75±8,1 %), гиперпродукция IL-6
(5,17±0,69 IU/ml), повышенное фагоцитарное число (12±3,34).
Положительная динамика иммунологических показателей у больных
контрольной группы после ликвидации холестаза характеризует сохраненные
компенсаторные
возможности
иммунной
системы
и
подтверждает
повреждающее воздействие механической желтухи на иммунную систему.
Однако повышенная концентрация сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК
свидетельствуют об активации гуморального звена иммунитета и указывают на
сохранение воспалительного процесса в организме.
У больных основной группы на фоне проводимой иммунокоррекции
отмечалась нормализация всех изучаемых показателей. Иммуномодулирующее
влияние препарата проявлялось в повышении исходно сниженных уровней Тлимфоцитов, Т-хелперов, характеризовалось разнонаправленным действием на
продукцию медиаторов иммунитета- IL-2 и IL-6, в зависимости от исходного
уровня синтеза цитокинов. Применение имунофана вызывало нормализацию
сывороточных
иммуноглобулинов,
снижение
уровня
ЦИК,
усиление
фагоцитарной активности нейтрофилов.
При сравнении полученных данных I и II групп выявлены статистически
достоверные различия у пациентов со средней и тяжелой степенью желтухи по
следующим показателям: количество Т-хелперов, IL-2, IL-6, Ig A, Ig M, ЦИК,
фагоцитарное число (табл. 3, 4).
16
Таблица 3. Динамика иммунологических показателей у пациентов со
средней степенью тяжести.
Показатели
Нормальные
30≤ SAPS II ≤ 40
значения
I группа
II группа
Р
CD3+
1,0-2,4х109 /л
1,29±0,32
1,0 ±0,27
0,269
CD4+
0,6-1,7х109 /л
0,64±0,1
0,54±0,16
0,222
IL-2
0,4-1,3kU/l
0,76±0,28
0,52±0,15
0,004*
Ig A
0,9-4,5мг/мл
2,79±1,11
4,65±0,98
0,002*
Ig M
0,6-2,5мг/мл
2,01±0,5
2,68±1,21
0,446
ЦИК
<70%
65,4±9,6
78,4±5,42
<0,001*
IL-6
2,4-4,6 IU/ml
3,55±0,61
4,81±0,75
0,002*
Фагоцитарный индекс
50-90 %
65,4±10,7
58,14±6,91
0,078
Фагоцитарное число
2-9
8,9±2,02
10,85 ±0,89
0,022*
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным
значениям (p<0,05).
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
Таблица 4. Динамика иммунологических показателей у пациентов с
желтухой тяжелой степени.
Показатели
Нормальные
SAPS II ≥ 41
значения
I группа
II группа
Р
CD3+
1,0-2,4х109 /л
1,04±0,1
0,86±0,21
0,006*
CD4+
0,6-1,7х109 /л
0,61±0,07
0,51±0,13
0,014*
IL-2
0,4-1,3kU/l
0,51±0,1
0,39±0,06
0,001*
Ig A
0,9-4,5мг/мл
3,34±0,6
5,04±0,34
<0,001*
Ig M
0,6-2,5мг/мл
2,13±1,03
2,63±0,8
0,175
ЦИК
<70%
70,25±5,6
80,75±8,1
0,018*
IL-6
2,4-4,6 IU/ml
3,98±0,82
5,17±0,69
<0,001*
Фагоцитарный индекс
50-90 %
62,25±7,09
52,17±11,7
0,009*
Фагоцитарное число
2-9
9,25±3,4
12±3,34
0,042*
Выделенным шрифтом показана достоверность различий по отношению к нормальным
значениям (p<0,05).
* - достоверность изменений между группами (p<0,05).
17
Полученные данные иммунологических исследований показали, что
проводимая
иммунокорригирующая
терапия
обеспечивает
коррекцию
дисфункции иммунной системы, восстанавливает показатели Т-клеточного,
фагоцитарного, гуморального иммунитета. О клинической эффективности
предлагаемой
иммуномодулирующей
терапии
судили
по
результатам
биохимических исследований, данным альбуминового теста, частоте гнойновоспалительных осложнений и летальности в обеих группах.
Изучение результатов биохимических тестов показало, что в обеих
группах показатели билирубина, ЩФ, γ–ГТП на протяжении всего периода
наблюдения статистически значимо не различались и у всех пациентов имели
отчетливую тенденцию к снижению. При изучении динамики АлАТ и АсАТ у
больных основной группы отмечается сравнительно быстрое уменьшение
выраженности
цитолитического
синдрома,
что
свидетельствует
о
гепатопротективном действии препарата. На 10-е сут разрешения холестаза
содержание АлАТ в основной группе оставалось выше верхней границы
физиологической нормы на 17,8%, однако было достоверно ниже по сравнению
с группой сравнения на 29,1 % (р=0,047). Значение АсАТ на 10-е сут в
основной группе превышало показатели нормы на 13,9 %, но было ниже
аналогичного показателя во II группе на 31,4 % (р= 0,042).
Учитывая практическую значимость синдрома эндогенной интоксикации,
в диагностический комплекс был включен альбуминовый тест. В результате
проведенного корреляционного анализа выявлена умеренная взаимосвязь
между ОКА и SAPS II (r = -0,44 при р < 0,001). Среднее значение ОКА у
здоровых лиц составило 46,7 ± 6,1 г/л, у больных с легкой желтухой- 32,4 ± 8,9
г/л, со средней- 27,9 ± 7,4 г/л, с тяжелой- 24,1 ± 5,6 г/л. Статистически
достоверными были различия между значениями здоровых лиц и показателями
больных во всех трех подгруппах (р < 0,001). Среди больных с механической
желтухой статистически достоверными оказались различия у пациентов с
легкой и тяжелой степенью тяжести (р= 0,002). При сравнении показателей
ОКА между подгруппами больных с легкой и средней степенью желтухи р =
18
0,059, между подгруппами со средней и тяжелой желтухой- р= 0,099.
Следовательно, полученные результаты не позволяют рекомендовать ОКА в
качестве критерия оценки тяжести состояния больных и степени токсемии.
Коэффициент корреляции между показателями ЭКА и SAPS II составил
r= -0,48 (p< 0,001). Среднее значение ЭКА было ниже у пациентов с тяжелой
степенью желтухи. У здоровых лиц содержание ЭКА составило 36,4 ± 5,4 г/л, у
больных с легкой желтухой- 27,1 ± 7,1 г/л, со средней- 22,6 ± 5,8 г/л, с тяжелой18,5 ± 5,4 г/л. Выявленные различия значения ЭКА в исследуемых подгруппах
было статистически достоверно, р < 0,05.
Значения
ИТ
не
имели
определенной
закономерности
и
не
соответствовали клинической ситуации. При проведении корреляционного
анализа между уровнем ИТ и степенью тяжести состояния, оцененной по шкале
SAPS II, взаимосвязи не выявлено (r= 0,3 при р= 0,063). Среднее значение ИТ у
здоровых лиц составило 0,31 ± 0,12 г/л, у больных с легкой желтухой- 0,21 ±
0,17 г/л, со средней- 0,25 ± 0,17 г/л, с тяжелой- 0,32 ± 0,22 г/л. Наши данные
свидетельствуют о низкой чувствительности показателя- значения у здоровых
людей статистически не различались с показателями ИТ у больных со средней
(р= 0,218) и тяжелой степенью желтухи (р= 0,744).
Следовательно, наиболее информативным критерием степени тяжести
состояния и глубины эндогенной интоксикации является ЭКА.
В дальнейшем была прослежена динамика данного показателя в
основной и контрольной группах с учетом степени тяжести состояния больных
(табл. 5 - 7).
19
Таблица 5. Динамика показателей ЭКА у больных с легкой степенью
желтухи в основной и контрольной группах
Сутки
Показатели
Основная
Контрольная
р
исследования
здоровых лиц
группа
группа
1-е сут
36,4 ± 5,4 г/л
25,7 ± 4,3*
30,4 ± 2,8*
0,001
3-и сут
35,6 ± 8,1
36,5 ± 5,4
0,661
15-е сут
38,5 ± 6,2
35,4 ± 6,9
0,112
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц;
р – уровень статистической значимости между подгруппами
Таблица 6. Динамика показателей ЭКА у больных со средней степенью
желтухи в основной и контрольной группах
Сутки
Показатели
Основная
Контрольная
р
исследования
здоровых лиц
группа
группа
1-е сут
36,4 ± 5,4 г/л
21,6 ± 4,7*
24 ± 6,5*
0,183
3-и сут
24 ± 5,3*
22,3 ± 5,2*
0,318
15-е сут
29,9 ± 6,1
27,2 ± 7,2*
0,208
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц;
р – уровень статистической значимости между подгруппами
Таблица 7. Динамика показателей ЭКА у больных с тяжелой степенью
желтухи в основной и контрольной группах
Сутки
Показатели
Основная
Контрольная
р
исследования
здоровых лиц
группа
группа
1-е сут
36,4 ± 5,4 г/л
18,1 ± 5,8*
20,2 ± 4,9*
0,321
3-и сут
25,3 ± 6,8*
22 ± 5,2*
0,173
15-е сут
32,2 ± 7,7
24 ± 5,2*
0,004
* - р< 0,05, статистически значимые изменения по сравнению с показателями здоровых лиц;
р – уровень статистической значимости между подгруппами
В 1-е сут в обеих группах отмечено статистически достоверное снижение
уровня ЭКА. При сравнении основной и контрольной групп выявлено различие
20
средних значений ЭКА у больных с легкой и средней степенью тяжести
желтухи. У больных с легкой степенью тяжести уровень ЭКА в основной
группе снижен на 29,4 %, в контрольной- на 16,5 % (р= 0,001). У пациентов со
средней степенью желтухи в основной группе уровень ЭКА был снижен на 40,7
%, в контрольной группе- на 34,1 % (р=0,183). У пациентов с тяжелой желтухой
значение ЭКА в основной группе снижено на 50,3 %, в контрольной- на 44,5%
(р=0,321).
В процессе лечения к 3-м сут после разрешения холестаза значения ЭКА
у пациентов с легкой степенью тяжести в основной группе увеличилось на 27,8
% (р< 0,001), в контрольной- на 16,7 % (р= 0,001). У больных со средней
степенью тяжести уровень ЭКА в основной группе повысился на 10% (р=
0,111), а в контрольной группе отмечена тенденция к снижению показателя на
7,1 % (р= 0,406). У пациентов с тяжелой желтухой в основной группе уровень
ЭКА возрос на 28,4 % (р= 0,003), в то время как в контрольной группе
изменения показателя статистически недостоверны (р= 0,392).
На 15-е сут после разрешения холестаза у больных с легкой степенью
желтухи в основной и контрольной группах показатель не отличался от
значений ЭКА здоровых лиц. У пациентов со средней степенью тяжести в
основной
группе
исследуемых
наблюдалось
статистически
значимое
увеличение показателя ЭКА на 27,8 % от первоначального значения (р< 0,001),
в контрольной группе увеличение ЭКА на 11,7 % недостоверно (р= 0,211). В I
группе больных с тяжелой желтухой уровень ЭКА увеличился на 43,8% от
первоначального значения (р<0,001) и статистически достоверно не отличался
от среднего значения здоровых лиц (р= 0,17). Во II группе среднее значение
ЭКА увеличилось на 15,8 % от первоначального значения, однако данные
изменения статистически недостоверны, р= 0,079.
Статистически достоверной разницы между средними значениями
показателя основной и контрольной групп не получено. Однако степень
увеличения уровня ЭКА в основной группе выше, чем в контрольной.
21
Динамика
показателей
альбуминового
теста
при
использовании
иммуномодулятора в комплексном лечении больных с механической желтухой,
свидетельствует о более выраженном уменьшении проявлений эндотоксикоза и
повышении дезинтоксикационной способности альбумина периферической
крови.
Были проанализированы средние значения ЭКА на 3-и сут после
разрешения холестаза в подгруппе больных с гнойно-воспалительными
осложнениями и без осложнений. В подгруппу больных с осложнениями (n=17)
вошли
пациенты
с
развитием
острого
холецистита,
холангита
после
эндоскопических манипуляций, и больные с развитием гнойно-воспалительных
осложнений в послеоперационном периоде (нагноение послеоперационной
раны, пневмония, формирование подпеченочного абсцесса). При сравнении
средних значений ЭКА в группах с развитием осложнений и без таковых
выявлено достоверное различие: 22,9 ± 5,6 г/л против 27,9 ± 6,1г/л у больных
без осложнений (р< 0,001).
Выявленная взаимосвязь между уровнем ЭКА и развитием осложнений
указывает на высокую чувствительность данного исследования и позволяет
расценивать ЭКА в качестве прогностического фактора.
Оценивая клинические результаты, выявлено, что в группе больных с
применением имунофана риск развития гнойно-воспалительных осложнений
уменьшается в 5,1 раз, уровень летальности снижается в 4,3 раза.
Всего осложнения развились у 17 (11,6 %) пациентов. После ЭРПХГ у 2
развился гнойный холангит, у 3- острый холецистит. У оперированных больных
в 9 случаях произошло нагноение раны, в 3- развитие послеоперационной
пневмонии, в 1- формирование подпеченочного абсцесса. У 1 пациента
осложнения были сочетанными, произошло развитие пневмонии и нагноение
послеоперационной раны.
В I группе осложнения развились у 3 (3,9 %) пациентов из 76. Всего
отмечено 4 осложнения: в 3 (3,9 %)- нагноение раны и в 1(1,3 %)- развитие
22
послеоперационной пневмонии. В 1 случае отмечалось сочетание двух
осложнений- развитие пневмонии и нагноение послеоперационной раны.
Во II группе отмечено 14 (19,7 %) осложнений различного характера: у 2
(2,8 %) больных- гнойный холангит, у 3 (4,2 %)- острый холецистит, у 6 (8,4%)нагноение послеоперационной раны, у 2 (2,8 %)- послеоперационная
пневмония, у 1 (1,4%)- сформировался подпеченочный абсцесс.
Для сравнения групп по количеству развившихся осложнений выполняли
проверку нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий с помощью
критерия χ2. Полученный результат, р = 0,006, указывает на существование
статистически достоверных различий между группами.
Соотношение частоты осложнений у больных I и II групп представлены
на рис. 1.
%
9
8,4
6
4,2
3
3,9
2,8
2,8
1,4
1,3
0
0
гнойный
холангит
0
острый
холецистит
0
нагноение
раны
пневмония
подпеченочный
абсцесс
- частота осложнений у больных на фоне проводимой иммунокоррекции
- частота осложнений у больных без проведения иммунокоррекции
Рис. 1. Частота гнойно- воспалительных осложнений у больных в основной и
контрольной группах
Были
проанализированы
средние
значения
иммунологических
показателей при поступлении в подгруппе больных с гнойно-воспалительными
23
осложнениями и без осложнений. У пациентов с развившимися в процессе
лечения гнойно- воспалительными осложнениями отмечено статистически
достоверное преобладание содержания IL-6 на 17,7% (р= 0,008) по сравнению с
больными
без
осложнений.
При
проведении
непараметрического
корреляционного анализа по Спирмену между IL-6 и развитием осложнений
выявлена умеренная корреляция (r= 0,41, р=0,04). Существующая зависимость
между этими двумя признаками может свидетельствовать о значимости
определения провоспалительных цитокинов как критерия риска развития
гнойно-воспалительных
осложнений.
Этот факт
позволяет
больных
с
увеличенной концентрацией IL-6 в 1,6 раз отнести к группе «риска» развития
осложнений.
Был проведен анализ летальности в основной и контрольной группах.
Всего было 6 (4,1 %) летальных исходов. В 1 наблюдении в основной группе
ведущую роль в танатогенезе сыграла ТЭЛА. В остальных 5 наблюдениях
непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая
недостаточность, развившаяся на фоне прогрессирующей печеночно-почечной
недостаточности и эндогенной интоксикации. Проанализирована летальность 5
(3,4
%)
пациентов,
скончавшихся
от
прогрессирующей
эндогенной
интоксикации на фоне печеночно-почечной недостаточности. В основной
группе умер 1 (1,3 % от общего числа больных в группе, 6,3 % от числа
пациентов с тяжелой степенью тяжести в основной группе) пациент с тяжелой
степенью тяжести (SAPS II 44 балла) на 5 сут после срочного оперативного
вмешательства- холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. В
контрольной группе было 4 (5,6 %) летальных исхода. 3 (13,6 % от числа
пациентов со средней степенью тяжести) пациентов со средней степенью
тяжести желтухи, SAPS II составил 33, 34 и 38 баллов. В 1 случае на 3-и сут
после ЭПСТ, в 2 случаях на 7-е сут после ЭПСТ. 1 (8,3 % от числа пациентов с
тяжелой желтухой) больная с тяжелой желтухой SAPS II 41 балл скончалась на
3-и сут после срочного оперативного вмешательства холедохолитотомия,
дренирование холедоха по Керу.
24
Таким образом, комплексная оценка иммунного статуса позволяет
определить
глубину
нарушений
в
системе
иммунореактивности
при
механической желтухе доброкачественного генеза, выявить пациентов с
повышенным
риском
развития
гнойно-воспалительных
осложнений.
Включение имунофана в комплексное лечение больных с механической
желтухой способствует улучшению иммунологических, лабораторных и
клинических показателей.
ВЫВОДЫ
1. У больных с механической желтухой доброкачественного генеза
развивается
индуцированная
форма
вторичного
иммунодефицита,
проявляющегося уменьшением количества клеток иммунной системы, их
функциональной недостаточностью, дисбалансом в системе цитокиновой
регуляции, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов. Выраженность
этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.
2. Объективным критерием глубины эндогенной интоксикации
и
эффективности дезинтоксикационной терапии является ЭКА. При легкой
степени механической желтухи данный показатель снижается на 25,5 %, при
средней- на 37,9 %, при тяжелой- на 49,2 %.
3. Прогностическими
осложнений
при
критериями
механической
развития
желтухе
гнойно-воспалительных
являются
показатели
провоспалительного цитокина интерлейкина 6 и эффективной концентрации
альбумина. При повышении содержания сывороточного IL-6 на 37 % и
снижении концентрации ЭКА на 42 % больных необходимо отнести в группу
риска развития гнойно-воспалительных осложнений.
4. Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования
свидетельствуют
о
необходимости
проведения
иммуноориентированной
терапии у пациентов с механической желтухой средней и тяжелой степени
тяжести. Пациентам с легкой степенью тяжести целесообразно проведение
иммунопротекции.
25
5. Применение
иммуномодулятора
имунофан
обеспечивает
патогенетически обоснованную коррекцию дисфункции иммунной системы,
восстанавливает показатели врожденного и адаптивного иммунитета.
6. Проведение
иммунокорригирующей
терапии
у
пациентов
с
механической желтухой доброкачественного генеза способствует снижению
частоты
развития
гнойно-воспалительных
осложнений
в
3,4
раза
и
повышению эффективности лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В объективизации тяжести состояния у больных с механической
желтухой
доброкачественного
генеза
целесообразно
использовать
интегральную шкалу SAPS II.
2. У больных с механической желтухой при исследовании иммунного
статуса наиболее информативно определение содержания Т-лимфоцитов (CD
3+), Т-хелперов (CD 4+), оценка цитокиновой регуляции (IL-2, IL-6),
концентрации иммуноглобулинов (Ig A, Ig M), ЦИК и способности к
фагоцитозу лейкоцитов периферической крови.
3. С целью оценки глубины эндогенной интоксикации и контроля
эффективности лечения у больных с механической желтухой рекомендуется
использовать альбуминовый тест.
4. С превентивной целью развития вторичного иммунодефицита
пациентам с легкой степенью желтухи в процессе лечения целесообразно
применение 0,005 % раствора имунофана по 1,0 мл внутримышечно через день
курсом 5 - 7 инъекций.
5. Больным со средней и тяжелой степенью механической желтухи с
целью
профилактики
послеоперационных
осложнений
и
увеличения
эффективности лечения показано проведение иммуномодулирующей терапии
препаратом имунофан в дозе по 1,0 мл 0,005% раствора внутримышечно
ежедневно в течение 10 дней.
26
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов, А.В.
Черняков, Н.Е. Гивировская. Лечебно- диагностические аспекты у больных с
механической желтухой доброкачественного генеза.
//
Сборник научных
работ, посвященный 25-летию ГКБ 15 им. О.М. Филатова. Актуальные вопросы
клинической медицины. Москва, 2006г. С. 136- 146.
Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов, Н.Е.
2.
Гивировская.
Актуальные
вопросы
микрохоледохолитиаза.
//
XII
международный конгресс хирургов- гепатологов СНГ. Анналы хирургической
гепатологии. 2006г., № 3, том 11. С. 105.
3.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов, Н.Е. Гивировская, М.К.
Мортазави.
Эндоскопия
панкреатобилиарной
зоны.
в
лечении
//
Сборник
идиопатической
тезисов
11-го
патологии
Московского
международного конгресса по эндоскопической хирургии. Тезисы докладов.
Москва, 2007 г. С. 438- 440.
4.
Н.Е.
Гивировская,
доброкачественной
Г.В.
механической
Пострелова.
желтухой,
Лечение
больных
осложненной
с
гнойным
холангитом. // Материалы II Международной Пироговской студенческой
научной медицинской конференции. Вестник РГМУ. 2007г., № 2 (55). С. 92.
5. Н.Е. Гивировская. Оценка иммунологического статуса больных с
механической желтухой доброкачественного генеза. // Материалы конференции
молодых ученых. Виноградовские чтения. Москва, 19 апреля 2007 г. С. 17.
5.
Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов, В.А.
Бурова, Р.Ю. Тронин, Н.Е. Гивировская, С.В. Овчинников, М.К. Мортазави.
Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом.
// Анналы хирургической гепатологии, 2007г., том 12, № 2. С. 62- 68.
6.
Н.Е. Гивировская. Диагностика и лечение механической желтухи
доброкачественного
генеза.
//
Материалы
Всероссийской
конференции
студентов и молодых ученых. Вестник РГМУ, 2007, № 2 (55). С. 369- 370.
27
7.
В.А. Ступин, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская. Изменения
и коррекция показателей иммунной системы при механической желтухе
доброкачественного генеза. // Анналы хирургической гепатологии, 2008 г., том
13, № 2 С. 69-75.
8.
Н.Е.
Гивировская.
Диагностическая
ценность
показателей
альбуминового теста у больных механической желтухой доброкачественного
генеза. // Материалы Всероссийской конференции студентов и молодых
ученых. Вестник РГМУ, ноябрь, 2008, № 2 (61). С. 365.
9.
N. Givirovskaya, V. Laptev, A. Tskaev, M. Mortazavi, S. Ovchinnikov.
Comprehensive
approach
to
diagnostic
and
treatment
of
patients
with
postcholecystectomic syndrome. // An International Journal of Gastroenterology and
Hepatology, October 2008, vol. 57, Supplement II. Р. А235.
10.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская. Эффективность Гепа
Мерц в комплексном лечении механической желтухи. // Сб. научных работ
объединенной научно-практической конференции, посвященной 70-летию
кафедры
общей
хирургии
педиатрического
факультета
«Современные
достижения в общей хирургии», Москва, 2008. С. 130- 132.
11.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, С.А. Румянцева, Н.Е. Гивировская, А.В.
Черняков, Н.А. Смирнова, Е.В. Малькова. Применение гепатопротекторов в
комплексном лечении доброкачественной механической желтухи. // Анналы
хирургической гепатологии, 2008, том 13, № 3. С. 106- 111.
12.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская, Т.В. Гахраманов
Малоинвазивная хирургия механической желтухи доброкачественного генеза. //
Рязань, 20-21 марта 2009, Анналы хирургической гепатологии, приложение,
2009, том 14, № 1, с. 14.
13.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская. Оценка иммунного
статуса у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. //
Рязань, 20-21 марта 2009, Анналы хирургической гепатологии, приложение,
2009, том 14, № 1, с. 13.
14.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская. Современные
28
лечебно-диагностические аспекты при желтухе доброкачественного генеза. // III
конгресс московских хирургов. Москва, 14-15 мая, 2009. Неотложная и
специализированная хирургическая помощь. С. 178- 179.
15.
М.К.
В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, Н.Е. Гивировская, С.В. Овчинников,
Мортазави.
Методы
диагностики
и
лечения
больных
с
постхолецистэктомическим синдромом. // РМЖ, 2009, № 5 (344), том 17, с. 357360.
29