Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Владимирской области «Владимирский базовый медицинский колледж» СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 31.02.01. «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» Учебная история болезни стационарного больного Ф.И.О. студента_____________________________________ Группа №_____________ бригада №___________ Ф.И.О. методического руководителя ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Дата практики ________________________________________________ Место прохождения практики ____________________________________ 1 Карта стационарного больного Наименование лечебного учреждения _______________________________________________________ Дата и время поступления _________________________________________________________________ Дата и время выписки_____________________________________________________________________ Отделение_________________________________палата________________________________________ Переведен в отделение ____________________________________________________________________ Проведено койко-дней ____________________________________________________________________ Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови __________________________Резус-пренадлежность______________________________ Побочные действия лекарств_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Пол _______________________________________________________________________________ 3. Возраст ___________________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес родственников, номер телефона) 5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.) 6. Кем направлен больной ______________________________________________________________ 7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз__________________________________________________________________ 2 Субъективное обследование 1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. С какого времени считает себя больным: _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. С чем связывает свое заболевание:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. Последнее ухудшение _________________________________________________________________ 5. Перенесенные заболевания, операции____________________________________________________ 6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть) Аллергоанамнез ________________________________________________________________ Наследственность_______________________________________________________________ Курение (да, нет) _______________________________________________________________ Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)___________________________________________ Наркотики ____________________________________________________________________ Гиподинамия __________________________________________________________________ Ожирение _____________________________________________________________________ Частые стрессовые ситуации в семье или на работе __________________________________ ______________________________________________________________________________ Профессиональные вредности (перечислить) _______________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Питание ____________________________________________________________________________ 8. Способность самостоятельно: Питаться ______________________________________________________________________ Умываться_____________________________________________________________________ Пользоваться туалетом __________________________________________________________ Двигаться _____________________________________________________________________ Одеваться _____________________________________________________________________ Готовить пищу _________________________________________________________________ Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________ Читать и писать_________________________________________________________________ Общаться______________________________________________________________________ Нарушение зрения ______________________________________________________________ Нарушение памяти ______________________________________________________________ Нарушение внимания____________________________________________________________ 9. Ресурсы жизненной поддержки: Адаптация к болезни____________________________________________________________ Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________ Погружение и уход в болезнь ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ________________________________ Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________ Поддержка пациента в не семьи ___________________________________________________ Указать кто конкретно 3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Объективное исследование Физиологические данные Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть) Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное Рост ________________________________________________ Вес______________________________________Должный вес________________________________ Температура__________________________________________ Состояние кожи и слизистых: Влажность _____________________________________________________________________ Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _______________________ _______________________________________________________________________________ Отеки Да_______________________________Нет______________________________ Сыпь Да_______________________________Нет______________________________ Костно-мышечная система: Деформация скелета Да_________________________Нет______________________________ Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________ _______________________________________________________________________________ Дыхательная система: Форма грудной клетки:________________________________________________________________ Эластичнойсть_______________________________________________________________________ Участие в акте дыхания ЧДД _____________________________ Дыхание: глубокое, поверхностное Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________ Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах: Определение голосового дыхания:_________________________________________________ Аускультация легких: Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное Хрипы (наличие, отсутствие)___________________________________________________________ Перкуссия легких: Границы легких: Топографические линии Правое легкое Левое легкое Сравнительная перкуссия:____________________________________________________________._______________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 9. Сердечно-сосудистая система: Пульс (характеристика качеств)_________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ АД - левая рука ____________________________АД – правая рука ___________________________ 4 Определение сердечного толчка: где и его характеристика: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Аускультация: Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов – ____________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Шумы: Да____________________________________Нет_______________________________ Границы относительной сердечной тупости: ____________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 10. Желудочно-кишечный тракт: Глотание: нормальное, затруднено Состояние зубов: кариес_______________________________________________________________ Отсутствие зубов_____________________________________________________________________ Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________ Язык обложен Да _________________________________Нет________________________________ Запах изо рта ________________________________________________________________________ Характер рвотных масс _______________________________________________________________ Характер стула_______________________________________________________________________ Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) Пальпация поверхностная: Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности: *__________________________________________________________________________________ .___________________________________________________________________________________ Глубокая скользящая пальпация: Что пальпируемого, где и характеристика пальпируемого органа: ____________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ *___________________________________________________________________________________ Аускультация живота _________________________________________________________________ 11. Мочевыделительная система: Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев») Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________ Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма Симптом Пастернацкого ______________________________________________________________ 12. Эндокринная система: Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________ Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________ 5 13. Нервная система: Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________ Порезы, параличи Да ________________________________Нет_______________________________ Нарушение произвольных движение: Нарушение координации движений______________________________________________________ Насильственные движения_____________________________________________________________ Результаты дополнительных методов исследования ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6 Дневник динамического наблюдения Дни наблюдения 1 день 2 день 3 день 4 день т.д. Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Сознание Настроение Объем движений 7 Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д. Пульс АД ЧДД Пальпация живота Температура тела (утро, вечер) Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента 8 Лист назначений Наименование лекарственного средства 9 Индивидуальный план оценки лекарственных средств, Применяемых для лечения пациента Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________ Возраст _____________________________________________________________________________ Вес _________________________________________________________________________________ Медицинский диагноз _________________________________________________________________ Показания к назначению препарата ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Допустимые дозы и возможные пути их введения:__________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Взаимодействие лекарств ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Возможные побочные эффекты ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Наблюдаемые побочные эффекты у курируемого пациента ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Оценка ___________________________________ Дата и подпись преподавателя _____________________________ 1 0
