ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочных желёз Выполнил: студент группы ПД 21-02 Гусев В.А. Ведущий преподаватель: к.м.н., доцент Сапегина Ф.З. г. Пермь, 2024 г. Оглавление Вступление Определение Топографическая анатомия молочной железы Иннервация Кровоснабжение молочной железы Лимфоотток Заболевания молочной железы, требующие хирургического лечения Операции на молочной железе Мастэктомия Методы реконструкции молочной железы o Реконструкция TRAM-лоскутом o Методика восстановления DIEP-лоскутом o Реконструкция торакодорсальным лоскутом o Реконструкция ксеноматериалами Хирургическое лечение маститов Заключение Список использованной литературы -2- 3 4 4 6 7 8 11 11 12 18 19 19 20 20 22 29 30 Вступление Молочные железы — важный орган для каждого индивидуума и популяции в целом. Они выполняют функцию производства молока для кормления новорождённых детей. Развитие молочных желёз зависит от количества детёнышей у различных видов животных. У человека обычно две молочные железы, как и у его ближайших родственников — обезьян. С наступлением полового созревания молочные железы начинают развиваться и приобретают особое значение для идентификации пола. Женская грудь становится более выраженной и развитой, что связано с гормональными изменениями в организме. Строение молочных желёз у женщин представляет собой компактный орган, расположенный на грудных мышцах между рёбрами. Они иннервированы волокнами плечевого и шейного нервных сплетений, а также тесно связаны с подмышечными лимфоузлами. Норма и патология строения молочных желёз могут варьироваться, но в целом они должны быть нормальными и здоровыми. Форма и размер груди могут быть разными, и это не мешает выполнению их основной функции. Женская грудь реагирует на гормональные изменения в организме, такие как менструальный цикл и беременность. Во время беременности и лактации молочные железы увеличиваются в размерах и производят молоко для кормления ребёнка. После окончания лактации грудь возвращается к своему первоначальному состоянию. Таким образом, молочные железы являются важным органом для обеспечения питания новорождённых детей и поддержания репродуктивной функции у женщин. Их нормальное функционирование и здоровье важны как для индивидуума, так и для популяции в целом. -3- МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Молочная железа — это парный орган, расположенный у женщин в области груди. Её основная функция заключается в выработке молока для кормления новорождённых детей. Важность молочных желёз для индивидуума заключается в обеспечении выживания и здоровья потомства. Для популяции в целом молочные железы играют ключевую роль в поддержании биологического разнообразия и сохранении вида. Молочная железа (mamma) – парный орган, у женщин имеет различную величину и форму в зависимости от возраста и индивидуальных анатомических особенностей. Женская молочная железа. 1 – железы околососкового кружка, 2 – сосок молочной железы, 3 – околососковый кружок молочной железы, 4 – млечный синус, 5 – млечный проток, 6 – долька молочной железы, 7 – прободающие ветви внутренней грудной артерии. Топографическая анатомия молочной железы Она расположена на передней стенке грудной клетки на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа своим основанием достигает грудины. Латерально на уровне передней подмышечной линии она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior). -4- Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой. Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia. Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia. Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах). Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет. В центральной части железы располагается пигментированный околососковый кружок молочной железы (areola mammae), в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae). В зависимости от степени развития молочной железы уровень расположения соска и околососкового кружка различен. У молодых женщин он чаще всего соответствует уровню V ребра. Между обеими молочными железами находится углубление – пазуха (sinus mammalis). Железистая часть органа образует тело молочной железы (corpus mammae). Оно состоит из 15-20 долей (lobi mammae), расположенных радиально вокруг соска. Каждая из долей имеет выводной млечный проток (ductus lactiferus). Каждые 2-3 протока, сливаясь вместе, открываются на вершине соска млечным отверстием (porus lactiferus). Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске. -5- Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую. Если кормление ребёнка при цилиндрической и грушевидной формах соска протекает нормально, то коническая его форма для кормления неблагоприятна, так как ребёнок не может прихватывать маленький конический сосок. Это влечёт за собой необходимость проводить подготовку грудных сосков уже во время беременности. Млечные протоки открываются либо непосредственно на верхушке грудного соска, либо внутри соска. Отдельные млечные протоки впадают в млечные пазухи (sinus lactiferi). В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы (glandulae sebaceae), потовые железы (glandulae sudoriferae) и железы околососкового кружка (glandulae areolaris). Мужская молочная железа (mamma masculina), состоящая из соединительной ткани со следами железистых элементов, представляет клинический интерес в связи с возможностью развития гинекомастии. Добавочные молочные железы. Нередки также случаи, когда у женщин и мужчин возникают добавочные молочные железы (mammae accessoriae), расположенные выше и ниже обычного местонахождения молочной железы. Иннервация молочной железы Иннервация кожи железы осуществляется ветвями межреберных нервов (nn. intercostales), надключичными нервами из шейного сплетения (nn. supraclaviculares) и передними грудными из плечевого сплетения (rami ventrales nn. thoracici). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам. -6- Кровоснабжение молочной железы 1 – внутренняя грудная артерия, 2 – грудные ветви грудоакромиальной артерии, 3 – прободающие ветви внутренней грудной артерии, 4 – подмышечная артерия, 5 – латеральная грудная артерия. Артериальное кровоснабжение молочной железы происходит из следующих источников. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отдаёт прободающие ветви (rami perforantes) в третьем, четвёртом и пятом межреберьях, проникающие в вещество молочной железы изнутри. Передние межрёберные ветви внутренней грудной артерии (rr. intercostales anteriores) отдают для кровоснабжения молочной железы ветви из третьей-седьмой межрёберных артерий. Эти прободающие ветви пронизывают большую грудную мышцу и вступают в вещество железы. Передние межрёберные артерии анастомозируют с третьей-восьмой задними межрёберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) спускается по передней зубчатой мышце и отдаёт впереди ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы. Венозный отток из молочной железы происходит по одноимённым венам. -7- Лимфоотток от молочной железы 1 – передняя зубчатая мышца, 2 – медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы, 3 – апикальные подмышечные лимфатические узлы, 4 – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 5 – малая грудная мышца, 6 – межпекторальные лимфатические узлы, 7 – большая грудная мышца, 8 – парастернальные лимфатические узлы. Лимфатическая система молочной железы представлена лимфатических сосудов, расположенных в три этажа. сетью Наиболее поверхностно под основанием грудного соска расположено подсосковое лимфатическое сплетение (plexus lymphaticus subpapillaris). Поверхностный лимфоотток от молочной железы осуществляется внутрикожно и идёт на противоположную сторону. Глубже в пределах околососкового кружка залегает поверхностное околокружковое сплетение (plexus areolaris superficialis). Ещё глубже расположено глубокое околокружковое сплетение (plexus areolaris profundus). -8- Группы лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) – основная группа лимфатических узлов, принимающих лимфу от молочной железы. Часть их лежит поверхностно, субфасциально. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на пять подгрупп: латеральные (наружные), средние (центральные), задние (подлопаточные), медиальные (грудные, парамаммарные) и верхушечные (апикальные). o Латеральные (наружные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares laterales) расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности. o Средние (центральные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной её поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки. o Задние (подлопаточные) подмышечные узлы (nodi lymphatici axillares posterior subscapulars) располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы. o Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares mediates (pectorales, paramammarii)], локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, – лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвёртом зубце, – лимфатический узел Бартельса. Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы [nodi lymphatici axillares apicales (infraclaviculares)] – общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici supraclaviculars), являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа. -9- Парастернальные лимфатические узлы (nodi lymphatici parasternalеs) располагаются загрудинно в первом-седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы. Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвёртом межреберьях, – лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межреберья – узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов. От основания железы лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам ретромаммарного пространства, далее пронизывают большую грудную мышцу и вливаются в межпекторальные узлы (nodi lymphatici intetpectorales), откуда лимфа оттекает в центральные подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов прободает не только большую, но и малую грудную мышцу и через межреберье проникает к парастернальным лимфатическим узлам (первый этап). К непостоянным лимфатическим узлам молочной железы относят узлы, лежащие между малой и большой грудными мышцами. В них поступает лимфа от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу в подмышечные лимфатические узлы. Под малой грудной мышцей расположены субпекторальные лимфатические узлы (nodi lymphatici subpectorales), получающие лимфу от верхних квадрантов молочной железы. От субпекторальных лимфатических узлов лимфа оттекает к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы может происходить в нескольких направлениях. К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60-70% случаев). К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 2030% случаев. К парастернальным подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев. В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев. К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2% случаев. Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы. -10- Заболевания молочной железы, требующие хирургического лечения o o o o o o o o o o Воспалительные заболевания Мастит (острый, хронический) Специфическая инфекция (туберкулёз, сифилис, актиномикоз и пр.) Дисгормональные состояния – мастопатии, гинекомастия Доброкачественные новообразования Аденома Фиброаденома Липома Ангиома И др. Злокачественные новообразования Рак Саркома И пр. Операции на молочной железе Помимо лечебных оперативных вмешательств, часто осуществляются эстетические операции на молочной железе. К наиболее распространённым операциям относят: Лечебные: o Мастэктомия – удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и, в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц. o Лампэктомия – секторальная резекция молочной железы по поводу удаления опухоли o Органосохраняющая операция при раке молочной железы (менее радикальная, чем мастэктомия) o Хирургия абсцессов молочной железы, в том числе вскрытие и дренирование, а также удаление молочных протоков o Хирургическая биопсия молочной железы o Микродохэктомия (удаление молочного протока) Эстетические: o Уменьшение молочных желез (редукционная маммопластика) o Увеличивающая пластика молочных желёз o Мастопексия (коррекция и фиксация отвислой молочной железы) -11- Рассмотрим показания и технику выполнения некоторых из данных оперативных вмешательств. Мастэктомия Хирургическая операция по удалению молочной железы. Сущность операции: удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и, в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц. Показания. Мастэктомия проводится в случае обнаружения у пациента раковой опухоли молочной железы, саркомы молочной железы или гнойном воспалении молочной железы. Реже применяется в профилактических целях и при гинекомастии. Также превентивная мастэктомия применяется в некоторых случаях при генетической предрасположенности к раку молочной железы. Выделяют несколько типов данной операции: мастэктомия по Холстеду: удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех трёх уровней), подлопаточной клетчатки – радикальная мастэктомия мастэктомия по Урбану: техника операции такая же, как по Холстеду, но кроме этого удаляются парастернальные лимфатические узлы (применяется при наличии в них метастазов) модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти: удаление молочной железы, малой грудной мышцы с сохранением большой грудной мышцы, подмышечной клетчатки 1-3 уровня, подлопаточной клетчатки модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление молочной железы, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лимфатическими узлами ампутация молочной железы: удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки -12- Радикальная мастэктомия по Холстеду. Объём иссекаемых тканей Техника мастэктомии по Холстеду Больную укладывают на спину. Руку на стороне операции отводят от туловища, помещают на специальную подставку в выпрямленном состоянии или согнутой под углом 90° в локтевом суставе и укрепляют (рис. 6). Справа и слева от молочной железы проводят два окаймляющих кожных разреза (рис. 7а). Один разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по окологрудинной линии, заканчивая у рёберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области рёберной дуги с первым разрезом. Края кожи прошивают толстыми шёлковыми нитями-держалками по 4-5 на каждом полуовальном разрезе или подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой жировой клетчатки (не более 0,5-1 см). В подмышечной впадине клетчатку, прилегающую к коже, удаляют полностью, обнажая внутреннюю поверхность волосяных фолликулов. Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до середины грудины, кверху – до ключицы, латерально – до края широчайшей мышцы спины и книзу – до середины эпигастральной области, включая верхнюю треть прямой мышцы живота или до края рёберной дуги (рис. 7б). После завершения отсепаровки грудинную часть большой грудной мышцы вдоль волокон отделяют от ключичной её части, оставляя у ключицы лишь небольшой край мышцы (рис. 8). -13- Для наилучшего доступа к медиальному отделу подключичной вены пересекают на небольшом участке волокна большой грудной мышцы у места прикрепления её к грудине (рис. 9). Подводят указательный палец под большую грудную мышцу у места прикрепления её к плечевой кости и пересекают её в области сухожильной части (рис. 10), рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы (рис. 11). После этого выделяют и отсекают малую грудную мышцу от клювовидного отростка лопатки (рис. 12). В клетчатке, расположенной под мышцей, выделяют мышечные ветви внутренней грудной артерии, входящие в мышцу с её задней (глубокой) поверхности. Их пересекают между зажимами и перевязывают. Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудистонервного пучка (рис. 13). Так же тщательно очищают от клетчатки и грудную стенку. На ней остаётся лишь тонкая фасция, покрывающая межрёберные мышцы. Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широчайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подмышечной впадины (рис. 14ы). Осуществляют контроль гемостаза. Накладывают швы на кожу. Этапы мастэктомии по Холстеду Рис. 6 Положение больной на операционном столе при радикальной мастэктомии (а) и линии кожного разреза (б) для секторальной резекции и мастэктомии -14- Рис. 7 Размеры площади сепаровки кожных лоскутов (а), кожные разрезы и сепаровка кожных лоскутов при раке молочной железы (б). Рис. 8 Продольно е рассечение большой грудной мышцы в ключичной части -15- Рис. 9 Пересечени е большой грудной мышцы у места прикрепления к грудине Рис. 10 Пересечени е большой грудной мышцы электроножом -16- Рис. 11 Линия разреза глубокой грудной фасции Рис. 12 Выделение (а) и пересечение (б) малой грудной мышцы Рис. 13 Вскрытие влагалища подключичной вены (а) и удаление подключичноподмышечной клетчатки (б). -17- Рис. 14 Отсечение большой грудной мышцы от грудной стенки (а), общий вид раны (б), ушивание и дренирование раны передней грудной стенки (в) После удаления молочной железы часто возникают психологические расстройства – более 40% 40% женщин страдают от утери груди или ее части (депрессия, проблемы в семье, сексуальная дисфункция). В связи с этим очень важно восстановление (реконструкция) молочной железы после проведенных операций. Методы реконструкции молочной железы: 1. реконструкция собственными тканями a. лоскут из передней брюшной стенки i. TRAM-метод ii. DIEP-метод b. торакодорсальный лоскут (из области широчайшей мышцы спины) c. ягодичный лоскут d. лоскут из наружной поверхности бедра 2. Реконструкция ксеноматериалами a. использование имплантов b. использование импланта-экспандера Беккера Самым распространенным методом восстановления утраченной молочной железы собственными тканями является пластика кожно-жировым лоскутом с живота. TRAM-лоскут – это кожно-мышечный лоскут, взятый со спины или с передней брюшной стенки живота. Реконструкция собственными тканями включает в себя использование для формирования груди лоскутов из соседних областей или относительно отдаленных от груди. Например, применяется DIEP-лоскут, лоскут широчайшей мышцы спины, ягодичный лоскут. -18- Реконструкция TRAM-лоскутом Реконструкция TRAM-лоскутом (transverse rectus abdominis myocutaneous flap) производится с помощью донорских тканей, взятых с области в нижней части живота. Под кожей пациента делается «тоннель», идущий от донорской зоны (в данном случае нижней части живота) до восстанавливаемой зоны. Донорская ткань включает в себя кожный лоскут, жировую прослойку и часть мышечной ткани. Питание лоскута за счет нижней подчревной артерии. Реконструкция TRAM-лоскутом производится тогда, когда пациенту необходимо восстанавливать часть утраченной после мастэктомии грудной мышцы. Если же мышечные потери в грудной области относительно невысокие, может проводиться другая методика DIEP-лоскутом. Преимущества реконструкции TRAM-лоскутом: Нет риска аллергии на собственные ткани Консистенция и температура будущей груди будет максимально близка к натуральной Дополнительно пациент получает абдоминопластику (подтяжку живота) Недостатки реконструкции TRAM-лоскутом: Шрам в нижней части живота; Необходимо наличие достаточной жировой ткани внизу живота; Повышается риск возникновения грыжи в брюшной зоне, а также ослабления мышц пресса; Операция достаточно травматичная и объёмная, может идти от трёх до восьми часов Методика восстановления DIEP-лоскутом DIEP-лоскут (Diep inferior epigastric perforator) содержит только кожу и жировую ткань. В качестве донора DIEP-лоскута также служит область живота. Перемещается DIEP-лоскут свободным образом, без сосудистой ножки. Таким образом его последующее соединение с тканями в области груди производится микрохирургическим способом. Преимущества реконструкции DIEP-лоскутом: Нет аллергических реакций Результат столь же натуральный, как и в вышеописанном методе Дополнительная абдоминопластика -19- Риск ослабления мышц живота и возникновения грыжи по-прежнему значительно меньше, чем при реконструкции TRAM-лоскутом. Недостатки реконструкции TRAM-лоскутом: Недостатки реконструкции DIEP-лоскутом: Шрам в области живота Необходимо наличие достаточного количества жировой клетчатки, чтобы она послужила донором Операция также является достаточно травматичной После микрохирургического сшивания сосудов есть риск, что они недостаточно хорошо срастутся. Реконструкция торакодорсальным лоскутом Методика предполагает использование донорской ткани со спины, а именно с широчайшей мышцы спины. Забор донорской ткани производится с питанием, то есть на сосудистой ножке. Перемещение ткани происходит через формируемый хирургом подкожный тоннель. Преимущества: Подходит для худых пациентов или для тех, у кого ранее проводились операции в абдоминальной области Не повреждается большая мышца живота Донорский участок получает питание. Недостатки: Остаётся шрам на спине Часто жировой ткани на этом участке бывает недостаточно, поэтому необходима дополнительная установка имплантата Возможно ослабление плечевых или спинных мышц. Реконструкция ксеноматериалами Использование импланта-экспандера Беккера. Метод применим для пациентов с относительно нетронутой грудной мышцей, у которых при этом была полностью удалена и железа, и кожа вместе с сосково-ареолярным комплексом. Этот метод предполагает, что под кожу груди будет внедрен пустой экспандер, который будет постепенно наполняться физраствором, растягивая тем самым кожу груди и создавая карман для будущего импланта. Форма и размер экспандера подбираются в соответствии с размером другой груди, и с учётом пожеланий самой пациентки. Сама установка экспандера не -20- занимает много времени, в среднем около часа, в отличие от реконструкции лоскутами. Процесс растяжения кожи в среднем длится около полутора месяцев в зависимости от искомого объёма и особенностей организма пациента. В дальнейшем 1-2 раза в неделю пациент посещает пластического хирурга с тем, чтобы ввести в полость экспандера дополнительное количество жидкости. Эта процедура очень короткая – нужное количество внедряется с помощью шприца. Когда кожа будет достаточно увеличена, и будет сформирован карман для протеза, назначается день операции, во время которого врач извлечёт экспандер, а на его место установит силиконовый имплант. Варианты доступов для установки имплантов -21- Варианты расположения имплантов Хирургическое лечение маститов Мастит – это воспаление молочной железы, которое может быть вызвано различными причинами. Выделяют лактационный мастит, возникающий у кормящих женщин из-за застоя молока в груди вследствие неправильного кормления, нарушений в гигиене, ошибок при сцеживании и пр., и нелактационный – его причинами являются инфекции, гормональные нарушения, снижение иммунитета и пр. Мастит требует хирургического лечения в следующих случаях: если лечение начато на поздней стадии и гнойник уже сформировался; при неэффективности оральных антибиотиков; при множественных абсцессах. Операции при мастите проводят под общим обезболиванием. В некоторых случаях, например, при небольших гнойных маститах, может использоваться местная анестезия. Консервативное лечение применяется при негнойных формах мастита. Основные препараты – антибиотики, подобранные на основании определения чувствительности текущей патогенной микрофлоры. Также назначаются нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли и нормализации температуры тела. -22- Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов (рис. 15): • поверхностные; • интрамаммарные; • ретромаммарные; • галактофорит. Рис. 15 1 – субареолярный абсцесс, 2 – интрамаммарный абсцесс, 3 – ретромаммарный абсцесс, 4 – галактофорит Рис. 16 разрезы, применямые при маститах: 1 – радиарные разрезы, 2 – разрез по Барденгейеру, 3 – параареолярный разрез -23- Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойники отделены капсулой молочной железы. Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы. Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу. Разрезы при поверхностных гнойных маститах При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом флегмонозном мастите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной функции железы. Разрезы при интрамаммарных гнойных маститах Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы (рис. 17). -24- Рис. 17 Проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного абсцесса Разрезы при ретромаммарных гнойных маститах Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромаммарный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место. Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез -25- на передней поверхности железы и через основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей и даёт хороший косметический результат. Разрезы при других типах маститов При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрывают также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы. -26- Заключение Профилактика заболеваний молочных желёз имеет огромное значение, поскольку эти заболевания являются одними из самых распространённых среди женщин. Доброкачественные и злокачественные патологии молочных желёз требуют своевременной диагностики и лечения. Для профилактики заболеваний молочных желёз необходимо соблюдать следующие рекомендации: Правильное питание: сбалансированный рацион, отказ от вредных диет и продуктов Здоровый образ жизни: физическая активность, регулярная половая жизнь Защита от ультрафиолетового излучения: ограничение пребывания на солнце и использование солнцезащитных средств Самодиагностика: ежемесячный осмотр груди по специальной методике Гимнастика для мышц груди Регулярное посещение врача-маммолога. Соблюдение этих рекомендаций поможет снизить риск возникновения заболеваний молочных желёз и сохранить здоровье женщины. -27- Список использованной литературы 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник. - В 2 т. / под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - Т. 2. - 592 с.: ил. 2. Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. — 736 с.: ил. 3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учеб. пособие/ И.Г.Жук [и др.]. – 2-е изд. – Гродно: ГрГМУ, 2012. – 284 с. 4. Практическое руководство по клинической маммологии : [реферат] / [Кушлинский Н. Е. и др.] ; под ред. М. И. Давыдова, В. П. Летягина. — Москва : [б. и.], 2004. — 128 с. : ил., табл. : 21 см.; ISBN 5-9534-0025-X (в обл.). -28-
