PAYMENT ORDER (Заявление на перевод иностранной валюты) ДАТА 10 12 № 2023 2 Просим произвести списание Х НА СУММУ ПЕРЕВОДА ПО ДЕБЕТУ СЧЕТА 407028406000000123123 НА СУММУ КОМИССИИ НА СУММУ ПЛАТЫ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПО ДЕБЕТУ СЧЕТА АГЕНТА ВАЛЮТНОГО КОНТРОЛЯ Х СТАНДАРТНЫЙ СРОЧНЫЙ ВИД ПЛАТЕЖА ПЛАТЕЛЬЩИКА (OUR) КОМИССИЮ И РАСХОДЫ ПО ПЕРЕВОДУ ОТНЕСТИ НА Х РАЗДЕЛЕННАЯ КОМИССИЯ (SHA) 50 НАИМЕНОВАНИЕ ВАЛЮТЫ USD СУММА ЦИФРАМИ 15000.00 СУММА ПРОПИСЬЮ Fifteen thousands 00 ORDERING CUSTOMER НАИМЕНОВАНИЕ (ИМЯ)* АДРЕС: № ДОМА, УЛИЦА* ГОРОД, ШТАТ, СТРАНА* ORDERING INSTITUTION НАИМЕНОВАНИЕ (ИМЯ)* БАНК ПЛАТЕЛЬЩИКА SWIFT АДРЕС 56 INTERMEDIARY INSTITUTION БАНК-КОРРЕСПОНДЕНТ 57 840 ПОЛУЧАТЕЛЕМ СРЕДСТВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕРЕЗИДЕНТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРЕВОД СРЕДСТВ НЕ СВЯЗАН С ОСУЩЕСТВЛЕНИЕМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПАСПОРТУ СДЕЛКИ № ПЛАТЕЛЬЩИК 52 КОД СТРАНЫ БАНКА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОЛУЧАТЕЛЯ (BEN) КОД ВИДА ВАЛЮТНОЙ ОПЕРАЦИИ 32 ПО ДЕБЕТУ СЧЕТА ACCOUNT WITH INSTITUTION Tehnokapitalbank THB77BANK Moscow, Russia BIC* НАИМЕНОВАНИЕ (ИМЯ)* SWIFT NATIONAL BANK ID CODE БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ Komputerra 34, Ugreshskaya, Moscow, Russia 135501 НАИМЕНОВАНИЕ (ИМЯ)* АДРЕС: № ДОМА, УЛИЦА* CITIUS33 FW 021000089 CITIBANK NY New York USA ГОРОД, ШТАТ, СТРАНА* 59 BENEFICIARY CUSTOMER № CЧЕТА* НАИМЕНОВАНИЕ (ИМЯ)* ПОЛУЧАТЕЛЬ АДРЕС: № ДОМА, УЛИЦА* ГОРОД, ШТАТ, СТРАНА* 70 REMITTANCE INFORMATION НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА И ДРУГИЕ ПОЯСНЕНИЯ* ИНФОРМАЦИЯ ПОЛУЧАТЕЛЯ 123123444555 MODERN SELLS LTD. 15, Elm street, New Jersey, USA 55517 Contract № 111/2017 dd. 02.01.2020 (import) Prepayment. Amount 15,000 USD. Without VAT/ Примечание: * - при заполнении использовать только латинский шрифт ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА, УПОЛНОМОЧЕННЫЙ НА РЕШЕНИЕ ВОПРОСОВ ПО НАСТОЯЩЕМУ ПОРУЧЕНИЮ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, КОНТАКТНЫЙ ОТЧЕСТВО ТЕЛЕФОН Харламов К.Ю. (495)222-33-44 _________________________ (_____________________________) _________________________ (_____________________________) (подписи) ОТМЕТКИ БАНКА Дата валютирования Кросс курс Отметка о принятии Отметка об исполнении М. П.