Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Наименование медицинской организации ГАУЗ «ГКБ им.Н.И.Пирогова» Медицинская документация Форма № 072/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н Адрес г. Оренбург, пр.Дзержинского, д. 16 Санаторно-курортная карта № “ 07 ” 10 20 24 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Балицкая Галина Петровна 1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) 1. Мужской 2. Женский * 2. Пол 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации район город улица С.Лазо дом 8/1 5. Идентификационный номер в системе ОМС 6. Субъект Российской Федерации 56 (код субъекта Российской Федерации) 8. Климат в месте проживания 3. Дата рождения 1 8 . 0 8 . 1 9 5 0 населенный пункт квартира 94 5 6 7 1 9 4 0 8 8 1 0 0 0 1 4 9 7. Ближайший субъект Российской Федерации 0 2 (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания) 0 6 9. Климатические факторы в месте проживания 0 9 10. Код льготы 0 0 8 11. Сопровождение ** 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг Номер 080459 Серия ВТЭ — 11 Дата выдачи 1 7 . 0 8 . 1 9 7 1 13. СНИЛС 0 5 7 - 4 8 1 - 5 0 9 8 0 14. № медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 220216202 220216202 линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация 2. ОГРН СКО 3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки) 4. Период санаторно-курортного лечения: с . по 5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание 5.2. Сопутствующие заболевания: . код по МКБ-10 код по МКБ-10 код по МКБ-10 код по МКБ-10 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности код по МКБ-10 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания 6.2. Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10 код по МКБ-10 код по МКБ-10 код по МКБ-10 оборотная сторона ф. № 072/у 15. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторнокурортное Жалобы на боли в суставах Объективно: Состояние удовлетворительное. АД 135/80 ЧСС 68, Пульс 68 16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ОАК от 03.10.24 – СОЭ-38 мм/ч; лейкоциты -7.3*10*9/литр; эритроциты-4,47*10*12/литр; гемоглобин-132 г/л; тромбоциты-216*10*9/литр РМП от 03.10.24 – отрицательная. БХкрови от 03.10.24 –Холестерин-6.8 ммоль/л; Глюкоза-5.5 ммоль/л; Мочевина-4,4 ммоль/л; Креатинин-55 ммлль/л; АСАТ-32.1; Алат-11.8; ОАМ от 06.10.24– Цвет-св.желт., прозрачная; уд.вес-1025; белок-отрицательный; белок-отр; сахар-нет; ацетон-нет; эпителий-1-2; лейкоциты-0-1. ЭКГ от 03.10.24 – Выраженная синусовая аритмия с ЧСС от 57 до 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. АВ блокада I степени Гинеколог от 16.04.24 - здорова ФЛГ от 18.09.24– сердце и легкие без видимой патологии АDSM — 19.09.18 т18сП 55 ь0,5 п/к Кал на я/гл от04.10.24 — отрицательный 17. Диагноз: Генерализованный ОА код по МКБ-10 М15.0 17.1. Основного заболевания код по МКБ-10 17.2. Сопутствующие заболевания: код по МКБ-10 код по МКБ-10 17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности код по МКБ-10 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 18. Название санаторно-курортной организации АО «Санаторий «Строитель» 08.10.24 пл 25.10.24 19. Лечение: 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации 2. Амбулаторно дней. 20. Продолжительность курса лечения 21. Путевка № 22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту Мустафина Л.И 23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* Варникова С.Н М.П. * для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. линия отреза 7. Проведено лечение ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) 8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 9. Результаты лечения: значительное улучшение улучшение без перемен ухудшение 10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 11. Рекомендации по дальнейшему лечению: 12. Лечащий врач 13. Главный врач санаторно-курортной организации М.П. Бланкер.ру 1. Да 2. Нет
