ВЕТРЯНАЯ ОСПА Ветряная оспа – острая вирусная высококонтагиозная инфекция, проявляющаяся лихорадкой, появлением на коже и слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым. Этиология Возбудитель ветряной оспы – вирус герпеса 3-го типа (virus varicella zoster). Он относится к семейству Herpesviridae, подсемейству вирусов. По своим свойствам вирус близок к вирусу простого герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, поэтому по современной классификации он обозначен как вирус ветряной оспы-зостер. Это ДНК содержащий вирус, который представляет собой сферическую частицу диаметром 150-200 нм. Вирус малоустойчив во внешней среде и не патогенен для животных. Инактивируется при температуре +50-52С в течение 30 минут, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Поражает ядра клеток, при этом формируются эозинофильные внутриядерные включения. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток. Эпидемиология Это наиболее распространенное заболевание в детском возрасте. Практически все население переносит ее в возрасте до 10-14 лет. Источником заболевания является больной человек. Больной считается заразным в последние дни инкубационного периода, весь период высыпаний и 5 дней после появления последних высыпаний. Источником заболевания, кроме больного ветряной оспой, могут быть и больные опоясывающим герпесом. Принято считать, что ветряная оспа - это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, тогда как опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, реже контактным путем, при этом возможно заражение на большие расстояния. Вирус обладает свойством летучести, поэтому он легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери к плоду. Индекс контагиозности достигает 100%. Восприимчивость к ветряной оспе очень высокая. Индекс контагиозности близок к единице. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста. Дети первых 3-х месяцев жизни болеют ветряной оспой редко. Сезонность – осенне-зимняя. Протекает в виде эпидемических вспышек, которые ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами. После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев. Патогенез Входными воротами является слизистая верхних дыхательных путей. Затем по лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится и фиксируется в эпителиальных клетках кожи и слизистых оболочек, образуя пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. При ограниченном расширении капилляров образуются пятна, при серозном отеке - папулы, при отслоении эпидермиса – везикулы. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиповидного слоя. Пораженные клетки гиперплазируются, затем они подвергаются баллонной дистрофии, вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пузырьков. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, при этом крыша пузырьков западает и образуется коричневая корочка. При генерализованных формах везикулезные высыпания могут обнаруживаться на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок и др. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, при этом могут поражаться межпозвоночные ганглии, кора головного мозга, подкорковая область и особенно кора мозжечка. В межпозвоночных спинальных ганглиях, ганглиях лицевого и тройничного нервов вирус способен длительно сохраняться в латентном состояние. В очень редких случаях возможно поражение внутренних органов. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС образуются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются редко, главным образом у детей с измененным иммунным статусом Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий. Однако вирус персистирует в организме пожизненно и при снижении защитных сил макроорганизма обусловливает развитие опоясывающего герпеса. Клиническая картина Инкубационный период – 11-21 день, в среднем 14 дней. Заболевание может начаться с кратковременного продромального периода в виде субфебрильной температуры и ухудшения общего состояния. Редко за 1-2 дня до появления типичной везикулезной сыпи появляется мелкоточечная или мелкопятнистая сыпь (rash-синдром) с субфебрильной лихорадкой и умеренно выраженными симптомами интоксикации. Период высыпаний характеризуется повышением температуры тела до 37,5-38,5С и появления везикулезной сыпи в 1-2 день заболевания. Первичный элемент ветряночной сыпи – это пятно. Трансформация первичного элемента сыпи проходит несколько стадий: пятно – папула – везикула – корочка. Пятно очень быстро, уже через несколько часов, превращается в везикулу размером 0,2-0,5 см в диаметре. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, располагаются поверхностно, на не инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена, содержимое прозрачно, не склонны к слиянию. В конце первых, реже на вторые сутки пузырьки подсыхают, опадают и превращаются в корочку, отпадающую на 1-3 неделе заболевания. После отпадения корочек рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище, конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает. При ветряной оспе высыпания появляются неодновременно, а как бы толчкообразно с промежутками в 1-2 дня, сопровождаясь подъемами температуры. Вследствие этого на коже можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития – макулы, папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый “ложный полиморфизм” сыпи. Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве глаз, реже – гортани, половых органах. На слизистых оболочках они быстро превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Каждое новое высыпание сопровождается и новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. На высоте заболевания дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Периферическая кровь чаще не изменена. Иногда наблюдается небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз. Период обратного развития продолжается в течение 1-2 недель после появления последних элементов сыпи. На месте элементов после отпадения корочек может оставаться легкая пигментация. Классификация 1. По типу: типичная; атипичная; 2. По тяжести: легкая форма, среднетяжелая, тяжелая; 3. По течению: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний). К атипичным формам ветряной оспы следует относить следующие: 1. Рудиментарная – встречается у детей с остаточным иммунитетом или получавших во время инкубационного периода иммуноглобулин или плазму. Для этой формы характерно появление пятнисто-папулезной сыпи и единичными недоразвитыми пузырьками. Общее состояние ребенка при этом не страдает и температура не повышается. 2. Генерализованная форма – встречается у новорожденных. Характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами интоксикации, гипертермией и полиорганностью поражений (печени, легких, почек). Высокая частота летальных исходов при этой форме. 3. Геморрагическая форма – у детей ослабленных, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, у детей длительно получающих кортикостероидные гормоны и цитостатики. На 2-3 день заболевания у таких больных содержимое пузырьков приобретает геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. 4. Гангренозная форма – эта форма встречается у истощенных, ослабленных больных при плохом уходе, когда создаются условия для присоединения вторичной микрофлоры. Эта форма отличается тем, что в окружение геморрагических пузырьков появляется воспалительная реакция, образуются некрозы, а затем глубокие язвы. Течение гангренозной формы длительное, может принимать септический характер. Критериями деления по степени тяжести являются: выраженность симптомов интоксикации, характер лихорадки, распространенность высыпаний на коже и слизистых оболочках. По течению выделяют: гладкое течение и течение с осложнениями. Среди специфических осложнений при ветряной оспе ведущее значение имеют поражения ЦНС, такие как ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит. Поражение ЦНС может возникать в первые дни болезни на высоте высыпаний. Течение болезни в этом случае благоприятное. Встречается редко. Поражение нервной системы Чаще ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного состояния появляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры. Особенностью ветряночного энцефалита является появление мозжечковых нарушений. У больного появляются тремор, атаксия, нистагм. Ребенок утрачивает способность самостоятельно ходить, сидеть, держать голову, появляется головокружение. У детей старшего возраста нарушения координации можно выявить с помощью пальценосовой и коленно-пяточной проб. Речь становится дизартрической, тихой. Менингеальные симптомы при этом отсутствуют или нерезко выражены. При анализе спинномозговой жидкости выявляется небольшое увеличение цитоза за счет лимфоцитов. Течение, как правило, благоприятное. Шаткость походки может сохраняться несколько месяцев. Кроме перечисленного выше при ветряной оспе встречаются следующие специфические осложнения: паралич лицевого и зрительного нервов, поперечный миелит, гипоталамический синдром, миокардит, гепатит, гломерулонефрит, кератит и др. Среди бактериальных осложнений встречаются: флегмона, абсцесс, импетиго, стрептодермия. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложниться – стоматитом, а на слизистой глаза – гнойным коньюнктивитом и кератитом. Врожденная ветряная оспа При инфицировании во время беременности может происходить трансплацентарная передача вируса ветряной оспы плоду. Заражение женщины в ранние сроки (первые 20 недель) беременности может приводить к самопроизвольному аборту, внутриутробной смерти плода или рождению ребенка с синдромом врожденной ветряной оспы. “Синдром врожденной ветряной оспы” – внутриутробная дистрофия, гипопластические конечности (укорочение, деформация), пороки развития голоного мозга (микроцефалия, гидроцефалия, корковая атрофия), пороки органов зрения (катаракта), отставание в психомоторном развитии. Развитие врожденной (неонатальной) формы возможно при возникновении ветряной оспы в последние дни беременности. К врожденной ветряной оспе следует относить все случаи возникновения заболевания до 11 дня жизни. Инкубационный период при врожденной ветряной оспе бывает короче – от 6 до 16 дней. 1. Чаще развиваются среднетяжелые и тяжелые формы. 2. Встречаются генерализованные формы. Течение инфекции зависит от сроков инфицирования плода. При заболевании непосредственно перед родами, ветряная оспа появится у новорожденного до 5-10 дня жизни, будет протекать тяжело, может быть летальный исход. При заболевании за 5-10 дней до родов первые признаки инфекции у новорожденного проявятся сразу после рождения. Течение заболевания в этом случае более легкое, так как в организме матери успевают синтезироваться защитные антитела, которые передаются через плаценту и частично защищают ребенка. При заболевании беременной женщины опоясывающем лишаем, врожденные формы инфекции, вызванной ВВЗ, не возникают из-за отсутствия вирусемии и наличия антител. Дифференциальный диагноз Трудности могут возникать при дифференциальной диагностике ветряной оспы от импетиго, опоясывающего герпеса, генерализованных форм герпетической инфекции. Импетиго – это наиболее частая форма стрептодермии у детей. Сыпь локализуется преимущественно на открытых участках тела – лице и руках. Первичным элементом являются вялые пузыри (фликтена). Пузырьки имеют желтоватое содержимое, они быстро вскрываются и превращаются в корочки, вокруг пузырька имеется бледно-розовый венчик гиперемии. Высыпания могут появляться в течении нескольких дней, поэтому можно увидеть на коже больного элементы в разных стадиях развития. Это напоминает “ложный полиморфизм” сыпи при ветряной оспе и тем самым затрудняет диагностику. Генерализованная форма герпетической инфекции – встречаются у детей раннего возраста, особенно новорожденных. Характерно тяжелое течение. Протекают на фоне нейротоксикоза. Пузырьки появляются на открытых участках тела в виде групп, могут сливаться. При этом характерны полиорганные поражения, поражение ЦНС, гепатолиенальный синдром, желтуха. Опоясывающий герпес – начинается с повышения температуры тела. Появлению высыпаний предшествует ощущение зуда и жжения, покалывания, боли. Высыпания располагаются по ходу нервных волокон, чаще по ходу межреберных нервов. Пузырьки располагаются линейно группой. Склонны к слиянию. Пузырьки располагаются на гиперемированном, инфильтрированном фоне. Сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов. Процесс чаще односторонний. Опоясывающий герпес Развивается в результате реактивации ВГЧ 3 типа. У детей встречается редко, риск повышается у больных СПИДом и у детей с новообразованиями. Развивается у 10-20% пациентов, ранее перенесших вертяную оспу. Начало заболевания – острое, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Одним из ранних симптомов является появление жгучих болей в местах будущих высыпаний. Через 3-4 дня появляется везикулезная сыпь – элементы размером 35 мм, с прозрачным содержимым, склонны к слиянию, располагаются на гиперемированной инфильтрированной коже. Локализация – с одной стороны по ходу пораженного нервного ствола (часто по ходу межреберных нервов). Высыпания нарастают с 1 по 9 сутки. С появлением сыпи болевой синдром уменьшается. После подсыхания везикул образуются корочки. Могут быть повторные высыпания. Регионарный лимфаденит. При поражении тройничного (гассерова) узла высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва (на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица). Поражения глаз включают в себя вирусный кератит, иридоциклит, эписклерит, язву роговицы. Диагностика Эпидемиологический анамнез – контакт с больным ветряной оспы, случаи заболевания ветряной оспой в детском саду или школе. Клинические симптомы – ветряную оспу диагностируют по наличию пузырьков, округлой формы, диаметром от 0,2-0,5 см на инфильтрированном основании и рассеянных по всему телу, включая волосистую часть головы и нередко слизистые оболочки. Лабораторное подтверждение диагноза не обязательно. Опорно-диагностическими признаками ветряной оспы являются: синдром интоксикации неправильный тип температурной кривой везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках ложный полиморфизм сыпи Лабораторные методы используются для диагностики атипичных и стертых форм заболевания, заболевания у привитых и повторные заболевания. 1. Выявление телец Арагао (скопление вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках везикулезной жидкости при электронной микроскопии. 2. К методам экспресс-диагностики относятся иммунофлюоресцентный метод – выявление ветряночного антигена в мазках отпечатках содержимого везикул. ПЦР – выявление ДНК вируса в клиническом материале (содержимом везикул, смывах со слизистой носоглотки, СМЖ) ИФА – выявление IgM или низкоавидных IgG в сыворотке крови 3. Вирусологический метод – выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека 4. Серологическая диагностика – нарастание титра антител в парных сыворотках – РСК. Лечение Больных ветряной оспой лучше лечить на дому. При развитие тяжелых форм, осложнений, неблагоприятных бытовых условиях больные лечатся в стационаре. Назначается постельный режим на период лихорадки. 1. Базисная терапия. Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, растворами цинка оксида (КАЛАМИН ЛОСЬОН♠, Циндол♠), Фукорцином♠ или 1-2% раствором калия перманганата. Рекомендованы общие гигиенические ванны, не допускается использование мочалками, мыло используют не чаще 1 раза в неделю. При наличии зуда назначаются антигистаминные препараты. При наличии высыпаний на слизистых оболочках ротовой полости проводят полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. При поражении слизистых оболочек половых органов дополнительно к общей ванне в вечерние часы показаны местные ванночки с 0,02% раствором перманганата калия, после чего пораженные участки обрабатываются кремом “Зовиракс”. При поражении слизистых глаз проводят промывание водным раствором фурациллина (1:5000) или свежем охлажденным отваром чая. После чего закапывают в глаза 30% раствор альбуцида или закладывают мазь “Зовиракс”. 2.Этиотропная терапия. При тяжелых формах, а также пациентам с высоким риском развития осложнений (не вакцинированные подростки ≥13 лет, беременные, иммунокомпромитированные пациенты, лица c хроническими кожными заболеваниями, длительно получающие стероиды и салицилаты) назначают противовирусный препарат из группы ацикловира из расчета 15-30 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно. Лечение следует начинать как можно раньше. Противовирусные препараты достаточно эффективны и при развитии осложнений ветряной оспы (энцефалит, специфическая пневмония и др.). У здоровых детей ≤12 лет ветряная оспа, как правило, протекает благоприятно, и обычно противовирусную терапию из группы ацикловира не назначают. 3. Интенсификация этиотропной терапии. При тяжелых и генерализованных формах можно использовать препараты рекомбинантных интерферонов α (Виферон и др.). 4. Синдромальная терапия. Использование жаропонижающих при высокой температуре тела. Применение инфузионной терапии у детей с ярко выраженным токсическом синдроме. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин, 10% раствор глюкозы и др. в дозе 100-120 мл/сут. При появлении гнойных осложнений показано назначение антибактериальной терапии. Глюкокортикоиды назначаются при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита. Профилактика 1. Больного ветряной оспой и опоясывающим герпесом изолируют до 5-го дня включительно от последних высыпаний при неосложненном течении. Дети изолируются в домашних условиях или в мельцеровский бокс стационара. 2. При наличии среди контактных лиц, не болевших ветряной оспой, не привитых и (или) не получивших завершенный курс вакцинации против ветряной оспы, за ними устанавливается медицинское наблюдение сроком на 21 календарный день с момента изоляции последнего заболевшего из очага инфекции. 3. При наличии контакта вне ДДУ у детей в возрасте до 7 лет, посещающих ДДУ, не болевших ветряной оспой, не привитых и (или) не получивших завершенный курс вакцинации против ветряной оспы, - разобщение в течение 21 календарного дня с момента последнего общения с заболевшим ветряной оспой; при этом если дата контакта с ним установлена точно, дети до 7 лет допускаются в дошкольные образовательные организации в течение 10 календарных дней от начала контакта, с 11 по 21 календарный день обеспечивается их изоляция дома в соответствии с законодательством Российской Федерации; дети в возрасте старше 7 лет и лица, ранее переболевшие ветряной оспой, разобщению не подлежат. 4. В организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в организациях с круглосуточным пребыванием детей в возрасте до 7 лет, в том числе медицинских организациях неинфекционного профиля, на протяжении 21 календарного дня с момента изоляции последнего заболевшего с диагнозом ветряной оспы администрацией и персоналом организуются и проводятся режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятия. 5. В очаге проводят влажную уборку и проветривают помещение. 6. Активная иммунизация. Прививки против ветряной оспы проводятся по эпид показаниям детям и взрослым из групп риска, включаю лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой. Показана детям в возрасте от 12 месяцев и взрослым, не имеющим медицинских противопоказаний к введению вакцины, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Профилактические мероприятия регламентируются САНПИН 3.3686-21 "САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ БОЛЕЗНЕЙ" (с изменениями на 25 мая 2022 года) ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ
