МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова, С.А. Кабанова АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Учебно-методическое пособие Рекомендовано учебно-методическим объединением по высшему медицинскому, фармацевтическому образованию в качестве учебно-методического пособия для студентов учреждений высшего образования, обучающихся по специальности 1-79 01 07 «Стоматология» Витебск, 2023 УДК 616.716.8-002.36 ББК 56.613,1я73 К 12 Рецензенты: кафедра оториноларингологии и глазных болезней учреждения образования «Гродненский государственного медицинского университет» (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.Н. Хоров), Т.Б. Людчик, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», к.м.н., доцент К 12: Кабанова А. А. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области : учебно-методическое пособие / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова, С.А. Кабанова. – Витебск, ВГМУ, 2023. – 72 с. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов стоматологического, лечебного факультета, магистрантов, аспирантов, клинических ординаторов, врачей, осваивающих программы повышения квалификации. В пособии содержится теоретический материал по классификации, топографо-анатомической и клинической характеристике абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи, а также их хирургическому лечению. УДК 616. 716.8-002.36 ББК 56.613,1я73 ISBN 978-985-580-173-4 © А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова С.A. Кабанова, 2023 УО © «Витебский государственный медицинский университет», 2023 2 Содержание Тема № 1 Введение 2 Классификации инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области 3 Этиология, классификация, общая характеристика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области 4 Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области верхней челюсти 5 Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в области нижней челюсти 6 Флегмоны шеи 7 Список литературы 3 Стр. 4 7 14 21 49 65 69 ВВЕДЕНИЕ Заболеваемость инфекционно-воспалительными процессами челюстнолицевой области на современном этапе не имеет тенденции к снижению. Удельный вес госпитализации лиц с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляет от 27,2 до 61% [1-7]. В соответствии с данными клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии [8] за последние пять лет произведено 5063 операции из них 78,7% по экстренным показаниям. Причем значительная часть из всех ургентных оперативных вмешательств приходится на долю флегмон дна полости рта – 25%, окологлоточных пространств – 5%, боковых отделов шеи – 6%, медиастинитов – 1%. В тоже время известно, что в клинике челюстнолицевой хирургии специалисты нередко сталкиваются с ситуацией, когда интубация трахеи оказывается затруднённой. По данным клиники челюстнолицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. А.М. Горького летальность при воспалительных заболеваниях челюстнолицевой области составила 1 на 100 выбывших из стационара больных. Диагноз острого одонтогенного остеомиелита был констатирован у 58,8% погибших пациентов, флегмоны одонтогенной этиологии – у 35,3%, тонзилогенные флегмоны – у 5,9%. Воспалительный процесс преимущественно локализовался в области дна полости рта в 21,9% наблюдений и переднего треугольника шеи в 16,4% наблюдений. Разлитые флегмоны имели место у 41,1% пациентов. Среди осложнений инфекционно -воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области преобладали бронхопульмональные осложнения (47,1%), медиастинит (41,2%) и сепсис (35,3%). Средний срок стационарного лечения пациентов составлял 1,5±0,9 суток. Ведущими причинами смерти являлись интоксикация (35,3%) и сепсис (29,3%) [9]. При развитии инфекционно-воспалительного процесса рассматриваемой области инициирующим фактором является микробная инвазия, чаще 4 одонтогенной этиологии [2]. Последние годы охарактеризованы более частым развитием осложнений, таких как тромбофлебит лицевых вен, тромбоз кавернозного синуса, медиастинит [10]. С одной стороны, это связано с изменением микробной флоры патологического очага. На современном этапе она чаще представлена ассоциациями грамположительных аэробов и различных анаэробов. Последние являются нормальными представителями микрофлоры полости рта, и их количество превышает число аэробов от 10 до 100 раз, в связи с чем именно к ним и переходит главенствующая роль в развитии инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи [7]. С другой стороны, указанный факт может быть объяснен гиперергической реакцией организма пациента, клеточной деструкцией, интоксикацией и изменением функционального состояния различных органов и систем. Успех лечения данной категории больных всегда будет определяться своевременным хирургическим вмешательством – первичной хирургической обработкой инфекционного очага с обеспечением адекватного оттока гнойного отделяемого, адекватной анестезией, эффективной коррекцией нарушенного гомеостаза. При этом следует учитывать, что саногенные и патогенные реакции у больных с челюстно-лицевой патологией весьма своеобразны, что обусловлено воспалительным процессом, его последующим влиянием на органный обмен, на вторичное повреждение центральных механизмов регуляции общими адаптационными реакциями, направленными на обеспечение процессов саногенеза. Особенность этих реакций определяется обширностью и локализацией зоны повреждения. При всем многообразии вариантов первичное воспаление в интересующей нас области вызывает сложную цепь патофизиологических реакций, механизм которых схематично может быть представлен увеличивается потребность следующим в энергии образом. В зоне (неадекватное воспаления расходование макроэргов), при этом возникает несоответствие между кровоснабжением, кислородным обеспечением и метаболическими потребностями, что при 5 дальнейшем распространении процесса и утяжелении общего состояния, способно привести к перестройке энергетического обмена по менее эффективному и невыгодному для организма пациента пути – анаэробному гликолизу. Все перечисленное подтверждает необходимость продолжения научных исследований по вопросам совершенствования систем прогнозирования, диагностики и тактики лечебно-реабилитационных мероприятий инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи и их осложнений, а также активного внедрения полученных результатов, что позволит повысить качество оказания пациентам указанной категории. 6 специализированной помощи КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ Результаты лечения пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами во многом определяются тем, насколько быстро и точно будет поставлен диагноз и насколько своевременно будет оказана квалифицированная лечебная помощь. С этой целью используется единая общепринятая классификация острых одонтогенных воспалительных процессов [1]. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ 1. С преимущественным поражением костных структур челюсти: 1) острый, обострившийся хронический периодонтит; 2) острый одонтогенный остеомиелит. 2. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона распространения инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами периодонта одного зуба): 1) острый одонтогенный периостит; 2) острый перикоронарит; 3) одонтогенный абсцесс; 4) одонтогенная флегмона; 5) одонтогенный воспалительный инфильтрат. 3. С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата (зона распространения инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена периодонтом одного зуба): 1) острый одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный); 2) одонтогенная аденофлегмона. 7 4. Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний с поражением отдалённо расположенных органов, анатомических образований, генерализацией инфекции: 1) медиастинит; 2) тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки; 3) менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга; 4) сепсис. Данную классификацию от всех известных ранее отличает то, что она отвечает ряду важных требований: 1) она общедоступна, то есть приемлема для амбулаторно-поликлинических условий, когда врач должен быстро, не прибегая к специальным методам исследования поставить диагноз только на основании анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, зондирования, измерения частоты сердечных сокращений и температуры тела; 2) имеет достаточно четкие критерии для разграничения отдельных нозологических форм, основанные на быстро и легко получаемой информации; 3) содержит элементы руководства для врача при решении организационных лечебных вопросов после постановки диагноза; 4) cоответствует современному уровню знаний по проблеме. КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург) I. Периодонтит. 1. Острый (экссудативный): 1) серозный (ограниченный, разлитой), 2) гнойный (ограниченный, разлитой). 2. Хронический (пролиферативный): 1) фиброзный, 8 2) гранулирующий, 3) гранулематозный. 3. Обострение хронического. II. Периостит. 1. Первичный острый одонтогенный. 2. Вторичный неодонтогенный – переход воспаления с околочелюстных мягких тканей (абсцесс, лимфаденит, воспалительный процесс). III. Остеомиелит. 1. Одонтогенный: 1) по течению: – острый, – хронический, – обострение хронического; 2) по тяжести: – легкой степени, – средней степени, – тяжелой степени; 3) по локализации: – на верхней челюсти, – на нижней челюсти; 4) по распространению: – очаговый, – диффузный; 5) осложнения: – с осложнениями, – без осложнений. 2. Травматический: 1) острый (нагноение костной раны), 2) хронический: 9 карбункул, специфический – без дефекта кости челюсти, – с дефектом кости челюсти. 3. Специфический: 1) актиномикотический: – первичный, – вторичный; 2) туберкулезный: – у детей, – у взрослых; 3) сифилитический – в области тела челюсти, – в области отростков челюсти; 4) лучевой. IV. Абсцессы. 1. Первичные. 2. Вторичные. V. Флегмоны. 1. Первичные. 2. Вторичные. 3. По происхождению: 1) одонтогенные: – остеофлегмоны, – аденофлегмоны; 2) неодонтогенные. 4. По клиническому развитию: 1) стадия плотного инфильтрата; 2) стадия глубокой флюктуации; 3) стадия поверхностной флюктуации. 5. По топографическому признаку: 1) флегмоны около верхней челюсти: 10 – подглазничной области; – глазничной области; – щечной области; – височной области; – подвисочной и крыловидно-небной ямок; – твердого и мягкого нёба; 2) флегмоны около нижней челюсти: – подбородочной области; – подчелюстного треугольника; – крыловидно-нижнечелюстного пространства; – окологлоточного пространства; – подмассетериального пространства; – околоушно-жевательной области; – подчелюстной ямки; 3) флегмоны языка: – тела языка; – корня языка; 4) флегмоны дна полости рта: – верхнего отдела (подъязычной области); – челюстно-язычного желобка; – нижнего отдела (подбородочной области); 5) флегмоны шеи: – поверхностные; – глубокие; – клетчаточного пространства; – сосудисто-нервного пучка; – клетчаточного пространства вокруг трахеи и пищевода; – предпозвоночного клетчаточного пространства. 11 VI. Воспалительные заболевания неодонтогенные. 1. Фурункул. 2. Карбункул. 3. Рожистое воспаление: 1) эритематозная форма; 2) буллезная форма; 3) флегмонозная форма; 4) гангренозная форма. 4. Нома. 5. Сибирская язва (кожная форма). VII. Лимфадениты. 1. По этиологии: 1) одонтогенный; 2) неодонтогенный; 3) специфический: – туберкулезный; – актиномикотический; – сифилитический. 2. По течению: 1) острый: – cерозный; – гнойный; 2. хронический: – гиперпластический; – гнойный; – мигрирующая гранулема лица. 3. По стадии клинического развития: 1) лимфаденит острый простой; 2) абсцесс лимфатического узла; 12 челюстно-лицевой области 3) аденофлегмона. VIII. Лимфангоит. 1. По клиническому течению: 1) острый: – сетчатый (ретикулярный); – стволовой (трункулярный); 2) хронический. IX. Осложнения инфекционно-воспалительных процессов периодонта, челюстей и околочелюстных мягких тканей. 1. Газовая анаэробная инфекция: 1) эмфизематозная форма (классическая); 2) отечная форма (токсическая); 3) смешанная форма; 4) гнилостная форма; 5) флегмонозная форма. 2. Медиастинит одонтогенный: 1) передне-верхне-шейный; 2) задний; 3) сливной (тотальный). 3.Тромбофлебит челюстно-лицевой области. 4. Внутричерепной синус-тромбоз. 5. Одонтогенный сепсис. 6. Фокальная инфекция. 13 ЭТИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Этиология абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи В большинстве наблюдений причиной одонтогенной инфекции являются некроз пульпы, апикальный периодонтит, перикоронарит. Как правило, при одонтогенной инфекции из очага поражения высевают смешанную микрофлору: в 65% – анаэробные бактерии и в 35% – аэробные. Наиболее часто выявляют облигатных грамотрицательных анаэробов (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.), анаэробные грамположительные бактерии (Peptostreptococcus spp.) и факультативные анаэробные грамположительные стрептококки (Streptococcus milleri и т. д.). Из других возбудителей одонтогенной инфекции следует указать Lactobacillus spp., Diphtheroides spp., Actinomyces spp., Eikenella spp. Инфекционно-воспалительные заболевания, протекающие с участием ассоциаций, состоящих из пептококков, грамположительных кокков, обширными, поражения, чем протекают пептострептококков тяжелее вызванные и являются монокультурой и более аэробных грамположительных кокков. Современные достижения микробиологии позволили сделать вывод о том, что до 80,0 % инфекционных заболеваний, в том числе и одонтогенных, связаны с образованием бактериальных биопленок – микробных сообществ, характеризующихся клетками, которые прикреплены к поверхности или друг к другу, заключены в матрикс синтезированных ими внеклеточных полимерных веществ, и демонстрируют изменение фенотипа, выражающееся в изменении параметров роста и экспрессии специфичных генов. Одним из наиболее значимых аспектов формирования бактериальной биопленки в области инфекционной раны является повышение устойчивости возбудителей к факторам внешней среды, в том числе антибактериальным 14 препаратам. Выявлено, что чувствительность к антибиотикам планктонных форм микроорганизмов в 10-1000 раз выше, чем у микроорганизмов в составе биопленки. Механизмы резистентности к антибиотикам бактерий в биопленках включают естественные и приобретенные факторы. Естественные механизмы осуществляются путем снижения диффузии антибиотиков через матрикса биопленки, за счет уменьшения поступления питательных веществ и кислорода, что сопровождается изменением метаболической активности и формированием клеток-персистеров. Индуцированные факторы устойчивости активируются антибиотиком, при этом внешний слой бактерий под воздействием достаточных концентраций препарата и ограниченным временем для адаптации быстро погибает. Вокруг бактерий, находящихся в нижних слоях биопленки, концентрация антибиотика значительно ниже, что индуцирует экспрессию специфических генов. Топографо-анатомическая классификация и характеристика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Основные определения, клинические признаки, принципы дифференциальной диагностики и доступ для проведения первичной хирургической обработки (ПХО) инфекционного очага Абсцесс (лат. abscessus – нарыв) – отграниченное скопление гнойного экссудата в различных тканях и органах. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной мембраны – внутренней стенки гнойной полости, создаваемой окружающими очаг воспаления тканями. Флегмона (от греч. phlegmone – жар, воспаление) – острое разлитое гнойное воспаление (подкожной, мышечной, межфасциальной и др.) клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в патологический процесс мышц и сухожилий [11]. 15 Абсцессы и флегмоны одонтогенной этиологии часто развиваются как осложнение одонтогенного остеомиелита и сопровождаются симптомами общей интоксикации, которые при наличии абсцесса менее выражены, чем при формировании разлитого инфекционно-воспалительного процесса. Дифференциальная диагностика одонтогенных абсцессов и флегмон, строится на интенсивности проявления клинических симптомов. Для абсцесса характерны ограниченная припухлость, инфильтрат небольших размеров, четкие границы гиперемии кожных покровов, отсутствие тенденции к распространению инфекционно-воспалительного процесса. При флегмонах (поверхностных) припухлость имеет разлитой характер, гиперемия над припухлостью без четких границ, кожа натянута, блестяща, не собирается в складку. Инфильтрат более обширных размеров. При глубоких флегмонах указанные клинические проявления выражены в меньшей степени, а превалируют симптомы интоксикации. Эндогенная интоксикация представляет собой проявление полиорганной и полисистемной недостаточности за счёт накопления в тканях и биологических жидкостях организма экзо- и эндотоксинов. Эндогенная интоксикация развивается при различных одонтогенных воспалительных заболеваниях. Природа эндогенной интоксикации различна. Токсическими агентами становятся как микробные токсины, так и промежуточные и конечные продукты клеточного метаболизма. Значительное накопление в крови и тканях токсических веществ, приводит к частичной или полной блокаде функций детоксицирующих органов (прежде всего, печени и почек) [12], нарушению основных звеньев гомеостаза и микроциркуляторных процессов. Симптомы интоксикации: головная боль, слабость, утомляемость, озноб, повышение температуры (от 38 до 40 градусов). В клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии наиболее распространенными и используемыми являются следующие три классификации околочелюстных инфекционно-воспалительных процессов, которые по анатомо-топографическим и клиническим признакам позволяют 16 унифицировать топическую диагностику и оказывают существенную помощь при планировании и выборе тактики проведения ургентных вмешательств, а также при назначении комплексного лечения в послеоперационном периоде. Классификация околочелюстных инфекционно-воспалительных процессов по их топографо-анатомическому признаку по Н.А. Груздеву (1978) I. Флегмоны, располагающиеся в области верхней челюсти: 1) подглазнично-скуловой области; 2) области глазницы; 3) щечной области; 4) височной ямки; 5) подвисочной и крыловидно-небной ямок. II. Флегмоны, располагающиеся в области нижней челюсти: 1) подчелюстной области; 2) крыловидно-челюстного пространства; 3) окологлоточного пространства; 4) поджевательного пространства; 5) позадичелюстной ямки. III. Флегмоны дна полости рта и корня языка: 1) надъязычной области; 2) собственно дна полости рта и корня языка; 3) ангина Жансуля-Людвига. 17 Классификация локализации одонтогенных абсцессов и флегмон по Г.А. Васильеву, Т.Г. Робустовой (1981) Оклочелюстные абсцессы и флегмоны: 1) тканей, прилежащих к нижней челюсти: – поверхностные (подглазничной области, щёчной области); – глубокие (подвисочной ямки, крыловидно-небной ямки); 2) тканей, прилежащих к нижней челюсти: – поверхностные (поднижнечелюстной области, подбородочной области, околоушно-жевательной области); – глубокие (крыловидно-нижнечелюстного пространства, окологлоточного пространства, подъязычной области, дна полости рта); II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда инфекционно-воспалительный протяжению (скуловая процесс область, распространяется височная область, по глазница, позадичелюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка. Клиническая классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи по А.А. Тимофееву (2007) I. В зависимости от источника возникновения инфекционно- воспалительного процесса абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области следует разделять на: – одонтогенные; – неодонтогенные инфицированием (когда начало тканей заболевания во время обусловлено проведения травмой, анестезии, предшествующими тонзиллитом, отитом, ринитом и т. д.). I. По тяжести течения заболевания пациенты условно могут быть разделены на три группы: – легкой степени тяжести (к ней относятся пациенты с флегмонами, локализованными в одной анатомической области); 18 – средней степени тяжести (к ней относятся пациенты с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях); – тяжелой степени (к ней относятся пациенты с флегмонами, локализованными в области дна полости рта, шеи, а также флегмонами половины лица и при сочетании флегмоны височной области с флегмонами подвисочной и крыловидно-небной ямок). Топографо-анатомическая классификация абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи по А.А. Кабановой, И.О. Походенько-Чудаковой (2013) 1. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в зоне верхней челюсти: − абсцесс или флегмона подглазничной области; − абсцесс или флегмона скуловой области; − абсцесс или флегмона орбиты; − абсцесс или флегмона височной области; − абсцесс или флегмона подвисочной ямки; − абсцесс или флегмона крыловидно-небной ямки; − абсцесс твёрдого и мягкого нёба. 2. Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в зоне нижней челюсти: − абсцесс или флегмона подподбородочной области; − абсцесс или флегмона области щеки; − абсцесс или флегмона поднижнечелюстной области; − абсцесс или флегмона околоушно-жевательной области; − абсцесс или флегмона позадичелюстной области; − абсцесс или флегмона крыловидно-челюстного пространства; − абсцесс или флегмона окологлоточного пространства; − абсцесс или флегмона подъязычной области; − абсцесс или флегмона подмассетериального пространства. − абсцесс челюстно-язычного желобка. 19 3. Флегмоны дна полости рта. 4. Абсцессы и флегмоны языка и шеи (рисунок 1). Рисунок 1 – Типичная локализация характерных флегмонозных процессов, расположенных в области нижней челюсти и верхнего отдела глотки: а – флегмона височной ямки; б – флегмона подвисочной ямки; в - флегмона крыловидно-челюстного пространства; г – флегмона корня языка; д – флегмона окологлоточного пространства; е – флегмона поджевательного пространства; ж – перитонзилярный абсцесс; з – флегмона височной области (поверхностная) [13]. 20 АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСЯ В ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Рисунок 2 – Анатомо-топографическое расположение накожной проекции областей: 1 – скуловая область; височная область; область глазницы; 4 – подглазничная область; 5 – щечная область; 6 – околоушно-жевательная область [14]. 21 Абсцесс и флегмона подглазничной области (abscessus et phlegmone regionis развивается infraorbitalis) в результате распространения воспалительного процесса от клыка и первого премоляра верхней челюсти, реже – от бокового резца и второго премоляра верхней челюсти. Границы подглазничной области. Верхняя – нижний край глазницы (margo infraorbitalis). Нижняя – альвеолярный отросток верхней челюсти (processus alveolaris maxillae). Внутренняя – край грушевидного отверстия (aperture piriformis). Наружная – скуло-челюстной костный шов (sutura zygomaticomaxillaris). Локализация подглазничной области приблизительно соответствует «собачьей ямке» (fossa canina) и анатомия. В подкожной передней стенке клетчатке вблизи верхнечелюстной пазухи. Топографическая внутреннего угла глаза проходят конечные ветви лицевой артерии (a. facialis) и вены (v. facialis), а также конечные ветви угловой артерии (a. angularis) и (v. angularis), анастомозирующие с ветвями глазной артерии (a. ophthalmica) и вены (v. ophthalmica). В клетчатке данной области располагаются волокна мимических мышц – скуловой (m. zygomaticus), щечной (m. buccinator), мышцы поднимающие угол рта (m. levator anguli oris). На 0,5-1,0 см ниже края глазницы локализуется выходное отверстие подглазничного канала (f. infraorbitale), через которое проходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименные артерия (a. infraorbitalis) и вена (v. infraorbitalis). Иннервация мимических мышц обеспечивается ветвями лицевого нерва (n. facialis). Источниками премоляры инфицирования верхней челюсти, могут являться: являющиеся резцы, очагами клыки, хронической одонтогенной инфекции; распространение из щечной области и бокового отдела носа. К местным клиническим признакам следует относить: выраженный отёк верхнего века, подглазничной области и нижнего века; гиперемия в подглазничной области; интенсивная боль из-за давления отёка на ветви подглазничного нерва. 22 В начале своего развития абсцесс указанной локализации напоминает обычный острый гнойный периостит в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Отмечается ограниченный отёк верхней губы, переходящий на подглазничную и щёчную области и незначительно приподнимающий крыло носа. Следует помнить, что при абсцессе подглазничной области (абсцессе клыковой ямки) инфекционный очаг располагается несколько выше – в клетчатке окружающей мышцы, чем при остром гнойном периостите (рисунок 3). Рисунок 3 – Внешний вид пациента с абсцессом подглазничной области [20] Для флегмоны подглазничной области характерен диффузный отёк, распространяющийся на мягкие ткани, прилежащие к передней поверхности верхней челюсти и простирающиеся на верхнюю губу, нижнее, а в отдельных наблюдениях – и верхнее веко и скуловую область. Ткани в указанной зоне 23 инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом часто гиперемирована, натянута, лоснится, плохо собирается в складку. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: щечная и скуловая области; подвисочная ямка; – глазница; при развитии тромбофлебита лицевой вены и угловой вены – в полость черепа на венозные синусы. Дифференциальную диагностику следует осуществлять с флегмоной орбиты, флегмоной щечной области, флегмонами подвисочной и крыловидно-небной ямок с обязательным учетом четырёх основных местных признаков, позволяющих провести топическую диагностику одонтогенных флегмон [13]. Первым местным признаком является признак так называемого «причинного» зуба, являющегося причиной развития имеющегося инфекционно-воспалительного процесса. Определяется «причинный» зуб на основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, осмотра, инструментального обследования полости рта и при помощи методов лучевой диагностики. Второй местный признак – признак выраженности отека околочелюстных мягких тканей и его распространенности. Данный признак является резко выраженным при поверхностных флегмонах и слабо выражен или отсутствует – при глубоких инфекционно-воспалительных процессах. Третий местный признак – нарушение двигательной функции нижней челюсти в результате развития воспалительной контрактуры жевательных мышц. При этом следует учитывать не только способность или неспособность пациента открыть рот, но также возможность выполнения нижней челюстью боковых движений и перемещения ее вперед. Основываясь на характере и объеме выполняемых движений, устанавливая степень заинтересованности тех или иных жевательных мышц в инфекционновоспалительном процессе, можно с достаточной достоверностью определить локализацию и распространённость патологического очага. 24 Четвертый признак – нарушение функции глотания (от затруднения до невозможности проглотить слюну). Верификацию диагноза осуществляют на основании данных лучевых методов исследования (ультразвукового исследования (УЗИ) и данных компьютерной томографии (КТ)). Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. 1. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Такой очаг не удаётся опорожнить через разрез по переходной складке, который является эффективным при периостите. Разрез осуществляется со стороны преддверия полости рта по верхней переходной складке с рассечением слизистой оболочки и надкостницы до кости на всем протяжении воспалительного инфильтрата (рисунок 4). Рисунок 4 – Оперативный доступ при проведении первичной хирургической обработке инфекционно-воспалительного очага, локализованного в подглазничной области при внутриротовом доступе 25 Для адекватного оттока экссудата необходимо из разреза по переходной складке тупым инструментом (распатором и кровоостанавливающим зажимом) проникнуть вглубь тканей до уровня клыковой ямки по направлению к центру воспалительного инфильтрата). Далее дренируют очаг при помощи «ленточного» дренажа из перчаточной резины (рисунок 5). Рисунок 5 – Схема основных этапов операции первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага, локализованного в подглазничной области внутриротовым доступом [14]. 26 При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. После чего осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см (рисунок 6), гемостаз. Далее тупо (кровеостанавливающим зажимом) расслаивают подкожножировую клетчатку по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Затем дренируют очаг, устанавливая в рану марлевый дренаж с гипертоническим раствором или перфорированный трубчатый дренаж, фиксируемый лигатурой к краю раны. После чего на рану накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором и антисептиками. Рисунок 6 – Схема основных этапов операции первичная хирургическая обработка инфекционного очага, локализованного в подглазничной области наружным доступом [14]. 27 В отдельных ситуациях при недостаточном оттоке гнойного экссудата, показан разрез со стороны кожных покровов в проекции нижнего края глазницы (рисунок 7). Рисунок 7 – Схема наружного оперативного доступа в проекции нижнего края глазницы, который используется при флегмоне подглазничной области и флегмоне орбиты [14]. Абсцесс и флегмона скуловой области (abscessus et phlegmone regionis zigomaticae) развивается при распространении инфекционно- воспалительного процесса от клыка и первого премоляра верхней челюсти, реже – от бокового резца и второго премоляра верхней челюсти, а также из прилежащих мягких тканей челюстно-лицевой области и молочных коренных зубов у детей. Границы скуловой области. Верхняя – нижний наружный край глазницы (выше и кзади локализуется передненижний отдел височной области, выше и кпереди – глазница). Нижняя – нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная область). Передняя – скулочелюстной шов (кпереди локализуется подглазничная область). Задняя граница соответствует височно-скуловому шву (кзади располагается околоушно-жевательная область). Топографическая анатомия. В подкожной клетчатке скуловой области проходят начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация осуществляется ветвями скулового нерва (n. zygomaticus), являющегося периферической ветвью тройничного нерва (n. 28 trigeminus). Двигательная иннервация – одноименными ветвями лицевого нерва (n. facialis). Кровоснабжение обеспечивается скулоглазничной артерией (a. zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица (a. transversa facialis) (рисунок 8). Рисунок 8 – Топографическая анатомия скуловой области: 1 - крыловидно-небная ямка; 2 - 6 ветви лицевого нерва: 2 - височные, 3 - скуловые, 4 - щечные, 5 - краевая нижнечелюстная ветвь, 6 - шейная ветвь; 7 - проток околоушной железы [16]. 29 Источниками инфицирования могут являться: клыки и премоляры верхней челюсти; верхнечелюстная пазуха соответствующей стороны; подглазничная и щечная области, височное пространство. К местным клиническим признакам следует относить: боль в скуловой области, асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата. Кожа над инфильтратом напряжена, болезненна, гиперемирована, может определяться флюктуация. Отёк в скуловой области наблюдается при абсцессе и особенно резко выражен при флегмоне указанной локализации и распространяется на подглазничную, височную, щёчную и частично околоушно-жевательную области. В преддверии полости рта, в верхнем своде переходной складки на уровне моляров, также присутствует незначительная отёчность и гиперемия слизистой оболочки. Соответственно расположению скуловой кости определяется различной протяжённости плотный инфильтрат, в дальнейшем размягчающийся. Открывание рта у некоторых пациентов может быть незначительно ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы (m. masseter) в месте ее прикрепления к скуловой кости (os zygomaticum). Боли усиливаются по мере нарастания воспалительного процесса и иррадиируют в височную и подглазничную области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована. Пальпация провоцирует резкую боль. Может определяться флюктуация. В отдельных наблюдениях может констатироваться постепенное истончение мягких тканей на участке нижнего угла глазничной щели, где может произойти самопроизвольное вскрытие инфекционного очага. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: в подглазничную область; в височную область; в щёчную область; в околоушно-жевательную область; в подвисочную и височную ямки; в глазницу, щечной области, флегмонами подвисочной и крыловидно-небной ямок. 30 Верификацию диагноза осуществляют на основании данных лучевых методов исследования (УЗИ и КТ). Дифференциальный диагноз проводят: с флегмоной орбиты, флегмоной подглазничной области. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. 1. При локализации инфекционно-воспалительного очага в скуловой области под надкостницей (поднадкостничный абсцесс). Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации. Доступ к инфекционно-воспалительному очагу данной локализации осуществляется со стороны преддверия полости рта. Выполняют разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и надкостницы до кости вдоль свода преддверия полости рта над зубами 1.4, 1.5, 1.6 (при локализации процесса справа) и соответственно 2.4, 2.5, 2.6 (при локализации очага слева), как представлено на рисунках 9, 10. Гемостаз. Далее тупо (распатором) в области скуло-альвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него отслаивают надкостницу. Расслаивают мягкие ткани при помощи кровеостанавливающего зажима. Последний продвигают вдоль скуловой скости в переднее-наружном направлении (к центру воспалительного инфильтрата). Осуществляют эвакуацию гнойного экссудата. Далее рану дренируют с эвакуацией гнойного экссудата. В рану вводят «ленточный» дренаж из перчаточной резины. 31 Рисунок 9 – Схема расположения оперативного доступа при проведении первичной хирургической обработки инфекционно-воспалительного очага, локализованного в скуловой области 2. При локализации инфекционно-воспалительного очага в подкожножировой клетчатке скуловой области. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, общее обезболивание (внутривенный, ингаляционный). Оперативный доступ со стороны кожных покровов (рисунок 10). 32 Рисунок 10 – Схема основных этапов операции первичная хирургическая обработка инфекционно-воспалительного очага, локализованного в скуловой области внутриротовым доступом [14]. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по месту наиболее выраженной флюктуации вдоль нижнего края скуловой кости и её височного отростка. Разрез следует выполнять параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гемостаз. Обнажают наружный край скуловой кости. Затем, расслаивая мягкие ткани над скуловой костью, кровеостанавливающим зажимом проникают в очаг и осуществляют эвакуацию гнойного экссудата. Далее рану 33 дренируют, после чего на зону оперативного вмешательства накладывают асептическую повязку с и антисептиками. Абсцесс и флегмона орбиты (abscessus et phlegmone regions orbitae) развивается при прогрессировании и переходе в глазницу одонтогенных инфекционно-воспалительных процессов верхней и нижней челюсти (при флегмоне подглазничной области, реже – при остром остеомиелите верхней челюсти, в отдельных наблюдениях – при остром гнойном синусите). Иногда мягкие ткани глазницы вовлекаются в патологический процесс при прогрессирующей флегмоне первопричиной которой являются зубы нижней челюсти и распространяющейся из крыловидно-нижнечелюстного пространства или переднего отдела окологлоточного пространства в подвисочную и крыловидно-небную ямки и далее на ретробульбарную клетчатку. Патологический процесс может поражать содержимое глазницы в результате тромбофлебита вен лица и распространяющегося из подглазничной области по угловой вене или при флегмонозном процессе, прогрессирующем из мягких тканей окружающих нижнюю челюсть по венам глазницы, приводящим в крыловидное венозное сплетение. Границы области орбиты. Наружная – орбитальная поверхность скуловой кости, орбитальная поверхностью большого крыла клиновидной кости. Верхняя сформирована почти на всем протяжении лобной костью и только сзади – не большим участком малого крыла клиновидной кости. Нижняя стенка орбиты образована орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости (facies orbitalis maxillae). Внутренняя стенка орбиты: передний отдел образован слезной косточкой, сзади к ней прилежит lamina раругасеа решетчатой кости. Топографическая анатомия. Область ограничивают костные стенки, замыкающие полость глазницы и ее содержимое. Вход в полость глазницы закрывает плотная фасция, именуемая глазничной перегородкой (septum orbitale). Данная фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице 34 костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век, разделяя область орбиты на два отдела: поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Верхняя стенка орбиты (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa crania anterior) и лобной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) – с верхнечелюстной пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке – отверстие скуловисочного канала. Внутренняя стенка (paries medialis) ограничена клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и решетчатым лабиринтом (cellulae ethmoidales). Данная стенка очень тонкая, как правило, имеет отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения инфекционновоспалительного процесса со стороны придаточных пазух носа на клетчатку глазницы. В заднем отделе орбиты между костями имеются верхнеглазничная щель (fissura orbitalis superior) и нижнеглазничная щель (fissura orbitalis inferior). Первая из них обеспечивает сообщение полости глазницы со средней черепной ямкой (fossa crania media) и содержит сосуды и нервы (v. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens). Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica), являющейся ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna). Нижнеглазничная щель соединяет орбиту с крыловидно-небной (fossa pterygopalatina) и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Посредством данной щели в глазницу проникает конечная ветвь тройничного нерва (n. infraorbitalis). Здесь располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной. Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, в которой проходят сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula 35 bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц. Одна из них (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза, обеспечивая его двигательную активность (рисунок 11). Рисунок 11 – Схема сагиттального сечения глазницы (region orbitаlis): 1 – глазное яблоко (bulbus oculi), 2 – глазничная перегородка (septum orbitale), 3 – верхнее веко (palpebra superior), 4 – нижнее веко (palpebra inferior), 5 – передняя черепная ямка (fossa crania anterior), 6 – верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris), 7 – нижнеглазничный канал (canalis infraorbitalis), 8 – слезная железа (glandula lacrimalis), 9 – верхняя прямая мышца (m. rectus superior), 10 – нижняя прямая мышца (m. rectus inferior), 11 – латеральная прямая мышца (m. rectus lateralis), 12 – нижняя косая мышца (m. obliquus inferior [14]. 36 Источниками инфицирования могут являться: клыки и премоляры верхней челюсти, являющиеся очагами хронической одонтогенной инфекции; верхнечелюстная пазуха соответствующей стороны; крыловиднонебная и подвисочная ямки; решетчатая кость; подглазничная область; веки; распространение инфекции по ходу угловой вены (при тромбофлебите вен лица, фронтите, этмоидите). К местным клиническим признакам следует относить: хемоз; экзофтальм; резкую боль в глазнице при надавливании на глазное яблоко; ограничение подвижности глазного яблока; диплопию; понижение зрения вплоть до полной его потери. В ряде наблюдений при инфекционно-воспалительных процессах, локализующихся в подглазничной и щёчной областях, в окологлоточном пространстве и подвисочной ямке, патологические изменения в области глазницы ограничиваются более или менее выраженным коллатеральным отеком. При этом констатируется отечность нижнего, реже – верхнего века, которая может быть настолько выражена, что глазная щель полностью закрывается. Цвет кожных покровов отечных век, как правило, не изменяется и только в отдельных наблюдениях принимает красновато-синюшную окраску. При этом веки не инфильтрированы, мягкие, их пальпация безболезненна. Конъюнктива в результате отека набухает становится стекловидной, что носит название хемоза [15]. У некоторых пациентов между отечными сомкнутыми веками конъюнктива может выдаваться вперед в виде полупрозрачного розоватожелтого валика. В отдельных наблюдениях отмечается выпячивание глазного яблока – экзофтальм (рисунок 12). 37 Рисунок 12 – Внешний вид пациента с флегмоной орбиты Резкая боль в глазнице при надавливании на глазное яблоко является симптомом, свидетельствующим инфильтрации содержимого о глазницы, нарастающей воспалительной но возможности не дает с уверенностью сделать вывод о присутствии там гнойного экссудата. Только нарастающий отек век, появление их инфильтрации, прогрессирующий хемоз и экзофтальм, самопроизвольные боли в области глазницы, ограничение подвижности глазного яблока (чаще в одну сторону), подтвержденные данными УЗИ и КТ дают возможность сделать определенное заключение о инфекционном процессе в глазнице (рисунок 13). 38 Рисунок 13 – Эхографическая картина ретробульбарной флегмоны левой орбиты. Сканирование выполнено с применением транскутанного метода. На снимке представлены взаимоперпендикулярные сечения разлитого очага инфекционновоспалительного процесса, расположенного в проекции орбиты и сопровождающегося выраженным экзофтальмом (границы очага указаны стрелками) [17]. В результате смещения глазного яблока может наблюдаться диплопия. При исследовании глазного дна отмечается расширение вен сетчатки, обусловленное застойными явлениями. В дальнейшем при прогрессировании процесса может наблюдаться поражение (сдавление) зрительного нерва, приводящее к понижению зрения, а иногда – к частичной или полной слепоте. В специальной литературе имеются сообщения о переходе инфекционно-воспалительного процесса непосредственно на глазное яблоко с развитием панофтальмита [18]. 39 Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – верхнечелюстная пазуха; – полость черепа (венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг); – подглазничная область; – подвисочная ямка; – крыловидно-небная ямка; – кости основания черепа. Дифференциальный диагноз: с флегмоной скуловой и щечной области, с тромбозом кавернозного синуса. Верификацию диагноза осуществляют на основании данных лучевых методов исследования (УЗИ и КТ). Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. 1. При локализации инфекционно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы. Обезболивание общее – наркоз (внутривенный или эндотрахеальный), также применяется местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (f. rotundum) по М.М. Вайсблату [19]. Доступ к инфекционно-воспалительному очагу указанной локализации осуществляется через разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхнего наружного или верхнего внутреннего края орбиты, что определяется в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата. Разрез выполняют ниже края надбровной дуги длиной около 2 см. Гемостаз. Далее тупо – распатером отслаивают мягкие ткани в зоне нижнего края раны с обнажением верхнего наружного или верхнего внутреннего края орбиты. Затем скальпелем рассекают глазничную перегородку (septum orbitale) в месте ее прикрепления к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см. Затем опорожняют инфекционный очаг путем расслоения клетчатки верхнего 40 отдела глазницы при помощи кровеостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке по краю верхнего отдела наружного контура глазницы, продвигая инструмент вперед по кости между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы по направлению к центру инфекционно-воспалительного очага. Осуществляют эвакуацию инфекционного содержимого. В клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру инфекционно-воспалительного очага вводят дренаж (марлевый с гипертоническим раствором или перфорированный трубчатый, фиксируемый лигатурой к краю раны). После чего на зону оперативного вмешательства накладывают асептическую повязку с гипертоническим раствором и антисептиками (рисунок 14). Рисунок 14 – Схема разреза при первичной хирургической обработке инфекционного очага в области орбиты [16] 41 Абсцесс и флегмона височной области Границы височной области. Верхне-задняя – височная линия лобной и теменной костей. Нижняя – подвисочный гребень основной кости. Передняя – скуловая кость и скуловой отросток лобной кости. Наружная – скуловая дуга. Внутренняя – височная площадка, образованная височной, теменной и основной костями. Абсцесс и флегмона височной области могут располагаться в следующих отделах данного клетчаточного пространства: − в подкожном жировом слое (между кожей и апоневрозом височной мышцы); − между апоневрозом и височной мышцей, в данной ситуации формируется инфильтрат в виде «песочных часов»; − между двумя листками апоневроза в области его прикрепления к верхнему краю скуловой дуги; − под височной мышцей. Источниками инфицирования могут являться: раны и инфекционновоспалительные поражения кожи височной области, распространение инфекции по протяжению из подвисочной ямки, а по ходу жирового комка – из щечной и околоушно-жевательной области. К местным клиническим признакам следует относить: отёк, инфильтрацию, флюктуацию; гиперемию кожных покровов; ограничение открывания рта, обусловленной воспалительной контрактурой жевательных мышц. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – в подвисочную и крыловидно-небную ямки; – в комок Биша (в крыловидно-челюстное пространство, в околоушножевательную область, в подвисочную область; – в височную область, в крыловидно-небную ямку, в подглазничную область); 42 – в околоушно-жевательную область. Дифференциальный диагноз: с флегмоной подвисочной и крыловиднонебной ямок. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под обезболиванием выполняется дугообразный разрез по линии прикрепления височной мышцы к костям свода черепа или радиальные разрезы по ходу волокон височной мышцы (рисунок 15). Рисунок 15– Схема выполнения разреза при первичной хирургической обработке инфекционного очага в височной области [16] 43 Абсцесс и флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок Границы подвисочной области. Верхняя – нижняя поверхность большого крыла основной кости. Нижняя – щёчно-глоточная фасция. Передняя – бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости. Задняя – шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти. Внутренняя – наружная пластинка крыловидного отростка основной кости. Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти. Границы крыловидно-небной ямки, располагающейся между верхней челюстью и крыловидным отростком основной кости, внутрь от подвисочной ямки. Передняя – задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости. Задняя – крыловидный отросток основной кости и медиально-наружная поверхность вертикальной части нёбной кости. Верхняя – нижняя поверхность тела и основания большого крыла основной кости. Источниками инфицирования могут являться: осложнение туберальной анестезии, распространение инфекции из височной, парафарингеальной областей или крыловидно-челюстного пространства. К местным клиническим признакам следует относить: гиперемия и инфильтрат в заднем отделе свода преддверия полости рта; сильная боль, возможна иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва в глаз, в ухо, в висок; умеренное ограничение открывания рта, обусловленное воспалительной контрактурой жевательных мышц. Пути возможного дальнейшего распространения воспалительного процесса: – в глазницу (через нижнюю глазничную щель); – в окологлоточное пространство; – в крыловидно-челюстное пространство; 44 инфекционно- – через жировой комок Биша (в крыловидно-челюстное пространство, в околоушно-жевательную область, в подвисочную область; – в височную область, в крыловидно-нёбную ямку, в подглазничную область). Дифференциальный диагноз: с флегмоной подглазничной и скуловой области, флегмоной орбиты и нижнего отдела височной области. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Со стороны полости рта – под местной анестезией разрез по переходной складке за бугром верхней челюсти, со стороны кожных покровов – под общим обезболиванием по переднему краю височной мышцы в пoдскулoвoй области (рисунок 16). Рисунок 16 – Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной и крыловиднонебной ямок, послеоперационный период 45 Абсцесс твердого неба Границы твердого неба. Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Источниками инфицирования могут являться: очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба. К местным пульсирующая клиническим боль, признакам следует относить: резкая усиливающаяся при приеме пищи, разговоре; воспалительный инфильтрат с четкими контурами в области твердого неба; слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация резко болезненна; в центре инфильтрата определяется распространения инфекционно- флюктуация. Пути возможного дальнейшего воспалительного процесса: – крыловидно-челюстное клетчаточные пространства; – окологлоточное клетчаточные пространства; – мягкое нёбо. Дифференциальный диагноз: с опухолью. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Со стороны полости рта под местной анестезией разрез слизистой оболочки твердого неба в месте наибольшей флюктуации. Последующая обработка дренирование (рисунок 17). 46 раны антисептиками и ее Рисунок 17 - Абсцесс твердого неба, выполнение хирургического доступа [20] Абсцесс мягкого неба Границы мягкого неба. Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба; задняя граница мягкого неба – язычок, боковые – передние и задние небные дужки. Источниками воспалительные инфицирования заболевания могут слизистой являться: оболочки инфекционномягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит. К местным клиническим признакам следует относить: боль в горле, усиливающаяся при глотании и разговоре; асимметрия зева со смещением язычка в здоровую сторону; пораженная область мягкого неба увеличена в объеме за счет инфильтрата, слизистая гиперемирована. 47 Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – окологлоточное пространство; – перитонзиллярное пространство; – твердое небо. Дифференциальный диагноз: с опухолью неба. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Со стороны полости рта под местной анестезией разрез слизистой оболочки мягкого неба в месте наибольшей флюктуации. Последующая обработка дренирование. 48 раны антисептиками и ее АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСЯ В ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Абсцесс и флегмона подподбородочной области Границы подподбородочной области. Передняя – край подбородочного отдела нижней челюсти. Задняя – челюстно-подъязычная мышца. Наружная – передние брюшки правой и левой двубрюшной мышцы. Нижняя – подъязычная кость (рисунок 18). Рисунок 18 – Внешний вид пациента с флегмоной подподбородочной области, послеоперационный период Источниками инфицирования могут являться: очаги хронической одонтогенной инфекции в области резцов и клыков нижней челюсти; повреждения на слизистой оболочке и кожных покровах нижней губы. 49 К местным клиническим признакам следует относить: боль при движениях выполняемых нижней челюсти, обусловленная воспалительной контрактурой жевательных мышц; лицо удлинено за счёт отёка и инфильтрации тканей рассматриваемой области; пациент способен открыть рот в пределах физиологических возможностей; боль при движениях, выполняемых языком, за счёт воспалительной контрактуры мышц корня языка, прикрепляющихся к подъязычной кости. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – подъязычная и поднижнечелюстная области; – корень языка, – передняя поверхность шеи. Дифференциальный диагноз: с флегмоной корня языка. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Со стороны кожных покровов под местной или общей анестезией разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по центральной линии, расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства. Последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Абсцесс и флегмона области щеки Границы области щеки. Верхняя – нижний край скуловой кости. Нижняя – нижний край нижней челюсти. Передняя – линия, соединяющая скуло-челюстной костный шов с углом рта. Задняя – передний край жевательной мышцы. Поверхностные абсцессы и флегмоны, как правило, располагаются между щёчным апоневрозом и щёчной мышцей. Глубокие абсцессы и флегмоны – между подслизистым слоем и щёчной мышцей. Источниками инфицирования могут являться: очаги одонтогенной инфекции в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти; 50 инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. К местным клиническим признакам следует относить: отёк и инфильтрацию мягких тканей щеки; определяющиеся при осмотре полости рта «отпечатки» зубов на слизистой оболочке щеки; гиперемия кожных покровов и слизистой оболочки щеки; умеренная боль в области инфильтрата; ограничение открывания рта из-за боли, обусловленной воспалительной контрактурой жевательных мышц (рисунок 19). Рисунок 19 – Внешний вид пациента с флегмоной щеки [20] Пути возможного дальнейшего распространения воспалительного процесса (через жировой комок Биша): – в крыловидно-челюстное пространство; – в околоушно-жевательную область; – в подвисочную область; – в височную область; 51 инфекционно- – в крыловидно-нёбную ямку; – в подглазничную область. Дифференциальный диагноз: с флегмоной подглазничной и скуловой области. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией выполняется горизонтальный разрез со стороны полости рта – выше или ниже выводного протока околоушной слюнной железы, со стороны кожных покровов – параллельно ходу ветвей лицевого нерва или по носогубной складке. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование (рисунок 20). Рисунок 20 – Внешний вид пациента с флегмоной щечной области, послеоперационный период 52 Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области Границы поднижнечелюстной области. Наружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Передне-задняя – переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Верхняя – глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу. Нижняя – поверхностный листок собственной фасции шеи. Источниками инфицирования могут являться: моляры и премоляры нижней челюсти, распространения инфекции из подъязычной и подбородочной областей, крыловидно-нижнечелюстного пространства. К местным клиническим признакам следует относить: отёк, инфильтрация, гиперемия мягких тканей рассматриваемой области; боли при жевании, разговоре, обусловленные воспалительной контрактурой дальнейшего распространения ифнекционно- жевательных мышц. Пути возможного воспалительного процесса: – в подъязычную область; – в подбородочную область; – в позадичелюстную ямку; – в крыловидно-челюстное пространство; – в окологлоточное пространство. Дифференциальный диагноз: с флегмоной крыловидно-челюстного пространства, с поднижнечелюстным сиалоаденитом и лимфаденитом. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией выполняется горизонтальный разрез в поднижнечелюстной области, отступив 1,5-2,0 см ниже края нижней челюсти. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая антисептиками и ее дренирование (рисунок 21). 53 обработка раны Рисунок 21 – Внешний вид пациента с флегмоной подподбородочной и поднижнечелюстной областей, послеоперационный период Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области Границы околоушно-жевательной области. Верхняя – нижний край скуловой дуги и скуловая кость. Нижняя – нижний край тела нижней челюсти. Передняя – передний край жевательной мышцы. Задняя – наружный слуховой проход и задний край ветви нижней челюсти. Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области подразделяются на поверхностные и глубокие, в зависимости от чего могут располагаться в следующих пространствах данной области. Поверхностные – между кожей и околоушно-жевательной фасцией или 54 между фасцией и наружной поверхностью жевательной поверхностью ветви мышцы. нижней Глубокие челюсти и – между внутренней наружной поверхностью жевательной мышцы (подмассетериальные абсцессы и флегмоны). Источниками воспалительные инфицирования поражения могут кожи являться: инфекционно- околоушно-жевательной области; распространение инфекции по протяжению из щечной, височной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы. К местным клиническим признакам следует относить: отёк, инфильтрат, гиперемия мягких тканей указанной области; ограничение открывания рта, обусловленное воспалительной контрактурой жевательных мышц. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – в щёчную область; – в позадичелюстное пространство; – в поднижнечелюстную область; – в подвисочную ямку. Дифференциальный диагноз: с флегмоной щечной и позадичелюстной области, с паротитом, с лимфаденитом [21]. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией со стороны кожных покровов выполняется разрез параллельно ходу ветвей лицевого нерва и нижнему краю нижней челюсти. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области Границы позадичелюстной области. Верхняя – нижняя стенка наружного слухового прохода. Нижняя – нижний полюс околоушной слюнной железы. Передняя – задний край ветви нижней челюсти и 55 медиальная крыловидная мышца. Задняя – сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Внутренняя – шиловидный отросток височной кости и отходящие от него мышцы. Наружная – околоушно-жевательная фасция. Следует отметить, что в данной области располагаются околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи. Источниками инфицирования могут являться: конъюнктивиты, патологические процессы, локализованные в области наружного угла глаза, в небных миндалинах, в молярах нижней челюсти и в прилежащих к ним тканях. К местным инфильтрация, клиническим гиперемия признакам мягких тканей следует относить: рассматриваемой отёк, области; распространение отёка на шею; ограничение возможности осуществлять акт жевания, обусловленное воспалительной контрактурой жевательных мышц; боли при глотании, движениях головы. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – в окологлоточное пространство; – в крыловидно-челюстное пространство; – в околоушно-жевательную область; – в подвисочную ямку. Дифференциальный диагноз: с флегмоной околоушно-жевательной области. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки ифнекционного очага. Под местной или общей анестезией со стороны кожных покровов выполняется разрез параллельно заднему краю ветви нижней челюсти. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка дренирование. 56 раны антисептиками и ее Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства Границы крыловидно-челюстного пространства. Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца. Внутренняя – наружная поверхность внутренней крыловидной мышцы. Верхняя – наружная крыловидная мышца. Передняя – щёчноглоточный шов. Источниками инфицирования могут являться: моляры нижней, реже верхней челюсти, поднижнечелюстного распространение треугольника, из дна подъязычной полости рта, области, околоушно- жевательной области, инфицирование во время проведения анестезии. К местным клиническим признакам следует относить: нарушение конфигурации лица за счёт отёка околочелюстных мягких тканей на поражённой стороне; гиперемия и инфильтрация крыловидно-челюстной складки; ограничение открывания рта, обусловленное воспалительной контрактурой жевательных мышц; боль при глотании на стороне поражения; парестезия нижней губы и зоны подбородка с соответствующий поражению стороны (симптом Венсана). Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: в позадичелюстное пространство; в подвисочную и крыловидно-небную ямки; в щёчная область; с флегмоной в окологлоточное пространство. Дифференциальный диагноз: окологлоточного пространства, с абсцессом челюстно-язычного желобка, с перитонзиллярным абсцессом [22]. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией со стороны полости рта – разрез в области крыловидно-челюстной складки, со стороны кожных покровов – разрез, окаймляющий угол нижней челюсти. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. 57 Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Границы окологлоточного пространства. Наружная – глоточный отросток околоушной слюнной железы. Внутренняя – боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо. Передняя – крыловидно-челюстной шов. Задняя – фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки. Источниками инфицирования могут являться: ранения стенки глотки; вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной и околоушно- жевательной области. К местным клиническим признакам следует относить: отёк, инфильтрация, гиперемия слизистой оболочки боковой стенки глотки; выбухание боковой стенки глотки, сужение зева; резкое нарушение глотания; затруднённое дыхание; ограничение открывания рта, обусловленное распространения ифнекционно- воспалительной контрактурой жевательных мышц. Пути возможного дальнейшего воспалительного процесса: – в переднее средостение; – вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; – в подъязычную и поднижнечелюстную области. Дифференциальный диагноз: с флегмоной крыловидно-челюстного пространства, флегмоной корня языка. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией со стороны кожных покровов – разрез, окаймляющий угол нижней челюсти; со стороны полости рта – по месту наибольшего выбухания медиальнее крыловидно-челюстной складки. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. 58 Абсцесс и флегмона подъязычной области Границы подъязычной области. Верхняя – слизистая оболочка дна полости рта. Нижняя – челюстно-подъязычная мышца. Наружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Внутренняя – подъязычноязычная и подбородочно-язычная мышцы. Задняя – мышцы, отходящие от шиловидного отростка, заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычноязычная мышца. Следует подчеркнуть, что именно здесь, по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно-язычной мышцы, располагаются язычные лимфатические узлы. Источниками инфицирования могут являться: моляры и премоляры нижней челюсти, являющиеся очагами хронической одонтогенной инфекции; раны слизистой оболочки дна полости рта; сиалодохиты поднижнечелюстных слюнных желез. К местным клиническим признакам следует относить: боль при глотании, разговоре, движении языком; рот полуоткрыт, отмечается слюнотечение; язык приподнят, сухой, покрыт налётом, в размере не увеличен; слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отёчна, инфильтрирована; речь пациента невнятная, голос хриплый; дыхание затруднено за счёт отёка надгортанника. Пути возможного дальнейшего распространения ифнекционно- воспалительного процесса: – в челюстно-язычный желобок; – в поднижнечелюстной треугольник; – в корень языка; – в крыловидно-челюстное пространство; – в окологлоточное пространство. Дифференциальный диагноз: с воспалением поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы, абсцессом и флегмоной корня языка [23]. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией со 59 стороны полости рта – параллельно внутренней поверхности нижней челюсти, со стороны кожных покровов – разрез в поднижнечелюстной области. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Абсцесс и флегмона подмассетериального пространства Границы подмассетериального пространства. Наружная – внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы. Внутренняя – наружная поверхность ветви нижней челюсти. Задне-нижняя – край угла нижней челюсти. Верхняя – скуловая кость и скуловая дуга. Источниками инфицирования могут являться: моляры нижней челюсти, распространение инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. К местным клиническим признакам следует относить: умеренная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей; кожные покровы нормальной окраски; глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта болезненная (рисунок 22). Рисунок 22 – внешний вид пациента с флегмоной подмассетериальной области [20] 60 Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: • щечная область, • околоушная область, • подвисочная области, • околоушно-жевательной области. Дифференциальный диагноз: с флегмоной околоушно-жевательной и щечной области. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под местной или общей анестезией со стороны кожных покровов – разрез в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол нижней челюсти с отсечением или расслоение жевательной мышцы. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Флегмона дна полости рта Границы дна полости рта. Для верхнего отдела: верхняя – слизистая оболочка дна полости рта; нижняя – челюстно-подъязычная мышца; передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; задняя – основание языка. Для нижнего отдела: верхняя – челюстно-подъязычная мышца; нижняя кожные – покровы поднижнечелюстной и подподбородочной областей; передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; задняя – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Источниками инфицирования могут являться: зубы нижней челюсти, являющиеся очагами хронической одонтогенной инфекции, травмы слизистой оболочки полости рта рассматриваемой области, тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. 61 К местным клиническим признакам следует относить: боли при глотании, разговоре, движении языком; затруднённое дыхание; лицо удлинено за счёт отёка и инфильтрации тканей рассматриваемой области; вынужденное положение тела пациента (сидя, с наклонённой вперед головой); речь пациента невнятная, голос хриплый; рот полуоткрыт, из него исходит неприятный запах; язык сухой, обложен грязно-серым налётом. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционного воспалительного процесса: клетчаточные пространства шеи, средостение [24]. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под общей анестезией со стороны кожных покровов – разрез в поднижнечелюстных и подподбородочных областях, или воротникообразный разрез. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточных пространств, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Ангина Жансуля–Людвига (анаэробная флегмона дна полости рта) Границы дна полости рта. Для верхнего отдела: верхняя – слизистая оболочка дна полости рта; нижняя – челюстно-подъязычная мышца; передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; задняя – основание языка. Для нижнего отдела: верхняя – челюстно-подъязычная мышца; нижняя кожные – покровы поднижнечелюстной и подподбородочной областей; передненаружная – внутренняя поверхность нижней челюсти; задняя – мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Источниками инфицирования могут являться: зубы нижней челюсти, являющиеся очагами хронической одонтогенной инфекции, травмы слизистой оболочки полости рта рассматриваемой области, тонзиллит, паратонзилярный абсцесс. 62 К местным клиническим признакам следует относить: боли при глотании, разговоре, движении языком; затруднённое дыхание; лицо удлинено за счёт отёка и инфильтрации тканей рассматриваемой области; вынужденное положение тела пациента (сидя, с наклонённой вперед головой); речь пациента невнятная, голос хриплый; рот полуоткрыт, из него исходит неприятный запах; язык сухой, обложен грязно-серым налётом; желтушность кожных покровов; субъиктеричность склер; при разрезе выделяется резкий неприятный сладковатый запах; при разрезе мышцы выглядят как «варёное мясо»; при разрезе кожно-жировой клетчатки – экссудат жидкий, бурый, обильный с пузырьками газа, капельками жира; при разрезе мышц – экссудат бурый, скудный, проявляющийся на дне раневого канала. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: клетчаточные пространства шеи, средостение. Дифференциальную диагностику проводят между разными флегмонами дна полости рта. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под общей анестезией со стороны кожных покровов – разрез в поднижнечелюстных и подподбородочных областях, или воротникообразный разрез. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточных пространств, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. Абсцессы и флегмоны языка Границы области. Верхняя – собственные мышцы языка. Нижняя – челюстно-подъязычная мышца. Наружная – подбородочно-язычная и подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны. Следует отметить, что в данной области на глоточной поверхности корня языка располагаются: язычная миндалина; лимфоидное кольцо глотки Пирогова-Вальдейера, которое образуют нёбные, трубные, глоточная и язычная миндалины. 63 Источниками инфицирования могут являться: миндалины; травмы языка; моляры нижней челюсти, являющиеся очагами хронической одонтогенной инфекции; нагноившиеся врожденные кисты языка. К местным клиническим признакам следует относить: боль в области языка, иррадиирущая в ухо; боль при глотании и нарушение акта глотания; нарушение функции дыхания; снижение слуха; язык увеличен и обложен сухим серым налётом, рот приоткрыт, из него исходит неприятный запах, отмечается слюнотечение; очаг флюктуации может не определяться так как локализуется в мышечном массиве. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – в подъязычное пространство; – в подподбородочное пространство; – в поднижнечелюстная область; – в дно полости рта; – в окологлоточное пространство; – в средостенье. Дифференциальный диагноз: с флегмоной дна полости рта. Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага. Под анестезией со стороны слизистой оболочки языка выполняется продольный разрез. В случае локализации инфекционного очага в области корня языка – разрез со стороны кожных покровов в подподбородочной области по центральной линии. Расширение мягких тканей, ревизия клетчаточного пространства, последующая обработка раны антисептиками и ее дренирование. 64 ФЛЕГМОНЫ ШЕИ Рисунок 23 – Треугольники шеи: 1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточнотрахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный [25] Флегмоны переднего отдела подподъязычной области (флегмона подкожно-жировой клетчатки, флегмона надгрудинного межапоневротического пространства, флегмона предтрахеального клетчаточного пространства) Границы области. Верхняя – подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Нижняя – край яремной вырезки грудины. Задняя – передние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 65 Источниками инфицирования могут являться: инфекционно- воспалительные процессы кожи, инфицированные раны, распространение инфекции из соседних областей. К местным клиническим признакам следует относить: боль в передней отделе шей, усиливающуюся при разгибании шеи, при глотании, кашле, повороте головы; болезненный инфильтрат в области передней поверхности шеи; кожные кровы гиперемированы; яремная впадина сглажена; при локализации процесса в предтрахеальном пространстве смещение гортани вызывает боль. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – на переднюю поверхность грудной клетки вдоль поверхностной жировой клетчатки; – за грудину; – в предтрахеальное пространство; – в переднее средостение; – позадиглоточное пространство и заднее средостение. Флегмоны бокового отдела шеи и области грудино-ключичнососцевидной мышцы (флегмона фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, флегмона клетчатки сосудисто- нервного пучка шеи, флегмона верхней части бокового отдела шеи, флегмона надключичного пространства) Границы области. Передняя – задний край рудино-ключично- сосцевидной мышцы. Нижняя – ключица. Задняя – край трапецевидной мышцы. Источниками инфицирования могут являться: инфекционно- воспалительные процессы кожи, инфицированные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекции из соседних областей. 66 К местным клиническим признакам следует относить: боль в боковом отделе шеи, усиливающуюся при повороте головы; болезненный инфильтрат в области боковой поверхности шеи; болезненная пальпация грудиноключично-сосцевидной мышцы. Пути возможного дальнейшего распространения инфекционно- воспалительного процесса: – на боковой отдел шеи; – в переднее средостение. Дифференциальный диагноз: необходимо дифференцировать между собой флегмоны шеи различной локализации (рисунок 21). Рисунок 21 – Внешний вид пациента с флегмоной дна полости рта и шеи, послеоперационный период 67 Обезболивание, доступ и этапы проведения первичной хирургической обработки инфекционного очага при флегмоне шеи. Под общим обезболиванием выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу смещают кнаружи. Тупо расширяют ткани, выполняют ревизию клетчаточных пространств шеи. Выполняют обработку антисептиками и дренирование. Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания челюстнолицевой области характеризуются рядом клинических симптомов, которые зависят от стадии и локализации процесса. Характер течения во много определяется возбудителем, наличием у пациента сопутствующей патологии, проведенным ранее лечением. При этом применение дополнительных методов диагностики воспалительных и процессов, прогнозирования а также динамики современных инфекционно- методов позволяют предупреждать развитие тяжелых осложнений [26, 27, 28]. 68 лечения Список литературы: 1. Бажанов, H. H. Стоматология : учебник / Н. Н. Бажанов. – М. : ГОЭТАР- МЕД, 2002. – 304 с. 2. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Н. Н. Бажанов [и др.] ; под ред. А. Г. Шаргородского. – М. : Медицина, 1985. – 352 с. 3. Робустова, Т. Г. Хирургическая стоматология / Т. Г. Робустова. – М. : Медицина, 2000. – 688 с. 4. Агапов, В. С. Пути совершенствования методов лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области / В. С. Агапов, И. А. Пиминова // Образование, наука и практика в стоматологии : тез. докл. Всерос. II науч.-практ. конф. – СПб. : Человек, 2005. – С. 16–17. 5. Козлов, В. А. Стоматология : учебник для мед. вузов и последиплом. подготовки специалистов / В. А. Козлов. – СПб. : СпецЛит, 2003. – 477 с. 6. Чуйкин, С. В. Анализ полиморфных локусов цитокинов у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / С. В. Чуйкин, С. В. Викторов, Э. К. Хуснутдинова // Мед. генетика. – 2011. – № 11. – С. 34–39. 7. Ковалева, Н. С. Инфекционно-воспалительные заболевания челюстно- лицевой области: аспекты клиники, микробиологии, фармакотерапии / Н. С. Ковалева, А. П. Зузова // Фарматека. – 2011. – № 18. – С. 34–38. 8. Походенько-Чудакова, И. О. Оптимизация подходов к интубации пациентов с разлитыми гнойно-воспалительными процессами в челюстнолицевой области / И. О. Походенько-Чудакова, Г. В. Янкович, Е. В. Рудая // Медицина критических состояний. Перспективы, проблемы, решения: сб. статей. – Екатеринбург, 2006. – С. 111–115. 9. Матрос-Таранец, И. Н. Анализ летальности больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / И. Н. Матрос-Таранец, О. Л. Слободяник, И. А. Шубмессер // Арх. клин. и эксперим. медицины. – 2003. – Т. 12, № 1. – С. 24–27. 69 10. Клинико-иммунологические особенности осложненного течения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области / Е. А. Дурново [и др.] // Стоматология. – 2010. – Т. 89, № 2. – С. 29–31. 11. Коротких, Н. Г. Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз / Н. Г. Коротких, Г. В. Тобоев. – Воронеж : ИПО СОИГСИ, 2010. – 90 с. 12. Забелин, А.С. Выраженность эндогенной интоксикации в зависимости от микробной этиологии флегмон челюстно-лицевой области / А.С. Забелин, Л.В. Райнаули // Рос. стоматологический журн. – 2003. – № 2. – С. 40–42. 13. Муковозов, И.Н. Дифференциальная хирургических заболеваний челюстно-лицевой области / М.Н. Муковозов. – М.: Медпресс, 2002. – 224 с. 14. Соловьев, М.М. Абсцессы и флегмоны головы и шеи / М.М. Соловьев, О.П. Большаков. – М.: Медпресс, 2001. – 230 с. 15. Танцурова, К.С. Особенности оперативного лечения флегмон орбиты / К.С. Танцурова, М.Ю. Попова // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. – 2016. – №4 (15), Т. 3. – С. 89-93. 16. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия: Рук. для врачей/ В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 1996. – 470 с. 17. http://www.sononn.narod.ru/atlas/eyeball/194-3.html 18. Редкий случай тромбоза кавернозного синуса одонтогенной природы с контрлатеральным эндофтальмитом и абсцессом лобной доли / С.Ю. Голубев [и др.] // РМЖ. Клиническая Офтальмология. – 2002. – №4. – С. 183. 19. Пропедевтика хирургической стоматологии : учеб. пособие / М. М. Соловьев [и др.]. – М. : МЕДпресс-информ, 2007. – 264 с. 20. Oral surgery / Fragiskos D.F. – 2007. – 367 p. 21. Хирургическая стоматология : учебник / [Афанасьев В. В. и др.] ; под общ. ред. В. В. Афанасьева. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 792 с. 22. Болезни зубов и полости рта : учебник / И. М. Макеева [и др.]. – М. : ГЭОТАР- Медиа, 2015. – 256 с. 70 23. Клинико-морфологические особенности распространения гнойно- воспалительных процессов свода головы на лицо : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.21 Гобади Мослем Хассан. – Тверь, 2006. – 99 с. 24. Методические рекомендации по хирургической стоматологии для студентов 3 курса/ Малаховская А.А. https://refdb.ru/look/1643070.html 25. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / Каган И.И., Чемезов С.В. – 2009. – 672 с. 26. Клиническое руководство: диагностика, прогнозирование и лечение тяжелых осложнений инфекционно-воспалительных процессов челюстнолицевой области и шеи : моногр. / И. О. Походенько-Чудакова, О. П. Чудаков, С. В. Жаворонок, А. З. Бармуцкая, А. А. Кабанова, С. А. Кабанова, Ю. М. Казакова, М. С. Флерьянович; под ред. И. О. Походенько-Чудаковой. – Минск : Изд. Центр БГУ, 2016. – 398 с. 27. Окулич, В. К. Микробные биопленки в клинической микробиологии и антибактериальной терапии / В. К. Окулич, А. А. Кабанова, Ф. В. Плотников. – Витебск : ВГМУ, 2017. – 300 с. 28. Кабанова, А. А. Комплексное лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной прилежащих клетчаточных пространств / А. А. Кабанова, И. О. Походенько-Чудакова стоматология. – 2019. – № 2. – С. 52–56. 71 // Соврем. Учебное издание Кабанова Арина Александровна, Походенько-Чудакова Ирина Олеговна, Кабанова Светлана Алексеевна АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ учебно-методическое пособие Редактор А.А. Кабанова Компьютерная верстка А.И. Гончарова Подписано в печать 29.06.2023. Формат 60х84/8. Бумага офсетная. Ризография. Усл. печ. л. 4,19. Уч.-изд. л. 4,5. Тираж 55 экз. Заказ 572. Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет» Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 3/630 от 24.04.2014. ЛП №02330/453 от 30.12.2013. пр-т Фрунзе, 27, 210023, г. Витебск. 72
