Тема 1 «СУСТАВНОЙ СИНДРОМ. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ» 1. Актуальность темы: Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. Клиническая картина. Имеются веские основания для деления первичного ОА на 2 основные клинические формы: 1) локальный моно- и олигоартроз; 2) генерализованный артроз (полиостеоартроз), когда имеет место поражение трех и более суставов. Диагностика. Критерии диагноза остеоартроза [Беневоленская Л. И. и др., 1993) Клинические критерии Рентгенологические критерии 1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в 1. Сужение суставной щели первую половину ночи. 2. Боли в суставах, возникающие после механической 2. Остеосклероз нагрузки и уменьшающиеся в покое. 3. Деформация суставов за счет костных разрастаний 3. Остеофитоз (включаяузелкиГебердена и Бушара). Примечание. Критерии 1—2 — основные критерии, 3 — дополнительные. Для постановкн диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. Критерии диагноза коксартроза и артроза суставов кистей [АlthmanR.D., 1995] А. Критерии диагностики коксаротроза Вариант 1 Как минимум два из трех критериев: Боль в тазобедренном суставе в течение более чем 1)СОЭ<;20мм/ч половины прошедшего месяца 2) остеофиты и/или головки бедренной кости вертлужной впадины (рентгенологически) 3) сужение суставной щели (рентгенологически) 1 Вариант 2 Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 нед и более Как минимум 3 из 4 признаков 1) уменьшение наружной ротации 2) боль при внутренней ротации бедра 3) утренняя скованность 60 мин 4) возраст >50 лет Б.Критерии диагностики артроза кистей Вариант 1 Значительное увеличение объема более чем Боль в мелких суставах кистей и утренняя скованность одного из межфаланговых суставов в них в течение более чем половины прошедшего месяца Вариант 2 Значительное увеличение в объеме двух суставов и Деформация более чем одного из 10 суставов более отек пястно-фаланговых суставов имеется в двух суставах и менее Лечение. Общие задачи лечения ОА сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовиита, улучшению функции суставов. Схематично лечение остеоартроза может быть представлено следующим образом. А. Лекарственная терапия: — «базисные» (хондропротективные) средства; — противовоспалительные препараты; 1) нестероидные противовоспалительные препараты; 2) кортикостероиды (околосуставно); — средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости. Б. Физическая анальгезия: — иглорефлексотерапия; — физиотерапевтические процедуры. В. Реабилитация больных: — медицинская (консервативная и хирургическая); — социальная. Тема 2 Остеохондроз позвоночника (часть 1) Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место. В основе заболевания лежат деструктивные изменения в межпозвонковых дисках. Остеохондрозом заболевают люди преимущественно в 30-40 лет, то есть в наиболее работоспособном возрасте. По частоте поражения первое место занимает поясничный отдел позвоночника, второе — шейный, третье — грудной. Таким образом, поражаются чаще отделы позвоночника, на которые падает основная физическая и двигательная нагрузка. Этиология и патогенез 2 Остеохондроз позвоночника — заболевание полиэтиологичное. Оно обусловлено преимущественно (до 85%) генетическими факторами при существенном влиянии средовых воздействий: статико-динамических, аутоиммунных, сосудистых и обменных нарушений. Среди причин возникновения остеохондроза позвоночника видное место отводят последствиям острой травмы позвоночника (траециевидная деформация сломанного позвонка, болезнь Кюммеля) или хроническим микротравмам, связанным с перегрузкой позвоночника. Существует инволюционная теория преждевременного изнашивания межпозвонкового диска под влиянием нагрузок и травмирующих воздействий, которым они подвергаются в течение жизни. Остеохондроз начинается с дегенерации пульпозного ядра, оно обезвоживается, теряет свой тургор, постепенно уменьшается и исчезает полностью. Наступает дегенерация и снижение прочности фиброзного кольца. При уменьшении тургора пульпозного ядра повышается нагрузка на фиброзное кольцо. Оно становится хрупким, в нём возникают радиальные разрывы и отслоения от гиалиновых пластинок. В результате происходит выдавливание фиброзного кольца в сторону. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается, снижается его амортизация. Разрыхлённые ткани диска теряют свое фиксирующее свойство, что приводит к ненормальной подвижности тела, а иногда и к спондилолистезу. Наряду с «расшатанностью» поражённых сегментов наблюдают резкое ограничение общей подвижности позвоночника, особенно разгибания. Одновременно с деструкцией диска возникает реактивный репаративный процесс. Под влиянием постоянной травматизации тел смежных позвонков появляются костные разрастания из краевого костного валика, что компенсаторно уменьшает нагрузку на каждый квадратный сантиметр суставной поверхности позвонка (рис. 186). Остеохондроз осложняется деформирующим артрозом межпозвонковых суставов. Сочетание этих двух процессов ведёт к уменьшению размеров межпозвонкового отверстия и к сдавлению корешков нерва. Клиническая картина и диагностика остеохондроза В течении остеохондроза выделяют две стадии болезни: I стадия — хондроз (процесс ограничивается только диском) и II стадия — остеохондроз (процесс распространяется на тела позвонков). Первая стадия болезни обычно длительно и безсимптомно. Клинические проявления начинаются во второй стадии остеохондроза, когда в патологический процесс вовлекаются связки, богато снабжённые нервными окончаниями и появляются краевые костнохрящевые разрастания на телах по¬вонков с вторичными корешковыми болями. Остеохондроз развивается, как правило, в местах, подвергающихся наиболее значительной нагрузке. В каждом из отделов позвоночника заболевание имеет свои типичные места локализации и своеобразные особенности. Шейный остеохондроз Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов. Прежде всего выражены корешковые, спинальные и вегетодистрофические синдромы. Ведущий и постоянный признак корешкового синдрома — боль. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парестезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек» по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов наблюдают не всегда. Часто возникают гипотрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает. У 26,3% больных выявляют плечелопаточный периартрит, а у 26,6% — синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и её нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвонка, экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется он черепно-мозговыми расстройствами — головными болями, особенно в области затылка и иррадиацией в теменно-височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокружением. Для подтверждения диагноза синдрома позвоночной артерии используют ангиографию, а лучше ультразвуковую доплерографию. Грудной остеохондроз Дегенеративный процесс чаще возникает в нескольких среднегрудных дисках, находящихся на высоте кифоза. Нередко поражаются и нижнегрудные отделы. Грудной остеохондроз менее богат клиническими симптомами, чем шейный. Здесь на первое место выступает боль, чаще в меж- лопаточной области. Боль усиливается от физической нагрузки или длительного вынужденного положения. Болезненна пальпация остистых отростков. Движения в грудном отделе ограничены, в основном разгибательные. Усиление физиологического грудного кифоза и некоторая скованность движений придают своеобразный вид больному. 3 Висцеральные симптомы у больных проявляются в виде боли в области сердца, живота, правом подреберье, что нередко приводит к ошибочным диагнозам, а иногда к неоправданным хирургическим вмешательствам на брюшной полости. Поясничный остеохондроз Поясничный отдел позвоночника — наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Основная жалоба больных с поясничной локализацией остеохондроза — боль. Причём боль может локализоваться только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (преимущественная локализация, 90%) или только в ноге. Характер болей различный: тупые, ноющие, усиливающиеся при движениях и работе. Возможны прострелы с вынужденным положением туловища. Чувствительные нарушения, как и корешковые боли, являются проекционными. Более характерно при поясничном остеохондрозе снижение болевой и тактильной чувствительности. Обычно зоны нарушения чувствительности располагаются в ягодичной области, вдоль бедра, голени, часто сочетаются с парестезиями в виде «ползания мурашек», чувства покалывания и пр. У всех больных, особенно в период обострения заболевания, положительны симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом Лассега постоянньм при заднем выпячивании диска. Из других симптомов натяжения следует отметить усиление люмбоишалгической боли при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, возникает атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиирует боль. Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводят к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторноболевого сколиоза. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за боли. Рентгенологическая диагностика Остеохондроз даёт характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни (хондроз) обнаруживают снижение высоты диска, что улавливают при сравнении с соседними дисками. Пролабирование вещества диска и выпячивание его в начале патологического процесса рентгенологически незаметно. Для более ранней и точной диагностики остеохондроза необходимо использовать КТ, М РТ. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Типичную картину даёт вторая стадия заболевания — остеохондроз. Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника(рис. 187). Эти костные разрастания, как и при деформирующем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на заинтересованный сегмент, распределяется при этих условиях на большей площади. Лечение остеохондроза Консервативное лечение остеохондроза .Все лечебные мероприятия должны быть направлены на временное прекращение или уменьшение нагрузки на позвоночник, нормализацию трофики поражённого сегмента и снятие болевых ощущений. Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы. Вытяжение — одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Механизм эффективности его заключается в следующем. 1. Покой поражённого органа. 2. Разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками. 3. Снижение внутридискового давления. 4. Уменьшение мышечных контрактур. 5. Увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия, что ведёт к декомпрессии корешка и уменьшению отёка. 6. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах. 4 При шейном остеохондрозе рекомендуют кратковременные и интенсивные вытяжения во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов. При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Более эффективный метод тракционной терапии — подводное вытяжение в плавательном бассейне (рис. 188). Лечебную гимнастику и массаж назначают всем больным после стихания острых болей. Цель — нормализация тонуса ослабленных и напряжённых мышц, улучшение крово- и лимфообращения в поражённом сегменте и больной конечности. Гимнастика нормализует осанку и улучшает общее состояние больного. Большое место в лечении остеохондроза отводят физиотерапевтическим методам. Широко применяют тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорез с раствором прокаина, йодидом калия, диадинамические токи, светолечение (ультрафиолетовое облучение, лампы соллюкс), лазер и магнитотерапия. При острых или упорных болях применяют прокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15—20 мл 1 — 2% раствора прокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокад используют и коктейли, в состав которых можно включить, например, растворы метамизола натрия, диклофенака, триамцинолона, бетаметазона, витамины группы В и другие смеси. В настоящее время модной в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Мануальной терапией должны заниматься только врачи, прошедшие специальные курсы (в лучшем случае ортопеды-травматологи или нейрохирурги) и овладевшие всеми способами ручного воздействия на позвоночник: специальными приёмами массажа с давлением и растягиванием кожи, подкожных тканей и мышц; мобилизацией (повторные пассивные движения или тракции); манипуляциями (толчки и тракционные толчки); специальными укладками и др. Для успешного лечения остеохондроза параллельно местному воздействию на позвоночник следует использовать средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления, санаторнокурортное лечение. Таким образом, для консервативного лечения остеохондроза прим-няют весь арсенал возможных видов лечения, как и для лечения любого деструктивнодистрофического процесса. Оперативное лечение Показания для операции. 1. Отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведённого консервативного лечения, когда длительно существующие боли нару-шают трудоспособность человека. 2. Грыжи диска с компрессионным синдромом. 3. Стойкие цервикальные миелопатии. 4. Отсутствие стабильности в заинтересованном сегменте позвоночника. 5. Спондилолистезы, протекающие с тяжёлым болевым синдромом. Оперативное лечение заключается в удалении дегенерированного диска вместе с суставными пластинками и создание чаще переднего спондилодеза одним из способов (рис. 189). 5 Профилактика Не все больные после операции обретают трудоспособность (6% пациентов остаются инвалидами II группы). Поэтому первостепенное значение в данной проблеме приобретают вопросы предупреждения заболевания. При первых признаках заболевания врач должен рекомендовать доступную всем ортопедическую профилактику. 1. Сон на жёсткой постели. 2. Ежедневная утренняя и производственная гимнастика. 3. Массаж шеи и спины 2-3 раза в год, сеансами в 3-4 нед каждый, целесообразен ежедневный самомассаж. 4. Занятия в плавательных бассейнах. 5. Правильная организация рабочего места, исключение поднятия и ношения тяжестей. 6. Предупреждение переохлаждений. Тема: Остеохондроз позвоночника (часть 2). Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место. В основе заболевания лежат деструктивные изменения в межпозвонковых дисках. Остеохондрозом заболевают люди преимущественно в 30-40 лет, то есть в наиболее работоспособном возрасте. По частоте поражения первое место занимает поясничный отдел позвоночника, второе — шейный, третье — грудной. Таким образом, поражаются чаще отделы позвоночника, на которые падает основная физическая и двигательная нагрузка. Этиология и патогенез Остеохондроз позвоночника — заболевание полиэтиологичное. Оно обусловлено преимущественно (до 85%) генетическими факторами при существенном влиянии средовых воздействий: статико-динамических, аутоиммунных, сосудистых и обменных нарушений. Среди причин возникновения остеохондроза позвоночника видное место отводят последствиям острой травмы позвоночника (траециевидная деформация сломанного позвонка, болезнь Кюммеля) или хроническим микротравмам, связанным с перегрузкой позвоночника. Существует инволюционная теория преждевременного изнашивания межпозвонкового диска под влиянием нагрузок и травмирующих воздействий, которым они подвергаются в течение жизни. Остеохондроз начинается с дегенерации пульпозного ядра, оно обезвоживается, теряет свой тургор, постепенно уменьшается и исчезает полностью. Наступает дегенерация и снижение прочности фиброзного кольца. При уменьшении тургора пульпозного ядра повышается нагрузка на фиброзное кольцо. Оно становится хрупким, в нём возникают радиальные разрывы и отслоения от гиалиновых пластинок. В результате происходит выдавливание фиброзного кольца в сторону. Тела смежных позвонков постепенно сближаются, высота диска уменьшается, снижается его амортизация. Разрыхлённые ткани диска теряют свое фиксирующее свойство, что приводит к ненормальной подвижности тела, а иногда и к спондилолистезу. Наряду с «расшатанностью» поражённых сегментов наблюдают резкое ограничение общей подвижности позвоночника, особенно разгибания. Одновременно с деструкцией диска возникает реактивный репаративный процесс. Под влиянием постоянной травматизации тел смежных позвонков появляются костные разрастания из краевого костного валика, что компенсаторно уменьшает нагрузку на каждый квадратный сантиметр суставной поверхности позвонка (рис. 186). Остеохондроз осложняется деформирующим артрозом межпозвонковых суставов. Сочетание этих двух процессов ведёт к уменьшению размеров межпозвонкового отверстия и к сдавлению корешков нерва. Клиническая картина и диагностика остеохондроза В течении остеохондроза выделяют две стадии болезни: I стадия — хондроз (процесс ограничивается только диском) и II стадия — остеохондроз (процесс распространяется на тела позвонков). Первая стадия болезни обычно длительно и безсимптомно. Клинические проявления начинаются во второй стадии остеохондроза, когда в патологический процесс вовлекаются связки, богато снабжённые нервными окончаниями и появляются краевые костно-хрящевые разрастания на телах по¬вонков с вторичными корешковыми болями. 6 Остеохондроз развивается, как правило, в местах, подвергающихся наиболее значительной нагрузке. В каждом из отделов позвоночника заболевание имеет свои типичные места локализации и своеобразные особенности. Шейный остеохондроз Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов. Прежде всего выражены корешковые, спинальные и вегетодистрофические синдромы. Ведущий и постоянный признак корешкового синдрома — боль. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парестезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек» по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов наблюдают не всегда. Часто возникают гипотрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает. У 26,3% больных выявляют плечелопаточный периартрит, а у 26,6% — синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и её нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвонка, экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется он черепно-мозговыми расстройствами — головными болями, особенно в области затылка и иррадиацией в теменно-височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокружением. Для подтверждения диагноза синдрома позвоночной артерии используют ангиографию, а лучше ультразвуковую доплерографию. Грудной остеохондроз Дегенеративный процесс чаще возникает в нескольких среднегрудных дисках, находящихся на высоте кифоза. Нередко поражаются и нижнегрудные отделы. Грудной остеохондроз менее богат клиническими симптомами, чем шейный. Здесь на первое место выступает боль, чаще в межлопаточной области. Боль усиливается от физической нагрузки или длительного вынужденного положения. Болезненна пальпация остистых отростков. Движения в грудном отделе ограничены, в основном разгибательные. Усиление физиологического грудного кифоза и некоторая скованность движений придают своеобразный вид больному. Висцеральные симптомы у больных проявляются в виде боли в области сердца, живота, правом подреберье, что нередко приводит к ошибочным диагнозам, а иногда к неоправданным хирургическим вмешательствам на брюшной полости. Поясничный остеохондроз Поясничный отдел позвоночника — наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Основная жалоба больных с поясничной локализацией остеохондроза — боль. Причём боль может локализоваться только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (преимущественная локализация, 90%) или только в ноге. Характер болей различный: тупые, ноющие, усиливающиеся при движениях и работе. Возможны прострелы с вынужденным положением туловища. Чувствительные нарушения, как и корешковые боли, являются проекционными. Более характерно при поясничном остеохондрозе снижение болевой и тактильной чувствительности. Обычно зоны нарушения чувствительности располагаются в ягодичной области, вдоль бедра, голени, часто сочетаются с парестезиями в виде «ползания мурашек», чувства покалывания и пр. У всех больных, особенно в период обострения заболевания, положительны симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом Лассега постоянньм при заднем выпячивании диска. Из других симптомов натяжения следует отметить усиление люмбоишалгической боли при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на 7 животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, возникает атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиирует боль. Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводят к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за боли. Рентгенологическая диагностика Остеохондроз даёт характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни (хондроз) обнаруживают снижение высоты диска, что улавливают при сравнении с соседними дисками. Пролабирование вещества диска и выпячивание его в начале патологического процесса рентгенологически незаметно. Для более ранней и точной диагностики остеохондроза необходимо использовать КТ, М РТ. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Типичную картину даёт вторая стадия заболевания — остеохондроз. Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника(рис. 187). Эти костные разрастания, как и при деформирующем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на заинтересованный сегмент, распределяется при этих условиях на большей площади. Лечение остеохондроза Консервативное лечение остеохондроза .Все лечебные мероприятия должны быть направлены на временное прекращение или уменьшение нагрузки на позвоночник, нормализацию трофики поражённого сегмента и снятие болевых ощущений. Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы. Вытяжение — одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Механизм эффективности его заключается в следующем. 1. Покой поражённого органа. 2. Разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками. 3. Снижение внутридискового давления. 4. Уменьшение мышечных контрактур. 5. Увеличение вертикального диаметра межпозвонкового отверстия, что ведёт к декомпрессии корешка и уменьшению отёка. 6. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах. При шейном остеохондрозе рекомендуют кратковременные и интенсивные вытяжения во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов. При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Более эффективный метод тракционной терапии — подводное вытяжение в плавательном бассейне (рис. 188). Лечебную гимнастику и массаж назначают всем больным после стихания острых болей. Цель — нормализация тонуса ослабленных и напряжённых мышц, улучшение крово- и лимфообращения в поражённом сегменте и больной конечности. Гимнастика нормализует осанку и улучшает общее состояние больного. Большое место в лечении остеохондроза отводят физиотерапевтическим методам. Широко применяют тепловые процедуры (озокерит, парафин, 8 грязевые аппликации), электрофорез с раствором прокаина, йодидом калия, диадинамические токи, светолечение (ультрафиолетовое облучение, лампы соллюкс), лазер и магнитотерапия. При острых или упорных болях применяют прокаиновую блокаду. Чаще прибегают к глубокой паравертебральной блокаде. 15—20 мл 1 — 2% раствора прокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокад используют и коктейли, в состав которых можно включить, например, растворы дипроспан, диклофенака, триамцинолона, бетаметазона, витамины группы В и другие смеси. В настоящее время модной в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Мануальной терапией должны заниматься только врачи, прошедшие специальные курсы (в лучшем случае ортопеды-травматологи или нейрохирурги) и овладевшие всеми способами ручного воздействия на позвоночник: специальными приёмами массажа с давлением и растягиванием кожи, подкожных тканей и мышц; мобилизацией (повторные пассивные движения или тракции); манипуляциями (толчки и тракционные толчки); специальными укладками и др. Для успешного лечения остеохондроза параллельно местному воздействию на позвоночник следует использовать средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления, санаторнокурортное лечение. Таким образом, для консервативного лечения остеохондроза прим-няют весь арсенал возможных видов лечения, как и для лечения любого деструктивно-дистрофического процесса. Оперативное лечение Показания для операции. 1. Отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведённого консервативного лечения, когда длительно существующие боли нару-шают трудоспособность человека. 2. Грыжи диска с компрессионным синдромом. 3. Стойкие цервикальные миелопатии. 4. Отсутствие стабильности в заинтересованном сегменте позвоночника. 5. Спондилолистезы, протекающие с тяжёлым болевым синдромом. Оперативное лечение заключается в удалении дегенерированного диска вместе с суставными пластинками и создание чаще переднего спондилодеза одним из способов (рис. 189). Профилактика Не все больные после операции обретают трудоспособность (6% пациентов остаются инвалидами II группы). Поэтому первостепенное значение в данной проблеме приобретают вопросы предупреждения заболевания. При первых признаках заболевания врач должен рекомендовать доступную всем ортопедическую профилактику. 1.Сон на жёсткой постели. 2.Ежедневная утренняя и производственная гимнастика. 3.Массаж шеи и спины 2-3 раза в год, сеансами в 3-4 нед каждый, целесообразен ежедневный самомассаж. 4.Занятия в плавательных бассейнах. 5.Правильная организация рабочего места, исключение поднятия и ношения тяжестей. 6.Предупреждение переохлаждений. 9
