ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра: Факультетской терапии. История болезни Бояров Юрий Семенович, 10 палата Выполнил: Мисюркеев В.А. 411 группа Проверила: Доцент, к.м.н Рацина Е.В. 2024 год Паспортная часть ФИО: Бояров Юрий Семенович Пол: мужской Возраст: 23.09.1937 (86 лет) Место жительства: г. Чита, ул. Карла-Маркса Место работы: пенсионер Дата поступления в стационар: 01.09.2024 Дата курации: 04.09.2024 Дата выписки: 05.09.2024 Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ФК Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, неконтролируемая артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 (факторы риска: мужской пол, возраст более 65лет, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней, Гипертрофия ЛЖ, наличие АКС, ИБС, ХСН: ). Целевое значение АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. Осложнение заболевания: ХСН 2А, 2 ФК, с сохраненной фракцией выброса (56%) Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ХБП 3А (СКФ=33,28) Жалобы Пациент жалуется на давящие боли за грудиной, длительностью не более 5 минут, купируются нитроглицерином или в покое, возникающие при незначительной физической нагрузке или при высоких цифрах АД. Повышение АД до 170/110 мм.рт.ст, одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке, головные боли в височной области, слабость и головокружение ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с 66 лет, когда впервые стал отмечать давящие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, длительностью 5 минут, купировал нитроглицерином. С 2001 года отмечает повышение АД до 170/100 мм.рт.ст, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке. Неоднократно вызывал БСМП. 31.08.24 после подъема АД до 200/100 и ангиозных болей вызвал скорую помощь и был госпитализирован в дежурный стационар Городской клинической больницы. После осмотра кардиологом был госпитализирован в отделение кардиологии. ANAMNESIS VITAE Родился 23.09.1937 года в благополучной семье, рос и развивался в соответствии с развитием. Закончил среднюю школу, поступил и окончил СВУ, затем окончил ЧГМИ, Проживает в г. Чита ул. Карла-Маркса, в благоустроенной квартире. Питание регулярное, разнообразное. Аллергии, гемотрансфузии, ВИЧ, СПИД, гепатит, туберкулез, инфаркты, инсульты, СД отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Хронические заболевания: ИБС, Гипертоническая болезнь, ХСН. Аллергический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение последних 7 дней отрицает. Перенес COVID-19 в 2020 году, привит (последняя вакцинация в январе 2023г). Иммунизация против гриппа в сентябре 2024г. STATUS PRESENTS OBJECTIVUS Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Рост – 172 см, вес –75кг, ИМТ 25,4. Кожные покровы чистые, розовой окраски, влажные. Эластичность в норме, сыпь отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений. Тургор кожи сохранен. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, подъязычные, надключичные, подключичные) не пальпируются. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус сохранен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Деформация отсутствует. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме. Система органов дыхания Осмотр: Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное. Форма грудной клетки гиперстеническая. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Пальпация: При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук Верхняя граница легких: -высота стояния верхушки спереди: 5 см выше ключицы -высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка -ширина полей Кренига: 5см слева, 6см справа Нижняя граница легких: Топографические Правое Левое Линии Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная Легкое 5 ребро 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 межреберье На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Легкое 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 межреберье На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Аускультация: Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена. Система органов кровообращения: Осмотр Область сердца не изменена, патологических выпячиваний нет, видимых пульсаций нет Пальпация Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии Сердечный толчок отсутствует Эпигастральная пульсация отсутствует Дрожание в области сердца отсутствует Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: -правая 2см кнаружи от правого края грудины в 6 межреберье -левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной области -верхняя 3 межреберье по левой окологрудинной линии Границы абсолютной тупости сердца: -левая в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца -верхняя хрящ 5 ребра -правая левый край грудины Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Аортальная конфигурация сердца Ортоперкуссия I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты, расстояние от срединной линии грудины – 2.5 см, во II межреберье справа II дуга справа образована правым предсердием, расстояние от срединной линии грудины – 3,5 см, во IV межреберье справа I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты, расстояние от срединной линии грудины – 4 см, во II межреберье слева II дуга слева образована легочной артерией, ушком правого предсердия, расстояние от срединной линии грудины – 4,5 см, в III межреберье слева III дуга слева образована левым желудочком, расстояние от срединной линии грудины – 9 см, во V межреберье слева Поперечник сердца образован II дугой справа и III дугой слева 8 см. Сосудистый пучок образован I дугой справа и I дугой слева 8,5 см. Аускультация Тоны: ослабление 1 тона над верхушкой сердца. Систолический шум. Акцент 2 тона над аортой. Ритм сердечных сокращений - ритмичный Исследование сосудов: при пальпации височных, сонных, подколенных артерий и артерий тыла стопы патологической пульсации не выявлено Артериальный пульс на лучевых артериях аритмичный, частота 90 ударов в минуту на левой руке и 100 ударов в минуту на правой руке, удовлетворительного наполнения и напряжения, неравномерный. Исследование вен шеи: патологическая пульсация отсутствует, болезненности и набухания нет. Система органов пищеварения Осмотр полости рта Язык розовый, влажный, бархатистый сосочковый слой, незначительный налет, язв и трещин нет. Зубы: имеется налет желтого цвета. Десны: розового цвета, болезненности нет, отсутствуют кровоточивость и язвы. Мягкое и твердое небо: розового цвета, отсутствие налета, кровоточивости нет. Зев: розового цвета, без налета. Миндалины: не увеличены, симметричные, безболезненные. Запах изо рта отсутствует. Осмотр живота Живот округлой формы, симметричный, учувствует в акте дыхания. Пупок втянут. Видимые грыжевые выпячивания, расширенные вены передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и усиленная перистальтика отсутствуют. Пальпация живота Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшного пресса отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отсутствуют. Методическая глубокая пальпация по Образцову- Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая. Подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого, легко перистальтирующего цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного цилиндра 2,5 см, мягкая, умеренно эластичная, безболезненна. Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник пальпируются в виде плотных цилиндров, поверхность их гладкая, безболезненны и не урчат. Большая кривизна желудка пальпируется выше пупка на 2 см. Перкуссия живота: отсутствие свободной жидкости в животе. Аускультация: перистальтические шумы присутствуют. Печень и желчный пузырь Осмотр: наличие выпячивания в области правого подреберья отсутствует. Пальпация: край печени не пальпируется. Перкуссия по Курлову: - правая среднеключичная линия: 9 - по левой реберной дуге: 7 - срединная линия: 8 Желчный пузырь. Не пальпируется. Симптомы отрицательны. Селезенка не пальпируется. Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании отсутствует. Перкуссия: длинник-10 ,поперечник: 6 Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует. Поджелудочная железа Пальпация: не пальпируется, безболезненна. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день. Система органов мочеотделения Осмотр Поясничная область без видимой патологии. Пальпация в области почек безболезненная. Перкуссия мочевого пузыря по лону. Область почек не изменена. Диурез достаточный. Поколачивание по костно-вертебральным углам безболезненное. Нервно-психический статус Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение в норме Предварительный диагноз Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ФК Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая артериальная гипертензия 2 ст, риск 4 (факторы риска: мужской пол, возраст более 65лет, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней, Гипертрофия ЛЖ, наличие АКС, ИБС, ХСН: ). Целевое значение АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. Осложнение заболевания: ХСН 2А, 2 ФК, с сохраненной фракцией выброса (56%) Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ХБП 3А (СКФ=33,28) Клинический диагноз Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ФК Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая артериальная гипертензия 2 ст, риск 4 (факторы риска: мужской пол, возраст более 65лет, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней, Гипертрофия ЛЖ, наличие АКС, ИБС, ХСН: ). Целевое значение АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. Осложнение заболевания: ХСН 2А, 2 ФК, с сохраненной фракцией выброса (56%) Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ХБП 3А (СКФ=33,28) На основании: 1) Данных анамнеза: жалобы на давящие боли за грудиной, длительностью не более 5 минут, возникающие при умеренной физической нагрузке, одышку смешанного характера 2) Синдрома ангинозных болей (давящие боли за грудиной, длительностью не более 5 минут, возникающие при физической нагрузке, которые купируются в покое или приемом нитроглицерина). 3) Синдрома хронической сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке, тахикардия до 100 уд/мин) 4) Синдрома артериальной гипертензии (повышение АД до 170/100 мм.рт.ст, боли в височной области, головокружение) План обследования 1. ОАК 2.Бх крови( глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, липидный спектр, ионограмма.) 3. ОАМ 4.ЭКГ 5. Рентгенография органов грудной клетки 6. ЭхоКГ Интерпретация анализов Общий анализ крови Показатель 31.10.2023 норма Эритроциты 4,08 (3.90-5,50) Гемоглобин 137 (120,00-170,00) Гематокрит 40,50 (36,00-51,00) Сред. Об.Эритроцита 99,30 (80,00-100,00) Ср. сод.Hb в эритроците 31,60 (27,00-31,00) Цветовой показатель 338 (300,00-380,00) Тромбоциты 154 (150,00-350,00) Ср.об.тромбоцитов 11,6 (7,40-10,40) Лейкоциты 7,60 ( 4,00-9,00) Нейтрофилы 49,50% (48,00-78,00) Лимфоциты 15,50% (19,00-45,00) Моноциты 12,70% (3,00-12,00) Еозинофилы 15,90% ( 0,00- 5,00) Базофилы 0,3% (0,00- 1,00) БХкрови Общий анализ мочи Мутность- прозрачная Эритроциты- 10 (норма-отрицательно) Билирубин- отрицательно Уробилиноген- норма Кетоны- отрицательно Белок- отрицательно Нитриты- отрицательно Глюкоза- отрицательно pH- 5 ЕД- норма Удельный вес- 1,015 норма Лейкоциты- отрицательно Аскорбиновая кислота- отрицательно Цвет светло-желтый Заключение: гематурия- содержание эритроцитов в моче 10 ЭКГ От 03.09.2024 Положение ЭОС – отклонение влево, зубец р(+) перед QRS; интервал PQ – нормальный, QRS – нормальный, зубец Q – нормальный, зубец S – нормальный, ST на изолинии. Зубец Т(+), интервал QT – нормальный. ЧСС – 109. Заключение – синусовая тахикардия. ПБПНПГ. БПВЛНПГ. Рекомендаций нет ЭхоКГ Рентгенография грудной клетки От 03.09.2024г. Заключение: Грудная клетка симметричная, костно-деструктивные изменения отсутствуют. Легкие воздушные, без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контуры её четкие, ровные. Корни легких тяжистые, легочный рисунок усилен, деформирован. Контуры легочного рисунка четкие, сердце не расширено, не смещено. Дуга аорты и её стенкиобызвествлены. Диффузный пневмосклероз. Атеросклероз аорты План лечения ACIDUM ACETYLSALICYLICUM (100 mg) 100 мг 1 раз в день ( вечер), перорально AMLODIPINUM (10 mg) – 10 мг 1 раз в день ( вечер), перорально аторвастатин 20 мг 1 раз в день (вечер), Индапамин 2,5 мг -1 раз в день (утро), Лозартан - 1 раз в день (утро), Метопролол succinas 50 мг - 1 раз в день (утро). Urapidil/Natrii chloridum (0,05 5мл)/0,9% 200мл - 1 раз в день (утро). Супрастин 5мг - 1 раз в день (утро) . Дневник 05.09.2024г. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. В легких дыхание везикулярное, ЧДД – 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 80/мин, АД – 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме. Температура тела – 36,60С. Планируется выписка. Выписной эпикриз Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 3ФК Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст, контролируемая артериальная гипертензия 3 ст, риск 4 (факторы риска: мужской пол, возраст более 65лет, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней, Гипертрофия ЛЖ, наличие АКС, ИБС, ХСН: ). Целевое значение АД 130-139/70-79 мм.рт.ст. Осложнение заболевания: ХСН 2А, 2 ФК, с сохраненной фракцией выброса (56%) Сопутствующее заболевание: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. ХБП 3А (СКФ=33,28) На основании: 1) Данных анамнеза: жалобы на давящие боли за грудиной, длительностью не более 5 минут, возникающие при умеренной физической нагрузке, одышку смешанного характера 2) Синдрома ангинозных болей (давящие боли за грудиной, длительностью не более 5 минут, возникающие при физической нагрузке, которые купируются в покое или приемом нитроглицерина). 3) Синдрома хронической сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке, тахикардия до 100 уд/мин) 4) Синдрома артериальной гипертензии (повышение АД до 170/100 мм.рт.ст, боли в височной области, головокружение) Обследование в динамике: Общий анализ крови Показатель 31.10.2023 норма Эритроциты 4,08 (3.90-5,50) Гемоглобин 137 (120,00-170,00) Гематокрит 40,50 (36,00-51,00) Сред. Об.Эритроцита 99,30 (80,00-100,00) Ср. сод.Hb в эритроците 31,60 (27,00-31,00) Цветовой показатель 338 (300,00-380,00) Тромбоциты 154 (150,00-350,00) Ср.об.тромбоцитов 11,6 (7,40-10,40) Лейкоциты 7,60 ( 4,00-9,00) Нейтрофилы 49,50% (48,00-78,00) Лимфоциты 15,50% (19,00-45,00) Моноциты 12,70% (3,00-12,00) Еозинофилы 15,90% ( 0,00- 5,00) Базофилы 0,3% (0,00- 1,00) БХкрови Общий анализ мочи Мутность- прозрачная Эритроциты- 10 (норма-отрицательно) Билирубин- отрицательно Уробилиноген- норма Кетоны- отрицательно Белок- отрицательно Нитриты- отрицательно Глюкоза- отрицательно pH- 5 ЕД- норма Удельный вес- 1,015 норма Лейкоциты- отрицательно Аскорбиновая кислота- отрицательно Цвет светло-желтый Заключение: гематурия- содержание эритроцитов в моче 10 ЭКГ От 03.09.2024 Положение ЭОС – отклонение влево, зубец р(+) перед QRS; интервал PQ – нормальный, QRS – нормальный, зубец Q – нормальный, зубец S – нормальный, ST на изолинии. Зубец Т(+), интервал QT – нормальный. ЧСС – 109. Заключение – синусовая тахикардия. ПБПНПГ. БПВЛНПГ. Рекомендаций нет ЭхоКГ Рентгенография грудной клетки От 03.09.2024г. Заключение: Грудная клетка симметричная, костно-деструктивные изменения отсутствуют. Легкие воздушные, без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно, контуры её четкие, ровные. Корни легких тяжистые, легочный рисунок усилен, деформирован. Контуры легочного рисунка четкие, сердце не расширено, не смещено. Дуга аорты и её стенкиобызвествлены. Диффузный пневмосклероз. Атеросклероз аорты Лечение в стационаре: ACIDUM ACETYLSALICYLICUM (100 mg) 100 мг 1 раз в день ( вечер), перорально AMLODIPINUM (10 mg) – 10 мг 1 раз в день ( вечер), перорально аторвастатин 20 мг 1 раз в день (вечер), Индапамин 2,5 мг -1 раз в день (утро), Лозартан 1 раз в день (утро), Метопролол succinas 50 мг - 1 раз в день (утро). Urapidil/Natrii chloridum (0,05 5мл)/0,9% 200мл - 1 раз в день (утро). Супрастин 5мг - 1 раз в день (утро) Рекомендации: 1.Соблюдение рыбно-овощной диеты 2.Наблюдение у участкового терапевта 3.Избегать чрезмерного потребления алкогольных напитков. 4.Консультация врача кардиолога 2 раза в год. 5.Медикаментозная терапия -Ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 таб вечер -Каптоприл 25 мг по 1 таб под язык при гипертоническом кризе -Метопролол 25мг по 1 таб 1 раз в день независимо от приема пищи -Аторвастатин 20мг по 1 таб вечер -Индапамин 2,5мг 1 таб утро -Лозартен 100 мгп по 1 таб утро -Амлодипин 5 мг по 1 таб вечер
