Лекция № 1. Общие вопросы дерматовенерологии 1. Особенности сестринского процесса при заболеваниях кожи. 2. Этические аспекты работы с пациентами, имеющие кожные заболевания. Психологическая поддержка пациентов и семьи. 3.Строение и функции кожи. Морфологические элементы кожных заболеваний. 1. Особенности сестринского процесса при заболеваниях кожи Сестринский процесс является одним из основных понятий современной концепции сестринского дела. Цель сестринского процесса - обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психосоциального и духовного комфорта. I ЭТАП – СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ Источники информации: - расспрос пациента; - физическое исследование по органам и системам и специальное дерматологическое обследование; - знакомство с медицинской историей болезни; - беседа с врачом; - беседа с родственниками пациента; - чтение медицинской и специальной литературы по уходу. Сестринское обследование и врачебное преследуют различные цели. Задача врача – поставить правильный диагноз и назначить лечение Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции, постараться облегчить его состояние. Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, может отличаться. Врачебное обследование пациента - жалобы при поступлении в стационар; - когда заболел; - при каких обстоятельствах развилось заболевание и как оно протекало с I дня заболевания до момента обследования; - общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство); - время появления, локализацию, характер высыпаний на коже; - изменение сыпи с течением времени; - контакт с инфекционными больными; - с чем связывают родители появление сыпи на коже (прием пищи, лекарств, перенесенное заболевание). Сестринское обследование пациента Какая же информация нужна медсестре для организации качественного ухода за пациентом? Для медсестры важны не столько причины нарушения функций органов и систем (инфекция, аллергия), сколько внешние проявления заболевания, например, зуд, боль, высыпания на коже, нарушение целостности кожного покрова, изменение влажности и температуры кожи, нарушенный сон. При исследовании кожи обращают внимание на: - цвет кожи и видимых слизистых (бледность, гиперемия (краснота), цианоз (синюшная окраска), желтушность и т.д.); цвет кожи здорового ребенка бледно-розовый или смуглый. - наличие сыпи, ее локализацию, размер и количество элементов, их форму, цвет, время появления; - состояние кожных складок (гиперемия, мацерация). При пальпации (ощупывании) определить: влажность, температуру, чувствительность кожи В норме кожа – умеренно влажная, бархатистая, теплая. В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях. Согласно классификации психолога А. Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, быть здоровым, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, иметь жизненные ценности, работать, играть и учиться. Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей. Например, обострение атопического дерматита, приводит к нарушению удовлетворения спать, одеваться и раздеваться, быть чистым. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребности как дискомфорт. Первый этап сестринского процесса заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей. II ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ Сестринский диагноз – описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием. Сестринский диагноз симптомный или синдромный, во многих случаях – это жалобы пациента. Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на заболевание. Эта реакция может быть: - физиологической, - психологической, - социальной, - духовной. Физиологические сестринские проблемы: - Снижение защитных функций организма. - Острая или хроническая боль. - Нарушение целостности кожного покрова. - Кожный зуд. - Лихорадка. - Дефицит самоухода. Психологические и духовные сестринские проблемы: - Дефицит знаний о своем заболевании. - Страх, тревога, беспокойство. - Дефицит досуга. - Дефицит общения. - Недоверие медперсоналу. - Отказ от приема лекарств. - Конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента. Социальные сестринские проблемы: - Социальная изоляция. - Беспокойство о финансовом положении. Сестринские проблемы делятся также на: - настоящие (те, что есть сейчас). Например: зуд, плохой сон, дефицит самоухода. - потенциальные (те, которые могут возникнуть в будущем). Это могут быть осложнения. Примеры потенциальных сестринских проблем: - риск ухудшения состояния ввиду неправильного применения лекарств; - риск развития депрессии в связи с длительным заболеванием; - риск развития абсцесса. Обдумав ситуацию, медсестра выписывает все проблемы пациента: настоящие и потенциальные. Затем медсестра определяет приоритетные (первоочередные) проблемы, самые важные. Приоритеты нужны для установления очередности сестринских вмешательств. Примерный перечень диагнозов по кожным болезням 1. Боль. 2. Жжение. 3. Зуд кожи. 4. Зуд слизистых оболочек. 5. Высыпания. 6. Отек кожи. 7. Мокнутие кожи. 8. Дефицит возможности самообслуживания. 9. Бессонница. 10. Выпадение волос. 11. Увеличение лимфатических узлов. 12. Дефицит гигиенических навыков. 13. Осиплость голоса. 14. Гипертермия. 15. Изменения в анализах крови. 16. Небрежность к самому себе. III ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА Во время планирования формируют цели и план ухода. Цели должны быть: - реальными и достижимыми; - иметь конкретные сроки достижения; - находиться в пределах сестринской компетенции. По срокам существует два вида целей: 1) краткосрочные (меньше одной недели) 2) долгосрочные (недели, месяцы) Каждая цель включает три компонента: 1) действие; 2) критерии: дата, время, расстояние; 3) условие: с помощью кого, чего-либо. Методы возможных сестринских вмешательств: - оказание ежедневной помощи пациенту для осуществления им активной жизни; - выполнение практических манипуляций; - оказание психологической помощи и поддержки; - обучение и консультирование пациента и членов его семьи; - профилактика осложнений и укрепление здоровья; - меры по спасению жизни; - создание терапевтической среды, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека. IV ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств: - зависимые - независимые -взаимозависимые Зависимые вмешательства – такие, которые выполняются по назначению врача. Независимые вмешательства – действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе. Взаимозависимые вмешательства – сотрудничество с врачом или другим специалистом для достижения результата лечения. V ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА Оценка эффективности и качества ухода за пациентом осуществляется медсестрой регулярно. Основные аспекты оценки: - оценка степени достижения цели; - оценка ответной реакции пациента на медперсонал, лечение, факт пребывания в стационаре и т.д. Если поставленные цели достигнуты, медсестра делает запись об этом в документации. Например: Цель: пациент будет уметь делать примочки самому себе к 7.10.02. Оценка: пациент правильно делает примочки 7.10.02. Цель достигнута. Подпись медсестры. Если постигает неудача, медсестра выясняет причину неудачи, ищет ошибку. В результате может быть изменена цель с тем, чтобы сделать ее более реальной. Таким образом, сестринский процесс – это гибкий, живой и динамический процесс. 2. Этические аспекты работы с пациентами, имеющие кожные заболевания. Психологическая поддержка пациентов и семьи Основным этическим принципом сестринского дела является уважение к жизни, достоинству и правам пациента. Этические обязанности медицинской сестры в процессе работы с пациентом — это определенный круг действий, безусловных для выполнения (например, уважать пациента и его право на самоопределение, т.е. выявление своей воли в отношении чего-либо; не причинять вреда; держать слово; сотрудничать с пациентом). Пациент — это человек, который нуждается в сестринском (медицинском) уходе и получает его. В системе взаимоотношений «медицинский работник — пациент» им обоим принадлежит одинаково важная роль. Пациенты могут быть разного пола, возраста, национальности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинская сестра видела в них личность, заслуживающую уважения, внимания, сострадания. Особое внимание приобретает значение самоопределения (самостоятельности, автономности) пациента в лечебном процессе, защищенного посредством согласия на лечение, которое он дает после того, как получит информацию о состоянии своего здоровья. Сотрудничество с пациентом означает совместную работу над решением проблем с его здоровьем. Взаимоотношения медицинских работников и пациентов должны быть партнерскими. В современной медицине надежность партнера зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Медицинские сестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни хирург, ни терапевт. В процессе таких взаимоотношений формируется коллектив (команда) — объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью. Эффективность труда медицинских работников повышается при правильно налаженном на основании сотрудничества лечении пациента. Медицинская сестра должна стремиться быть профессионально грамотным, компетентным, независимым специалистом, обладающим необходимыми для данной работы личностными характеристиками, а также здоровьем. Чтобы осуществлять свои профессиональные обязанности, медицинскому персоналу очень важно поддерживать свое физическое и психическое здоровье, т.е. динамическую гармонию личности с окружающей средой, достигнутую посредством адаптации. Этический принцип приносить добро другому, действие, направленное на благо другого человека или общности, называется благодеянием. Это не только доброжелательность, бескорыстие, щедрость, но и понимание другого человека, сострадание к нему, соучастие в его судьбе. Неотъемлемым качеством медицинской сестры в работе с любым пациентом является забота. Формы проявления заботы зависят от самой сестры, больного и ситуации, в которой проводится деятельность по уходу за больным. Совокупность высоких моральных качеств, а также уважение этих качеств в самом себе формирует в человеке достоинство. Осознание собственного достоинства наряду с совестью и честью является одним из способов понимания человеком ответственности перед собой как личностью. Совесть, в свою очередь, является внутренним контрольным механизмом, показывающим, в какой мере личность сохраняет верность своим нравственным убеждениям и в какой мере сами нравственные убеждения соответствуют принятым общественным образцам. Если представление о достоинстве личности исходит из принципа равенства всех людей в моральном отношении, то понятие «честь», наоборот, дифференцированно оценивает людей, что находит отражение в их репутации. Честь требует от человека поддерживать (оправдывать) ту репутацию, которой обладает он сам или коллектив, к которому он принадлежит. Медицинская сестра проводит много времени в непосредственном контакте с больным, порой оказывая на него большое психологическое воздействие. При неправильном психологическом подходе это воздействие имеет отрицательный для больного характер и может ухудшить его состояние. Наоборот, корректное и теплое отношение к пациенту и его родственникам дает дополнительный лечебный эффект. Категорически запрещается вести у постели больного, даже если он находится в коматозном состоянии, разговоры о тяжести его заболевания, высказывать предположения о неблагоприятном исходе. Необходимо избегать рассуждений об эффективности назначенных методов лечения с негативных позиций. Если у больных и их родственников возникают подобные вопросы, то им рекомендуют обращаться к лечащему врачу. В беседах с родственниками следует объяснять положительное влияние их присутствия, внимания и заботы. Все просьбы больного нужно стремиться выполнить или довести их до сведения врача. Важная часть ухода заключается в том, чтобы оказывать помощь больному в налаживании его контактов с другими людьми, выражении своих желаний и чувств, содействовать занятиям больного какимлибо делом и развлечениям, обеспечить полноценный, спокойный отдых. Обязательными условиями адекватного ухода являются уважительное отношение к больному, постоянный учет его эмоциональных и интеллектуальных особенностей, духовных потребностей. 3. Строение и функции кожи. Морфологические элементы кожных заболеваний Строение кожи Слои кожи Строение Функции Наружный слой надкожица (эпидермис) Защитная: не пропускает микробы, вредные вещества, жидкости, Представлена клетками твердые частицы, газы. Живые многослойного эпителия. Наружный клетки эпителия образуют клетки слой мертвый, ороговевший (из него ороговевшего слоя; пигмент же образованы волосы, ногти), меланин придает коже окраску и внутренний слой состоит из живых поглощает ультрафиолетовые лучи, делящихся клеток, содержит защищая этим организм; пигмент меланин внутренний слой вырабатывает витамин D Внутренний слой собственно кожа (дерма) Представлена соединительной тканью и упругими волокнами, гладкой мышечной тканью. В коже находятся кровеносные капилляры, потовые и сальные железы, волосяные сумки, рецепторы, воспринимающие тепло, холод, прикосновение, давление Регуляция теплоотдачи: при расширении капилляров выделяется тепло, при сужении - сохраняется тепло. Выделение влаги с солями, мочевиной в виде пота. Кожное дыхание. Орган осязания, кожное чувство (особенно на кончиках пальцев). Волосы на коже у человека - это рудименты, однако они сохранили способность подниматься. Сало сальных желез смазывает кожу и волосы, предохраняет от микробов Подкожная жировая клетчатка Представлена пучками соединительнотканных волокон и жировыми клетками. Сквозь нее в кожу проходят кровеносные сосуды, нервы Сохранение тепла. Смягчение ударов и защита внутренних органов. Запасание жира. Связь кожи с внутренними тканями тела Функции кожи: - энергетическая; - механическая защита; - стабилизация положения внутренних органов, сосудов, нервных стволов; - теплоизоляция, - участие в регуляции функций гипоталамуса и гипофиза. На нашей коже существует множество разных складок, рубчиков, пятен и пятнышек, а иногда и разного рода высыпания. Эти узелки, пузырьки и пятнышки называют морфологическими элементами кожи. Эти морфологические элементы нам говорят не только о проблемах и состоянии кожи, но и об общем состоянии нашего организма. Каждое кожное высыпание или сыпь на коже состоит из отдельных морфологических элементов. Морфологические элементы сыпи разделяются на первичные и вторичные. Первичные морфологические элементы Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления. Виды воспалительных изменений кожи: 1) розеолезная сыпь (пятна менее 5 мм). Множественные розеолы описываются как мелкоточечная сыпь; 2) мелкопятнистая сыпь (пятна размером 10- 20 мм); 3) эритематозная сыпь (пятна размером более 20 мм). Воспалительные пятна могут бесследно исчезать или оставлять после себя пигментацию за счет скопления меланина или шелушение. К невоспалительным относятся пятна, образующееся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния, пурпура множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм, экхимозы - кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм. Геморрагии, расположенные линейно в виде полосок, называются вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки: красный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий. Это связано с превращением гемоглобина в гематондин и гемосидерин. К невоспалительным пятнам относятся пятна, обусловленные отложениями пигмента меланина, - невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы, их цвет колеблется от желтого, коричневого до черного цвета. Депигментированные элементы обусло влены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая - для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах. Узелок, папула (papula) - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи. рис.1. Узелок Бугорок (tuberculum) - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи. Узел (nodosum) - плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях. рис.2. Узел Пузырек (vesicula) - образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1- 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы. рис.3. Пузырек Пузырь (bulla) - элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите. рис.4. Пузырь Гнойничок (pustula) - небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез - угорь (acne). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы. рис.5. Гнойничок Волдырь (urtica) - бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, размером от 2- 3 до 10- 12 мм и больше. Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение элементов встречается при аллергодерматозах, кори, брюшном тифе и других заболеваниях. рис.6. Волдырь Вторичные морфологические элементы: 1) пигментация и депигментация; 2) чешуйка (scvama); 3) корка (crusta); 4) рубец (cicatrix); 5) эрозия (erosio); 6) ссадина (excoriatio); 7) трещина (phagaoles); 8) язва (ulсus); 9) лихенизация (lichenificacio); 10) вегетация (vegetacio); 11) стрии (striae). Пигментация и депигментация. Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов. рис.7. Пигментация рис.8. Гипопигментация Чешуйка. Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее. рис.9. Чешуйка Корка. Образуется в результате высыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. Корки могут быть различной толщины, различного цвета. рис.10. Корка Рубец. Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи - келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи. рис.11. Рубец Эрозия. Дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается в результате вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Заживление происходит бесследно, иногда возникает депигментация. рис.12. Эрозия Ссадина. Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы. Трещины. Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса. рис.13. Поверхностная трещина Язва. Глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, травм, трофических нарушений. рис.14. Язва Лихенизация. Проявляется усилением кожного рисунка, сухостью, зудом, гиперпигментацией. Чаще всего локализуется в локтевых, подколенных сгибах, паховых складках. рис.15. Лихенезация или Лихенификация Вегетация. Образуются в области длительно существующего воспалительного процесса в результате усиленного разрастания шиповатого слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серознокровянистую жидкость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозногнойное отделяемое. рис.16. Вегетация
