1. Функциональные обязанности медсестры процедурного кабинета. В процессе выполнения своей работы процедурная медсестра реализует несколько значимых функций: • проводит процедуры, которые были назначены врачом, при условии, что их допустимо проводить среднему медицинскому персоналу; • может быть задействована в процессе проведения процедур пациенту; • возможен забор крови у пациентов для дальнейшего предоставления её в лабораторию; • хранение и учет лекарственных препаратов в предназначенных для этой цели помещениях; • несет ответственность за соблюдение норм асептики и антисептики в помещении; • стерилизация перевязочного материала и изделий медицинского назначения; • формирование заявок на получение перевязочного материала и изделий медицинского назначения, их прием; • учет работы процедурного кабинета в журналах регистрации, ведение отчетности; • контроль работы с медицинскими отходами; • следование нормам СанПиН, несение ответственности за безопасность пациентов клиники. 2. Организация рабочего места. Расположение стола в удобном месте. Определение мест нахождения медицинской документации, вспомогательных приборов и инструментов, материалов. Медицинский пост - рабочее место медицинской сестры. Медицинский пост расположен вблизи палат, чтобы дети, особенно тяжелобольные, находились под постоянным визуальным контролем. С этой целью стены палат или перегородки между ними делают из толстослойного или органического стекла. На посту медицинской сестры должны быть следующие необходимые предметы: − стол с запирающимися на ключ выдвижными ящиками для хранения медицинских карт стационарных больных, бланков, медицинского инструментария и пр.; − шкаф для хранения медикаментов; − телефоны городской и местной сети; − холодильник; − компьютер (при компьютеризированной системе обработки данных) или монитор для связи с больными; − питьевая вода; − настольная лампа. Рабочее место медицинской сестры должно содержаться в чистоте и быть укомплектованным необходимыми предметами. От состояния рабочего места во многом зависит эффективность работы медицинской сестры. Старшая медицинская сестра отделения, заканчивая рабочий день, снабжает сестринские посты всем необходимым на следующие сутки. 3. Эксплуатация электроприборов (светильники над столом, холодильник, сухожаровой шкаф, сигнализация). Корректирующие действия для улучшения организации труда. Правила эксплуатации медицинской техники: законодательные основания Общепринятые, отраженные в законодательстве правила о том, в каком порядке осуществляется техническое обслуживание медицинского оборудования и общая эксплуатация медицинской техники, отсутствуют. Нормативная база, которая регламентировала бы этот процесс, также не была сформирована. Единственный официальный документ по этому вопросу – письмо Минздрава РФ № 29322/233 от 27 октября 2003 г. Существуют некоторые методические установки и СанПиНы, в которых обозначены рекомендации отдельных ведомств и контролирующих организаций, но они затрагивают лишь некоторые проблемные ситуации, не охватывая весь процесс работы с техникой. Таким образом, полные правила эксплуатации медицинской техники и проведения техобслуживания конкретно нигде не прописаны. Нет и общих требований к техническому сопровождению медицинских организаций, выполнение которых гарантировало бы надежность и результативность применения медтехники с момента производства и до окончания использования. Этим упущением пользуются центры, предоставляющие сервисное обслуживание медицинского оборудования, зачастую беря дополнительную плату за те услуги, которые и так должны оказывать. На такие организации возлагаются обязанности по сервисной поддержке медицинских учреждений, они должны способствовать беспроблемному использованию оборудования с соблюдением всех правил техники безопасности при эксплуатации медицинской техники. В случае выхода оборудования из строя сервисные центры должны проконсультировать сотрудника, ответственного за обслуживание аппарата, дать рекомендации по ремонту. Очевидно, что для снижения количества спорных моментов, для регулирования деятельности обслуживающих предприятий по сервисному сопровождению клиник необходима на федеральном уровне разработка документов, которые бы регулировали процесс технического обслуживания аппаратуры и содержали бы инструкцию с правилами эксплуатации медицинской техники. Лицензия на обслуживание медицинской техники Условия получения лицензии, позволяющей оказывать услуги по обслуживанию медицинской техники, в последнее время смягчились. Раньше требовалась оценка компании на способность провести техническое обслуживание оборудования конкретных групп в соответствии с правилами эксплуатации медицинской техники. Обязательным было наличие устройств, диагностирующих проблему, причину поломки, инструментов для устранения дефектов, повреждений. Ну и, конечно, сотрудники компании должны были обладать высокой квалификацией, позволяющей им успешно использовать все эти устройства и инструменты. Проверяющий орган выдавал лицензию только тем компаниям, которые обладали всеми перечисленными характеристиками. Сейчас лицензию, подтверждающую право на обслуживание медицинской техники, получить проще, поскольку в документе указывается ограниченный перечень работ. Например, 1. Ремонтные работы; 2. Монтажные работы; 3. Сервисное обслуживание и другое. Этот список можно продолжать. В результате внедрения нового, упрощенного способа выдачи лицензий, разрешающей обслуживание медицинской техники, на рынке появились компании, не способные должным образом оказать услуги по техническому обслуживанию медицинского оборудования. Однако, обладая всеми необходимыми документами, они имеют право участвовать в тендерах и часто эти тендеры выигрывают. В итоге медицинским организациям приходится работать с этими компаниями, потому что они не могут самостоятельно ставить еще какие-то условия сверх уже обозначенных. Конкретизация и ужесточение условий получения лицензии сервисными центрами позволили бы улучшить качество их работы. Среди таких условий должны быть: наличие необходимых инструментов для диагностики оборудования и его ремонта, штат высококвалифицированных сотрудников, работающих с соблюдением правил техники безопасности при эксплуатации медицинской техники. Факт существования указанных выше инструментов проверяется по наличию графика его использования. Может ли клиника сама осуществлять техническое обслуживание медицинского оборудования Клиники могут заниматься техническим обслуживанием своего оборудования своими силами, но для этого требуется создание сервисного центра на базе самой медицинской организации. Специальная лицензия для этого не требуется, поэтому организовать сервисный центр при клинике несложно. Однако придерживаться общих правил все-таки нужно. Перечислим эти правила: • • • • • • Постоянное совершенствование профессиональных навыков сотрудников; Соблюдение техники безопасности при эксплуатации медицинской техники (радиационной безопасности, электробезопасности и прочего); Обладание достаточным количеством аппаратуры, необходимой для проведения ремонта и качественного технического обслуживания медицинского оборудования; Ведение соответствующей документации; Выделение места, в котором будут производиться работы, и храниться техника; Возможность проведения техобслуживания с соблюдением правил эксплуатации медицинской техники. Следуя перечисленным правилам, удастся создать сервисный центр с квалифицированными сотрудниками и оперативным обслуживанием прямо в медицинском учреждении. Удобнее организовать сервисный центр при клинике еще и потому, что при заключении контракта со сторонней организацией срок его действия может незаметно подойти к концу. При этом новый контракт окажется еще не заключенным, а одно из требований к эксплуатации – постоянное техническое обслуживание медицинского оборудования. Допускать ситуации, при которых нет ответственных за медицинскую технику, нельзя. Если у вас будут свои специалисты, которые смогут контролировать работу медицинской техники, то такого не произойдет. В случае если этот вариант вам не подходит, и вы все-таки заключаете контракт со сторонней организацией, то постарайтесь сделать это сразу на длительный срок, например, три-пять лет. При отсутствии постоянного сервисного обслуживания техника может полностью прийти в негодность, оказаться не подлежащей ремонту, потребуется закупка нового оборудования. Тем более это оказывается важным для высокотехнологичных услуг, где требуется грамотная работа с дорогостоящей аппаратурой. Хорошо было бы постоянно доверять техобслуживание одной и той же компании, особенно, если она вас никогда до этого не подводила. Эти специалисты уже знакомы с ситуацией в вашем учреждении, работали с вашим оборудованием, знают, когда потребуется замена расходных материалов и прочее. Услуги техобслуживания медицинской техники В процессе эксплуатации устройств постоянно требуется приобретение не только запасных частей, расходных материалов, но и услуг по техобслуживанию медицинской техники. Процедура их приобретения может быть достаточно длительной, ведь сначала нужно найти средства, устроить закупку с учетом ФЗ № 44. Чтобы сократить этот процесс, достаточно более внимательно перечитать все тот же ФЗ № 44, который позволяет провести закупку быстрее, при условии сотрудничества с одним продавцом. Медицинские организации и контролирующие органы должны регулярно проверять, как выполняются условия договоров. При этом первые в процессе проверки допускают ошибку, потому что не до конца вникают в технические тонкости техобслуживания медицинской техники, а вторые – потому что не стараются разобраться в финансовой стороне вопроса. В результате подробная и тщательная проверка не проводится вообще. Этим пользуются организации, небрежно относящиеся к своим обязанностям. Все отмеченные проблемы можно было бы решить, приняв проект ФЗ «Об обращении медицинских изделий», содержащий, помимо правил эксплуатации медицинской техники, правила, которым должны подчиняться производители медицинского оборудования, отвечающие и за техническое обслуживание своих изделий. Это во многом облегчит работу медицинских организаций и повысит уровень обслуживания пациентов. 4. Ведение документации. Самостоятельное заполнение журналов, работа с листами назначений, выборка врачебных назначений. Уточнение или выяснение назначений, по которым возникли вопросы, при необходимости обсуждение со старшей сестрой или лечащим врачом особенностей дозировок лекарственных средств. Медицинская документация утверждается Минздравсоцразвития РФ и используется в лечебно-профилактических учреждениях в виде унифицированных бланков. Медицинская карта стационарного больного (ф. ? 003/у) (история болезни) - основной первичный медицинский документ, который заполняют на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. В медицинскую карту стационарного больного вносят все данные о больном, включая результаты динамического наблюдения и лечения. В нее вклеивают результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, ежедневно записывают показатели утренней и вечерней температуры тела, пульса и частоты дыхания, артериального давления, а при необходимости - и суточное количество мочи (диурез). В медицинской карте стационарного больного медицинская сестра отмечает время поступления больного в отделение и результаты осмотра на наличие педикулеза, расписывается. В листе назначений отмечает время выдачи лекарственного средства, в температурном листе - массу тела и рост ребенка при поступлении, температуру тела больного утром и вечером, далее один раз в 7-10 дней отмечает дни приема ванны и смены белья, ежедневно - стул ребенка. Медицинская карта стационарного больного является юридическим документом. Она хранится в течение 25 лет и поэтому должна вестись строго по установленной форме. В ней не допускается каких-либо исправлений; запрещается заклеивать, стирать, зачеркивать ранее написанное, дописывать. Медицинская сестра отвечает за сохранность медицинских карт стационарных больных, которые хранят в ящике или шкафу, запирающемся на ключ, в не доступном детям и их родителям месте. Направления в лабораторию заполняет медицинская сестра. В них отмечают фамилию, имя и возраст ребенка, номер медицинской карты стационарного больного, название отделения и перечень показателей, которые следует определить. В сестринские листы медицинская сестра вносит из медицинских карт стационарных больных врачебные назначения каждому больному. Форма заполнения произвольная. Лучше составлять индивидуальные сестринские листы на каждого ребенка отдельно, но можно заполнять их по виду манипуляций, диет, лекарственных средств с перечислением фамилий детей. В журнале сдачи (приема и передачи) дежурств отмечают количество находящихся на посту детей, фамилии вновь поступивших и выбывших больных с указанием диагноза. Кроме того, перечисляют лихорадящих детей с указанием температуры тела, дают оценку динамики клинических симптомов у тяжелобольных, перечисляют все внеплановые манипуляции и принятые меры помощи, выполненные дежурным врачом и по его назначению. Отдельно приводят список детей, подготовленных в соответствии с врачебными назначениями к диагностическим и лечебным процедурам (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследования и т.д.). В журнале движения больных отделения отмечаются сведения о движении больных: количества выбывших и поступивших. В журнале учета инфекционных больных фиксируют фамилию, имя, возраст ребенка, доставленного с инфекционным заболеванием, диагноз, дату, контакты и принятые меры. В журнал учета и расходования наркотических средств медсестра вносит необходимую информацию об имеющихся и использованных за смену наркотических средствах. То же в отношении учетных средств (этот журнал иногда заполняет старшая медицинская сестра). Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма ? 058/у) составляет медицинский работник (сестра) и посылает в центр санитарно-эпидемиологического надзора. 5. Ведение записей по учету и расходованию лекарственных средств. Работа с лекарственными средствами. Одной из важнейших обязанностей медицинской сестры является участие в лечебном процессе, которое проявляется прежде всего в раздаче лекарственных средств. Лекарственные препараты оказывают на организм разнообразное действие, включая местное и общее. Однако, помимо основного терапевтического, они могут вызывать побочные или нежелательные эффекты. Последние уменьшаются и даже полностью ликвидируются после снижения дозы и отмены лекарственного средства. Возможны случаи непереносимости лекарств, приводящей к тяжелейшим осложнениям (например, анафилактический шок). Медицинская сестра обязана не только знать обо всех возможных побочных реакциях на введение того или иного лекарственного препарата, но и уметь оказывать экстренную доврачебную помощь. Хранение лекарственных средств осуществляют в специальных запирающихся шкафах, находящихся под контролем постовой медицинской сестры. В шкафу лекарственные средства располагают по группам на отдельных полках с соответствующей надписью: стерильные, внутренние, наружные, глазные капли, инъекционные. У задней стенки ставят более крупную посуду, впереди - мелкую. Это позволяет, не переставляя лекарственные средства, прочитать этикетку, выбрать нужный препарат. Кроме того, каждая полка должна быть разделена: например, «внутренние» - на отделения для порошков, таблеток, микстур. Можно на одной полке поместить порошки, таблетки, капсулы, на другой - микстуры, растворы и т.д. Так хранят лекарственные средства общего списка. Без этикеток хранение лекарственных средств недопустимо. Особо строгие требования предъявляются к ядовитым и сильнодействующим лекарственным средствам. Для них выделяются небольшие по объему сейфы или металлические шкафы, которые постоянно находятся под замком. В сейфе (шкафу) с надписью «А» находятся ядовитые и наркотические лекарственные средства, а в сейфе (шкафу) с надписью «Б» - сильнодействующие средства. На внутренней поверхности каждого из сейфов помещают перечень находящихся ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств с указанием высших разовых и суточных доз (в зависимости от возраста ребенка). Здесь же должны быть таблицы противоядий. Запасы ядовитых и наркотических средств не должны превышать 5-дневной потребности, сильнодействующих - 10-дневной. Для учета прихода и расхода ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств ведется специально пронумерованный, прошнурованный и скрепленный сургучной печатью лечебного учреждения журнал по следующей форме: Журнал, а также требования на получение и отпуск ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств сохраняются в отделении в течение 3 лет. Затем эти документы в присутствии комиссии уничтожаются, о чем составляют акт. Ключи от сейфов (шкафов) «А» и «Б» хранятся только у лиц, назначенных приказом по лечебному учреждению. Обычно это старшая сестра отделения. Ответственные лица несут уголовную ответственность за несоблюдение правил хранения и хищение медицинских препаратов, особенно это касается ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств. Медсестры должны быть проинструктированы о сроках и способах хранения каждого средства, применяемого в отделении. Лекарственные средства, обладающие сильным запахом (йодоформ, лизол, нашатырный спирт и др.) и легко воспламеняющиеся (эфир, этиловый спирт), хранят в отдельном шкафу. Отдельно хранят также красящие лекарственные средства (йод, бриллиантовый зеленый и т.д.). Срок годности лекарственных средств заводского изготовления, как правило, составляет 25 лет, но может быть и большим. Срок хранения определяется по маркировке. Каждой промышленной партии выпускаемых медикаментов присваивается заводская серия, которая маркируется не менее чем пятью цифрами. Две последние цифры справа - год выпуска, две предыдущие - месяц выпуска, остальные - заводская серия. Более короткие сроки годности имеют лекарственные средства, приготовленные в аптеке. Все емкости (коробки, банки, флаконы), содержащие лекарственные средства, изготовленные в аптеке, снабжаются соответствующими этикетками, на которых указывают наименование, дату изготовления и срок хранения. Установлены сроки хранения и реализации лекарственных средств, приготовленных в аптеках: 2 сут - для инъекционных растворов, глазных капель, настоев, отваров, слизей; 3 сут - для эмульсий; 10 сут - для остальных лекарственных средств. Стерильные растворы в бутылках (не в ампулах) могут храниться не более 3 сут. Признаками порчи лекарственных средств являются изменение внешнего вида, в частности появление налета, хлопьев, пятен на таблетках, дополнительного запаха, изменение цвета. На медицинском посту не должно быть просроченных или негодных к употреблению лекарственных средств. При хранении лекарственных средств следует соблюдать определенные температуру и влажность, контролировать степень освещенности, сохранность упаковок и т.д. Жидкие лекарственные средства, такие как настои и отвары, быстро портятся и поэтому должны храниться в холодильнике при температуре от 2 до 10 °С. Такие же требования предъявляются к хранению эмульсий, некоторых антибиотиков (пенициллин и др.), сывороток, растворов, содержащих глюкозу, инсулин и т.д. Лекарственные средства, быстро разрушающиеся на свету (бром, йод), следует хранить в емкостях из темного стекла и в темном помещении. При хранении лекарственных средств запрещается помещать их вместе с дезинфицирующими растворами и средствами для технических целей. Медицинская сестра не имеет права переливать лекарственное средство из одной емкости в другую, отклеивать и переклеивать этикетки, произвольно соединять лекарственные средства (например,таблетки с порошками и т.д.). 6. Соблюдение этико-деонтологических принципов деятельности медицинского работника. Медицинская этика (лат. ethica – изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon – долг) – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям: • медицинский работник – больной, • медицинский работник – родственники больного, • медицинский работник – медицинский работник. Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Необходимо всегда помнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства. Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больного и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр. Субординация в медицине предусматривает и обратную взаимосвязь в коллективе, когда младшим по должности, медицинской сестре или санитарке необходимо обратиться к старшему. Будет правильным, если санитарка все служебные вопросы будет решать с медицинской сестрой, а последняя — со старшей медицинской сестрой. Совершенно неприемлемо обращение средних и младших медицинских работников непосредственно к заведующему отделением или руководству учреждения. Это может привести лишь к их перегрузке вопросами, которые могут быть решены на уровне медицинской сестры или старшей медицинской сестры. К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарноэпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма №058/у). 7. Действующие инструкции и нормы по содержанию процедурных кабинетов (СанПиН), изучение регламентирующих документов по профилактике внутрибольничных инфекций. • Содержание процедурного кабинета регламентирует СП 2.1.3678-20. Помещение должно быть зонировано на 3 части, в каждой расположено оборудование: рабочий стол, шкаф с лекарствами, бинтами; • кушетка для пациента, холодильник с рабочим столом; • раковина, чтобы мыть руки, инструментальная мойка, место, где хранятся дезинфицирующие средства, корзина для отходов. Медсестра одета в сменный халат, маску, обувь. Обслуживающий персонал в процедурном кабинете всегда готов заменить грязную одежду чистой, любой комплект не должен содержать ворс, быть прочным, обладать устойчивостью к загрязнениям и разрушениям. По новым требованиям СанПиН 2022 года процедурный кабинет оборудуют: • на площади 12 м2 с потолками высотой 2.5 м.; • внутренняя отделка поверхностей санитарными нормами; • стены и потолки должны быть гладкими; • пол застилают водоотталкивающим материалом; • потолки подшивают навесным или натяжным видом конструкции; • кабинет оборудуют умывальником и оснащают антисептическими моющими средствами. В кабинете поддерживают микроклимат, где установлена вентиляционная система, осуществляться естественное проветривание. Оборудование, инструменты, мебель и медикаменты по СанПиН медицинских учреждений в 2022 году должны быть разрешены для применения в РФ. осуществляется материалами, разрешенными 8. Работа центрального стерилизационного отделения ЛПУ Центральное стерилизационное отделение. Центральное стерилизационное отделение ЛПУ предназначено для стерилизации операционного белья после его обработки и прачечной, перевязочного материала из аптечного склада, хирургических инструментов, шприцев, игл, изделий из резины и стекла. Планировка ЦСО выполняетсяс учетом организации потоков обработки материалов, подлежащих стерилизации. Все помещения центрального стерилизанионного отделения в зависимое и от вида обрабатываемого материала делятся на две зоны: стерильную и нестерильную. Основные задачи ЦСО — обеспечение лечебно-профилактических учреждений полноценно обработанными медицинскими стерильными инструментами, внедрение в практику современных методов предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских инструментов и материалов. Ответственным за организацию ЦСО является главный врач ЛПУ. Стерилизационное отделение осуществляет: а) прием использованных инструментов; б) разборку, сортировку, очистку инструментов и изделий медицинского назначения; в) упаковку и стерилизацию инструментов, материала, изделий медицинского назначения; г) выдачу стерильного инструментария, материала, а также изделий одноразового применения; д) самоконтроль за качеством предстерилизационной очистки и эффективностью работы стерилизационной аппаратуры; е) ведение документации. Устройство и организация работы цсо Набор помещений ЦСО и их площадь должны соответствовать СНИП П-69-78 и II: Нормативы проектирования. Централизованные стерилизационные отделения. При отсутствии возможности иметь полный набор помещений можно ограничиться следующим минимумом: • приемная; • моечная; • подготовительная; • стерилизационная; • помещение для хранения стерильного инструментария и материалов. В ЦСО предусмотрены разделение на две изолированные зоны (стерильную и нестерильную) и организация двух потоков обработки. Первый поток — обработка и стерилизация инструментов, резиновых изделий. Второй поток — подготовка и стерилизация белья и перевязочных материалов. Стерилизационная и помещение для хранения стерильного инструментария и материалов оборудованы бактерицидными лампами. В приемной проверяют количество и качество доставленных из отделений, кабинетов, участков шприцев, игл, инструментария, материалов; сортируют и регистрируют в журнале учета весь поступивший инструментарий. Приемную оборудуют рабочими столами, лотками, подносами, канцелярским столом, стульями. В моечной проводится тщательная механическая очистка инструментария от остатков крови и лекарственных веществ. Здесь должны быть столы, ванны для моющих растворов, полуавтоматические и автоматические установки для промывания шприцев, игл, дистилляторы, моечные машины для инструментов, термометры. Шприцы, иглы, инструментарий, изделия из резины погружают в специальные ванны с моющим или дезраствором. Предстерилизационную очистку проводят в соответствии с методами и режимами, принятыми в данном лечебном учреждении. После очистки заведующий ЦСО проводит самоконтроль качества предстерилизационной очистки инструментария от крови, жира, щелочных компонентов поверхностно-активных веществ. Результаты фиксируют в журнале по утвержденной форме. В подготовительной проводят подсушку и упаковку инструментария, шприцев и игл, изделий из резины. Предварительной подсушке подвергают весь инструментарий, подлежащий воздушному методу стерилизации, при температуре 80-90 "С в течение 15-30 минут. Перед упаковкой проверяют качество инструментария, игл, шприцев. По окончании упаковки в каждый бикс или укладку помещают химические индикаторы для контроля эффективности стерилизации. На пакетах со шприцами проставляют только дату стерилизации (вручную или штампом), для остальных изделий — на бирке, прикрепленной к набору с изделиями в мягкой упаковке или к стерилизационной коробке, указывают наименование изделий, дату стерилизации и подпись лица, проводившего стерилизацию. В журнале фиксируют наименование стерилизуемого изделия, фамилию лица, проводившего упаковку и стерилизацию, и дату стерилизации. Упаковочную оснащают сушильными шкафами, Упакованные изделия передают в стерилизационную. рабочими столами, стульями. Стерилизационная оборудуется различными типами воздушных и паровых стерилизаторов, рабочим столом. В стерилизационной должен быть бикс со стерильными простынями, которыми накрывают стерильные биксы сразу же после выгрузки из стерилизатора до их охлаждения с целью предотвращения вторичного загрязнения. В экспедиции производят прием стерильного инструментария и материалов из стерилизационного зала, сортировку и укомплектование инструментария согласно заявкам из кабинетов, отделений поликлиники. Простерилизованный инструментарий хранится на стеллажах или в шкафах, полки которых маркируют по участкам, кабинетам поликлиники. Срок хранения простерилизованных изделий в экспедиции включается в общий срок хранения. Для предупреждения возможного нарушения целостности и стерильности пакеты с инструментарием могут укладываться в биксы так, чтобы они Не прилегали близко друг к другу и не располагались слишком свободно. Для выемки стерильного материала необходимо иметь чистый комплект спецодежды (халат, матерчатые перчатки, колпак, маска, бахилы), который заменяется не реже одного раза в смену. Оборудование экспедиции: шкафы и стеллажи для хранения стерильного материала, передвижные столики, стол, биксы. Контроль санитарного состояния ЦСО проводят дезинфекционные отделы центра санитарно-эпидемиологического надзора не реже одного раза в квартал Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются воздух и поверхности различных предметов в стерильной и нестерильной зонах. Таким образом, при организации ЦСО в ЛПУ необходимо соблюдать основные принципы размещения и планирования его помещений: 1. Изоляция от других помещений ЛПУ. 2. Разделение помещений на стерильную и нестерильную зоны для обеспечения рационального технологического процесса. 3. Обработка отдельными потоками: - белья и перевязочного материала; - инструментов, шприцев, игл, термолабильных изделий; - перчаток. 9. Внешний вид медицинской сестры. Гигиенические требования к рабочему месту и внешнему виду. Правила ношения специальной одежды. Основное требование к одежде медицинского работника - чистота и простота, отсутствие излишних украшений, белоснежный халат, шапочка и наличие сменной моющейся обуви, соответствующей требованиям. Халат должен быть безупречно чистым и отглаженным, застегнутым на все пуговицы. Под халат надевается обычная одежда, лучше из хлопковой ткани. Длина одежды должна быть короче медицинского халата. А длина халата должна быть разумной. Покрой одежды и халата не должен мешать выполнению работы или смущать окружающих. Лучше использовать современные ткани для медицинской формы — это смесовые, состоящие на 35% из хлопка, 65% из полиэстэра. Сегодня наилучшим вариантом медицинской формы являются халат и брючки, практически на 100% состоящие из полиэфира, и специально подобранная обувь. В такой форме вся лишняя электростатика уйдет в пол, попросту заземлится. Обувь должна быть без каблуков, удобной и бесшумной, желательно светлых тонов. Недопустимо носить на работе тапочки. Чистые волосы и аккуратная прическа — это то, чего следует придерживаться. А также необходимо ношение шапочки. 10. Обработка рук: уровни обработки рук (социальный, гигиенический, хирургический). Выделяют три уровня обработки рук: социальный, гигиенический (дезинфекция кистей рук), хирургический (достигается стерильность кистей рук на определенное время). Социальный уровень обработки рук Цель: удалить микрофлору с поверхности рук механическим методом. Обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала. Показания: - перед и после выполнения лечебных процедур в перчатках и без них; -перед и после приема пищи, кормления пациента; -после посещения туалета; -перед и после ухода за пациентом, если руки не загрязнены биологическими жидкостями пациента. Оснащение: мыло хозяйственное (жидкое) для одноразового применения, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода, стерильные салфетки на лотке, индивидуальное полотенце (электросушилка). Обязательное условие: здоровая кожа рук, ногти не более 1 мм, без покрытия лаком. Перед процедурой вычистить под ногтями, вымыть под проточной водой. Подготовка к процедуре. 1. Снять кольца с пальцев, проверить целостность кожи РУК. 2. Завернуть рукава халата до локтя, снять часы. 3. Открыть кран, отрегулировать температуру воды (35—40°). Выполнение процедуры. 1. Намылить руки и обмыть водопроводный кран с мылом (локтевой кран не обмывается, если используется кусок мыла, обмыть его, положить на чистую салфетку или в решетчатую мыльницу). 2. Вымыть руки с мылом проточной водой до 2/3 предплечья в течение 30 секунд, уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук, затем вымыть тыл и ладонь каждой кисти и вращательными движения ми основания больших пальцев рук. Примечание: этого времени достаточно для деконтоминации рук на социальном уровне, если поверхность кожи рук намыливается тщательно и не оставляются грязные участки кожи рук. 3. Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены. Примечание: держите руки пальцами вверх так, чтобы вода стекала в раковину с локтей (не прикасайтесь к раковине). Наиболее чистыми должны оставаться фаланги пальцев рук. 4. Повторить мытье рук в такой же последовательности. Окончание процедуры. 1. Закрыть кран, пользуясь салфеткой (локтевой кран закрыть движением локтя). 2. Просушить руки сухим чистым индивидуальным полотенцем или сушилкой. Гигиенический уровень обработки рук Цель: обеспечение деконтоминации рук на гигиеническом уровне. Показания: • • • • • • • • • перед надеванием и после снятия перчаток; после контакта с биологическими жидкостями организма и после возможного микробного загрязнения; перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом. до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии; после контакта с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т.д.); до и после мануальных, инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости; после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях; после посещения туалета; перед уходом домой. Оснащение: бактерицидное мыло, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода, стерильные: пинцет, ватные шарики, салфетки, ёмкость для сброса с дезраствором. Обязательное условие: отсутствие на руках повреждений кожи. Этапы Примечания Подготовка к процедуре к 1 . Снять кольца Подготовка с пальцев рук. обработке необходимой поверхности руки. 2. Завернуть Обеспечение рукава халата на инфекционной 2/3 предплечья, безопасности снять часы. медсестры. 3. Открыть кран. Используется проточная вода. Выполнение процедуры 1 . Вымыть руки Обеспечение наибольшей степени деконтоминации с мылом про- пальцев рук, соблюдение принципа обработки точной водой до поверхностей «от чистого к грязному». 2/3 предплечья, уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук в течение 10 секунд. 2. Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены. 3. Повторить мытье каждой руки до 5-6 раз. Завершение процедуры 1 . Осушить Обеспечение инфекционной безопасности. руки салфеткой. 2. Сбросить салфетку в емкость с дезраствором. 3. Закрыть кран, пользуясь стерильной салфеткой, или попросить помощника сделать это. Примечание: при отсутствии необходимых условий для гигиенического мытья рук, можно обработать их с помощью 3—5 мл антисептика в течение 2 минут. Ногти должны быть коротко острижены и не окрашены. Необходимо также ухаживать за волосами, которые должны быть аккуратно причёсаны и убраны под медицинскую шапочку. Важно содержание в чистоте не только рук и всего тела, но и полости рта и носоглотки. Зубы следует чистить 2 раза в сутки (на ночь и утром после еды) и полоскать рот после приёма пищи. Соблюдение правил личной гигиены медицинского персонала, и обеззараживание рук регламентировано постановлением № 71 главного государственного санитарного врача МЗ РБ от 11.07.2003г. «Об утверждении и введении в действие санитарных правил». Гигиеническая антисептика кожи рук проводится с целью удаления и уничтожения транзиторной популяции микроорганизмов. Показания для проведения гигиенической антисептики рук: • до и после контакта с инфекционными больными (больные СПИДом, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилококковой инфекцией и т. д.); после контакта с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т. д.); до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости; после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях; • • после посещения туалета; перед уходом домой. • • • Этапы гигиенической антисептики кожи рук: 1. Нанесите 3 мл антисептика на руки и тщательно втирайте в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 1 мин до полного высыхания' антисептика. 2. При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т. д.) сначала удалите загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук нанесите 3 мл антисептика и втирайте до полного высыхания (не менее 30 с), после чего вымойте руки с мылом под проточной водой. Цель:достичь стерильности рук медицинской сестры для снижения риска инфицирования раны при случайном повреждении стерильных перчаток во время работы. Показания: · необходимость накрытия стерильного стола; · участие в операции, пункции и при другом хирургическом вмешательстве; · участие в родах. Противопоказания: · наличие на руках и теле гнойничков; · трещины и ранения кожи; · кожные заболевания. Оснащение: · Мыло жидкое в дозаторе; · Песочные часы – 1мин, 3 мин; · 0 – 30 мл кожного спиртового антисептика; · Стерильный лоток с корнцангом; · Стерильный бикс с целевой укладкой. Обязательные условия: использовать только спиртосодержащие кожные антисептики. Выполнение процедуры достигается с помощью помощника, подающего стерильный материал из стерилизационных коробок, диспенсеров с мылом и спиртовым раствором антисептика. Техника хирургической обработки рук Этап Обоснование Подготовка к процедуре 1) Выполнить обязательные условия для Возможно наличие мацерации кожи достижения эффективного мытья и (повреждение эпидермиса), что препятствует обеззараживания рук, проверить деконтаминации рук целостность кожи пальцев рук 2) Вымыть руки простым способом См. социальный уровень мытья рук 3) Установить стерилизационную коробку (бикс), проверить ее годность, сроки стерилизации, соблюдая стерильность, Соблюдаются меры инфекционной открыть бикс, проверить индикаторы на безопасности и контроля стерильность, готовность к работе, надеть стерильную косынку, маску Выполнение процедуры 1. Вымыть руки на гигиеническом уровне Проводится деконтаминация кистей рук и 2/3 в течение 1 мин предплечья Промокательными движениями сначала правой рукой, затем левой сухим концом полотенца 2. Вытереть руки стерильным полотенцем постепенно перекладывая его, вытереть из бикса в направлении от ногтевых фаланги пальцев одной руки, затем другой, фаланг до локтя наружные, затем внутренние поверхности кистей рук, 1/3 предплечья, затем 2/3 предплечья, заканчивая локтями 3. Обработать руки спиртовым раствором Используются дозирующие устройства антисептика в течение 3 мин, соблюдая предупреждающие контаминацию раствора последовательность действий Завершение процедуры 1. Надеть стерильную одежду однократного применения и перчатки Использованные предметы убирает 2. Обеспечить инфекционную безопасность помощник 11. Влажная уборка помещений дезинфицирующих средств. процедурного кабинета с использованием А. Текущая уборка 1. Текущую уборку проводят не менее двух раз в сутки. 2. Все горизонтальные поверхности обрабатываются раствором дезинфицирующего средства или моюще-дезинфицирующего средства согласно инструкции к применению в противовирусном режиме (вирусный гепатит В, С и ВИЧ). 3. Полы моют раствором дезсредства или моюще-дезинфицирующего средствав противовирусном режиме (вирусный гепатит В, С и ВИЧ). 4. Проводят обеззараживание воздуха в соответствии с инструкцией к конкретному оборудованию. 5. Проветривают процедурный кабинет при круглосуточном режиме работы 4 раза в день по 15-30 минут. Б. Генеральная уборка 1. Генеральную уборку проводят один раз в неделю. Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям. 2. Генеральную уборку проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов. 3. Персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь (уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным), чистые тканевые салфетки (при невозможности использования одноразовых тканевых салфеток, многоразовые подлежат стирке). 4. Перед уборкой отодвигают мебель от стен. 5. При проведении генеральной уборки наносят на стенымоюще-дезинфицирующий растворпутем орошения или протирания на высоту не менее двух метров, окна, подоконники, двери, мебель, оборудование и полы. По окончании времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении и проветривание (есть моюще-дезинфицирующие средства, которые не смываются водой). 6. Делают запись в журнале проведения генеральных уборок процедурного кабинета. Примечание: использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Хранение уборочного инвентаря необходимо осуществлять в специально выделенном помещении или шкафу вне помещения процедурного кабинета. 12. Обработка предметов мебели, находящихся в процедурном кабинете (кушетки, медицинского столика, медицинского шкафа и т.д.). Для уборки кабинета необходимо иметь: специально выделенный халат, шапочку, маску, резиновые перчатки, промаркированный инвентарь (швабры, ведра, ветошь) для мебели, оборудования, стен, пола. Дезинфектанты: 3% хлорная известь, 3% хлорамин, аламинол, лизоформин или другой дез. раствор. Предварительная уборка: Утром, до выполнения медицинских манипуляций, в кабинете обеззараживают мебель, оборудование, краны, дверные ручки, пол. После уборки включают лампу на 30 минут и проветривают помещение. Текущая уборка: После каждого цикла инъекций необходимо провести обеззараживание (протирание) всех поверхностей в кабинете (манипуляционные столики, кушетки, подоконники и т.д.), вымыть пол. После уборки включают бактерицидную лампу на 30 минут и проветривают помещение. Заключительная уборка: После окончания работы в кабинете ветошью смоченной дез. раствором протирают мебель, оборудование, двери, ручки двери, верхнюю часть радиатора, стены на высоту вытянутой руки, моют пол, включают бактерицидную лампу на 30 минут, проветривают. Уборочный инвентарь после уборки обеззараживают в дез. растворе, после чего ветошь прополаскивают и сушат. Генеральная уборка процедурного кабинета. Генеральная уборка проводится один раз в неделю. График генеральных уборок составляется старшей медицинской сестрой ежемесячно и утверждается заведующим отделением. Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь: Спецодежда (халат, шапочку, маску, резиновые перчатки, очки), уборочный инвентарь, ветошь. Дезинфектанты: 5% хлорамин, 6% перекись водорода. Моющее средство. Последовательность проведения генеральной уборки процедурного кабинета: 1. Всю мебель в кабинете отодвигают от стен. 2. Дезинфицирующий раствор путем орошения или протирания наносят на потолок, стены, окна, подоконники, мебель, двери, пол. 3. Включают бактерицидную лампу на 60 минут. 4. После окончания обеззараживания, персонал надевает чистый халат, маску, протирает обувь. 5. Стерильной ветошью, отмывают все поверхности с использованием моющего средства (порошки «Лотос», «Астра»). 6. Устанавливают мебель на место. 7. Моют пол. 8. Включают бактерицидную лампу на 30 минут. 9. Уборочный инвентарь обеззараживают, ветошь прополаскивают и сушат. 13. Обеспечение выполнения требований асептики и антисептики. Асептика («а» - без, «septicus» - гниение) - совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической работы путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих хим. веществ, а также технических средств и физических факторов. Стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами. Используемые в практике методы и средства должны обладать следующими свойствами: 1. уничтожать микроорганизмы и их споры; 2. 2).быть безопасными для больных и медперсонала; 3. 3).не ухудшать рабочие свойства изделий. В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации. Выбор того или иного способа стерилизации зависит, прежде всего, от свойств изделия. Основными считают физические методы стерилизации. К физическим методам относят термические способы – стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилизацию. При стерилизации паром под давлением (автоклавирование) действующим агентом служит горячий пар. Стерилизацию просто текучим паром в настоящее время не используют, так как температура пара в обычных условиях (1000С) не достаточна для уничтожения всех микробов. В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении Антисептика («аnti» - против, «septicus» - гниение) — система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая активные хим. вещества и биологические факторы, а также механические и физические методы воздействия. Механическая антисептика - уничтожение микроорганизмов механическими методами. Основными мероприятиями, относящимися к механической антисептике, являются: туалет раны, первичная хирургическая обработка раны, вторичная хирургическая обработка раны, пункция и вскрытие гнойников, карманов и затеков. Первичная хирургическая обработка(ПХО) -первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: - рассечение раны, - ревизия раневого канала, - иссечение краев, стенок и дна раны, - гемостаз, - восстановление целостности поврежденных и органов и структур, - решение вопроса о наложении швов Вторичная хирургическая обработкавыполняется при наличии раны, в которой уже развилась инфекция. Показания: наличие гнойногю очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Задачи вторичной хирургической обработки раны: вскрытие гнойного очага и затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, осуществление адекватного дренирования раны. Физическая антисептикауничтожение методами. Основные мероприятия: микроорганизмов физическими - гигроскопичный перевязочный материал (вата, марля), - гипертонические растворы, - дренирование - сорбенты (полифепан, различные угли), - факторы внешней среды (промывание, высушивание), Химическая антисептика — это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ. Биологическая антисептика разделяется на два вида: • биологическая антисептика прямого действия — использование фармакологических препаратов биологического происхождения, непосредственно воздействующих на микроорганизмы; • биологическая антисептика опосредованного действия — использование фармакологических препаратов и методов различного происхождения, стимулирующих способности макроорганизма в борьбе с микроорганизмами. 14. Удаление отходов, образовавшихся при выполнении процедур. Порядок сбора, хранения и удаления отходов в лечебно- профилактических учреждениях регламентируется Санитарными Правилами и Нормами «Правила сбора и хранения отходов лечебно-профилактических учреждений» СанПиН 2.1.7.728-99. Согласно Лондонской инструкции по отходам от 1988 года Медицинские отходы– это любые отходы, полностью или частично состоящие из тканей человека или животных, крови или др. жидкостей тела, экскрементов, наркотиков или др. фармацевтических продуктов, бинтов или одежды, или предметов медицинского ухода и зубоврачебной практики, или шприцев, игл, или др. острых предметов, которые были в контакте с кровью или экскрементами и, в случае, если их не обезвредить, могут быть опасными для любого человека, вошедшего с ними в контакт, в частности инфицировать его. Все отходы учреждений здравоохраненияразделяются по степени опасности их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасностина 5 классов опасности: А, Б, В, Г, и Д. Исходя из степени опасности отходов, к процессу утилизации отходов каждого из классов предъявляются различные требования. В терапевтических стоматологических лечебных учреждениях в основном образуются отходы, относящиеся к классам А, Б и Г. Класс А. «Неопасные отходы» - отходы, не имевшие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы. Пищевые отходы всех подразделений ЛПУ, кроме инфекционных (в т.ч. кожно- венерологических), фтизиатрических; мебель, инвентарь, неисправное диагностическое оборудование, не содержащее токсических элементов, неинфицированная бумага, строительный мусор и т.д.; Класс Б. «Опасные отходы (инфицированные отходы)» - потенциально инфицированные отходы. Материалы и инструменты, загрязненные выделениями, в т.ч. кровью. Патологоанатомические и органические операционные отходы (органы, ткани и т.п.). Все отходы из инфекционных отделений (в т.ч. пищевые). Отходы из микробиологических лабораторий, работающих с микроорганизмами 3-4 групп патогенности (Согласно СанПиН 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1-4 групп патогенности»). Биологические отходы вивариев; Класс В. «Чрезвычайно опасные отходы» - материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями. Отходы из лабораторий, работающих с микроорганизмами 1-4 групп патогенности. Отходы фтизиатрических, микологических больниц. Отходы от пациентов с аэробной инфекцией; Класс Г. «Отходы, по своему составу близкие к промышленным» - просроченные лекарственные средства, отходы от лекарственных и диагностических препаратов, дезсредства, не подлежащие использованию, с истекшим сроком годности. Цитостатики и другие химпрепараты. Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование; Класс Д. «Радиоактивные отходы» - все виды отходов, содержащие радиоактивные компоненты. Пользуясь данным классификатором, а также правилами утилизации различных отходов предлагаются следующие методы утилизации медицинских отходов: - отходы класса А (к ним относятся фракции: твердый бытовой мусор, пищевые отходы) сбор отходов осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты, одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых баков. Пакеты для сбора отходов класс А должны иметь белую окраску или белую маркировку. Многоразовая тара после сбора и опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Отходы подвергаются термическому обезвреживанию либо захоронению на полигонах после дезинфекции; - отходы классов Б и В(к ним относятся фракции: биологические отходы (патологоанатомические отходы, гистологический материал и т.п.), трупы лабораторных животных, полимерно- пластиковые материалы) непосредственно на местах первичного сбора отходов обеззараживаются методом погружения в дезинфицирующей раствор, обеззараживание проводится путем полного погружения в дезинфицирующей раствор согласно инструкции. После этого отходы собираются в одноразовые герметичные пакеты. Пакеты для сбора отходов класса Б должны иметь желтую окраску или желтую маркировку. Сбор острого инструментария (иглы, эндодонтические инстументы, боры), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходом класса Б маркируются надписью «Опасные отходы. Класс Б» с указанием подразделения ЛПУ, названия учреждения, даты и фамилии работника, ответственно за сбор отходов. Отходы классов Б и В подвергаются термическому обезвреживанию; - отходы классов Г и Д(к ним относятся фракции: ртутьсодержащие отходы, фармацевтические отходы, радиоактивные отходы) степень их токсичности определяется согласно «Временному классификатору токсичных промышленных отходов и методическим рекомендациям по определению класса токсичности промышленных отходов» (№ 4286-87, утвержден МЗ СССР 13.05.1987). в терапевтических стоматологических лечебных учреждениях в основном образуются нетоксические и малотоксические отходы класса Г, относящие ко второму, третьему и четвертому классам токсичности. Отходы второго и третьего классов токсичности упаковываются в твердую упаковку, отходы четвертого класса – в мягкую. Отходы класса Г собираются по отработанной схеме и утилизируются специальными предприятиями в соответствии с гигиеническими требованиями. 15. Использование кварцевой лампы для дезинфекции воздуха и предметов процедурного кабинета. Цель: Уничтожение патогенной флоры в результате воздействия лучей бактерицидной лампы Показания: Все режимные помещения ЛПУ. Периодичность и продолжительности кварцевания зависит от площади помещения( 1 вт на 1куб м ), а также от функциональной нагрузки помещения (в процедурных кабинетах, перевязочных каждые 4-6ч). Необходимые условия: регулярность кварцевания, наличие стационарного или передвижного ультрафиолетового облучателя, отсутствие пациентов и мед.переонала в помещении во время кварцевания. П/№ ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ К ПРОЦЕДУРЕ 1. 2. ОБОСНОВАНИЕ Предупредить пациентов и медперсонал Избежание о предстоящей манипуляции и возможных попросить покинуть помещение. осложнений. Соблюдение прав пациента. Пациентам, которые вынуждены Исключить находиться в помещении во время поражение глаз, кварцевания, обеспечить защиту глаз. чувствительных к воздействию УФО 3. Включить бактерицидную лампу (время Обеззараживание регламентировано) воздуха 4. По окончании работы выключить лампу. Законченность манипуляции. 5. Пригласить пациентов в палату, медперсонал на рабочие места. Обеспечение комфортного состояния пациентов Продолжение работы мед.персонала. +Дата и время проведения кварцевания регистрируется в спец.документации. 16. Контроль соблюдения правил дезинфекционного режима сотрудниками отделения, входящими в процедурный кабинет. 17. Выполнение требований к форме и качеству одежды (хлопчатобумажная ткань), работающего в процедурном кабинете. Выполнение требований личной гигиены. Процедурная медсестра должна быть образцом чистоты и аккуратности. Очень важна опрятность одежды с учетом установленной формы. Туфли не должны производить шума при ходьбе и быть доступны к обеззараживанию. Волосы аккуратно убраны под медицинскую шапочку. Макияж должен быть умеренным. Ногти коротко острижены, без лака. Сухую и шершавую кожу после мытья можно обрабатывать увлажняющим кремом. От медсестры не должны исходить запахи духов, табака, чеснока, лука, рыбы т.к. у некоторых пациентов может наблюдаться аллергическая реакция на запахи. Аккуратная, подтянутая медсестра вызывает доверие пациентов, и в её присутствии они чувствуют себя спокойнее и увереннее. Использование медицинского халата в ПК Цель: ü Создание барьера, препятствующего распространению и передаче инфекции от пациента персоналу и от персонала пациенту. ü Обеспечение высокого уровня чистоты и гигиены. ü Охрана здоровья персонала. Показания: + Все виды профессиональной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях. Оснащение: - зеркало; - одноразовый или полотняный халат; - сменная обувь на устойчивом каблуке, легко подвергающаяся дезинфекции и обработке Этапы 1. Вымыть руки, применяя гигиенический способ Обоснование Удаление бытовой грязи, временных микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности кожи 2. Надеть чистый медицинский халат, так, чтобы он полностью закрывал личную одежду. При Создание барьера, необходимости использования стерильного халата, (например при проведении пункции) стерильными препятствующего передаче пинцетами необходимо достать его из бикса и надеть, микроорганизмов. касаясь только внутренней поверхности. Завязки сзади завязывает другая медсестра. 3.При выходе за пределы кабинета/ отделения медицинская одежда снимается, а если это невозможно, следует надеть верхний халат, а по возвращении его снять Снижение риска попадания инфекции на медицинскую одежду 4. В конце рабочей смены или в случае загрязнения снять халат, вывернуть наизнанку, свернуть Использованная медицинская одежда загрязняется микроорганизмами, увлажнение способствует интенсивному их росту, увеличивается риск перекрестной инфекции 5. Использованный халат поместить в мешок (контейнер) для последующей обработки 18. Правила работы с лекарственными средствами, предназначенными для парентерального введения. Лекарственные средства для парентерального введения хранят в процедурном кабинете в стеклянном шкафу. 19. Получение лекарственных средств для парентерального введения у старшей сестры отделения. Учет и хранение лекарственных средств в процедурном кабинете (медицинский шкаф для медикаментов, холодильник, сейф). При получении лекарственных средств из аптеки старшая медицинская сестра проверяет их соответствие прописи в требованиях (название препарата, дозировку), а также срок годности, дату изготовления, серию препарата, соответствие оригинальной заводской или аптечной упаковке. Учет и хранение лекарственных средств При хранении лекарственных средств соблюдаются правила размещения их по группам: список А (ядовитые и наркотические), список Б (сильнодействующие) — находятся в сейфе, под замком. Ключи от сейфа хранятся только у лиц, назначенных приказом по ЛПУ, ответственных за хранение и выдачу лекарственных средств группы «А». Другие лекарственные средства хранятся в отделении в запирающихся шкафах с обозначениями «Наружные», «Внутренние», «Парентеральные». При сдаче дежурств медицинская сестра делает запись в соответствующих журналах по форме. Запасы наркотических лекарственных средств не должны превышать трехдневной потребности отделения, ядовитых — пятидневной, сильнодействующих — десятидневной. В местах хранения соблюдается температурный режим. Светочувствительные средства хранятся в темных, закрытых шкафах. Пахучие хранятся отдельно, в плотно закрывающихся ящиках. Отвары, настои, эмульсии, антибиотики, свечи, сыворотки хранятся только в холодильнике при температуре от +2 °С до +10 °С, предназначенном для хранения лекарственных средств. Лекарственные средства нужно использовать в пределах установленных сроков годности. Наркотические, ядовитые, этиловый спирт, остродефицитные препараты подлежат предметно-количественному учету, контролю, который ведется в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной и скрепленной печатью и подписью главного врача лечебного учреждения. Прежде всего следует разделить лекарственные средства в зависимости от способа введения. Все стерильные растворы в ампулах и флаконах (на флаконах с препаратами, изготовленными в аптеке, должна быть голубая этикетка) хранят в процедурном кабинете в стеклянном шкафу. На одной из полок располагают антибиотики и их растворители, на другой (нижней) — флаконы для капельного вливания жидкостей вместительностью 200 и 500 мл, на остальных полках — коробки с ампулами, не входящими в список А (ядовитые) или Б (сильнодействующие), т. е. растворы витаминов, дибазола, папаверина, магния сульфата и др. В холодильнике при определенной температуре (от +2 до +10 °С) хранятся вакцины, сыворотки, инсулин, белковые препараты (рис. 9.1). Лекарственные средства, входящие в список А и Б, хранят раздельно в специальных шкафах (в сейфе). Допускается хранить лекарственные средства списка А (наркотические анальгетики, атропин и др.) и списка Б (аминазин и др.) в одном сейфе, но в разных, раздельно запирающихся отделениях. В сейфе хранят также остродефицитные и дорогостоящие средства. На отделении сейфа, где хранятся ядовитые лекарственные средства, с наружной стороны должна быть надпись «Venena» (А), а на внутренней стороне дверцы сейфа этого отделения — перечень лекарственных средств с указанием максимальных разовых и суточных доз. Отделение сейфа с сильнодействующими лекарственными средствами помечается надписью «Heroica» (Б) (рис. 9.2). Внутри отделения лекарственные средства распределяются по группам: «наружные», «внутренние», «глазные капли», «инъекционные». Срок хранения стерильных растворов, изготовленных в аптеке, — 3 дня. Если за это время они не реализованы, их следует вернуть старшей медсестре. Лекарственные средства для наружного и внутреннего применения должны храниться на посту медицинской сестры в запирающемся шкафу на различных полках, соответственно промаркированных: «наружные», «внутренние», «глазные капли». На полке следует отдельно размещать твердые, жидкие и мягкие лекарственные формы (рис. 9.3). Лекарственные формы, изготовленные в аптеке для наружного употребления, имеют желтую этикетку, а для внутреннего — белую. Лекарственные средства должны быть размещены таким образом, чтобы можно было быстро найти нужный препарат. Для этого их систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости. Например, все упаковки с антибиотиками (ампициллин, оксациллин и др.) складывают в одну емкость и подписывают «Антибиотики »; средства, снижающие артериальное давление (клофелин, папазол и др.), помещают в другую емкость с надписью «Гипотензивные средства» и т. д. Лекарственные средства, разлагающиеся на свету, выпускают в темных флаконах и хранят в защищенном от света месте. Сильнопахнущие лекарственные средства хранят отдельно. Скоропортящиеся лекарственные средства (настои, отвары, микстуры), а также мази размещают в холодильнике, предназначенном для хранения лекарственных препаратов. На разных полках холодильника температура колеблется от +2 (на верхней) до + 10°С (на нижней). Препарат может стать непригодным, если его поместить не на ту полку холодильника. Температура, при которой должен храниться лекарственный препарат, указана на упаковке. Срок хранения настоев и микстур в холодильнике — не более 3 дней. Признаками непригодности таких лекарственных средств являются помутнение, изменение цвета, появление неприятного запаха. Настойки, растворы, экстракты, приготовленные на спирту, со временем становятся более концентрированными вследствие испарения спирта, поэтому эти лекарственные формы следует хранить во флаконах с плотно притертыми пробками или хорошо завинчивающимися крышками. Непригодны к употреблению также порошки и таблетки, изменившие свой цвет. Запомните! Холодильник и шкаф с лекарственными средствами должны запираться на ключ. Ключи от сейфа с наркотическими препаратами находятся у ответственного лица, определенного приказом главного врача ЛПУ. В домашних условиях для хранения лекарственных средств должно быть выделено отдельное место, недоступное для детей и людей с нарушением познавательных способностей. Но в то же время лекарственные средства, которые человек принимает при болях в сердце, удушье должны быть ему доступны в любой момент. 20. Отчетная документация: правила списания лекарственных средств. Формирование противошоковой аптечки, контроль ее наличия и обновления. Сверка сроков годности лекарственных средств. Списание ЛС Процедура списания и последующей утилизации лекарственных препаратов связана с достаточно обширным документальным сопровождением. Главной бумагой является Акт списания, который станет основанием для передачи испорченных или просроченных лекарств на уничтожение. Процесс выявления и списания таких лекарственных средств предусматривает несколько важных этапов: 1. Инвентаризация: o выявление и фиксация недоброкачественных ЛС; o внесение сведений в инвентаризационные ведомости (с подписями инвентаризационной комиссии и лиц с материальной ответственностью); o отражение этих данных в бухгалтерской документации. членов Для фиксации данных о порче ЛС можно применять следующие формы: o №ТОРГ-15 и №ТОРГ-16, утвержденные Постановлением Госкомстата России № 132 от 25 декабря 1998 года «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету торговых операций»; o формы из Методических рекомендаций для практических и научных работников, утвержденных Приказом Минздрава России № 98/124 от 14 мая 1998 года. 2. Актирование. Акт о порче товарно-материальных ценностей по форме № А-2.18 заполняется членами инвентаризационной комиссии в тот момент, когда эта порча выявлена. На каждую группу испорченных активов составляется отдельный акт (например, на медикаменты, тару и др.). В этом документе должны быть указаны причины обнаруженной порчи и лица, виновные в ней. Указывается балансовая стоимость испорченных лекарственных средств и медтары. К нему присовокупляются объяснительные виновных в порче лиц (если такие установлены). Этот документ составляется в 3 экземплярах: один экземпляр акта должен будет остаться у материально ответственного лица и быть использован для приложения к отчету при списании матценностей. 3. Сепарация. Отобранные для списания лекарственные средства уже нельзя хранить вместе с доброкачественными. Их нужно перенести в специальную «зону карантина» – отдельное выделенное место (п. 12 Приказа № 706 н). Противошоковая аптечка Наличие противошоковой аптечки клиники – это вопрос безопасности медицинской деятельности и соблюдения законодательства в сфере обращения лекарственных средств. Противошоковая аптечка в процедурном кабинете или любом отделении является предметом проверки со стороны надзорных органов. Они проверяют комплектность аптечки, сроки годности лекарств и условия их хранения. Об этом указано в постановлении Правительства № 608 от 19.06.2012 года. Укладки при анафилактическом шоке для разных отделений В состав противошоковой аптечки 2021 год СанПиН предписывает включать лекарства и медизделия, необходимые для проведения сердечно-легочной реанимации, например, мешок Амбу, языкодержатель, воздуховод, набор для трахеостомии и т.д. Ранее состав такой аптечки содержало письмо Минздрава РФ № 20-03/306 от 05.06.1989 года, к 2021 году он утратил свою силу. Противошоковая аптечка состав 2021 для разных отделений: 1. Кожно-венерологические диспансеры и дерматологические центры. Регламентирован приказом Минздрава № 327 от 25.07.2003. В нем сказано, что на случай анафилактического шока у медсестры в кабинете должна находиться противошоковая аптечка, которая включает: • гидрокортизон в ампулах; • раствор адреналина; • раствор супрастина; • кордиамин. 2. Отделения скорой помощи. Состав аптечки утвержден приказом Минздрава РФ № 1079н от 20.12.2012. 3. Оказание педиатрической помощи. Состав укладки приведен в приказе Минздравсоцразвития РФ № 366н от 16.04.2012 года, также указано, что они должны находиться в прививочных и процедурных кабинетах. В 2020 году приказ отменен, новый состав утвержден приказом Минздрава № 114н от 21.02.2020. Что должна включать противошоковая аптечка приказ: • 70% спирт этиловый; • 5% раствор йода; • навески сухого марганцевокислого калия; • раствор борной кислоты 1%; • раствор протаргола 1%; • дистиллированная вода; • глазные пипетки; • тампоны, резиновые перчатки, ватные шарики, бактерицидный пластырь; • одноразовый халат. 3. Прививочные кабинеты, кабинеты иммунопрофилактики, прививочные бригады. Организация работы таких подразделений прописана в МУ 3.3.1891-04 от 04.03.2004. Так, противошоковая аптечка должна включать мезатон, эфедрин, адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды, супрастин, тавегил, нашатырный спирт и т.д. 4. Укладка в процедурном кабинете при иммунизации беременных от гриппа. В противошоковый набор для процедурных кабинетов, в которых проводится иммунизация беременных, включают: • тавегил в ампулах; • дексон или преднизолон; • адреналин. Таким образом, любая противошоковая аптечка состав по СанПиНу включает в себя практически аналогические позиции. Иногда в перечни включают дополнительные медизделия и лекарства, особенно, если этого требует специфика оказания медпомощи в отдельных случаях для проведения реанимационных мероприятиях. В каких отделениях обязательно наличие, правила хранения Порядок хранения противошоковых укладок в разных отделениях предписывают порядки оказания медпомощи по каждому профилю. Аптечка первой помощи при анафилактическом шоке: как комплектовать и где хранить Рабочая инструкция от Системы Главная медсестра. Приведем примеры: 1. Их наличие обязательно в помещениях, где проводят местную анестезию, в стоматологических и процедурных кабинетах. 2. Кабинеты в которых проводятся процедуры на аппаратах, обладающих гистаминолиберирующим действием, к примеру, рентгеноконтрастные исследования. 3. Отделения патологии беременных, гинекологические и послеродовые отделения. В рамках лицензионного контроля проверить наличие противошоковых укладок могут органы Росздравнадзора и другие органы государственного надзора. Требования к расположению укладок нужно искать в порядках оказания медпомощи по конкретным профилям и направлениям деятельности. В каких помещениях медорганизаций, работающих по профилю «акушерство и гинекология», должны быть противошоковые укладки Кто и как отвечает за аптечки За то, как оснащена и каким образом противошоковая аптечка хранится в отделении отвечает главная медсестра. В конкретных кабинетах за соблюдение правил отвечает и средний медперсонал – медсестры процедурных, перевязочных и прививочных кабинетов, палатные медсестры. Такие требования обозначены в приказе Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010 года. Если требования по хранению лекарств в противошоковых укладках не будут соблюдаться, Росздравнадзор может выписать штраф на главную медсестру как ответственное должностное лицо. Размеры штрафов: до 10 тыс. рублей – на главную медсестру; до 200 тыс. рублей – на клинику (возможно приостановление деятельности до 90 суток). Однако это не все возможные наказания. Государственные клиники могут получить наказание по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, то есть за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли без лицензии. Это грозит приостановлением деятельности до 3 месяцев или штрафов в размере до 250 тыс. рублей. При наличии в аптечке просроченных лекарств Росздравнадзора может привлечь клинику к штрафу по ст. 8.2 КоАП за нарушение требований СанПиН. Сумма штрафа – до 250 тыс. рублей, он может быть заменен приостановкой деятельности клиники до 3 месяцев. Главная медсестра при этом получит штраф до 30 тыс. рублей. • • Цель СОП: обозначение стандартных операционных процедур по проверке окончания срока годности Обоснование: дата окончания срока годности - это дата, проставляемая на упаковке лекарственного средства и это дата, определяемая производителем, по прошествии которой он больше не гарантирует однородность, чистоту, биодоступность и эффективность своего товара. На лекарственные средства, изделия медицинского назначения изготовитель (исполнитель) обязан устанавливать срок годности - период, по истечении которого товар (работа) считается непригодным для использования по назначению. Срок годности - важный срок, который необходимо учитывать при расчете стабильности и терапевтического эффекта лекарства. Необходимо проводить определенные процедуры для проверки истечения срока годности лекарственных средств. Считать величину остаточного срока годности лекарственных средств, начиная с которой следует вести учет таких лекарственных средств, 6 месяцев. Если на хранении находятся несколько серий одного наименования лекарственного средства, то для использования в первую очередь должно быть взято лекарственное средство, срок годности которого истекает раньше, чем у других. Лекарственные средства, имеющие ограниченный срок годности, должны быть занесены в «Журнал учета лекарственных средств с ограниченным сроком годности». Обязанность ведения журнала установлена Приказом Минздравсоцразвития России от 23 августа 2010 г. N 706н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств. Процедура: Процедуру проверки окончания срока годности необходимо повторять через определенные промежутки времени (1 месяц): Проводить подобные проверки надо как по заранее установленным датах», так и во время отпуска товара. Во время установленных проверок: • Проверьте наличие Журнала и регулярное его ведение. Журнал может вестись на любом носителе, все изменения по номенклатуре и количеству товаров, занесенных в • Журнал должны актуализироваться по мере необходимости. • При проведении проверок фактического наличия товара с ограниченным сроком годности концентрируйте внимания на каждой полке. • При проверке продуктов на одной конкретной полке проверяйте каждую упаковку. • Отмечайте в Журнале те продукты, которые приближаются к окончанию срока годности. • При наличии просроченных лекарственных средств их нужно помещать в специальную зону, предназначенную для хранения обнаруженных недоброкачественных, контрафактных и фальсифицированных лекарственных средств. Дальнейшие действия с ЛП с истекшим сроком годности, должны вестись в соответствии с СОП «Работа с некачественной продукцией». • Лекарственные средства, находящиеся близко к дате истечения срока годности, следует помещать на специально выделенную полку. • Проверьте наличие в Журнале всех сведений о просроченных лекарственных средствах, а также информацию об их уничтожении. В случае, если имеется доступ к компьютеризированным системам: • Такие системы имеют встроенную программу, которая проверяет дату окончания срока годности всех товаров, и автоматически сообщает о случаях, когда лекарство оказывается просроченным или срок годности приближается к концу. Таким образом, система напоминает об истечении срока годности лекарств. • Работникам аптеки больницы, старшим медицинским сестрам подразделений необходимо проводить проверку данных о достоверности сведений о сроках годности в компьютеризированной системе. • Распечатывайте список товаров, приближающихся к окончанию срока годности, для ознакомления сотрудников. • Кроме использования компьютеризированной системы также необходимо проводить физические проверки истечения срока годности. Для проведения первичного и последующих инструктажей (не реже I раза в год) работников больницы необходимо использовать инструкцию по хранению лекарственных средств, с составлением плана-графика этих инструктажей. Необходимо определить зону для хранения лекарственных средств с истекшим сроком годности, с ее обозначением. 21. Техника выполнения подкожной инъекции. Подкожная клетчатка имеет хорошее кровоснабжение, поэтому лекарства всасываются и действуют быстрее. Максимальный эффект подкожно введенного лекарства настает обычно через 30 мин. Показания: введение лекарственного средства в подкожно-жировую клетчатку. Противопоказания: - аллергические реакции на лекарственные средства; - поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в месте инъекции. Места введения: - наружные поверхности плеча и бедра; - подлопаточная область; - передняя брюшная стенка. Оснащение: - все необходимое для парентеральных введений; - шприц 1–2 мл; - игла для инъекции длиной 20 мм, сечением 0,4–0,6 мм; - игла для набора лекарственного средства длиной 40 мм, сечением 0,8 мм; - лекарственные средства; водяная баня. Последовательность выполнения: 1. Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки, обработайте их спиртом или другим антисептиком. 2. Подготовьте ампулу или флакон с лекарственным средством к работе, если лекарственный раствор масляный, то подогрейте его на водяной бане до температуры 37 °С. 3. Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства (40 × 0,8 мм). 4. Наберите в шприц лекарственное средство (доза согласно врачебному назначению). 5. Замените иглу перед проведением инъекции (20 × 0,4–0,6 мм). 6. Удалите воздух из шприца, проверьте проходимость иглы, не снимая с нее колпачок. 7. Предложите пациенту сесть или лечь. 8. Возьмите три стерильных ватных шарика, смоченных антисептиком. 9. Обработайте одним шариком место инъекции широко, другим — узко. Третий шарик оставьте в левой руке. 10. Возьмите шприц в правую руку, снимите колпачок с иглы, расположите указательный палец на муфте иглы снизу, остальные — на цилиндре. Проследите, чтобы срез иглы был сверху. 11. Левой рукой, 1-м и 2-м пальцами, соберите обработанный участок кожи в треугольную складку основанием вниз 12. Правой рукой быстрым движением введите иглу в основание складки, под углом 45°, на глубину 15 мм (2/3 длины иглы). 13. Перед непосредственным введением растворов подкожно, особенно масляных, во избежание лекарственной эмболии убедитесь, что игла не находится в просвете сосуда, потянув поршень слегка на себя. Если в шприце появилась кровь, измените положение иглы, слегка подтянув ее вверх и передвинув в сторону. Проверьте еще раз, где находится игла. 14. Медленно введите лекарственное вещество, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. 15. Быстрым движением извлеките иглу, приложите к месту инъекции второй ватный шарик, смоченный антисептиком, проведите легкий массаж места инъекции, не отнимая ватный шарик от кожи. 16. Использованные шарики, шприц и иглы сбросьте в специальные непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги). 17. Вымойте руки, просушите их. Осложнения: 1. Нарушение правил асептики может привести к местному воспалительному процессу и повышению температуры тела. 2. Ошибочное введение гипертонического раствора может привести к местному некрозу тканей. 3. Введение масляного раствора в просвет сосуда может вызвать лекарственную эмболию. 4. Введение горячего (выше 40 °С) раствора может вызвать некроз тканей. 5. Из-за нарушения правил асептики и антисептики возможна передача вирусного гепатита и СПИДа. 22. Техника выполнения внутрикожной инъекции. Показания: - выявление повышенной чувствительности к лекарственному средству (биологическая проба); - диагностическая проба; - местное обезболивание. Противопоказания: - отечность подкожно-жировой клетчатки в месте инъекции; - кожные заболевания в месте инъекции. Места введения: - внутренняя поверхность средней трети предплечья; - верхняя треть наружной поверхности плеча (для прививки БЦЖ). Оснащение: - все необходимое для парентеральных введений; - шприц 1–1,5 мл; - игла для инъекции длиной 15 мл, сечением 0,4 мл; - игла для набора лекарственного средства длиной 40 мм, сечением 0,8 мм; - лекарственное средство. Последовательность выполнения: 1. Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки, обработайте их спиртом или другим антисептиком. 2. Подготовьте к работе ампулу или флакон с лекарственным средством. 3. Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства. 4. Наберите в шприц 0,3–0,4 мл лекарственного средства. 5. Замените иглу перед проведением инъекции. 6. Удалите воздух из шприца, проверьте проходимость иглы, не снимая колпачок. 7. Предложите больному лечь или сесть. 8. Обработайте участок кожи для инъекции двумя ватными шариками, смоченными антисептиком, одним — широко, вторым — узко. 9. Возьмите шприц в правую руку, разместите указательный палец на муфте иглы, остальные — на цилиндре. 10. Снимите колпачок с иглы (если шприц одноразовый). Проследите, чтобы срез иглы был сверху. 11. Левой рукой натяните кожу на месте инъекции, обхватив предплечье или плечо снизу. 12. Введите иглу под роговой слой кожи на длину среза иглы, держа ее параллельно коже. 13. Зафиксируйте положение иглы, поместив указательный палец правой руки на муфту иглы. 14. Введите лекарственное средство, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. При правильном выполнении инъекции образуется папула в виде «лимонной корочки». 15. Быстрым движением извлеките иглу. 16. На место инъекции положите сухой стерильный ватный шарик на 2–3 мин (не придавливая). 17. Использованные шарики, шприц и иглы сбросьте в специальные непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги). 18. Вымойте руки, просушите их. Примечания: 1. Биологическая проба: оцените реакцию через 20–30 мин. 2. Диагностическая проба: предупредите пациента, что нельзя мочить место инъекции, оцените реакцию через определенное время согласно инструкции. 23. Техника выполнения внутримышечной инъекции. Показания: введение лекарственного средства в мышечную ткань (терапевтический эффект наступает в течение 10–30 мин; объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл за одно введение). Противопоказания: − атро фия мышечной ткани; − поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки любого характера в месте инъекции; − аллергическая реакция на лекарственное средство. Места введения: − верхний наружный квадрант ягодицы; − средняя часть наружной поверхности бедра Оснащение: - все необходимое для парентеральных введений (см. «Подготовка рабочего места»); - шприц 5–10 мл; - иглы длиной 40–100 мм, сечение 0,8 мм; - лекарственные средства; - водяная баня. Последовательность выполнения (на примере инъекций в большую ягодичную мышцу): 1. Вымойте руки, высушите, наденьте перчатки, обработайте их спиртом или другим антисептиком. 2. Подготовьте ампулу или флакон с лекарственным средством к работе (масляный раствор или суспензию подогрейте до температуры 37 °С). 3. Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства, наберите назначенную дозу. 4. Замените иглу перед проведением инъекции. 5. Удалите воздух из шприца, проверьте проходимость иглы, не снимая с нее колпачок. 6. Предложите больному лечь на живот или на бок, освободите от одежды место для инъекции. 7. Определите место инъекции. Мысленно разделите ягодицу на 4 квадранта вертикальной линией, проходящей через седалищный бугор, и горизонтальной линией, проходящей через большой вертел бедренной кости. Инъекцию делайте только в верхненаружный квадрант ягодицы. 8. Пропальпируйте место инъекции, чтобы исключить наличие узелков и уплотнений. 9. Возьмите три стерильных ватных шарика, смочите их антисептиком. 10. Обработайте одним шариком место инъекции широко, другим шариком — узко (непосредственно в месте инъекции). Третий шарик оставьте в руке, закрепив его 2-м и 3-м или 4-м и 5-м пальцами. 11. Возьмите шприц в правую руку, придерживая муфту иглы 4-м или 5-м пальцем, а остальными — цилиндр шприца. 12. Левой рукой, 1-м и 2-м пальцами, натяните кожу в месте прокола и немного придавите. 13. Держа шприц с иглой перпендикулярно коже над местом инъекции, быстрым движением введите иглу под прямым углом в мышечную ткань, оставив над нею 0,5–1 см стержня иглы. 14. Введите лекарственное средство, надавливая на поршень большим пальцем левой руки. При введении растворов внутримышечно, особенно масляных и суспензий, убедитесь, что игла не попала в кровеносный сосуд, слегка потянув поршень на себя. Если в шприце появилась кровь, то измените положение иглы, слегка подтянув ее вверх и передвинув в сторону. Проверьте еще раз, где находится игла. Убедившись, что игла не в сосуде, введите в мышцу лекарственное вещество. 15. Быстрым движением извлеките иглу, приложите к месту инъекции на 2–3 мин ватный шарик, смоченный антисептиком. Слегка помассируйте место инъекции, не отнимая ватный шарик от кожи. 16. Использованные шарики, шприц и иглы сбросьте в специальные непрокалываемые одноразовые емкости (пакеты из плотной упаковочной бумаги). 17. Вымойте руки, просушите их. Особенности проведения вентроглютеальных инъекций и инъекций в латеральную широкую мышцу: 1. Вентроглютеальные инъекции в среднюю и малую ягодичные мышцы. При инъекции пациент должен лежать на боку. Для того чтобы расслабить мышцы, следует согнуть ногу, находящуюся сверху, в колене и бедре. Для определения места инъекции поместите основание кисти на большой вертел бедра: правая рука — для левого бедра, левая — для правого бедра. Кисть должна быть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца — к гребню подвздошной кости; указательный палец располагается на верхней передней ости, а средний — вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют V-образный треугольник. Игла вводится в мышцу под углом 90° в центр треугольника. 2. Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра, которая хорошо развита не только у взрослых, но и у детей. Средняя треть мышцы — наилучшее место для инъекций. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1–2 см ниже вертела бедренной кости, левую — на 1– 2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или сидя. Игла вводится в мышцу под углом 90°. Осложнения при проведении внутримышечной инъекции: 1. Перелом иглы из-за внезапного сокращения мышцы при введении тупой или дефектной иглы. 2. Повреждение нервных стволов (неправильный выбор места инъекции, раздражающее действие лекарства, закупорка сосуда, питающего нерв). Повреждение нерва приводит к нарушению чувствительности и движений в конечности (параличи, парезы). 3. Медикаментозная эмболия (закупорка сосуда) при введении масляных растворов. 4. Гнойная инфекция (абсцесс) вследствие нарушения правил асептики и техники введения. 5. Вирусный гепатит, СПИД из-за нарушения принципов асептики и антисептики. 6. Аллергические реакции: появление крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке. О возникновении любой аллергической реакции нужно немедленно сообщить врачу. 7. Анафилактический шок — самая грозная форма аллергической реакции. В процедурном кабинете всегда должен быть наготове противошоковый набор. 24. Техника выполнения внутривенной инъекции Цель: введение лекарственного средства в вену (струйно). Оно обеспечивает быстрый терапевтический эффект (через 1–2 мин), точную дозировку, возможность введения лекарственных средств, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте или раздражают слизистую оболочку желудка. Объем лекарственного вещества за одно введение — 10–20 мл. Противопоказания: - аллергическая реакция на лекарственное средство; - поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки в предполагаемом месте инъекции; - флебит (воспаление) пунктируемой вены. Места введения: - поверхностные вены локтевых сгибов, предплечий, кистей; - поверхностные вены стоп; - поверхность вены свода черепа (у детей). Оснащение: - все необходимое для выполнения инъекции; - шприцы 5–20 мл; - иглы длиной 40 мм, сечением 0,8 мм; - игла для набора растворителя (40 × 0,8 мм); - резиновый жгут или манжетка на липучке; - салфетка (на область наложения жгута при отсутствии одежды); - клеенчатая подушечка. Последовательность выполнения: 1. Вымойте руки, высушите, наденьте маску, очки или пластиковый экран, передник, перчатки, обработайте их спиртом или другим антисептиком. 2. Подготовьте ампулу или флакон с растворителем к работе. 3. Соберите стерильный шприц, присоедините иглу для набора лекарственного средства, наберите назначенную дозу и доберите до 10–20 мл растворителя (по назначению). 4. Замените иглу перед проведением инъекции, удалите воздух из шприца, проверьте проходимость, не снимая колпачок. 5. Положите подготовленный к инъекции шприц в упаковку. 6. Предложите больному лечь или сесть так, чтобы пунктируемая вена была хорошо доступна. 7. Под локоть пациента подложите клеенчатую подушечку (для максимального разгибания конечности в суставе). 8. Выше места инъекции, поверх одежды или салфетки, для сдавливания поверхностных вен наложите резиновый жгут или манжетку на липучке, не нарушая кровотока в артерии. Жгут завяжите так, чтобы его концы были направлены вверх, а петля — вниз. 9. Пропальпируйте пульс на лучевой артерии (пульс должен сохраняться). 10.Предложите больному несколько раз сжать и разжать кулак (для лучшего наполнения вены кровью). Помассируйте вену снизу вверх. Попросите пациента сжать кулак. 11.Найдите наиболее наполненную вену, пропальпировав ее. 12.Возьмите три стерильных шарика и смочите их спиртом. Обработайте место инъекции движениями снизу вверх, одним шариком широко, вторым — узко, а третий шарик возьмите в левую руку. 13.Возьмите шприц в правую руку, указательный палец положите на муфту иглы (для фиксации), проследите, чтобы в шприце не было воздуха и срез иглы был направлен вверх 14. Большим пальцем левой руки натяните кожу вниз, ниже места пункции на 2–3 см, зафиксируйте вену. 15. Не меняя положения шприца в правой руке, проколите кожу, держа шприц почти параллельно коже, осторожно введите иглу на 1/3 длины, параллельно вене. 16. Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка измените направление иглы и осторожно пунктируйте вену, продвиньте иглу по ходу вены. Должно возникнуть ощущение «провала». 17. Убедитесь, что игла в вене, потянув поршень на себя (в шприце должна появиться кровь). 18. Левой рукой развяжите жгут за один из свободных концов, попросите пациента разжать кулак. 19. Повторно убедитесь, что игла в вене. 20. Не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственное средство, оставив в шприце 1–2 мл раствора. 21. Слегка прижмите к месту инъекции третий ватный шарик, смоченный спиртом, быстрым движением извлеките иглу. 22. Попросите пациента прижать шарик, согнуть руку в локтевом суставе и подержать 3–5 мин. 23. Снимите шарик, выбросьте его в одноразовую емкость из плотной бумаги. 24. Положите на место инъекции сухой стерильный шарик (при необходимости наложите давящую повязку). 25. Использованные шарики, шприц и иглы сбросьте в специальные непрокалываемые одноразовые емкости или пакеты из плотной упаковочной бумаги для последующей утилизации. 26. Вымойте руки, просушите их. Для взятия крови из вены могут быть использованы вакуумные пробирки, в том числе с различными наполнителями (гепарин, ЭДТА, цитрат натрия, питательные среды) Осложнения: - гематома (кровоизлияния под кожу) при неумелой пункции вены. На место гематомы следует наложить полуспиртовой согревающий компресс; - спазм вены во время прокола; некроз (омертвение) при введении под кожу значительного количества сильно раздражающего средства (например, 10%-ного раствора кальция хлорида); - тромбофлебит (воспаление вены с образованием в ней тромба) при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании тупых игл. В порядке помощи накладывается повязка с мазью Вишневского. Необходима консультация хирурга; - повреждение нервных стволов при неправильном выборе места введения лекарственного средства, рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть разной — от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции); - воздушная эмболия при нарушении техники внутривенных введений; - сепсис (общее инфекционное заболевание) при грубейших нарушениях правил асептики. 25. Соблюдение правил профилактики парентеральных инфекций. Правила асептики при выполнении инъекции в процедурном кабинете, в палате тяжелобольного пациента. Профилактика парентеральных инфекций К гемоконтактным (парентеральным) инфекциям относятся: ВИЧ-инфекция; вирусные гепатиты В, С, D, F, G, TTV; сифилис и др. Парентеральными инфекциями являются те инфекции, которые передаются парентеральным путем (минуя пищеварительный тракт) через кровь и другие биологические жидкости. Гемоконтактные инфекции - инфекции, передающиеся через кровь. К числу потенциально опасных биологических жидкостей и секретов относятся: · кровь, её компоненты, препараты; · другие биологические жидкости, контаминированные кровью (моча, рвотные массы, мокрота, потовая и слезная жидкости); · слюна вовремя выполнения стоматологических процедур (так как может содержать примесь крови); · цереброспинальная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости; · сперма и вагинальные секреты. Наиболее эпидемиологически значимы из парентеральных инфекций - вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция. 1.1 Вирусный гепатит В и С Возбудителями являются вирусы. Источники внутрибольничного заражения - больные острыми и хроническими формами, носители из числа пациентов и персонала. Основными факторами передачи возбудителя являются кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь и др. Инфицирование медперсонала происходит при попадании инфицированной крови и биологических жидкостей на поврежденную кожу, слизистые и травмах (порезах и уколах) инфицированным медицинским инструментарием. 1.2 ВИЧ-инфекция Возбудителем является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Источники внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией - люди инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания из числа пациентов и персонала. Основными факторами передачи являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма и вагинальное отделяемое, грудное молоко). Инфицирование медперсонала происходит при попадании инфицированной крови и биологических жидкостей на поврежденную кожу, слизистые и травмах (порезах и уколах) инфицированным медицинским инструментарием. Следует заметить, что заражение вирусными гепатитами В и С, в отличии от ВИЧ, происходит гораздо легче и чаще, в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде. Риску профессионального инфицирования парентеральными инфекциями чаще всего подвержены медработники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами. Это в первую очередь сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических отделений и отделений гемодиализа, процедурных кабинетов, лаборанты, а также лица работающие на производстве по заготовлению крови и её компонентов, препаратов. Мероприятия по профилактике: 1. Выявление инфицированных лиц, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров; 2. Соблюдение мер универсальной профилактики, изоляции жидких сред и стандартных мер профилактики при выполнении медицинских услуг (соблюдение правил безопасности при работе с кровью и биологическими жидкостями); 3. Обеспечение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, инструментарием, средствами дезинфекции, ПСО, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами; 4. Вакцинация против гепатита В медицинских работников при поступлении на работу; 5. Учет случаев получения микротравм использованным инструментарием персоналом ЛПО, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые; 6. Проведение постконтактной профилактики. Постконтактная профилактика парентеральных инфекций Если возникла аварийная ситуация, персоналу нужно провести постконтактную профилактику, воспользовавшись аварийной аптечкой, и зарегистрировать данный случай в журнале учета травм и составить акт. Постконтактная профилактика определяется тремя нормативными документами: 1. СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность". 2. СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции". Постконтактная профилактика по СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность" При загрязнении перчаток кровью и другими биологическими жидкостями: Ш 12.4.7.3 При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченной раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения. Снять перчатки погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком. Ш 15.19.2 Руки в перчатках обработать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем вымыть проточной водой, снять перчатки, руки вымыть и обрабатывать кожным антисептиком. При загрязнении кожных покровов кровью и другими биологическими жидкостями: Ш 15.19.1 При загрязнении кожи рук выделениями, кровью и т.п. необходимо вымыть руки мылом и водой; тщательно высушить руки одноразовым полотенцем; дважды обработать антисептиком. Ш Приложение № 12. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70 % спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом. При попадании биологической жидкости на слизистые ротоглотки: Ш 15.19.3 При попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки следует немедленно рот и горло прополоскать 70 % спиртом или 0,05 % раствором марганцовокислого калия. Ш Приложение № 12. Если кровь попала на слизистую оболочку рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05 % раствором марганцовокислого калия При попадании биологических жидкостей в глаза: Ш 15.19.4 При попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1: 10 000. Ш Приложение № 12. Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их сразу же промывают водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании биологических жидкостей на слизистую оболочку носа: Ш Приложение № 12. Если кровь попала на слизистую оболочку носа - обрабатывают 1% раствором протаргола. При уколах и порезах: Ш 15.19.5 При уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% спиртовой настойкой йода. При наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеить поврежденные места лейкопластырем. Ш Приложение № 12. В случае порезов и уколов немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% раствором йода. Учет аварийных случаев (ситуаций): При получении травм, в том числе микротравм (уколы, порезы), опасных в плане инфицирования, ответственный за профилактику парентеральных инфекций в ЛПО организует регистрацию в журнале учета травм и составляет акт в соответствии с законодательством РФ. Экстренная профилактика ВИЧ-инфекции: Приложение № 12. С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначаются азидотимидин в течении 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодалевает формирование резистентных штаммов. При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные центры по борьбе и профилактике СПИД. Лица подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекции находятся под наблюдением врача инфекциониста в течении одного года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции. Экстренная профилактика вирусного гепатита В: Приложение № 12. Персоналу, у которого произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В, вводится одновременно специфический иммуноглобулин (не позднее 48 часов) и вакцина против гепатита В в разные участки тела по схеме 0-1-2-6 месяцев с последующем контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 месяцев после введения иммуноглобулина). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медработника, целесообразно определить уровень анти-НВs в сыворотке крови. При наличии концентрации антител в титре 10 МЕ/л и выше вакцинопрофилактика не проводится, при отсутствии антител целесообразно одновременное введение одной дозы иммуноглобулина и бустерной дозы вакцины. 3.2 Постконтактная профилактика по СанПиН 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧинфекции" При загрязнении кожных покровов кровью и другими биологическими жидкостями: Ш 8.3.3.1 При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом. При попадании биологической жидкости на слизистые ротоглотки: Ш 8.3.3.1 Ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта. При попадании биологических жидкостей в глаза: Ш 8.3.3.1 При попадании крови и других биологических жидкостей на слизистую глаз глаза обильно промыть водой (не тереть). При попадании биологических жидкостей на слизистую оболочку носа: Ш 8.3.3.1 При попадании крови и других биологических жидкостей на слизистую носа - нос обильно промыть водой (не тереть). При уколах и порезах: Ш 8.3.3.1 В случае порезов и уколов, немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода. При попадании крови и других биологических жидкостей на халат, одежду: Ш 8.3.3.1 Снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования. Учет аварийных случаев (ситуаций): проводится по другим нормативным документам. Обследование потенциального источника заражения и контактирующее с ним лицо: Ш 8.3.3.2 Лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и потрадавшего необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, инфекциях передаваемых половым путем, воспалительных заболеваниях мочеполовой сферы, других заболеваний. Провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая женщина необходимо провести тест на беременность и выяснить не кормит ли она грудью ребенка. Ш 8.3.3.2 В возможно короткие сроки необходимо обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ проводят методом экспресстестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации. Образцы плазмы (сыворотки) крови передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта РФ. Экстренная профилактика ВИЧ-инфекции: 8.3.3.3 Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лапиновир/ритонавир+зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты. Затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. 26. Выбор места инъекции с учетом особенностей проведения парентеральных вмешательств у детей грудного и раннего возраста У детей необходимо правильно выбрать место пункции. Пунктируются вены шеи, кисти, стопы, вены области бедра. У новорожденных, кроме этого, вены головы - лобковая, поверхностная височная, затылочная, задняя ушная. В связи с тем, что пункция сосудов у детей бывает затруднена, лучше заранее найти два места пункции сосудов, чтобы в критической ситуации избежать вынужденной поспешности выбора сосуда. Необходима правильная фиксация ребенка раннего возраста: если пунктируют периферические сосуды, то оставляют снаружи конечность, остальное фиксируют при помощи пеленки. Помощник удерживает конечность в локтевом и лучезапястном суставе, либо в коленном и голеностопном. При пункции вены в области черепа катетером «Бабочка» ребенка фиксируют при помощи двух пеленок. Помощник при пункции удерживает голову. Вена пережимается выше места пункции тампоном медицинской сестрой - помощником для лучшего наполнения и контурирования вены. При пункции периферических вен у детей раннего возраста пережатие сосуда проводится пальцами руки, а не жгутом. После введения иглы в вену, нужно убедиться, что она стоит в сосуде. Необходимо учесть, что у недоношенных и тяжелобольных детей грудного возраста за счет изменения вязкости крови последняя не всегда вытекает из иглы, даже когда игла в вене. Для уточнения местонахождения острия иглы в канюлю вводят стерильный жгутик из ваты. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену. При внутривенных вливаниях необходимо соблюдать скорость и объем инфузионной терапии. Необходимо учитывать, что у детей с нарушением микроциркуляции введение лекарственных препаратов должно быть только медленным. При введении низких доз лекарств необходим точный расчет дозы и учет величины «мертвого объема шприца». Особенности постановки внутрикожных инъекций у детей. Метод внутрикожных инъекций используется у детей в случае постановки вакцины БЦЖ, при проведении реакции Манту и при проведении I этапа постановки противодифтерийной сыворотки. Постановка вакцины БЦЖ производится не в предплечье, а в наружную поверхность плеча. При постановке инъекций необходим помощник, чтобы фиксировать ребенка. 27. Соблюдение правил хранения и утилизации использованных материалов для инъекции. СР-шприцы и иглы инъекционные одноразового применения после использования относятся к медицинским отходам класса Б (опасным) вследствие их контаминации инфицированными или потенциально инфицированными биологическими жидкостями. 4.3. Для безопасного и удобного хранения, транспортирования, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся) СР-шприцев и игл инъекционных одноразового применения рекомендуется использовать непрокалываемые, водостойкие "безопасные контейнеры". 4.4. Безопасный контейнер устанавливается на столе или на другой устойчивой поверхности вблизи от места проведения иммунизации на расстоянии вытянутой руки. 4.5. В верхней части контейнера предусмотрено отверстие, размер которого позволяет свободно опускать в него шприцы непосредственно после проведения иммунизации. 4.6. Заполнение безопасного контейнера рекомендуется проводить на 3/4 его объема или до отметки "полный", если таковая имеется на его стенке. Безопасный контейнер объемом 1 л вмещает около 20 шприцев с иглами, 100 - 200 шприцев с иглами можно разместить в безопасном контейнере объемом 5 - 10 л соответственно. 4.7. При полном заполнении безопасного контейнера его закрывают крышкой, опломбировывают с соответствующей маркировкой (опасные отходы, класс Б), затем удаляют из помещения, где проводилась иммунизация, в закрытое для доступа посторонних лиц помещение для временного хранения отходов. 4.8. Безопасные контейнеры заполняют только один раз, а затем как можно быстрее обеззараживают и (или) уничтожают. 4.9. Наряду с безопасными контейнерами могут применяться и другие методы сбора и обеззараживания медицинских отходов, образующихся при иммунизации (Приложение 1). 4.10. С помощью специальных устройств - иглоотсекателей (иглосъемников) - иглы отделяют от использованных шприцев в герметичный непрокалываемый контейнер для сбора игл, интегрированный в устройство. Шприцы без игл собирают в специальные прочные пластиковые пакеты, устойчивые к температурному воздействию. 4.11. Непрокалываемые контейнеры для сбора игл и термоустойчивые пластиковые пакеты для сбора шприцев не предназначены для повторного использования. При заполнении на 3/4 объема их подвергают обеззараживанию и уничтожению (утилизации) вместе с содержимым (использованными иглами и шприцами). 4.12. Обеззараживание СР-шприцев и игл в непрокалываемых контейнерах и термоустойчивых пластиковых пакетах рекомендуется проводить методом автоклавирования или воздействия СВЧ-излучением. 4.13. Методом автоклавирования проводят обработку отходов паром при температуре 121 °С в течение 30 минут. Для контроля качества дезинфекции используют биологические индикаторы или индикаторы, изменяющие цвет, которые помещают вместе с загружаемыми отходами. 4.14. При температуре автоклавирования около 140 °С или выше многие изделия из пластика размягчаются и образуют аморфную массу из отходов. Чтобы гарантировать физическое разрушение острых колющих предметов, подвергнутые автоклавированию отходы загружают в дробилку или мельницу, благодаря действию которых объем отходов уменьшается на 60 - 80%. Стерильные отходы можно без всякого риска использовать для утилизации, захоронить или, не нарушая правил техники безопасности, вывезти на городскую свалку. Данный метод удаления отходов, связанных с иммунизацией, позволяет исключить образование дыма, твердых частиц или токсичных газов. 4.15. Универсальным и наиболее надежным способом обеззараживания различных материалов является лучевой метод (СВЧ-технология), который имеет ряд преимуществ перед традиционными методами: меньшие энергозатраты, автоматизированная система контроля, экологическая безопасность. Общее время обработки отходов составляет 60 мин. В дальнейшем, как и при автоклавировании, обработанные отходы измельчают, прессуют и удаляют в виде твердых отходов. 4.16. Для уничтожения использованных СР-шприцев и игл (отходы класса Б) рекомендуется применять термические методы. 4.17. Размещение установок по термическому обезвреживанию отходов на территории лечебно-профилактического учреждения (при децентрализованной системе уничтожения отходов) должно быть согласовано с территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Оптимальным вариантом для данных целей является использование отечественных инсинераторов, предназначенных для экологически безопасного уничтожения отходов лечебно-профилактических учреждений и обеспечивающих сжигание от 10 до 1000 кг отходов в час. 4.18. При отсутствии в лечебно-профилактическом учреждении системы децентрализованного уничтожения использованных СР-шприцев и игл рекомендуется заключать договор на их вывоз (в безопасных контейнерах или после обеззараживания одним из вышеперечисленных способов) со специализированной организацией, имеющей лицензию на проведение данного вида деятельности, для последующего уничтожения или утилизации (переработки). 4.19. "Безопасные контейнеры" и другая тара с использованными СР-шприцами и иглами транспортируются в закрытых кузовах специальным автотранспортом, который подлежит последующей дезинфекции. 4.20. Медицинским работникам, осуществляющим сбор, упаковку, временное хранение и транспортирование использованных СР-шприцев и игл, рекомендуется проходить специальную подготовку по безопасной технике выполнения этих работ, уметь применять специальное оборудование. К работам, связанным со сбором, упаковкой, временным хранением и транспортированием использованных СР-шприцев и игл, не следует допускать лиц, не прошедших предварительного обучения. 4.21. При сборе, упаковке, хранении и транспортировании отходов, образующихся после иммунизации, медицинским работникам рекомендуется применять средства защиты (резиновые перчатки, спецодежду) и соблюдать правила техники безопасности. 28. Сборка системы для внутривенной капельной инфузии. Использование флаконов аптечного производства и флаконов, производимых на фармацевтических фабриках. Навыки распознавания различий устройства флаконов и присоединения их к капельнице. Сборка системы для внутривенной капельной инфузии Цель: подготовка к введению в кровеносное русло пациента больших количеств жидкости с лечебной целью. Оснащение: лоток стерильный, шарики ватные стерильные, этиловый спирт 70°, перчатки, одноразовая система для внутривенного вливания, раствор для внутривенного капельного вливания, емкость для отработанного материала, емкости с дезинфицирующим раствором. Алгоритм действий медицинской сестры при заполнении системы: 1. Проверьте герметичность упаковочного пакета, срок годности. 2. Прочитайте надпись лекарственного средства на флаконе, срок годности, дозировку. 3. Вымойте руки и наденьте перчатки 4. Вскройте упаковочный пакет, достаньте систему (работать на рабочем столе), положите на крышку стерилизатора, на стерильную салфетку, стерильный лоток. 5. Алюминиевую крышку флакона обработайте ватным шариком со спиртом, пинцетом вскройте алюминиевую крышку флакона и обработайте резиновую пробку флакона ватным шариком со спиртом. 6. Обработайте руки шариками со спиртом. 7. Снимите колпачок с иглы воздуховода (короткая трубка с фильтром) и введите ее до упора в резиновую пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепите на флаконе пластырем или аптечной резинкой на уровне дна флакона. 8. Закройте винтовой зажим, снимите колпачок с иглы на коротком конце системы и введите эту иглу в пробку флакона. 9. Переверните флакон и закрепите его на штативе. 10. Поверните капельницу в горизонтальное положение, снимите иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и откройте зажим, медленно заполните капельницу до половины объема. 11. Закройте зажим и возвратите капельницу в исходное положение. Фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для переливания. 12. Откройте зажим, медленно заполните систему до полного вытеснения воздуха и появления капель из соединительной канюли в резиновой трубке. 13. Проверьте отсутствие пузырьков воздуха в системе - система заполнена. 14. Иглу с колпачком поместите в стерильную салфетку. 15. Положите в стерильный лоток пять ватных шариков, Приготовьте две полоски лейкопластыря, жгут, подушечку, перчатки. Особенности аптечного изготовления ЛС: • • • • • Обеспечение индивидуального подхода при лечении больного с учетом конкретных анатомических, физиологических и возрастных особенностей больного Изготовление лекарств с небольшим сроком годности Аптечное производство обеспечивает спрос на ЛС для людей разных социальных слоев, возрастных групп, особенно новорожденных (1-30 дней), дети до года, детей до 12 лет, пожилых (после 60 лет), некоторые инъекционные растворы и глазные капли сложного состава, фитопрепараты, лечебно-косметическое средство и другое. Во всех этих случаях указывают возраст. В настоящее время большое значение имеет специализация аптек: гомеопатические, гериатрические (herios – старик), фитоаптеки, детские, ветеринарные и т.д. Наличие больничных и межбольничных аптек позволяет обеспечить ЛПУ более дешевыми ЛС, учитывая при этом профиль ЛПУ. Специфика фармацевтического продукта заключается в том, что потребитель не может установить качество ЛС, хотя известно, что от качества зависит не только сила терапевтического эффекта, но и отсутствие побочного, нередко токсического, действия. Поэтому государством разработана система регламентации изготовления, производства и контроля качества ЛС, которое является законом для фармацевтических предприятий и аптечных учреждений. Государственная регламентация представляет комплекс требований, узаконенных соответствующими документами к качеству ЛП, вспомогательных веществ и материалов, технологическому процессу и изготовленным ЛС. 29. Методика взятия материала (крови) для лабораторных исследований Медицинская сестра накануне исследования должна предупредить больного о предстоящем заборе крови и разъяснить, что кровь берут натощак, до приёма лекарственных средств, а на ужин не следует употреблять жирную пищу. При заборе крови из вены время наложения жгута должно быть по возможности минимальным, так как длительный стаз крови повышает содержание общего белка и его фракций, кальция, калия и других компонентов. В зависимости от цели исследования забор крови для лабораторного анализа осуществляют из пальца (капиллярная кровь) и из вены (венозная кровь). Кровь из пальца берёт лаборант. Этот анализ необходим для количественного и качественного изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определения количества в крови гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Такой анализ называют общим анализом крови. Кроме того, в ряде случаев из пальца берут кровь для определения содержания в крови глюкозы, а также свёртываемости крови и времени кровотечения. В настоящее время созданы аппараты (например, «Холестех», США), в которых на основе восковой матрицы осуществляется возможность из капли крови, взятой из пальца, определять содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и глюкозы, рассчитывать индекс атерогенности и риск развития ИБС. Кровь из вены берёт процедурная медицинская сестра посредством пункции в большинстве случаев локтевой вены; кровь смешивается в пробирке с противосвёртывающим веществом (гепарин, натрия цитрат). Забор крови из вены осуществляют с целью количественного изучения биохимических показателей крови (так называемых печёночных проб, ревматологических проб, содержания глюкозы, фибриногена, мочевины, креатинина), обнаружения возбудителей инфекции (взятие крови на гемокультуру и определение чувствительности к антибиотикам) и антител к ВИЧ. Объём забираемой из вены крови зависит от количества определяемых компонентов - обычно из расчёта 1-2 мл на каждый вид анализа. Взятие крови на исследование из вены Противопоказания к процедуре определяет врач. К ним относят крайне тяжёлое состояние пациента, спавшиеся вены, судороги, возбуждённое состояние пациента. Весь использованный во время манипуляции материал необходимо продезинфицировать. Резиновый жгут и клеёнчатый валик протирают дважды ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором (например, 3% раствором хлорамина Б), и промывают проточной водой. Использованный ватный шарик с кровью обязательно следует забрать у пациента и, прежде чем поместить его в отходы, замочить в дезинфицирующем растворе не менее чем на 60 мин. Дезинфицирующим раствором необходимо обработать также и рабочий стол. Необходимое оснащение: • одноразовые (стерильные) шприцы с иглами; • стерильный лоток с ватными шариками и пинцетом; • резиновый жгут, резиновый валик и салфетка; • 70% раствор спирта, чистые пробирки с пробочками в штативе; • спецодежда (халат, маска, стерильные перчатки); • лоток для использованного материала; • тонометр, фонендоскоп, противошоковый набор лекарственных средств. Порядок выполнения процедуры: 1. Подготовить пациента - помочь ему занять удобное положение сидя или лёжа. 2. Подготовиться к процедуре: пронумеровать пробирку и направление на анализ (одинаковым порядковым номером), вымыть и высушить руки, надеть спецодежду, обработать руки ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, надеть перчатки. 3. Подложить под локоть пациента клеёнчатый валик для максимального разгибания локтевого сустава. 4. Освободить от одежды руку или поднять рукав рубашки до средней трети плеча таким образом, чтобы был обеспечен свободный доступ к области локтевого сгиба. 5. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча выше локтевого сгиба на 10 см и затянуть жгут, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные его концы вверх (чтобы концы жгута во время венепункции не попали на обработанное спиртом поле). 6. Обработать одетые в перчатки руки 70% раствором спирта. 7. Предложить пациенту «поработать кулаком» - несколько раз сжать и разжать кулак для хорошего наполнения вены. 8. Попросить пациента сжать кулак и не разжимать до тех пор, пока медсестра не разре- шит; при этом дважды обработать кожу в области локтевого сгиба ватными шариками, смоченными 70% раствором спирта, в одном направлении - сверху вниз, сначала широко (размер инъекционного поля составляет 4x8 см), затем - непосредственно место пункции. 9. Найти наиболее наполненную вену; затем кончиками пальцев левой руки оттянуть кожу локтевого сгиба в сторону предплечья и фиксировать вену. 10. В правую руку взять приготовленный для пункции шприц с иглой. 11. Провести венепункцию: держа иглу срезом вверх под углом 45°, ввести иглу под кожу; затем, уменьшив угол наклона и держа иглу почти параллельно кожной поверхности, продвинуть иглу немного вдоль вены и ввести её на треть её длины в вену. При проколе вены возникает ощущение «провала» иглы в пустоту. 12. Убедиться, что игла находится в вене, слегка потянув поршень иглы на себя; при этом в шприце должна появиться кровь. 13. Не снимая жгут, продолжить тянуть поршень шприца на себя для набора необходимого количества крови. 14. Развязать жгут и предложить больному разжать кулак. 15. Прижать ватный шарик, смоченный в 70% растворе спирта, к месту инъекции и быстро извлечь иглу. В ряде случаев во избежание повреждения форменных элементов крови (например, при исследовании агрегационной функции тромбоцитов) кровь нельзя набирать шприцем. В такой ситуации следует набирать кровь «самотёком» - подставить под иглу (без шприца) пробирку и подождать, пока она заполнится необходимым количеством крови. 16. Предложить больному согнуть руку в локтевом сгибе вместе с ватным шариком и оставить так на 3-5 мин для остановки кровотечения. 17. Снять иглу со шприца, медленно выпустить кровь в пробирку по её стенке (быстрое поступление крови в пробирку может привести к её вспениванию и, следовательно, гемолизу крови в пробирке) и закрыть пробирку пробочкой. 18. Сложить использованные материалы в специально приготовленный лоток, снять перчатки. 19. Спросить у пациента о его самочувствии, помочь ему встать или удобно лечь. 20. Оформить направление в лабораторию, поместить штатив с пробирками в ёмкость для транспортировки биологических жидкостей (бикс) и отправить в лабораторию для исследования. NB!При подозрении на гепатит или ВИЧ-инфекцию у больного ёмкость с кровью необходимо дополнительно парафинировать или закрыть лейкопластырем и поместить в герметичный контейнер. 30. Методика взятия материала лабораторных исследований. (спинномозговой, плевральной жидкости) для Материал для исследования спинномозговая жидкость Взятие. Врач. Время взятия и доставки в лабораторию. Немедленно после взятия спинномозговая жидкость доставляется в лабораторию. Исключить встряхивание. Условия доставки и хранения. При условии доставки в лабораторию в течение 1 часа с момента взятия пробирки со спинномозговой жидкостью можно не охлаждать, при транспортировке в течение 3 ч доставку осуществляют на льду без добавления фиксаторов. Исследование выпотных жидкостей Исследуемый материал: выпотные жидкости (экссудаты и транссудаты). Исследуемые показатели определение количества и физических свойств жидкости (характер, цвет, прозрачность, относительная плотность). Химическое исследование: • • белок; проба Ривальта. Взятие материала: выпотную жидкость получают при помощи пункции серозных полостей (плевральной, брюшной, перикарда и др). Пункцию производит врач. Условия доставки и хранения: полученную при пункции жидкость собирают в чистую сухую посуду, в лабораторию тотчас же после пункции направляют все количество полученной жидкости. Для предотвращения свертывания и потери клеточных элементов (со сгустком) и жидкости добавляют лимоннокислый натрий (1 г на 1 л жидкости), тщательно перемешивают стеклянной палочкой. 31. Подготовка и техника проведения диагностических исследований (желудочное и дуоденальное зондирование, ультразвуковое исследование и эзофагогастродуоденоскопия) Желудочное зондирование Для зондирования используют тонкие зонды 10-15 диаметром 3-5 мм и длиной 1,0-1,5 м. Они заканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Техника введения тонкого зонда аналогична введению толстого зонда при промывании желудка. На свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц для отсасывания желудочного содержимого. Процедуру проводят утром натощак. Для стимуляции секреции желудка используют различные пробные завтраки: мясной бульон, 7 % капустный отвар, кофейный завтрак и пр. Наиболее часто применяется гистаминовая проба - подкожное введение 0,1 % раствора гистамина из расчета 0,008 мг на 1 кг массы тела. Используются и другие физиологические раздражители: пентагастрин, гисталог. Дуоденальное зондирование Для зондирования используют тонкий зонд с металлической оливой на конце и несколькими отверстиями. Исследование проводят утром натощак в процедурном кабинете. В положении больного стоя измеряют с помощью зонда расстояние от резцов до пупка. На зонде делают отметку. Усаживают ребенка на твердый топчан, берут металлическую оливу под III палец правой руки и вводят за корень языка, при этом больной делает несколько глотательных движений и глубоко дышит через нос. При появлении позывов на рвоту ребенок должен губами сжать зонд и глубоко дышать через нос. Пройдя через зев, олива и зонд продвигаются самостоятельно за счет перистальтики пищевода. После попадания зонда в желудок больного укладывают на правый бок, на валик. Поверх валика необходимо положить завернутую в полотенце горячую грелку. Ноги больного согнуты в коленях. О месте нахождения зонда судят по полученному содержимому. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный или слегка мутный сок. Для получения желчи больной медленно и постепенно заглатывает зонд до отметки. Через 3060 мин появляется желчь, о чем свидетельствует изменение цвета выделяемого содержимого. Различают несколько порций, получаемых при дуоденальном зондировании. Порция 1 (А) является содержимым двенадцатиперстной кишки, светло-желтого цвета, прозрачная, имеет щелочную реакцию. Порция II (В) появляется после введения раздражителя (20-50 мл 25 % раствора сульфата магния или ксилита) для расслабления сфинктера общего желчного протока; жидкость из желчного пузыря прозрачная, темнокоричневого цвета. Порция III (С) появляется после полного опорожнения желчного пузыря, представляет собой светлую желчь, поступающую из желчных протоков; она светло-лимонного цвета, прозрачная, без примесей. Дуоденальное зондирование в среднем продолжается 2-2,5 ч. После получения всех трех порций зонд осторожно извлекают. Ультразвуковое исследование 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Подготовка к исследованию осуществляется с целью уменьшения метеоризма и включает 2дневное соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих значительное количество клетчатки (черный хлеб, бобовые, сырые овощи и фрукты и пр.), по показаниям молоко. Накануне назначают карболен (от 3 до 5 таблеток в сутки), полифепан (1/2 чайной ложки гранул заливают 1/4 стакана воды), эспумизан, полиферментные препараты. Исследование проводят утром строго натощак. Очистительную клизму ставят по назначению врача, обычно непосредственно в день исследования. Детей до 3 лет не обязательно исследовать в утренние часы. Обычно достаточно выдержать паузу в приеме пищи, то есть подождать после последнего приема пищи 3-4 ч, для детей от 3 до 6 лет 4-5 ч, для детей старше 6 лет не менее 6ч 2. Ультразвуковое исследование органов грудной полости. Специальной подготовки не требуется. Исследование проводят в утреннее время, желательно натощак. 3. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с микцией. Исследование проводится натощак. Мочевой пузырь должен быть заполнен в начале исследования только до появления первых позывов к мочеиспусканию. Перерастянутый мочевой пузырь нарушает нормальный процесс мочеиспускания и искажает результаты ультразвукового исследования. В любом случае перед исследованием ребенок не должен мочиться, а вопрос о времени микции будет решать врачисследователь. 4. Ультразвуковое исследование матки, яичников у девочек. Обязательная очистительная клизма накануне исследования, но без применения слабительных средств. В течение всего дня перед исследованием девочка должна пить активированный уголь или другие сорбенты, чтобы удалить имеющиеся в кишечнике газы. Мочевой пузырь на момент исследования должен быть максимально наполнен. Эзофагогастродуоденоскопия. Подготовка ребенка заключается в том, что утром в день исследования нельзя употреблять пищу и пить жидкость. В экстренных случаях, например при желудочнокишечном кровотечении или попадании инородного тела внутрь, эзофагогастродуоденоскопия проводится без учета приема пищи ребенком. После окончания процедуры прием пищи разрешается через 1-11/2 ч. Перед началом процедуры некоторым пациентам вводится мягкое седативное средство, чтобы смягчить тревогу. Для защиты пациента от травмы, легкого проведения эндоскопа и избежания его прикусывания, пациент зажимает зубами пластиковый загубник. Местный анестетик распыляется на тыльную сторону горла, чтобы избежать рефлексов и кашля во время процедуры. Пациента кладут на левую сторону. Эндоскоп вводится в рот и постепенно проталкивается в горло, при этом пациента просят делать глотательные движения, чтобы это происходило мягче и быстрее. Эндоскоп вводится через пищевод в желудок, а затем вниз до двенадцатиперстной кишки. Воздух и вода также вводятся через эндоскоп, чтобы обеспечить лучшую видимость. Весь процесс ЭГДС занимает около 1520 минут 32. Цели катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. Устройство мягкого катетера. Подготовка больного и инструментов к катетеризации. Методика катетеризации. Особенности проведения катетеризации мочевого пузыря у девочек и мальчиков. Цель: 1. Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера. 2. С диагностической целью при проведении эндоскопических исследований. 3. С лечебной целью, промывание мочевого пузыря, введение в него лекарственных средств. Показания: 1. Выведение мочи при острой задержки мочи - ишурии. 2. Введение лекарственного вещества в полость мочевого пузыря. 3. Взятие мочи на исследование. 4. Выведение мочи в послеоперационный период, после родов. Противопоказания: Повреждение уретры. Оснащение: Стерильно:катетер, лоток с марлевыми салфетками, 2 пинцета, корнцанг, перчатки (2 пары), глицерин, раствор фурацилина 0,02%. Нестерильно: лоток или мочеприёмник, судно, клеёнка, пелёнка, всё необходимое для подмывания пациента, ёмкости для сброса использованного материала, кушетка. Устройство мягкого катетера (Фолея) Кратко остановимся на том, как выглядит этот медицинский катетер и его принцип действия. Это длинная трубка, на одном конце которой имеется гладкий наконечник с двумя прорезями, через которые из мочевого пузыря дренируется моча, а чуть ниже них раздувается баллон, не позволяющий изделию выпадать из тела за счет перекрытия шейки мочевого пузыря изнутри. На другом конце трубки выделяются: • • • отверстие, через которое сливается моча; отдельное отверстие, через которое наполняется баллон; специальный антирефлюксный клапан. У трехходовых видов катетеров есть также дополнительное отверстие, через которое можно вводить лекарства. Эти типы катетеров применяются для тех пациентов, которым нужна катетеризация в сроки от недели до месяца (или дольше). Они очень эффективны на фоне задержки мочеиспускания. Моча начинает оттекать сразу же после установки прибора. Основной принцип работы пассивный отток мочи из мочевого пузыря через отверстия в трубку и мочеприемник. Подготовка к процедуре: 1. Проинформировать пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения, уточнить у пациентки понимание цели проведения. Получить от пациентки согласие на проведение манипуляции. 2. Установить доверительные конфиденциальные отношения с пациенткой. 3. Обеспечить изоляцию пациентки (если проводим в палате, то ограждаем ширмой). 4. Вымыть руки на гигиеническом уровне и надеть стерильные перчатки. 5. Приготовить оснащение для подмывания пациентки и катетеризации. 6. Подложить под ягодицы пациентки клеенку с пелёнкой. Поверх выступающего края клеенки поставить судно. 7. Уложить пациентку на спину ноги согнуть в коленях и слегка развести в стороны. 8. Провести подмывание: встать справа от пациентки, в левую руку взять ёмкость с раствором для подмывания, в правую – корнцанг с салфетками. Подмыть пациентку движениями сверху вниз, последовательно (от лобка к анальному отверстию). Высушить кожу в той же последовательности. 9. Снять перчатки, сбросить в ёмкость для дезинфекции. Алгоритм проведения процедуры: 1. Вымыть руки на гигиеническом уровне и надеть 2ую пару стерильных перчаток. 2. Раздвинуть левой рукой половые губы при помощи салфетки, правой рукой с помощью пинцета взять марлевые салфетки смоченные раствором фурацилина. 3. Обработать мочеиспускательное отверстие сверху вниз между малыми половыми губами. 4. Приложить вторую салфетку, смоченную в растворе фурацилина, к отверстию мочеиспускательного канала на одну минуту. 5. Сбросить пинцет в раствор для дезинфекции. 6. Взять вторым стерильным пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 3-5 см от его конца, как пишущее перо. 7. Обвести наружный конец катетера над кистью и зажать между 4м и 5м пальцами правой руки. 8. Облить клюв катетера стерильным глицерином. 9. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой осторожно ввести катетер на длину 3-5 см или до появления мочи. 10. Опустить свободный конец катетера в емкость для сбора мочи (лоток, судно, мочеприёмник). 11. Надавить левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком, одновременно осторожно извлекая катетер пинцетом, когда моча начинает выделяться по каплям из катетера. 12. Сбросить катетер и салфетку в емкость для последующей дезинфекции. 13. Убрать судно (лоток, мочеприёмник), клеёнку, пелёнку, ширму. 14. Снять перчатки, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором. 15. Вымыть руки, осушить. Катетеризация у девочек. ● Одной рукой раздвиньте половые губы, другой рукой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протрите половые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором. ● Наденьте стерильные перчатки, обложите половые губы стерильными салфетками. ● Обмакните катетер в стерильное вазелиновое масло и осторожно введите катетер в отверстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре. ● При необходимости фиксируйте катетер. Катетеризация у мальчиков. ● Положите ребёнка на спину. ● Половой член (головку, крайнюю плоть и отверстие уретры) обработайте дезинфицирующим раствором. ● Наденьте перчатки, обложите половой член стерильными салфетками, пелёнками. ● Одной рукой раздвиньте губки наружного отверстия уретры, а другой рукой с небольшим усилием введите катетер (рис. 2). ● Если катетер необходимо оставить в мочевом пузыре, фиксируйте его. Смену катетера необходимо проводить каждые 48 -72 часа. 33. Методы дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, применяемых для диагностических и лечебных целей. Дезинфекция - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов на объектах внешней среды. Стерилизация – полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами. МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ НАЗНАЧЕНИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИИ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО 34. Правила оказания доврачебной помощи при неотложных состояниях (гипертермия, судороги, нарушения дыхания и сердечной деятельности, при кровотечениях, рвоте, диарее, болях в животе, острой задержке мочи). Гипертермия 1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков. 2. Обильное питье (30 мл на кг массы тела) – чистая вода, отвар цветков липы, клюквенный морс, брусничный морс, малиновый компот. 3. Использовать физические методы охлаждения прохладная мокрая повязка на лоб; Обтирание влажным полотенцем, смоченный слабым раствором уксуса ( 1 чайная ложка 9% уксуса на литр теплой воды) 4. Внутрь перорально (или ректально): парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг. Возможна комбинация парацетамола и ибупрофена. Одноименный препарат повторно принимать не ранее чем через 8 часов! 5. Если в течение 30-45 мин температура тела выше 38, и не снижается вызвать скорую помощь. Судороги 1. Ребенка нужно уложить в постель на бок или живот. Рядом не должно быть предметов, о которые ребенок мог бы пораниться 2. Снимите с ребенка одежду; 3. Положите на лицо и шею смоченную в воде ткань; 4. После прекращения судорог дайте лекарство для снижения температуры (лучше в виде ректальных свечей); 5. Напоите водой. Рвота При возникновении рвоты необходимо максимально облегчить состояние ребенка, помочь ему. Больного удобно усаживают, закрывают грудь полотенцем, пеленкой или клеенкой, ко рту подносят чистый лоток либо ставят на пол у ног тазик, ведро. Ослабленным больным, находящимся в лежачем положении, следует повернуть голову набок, чтобы она была ниже туловища, поднести лоток. Под голову такого ребенка подкладывают вчетверо сложенное полотенце, чтобы исключить загрязнение по стельного белья. После рвоты необходимо прополоскать рот теплой водой, тщательно вытереть губы и углы рта, убрать с кожных покровов тела попавшие частицы рвотных масс. У ослабленных больных полость рта протирают салфеткой или ваткой, смоченной теплой водой или дезинфицирующим раствором, например светло-розовым раствором перманганата калия или 2 % раствором гидрокарбоната натрия. С целью прекращения рвоты ребенку желательно дать выпить холодной воды, проглотить кусочки льда, принять внутрь несколько мятных капель или 23 мл 1 % раствора новокаина. Рвотные массы оставляют до прихода врача, при необходимости направляют в лабораторию в чистой посуде с широким горлом, указав сведения о больном и цель исследования. Боль в животе При появлении болей необходима консультация врача, до прихода которого ребенка следует уложить в постель. Обращают внимание на поведение ребенка во время приступа болей, положение в постели: оно может быть вынужденным (коленно-локтевое, на боку, с согнутыми ногами и т.п.). Применение грелок или лекарственных средств, снимающих болевой приступ, противопоказано, так как это может затруднить правильную диагностику, привести к ошибке. Запрещается также до прихода врача давать слабительные средства и ставить клизмы. Острая задержка мочи При острой задержке мочи кладут теплую грелку на область лобка или сажают ребенка в теплую ванну. Иногда рефлекс на мочеиспускание вызывается звуком воды, вытекающей из крана. Если эти меры неэффективны, то следует провести катетеризацию мочевого пузыря. Решение о целесообразности проведения этих процедур принимает врач. Кровотечения Носовое кровотечение Нужно уложить малыша, подложив ему под затылок маленькую подушку. Мягко надавливать на крылья носа, прижимая их к носовой перегородке. Возможно, поможет также слегка смазанный жиром (кремом, мазью) ватный тампон, которым плотно тампонируют ноздрю. Усадив лежащего ребенка, можно проверить, остановилось ли у него кровотечение. По возможности ему следует сделать влажный и холодный компресс на нос, лоб или затылок. Как правило, тампон можно осторожно удалить, приблизительно через час. Если носовое кровотечение у ребенка не удалось остановить, следует доставить ребенка к врачу или в ближайшую больницу. Ушное кровотечение В любом случае необходимо обследование у врача; ребенка следует доставить в лежачем положении на специальном трaнcпорте в ближайшую больницу. Насколько бы страшно ни выглядело тяжелое кровотечение у ребенка, взрослому при оказании первой помощи необходимо сохранять спокойствие, чтобы, по возможности, быть в состоянии успокаивающе воздействовать на ребенка. При артериальном кровотечении следует сначала надавить на характерные места – артерии. На конечности пострадавшего следует накладывать повязки шириной в ладонь, раны следует бинтовать в направлении «от сердца» (не на коленях и не на локтях). Для этого служит, например, треугольный платок, который складывают в виде «галстука», и завязывают узел, пропущенный в петлю или через палочку. Другим подходящим материалом являются кожаные ремни, велосипедная камера, подтяжки, полоски разорванной рубашки. Повязка может быть наложена только на полтора часа, затем ее следует ослабить в течение 1— 2 минут, чтобы перевязанный разрез снова чуть-чуть закровоточил. Если он больше не кровоточит, повязку можно снять. Оказывая доврачебную помощь при кровотечениях у ребенка, момент первой перевязки следует отметить на коже больного шариковой ручкой. При венозных и капиллярных кровотечениях достаточно наложить давящую повязку, например, из перевязочного пакета, которую следует накладывать, держа конечность в приподнятом положении. Во время оказания неотложной помощи при кровотечении у ребенка следует поддерживать центральный круг кровообращения. Для этого ноги лежащего больного следует поднять вертикально вверх и обвить их, начиная со ступней, широкими бинтами (автотрaнcфузия крови). При более тяжелых кровотечениях, с возникающим при этом угрожающим шоком, необходимо очень быстро вызвать врача скорой помощи, который сможет сделать переливание для стабилизации кровообращения.
