1 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Стартовые положения (повторение) • Органный кровоток – главный регулируемый параметр • Сердечный выброс – сумма органных кровотоков • Закон Лапласа: на функцию сердца влияет форма (радиус и толщина) • Зависимость Франка-Старлинга: сила сокращения зависит от растяжения камер • Насосная функция сердца характеризуется: – рабочей диаграммой сердца (P-V) – функциональными кривыми сердца (Гайтона) Закон Лапласа: Зависимость Франка-Старлинга: 2 Диаграмма давление-объем: Функциональные кривые сердца (Гайтона): Сердечная недостаточность – неспособность сердца обеспечивать органные кровотоки (либо обеспечение кровотоков ценой повышения преднагрузки). Проверь себя – пермиссивное значение сердца для сердечного выброса: • Почему при мышечной работе сердечный выброс увеличивается: – Усиливается работа сердца? – Происходит вазодилация в мышцах? • Почему при ИБС у больного снижена толерантность к физическим нагрузкам: – Ослабляется работа сердца? – Недостаточна вазодилация в мышцах? 3 Пермиссивное значение сердца: Состояние сердца влияет на сердечный выброс только при сердечной недостаточности. • При здоровом сердце сердечный выброс изменяется пропорционально изменению суммы органных кровотоков. • При сердечной недостаточности состояние сердца лимитирует сердечный выброс: органные кровотоки изменяются лишь настолько, насколько позволяет состояние сердца. • Сердечная недостаточность проявляется прежде всего при физической нагрузке. Виды сердечной недостаточности: • Острая и хроническая • Право- и левожелудочковая • Ретроградная (отеки) и антероградная (↓ выброса) • Систолическая и диастолическая • Глобальная и локальная Типичные причины сердечной недостаточности: Этиология Правая / Левая Систолическая / Диастолическая ИБС / ИМ Левая Систолическая ДКМП / миокардит Левая Систолическая АГ Левая Диастолическая ГКМП Левая Диастолическая Нарушения клапанов Левая / правая Систолическая / диастолическая Легочное сердце Правая Систолическая / диастолическая Глобальная / Локальная Локальная Глобальная Глобальная Глобальная / локальная Глобальная Глобальная Развитие ХСН: 1. Гемодинамический стресс (повышение нагрузки или прямое поражение сердца) 2. Гемодинамическая защитная реакция (ГЗР) 3. Ремоделирование сердца 4. Задержка жидкости 1. Гемодинамический стресс (причины): • Ишемия / инфаркт миокарда • Артериальная гипертензия • Нарушения функции клапанов • … 4 2. ГЗР (эффекты): Симпатическая стимуляция сердца Периферическая вазоконстрикция Задержка жидкости + (срочные) ↑ сократимости, ЧСС → поддержание МОК Поддержание АД (долговременные) потребности в О2 Поддержание МОК Перерастяжение миокарда; Дилатация камер Пример ГЗР: Насосная функция сердца при ИМ: постнагрузки 5 6 3. Ремоделирование • Стимулы – механическое взаимодействие между клетками – эндокринные (ангиотензин II, альдостерон, катехоламины) – Са2+- перегрузка клеток – воспаление • Процессы – гипертрофия / дилатация – воспаление / фиброз (склероз) / некроз и апоптоз – симпатическая стимуляция / интернализация β-адренорецепторов – «возврат к фетальному фенотипу» • -тяжелые цепи миозина с низкой АТФазной активностью • нарушение Ca2+ гомеостаза - переносчики Ca2+: • ↓ на СПР • ↑ на сарколемме 7 • • Модели – «Физиологическая» гипертрофия – «спортивное сердце» – Концентрическая гипертрофия (АГ, аортальный стеноз) – Эксцентрическая гипертрофия – дилатация камер, (ИМ, «объемная перегрузка», клапанная недостаточность, миокардит, ДКМП) Последствия – гипертрофия (реакция на повышение постнагрузки) – снижение напряжения в стенках камер (закон Лапласа), нарушение расслабления – дилатация (реакция на повышение преднагрузки) – повышение напряжения в стенках камер (закон Лапласа), повышение потребности в кислороде – гипертрофия, дилатация – увеличение окна возбудимости → аритмии (reentry) – симпатическая стимуляция – повышение потребности в кислороде, аритмии – интернализация β-адренорецепторов – снижение толерантности к физической нагрузке – нарушение кальциевого гомеостаза – снижение сократимости, нарушение расслабления, повреждение и апоптоз, аритмии – фиброз – нарушение расслабления, блокады проведения импульса, reentry 4. Задержка жидкости • Механизм: гипоперфузия почек → РААС. • Задержка жидкости → ↑ преднагрузки → поддержание сердечного выброса. • Для поддержания фильтрации необходим критический уровень сердечного выброса. • При ↑ задержки жидкости и перерастяжении миокарда сила сокращения сердца ↓ (декомпенсация ХСН). Жизнеугрожающие состояния при сердечной недостаточности: • Отек легких • Кардиогенный шок • Аритмии
