Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации Кафедра акушерства и гинекологии Лекция по учебной дисциплине акушерство и гинекология для студентов 4 курса специальности 31.05.02 «Педиатрия» ЭНДОКРИНОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ. г. Ставрополь, 2017 Цель: определение тактики ведения беременности и родов у беременных с сахарным диабетом с целью снижения тяжелых осложнений, перинатальной заболеваемости и смертности. Формулируемые компетенции: ОК-1; ОПК-4; ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-11. Учебные вопросы: 1. Актуальность. Влияние сахарного диабета (СД) на материнскую и перинатальную смертность. 2. Влияние беременности на течение сахарного диабета. 3. Осложнения беременности и родов у больных СД. 4. Диспансерное наблюдение. Критические периоды. 5. Роль врача женской консультации и врача- эндокринолога в профилактике репродуктивных потерь. Краткое содержание лекции: Актуальность: высокая частота диабета (3,5%), осложнений беременности для матери и плода, высокая перинатальная заболеваемость и смертность (150-250‰). Материнская смертность в настоящее время снизилась до 0,3%. Классификация СД при беременности. Согласно рекомендации комитета экспертов ВОЗ выделяют следующие типы диабета у беременных: прегестационный СД (I тип, II тип) и гестационный СД (ГСД). СД- группа метаболических заболеваний, характеризующаяся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. В связи с тем, что при нормальной беременности в обменных процессах, особенно углеводном и жировом, происходят изменения, подобные тем, которые наблюдаются при диабете, беременность рассматривают как диабетогенный фактор. А диабет, впервые выявленный во время беременности, называют гестационным диабетом. Пик его развития24-28 нед. Влияние беременности на течение СД следует признать негативным. При СД из-за нарушения утилизации глюкозы и выраженного увеличения кетогенеза в печени, в крови повышается содержание глюкозы и накапливается ацетон, ацетоуксусная и βоксимасляная кислоты. Возникает прекоматозное состояние. Прогрессирование кетоацидоза может привести к развитию коматозного состояния. Гипогликемические состояния возникают при передозировке инсулина, при отсутствии поступления в организм углеводов к моменту максимального действия инсулина. Диабетические микроангиопатии- генерализованные изменения в базальных мембранах мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, желудочно-кишечного тракта и других органов. Клинические проявления: диабетическая ретинопатия (непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная стадии); диабетическая нефропатия (стадии: микроальбуминурия и протеинурия, ХПН); диабетическая полинейропатия и автономная полинейропатия. Во время беременности часто отмечается прогрессирование сосудистых осложнений. Осложнения беременности и родов у больных сахарным диабетом. В I половине беременности- ранние токсикозы и самопроизвольное прерывание беременности. Во II половине повышена частота преэклампсии (60-70%); многоводия (70%); плацентарной недостаточности (100%); частота пиелонефритов в 5-6 раз выше, чем у здоровых. Урогенная инфекция повышает частоту преждевременных родов, перинатальной смертности плодов, послеродовых гнойно-септических осложнений (в 5 раз). Течение родового акта при СД осложняется вследствие многоводия, преэклампсии, ПОНРП, крупных размеров плода. Осложнения в родах: дородовое излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, клинически узкий таз; слабость потуг; дистоция плечиков; внутриматочная гипоксия плода; увеличение родового травматизма плода, интранатальной гибели. Высокая частота осложненных родов приводит к увеличению частоты оперативных вмешательств. Частота ОКС в перинатальных центрах достигает 60-80%.. После родов- частота гипотонических кровотечений составляет 13,2%. Выраженная гипогалактия. Существование взаимных, неблагоприятных влияний диабета и беременности не вызывает сомнений. Особенности детей, рожденных больными СД: высокая перинатальная смертность (1525%); значительная частота пороков развития сердца, позвоночника и бедер, пороки развития нервной системы; макросомия, реже задержка роста плода; характерный внешний вид (кушингоидный, ожирение, диспропорция между головой и туловищем, незрелость; РДСН; существованию; неполноценность нарушение процессов гемодинамики и адаптации к внеутробному ликвороциркуляции; выраженная гипогликемия, обусловленная гиперинсулиновой активностью крови новорожденного). Весь этот комплекс- диабетическая внутриутробного развития этих детей. фетопатия свидетельствует о нарушениях Принципы диспансерного наблюдения: -максимально возможная компенсация СД до беременности, в течение всей беременности; родов и послеродового периода; - раннее выявление у больных явно и скрыто протекающих форм СД, ГСД; - профилактика и лечение осложнений беременности; - рациональный выбор времени и метода родоразрешения; - тщательное выхаживание и лечение новорожденных. Потребность в инсулине во время беременности все время меняется. В связи с чем, беременная должна быть госпитализирована не менее 3 раз. I госпитализация в эндокринологическое отделение при первом посещении врача до 12 нед. ( предпочтительнее в 8 нед.). Цель госпитализации: обследование, установление развернутого диабетического диагноза, осложнений СД, определение оптимальной дозировки инсулина (часто снижение дозы на ⅓); решение вопроса о возможности сохранения беременности. В лекции обозначаются противопоказания к беременности при СД. Вторая госпитализация в 24-28 нед. или ранее для определения потребности в инсулине (обычно доза инсулина повышается в связи с изменением толерантности к глюкозе из-за увеличения концентрации в этот период беременности контринсулярных гормонов), а также для диагностики преэклампсии, плацентарной недостаточности и других осложнений. В третий раз больную госпитализируют в 32-36 нед. для решения вопросы о сроке и способе родоразрешения. Амбулаторное наблюдение должно проводится не менее 2х раз в месяц в 1ой половине беременности и еженедельно во 2ой совместно с эндокринологом. В лекции излагаются принципы ведения родов у больных СД и условия, когда эти роды допустимы; показания к операции кесарева сечения. Планирование семьи, беременности очень важный аспект в жизни больных СД. Пациентка совместно с врачом- эндокринологом принимают решение о возможности планирования беременности, целесообразности ее сохранения; с врачом акушером-гинекологом решается вопрос о применении оптимальных методов контрацепции. Список рекомендуемой литературы: 1. М.Г. Грязнова, В.Г. Второва. Сахарный диабет и беременность. М, 1985 г. 2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология (спецвыпуск). /под ред. Л.В. Адамян, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих и др., Медиа сфера, 3/2017, 638 с. 3. Эндокринология. Национальное руководство. /Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко/М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, 752 с.
