XXX0438144663

2
Страховая премия
6243 руб. 24 коп.
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
серия ХХХ № 0438144663
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Вниманию физических лиц1! В случае возникновения спора со
страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны
обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения
бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения
финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением,
содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор.
Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения
для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить:
finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.
Срок страхования с
0
0
ч. 0 0
мин.
1 . 1
3
0 .
20 2 3 г.
по 24 ч. 00 мин. 3 0 . 1 0 . 20 2 4 г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в
течение срока страхования
X X . X X . 20 X X
c 3 1 . 1 0 . 20 2 3 г. по 3 0 . 1 0 . 20 2 4 г., с X X . X X . 20 X X г. по
c X
X . X X .
1. Страхователь:
20 X X
г. по X
X . X X .
г.,
20 X X г.
3
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
Гуськова Елена Олеговна
Адрес регистрации - Саратовская обл, г Энгельс, ул Берег Волги, д 4, кв 11
Собственник транспортного средства:
3
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
Гуськова Елена Олеговна
Адрес регистрации - Саратовская обл, г Энгельс, ул Берег Волги, д 4, кв 11
2. Транспортное средство используется с прицепом:
да,
Марка, модель транспортного средства
нет.
Идентификационный номер транспортного средства
Renault Logan
Год выпуска - 2011
X
7
L
B
S
R
B
1
H
B
H
3
5
3
7
Государственный регистрационный
знак транспортного средства
5
К180ОТ164
7
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ)
серия 9942
Вид документа Свидетельство о регистрации транспортного средства
номер 806970
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
личная,
учебная езда,
такси,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
экстренные и коммунальные службы,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
дорожные и специальные транспортные средства,
прочее.
3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством
лиц, допущенных к управлению транспортным средством4
Лица, допущенные к управлению транспортным средством
(фамилия, имя, отчество3)
№
п/п
Водительское удостоверение
(серия, номер)
Коэффициент КБМ
1
ГУСЬКОВА ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА
9915 211674
0.78
2
ГУСЬКОВ НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
9904 004549
0.46
3
ХАВАНОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ
9908 849900
0.74
4
ХАВАНОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ
6406 728459
0.78
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока
страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред установлена Федеральным законом от 25 апреля
2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» в редакции, действующей на дату
заключения (изменения (при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии)) настоящего договора.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу
потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика
осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Расчет размера страховой премии
Базовая ставка
ТБ
6745.00
КТ
1.16
КБМ
0.78
КВС
0.93
Коэффициент
КО
1
Итого
КС
1
КП
1
КМ
1.1
6243.24
8. Особые отметки:
Проверить полис можно на официальном сайте РСА autoins.ru;
ТС не эксплуатируется в режиме такси. Полис выдан взамен полиса ХХХ0353315591. Дата оформления: 13.08.2024 18:03:37 UTC+00:00
Документы, подтверждающие факт заключения договора, а также кассовый чек или бланк строгой отчетности в электронной форме направлены на адрес электронной
почты: [email protected]
октября
20 23
Дата заключения договора: « 30 »
Страхователю выдан перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
Страхователь:
Страховщик/представитель
страховщика:
Гуськова Елена Олеговна
3
(фамилия, имя, отчество страхователя)
« 13 »
августа
(дата выдачи)
20 24
САО «ВСК»
1 Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня
2018 года № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
2 Штриховой код должен содержать сведения для прямого доступа к сведениям о договоре обязательного страхования на официальном сайте
профессионального объединения страховщиков в сети «Интернет».
3 Отчество указывается при наличии.
4 При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. В пункте 3 настоящего страхового полиса значение КБМ указывается в соответствии с нормативным актом Банка России,
принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ «Об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 18, ст.
1720; 2020, № 22, ст. 3382)
2. В пункте 7 настоящего страхового полиса расчет страховой премии по договору обязательного страхования указывается
путем отражения числовых значений переменных в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта
1 статья 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств».
3. В соответствии с п. 1.15 Правил ОСАГО Страховщик вправе досрочно прекратить действие договора ОСАГО в случае
выявления ложных или неполных сведений, представленных страхователем при заключении договора ОСАГО, имеющих
существенное значение для определения степени страхового риска.
4. ЭЛЕКТРОННЫЙ ПОЛИС. Телефон горячей линии: 8-800-775-4774.
СТРАХОВОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "ВСК"
Заявление на изменение условий договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств
Серия
ХХХ
номер
0353315591
1. Страхователь
Гуськова Елена Олеговна
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
17.04.1980
(дата рождения физического лица)
ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного
средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенкаинвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства
Паспорт гражданина РФ
6312
844945
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
(серия)
(номер)
Адрес
413100
Россия, Саратовская обл
(индекс)
(государство, республика, край, область)
(район)
г Энгельс
ул Берег Волги
д4
(населенный пункт)
(улица)
(дом)
79053265487
Телефон
кв 11
(корпус)
(квартира)
[email protected]
E-mail
Прошу внести изменения с
с
31 октября 2023 г.
по
в договор серия
ХХХ
номер 0353315591 заключенный на срок
30 октября 2024 г.
2. Транспортное средство:
Гуськова Елена Олеговна
Собственник
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* физического лица)
17.04.1980
(дата рождения гражданина)
Адрес
ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного
средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенкаинвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства
Паспорт гражданина РФ
6312
844945
(свидетельво о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
(серия)
(номер)
413100
Россия, Саратовская обл
(индекс)
(государство, республика, край, область)
(район)
г Энгельс
ул Берег Волги
д4
(населенный пункт)
(улица)
(дом)
кв 11
(корпус)
(квартира)
Renault Logan, Name
Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер (VIN) транспортного средства
X7LBSRB1HBH353757
Год изготовления транспортного средства
2011 г.
84
Мощность двигателя транспортного средства
(кВт)
(л.с.)
1540
Разрешенная максимальная масса, кг
(для грузовых транспортных средств)
5
Количество пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №
Кузов (прицеп) №
Свидетельство о регистрации транспортного средства
Документ о регистрации транспортного средства
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
9942
806970
28 октября 2022 г.
(серия)
(номер)
(дата выдачи)
К180ОТ164
Государственный регистрационный знак
Транспортное средство может быть использовано с прицепом:
да,
нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров
по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее
любые водители (без ограничений)
3. К управлению ТС допущены:
только следующие водители
№
п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата
рождения
Водительское
удостоверение
(серия; номер)
Стаж управления ТС
соответствующей
категории, полных лет
1
Гуськова Елена Олеговна
17.04.1980
9915 211674
13
2
Гуськов Николай Васильевич
29.09.1976
9904 004549
28
3
Хаванов Владимир Петрович
13.04.1954
9908 849900
51
4
Хаванов Александр Владимирович
21.07.1984
6406 728459
15
4. Транспортное средство будет использоваться:
с 31.10.2023 по 30.10.2024
5. Причины изменения условий
Изменение перечня лиц допущенных к управлению ТС
Изменение периода использования ТС
Замена государственных регистрационных номеров ТС
Изменение ФИО(наименования) собственника
Замена идентификационного номера кузова (VIN) ТС
Изменение ФИО(наименования) страхователя
Замена паспорта ТС
Замена кузова (прицепа)
Замена собственника ТС
Замена шасси (рамы)
Утрата страхового полиса
Иные причины
Кража страхового полиса
Замена водительского удостоверения
Изменение места регистрации собственника ТС (для ФЛ)
Порча страхового полиса
Изменение мощности двигателя легкового ТС
Изменение места регистрации ТС (для ЮЛ)
Изменение цели использования ТС
Изменение категории ТС
Изменение условия "ТС эксплуатируется с прицепом"
Ошибка расчета КБМ
Замена ФИО водителя
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Страховой полис
ХХХ
0438144663
серия
номер
Страхователь
получил.
Гуськова Елена Олеговна
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
Страховая премия по предыдущему заявлению (полису) в рамках данного договора
6243
С учетом измененных условий договора:
Базовая ставка (ТБ)
Коэффициент территории преимущественного использования транспортного средства (КТ)
Коэффициент количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды (КБМ)
Коэффициент возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством (КВС)
Коэффициент сезонного и иного временного использования транспортного средства (КС)
Коэффициент срока действия договора обязательного страхования (КП)
Коэффициент технических характеристик (мощности двигателя) транспортного стредства (КМ)
6745.00
1.16
0.78
0.93
1
1
1.1
Коэффициент отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным
средством только указанными страхователем водителями (КО)
1
Страховая премия по новому заявлению (полису) в рамках данного договора, с учетом измененных условий договора
Сумма, подлежащая доплате
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по
обязательному страхованию:
6243.24
0
f2d5ca36-e86b-3b60-997b-74776d897d9a
13.08.2024
(номер)
(дата)
7. Особые отметки
Страховщик/представитель страховщика
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)
(дата заполнения заявления)