Оглавление Введение……………………………………………………………………… 3 Глава 1. Теория………………………………………………………………. 4 1.1. Классификация сахарного диабета………………………………… 4 1.2 Стадии сахарного диабета………………………………………………………………. 5 1.3 Возможные последствия для ребёнка…………………………….... 6 1.4 Противопоказания к беременности женщинам, страдающим сахарным диабетом………………………………………………………. 7 1.5 Осложнения сахарного диабета на фоне беременности……………... 8 Глава 2. Диагностика………………………………………………………… 9 Глава 3 Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете. …………………………………………….10 Глава 4. Лечение сахарного диабета………………………………………. 12 Глава 5. Прогноз и профилактика сахарного диабета…………………... 13 Список использованных источников и литературы……………………. 15 2 Введение Актуальность темы заключается в том, что в последнее время увеличилось число беременности с сахарным диабетом. Особенно в промышленно развитых районах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. Во всех странах мира насчитывается около 35 млн. больных СД и примерно такое же число больных диабетом не выявлено. СД увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патология почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз, гипертоническая болезнь - более чем в 3 раза. Наиболее часто при сахарном диабете развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Основными причинами смерти больных являются сердечнососудистые и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз (67%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%). Женщины, страдающие сахарным диабетом, как и все женщины на свете, хотят иметь детей. Только врач может рекомендовать или не рекомендовать женщине рожать, зная ее диагноз, течение заболевания и наличие осложнений. Однако само заболевание сахарным диабетом любого типа (ИЗСД и ИНСД) не дает противопоказаний к родам. Но обязанность врачей предупредить, что есть риск развития ряда осложнений у плода. Степень риска зависит от состояния здоровья конкретной женщины и ее психологического настроя. Всем беременным, страдающим сахарным диабетом, нужно знать те возможные осложнения, которые случаются при данном заболевании, и их причины. Это важно прежде всего для того, чтобы обезопасить себя от них. Глава 1. Теория Сахарный диабет - заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях. Инсулин является гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов (жиров), белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) - основной диагностический признак сахарного диабета. Лишь после клинического обследования больного и проведения дифференциальной диагностики можно достаточно четко решить вопрос о виде диабета. СД может быть самостоятельным заболеванием (отдельная нозологическая форма) или одним из симптомов другой патологии, в том 3 числе некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.). Таким образом, причины нарушения углеводного обмена и развития сахарного диабета гетерогенны. 1.1. Классификация сахарного диабета I. Сахарный диабет: 1. инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) - I-тип; 2. инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) - II-тип: а) у лиц с нормальной массой тела, б) у лиц с ожирением. 3. Сахарный диабет, связанный с недостатком питания. II. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами: 1. Заболевание поджелудочной железы, 2. болезни гормональной этиологии, 3. состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ, 4. аномалиями инсулина или его рецепторов, 5. определенными генетическими синдромами, 6. смешанными состояниями. III. Нарушенная толерантность к глюкозе: 1. у лиц с нормальной массой тела, 2. у лиц с ожирением, 3. связанные с определенными состояниями и синдромами. IV. Сахарный диабет беременных: 1. Инсулинозависимый сахарный диабет - в эту группу включают больных, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые 4 выявляется во время беременности. Женщины, страдающие СД до беременности, в эту группу не входят. Особое внимание следует уделить достоверным классам риска. Сюда включают лица, у которых наблюдается нормальная толерантность к глюкозе, но раньше у них отмечалась гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. Относят женщин с диабетом, обнаруженным во время беременности, у которых после родов нормализовалась толерантность к глюкозе. В эту группу входят так же больные СД и ожирением, у которых нормализовалась толерантность к углеводам. Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях описывались как преддиабет, потенциальный диабет. Сюда относят лиц, с нормальной толерантностью к глюкозе, у которых отмечается повышенный риск возникновения сахарного диабета. Повышенный риск развития ИЗСД отмечается у лиц, у которых в сыворотке крови обнаруживаются антитела к клеткам островков поджелудочной железы, у однояйцевых близнецов от родителей, больных ИЗСД. 1. 2. Стадии сахарного диабета: I. Предиабет. Предиабет - это состояние, характеризующееся генетическим предрасположением к заболеванию СД, когда отсутствует гипергликемия и не нарушена толерантность к глюкозе. Диагностировать предиабет удается по некоторым признакам (оба родителя больны диабетом, рождение крупного плода, ангиопатия) (Ефимов и др., 1983). Так же выделяют две стадии развития предиабета: суспективный предиабет, когда никаких характерных для СД отклонений от нормы не отмечается и предиабет с наличием уже некоторых обменных и сосудистых нарушений при отсутствии НТГ. II. Скрытый или латентный. Характеризуется отсутствием свойственных СД симптомов, но уже с НТГ, которая может усиливаться в условиях нагрузки, например, при тяжелых инфекционных заболеваниях, беременности и др. При этой форме диабета могут также быть парадиабетические симптомы, такие, как кровоточивость десен, парадонтоз, импотенция, грибковые поражения кожи, зуд и сухость кожи и наружных половых органов, длительное незаживление ран, а также могут быть некоторые диабетические проявления: ангиопатии нижних конечностей, ретинопатии, нефропатия или нейропатия в форме периферических полиневритов. III. Манифестный или явный диабет. 5 Характеризуется проявлением основных его клинических признаков и выделяют: компенсированный явный диабет и некомпенсированный явный диабет. В том числе, некомпенсированный СД по тяжести течения подразделяют на: а). Легкой степени. К этой степени относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л, удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий. б). Средней степени. Гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л, кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемий необходимо назначить инсулин и перорально препараты, снижающие уровень сахара. в). Тяжелой степени. Относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л, отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдается лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентом лечения является инсулин. 1.3 Возможные последствия для ребёнка Помимо перечисленных осложнений сахарный диабет беременной женщины, которая заболела им еще до развития беременности, может повлечь за собой осложнения для ребенка, а половина всех беременных, страдающих диабетом в стадии декомпенсации, вообще не может выносить ребенка. Среди осложнений для ребенка чаще всего встречается рождение очень крупных детей - более 4,5-5 кг. Они очень упитаны, круглолицы и неестественно широкоплечи. Почему же у беременной женщины, страдающей диабетом, рождаются крупные дети и чем это им грозит? Дело в том, что глюкоза матери проникает через плаценту к ребенку, а инсулин не проникает. В результате уровень сахара в крови плода постоянно повышается, на что сразу же реагирует его поджелудочная железа, которая начинает усиленно вырабатывать инсулин, чтобы снизить уровень глюкозы. Но повышенное количество инсулина очень опасно для плода, инсулин питает ткани и органы ребенка, который растет не по дням, а по часам и рождается настоящим "гигантом". Слишком большие органы и жировой 6 запас опасны для развития ребенка - он плохо ест, часто болеет, страдает осложнениями. Осложнения для ребенка, рожденного женщиной, страдающей компенсированной формой сахарного диабета: - Из-за крупных (более 4 кг) или даже гигантских (более 5 кг) размеров ребенок может получить различные родовые травмы. - Дети рождаются с отеками, цвет лица синюшный, на коже могут быть видны многочисленные кровоизлияния, слишком сильное оволосение. - Из-за избыточного отложения жира ребенок вял и неподвижен, плохо сосет грудь и мало прибавляет в весе. - Эти дети склонны к аллергическим, гнойничковым и простудным заболеваниям. - Половина детей, рожденных от матерей-диабетиков, имеет пониженный уровень сахара в крови и значительный риск заболеть сахарным диабетом. - Почти половина детей с гипогликемией, перешедшей от матери, уже имеет врожденные пороки развития: сердца, нервной системы, опорнодвигательного аппарата, мочевыводящей системы. - Такие дети часто болеют простудными заболеваниями. 1.4 Противопоказания к беременности женщинам, страдающим сахарным диабетом 1. Тяжелые формы сахарного диабета с проявлением кетоацидоза. 2. Диабетические микроангиопатии, то есть поражения сосудов глазного дна, почек, нижних конечностей. 3. Сочетание сахарного диабета с активной формой туберкулеза. 4. Сочетание сахарного диабета с резус-конфликтом (если у женщины резусфактор отрицательный, а у плода - положительный). Это может вызвать гибель плода. 5. Если предыдущие беременности заканчивались рождением мертвых детей или детей с множественными пороками развития. 7 1.5. Осложнения сахарного диабета на фоне беременности: - Угроза прерывания беременности - до 28 недель беременности. - Угроза преждевременных родов - после 28 недель беременности. - Токсикозы первой и второй половины беременности. - Развитие инфекции мочевыводящих путей - пиелонефрит (это очень распространенное осложнение, которое проявляется у 75% беременных женщин-диабетиков). - Пороки развития плода. - Внутриутробная гибель плода или смерть новорожденного, которая происходит в результате недоразвития легких у ребенка. 8 Глава 2. Диагностика Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне: Для выявление скрытого СД (при первой явке): - Определение глюкозы натощак; - Определение глюкозы вне зависимости от времени суток; - Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска); Для выявление ГСД (в сроке беременности 24-28 недель): - Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным); Всем беременным с ПСД и ГСД - Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД; - Определение кетоновых тел в моче; Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе: - ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ; - НМГ (в соответствии с приложением 3); - определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc); - УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы; Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): - определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи - биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ; - определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови; - определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови; - определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови; - определение тромбинового времени в плазме крови; - определение фибриногена в плазме крови; - определение белка в моче (количественно); - УЗИ плода; - ЭКГ (в 12 отведениях); - определение гликозилированного гемоглобина в крови; - определение резус-фактора; 9 - определение группы крови по системе ABO цоликлонами; - УЗИ органов брюшной полости. Глава 3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде. Снижение потребности в инсулине в I триместре беременности наблюдали Д.Е. Янкелевич (1968) и др. Противоположной точки зрения придерживаются Е.П. Камышева и М.Т. Кузнецова (1969), которые наблюдали повышенную потребность в инсулине с первых дней беременности. Второй период: продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время, течение под влиянием активации гипофизарнонадпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей (Кулиева И.Г., 1956; Романова Е.П., 1963; Второва В.Г., 1965; Агапова Е.Н. и др.) отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения, связано с активацией контринсулярного действия плаценты. Е.П. Романова (1963) отмечает в этот период беременности наличие кетоацидоза, а при несвоевременном установлении диагноза и отсутствии адекватного лечения развитие прекоматозных и коматозных состояний. У беременных развитие кетоацидоза начинается при низком уровне гликемии, чем вне беременности. В связи с более ранней диагностикой и лечением диабета беременных грозные осложнения, в настоящее время встречаются сравнительно редко. Третий период: начинается после 28 недель беременности. Для него характерны: увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контрисулярных гормонов плацентой, что может 10 наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом. За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных СД женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз СД для матери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных СД и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных. Учитывая осложненное течение беременности и родов при этом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных СД. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особенно у рожениц старше 35 лет, а также после рождения второго ребенка или после второй операции кесарева сечения. Частота и тяжесть ранних токсикозов беременных не отличается от здоровых женщин. Легкие формы токсикозов первой половины беременности затрудняют контроль за течением диабета, повышая при этом выраженную склонность организма к ацидозу. Вторая половина беременности - поздние токсикозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции. При тяжелых формах токсикоза - ухудшается исход беременности и родов для матери и плода. Поздние токсикозы таят в себе две основные опасности: 1). Увеличение тяжести токсикозов и возможность при этом летального исхода для больной; 2). Развитие после родов диабетической нефропатии. Частота поздних токсикозов 41% у больных диабетом менее 10 лет, и 63,3% беременных СД свыше 20 лет. Влияет на частоту поздних токсикозов и возраст женщин при его обнаружении. Характерно при этом в организме матери - гормонально-обменные и сосудистые нарушения. По данным С.В. Уголева (1982), у беременных, заболевших в раннем возрасте (2-5 лет), нефропатия наблюдается гораздо чаще, чем у беременных с поздним заболеванием. Отмечают частое сочетание многоводия с токсикозом второй половины беременности. Предрасположенность к многоводию при СД является результат полиурии плода, в ответ на избыточное снабжение его глюкозой. 11 Глава 4. Лечение сахарного диабета Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов. Тактика лечения: • диетотерапия; • физическая активность; • обучение и самоконтроль; • сахароснижающие препараты. Немедикаментозное лечение Диетотерапия При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза. При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки - 20-25% (1,3 г/кг), жиры – до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2 ) – 12-15 ккал/кг. Физическая активность При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки. Обучение пациентов и самоконтроль • Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. • В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию. Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных 12 приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника. Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах. Медикаментозное лечение - Инсулины короткого действия - Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) - Инсулины средней продолжительности действия - Длительный инсулин беспикового действия - Натрия хлорид 0,9% Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности. - Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний. - Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах). Глава 5. Прогноз и профилактика сахарного диабета Лекарства и изменение образа жизни в сторону более здорового помогают женщинам избежать гестационного сахарного диабета и замедляют прогрессирование болезни. Без лечения прогноз гестационного диабета неблагоприятный. С 38-й недели беременности женщинам с ГСД может быть показана индукция родов — искусственно вызванная родовая деятельность. Родоразрешение на сроке до 38 недель может быть показано женщинам с гестационным диабетом, который протекает с осложнениями и представляет угрозу для здоровья матери или ребёнка. Тактику родоразрешения определяет акушер-гинеколог, потому что гестационный диабет не считается основным показанием для досрочного родоразрешения и кесарева сечения. Учитывая, что женщины с гестационным сахарным диабетом попадают в группу риска по развитию других форм диабета в будущем, им рекомендуют регулярно сдавать кровь на глюкозу, чтобы выявить нарушения углеводного обмена на ранней стадии. Кроме того, им назначают дополнительный глюкозотолерантный тест через 4–12 недель после родов. 13 Способы профилактики гестационного сахарного диабета: регулярная физическая активность; разнообразное питание с достаточным содержанием клетчатки, белков, жиров и углеводов; контроль здорового веса; отказ от спиртного и курения на этапе планирования беременности. 14 Список использованных источников и литературы 1. Сахарный диабет и беременность https://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=557469 2. Сахарный диабет и беременность https://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/42. php 3. Гестационный сахарный диабет: диагностика и лечение https://gemotest.ru/info/spravochnik/zabolevaniya/gestatsionnyysakharnyy-diabet/ 4. Сахарный диабет при беременности https://diseases.medelement.com/disease/сахарный-диабет-прибеременности/13934 5. Грязнова, И. М. , Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М. : Медицина, 1985. 6. Шехтман, М.М Заболевания внутренних органов и беременность. / Под ред. М.М. Шехтмана, Т.П. Бархатовой. Медицина, 1982г. 7. Акушерство и гинекология https://www.studentlibrary.ru/book/06COS-2361X.html 8. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN2313872620161.html 9. Гольдберг, Е. Д. , Ещенко В. А. , Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993 10. Беременность и сахарный диабет https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00484220_0.html 15 16
