Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии Неотложные состояния в практике врача-стоматолога Учебное пособие Иркутск – 2009 Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные состояния в практике врача стоматолога» Печатается по решению ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета (прот.№4 от 15.10. 2009 г.) Составители: заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Молоков В.Д. ассистент кафедры терапевтической стоматологии ИГМУ, к.м.н Галченко В.М. заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, д.м.н. профессор Голуб И.Е. доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, к.м.н. Сорокина Л.В. врач – стоматолог Куликова М.Н. Рецензенты: Профессор кафедры общей хирургии, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Заведующий кафедрой хирургической стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Брегель А.И. Карнаухов А.Т. © Молоков В.Д., Галченко В.М., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Куликова М.Н. 2009 © Иркутский государственный медицинский университет, 2009 3 Содержание Введение I. Причины возникновения неотложных состояний 1. Эмоционально-болевой синдром. 2. Непереносимость составляющих анестезирующих растворов. 3. Наличие сопутствующих заболеваний. II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь и профилактика 1. Обморок. 2. Коллапс. 3. Аллергические реакции 4. Анафилактический шок. 5. Гипертонический криз. 6. Ишемия миокарда. 7. Аритмия. 8. Астматический статус. 9. Судорожные состояния. 10. Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома. 11. Острая дыхательная недостаточность. III. Сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения. IV. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете. V. Ситуационные задачи. VI. Рекомендуемая литература. 4 Да, человек смертен, но это было бы ещё полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чём фокус! М. Булгаков, "Мастер и Маргарита" Введение В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление. Связано это с различными специфическими факторами амбулаторного стоматологического приёма. Во-первых, это массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического, и, зачастую, времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает. Во-вторых, высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии. В-третьих, стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительном психо-эмоциональном напряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом, который обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышает стресс-реакции организма до патологического уровня. В-четвертых, значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом. Помимо всего прочего, не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента. Каждый врачстоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь. Однако, в ряде случаев стоматолог оказывается не в состоянии помочь пациенту. Это связано с отсутствием теоретической и моральной подготовки специалиста к возникновению экстренной ситуации. Зачастую врач-стоматолог, единожды столкнувшийся с этой проблемой и испытавший чувства паники и неспособности контролировать ситуацию, отказывается от проведения анестезии, передоверяя её другому лицу, или меняет специализацию. Всего этого можно избежать, досконально изучив наиболее распространённые неотложные состояния, их клинику, диагностику и проведение первой медицинской помощи. Лишь когда врач поэтапно знает каждый свой шаг при возникновении того или иного осложнения, только тогда он может спокойно и уверенно вести приём пациентов. Для определения того или иного неотложного состояния и усвоения пошаговой методики оказания помощи и создано это руководство в помощь студентам и молодым врачам. 5 I. Причины возникновения неотложных состояний Эмоционально-болевой синдром Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны: - ранее проведённые болезненные манипуляции, - страх перед медицинским вмешательством, - особенности темперамента пациентов, - пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом, - страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций. Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психоэмоционального состояния пациентов 1. Сбор анамнеза и подготовка больного к предстоящему лечению а) изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения). б) непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента. в) тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов: - Что Вас беспокоит? - Как Вы себя на данный момент чувствуете? - Какие сопутствующие заболевания Вы имеете? - Какие манипуляции ранее проводились? - Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения? - Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии? Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения. По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы: 1) практически здоровый пациент, 2) пациенты группы риска: а) «измождённый пациент» - относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют, 6 недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.) Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога. 2. Адекватное обезболивание Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме. Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания. Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале: 1 – отсутствие анестезии – 0, 2 – слабая анестезия – обезболивание на 20-30%, 3 – средняя анестезия – обезболивание на 30 – 70%, 4 – незначительная болезненность при вмешательстве - обезболивание на 70– 95%, 5 – абсолютно безболезненное вмешательство – 100% обезболивание. 1. Отсутствие анестезии – отмечается при неправильной технике проведения анестезии. 2. Слабая анестезия – применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений. 3. Средняя анестезия – возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могут 7 выдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса). 4. При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций. 5. При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства. Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в 4-5 баллов. Обезболивание пациентов группы риска. При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений. Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата является сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) – анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 – 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 – 1,5 карпулы. 3. Премедикация При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо проводить премедикацию. Показания к премедикации: 1) пациенты с психо-эмоциональным возбуждением, 2) пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу сердечно-сосудистой системы (после консультации с терапевтом-кардиологом), 3) при длительных и травматических вмешательствах. При лёгких формах психо-эмоционального возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен), М-холиномиметики (метацин). 8 Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме: 1. Кетанов – 0,01 – 0,02 (1-2таб) 2. Димедрол – 0,05 (1 таб) 3. Метацин – 0,004 (2 таб) 4. Мексидол – 0,25 (2 таб) Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего стоматологического вмешательства Непереносимость составляющих анестезирующих растворов Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др. Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс. Лечение: - остановить введение препарата, - придать пациенту горизонтальное положение, - ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола, - при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м). Профилактика. Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика. Наличие сопутствующей патологии Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома. 9 Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара. Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы. При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование успокаивающих средств. II. Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь, профилактика Обморок Обморок – это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. Виды обморочных состояний: 1. Мозговой – развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта). 2. Сердечный – возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.) 3. Рефлекторный – развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения. 4. Истерический – возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер. Клиника обморока 1. Предобморочное состояние – дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин. 2. Нарушение сознания (собственно обморок) – потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги. 3. Постобморочный период – восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление. Неотложная помощь. 10 – пациенту придать горизонтальное положение, снять галстук, расстегнуть ворот одежды, обеспечить приток свежего воздуха – вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудисто-двигательного центров) – смочить ватный тампон нашатырным спиртом, сдавить грудную клетку и в момент пассивного расправления осторожно приблизить тампон к носу – при затяжном течении: 1. 10% раствор кофеин-бензоата натрия – 1 мл (в/м) 2. кордиамин – 1 мл (п/к); при продолжительном обмороке 2мл (в/в) в 10 мл физ.раствора 3. 5% раствор эфедрина – 1 мл (в/м) 4. при брадикардии – 1% раствор атропина сульфата - 0,6-0,8 мл в разведении физ.раствором 1:1. Профилактика Создание комфортной обстановки на стоматологическом приёме, обеспечение безболезненности манипуляций, при необходимости проведение премедикации. Коллапс Коллапс – острая сосудистая недостаточность, возникающая в результате изменения соотношения между объёмом циркулирующей крови и ёмкостью сосудистого русла. В основе патогенеза лежит резкое падение сосудистого тонуса, снижение ОЦК. Ключевым звеном является тяжёлое нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, уменьшение его работы, ухудшение кровоснабжения головного мозга. Клиника Резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД до 30 мм.рт.ст., частый и слабый пульс, частое и слабое дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание, но безучастны к происходящему, либо потеря сознания наступает с задержкой. Часто коллапс является симптомом тяжёлых патологических процессов (острый инфаркт миокарда, шок, внутреннее кровотечение). Неотложная помощь – придать больному горизонтальное положение, оксигенотерапия – преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в) – вызов реанимационной бригады или анестезиолога 11 – внутривенная инфузия: физ. раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль – 100 мл. – кордиамин – 2 мл, разведенный до 10 мл физ.раствором (в/в) – при ухудшении состояния мезатон 1% - 1 мл, разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы или физ. раствора (в/в со скоростью 20-40 кап в минуту) под контролем АД и пульса – госпитализация. Аллергические реакции Аллергия – это собирательное название группы типовых иммунологических процессов, развивающихся в сенсибилизированном организме генетически предрасположенных индивидов, в форме вторичного иммунного ответа при контакте с антигеном, вызвавшим сенсибилизацию. В соответствии с классификацией аллергических реакций (P.Gell и K.Coombs, 1963), аллергические реакции, требующие неотложной диагностики и лечения в условиях амбулаторного стоматологического приёма, относятся к реакциям I типа, или гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). К подобным аллергическим реакциям относятся атопические заболевания (сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, некоторые случаи крапивницы, атопический дерматит), а также системную анафилаксию. Это реакции преимущественно гуморального характера, возникающие при повторном контакте с антигеном (от нескольких минут до 4 часов) после окончания сенсибилизации. Первичный иммунный ответ на аллерген называется сенсибилизацией, продолжается от 7 до 12 дней и заключается в экспансии специфического клона В-лимфоцитов с выработкой достаточно большого количества циркулирующих антител. Патогенез 1. Иммунологическая стадия – длится от момента попадания аллергена в организм до вторичного внедрения аллергена. Первое проникновение антигена в организм вызывает синтез Ig E и Ig G4. Эти антитела связываются с мембранами базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их к данному аллергену. При повторном проникновении аллергена в организм происходит соединение его с антителами на мембране сенсибилизированных клеток. 2. Патохимическая стадия – освобождение, активация и синтез биологически активных веществ – гистамина, гепарина, факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, серотонина, протеазы, а также медленно реагирующей субстанции анафилаксии МРС-А, простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов. 12 3. Патофизиологическая стадия – ответная реакция клеток, тканей и органов на действие БАВ. Медиаторы воспаления вызывают расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, гиперсекрецию желез, спазм гладкой мускулатуры, изменение свертываемости крови, инфильтрацию тканей эозинофилами, ферментативное повреждение тканей. Источником аллергической реакции при атопии, помимо бытовых антигенов, может являться латекс. Клинически это проявляется крапивницей и ангионевротическим отёком (отёк Квинке). Крапивница – локальные высыпания на коже, состоящие из волдырей и эритемы, сопровождающиеся зудом кожи. Острая крапивница обычно проходит самопроизвольно в течение 1-7 дней. Нередко появление крапивницы на коже и слизистых оболочках сопровождается общими реакциями: слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38-39°С, снижением АД. Лечение. – прекратить манипуляции, – 2% раствор супрастина – 2мл (в/м), – 5% раствор аскорбиновой кислоты – 5мл (в/м). Ангионевротический отёк (отёк Квинке) – аллергическая реакция со значительными участками отёка, захватывающими как кожу, так и рыхлые подкожные соединительнотканные структуры. Преимущественная локализация в области глаз, носа, слизистых оболочек губ, полости рта, гортани, бронхов. Отёк развивается за 4-6 часов и сохраняется 10-12 часов. Некупированный отёк гортани может привести к летальному исходу! Клиника Внезапное начало, появление над уровнем кожи припухлости эластической консистенции со стертыми границами, значительный отёк губ, бледность кожи, отек гортани сопровождается «лающим кашлем», затрудненным дыханием, перерастающим в одышку инспираторноэксператорного типа. Лечение: – прекратить манипуляции – придать больному горизонтальное положение – 2% раствор супрастина – 2 мл (в/в медленно) – преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в) – при значительном снижении АД – 1% раствор мезатона – 1 мл (в/м) – при нарастающем цианозе с угрозой асфиксии проведение коникотомии или трахеотомии – госпитализация 13 Анафилактический шок – тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена. Даже при минимальном поступлении препарата происходит сшивание иммуноглобулинов (в частности, Ig Е) с антигеном. Образующийся комплекс фиксируется на поверхности тучных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций, приводящих к дегрануляции тучных клеток. При возбуждении тучных клеток высвобождаются медиаторы (гистамин, серотонин, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины и т.д.). Как следствие, нарушение функции сердечно-сосудистой, эндокринной систем, что может вызвать терминальные нарушения, то есть шок. Истинные аллергические реакции могут возникать уже при первом контакте с лекарственным препаратом. Это обусловлено наличием у многих лекарств, сходных структур (перекрестные антигенные детерминанты). Например, новокаин и сульфодиметоксин имеют аминогруппу в параположении, что делает их сходными в антигенном отношении (табл.1) Табл.1. Лекарственные препараты Пенициллин Левомицетин Новомицин Стрептомицин Амидопирин Кокарбоксилаза Пипольфен Йод Перекрестные антигены Бициллин, оксациллин, ампициллин Синтомицин Канамицин, гентамицин Пасомицин, мицерин Бутадион, анальгин, антипирин, реопирин Витамины группы В Аминазин, фенергон, дипразин Сергозин, кардиотраст, йодогност, йодолипол Факторы риска Индуцировать и усугублять анафилаксию могут хронические стрессовые состояния, физическая нагрузка, β-адренергические блокаторы (используемые даже в виде глазных капель). Лица, страдающие бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития тяжелой или летальной аллергической реакции. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли! Клинические варианты анафилактического шока: • Типичная форма: 14 – резкое возникновение состояния дискомфорта, – появление страха смерти. – тошнота, рвота, – резкая слабость, – покалывание и зуд кожи лица, шеи, рук, – чувство тяжести за грудиной, –затрудненное дыхание, – головокружение, головная боль. • Гемодинамическая форма: – слабость пульса или его исчезновение, – нарушение ритма сердца, экстрасистолы, –резкое падение АД, –бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия. • Асфиксический (астматический вариант): – острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, – бронхоспазм вплоть до полной непроходимости бронхиол, – отек легкого. • Церебральный вариант: – психомоторное возбуждение, страх, – нарушение сознания, судороги, – дыхательная аритмия, –в тяжелых случаях отек головного мозга, эпилептический статус с остановкой сердца и дыхания. • Абдоминальный вариант: – резкие боли в эпи- и мезогастральной области, – синдром раздражения брюшины. • Молниеносная форма: – общая заторможенность, – снижение АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется, – пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях, брадикардия 30-40 уд/мин или тахикардия > 150 уд/мин, экстрасистолы, – удушье, цианоз и бледность кожных покровов, – расширяются зрачки, – угроза остановки сердца и дыхания. Неотложная помощь: – прекращение введения аллергена, место инъекции обкалывается 0,1% раствором адреналина в количестве 0,5 мл, – придать больному горизонтальное положение, приподнять нижние конечности, 15 – обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить съемные протезы, повернуть голову набок, фиксировать язык, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать проводить искусственное дыхание), – ингаляции увлажненным кислородом, – введение 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 мл в 5мл изотонического раствора (в/в медленно). При затрудненной венепункции вести адреналин (в/м) в корень языка или интратрахеально через коническую связку (между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща гортани), – в/в введение физ.раствора или 5% раствора глюкозы до 1000 мл, – преднизолон 3 мг/кг массы тела (в/в, при невозможности в/м), – 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты – 100- 200 мл (в/в), – при бронхоспазме – 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл (в/в медленно) в 10 мл физ.раствора либо 0,5% раствор изадрина – 2 мл, – для поддержания сердечной деятельности – 0,06 % раствор коргликона в 10 мл физ.раствора (в/в), – 1% раствор фуросемида – 2-4 мл, – для нейтрализации медиаторов аллергической реакции 1% раствор димедрола – 2-4 мл, – при отсутствии нарушений кровообращения – раствор эпинефрина 1:1000 – 0,3-0,5 мг; при нарушении кровообращения – раствор 1:10000 – 0,3-0,5 мг (в/в струйно), – при отсутствии улучшения в состоянии больного – повторить введение препаратов и перейти к капельному введению полиглюкина, рефортана или стабизола 6%, физ.раствора с добавлением во флакон 2-3 мл дексаметазона (до 80 капель в мин), – госпитализация. Профилактика Тщательный! сбор анамнеза, при необходимости консультация анестезиолога, аллерголога, госпитализация в стационар. Гипертонический криз Гипертоническая болезнь – заболевание, основными проявлениями которого являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с церебральными расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим поражением каких-либо органов и систем. Гипертонический криз – это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующийся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями. 16 Клиника Гипертонический криз I типа: вызван выбросом в кровь адреналина, более характерен для ранней стадии болезни. Клинически проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью, начинается внезапно, повышение АД незначительно. Гипертонический криз II типа: вызван выбросом в кровь норадреналина, встречается на поздних стадиях ГБ. Проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения («летающие мушки», темные пятна перед глазами). Может развиться нарушение мозгового кровообращения или инсульт. Развивается постепенно, систолическое давление – 200 мм.рт.ст. и выше, диастолическое давление выше 120 мм. рт. ст. Неотложная помощь. – холод на затылок, – седуксен 20 мг + баралгин 500 мг в 10 мл физ.раствора (в/в), – дибазол 0,5% - 5 мл (п/к), – лазикс 20 мг (в/в), – клофелин – 1-2 таб. под язык при кризе I типа, – пентамин 5% (в/в на глюкозе при кризе II типа), – госпитализация. Ишемия миокарда Приступ стенокардии – ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям. Клинические варианты инфаркта миокарда: • Типичная форма: – боль за грудиной, различной интенсивности, давящая, сжимающая. Вначале боль не очень резкая, затем ее интенсивность увеличивается, и боль становится значительной; – характерна иррадиация в левую руку, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть; – боль носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, может продолжаться несколько часов и даже суток; – отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость, брадикардия, снижение АД. • Астматическая форма: – протекает по типу сердечной астмы или отека легких. 17 • Абдоминальная форма: – характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области • Аритмическая форма: – начинается с различных нарушений ритма сердца – приступов мерцательной аритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии, экстрасистолии. • Церебральная: – сходна по клинической картине с обмороком или инсультом. Табл. 2. Дифференциальная диагностика ишемии Клинические признаки Приступ стенокардии Инфаркт миокарда 1.Интенсивность боли Менее интенсивная и Интенсивная и более продолжительная продолжительная 2.Прием нитроглицерина Снимает боль Не снимает боль, а несколько облегчает ее 3.Реакция на боль Страх смерти, Общее возбуждение в ограничение одной позе движений 4. АД Нормальное или Снижено повышенное 5. Симптомы шока Отсутствуют Наблюдается картина шока 6. Изменения на ЭКГ Отсутствуют Специфические Лечение. – нитроглицерин 0,0005 г – 1-2 таб. под язык (при отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-х – 3-х кратного приема нитроглицерина с интервалом в 5-10 мин – вызвать кардиологическую бригаду (подозрение на инфаркт миокарда), – баралгин 5-10 мл на глюкозе или анальгин 50% - 2 мл, – димедрол 1% - 2 мл (в/в струйно), –папаверин 2% - 2 мл, – промедол 2% - 1 мл или фентанил - 0,005% - 2 мл (в/м) либо комбинированное в/в введение 0,005% раствора фентанила – 1-2 мл и 0,25% раствора дроперидола – 2 мл, – госпитализация. Аритмия Причиной возникновения аритмии является рефлекторная реакция, идущая из области операционного воздействия или в результате 18 фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора. Клиника Неприятные ощущения в области сердца, чувство трепетания, беспокойство. Определяются признаки расстройства кровообращения и сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела). Неотложная помощь: - прекращение вмешательства, придать больному удобное положение, - внутрь настойка валерианы или пустырника, либо валидол под язык, либо седуксен 10 мг per os в жидком виде, - при нарастании симптомов аритмии вызвать кардиологическую бригаду, обеспечить пациенту покой, оксигенация, - при пароксизмальной тахикардии – обзидан (анаприлин) – 5 мл per os, - госпитализация. Астматический статус Астматический статус – это длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой β2-рецепторов с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности Клиника I стадия: формируется рефрактерность к симпатомиметикам, развивается нарушение дренажной функции бронхов, приступ не удается купировать в течение 12 ч и более. II стадия: прогрессирующие нарушения дренажной функции бронхов, просвет которых переполнен густой слизью. Постепенно формируется синдром «немого легкого»: над отдельными участками легких перестают выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Состояние больного крайне тяжелое: сознание заторможено, кожные покровы цианотичны, покрыты липким потом, отмечается выраженная тахикардия, АД имеет тенденцию к повышению. III стадия: значительные нарушения функций ЦНС с развитием картины гиперкапнической и гипоксимической комы (утрата сознания, понижение тонуса мышц, дыхание по типу Чейна-Стокса). Неотложная помощь: - оксигенотерапия (увлажненный О2 через носовой катетер), - дексазон 4 мг (в/в) или преднизолон 2-3 мг/кг массы тела (в\в), - эуфиллин 2,4% - 15 мл, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы (в\в капельно), 19 - 100-150мг гидрокортизона или 90-120 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (в/в капельно), - строфантин 0,05% - 0,5 мл в разведении (в\в медленно), - госпитализация. Судорожные состояния Судороги – это внезапные приступы клоническких или клоникотонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги возникают вследствие органического или функционального поражения нервной системы. Клиника: Независимо от этиологии приступы судорог характеризуются внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и потерей контакта с окружающим миром. Голова запрокидывается, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин. и сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания. Клоническая судорога начинается подергиванием мышц лица с переходом на конечности. Затем появляется шумное дыхание, пена на губах, прикус языка, учащение пульса. Судороги могут быть различной продолжительности и следовать одна за другой; иногда заканчиваются летальным исходом. После приступа больной засыпает, а при пробуждении может ничего не помнить и ощущать себя здоровым. Тетанические судороги – это мышечные сокращения, следующие друг за другом без расслабления и сопровождающиеся болевыми ощущениями. Большие припадки эпилепсии возможны в любом возрасте. В 10% случаев предшествует аура (период предвестников). Затем больной с криком падает, у него возникает тоническая судорога продолжительностью до 30 сек с апноэ, цианозом и переходом в клонические судороги длительностью до 2 мин, со слюнотечением, иногда рвотой непроизвольными мочеиспусканиями, дефекацией и последующим засыпанием. Первая помощь: - предупредить возможные ушибы головы, рук и ног при падении и судорогах (под голову подложить подушку, руки и ноги придерживают), - обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (расстегнуть воротник, ослабить пояс), - если характер припадка и диагноз заболевания не установлены проверяют реакцию зрачков на свет: при эпилепсии зрачок не реагирует на свет во время припадка, у здоровых и больных истерией при приближении источника света к глазу зрачок суживается, - реланиум 2-4 мл (в\в струйно), 20 - нельзя! давать воду или лекарственные препараты, назначать препараты камфары, - после припадка не следует пытаться разбудить больного, - госпитализация. Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома Гипогликемическая кома – острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в крови и резком падении утилизации ее мозговой тканью. Клиника Развивается быстро – профузный пот, бледность и влажность кожных покровов, влажность языка, поверхностное ритмичное дыхание, отсутствие запаха ацетона изо рта и гипотонии глазных яблок. Возможны тризм челюстей, положительный симптом Бабинского. Отмечаются тахикардия, аритмия лабильность АД. Кетоацидотическая кома – развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушения диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больных СД. Клиника Кома развивается постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляется утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющиеся вялостью, апатией и сонливостью, анорексией, тошнотой рвотой, полиурией. Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой, обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД. Стадии нарушения сознания: I. Оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутано). II. Сонливость (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы). III. Сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него только под влиянием сильных раздражителей). IV. Собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители). Табл. 3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете. Показатель 1. Возраст Кетоацидотическая Любой, чаще молодой Гиперосмолярная Чаще пожилой Лактатацидоти-ческая Пожилой Гипогликемическая Любой 21 2. Развитие комы 3. Анамнез 4. Состояние кожных покровов 5. Тонус глазных яблок 6. АД 7. Запах ацетона изо рта 8. Пульс 9. Клинические признаки дегидратаци и Постепенное (3-4 дня), возможно в течение 10-12 часов Впервые выявленный диабет или его лабильное течение Сухость, снижение тургора Снижен Снижено или умеренно или значительно Резко выражен Частый Достаточно выражены Постепенное Чаще быстрое в течение 1012 дней Быстрое Впервые выявленный или легкая форма ИНЗД Чаще ИЗД, лечение инсулином Сухость снижение тургора резко выражены Резко снижен Снижен Влажность Часто ИНЗД в сочетании с заболеваниями, сопровождающимися гипоксией и Сухость Значительно снижено, коллапс Отсутствует или слабо выражен Частый, мягкий Резко выражены Повышен Значительно снижено, Нормальное коллапс Отсутствует Отсутствует Частый, мягкий Частый Незначительно выражены Отсутствуют Примечание: ИНЗД – инсулиннезависимый диабет, ИЗД – инсулинзависимый диабет. Первая помощь: - при затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводится 40% раствор глюкозы – 20 мл (в\в), так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома, - при низком АД вводится физ.раствор (в\в капельно), - 40% раствор глюкозы вводить до появления признаков сознания у больного, - внутрь сладкий чай, мед, конфеты, - госпитализация. Острая дыхательная недостаточность Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути при сдавлении их извне или значительном сужении при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т.д. 22 Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел. Виды травматической асфиксии по Г.М. Иващенко: 1. Дислокационная – вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка). 2. Обтурационная – вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом. 3. Стенотическая – сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки. 4. Клапанная – за счет образования клапанов из лоскутов поврежденного мягкого неба. 5. Аспирационная – при попадании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс. На поликлиническом приеме больных врачу-стомотологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути - оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности: При дислокационной недостаточности: - необходимо быстро запрокинуть голову больного назад, одновременно выдвинув нижнюю челюсть вперед (ликвидирование западения языка), - при неустойчивом эффекте установить воздуховод между корнем языка и задней стенкой глотки; при отсутствии воздуховода, а также пациентам с переломом нижней челюсти следует захватить язык пальцами и вывести из полости рта, фиксировав его; придать больному положение лежа на животе лицом вниз. При обтурационной дыхательной недостаточности: - пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от инородных тел, - положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками, 23 - эффект положительный (инородное тело удалено), - искусственное дыхание, оксигенотерапия, - госпитализация. При положительном эффекте пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта. Если инородное тело удалить не удалось, производится интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Колющим движением скальпеля рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистяще дыхание. В разрез вводится зажим, и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо троакара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию. При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение: - вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, - тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл (в/м), - коникотомия, - после восстановления дыхания выполняется трахеотомия, - госпитализация. III.Сердечно-легочная дыхания и кровообращения реанимация при остановке ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА (ИБС, ОСТРАЯ ОБСТУКЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМ НИЗКОГО ВЫБРОСА, КАРДИОМИОПАТИИИ, МИОКАРДИТ ТРАВМА И ТАМПОНАДА ПРЯМАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ, ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ, ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, АСИСТОЛИЯ, ЭМД) 2. ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ • ГИПОВОЛЕМИЯ • НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС • ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ • ВАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС 3. РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ • ГИПОКСИЯ • ГИПЕРКАПНИЯ 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ • Дисбаланс калия • Острая гиперкальциемия • Циркулирующие катехоламины • Гипотермия 5. ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ • Прямое фармакологическое действие 24 • • Вторичные эффекты (трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция) 6. РАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ (электротравма, утопление) ВИДЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА • АСИСТОЛИЯ • ФИБРИЛЯЦИЯ • ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД) ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ • БРАДИКАРДИЯ ПРИЧИНЫ АСИСТОЛИИ • Гипоксия • Гипер- и гипокалиемия • Ацидоз • Передозировка лекарственных средств • Гипотермия • Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции) ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ • Мерцательная аритмия • Пароксизмальная тахикардия • Синдром Морганьи-Адамса-Стокса ПРИЧИНЫ ЭМД 1. Гиповолемия 2. Тромбоэмболия легочной артерии 3. Напряженный пневмоторакс 4. Тампонада сердца 5. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца 6. Гипоксемия 7. Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, β-адреноблока- торы антагонисты кальция) 8. Гиперкалиемия 9. Ацидоз 10. Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЯЦИИ • Факторы, которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективный, непрямой массаж сердца) • Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия, гиповолемия) • Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, различные осложнения сердечно- легочной реанимации Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков: 25 1. Отсутствие дыхательных экскурсий грудной определяемые визуально. 2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях. 3. Отсутствие сознания. клетки, СТАНДАРТЫ СЛМР Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР. В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией, а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов. (JAMA, 1992, v.16, P. 2135-2302, P. Safar and Nicholas G. Bicher «Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation»), 2009 г. Методические рекомендации Российского Совета по реанимации. СТАНДАРТЫ СЛМР 2009 Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа: 1-я стадия первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни) -Basing life support - BLS: A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей, В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца. 2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support): D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов; Е (EKG) – электрокардиография; F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция). 3-я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support): G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях); H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции мозга; I (intensive care) - интенсивная терапия. Всем указанным выше мероприятиям предшествует подготовительный период реанимации, предусматривающий: — диагностику терминальных состояний; — укладывание на спину на жесткое основание; — освобождение от стесняющих частей одежды. Учитывая острейший дефицит времени, вызванный продолжающейся гипоксией коры головного мозга, подготовительный этап реанимации должен занимать не более 10—15 сек., что возможно только при строго определенной последовательности действий и отработке этих навыков. 26 Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему, достоверному признаку—отсутствие пульса на сонных артериях и более позднему — широких зрачков глаз. (Рис.1) Рис. 1. Реакция зрачка на свет, (а - отсутствие сужения зрачка под действием света во время клинической смерти, б - при поднимании века у здорового человека, в - сужение зрачка здорового человека под действием света.). Для пальпации сонных артерий достаточно указательным и средним пальцами (пальцы располагать плашмя, а не кончиками), нащупать боковую поверхность щитовидного хряща, скользя затем по нему в направлении к позвоночнику, нащупать пульсирующую артерию. Отсутствие пульсации в этой области указывает на прекращение сердечных сокращений. Проверяя пульс, надо не прижимать сонную артерию, а только прикасаться к ней. (Рис. 2). Рис. 2. Определение пульса на сонной артерии. Проверяйте пульс в течение 5—10 сек. К этому приему нужно откоситься так же ответственно, как и к технике искусственного дыхания и массажа сердца. 1) Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 8-10 секунд. Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР). A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ • 3-ой прием САФАРА • Вентиляция мешком Амбу • Ротовые и назофарингеальные воздуховоды • Ларингеальная маска • Интубация трахеи • Двухпросветная Комбитьюб • Пункция перстневидно-щитовидной мембраны • Одноментная крикотомия вслепую • Трахеостомия • Карманная маска Лердела 27 Тройной прием Сафара достигается проведением следующих мероприятий: больной находится в горизонтальном положении, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. Этот прием можно выполнить также рукой, поместив большой палец в рот оживляемому. Тройной прием Сафара: а) запрокидывание головы (Рис. 3); б) открывание рта; в) выдвижение вперед нижней челюсти (Рис.4). Рис. 3. Запрокидывание реаниматора под шею. головы пострадавшего, положив руку Рис. 4. Запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и открывание рта (тройной прием Сафара). Затем провести «туалет» ротоглотки указательным или двумя пальцами, обернутыми марлевой салфеткой или носовым платком. (Рис. 5). К туалету ротоглотки приступают после одно-двухкратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. Эффективная аспирация выполнима при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт (рис.5,6). 28 Рис. 5. Проведение удаления инородных тел из ротовой полости. Для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка отодвинутым вперед. Рис. 6. Проведение туалета ротовой полости пальцем с салфеткой и вакуумным отсосом. После этого для контроля проходимости дыхательных путей проводится глубокий пробный диагностический вдох «изо рта в рот», «изо рта в нос». Необходимо, чтобы голова пострадавшего была максимально запрокинута назад, рот полуоткрыт, крылья носа сжаты, а рот реаниматора плотно соприкасался со ртом или носом пострадавшего. (Рис.7) 29 Рис. 7. Искусственное дыхание методом «изо рта в рот» Если при вдохе грудная клетка пострадавшего не расправляется, то следует определить причину непроходимости дыхательных путей: неполное запрокидывание головы назад; нападение языка, инородное тело в верхних дыхательных путях; затопление дыхательных путей. 1. При неполном запрокидывании головы назад вдуваемый воздух попадает в желудок (наблюдается подъем передней брюшной стенки). Необходимо повернуть реанимируемого на бок (лицом от реаниматора) и удалить воздух из желудка путем быстрого надавливания на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком. Затем вновь запрокинуть голову и начать искусственное дыхание. 2. При западении корня языка необходимо для принудительного открывания рта и выдвижения нижней челюсти вперед использовать один из приемов: а) запрокинув голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, для чего надо четыре пальца каждой руки поставить позади углов нижней челюсти и, упираясь пальцами в ее край, выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы стояли впереди верхних, б) легче выдвинуть нижнюю челюсть введением в рот большого пальца. Не применяйте этот метод, если у больного наблюдается сознательная реакция, иначе он может укусить вас за палец. В случае повторного западения нижней челюсти и невозможности проведения ИВЛ необходимо фиксировать челюсть за нижнюю губу и в таком положении проводить искусственное дыхание. 3. При инородном теле в верхних дыхательных путях внезапная полная закупорка может вызвать бессознательное состояние вследствие гипоксии через 1—2 минуты. Полная закупорка дыхательных путей, вызванная инородным телом, определяется следующими признаками: — у пострадавшего, находящегося в сознании, когда он вдруг теряет способность разговаривать или кашлять и проявляет признаки удушья (т. е. хватается за шею); — у пострадавшего в бессознательном состоянии когда, несмотря на контроль, за верхними дыхательными путями, невозможно вдуть воздух в легкие; — когда засвидетельствовано вдыхание инородного тела. В этих случаях необходимо проведение одного из двух механических действий, которые приводят к повышению внутрилегочного давления и удаления инородного тела. 30 Если пострадавший находится в сознании, то: — делают 3—5 резких ударов кистью руки в межлопаточную область. У маленьких детей инородное тело удаляют, придав ребенку положение вниз головой (на руке реаниматора) и поколачивая по спине; — резко нажимают на брюшную стенку в направлении к диафрагме. Для выполнения данного приема необходимо обхватить двумя замкнутыми руками пострадавшего, стоя позади него, и произвести резкое скользящее движение по передней стенке живота от пупка кверху, по направлению к диафрагме. Если пострадавший без сознания, то: — для того, чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают положение, лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В области между лопаточных костей пострадавшему производят 3—5 ударов кистями рук; — в положении лежа на спине и с запрокинутой назад головой удаление инородного тела из дыхательных путей достигается резким толчкообразным давлением одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область, после чего проводится искусственное дыхание. Эффективность этих приемов в том, что инородное тело создает герметизацию трахеи, при этом сохраняется остаточный объем воздуха в легких и при форсированном (удар, толчок) выдохе можно вытолкнуть инородное тело из гортани и трахеи за счет воздушной волны, образованной остаточным воздухом. 4. При затоплении дыхательных путей с целью удаления «жидкости» поворачивают голову пострадавшего в сторону и много раз резко, толчками давят одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область. Когда жидкость перестает течь из полости рта, осуществляется искусственное дыхание (рис. 8) . Рис. 8. Удаление воды и инородных тел. 31 Восстановление проходимости дыхательных путей достигается также введением S-образной трубки или воздуховода, интубацией трахеи и отсасыванием содержимого из глотки и трахеи. Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких. (Рис.9, 10) Рис. 9. «Ротационный» метод введения S-образного воздуховода. Рис. 10. воздуховода. Установка орофарингеального Возможна установка ларингеальной определенных навыков от врача (рис. 11). маски, и назофарингеального однако это требует Рис. 11. Установка ларингеальной маски. 32 Идеальным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (интубационной трубкой, COMBITUBE). Интубация трахеи требует навыков от реаниматолога (рис. 12). Рис.12. Интубация трахеи. COMBITUBE может быть применена для интубации трахеи стоматологом в экстремальной ситуации и не требует специальной подготовки специалиста (рис. 13). Впервые внедрен в 1987 г. Michael Frass профессором университетской клиники Вены (Австрия), установившим потребность в альтернативном дыхательном приспособлении для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Разработка и производство - Sheridan Corporation (США). На протяжении 10 лет используется в мировой практике при догоспитальной помощи и обезболивании. Уникальное, запатентованное приспособление. Рис. 13. Установка Combitube Аккуратно введите Combitube до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего. ПРИМЕЧАНИЕ: Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею. COMBITUBE вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в при «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%). Верификация расположения производится путем аускультации легких и наблюдения дыхательных экскурсий грудной клетки (как при эндотрахеальной интубации). Где бы не находился конец трубки, в пищеводе или в трахее, может быть проведена полноценная вентиляция. 33 Рис. 14. Надуйте большую глоточную манжету прилагаемым 140 мл. шприцем через синий контрольный баллон, обозначенный № 1. Введите рекомендуемый объем воздуха до плотного прилегания манжеты. ПРИМЕЧАНИЕ: трубка слегка поднимется изо рта пациента при наполнении манжеты – это нормально. Рис. 15. Раздуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2. ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большой частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. Подключите устройство для вентиляции (мешок Амбу) к синему просвету, обозначенному № 1. Выслушайте дыхательные шумы над обоими легкими и оцените дыхательные экскурсии грудной клетки для подтверждения расположения трубки. Если шумы выслушиваются, продолжите вентиляцию. 34 Рис. 16. Если дыхательные шумы не выслушиваются при вентиляции через синий просвет, переключите вентилятор на прозрачный просвет, обозначенный № 2 Еще раз прослушайте оба легочных поля для подтверждения положения трубки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ COMBITUBE Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанные с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. При травмах пищевода Пациенты ростом меньше 122 см. Пациенты с ненарушенным глоточным рефлексом. Пациенты с установленным заболеванием пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы). Пациенты, проглотившие едкие или прижигающие вещества. ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ COMBITUBE. Для удаления Combitube сдуйте глоточную манжету 140-мл шприцем через синий контрольный баллон. Рис. 17. Затем сдуйте меньшую, концевую манжету маленьким шприцем через белый контрольный баллон. 35 Рис. 18. Надуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2. ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большей частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе - для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Искусственное дыхание применяется при первичном нарушении функций дыхания (асфиксия механическая, наркозная), нарушении дыхания вследствие электротравмы, при внутригрудных операциях, расстройствах дыхания вследствие неврологических заболеваний разной этиологии, а также в состоянии клинической смерти независимо от причины, вызвавшей ее. Искусственное дыхание, применяемое при выведении больных из терминальных состояний, должно обеспечивать необходимую лечебную вентиляцию и способствовать восстановлению самостоятельного дыхания. Выдыхаемый воздух, содержащий 16—18% кислорода, является адекватным реанимационным газом при условии, что легкие больного нормальны, и человек, проводящий искусственное дыхание, использует в 2 раза больший объем дыхания, чем в норме. При этом у пострадавшего в артериальной крови парциальное давление кислорода (Р02) увеличивается от 0 до 75 мм рт. ст., при норме Р02—95 мм рт. ст. Насыщение кислородом артериальной крови достигает 90% от нормы. Следовательно, никогда нельзя откладывать проведение срочной искусственной вентиляции. Старые методы (Сельвестра, Шефера и др.) не обеспечивают ни должной вентиляции легких, ни рефлекторной стимуляции дыхательного центра при растяжении легких — (рефлекс Геринга-Брайсра), ни возбуждения дыхательного центра углекислотой выдыхаемого воздуха реаниматора и не применяются в настоящее время. Этим требованиям отвечает искусственная вентиляция «рот в рот», «рот в нос». 36 Последовательность при проведении прямой вентиляции выдыхаемым воздухом: 1. Если пострадавший без сознания, отогните голову назад. 2. Если нет дыхания, раздуйте легкие больного, вдувая ему воздух через рот. 3. Если при этом возникает какая-то трудность, закройте рот больного и вдувайте воздух через нос. 4. Если это не дает эффекта, проверьте, чтобы голова пострадавшего была отогнута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед и снова попытайтесь вдуть воздух через рот пострадавшему. 1. способ искусственного дыхания «изо рта в рот» Для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот» необходимо встать у изголовья пострадавшего, положить одну руку под его шею, другую на лоб и максимально запрокинуть голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами крылья носа. Эта манипуляция должна сопровождаться раскрытием рта, реаниматор плотно прижимает свой рот к полуоткрытому рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться (удерживая голову в запрокинутом назад положении) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого с паузой должна быть примерно вдвое больше вдоха. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл следует повторить. В 1 минуту проводят примерно 12 вдувании (1 вдувание на каждые 5 сек.), у детей— 20—24. Объем вдуваемого в «легкие» воздуха должен достигать 1000— 1500 мл. Он слагается из необходимых двух физиологических величин у взрослого человека: объем дыхания (500 мл) и остаточного воздуха (1000 мл). У новорожденных объем вдуваемого воздуха равен 50 мл. При чрезмерном нагнетании воздуха в легкие, а также когда воздух не проходит в легкие из-за обструкции, он может попадать в желудок, что затрудняет раздувание легких и провоцирует желудочную регургитацию (истечение содержимого желудка) и аспирацию (затекание содержимого желудка в легкие). Следовательно, если при вентиляции заметно вздувается желудок пострадавшего, необходимо нажать рукой на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком, чтобы удалить воздух из желудка. Так как при этом может возникнуть регургнтация, то необходимо придать пострадавшему положение лежа на боку, лицом от реаниматора, приготовиться очищать рот и глотку. 2. способ искусственного дыхания «изо рота в нос» В тех случаях, когда челюсти плотно сжаты, эффективен способ искусственного дыхания «изо рта в нос». Для этой цели одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, после глубокого 37 вдоха реаниматор обхватывает губами нос и делает в него энергичный выдох. Следует учесть, что в последних порциях выдыхаемого оказывающим помощь содержится много СО2 и мало O2. Поэтому целесообразно производить вдувание, не выдыхая последнюю порцию в пострадавшего. У маленького ребенка вдувание производят одновременно в рот и нос. 3. способ искусственного дыхания «рот — S-образный воздуховод» Способ искусственного дыхания «рот—S-образный воздуховод» является более эстетичным и гигиеничным. Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких. Контроль эффективности искусственного дыхания осуществляется по подъему грудной клетки при вдувании воздуха в легкие пострадавшего. Наиболее частые ошибки при проведении искусственного дыхании «изо рта в рот», «изо рта в нос»: а) недостаточное запрокидывание головы назад, б) недостаточное по силе раздувание легких; в) недостаточный объем вдуваемого воздуха (менее 1000 мл), г) утечка воздуха (не зажат нос, отсутствие герметичности «рот — рот», «рот — нос»). Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание описанными способами можно производить через марлю или платок. Об эффективности ИВЛ судят по следующим признакам: 1) синхронному с вдуванием поднятием грудной клетки 2) ощущению эластического сопротивления при вдувании 3) ощущение струи воздуха при выдохе Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность обеспечить больного газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и быстрое утомление реаниматора. Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу) улучшает физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а также ее гигиеническую сторону. Возможно проведения ИВЛ через воздуховоды и маску наркозного аппарата. 38 Рис. 19. Масочная вентиляция мешком Амбу При наличии условий проводят интубацию трахеи и аппаратную ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом отеке гортани, когда нет времени для трахеотомии, производят коникотомию (рассечение щитоперстневидной связки), или крикоконикотомию (рассечение щитоперстневидной связки и дуги перстневидного хряща). После восстановления дыхания накладывают трахеостому. С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца. Принцип наружного массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца между грудиной и позвоночным столбом обеспечивается выброс крови из левого желудочка – систола. При прекращении давления на грудину, за счет эластических свойств грудной клетки, восстанавливается ее исходное положение, и сердце заполняется кровью – наступает диастола. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови; поэтому оживление бывает эффективным при одномоментной ИВЛ. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного. Кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину на границе нижней и средней трети. Нажатие на грудину производится строго в передне-заднем направлении, при этом глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота 80-100/мин, интервал между отдельными компрессиями – 0,5-1 сек. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии – проверка эффекта по окончании первой минуты реанимационных мероприятий, следующая через 3-3,5 мин. 39 Рис.20. Техника непрямого массажа сердца. Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха производят 30 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция - массаж составляет 2:30. 2:30 Рис. 21. Проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации. Показатели эффективности СЛР следующие: сужение зрачков, синхронная с нажатием на грудину «пульсовая волна» на сонной артерии (пальпирует реаниматор, проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыкание глазной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани, изменение цвета кожи. С появлением отчетливой пульсации артерии (восстановление сердечной деятельности) массаж сердца прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и сознания. Существует безвентиляционная реанимация – если причиной остановки сердца не является асфиксия возможно проводить только компрессии 100 в мин в течение 3-5 мин, далее необходимо обеспечить и ИВЛ, и компрессии. D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов. Способы введения лекарственных препаратов при СЛР: Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного 40 для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации. Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву. Сублингвальный (транскутанный) – особенность препараты не разводят физиологическим раствором). Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии. - внутривенная инфузия адреналина 0,1% - 3 мл при не эффективности по 5 мл (повторять каждые 3-5 минут реанимации) повышает сердечный выброс, ОПСС, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, антагонист гуморальных факторов. - Атропин 0.1% 1-3 мг, холинолитик, повышает автоматизм и проводимость, при брадикардии, асистолии используется. - Лидокаин 2% - 1-1,5 мг/кг – снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии (химическая дефибрилляция) или Амиодарон – при фибрилляции применяется, 300 мг в глюкозе 5% 200 мл, увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса или Новокаинамид 10% - 1 г в течение 1часа – снижает автоматизм и проводимость. - Магния сульфат 25% - 8 мл при гипомагнезиемии и рефрактерной ФЖ. - Кальция хлорид 10% - 5-10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии. - ГКС преднизолон - 100-500 мг- с целью стабилизации клеточных мембран, профилактики истощения коры надпочечников - Дофамин 0.5% или 4% - 5 мкг/кг в мин до 10 — 25 мкг/кг/мин. Оказывает непрямое адреномиметическое действие путем высвобождения норадреналина из гранулярных (пресинаптических) депо. Под влиянием дофамина происходит повышение сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального давления, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. В больших дозах (более 15 мкг/кг в мин.) вводят внутривенно капельно, 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг). Нельзя смешивать растворы дофамина с щелочными 41 растворами. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 часов до 1-4 дней. Суточная доза составляет 400-800 мг. Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 минут после окончания введения, Оптимальную дозу следует подбирать индивидуально под контролем гемодинамики и ЭКГ. - Добутамин является избирательным стимулятором бета-1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу, мало влияет на автоматизм желудочков, в связи с чем при его применении меньше риск развития аритмий. Вводят добутамин внутривенно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в мин. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами соды. -Бикарбонат натрия 4% 2 мл/кг – при длительной СЛР, исходном метаболическом ацидозе, гиперкалиемии. - Инфузионная терапия 10 мл/кг - кристаллоидов и коллоидов (р-р Рингера, ГИНК, Рефортан или Стабизол) – с целью восполнения дефицита ОЦК. ЭКГ КОНТРОЛЬ ЭКГ контроль позволяет определить вид остановки сердечной деятельности (асистолия, фибрилляция, ЭМД) и рациональную тактику проведения СЛМР. ДЕФИБРИЛЯЦИЯ – ЭИТ при остановке сердца следствии фибрилляции Методика проведения электрической дефибрилляции: включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора; установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем; установить пластины на грудной клетке: одну - справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска; пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление; отойти всем от больного; произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей. ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: адреналин -антиаритмик ЭДФ (200 Дж) - адреналин – антиаритмик- ЭДФ (300 Дж) - адреналин -антиаритмик (лидокаин или амиодарон)— ЭДФ (360 Дж) - адреналин и т.д. Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности. Число ЭДФ не ограничено! Реаниматор должен быть в постоянной готовности к оказанию помощи — независимо от обстоятельств, места и времени; он должен сохранять спокойствие и работоспособность в условиях паники, уметь заставить окружающих прекратить ее, благотворно действовать на окружающих в условиях всеобщей растерянности, прострации. IV. Приложение 1. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете. 42 1. Приступ стенокардии Валидол; нитроглицерин в таблетках под язык или в аэрозоле или один из его аналогов (сустак, нитросорбит, тринитролонг, нитраминт); корвалол или валокордин; сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); баралгин или трамал. 2. Инфаркт миокарда Нитроглицерин (нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле); промедол (трамал); сибазон (седуксен, реланиум); супрастин (димедрол, дипразин, тавегил); 0,1% раствор атропина сульфата. 3. Гипертонический криз Клофелин; дибазол; папаверина (реланиум, седуксен); баралгин; магния сульфат. гидрохлорид; сибазон 4. Обморок Нашатырный спирт; 10% раствор кофеин-бензоата натрия, раствор кордиамина; 0,1% раствор атропина сульфата. 5. Коллапс 1% раствор мезатона; 5% раствор эфедрина; раствор кордиамина; 10% раствор кофеин-бензоата натрия; преднизолон или дексазон. 6. Лекарственный анафилактический шок 0,1% раствор адреналина гидрохлорида; 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида; 2,4% раствор эуфиллина; полиглюкин; реополиглюкин; натрия хлорида изотонический раствор; 5% раствор глюкозы; аэрозоль 1,5% алупента; 0,1% раствора атропина сульфата; 2% раствор супрастина; 0,1% раствор тавегила; преднизолон (дексазон, дексаметазон); баралгин (трамал), сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); фуросемид; 0,06% раствор коргликона. 7. Приступ бронхиальной астмы Аэрозоли бронхолитиков (вентолин или беротек или алупент); таблетки изадрина (0,005); эфедрина гидрохлорида (0,025); растворы эуфиллина 2,4%; преднизалона (или дексазона); тавегил 0,1% (или супрастина 2%); атропина сульфата 0,1% (или метацина 0,1%); адреналина гидрохлорида 0,1%. 8. Острая крапивница Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексазона); адреналина гидрохлорида 0,1%; эфедрина гидрохлорида 5%; кальция глюконата 10%. 9. Отек Квинке Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексаметазона); адреналина гидрохлорида 0,1% (или норадреналина гидротартрата 0,2%; эфедрина гидрохлорида 5%; мезатона 1%); урегида (этакриновой кислоты) или фуросемида (лазикса). 10. Приступ эпилепсии 43 Сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам) - 0,5% раствор; аминазина 2,5% раствор. 11. Приступ истерии Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум); сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам). 12. Сахарный диабет Инсулин; растворы: глюкозы 40%; кофеина-бензоата натрия 10%; кордиамина; мезатона 1%; адреналина гидрохлорида 0,1%; коргликона 0,06% или строфантина 0,025%. 13. Реанимация Таблица 4. Лечение, необходимое для поддержания функции жизненно важных органов на этапах реанимации (по А. В. Рид и со авт.,1995). Лечение Электрическая кардиоверсия Лидокаин Новокаинамид Бретилий Описание Желудочковая фибрилляция Доза 200,300 ,360 Дж Желудочковая тахикардия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий. Дефибрилляция на открытом сердце Показания: эктопия, тахикардия и фибрилляция желудочков. Побочное действие: угнетение чувствительности, судороги, блокады сердца 50, 100, 200, 360 Дж 100, 200 или 360 Дж 25 Дж 5-50 Дж 1 мг/кг в виде болюса, затем 0,5 мг/кг каждые 10 мин. до общей дозы 3 мг/кг после стабилизации состояния начинают продолжительные инфузии по 2-4 мг/мин 50 мг каждые 1-5 мин до общей дозы 1000 мг после стабилизации начинают капельное введение по 1-4 мг/мин Показания: эктопия или желудочковая тахикардия. Использовать в случае неэффективности при эктопии лидокаина Побочное действие: расширение комплекса QRS, гипотензия, судороги. Механизм действия: стабилизация мембран Показания: резистентные формы 5мг/кг и 44 тахикардии и фибрилляции желудочков. Действие: высвобождение катехоламинов с последующей постганглионарной симпатической блокадой Побочное действие: гиперили гипотензия, аритмия. пропранолол Метапролол Эсмолол Верапамил дефибрилляция, повторно вводить каждые 15 мин по 10 мг/кг до общей дозы 30 мг/кг при постоянно рецидивирующей желудочковой тахикардии назначают по 10 мг/кг через 10 мин и постоянные инфузии по 1-2 мг/мин Показания: наджелудочковая 1-3 мг каждые 2 тахикардия, тахиаритмия, мин до общей дозы стенокардия 0,1 мг/кг Побочное действие: бронхоспазм, угнетение функции миокарда, стенокардия, блокада бетаадренорецепторов То же, что относится к То же пропранололу, но обладает более выраженной селективностью в отношении бета -1адренорецепторов Показания: наджелудочковая 0,5 мг/кг тахикардия. (нагрузочная лоза) Действие: бета -1-антагонист Быстрый гидролиз эстеразой эритроцитов Период полураспада - 15-30 мин Побочное действие: небольшое увеличение сопротивления в дыхательных путях Показания: пароксизмальная 0,07 мг/кг или 5 наджелудочковая тахикардия. мг, затем 10 мг Действие: блокатор кальциевого через 15 мин (при канала, удлиняет проводимость по необходимости) атриовентрикулярному узлу, угнетает автоматизм надпредсердного узла, оказывает отрицательное инотропное действие, расширяет периферические и коронарные сосуды. 45 Атропин Дофамин Добутамин Амринон Препараты кальция Противопоказания: фибрилляция предсердий, сочетающаяся с синдромами типа ВольфаПаркинсона-Уайта или Лоун-Генона –Левина. Побочное действие: брадикардия, сердечная недостаточность, гипотензия Показания: брадикардия Действие: парасимпатиколитик. Повышает автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость Побочное действие: тахикардия, фибрилляция желудочков. Показания: гипотензия, олигурия Действие: стимуляция дофаминергических рецепторов (в дозе 1-2 мкг/кгв 1 мин усиливает почечный и мезептериальный кровоток), бета-рекспторов (в дозе 210 мкг/кг 1 мим усиливает сократительную способность гладких мышц) и альфа-рецепторов (в дозе более 10 мкг/кг в 1 мин повышает общее сосудистое сопротивление). Побочное действие: тахикардия, повышение общего сосудистого сопротивления, аритмия, ишемия миокарда. Показание: застойная сердечная недостаточность. Действие: стимуляция бетарецепторов (усиление сократимости миокарда, рефлекторное расширение периферических сосудов). Побочное действие: гипертензия, аритмия, ишемия миокарда. Показание: застойная сердечная недостаточность. Действие: усиление сократимости миокарда, расширение периферических сосудов. Побочное действие: тромбоцитопения. Показание: гипо-, гиперкалиемия, гипермагнезиемия. Действие: 0,5 мг каждые 5 мин до общей дозы 2 мг Начальная доза 2-5 мкг/(кг мни) 2,5 - 15 мкг/(кг мин) 0,5 - 0,75 мг/кг в инфузнях в течение 2 мин с последующей постоянной инфузией 5-10 мкг/ (кг мин) 250 мг в виде 10% раствора хлорида 46 усиление сократимости миокарда Побочное действие: брадикардия. Нитроглицерин Показание: ишемия миокарда, легочная и системная гипертензия Действие: непосредственная релаксация гладких мышц, вызывающая расширение сосудов сердца, легких и на периферии Побочное действие: гипотензия, рефлекторная тахикардия. Нитропруссид Показания: системная гипертензия, натрия наведенная гипотензия, застойная сердечная недостаточность без ишемии миокарда. Действие: непосредственная релаксация гладких мышц Побочное действие: гипотензия, рефлекторная тахикардия, токсичность цианида. Гидрокарбонат Показания начальный этап СЛР, натрия когда ацидоз предшествует остановки сердца, метаболический ацидоз, потеря щелочей с мочой, гиперкалиемия. Побочные действия: гиперкарбия, метаболический алкалоз, гипеосмолярность, нарушение диссоциации оксигемоглобина. Фуросемид Показания: отек легких и мозга Действие непосредственно расширение вен, приводящее к перераспределению крови на периферии, выведение воды и солей, в связи с чем уменьшается внутрисосудистый объем Побочное действие: гипотензия. кальция (при необходимости введение повторяют) либо 500 мг кальция глютатената 0,5 - 1,0 мкг/(кг мин) вначале, затем доза зависит от полученного результата обычно дозы варьируют (18 мкг/(кг мин). Вначале 0,2 мкг/( кг мин ), коррекция дозы в зависимости от потребности макс, доза 10 мкг/ (кг мин) или 1-1,5 мг / (кг мин) в течении 2-3 ч Дефицит оснований (мЭкв) 0,3 Если дефицит оснований не поддается определению, то эмпирически дозу рассчитывают на 1 мЭкв/кг, в дальнейшем эмпирически ее рассчитывают по.0,5 мЭкв/кг 0,5-1 мг/кг 47 Приложение 2. ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЮ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. (приказ №73 4 марта 2003 Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий) 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА. 1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т. е, состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга 2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании - прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут; - прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов. Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков. - исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической .активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данным электрокардиографии; - прекращение дыхания; - исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти, при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 С и ниже) или на фоне угнетающих центральную нервную систему медикаментов. 3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с Инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10. 08. 93 г № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации". П. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти при признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно: 1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях: - наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному; - наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения, - наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиум специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни. 48 2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса. Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимации продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы. 3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица иди ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам. 4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях: невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности); Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибриляцией. - неэффективности в течение I (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п. 1.2). В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляцией легких, соответствующей медикаментозной и инфузиозной терапии не удается в течение длительного времени**) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями. - установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов). Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации. *) данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет; **) точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен. 49 Ситуационные задачи 1. Больной, 45 лет, была проведена анестезия Sol. Ultracaini DS forte 1,7. Через 1-2 мин у больной появилась общая слабость, боль в области сердца с иррадиацией за грудину, в левую лопатку. Кожа покрылась холодным потом. Пульс слабого наполнения, 110/мин, АД 80/50 мм.рт.ст. Укажите диагноз: а) обморок б) коллапс в) ишемия миокарда г) гипертонический криз 2. Пациентка, 28 лет, обратилась с острой болью в области первого моляра на нижней челюсти слева. Боли беспокоят 2 дня, ночью не смогла заснуть по причине боли. После проведения мандибулярной анестезии появилось головокружение, шум в ушах, сопровождающиеся бледностью кожных покровов. Спустя 1 мин потеряла сознание. Назовите вид неотложного состояния: а) обморок б) коллапс в) ишемия миокарда г) гипертонический криз 3. Пациент, 18 лет, астеничного телосложения, обратился с жалобами на повышенную сухость в полости рта. Помимо сухости полости рта отмечает повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение. Из анамнеза было выявлено, что данные симптомы появились около 2-х недель назад. Во время приема внезапно потерял сознание; дыхание поверхностное, ритмичное, кожные покровы бледные, влажные. Отмечается тахикардия, аритмия. Вдыхание паров нашатырного спирта не произвело желаемого эффекта. Каковой препарат необходимо ввести в первую очередь: а) кордиамин – 1 мл (п/к) б) 2% раствор супрастина – 2 мл (в/м) в) 40% раствор глюкозы – 20 мл (в/в) г) лазикс – 20 мг (в/в) 4. Пациент, 36 лет, отмечает возникновение аллергической реакции на анестетики. Во время проведения анестезии 2% раствором лидокаина внезапно почувствовал головокружение, резкую слабость, звон в ушах, затруднение дыхания. Через 1 мин потерял сознание, пульс нитевидный, слабого наполнения, АД 60/40 мм.рт.ст., зрачки расширены, отмечается цианотичность кожных покровов. а) обморок б) коллапс 50 в) ишемия миокарда г) анафилактический шок 5. Пациентка, 47 лет, обратилась на прием с целью лечения зубов. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает эпилепсией. На момент приема чувствовала себя удовлетворительно. Во время лечения потеряла сознание, сопровождавшееся подергиванием мышц лица, конечностей, кратковременной остановкой дыхания. Затем появилось шумное дыхание, пена на губах, судороги следуют одна за другой. Какие препараты необходимо использовать? а) кордиамин – 1 мл (п/к) б) 2% раствор супрастина – 2 мл (в/м) в) реланиум – 2-4 мл (в/в струйно) г) лазикс – 20 мг (в/в) 6. Пациентка, 76 лет, страдающая гипертонической болезнью обратилась с острой болью в области клыка верхней челюсти справа. Во время лечения появилась сильная головная боль, темные пятна перед глазами, ощущение шума в голове. Сознание сохранено, АД 210/120 мм.рт.ст. Какое осложнение сопутствующего заболевание имеет место? а) обморок б) коллапс в) ишемия миокарда г) гипертонический криз 7. Укажите соотношение частоты нагнетаний воздуха к числу компрессий при проведении реанимационных мероприятий одним человеком: а) 1 : 1 б) 2 : 15 в) 2 : 30 г) 1 : 5 8. Укажите соотношение частоты нагнетаний воздуха к числу компрессий при проведении реанимационных мероприятий двумя участниками: а) 1 : 1 б) 2 : 15 в) 2 : 30 г) 1 : 5 Варианты ответов: 1. в) 2. а) 3. в) 4. г) 5. в) 6. г) 7. в) 8. в) 51 52 Список литературы 1. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. – М.,1990. 2. Горизонтова П. Д., Гурвнч А. М. «Современные проблемы реаниматологии»- М. Медицина, 1980- 289 с. 3. Гроер К., Кавалларо Д. «Сердечно-легочная реанимация» -М. Практика, 1986- 123 с. 4. Елисеев О. М. «Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи» -М. Медицина, 1994-с.17-26. 5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Книга 1. - Петрозаводск: Петрозаводский университет. - 1995. - 359 с. 6. Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология.- М., Медгиз, 1959. 7. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. – М., 1985. 8. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике.- Омск, 1999. 9. Ивасенко П.И. Неотложная помощь в стоматологии. М., Медкнига, 2003. 10. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Киев, Книга плюс, 2001. 11. Машковский М. ТО. «Лекарственные средства»-Харьков «Торсинг»,1998-Т. 1, с. 25 1, 262-264, 270-272. 12. Неговский В. А. , Гурвич А. М. «Постреанимационная болезнь» -М. Медицина,1987.-480 с. 13. Неотложная помощь в стоматологии. Под ред. проф. К.Георгиевой. М., Медицина, 1983. 14. Носова В.Ф., Бокарев В.В. Неотложная помощь при аллергических реакциях в условиях амбулаторного стоматологического приема. Институт стоматологии, декабрь 2000. 15. Носова В.Ф. Неотложная терапия гипертонического криза на амбулаторном стоматологическом приеме. Институт стоматологии, июнь 2001. 16. Рид А. В., Каплан Дж. А. «Клинические случаи в анестезиологии» - М. Медицина, 1995-е. С.85-143. 17. Сафар П. «Сердечно-легочная - церебральная реанимация». - М. Медицина, 1984. - 256 с. 18.Суховский B.C. «Терапия медицины катастроф». - Иркутск, 1997. - С. 1719. Усенко Л.В. «Рецептурный справочник анестезиолога, реаниматолога и хирурга»-Киев,- Здоровье,1995-247 с. 20.Фрид М. «Кардиология в таблицах и схемах»-М.Практика, 1996. С. 109340. 21. Cайт кафедры анестезиологии и реаниматологии ИГМУwww.reanimatologia. narod.ru 53
