Приложение 3. МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «МУРМАНСКИЙ АРКТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Реферат На тему: «Рак желудка» Выполнила: студентка 5 курса, группы СЛД(д)-19, очной формы обучения Код, наименование направления подготовки: 31.05.01 Лечебное дело Ляпунова Д.А. Руководитель практики от МАУ: Кривенко Ольга Григорьевна, заведующая кафедрой клинической медицины, кандидат медицинских наук, доцент кафедры Мурманск 2024г. СОДЕРЖАНИЕ 1. Введение 3 2. Эпидемиология рака желудка 4 3. Этиология и патогенез 5 4. Особенности кодирования заболевания или состояния. 9 5. Классификация. 9 6. Клиника. 11 7. Диагностика. 13 8. Лечение. 14 9. Список литературы. 19 2 Введение. Рак желудка- одна из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей человека. За последние 20-30 лет, в ряде стран, отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка. Это связано в первую очередь с прогрессом в ранней диагностике и появлением новых способов лечения, а также с изменением пищевых привычек людей. В России же рак желудка по частоте среди онкологических заболеваний занимает 2-е место у мужчин (14,7 %) и 3-е – у женщин (10,8 %). На ранних стадиях он, как правило, не имеет выраженных проявлений, позволяющих заподозрить данное заболевание и симптомы могут быть очень похожими на распространенные среди всех возрастов заболевания – хронический гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит или хронический холецистит. Период времени между появлением первых симптомов заболевания и установлением диагноза составляет около 9-12 месяцев. Именно поэтому большая часть пациентов, обращаясь к врачу уже в запущенном состоянии, когда надеяться на успешное лечение уже очень сложно, а иногда и невозможно. В течение одного года после установления диагноза рака желудка умирает 56% больных. Это свидетельствует о важности обсуждаемого вопроса в целом, а именно о проблемах онкологии и в частности о проблеме рака желудка. На сегодняшний день единственным эффективным методом лечения рака желудка является радикальная операция. Значение других методов лечения химиотерапевтического и лучевого - невелико. Для достижения реального прогресса в борьбе с раком желудка нужно сосредоточиться на решении таких задач, как раннее выявление болезни, улучшение диагностики и разработка более эффективных методов хирургического лечения. 3 Эпидемиология рака желудка. По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибают почти три четверти миллиона человек. С середины ХХ в. по всему миру отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка за счет сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, однако доля рака кардии растет, причем среди лиц моложе 40 лет. В России в 2002 г. было зарегистрировано около 50 тысяч больных с впервые установленным диагнозом «РЖ», в 2007 г. – 41,9 тысячи, в 2010 г. – 39,8 тысячи. В 2011 г. в Санкт-Петербурге зарегистрировано 1453 новых случая РЖ, что на 42 % меньше, чем в 1990 г. Несмотря на это, в России РЖ является 2-й по распространенности формой злокачественных новообразований, уступая по частоте у мужчин лишь раку легкого, а у женщин – раку молочной железы. РФ прочно удерживает лидирующее положение в мире по смертности от РЖ. Главной причиной высокой смертности от РЖ является поздняя диагностика и, следовательно, несвоевременное начало лечения. В нашей стране местнораспространенный РЖ I–II стадии диагностируется менее чем у 20 % больных, а в европейской части России количество случаев раннего выявления РЖ составляет лишь 5,5 %. Преимущественно диагноз РЖ устанавливают на поздних стадиях: IV стадии – у 42,6–50,0 % больных, III стадии – у 31,3 %. Высокий уровень развития хирургической техники, разработка современных методов оперативных вмешательств позволяют достоверно улучшить выживаемость больных раком желудка. Однако основной причиной высокой смертности попрежнему является рецидив опухолевого процесса. Таким образом, РЖ во всем мире, в том числе и в России, остается чрезвычайно острой проблемой. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости, смертность от этого заболевания за последние годы в нашей 4 стране не снизилась. По определению ВОЗ (Lion, 2000), более 80 % больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарные лимфоузлы. Известно, что при радикальном лечении РЖ в ранней стадии показатель 5-летней выживаемости может достигать 100 %. При РЖ развитие опухолевого процесса даже при максимальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет, поэтому имеются все условия для успешной диагностики этой стадии болезни и оказания своевременного лечения. Частота развития рецидивов при РЖ на ранней стадии значительно ниже, чем при более распространенных формах, и составляет от 0,3 до 7,5 %. Для увеличения доли выявления рака в ранней стадии требуются скрининговые программы, а в современных условиях скрининг должен проводиться в группах фоновых и предраковых заболеваний. Этиология и патогенез. Факторы риска, способствующие возникновению рака желудка: I. Наследственная предрасположенность. Если у кого-то в семье выявлен рак желудка, то у всех остальных близких родственников вероятность заболеть повышается на 20%. II. Особенности питания. Чрезмерное увлечение острой, копченой, соленой, жареной и консервированной пищей заметно повышает риск возникновения рака желудка. Питание, богатое свежими фруктами и овощами, снижает риск рака желудка. Это может быть связано с тем, что в данных продуктах содержится много витаминов с антиоксидантными свойствами. В частности, профилактическим действием на слизистую оболочку желудка обладает витамин С совместно с другими веществами, которые содержатся в растительных продуктах. Показано, что от рака желудка также может защитить витамин А. В одном исследовании также было выявлено, что 5 защитным действием может обладать и витамин В6. Клинические исследования выявили, что действие антиоксидантных витаминов может быть сильнее у тех людей, которые получают недостаточное питание. Они также помогают и хорошо питающимся людям, однако их эффекты в данном случае слабее. III. Алкоголизм и курение. Риск развития этого заболевания связан с употреблением крепких спиртных напитков, красного вина и курения. Сочетание курения с употреблением спиртных напитков увеличивает относительный риск .Вредные продукты табачного дыма, особенно никотин, нарушают процесс выделения желудочного сока и его кислотность, выделяемого поджелудочной железой. Во время курения сосуды желудка суживаются, слизистая оболочка обескровливается, количество желудочного сока и его кислотность повышены, а заглатываемый со слюной никотин раздражает стенку желудка. Всё это приводит к гастриту, а затем и к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При массовом обследовании мужчин на выявление язвенной болезни желудка обнаружено, что она в 12 раз чаще встречается у курящих. Если при обнаружении этого заболевания больной продолжает курить, болезнь обостряется, могут возникнуть кровотечения, необходимость операции. Следует отметить, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки могут перерасти в рак. IV. Длительно существующие болезни желудка: гастриты, язвы, полипы. Полипы желудка. Частота их перерождения в злокачественную опухоль составляет 20-50 %. Язва желудка. Частотность ее перехода в рак, по разным данным, составляет от 2 до 12 %. Некоторые виды хронического гастрита. Особенно атрофический гастрит, приводящий к отмиранию некоторых клеток желудка. V. Операции на желудке. Риск развития рака желудка у лиц, ранее перенесших подобную операцию, повышается в 2,5 раза. Рак желудка более склонен развиваться у людей, которые перенесли удаление части 6 желудка в связи с лечением других неопухолевых заболеваний, таких как язва желудка. Возможно, это объясняется присутствием большего количества бактерий, которые вырабатывают нитриты. Также после хирургического вмешательства по поводу язвы снижается выработка кислоты и может происходить обратный отток желчи из тонкого кишечника в желудок. Этот риск продолжает повышаться в течение 1520 лет после хирургического вмешательства. VI. Наличие в желудке бактерии Helicobacterpylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных этой бактерией риск развития рака желудка существенно повышенВ 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IACR) ВОЗ H. Pylori отнесена к канцерогенам 1-й группы. Эта бактерия вызывает гистологические изменения, приводящие к развитию рака -- атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия. VII. Дефицит витаминов В12 и С. В исследованиях обнаружено достоверное, снижение риска развития рака желудка, связанное с высоким уровнем употребления витамина С с пищей. Витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк предотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая снижает риск развития рака желудка. VIII. Нитраты и нитриты в пище. Нитраты и нитриты поступают в организм человека в основном с пищей. Овощи, которые обязательно должны присутствовать в нашем рационе, часто содержат повышенное количество этих вредных веществ. Большое значение имеет место и способ выращивания овощей. Тепличные овощи всегда более насыщены нитратами, чем выращенные в открытом грунте, так как тепличное хозяйство предполагает более высокие дозы химикатов. 7 Копчёности - это одни из самых вредных продуктов. В процессе копчения образуются канцерогенные вещества, а если прибавить к этому, что современные копчёные продукты вовсе даже и не копчёные, а обработанные красителями и химическими веществами, то вред от их употребления будет очевидным. Большое количество нитратов поступает в организм с сырами, пивом. «Поставщиками» нитритов и нитратов могут быть лекарства, например, нитроглицерин. IX. В 20 раз чаще рак желудка встречается у больных со злокачественной анемией. Определенные клетки в слоях стенки желудка обычно вырабатывают вещество, необходимое для всасывания витамина В12 из пищи, которое называется внутренним фактором (ВФ). У людей с недостаточным количеством ВФ может образоваться дефицит витамина В12, что влияет на способность организма вырабатывать эритроциты. Это состояние называется пернициозной анемией. Вместе с анемией (низким количеством эритроцитов в крови) у пациентов с этим заболеванием возникает повышенный риск развития рака желудка. В основе патогенеза развития раковой опухоли лежит теория канцерогенеза: физические канцерогены (например, ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен и др.), а также хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию эпителиальных клеток слизистой (появляются клетки-уродцы). В норме такие клетки уничтожаются иммунной системой, но при нарушении последней поврежденные клетки сохраняются, прогрессивно размножаются, образуя злокачественную опухоль. Далее происходит метастазирование опухоли по лимфатическим и кровеносным сосудам. Поражаются не только ближайшие к желудку регионарные лимфатические узлы, но и отдаленные лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе лимфоузел, расположенный над левой ключицей (метастаз Вирхова). Распространяясь по кровеносным путям, метастазы 8 проникают прежде всего в печень, затем в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник), яичники. Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости. Классификация. Особенности кодирования заболевания или состояния. Злокачественное новообразование (ЗНО) желудка (C16): C16.1 – ЗНО дна желудка C16.2 – ЗНО тела желудка C16.3 – ЗНО преддверия привратника C16.4 – ЗНО привратника C16.5 – ЗНО малой кривизны желудка неуточненной части C16.8 – ЗНО большой кривизны желудка неуточненной части C16.8 – Поражение желудка, выходящее за пределы вышеуказанных областей C16.9 – ЗНО желудка неуточненной локализации. Стадирование РЖ по системе TNM 8 изд. Тх Первичная опухоль не может быть оценена. Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено. Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки)/тяжелая дисплазия. T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой. Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки. Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой. 9 T2 Опухоль захватывает мышечный слой. T3 Опухоль захватывает субсерозу без инвазии в висцеральную брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печеночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины. T4 Опухоль захватывает серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры. Т4а Опухоль захватывает серозную оболочку (висцеральная брюшина). Т4b Опухоль захватывает соседние структуры, такие как селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство. Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов. N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов. N3 Поражение ≥ 7 регионарных лимфатических узлов. N3a Поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов N3b Поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов. M0 Отдаленные метастазы отсутствуют. M1 Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах/биоптатах с брюшины. 10 Клиника. До 80% больных ранним раком желудка жалоб вообще не предъявляют. В таких случаях обращение к врачу нередко связано с сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно- распространенном или метастатическом процессе. Клиническая картина достаточно разнообразна и индивидуальна для каждого пациента и зависит от анатомической локализации опухоли, темпа роста и наличия метастазов. Однако, при хорошо собранном анамнезе и настороженном отношении к жалобам пациента и проведенному физикальному осмотру можно выделить ряд симптомов характерных для рака желудка. В ранней стадии рак желудка не имеет типичных признаков. У большинства пациентов данной группы, как правило, имеется анамнез длительного хронического заболевания желудка. Можно выделить 2 группы жалоб: I. Изменения общего состояния, к ним будут относиться – беспричинная слабость, снижение трудоспособности, снижение аппетита, иногда полная потеря аппетита, как следствие снижение массы тела, бледность кожных покровов, психическая депрессия. Такие жалобы характерны для ранних стадий заболевания, входящие в симптомокомплекс синдрома «малых признаков». II. Гастритические жалобы, которые предъявляют 2/3 больных РЖ, характерные для хронического гастрита и появляются на более поздних стадиях - это, дискомфорт и боли в эпигастральной области, чувство тяжести в желудке, тошнота, рвота, отрыжка. Рак желудка может протекать и с преобладанием кишечной симптоматики. При этом больные чаще всего жалуются на запор, реже отмечается понос. Могут быть также жалобы на метеоризм, урчание, симптом «переливания жидкости» в животе. 11 Различные анатомические формы РЖ могут сопровождаться различной симптоматикой. Можно выделить 3 основные формы, каждая из которых характеризуется своеобразием клинической картины: I. Рак пилороантрального отдела желудка Довольно быстро проявляется клиническими признаками стеноза гастродуоденального перехода-расширение желудка, рвота , шум плеска, иногда видимая на глаз перистальтика. Результатом постоянной рвоты является обезвоживание организма , уремия, гипохлоремическая азотемия. При данной локализации опухоли, иногда при пальпации удается определить даже небольших размеров подвижную, безболезненную опухоль. II. Рак большой кривизы Длительное время может протекать бессимптомно. При сохраненном аппетите, отмечается появление анемии, как появление интоксикации и хронической кровопотери. Пальпаторно можно обнаружить большую, бугристую, плотную опухоль в левом подреберье или над пупком. Остальные проявления заболевания присоединяются позже и достаточно быстро прогрессируют. III. Рак кардиального отдела Длительное время протекает скрыто. Когда же появляются жалобы, то в первую очередь это дисфагия, усиленная саливация, боли за грудиной, рвота пищей со слизью. Из-за затруднения в приеме пищи и рвоты, развивается кахексия, как и при опухолях дистального отдела желудка. На ранних стадиях пальпаторно выявить опухоль практически не возможно, доступной пальпации она становится только на IV стадии, когда достигает больших размеров. 12 Диагностика. Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры: Анамнез и физикальный осмотр; Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией; Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла; Рентгенография желудка; УЗИ органов брюшной полости либо КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием; Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; УЗИ шейно-надключичных областей ( минимум пальпация этой зоны); Развернутый клинический и биохимический анализы крови; ЭКГ; Онкомаркеры РЭА, СА 72-4; Оценка нутритивного статуса; Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы. Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний: УЗИ/КТ или МРТ малого таза; Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения); Остеосцинтиграфия; Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ; Лапароскопия (желательна у пациентов, кому планируется гастрэктомия/ резекция желудка не с паллиативной целью. 13 Лечение. Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на три прогностические группы: I. Ранний рак желудка 0-IA стадии (Tis–T1N0M0). Особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5-тилетняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функциональнощадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой, экономные резекции желудка) без потери его эффективности (IB). II. Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак желудка IB–III стадий (T2-4N0-3M0). Все больные данной группы подлежат радикальному хирургическому или комбинированному лечению. Прогноз существенно различается в зависимости от стадии заболевания. III. Нерезектабельный и генерализованный рак желудка: -рак желудка IV стадии (M1); -нерезектабельный местнораспространённый рак желудка; -рак желудка на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Лечение рака желудка включает в себя хирургическое лечение, что является методом выбора, химиотерапию и лучевую терапию. Для раннего рака желудка в настоящее время применяют эндоскопический метод лечения. К общепринятым критериям отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки относят : 14 инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ) (T1a) папиллярная или тубулярная аденокарцинома; I, IIа–b тип опухоли (классификация раннего рака желудка) размером до 2 см Варианты эндоскопического лечения: Эндоскопическая резекция слизистой (EMR); Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) – позволяет выполнять резекцию en bloc при опухолях большей протяженности; Комбинированные методики с добавлением физических факторов (аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия и т.п.). При раннем раке желудка, не соответствующем критериям отбора для эндоскопического лечения (подслизистая инвазия, большая протяженность, низкодифференцированные формы, изъязвленные опухоли), показано хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение. По поводу рака желудка возможно проведение радикальных операций и паллиативных. Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Радикальная резекция желудка- метод выбора при раке желудка I-IIIА. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; пересечение органа на расстоянии не менее 3 см от макроскопически определяемого края опухоли при раке кишечного типа и не менее 6 см при раке диффузного типа. 15 Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов. Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ). Показания к данной операции: экзофитная опухоль нижней трети желудка при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой небольшая препилорическая опухоль с эндофитным типом роста ранние формы рака на границе нижней и средней трети желудка, примыкающие к малой кривизне. Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста . Гастрэктомия (ГЭ) - полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами -показана во всех остальных случаях. В соответствие с классификацией (Japanese Gastric Cancer Association, см гл. Класификации) определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка: D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1го этапа (группы 1-6) D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1го и 2-го этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1-11, 12а, 14v) D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1-го, 2-го и 3-го этапов. 16 Химиотерапевтическое и лучевое лечение. Неоадъювантная ( периоперационная ) химиотерапия, проводится до хирургического лечения. Показанием к проведению терапии являются опухоли pT2-4 N0-2. На сегодняшний день проведение лекарственного метода лечения локализованных стадий рака желудка остается неоднозначным. В Европе, пациентам с резектабельной стадией ( II и III) рака желудка, рекомендуют проведение 3 курсов неоадъювантной химиотерапии, препаратами Цисплатин + 5-фторурацил. Показанием к проведению адъювантной терапии являются опухоли pT2-4 N0-2 Назначение адъювантной химиотерапии решают индивидуально с учетом стадии заболевания, проведенной операции, неблагоприятных в отношении прогноза факторов ( молодой возраст, низкая степень дифференцировки). Лечение начинают через 4-6 недель после операции при отсутствии тяжелых послеоперационных осложнений и после нормализации клиниколабораторных показателей. Химиолучевое лечение показано при местно распространенном нерезктабельном раке. Комбинированный метод имеет преимущество перед лучевой терапией. Пример схемы: 5-фторурацил 425 мг/м2 и лейковорин 20 мг/м2 с 1-й по 5-й дни, С 28-ого дня лучевая терапия 45 Гр (5 дней в неделю 5 недель фракциями по1,8 Гр) + 5-фторурацил 400 мг/м2 и лейковорин 20 мг/м2 в первые 4 и последние 3 дня лучевой терапии. 17 Через месяц после окончания лучевой терапии проводят еще 2 цикла: 5-фторурацил 425 мг/м2 и лейковорин 20 мг/м2 с 1-й по 5-й дни с интервалом 28 дней. Химиотерапия, как основной метод лечения применяется для больных с раком желудка в стадии диссеминации. У 30-50 % больных удается добиться временного уменьшения первичной опухоли и метастазов, полный эффект регистрируется менее чем в 10% случаев и так же является временным. В рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали результаты химиотерапии и симптоматической терапии, убедительно продемонстрировали, что лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3-5 мес до 10-12 мес. До недавнего времени основным препаратом для лечения РЖ считался 5фторурацил. Однако со временем в практику все больше входят препараты платины (цисплатин, карбоплатин), митомицин-С, доксорубицин, кармустин и таксаны, особенно в сочетании с различными методиками введения 5фторурацила. Наиболее часто применяемые схемы полихимиотерапии: EFC ( Эпирубицин, Цисплатин, 5-фторурацил), ELF(Лейковарин, Этопозид, 5фторурацил). Для 1 линии, в большинстве стран в качестве стандарта лечения признается режим DCF ( Доцетаксел, Цисплатин, 5-фторурацил) для соматически сохранных пациентов. Паллиативная химиотерапия- основной задачей данного вида помощи является увеличение продолжительности жизни и улучшения качества жизни. Паллиативная химиотерапия, как правило, проводится пациентам с относительно удовлетворительным общесоматическим статусом. 18 Список литературы: I. С.А.Тюлляндин, В.М. Моисеенко. Практическая онкология: избранные лекции. –М.: «Центр ТОММ»,2004.-С.433,437,443-447. II. Рекомендации NCCN по раку желедка. Версия 2.2012. III. 3. Онкология: модульный практикум. Учебное пособие. / Давыдов М.И.,Ведьшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б. - 2008.320 c IV. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2015. - 512 с. 19
