Первый Московский Государственный Медицинский университет имени И.М.Сеченова Кафедра госпитальной терапии №2 Абдоминальный компартмент-синдром. Внебрюшные проявления. Тактика оперативного вмешательства. Выполнила студентка группы 701-02 4 курса ИКМ им. Н.В.Склифосовского Агафонова М.А. Преподаватель: доцент, д.м.н., Муравьев С.Ю. Москва, 2024 Абдоминальный компартмент синдром (АКС) определяется как повышение внутрибрюшного давления (ВБД) выше 20 мм рт. ст. в сочетании с впервые возникшей органной недостаточностью (органной дисфункцией – ОД) и это может привести к полиорганной недостаточности (ПОН) (например, сердечнососудистой, дыхательной, почечной спланхнической (чревной, висцеральной), скелетно-мышечной, центральной нервной системы) Различают четыре степени повышения внутрибрюшного давления: 1. 12-15 mm.Hg 2. 16-20 mm.Hg 3. 21-25 mm.Hg АКС (при условии наличия органной 4. > 25 mm.Hg недостаточности) Внебрюшинные повреждения при АКС Давление, формирующееся в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые ограничены твердыми структурами – позвоночником, тазовыми костями, реберной дугой, диафрагмой, воздействует не только непосредственно на органы желудочно-кишечного тракта, крупные сосуды, почки, а также, опосредовано, на органы других областей тела. Внебрюшные органы и системы, подвергающиеся патофизиологическим изменениям при АКС: Дыхательная система Сердечно-сосудистая система Почки ЦНС Дыхательная система Нарушение функции дыхания является одним из первых и наиболее тяжелых проявлений ВБГ. При ВБГ до 80% давления распространяется на грудную полость с образованием внутригрудной гипертензии. Повышение ВБД Смещение диафрагмы Нарушение экскурсии легких Формирование базальных ателектазов Снижение дыхательного объема (ДО) Повышение внутригрудного давления (ВГД) Повышение Paw, ПДКВ и сдвиг вентиляционно-перфузионного соотношения (ув. Qs/Qt, ув. Vs/Vt) Легочная гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз Дыхательная недостаточность, инфекционные осложнения Сердечно-сосудистая система Смещение диафрагмы краниально Повышение ВБД при высоких уровнях ВБД Имитация экстракардиальной тампонады сердца Повышение ВГД Компрессия нижней полой вены Нарушение оттока из бассейна верхней полой вены Увеличение постнагрузки ПЖ Снижение венозного возврата к правым отделам сердца Увеличение ЦВД (CVP) Дилятация ПЖ и смещение МЖП в сторону ЛЖ Снижение преднагрузки Увеличение сопротивления легочных сосудов (PVR), ув. PaOP Снижение конечного диастолического объема ЛЖ Резкое снижение сердечного выброса Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (может ложно указывать на достаточную или даже избыточную гидратацию) Повышение активности САС, рост периферического сосудистого сопротивления (SVR) Увеличение постнагрузки ЛЖ Другие влияния АКС на сосудистую систему При повышении ВБД и развитии АКС так же усиливается давление на подвздошные и бедренные вены, что, в совокупности с недостаточной мобилизацией пациента и иными факторами, приводит к венозному стазу и развитию тромбозов глубоких вен. Почему при росте ЦВД растет периферическое сосудистое сопротивление? Снижение притока крови к сердцу при постепенном росте ЦВД приводит к проявлению в системе компенсаторных рефлекторных реакций, возникающих при раздражении барорецепторов артериального русла, а также возбуждению сосудодвигательных центров в условиях развивающейся ишемии центральной нервной системы. Это вызывает увеличение потока импульсов, генерируемых в симпатических сосудосуживающих центрах и поступающих к гладким мышцам сосудов, что определяет повышение тонуса, уменьшение емкости периферического сосудистого русла и, следовательно, увеличение количества крови, подаваемой к сердцу, несмотря на рост ЦВД Что такое PAOP? Давление заклинивания легочной артерии (PWP) (также называемое давлением заклинивания легочной артерии (PAWP), давлением заклинивания легочных капилляров (PCWP), давлением окклюзии легочной артерии (PAOP) или давлением поперечного сечения) - это давление, измеряемое путем вклинивания катетера из легочной артерии с надутым баллоном в небольшую ветвь легочной артерии. Оно оценивает давление в левом предсердии. Почки - Повышение почечного сосудистого сопротивления, сдавление почечных вен и почечной паренхимы, усиление продукции антидиуретического гормона, альдостерона и ренина, уменьшение скорости клубочковой фильтрации являются наиболее частыми причинами развития почечной недостаточности при абдоминальном компартмент-синдроме. - Cнижение диуреза приблизительно в 2 раза отмечается уже при уровне интраабдоминальной гипертензии более 12 – 15 мм рт. ст. в течение суток, полная анурия может развиться при уровне внутрибрюшного давления, превышающего 30 мм рт. ст. , что соответствует 4 степени внутрибрюшной гипертензии. Центральная нервная система Учитывая доктрину Monro-Kellie и факт нарушения оттока спинномозговой жидкости из синусов при повышении внутригрудного давления, ВБГ ведет к увеличению внутричерепного давления. В случае тяжелого течения АКС, внутричерепная гипертензия лишь усугубляет общее состояние пациента из-за нарушения нейрорегуляции, формируя порочный круг. Доктрина Монро-Келли является общепринятым принципом внутричерепной гемодинамики. С момента своего создания он претерпел несколько последовательных изменений. Его принцип прост: совокупный объем нейрональной ткани, крови и ликвора постоянен. Для поддержания гомеостатического внутричерепного давления любое повышение или понижение одного из этих элементов приводит к взаимному и противоположному изменению других. Симптоматика будет обусловлена снижением мозговой перфузии и прогрессирующей ишемией тканей ГМ - Общемозговые симтомы (головная боль, тошнота, рвота). - Очаговая симптоматика (зрительные нарушения - вследствие отека зрительного нерва). - Прогрессирующие нарушения сознания. Общая тяжесть состояния больного оценивается по шкале SOFA, которая помимо шкалы комы Глазго включает в себя и другие показатели. Консервативная терапия при абдоминальном компартмент-синдроме 1. Опорожнение полых органов - применение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, эритромицин) 2. Уменьшение объема вне/внутрисосудистой жидкости - рестриктивная инфузионная терапия - диуретики - ультрафильтрация 3. Расслабление брюшной стенки - Адекватная анальгезия и седация с целью снижения мышечного тонуса брюшной стенки - Нервно-мышечная блокада при необходимости Оперативные вмешательства при абдоминальном компартмент-синдроме Показания: - Длительное ВБД > 25 mmHg, рефрактерное к назогастральному и ректальному дренированию и медикаментозной терапии Методики: - Чрезкожное дренирование брюшной полости - Срединная лапаростомия - Подреберная лапаростомия - Фасциотомия Если чрезкожное дренирование не привело к положительному результату, показана хирургическая декомпрессия NB! Забрюшинное пространство и сальниковая сумка должны оставаться интактными, для снижения риска инфицирования Необходимым условием ведения больных с АКС является также регулярное (раз в 4-6 часов) измерение ВБД. Что в своб очередь позволяет не только скорректировать методы применяемой консервативной терапии, но и вовремя определить показания для хирургического вмешательства. Самый простой и удобный способ измерения ВБД - измерение давления в мочевом пузыре. Для измерения используется уретральный катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводится 25 мл теплого стерильного физиологического раствора, после чего присоединяется к катетеру прозрачный капилляр либо линейка измеряется внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Срединная лапаростомия В настоящее время единственным радикальным и эффективным методом лечения АКС является хирургическая декомпрессия. Она достоверно снижает летальность и по жизненным показаниям может выполняться даже в палате интенсивной терапии. Без проведения хирургической декомпрессии летальность при наличии АКС достигает 100% При декомпрессионной лапаротомии/релапаротомии, произведённой спустя 3–6 ч от появления пер- вых признаков АКС, летальность составляет около 20%, в более поздние сроки — от 43 до 65,5% Декомпрессия брюшной полости - вшивание дополнительной ткани между к раями операционной раны - ушивание только кожного слоя брюшной стенки - лапаростомия После выполнения лапаротомии/релапаротомии необходимо решить вопрос о типе ушивания передней брюшной стенки. Технологии ведения лапаротомной раны при декомпрессии должны обеспечивать решение нескольких задач: - обеспечить быстрый и наименее травматичный доступ в брюшную полость, - создать максимальные условия для полноценной ревизии и санации всех её отделов - обеспечить защиту органов брюшной полости и поддержание их физиологического интраабдоминального положения; - минимизировать риск развития гнойных осложнений со стороны лапаротомной раны и передней брюшной стенки; - максимально обеспечить возможность последующей полной реконструкции передней брюшной стенки; - обеспечить декомпрессию и адекватное дренирование брюшной полости. При выполнении хирургической декомпрессии необходимо помнить про реперфузионный синдром, который связан, в первую очередь, с резким выбросом в кровоток большого количества токсичных и вазоактивных продуктов (лактат, калий, токсины, брадикинины). Данное осложнение в 25% случаев приводит к глубокой артериальной гипотонии, аритмиям и остановке сердечной деятельности. Эффективность реанимационных мероприятий в этом случае минимальная. С целью профилактики непосредственно перед самой декомпрессией производят переливание 1–2 литров растворов и 100 мл 4% гидрокарбоната натрия, при быстром темпе снижения артериального давления используют 200–300 мл 7,5% раствора натрия хлорида Прогноз при абдоминальном компартмент-синдроме определяется своевременностью проведения лечебных мероприятий. При оперативной декомпрессии в течение первых 6 часов после появления признаков АКС (до формирования развернутой картины полиорганной недостаточности) выживаемость составляет 80%. При поздних вмешательствах погибает 43-65% пациентов. При отсутствии мероприятий по декомпрессии летальность достигает 100%. Профилактика включает врачебную настороженность при поступлении больных с риском формирования АКС, регулярное измерение ВГД, адекватную респираторную поддержку, корректную инфузионную терапию. Некоторые авторы предлагают не накладывать швы на апоневроз при тяжелых травмах живота и других патологиях, провоцирующих АКС, однако эта мера не всегда оказывается эффективной. Список использованной литературы 1. https://bashgmu.ru/upload/Докторская%20Смыр%20Р.А.%2014.09.2021_compressed.pdf?ysclid=ltyk68643e794384925 Смыр Руслан Александрович ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2021г. 2. Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/abdominalnii_sindrom_zamknutogo_prostranstva.html?ysclid=ltynrfb1ef957521573 MedUniver 3. Науменко Ж.К., Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Вентиляционно-перфузионное отношение // Практическая пульмонология. 2018. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ventilyatsionno-perfuzionnoe-otnoshenie (дата обращения: 20.03.2024). 4. J Appl Physiol (1985). 1 ноября 2023; 135 (5): 1012-1022. doi: 10.1152/japplphysiol.00267.2023. Epub 2023 28 сентября. 5. В. Е. Корик1, Д. А. Клюйко1, Г. В. Бут-Гусаим2, В. Г. Богдан1 АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Список использованной литературы
