zayavlenie na poluchenie vyigrysha pri ispolzovanii elektronnogo loterejnogo bileta cherez sajt ili sms ili terminal (1) (1)

Заявление на выплату выигрыша
«_____»______________ 202_ г.
_________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Документ, удостоверяющий личность:
Наименование _____________ серия (при наличии) _____________ номер (при наличии) ______________
Дата рождения ____ .____ .____ Гражданство ___________ ИНН (при наличии) _____________________
Адрес места жительства(регистрации)
__________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (фактическое проживание) _____________________________________________
_________________________________________________________
Контактный телефон ____(_______)______________________ e-mail __________________________
□ Подписывая настоящее заявление подтверждаю, что являюсь налоговым резидентом Российской
федерации, находился(ась) в России не менее 183 дней.
□ Налоговым резидентом РФ не являюсь.
__________________________________________________________________________________________
(указать страну, налоговым резидентом которой Вы являетесь, адрес места жительства)
Прошу выплатить причитающийся мне выигрыш по (необходимо выбрать один из вариантов):
□ Билету бестиражной (моментальной) лотереи (указать наименование лотереи): _____________________
№ бил. _____________________________________________________________________________________
В размере__________________________________________________________________________руб. 00 коп.,
(сумма прописью)
□ Типографскому лотерейному билету (указать наименование лотереи):_______________________________
№ тир. _________________№ бил. _______________________________________________________________
В размере__________________________________________________________________________руб. 00 коп.,
(сумма прописью)
□ Билету (квитанции) лотереи (указать наименование лотереи):______________________________________
№ тир. ______________ № бил. ________________ уник. ключ ___________________ код выигрыша ________
В размере__________________________________________________________________________руб. 00 коп.,
(сумма прописью)
□
□
Наличными денежными средствами
Безналичным путем по следующим реквизитам:
Лицевой счет
Наименование Банка
Кор/счет Банка
БИК Банка
ИНН Банка
_________________/__________________/