1. ДИАГНОЗ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА. в ортопедической стоматологии диагноз – это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны: 1. основное заболевание и его осложнения. 2. сопутствующие заболевания и их осложнения. КОМПОНЕНТЫ: Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений. Пример: Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кеннеди. Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову. отмечают при написании расширенной истории болезни: - Эстетический компонент несет информацию об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица. - Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует о причинах возникновения и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди 2. СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. ТРЕБОВАНИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. I. Паспортная часть: 1. Фамилия, имя, отчество; 2. Пол; 3. Возраст; 4. место работы, профессия; 5. Место жительства; 6. Дата обращения; 7. Диагноз. II. Жалобы пациента. III. Анамнез заболевания (начало, последующее течение, вид и объем ранее проведенного лечения). IV. Анамнез жизни (дата и место рождения, социальная среда, этнографическая принадлежность, наследственность, перенесенные заболевания нервнопсихические травмы, условия труда, быта, профессиональные вредности). V. Данные объективного исследования: 1. Внешний осмотр челюстно-лицевой области; 2. Исследование полости рта: а) состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое небо; б) зубная формула; в) вид прикуса; г) состояние твердых тканей зубов: − наличие патологической подвижности при пальпации и во время окклюзионных взаимоотношений; − наличие десневых карманов, их характеристика; − степень обнажения корня; − зубные отложения; − стираемость; − форма зубных дуг; − вторичные перемещения зубов; − диастемы, тремы; д) рентгенологическое исследование зубов (состояние твердых тканей коронки и корня, размер пульпарной камеры и корневых каналов, ширина и характер периодонтальной щели, состояние компактной пластинки стенки лунки, костные карманы, состояние костной ткани альвеолярного отростка. VI. Одонтопародонтограмма (расшифровка и анализ). VII. Предварительный диагноз. VIII. Дифференциальная диагностика (анализ заболеваний со сходной клинической картиной). IX. Обоснование окончательного диагноза. X. Этиология и патогенез заболевания данного пациента. XI. План ортопедического лечения. XII. Выбор и обоснование конструкции протеза. XIII.Дневник лечения. XIV. Эпикриз В медицинской карте должны быть указаны даты приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. По записи в медицинской карте можно судить об эффективности и правильности лечения. Карту нужно заполнять сразу после приема, а запись вести без сокращений. Медицинская карта стоматологического больного как Юридический документ хранится в течение 5 лет после последнего посещения, после сдается в архив 3. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. Основным нормативным актом, регламентирующим порядок оказания стоматологической медицинской помощи взрослому населению, является Приказ Минздра в соц развития России от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» Этот документ определяет все ключевые требования к оказанию медицинских услуг по профилю «стоматология»: от этапов оказания соответствующей медицинской помощи до стандартов оснащения кабинетов. Медицинская помощь по профилю «стоматология» оказывается в виде: скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. - Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - Федеральный закон от 7.02. 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей» - Федеральный закон от 29.11.2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - Федеральный Закон от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» - Постановление Правительства РФ от 06.03.2013 №186 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации» - Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2012 №441н « Об утверждении порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений» - Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1631н "Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации" - Приказ Минздрава СССР от 04.03.1986 N 310 "О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов" 4. СОВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА Стоматологическую помощь взрослому и детскому населению оказывают в ряде стоматологических учреждений в виде амбулаторной помощи и стационарного лечения. К стоматологическим учреждениям относятся: стоматологический кабинет, стоматологическое отделение в лечебно-профилактическом учреждении, стоматологическая поликлиника (районная, городская, областная), стоматологические и челюстно-лицевые отделения в больницах, научноисследовательских центрах и институтах, специализированных центрах; клинико-диагностические центры, стоматологические стационары при стоматологических факультетах. Объём медицинской помощи зависит от уровня стоматологического учреждения и осуществляется согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. N 1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях». В структуру стоматологической поликлиники входит: Регистратура, Хирургическое отделение, Детское отделение, Смотровые кабинеты, Терапевтическое Отделение, Хирургические кабинеты, Ортопедическое отделение Предоперационная, Стерилизационная, Операционная, Зуботехническая лаборатория Ортодонтический кабинет Вспомогательные отделения (кабинеты): Физиотерапевтический, Рентгенологический, Клиническая лаборатория Оснащение кабинетов и отделений стоматологической поликлиники осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля. Руководство стоматологической поликлиникой осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности руководитель соответствующего органа управления здравоохранением. 5. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Все рабочие места должны быть обеспечены дезинфицирующим раствором и аптечкой. Медицинская сестра контролирует наличие и сроки годности дезинфицирующих растворов для обеззараживания использованных инструментов, резиновых перчаток, отходов перевязочного материала, для обработки поверхностей, аппаратуры и оборудования, а также наличие набора чистой ветоши и емкостей для сбора использованной ветоши и грязного белья. Врач-стоматолог и медицинская сестра при подготовке к рабочей смене должны снять с рук часы и украшения, моют руки, надевают халаты, шапочки, маски проводят гигиеническую (в хирургическом кабинете – хирургическую) дезинфекцию рук и надевают перчатки. В процессе манипуляций руки в перчатках обрабатывают 70% спиртом или любым другим дезинфицирующими препаратами с вирулицидным действием. Снятые резиновые перчатки повторно не используют из-за возможности загрязнения рук. Перед началом работы и по окончании рабочей смены все поверхности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебное кресло, медицинские шкафы, раковины для мытья рук и инструментов, краны раковин и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезраствором (Лизетол АФ Клорсет). Во время работы после каждого пациента обрабатывают подголовники и сиденье кресла ветошью, смоченной дезраствором, или орошением. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Для каждого пациента необходимо иметь индивидуальный стоматологический набор инструментов в индивидуальном лотке. Все дополнительно необходимые инструменты (например, эндодонтический инструментарий, боры, разделительные пластины и др.) медицинская сестра подаёт врачу в стерильном лотке. Все инструменты (в исключительных случаях, кроме зубоврачебного зеркала и наконечников к бормашинам) должны быть стерильными. Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном столе стерилизуют ежедневно. Ватные тампоны достают из емкостей (пакета) пинцетом, входящим и стоматологический набор, до начала лечения пациента. В процессе лечения для этих целей используют дополнительный стерильный пинцет. Перед проведением стоматологических процедур пациенту рекомендуют прополаскивание рта дезинфицирующим раствором, что значительно (на 98 %) снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время процедур. Сразу по окончанию лечения все инструменты, материалы и другие изделия медицинского назначения подлежат обеззараживанию методом погружения в дезинфицирующие растворы. После работы с пациентом неиспользованный стерильный материал и инструментарий помещают в общую стерильную ёмкость и на стерильный стол не возвращаются, их отправляют для повторной стерилизации. В течение смены проводится дезинфекция оборудования и аппаратуры. Рабочая смена заканчивается проведением влажной уборки в сочетании с дезинфекцией и кварцеванием воздуха. Поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатывают дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидными свойствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой крови, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут; При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование загрязненные места заливают дезинфицирующим раствором, затем протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Использованную ветошь сбрасывают в емкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования. В ходе работы персонал соблюдает правила профилактики профессионального заражения. Во всех стоматологических кабинетах независимо от их профиля должен быть в наличии аптечка с набором медикаментов для оказания первой медицинской помощи при возникновении аварийных ситуаций, связанных с риском инфицирования ВИЧ. Употреблять пищу, пользоваться косметикой и др. разрешается только в специально отведённых изолированных помещениях. 6. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО КЕННЕДИ, БЕТЕЛЬМАНУ, КУРЛЯНДСКОМУ, ГАВРИЛОВУ По Кеннеди: 1. Двусторонний концевой дефект 2. Односторонний концевой дефект 3. Включенный дефект зубного ряда в боковом отделе 4. Включенный дефект в переднем отделе 1,2,3 класс имеют подклассы. Дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу, если в одном и том же зубному ряду имеется несколько дефектов разной локализации. По Бетельману: I класс — зубные ряды с одним или несколькими концевыми дефектами I подкласс — односторонний концевой дефект зубного ряда II подкласс — двусторонние концевые дефекты зубного ряда II класс — один или несколько включённых дефектов зубных рядов I подкласс — один или несколько включённых дефектов зубных рядов с протяжённостью каждого до 3 зубов включительно. II подкласс — один или несколько включённых дефектов зубного ряда из которых хотя бы один с протяжённостью более 3 зубов. По Курляндскому: I группа – одиночные или множественные дефекты зубного ряда ( зубных рядов) при сохранении дистальных опор; II группа - одиночные или множественные дефекты зубного ряда ( зубных рядов) при утрате одной или обеих дистальных опор; III группа - интактные зубные ряды, одиночные или множественные дефекты в них на фоне поражения пародонта. По Гаврилову: 1. Концевой дефект с одной стороны 2. Концевые дефекты с двух сторон 3. Односторонние включенный дефект бокового отдела зубного ряда 4. Двусторонние включенные дефекты бокового отдела зубного ряда 5. Включенный дефект переднего отдела зубного ряда 6. Дефекты комбинированные 7. Зуб сохранившийся одиночно 7. ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ ФАРФОРА, ПРИМЕНЯЕМОГО ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ВКЛАДОК Высокая цена Сложное производство и необходимость дорогостоящего оборудования (особенно при 3D-фрезеровке изделий) Сложность фиксации Хрупкость конструкции до момента фиксации 8. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К РЕСТАВРАЦИОННЫМ МАТЕРИАЛАМ НА ОСНОВЕ КОМПОЗИТОВ 1. Устойчивость при сжатии или растяжении. Может варьироваться от 220 до 450 Мпа, под влиянием того, насколько сильно материал наполнен. 2. Противостояние износу. Зависит от размера частиц. 3. Сохранение цвета. 4. Видимость на рентгене. 5. Степень усадки при затвердевании. Варьируется от 1,6 до 5,5%. 6. Преобразование плотности материала под влиянием механической нагрузки. Без внешнего воздействия вязкость должна возрастать. 7. Термическое расширение. Требуется, чтобы оно соответствовало расширению, естественному для зуба. 8. Гибкость, способность менять форму при сжатии или растягивании. 9. Совместимость с организмом пациента, с учетом международных стандартов (ISO). 10.Комфорт при работе, возможность быстро выполнить задачу, с применением минимальных усилий. 11.Внешний вид – возможность подобрать нужный цвет, создать естественное покрытие. 9. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ПОЛ ВКЛАДКИ Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С. Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина. К особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметалловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации. Полость должна иметь слегка дивергирующие стенки и плоское дно с четко выраженными углами. При формировании полости к ней следует обеспечить наиболее удобный и легкий доступ, что важно для тщательного препарирования, снятия оттиска, припасовки вкладки и проведения фиксации Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки. 10. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ВКЛАДКАМ. КАКОВ ОСНОВНОЙ НЕДОСТАТОК ЛИТЫХ ВКЛАДОК ИЗ МЕТАЛЛА? Требования: Высокая прочность Высокие эстетические качества Гигиеничность Устойчивость к воздействию внешних факторов Долговечность Цветостойкость Высокая адгезия Отсутствие усадки Недостаток литых вкладок из металла Низкая точность Низкая эстетика вероятность появления гальваноза низкая адгезия 21.КЛАССИФИКАЦИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ (ПО СПОСОБУ ИЗГОТОВЛЕНИЯ И СОЕДИНЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ) По методу изготовления: Штампованно-паянные Цельнолитые Фрезерованные Прессованные Комбинированные по материалу (металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные); по характеру крепления (несъемные и съемные); по конструкции (цельные и составные); по положению промежуточной части по отношению к альвеолярной части (касательные и промывные); по расположению опорных зубов (с двусторонней опорой и односторонней—консольные); По назначению: Восстановительные Шинирующие Временные и постоянные 22.Показания к выбору опорных зубов для мостовидного протеза. Отношение промежуточной части мостовидного протеза к альвеолярному отростку, показания к выбору. Условия для изготовления мостовидных протезов: Опорные зубы – устойчивые, параллельны друг другу, не поражены кариозным процессом, без патологии в пульпе и периапикальных тканях Опорные зубы должны относиться к одной функционально-ориентированной группе Соотношение коронки к корню 1:2 Не должно быть патологии прикуса Слизистая без патологических изменений По отношению промежуточной части к десне мостовидные протезы делят на касательные и промывные (висячие). Промежуточная часть с висячим промывным пространством отстоит от десны (1-2 мм). Это облегчает гигиенический уход за полостью рта и исключает возникновение пролежней. Привыкание к висячим конструкциям более затруднительно, потому что под ней могут оставаться пищевые частицы. На область фронтальных зубов и премоляров изготавливают мостовидные протезы с касательной промежуточной частью. Они более эстетичны. При этом тело протеза с вестибулярной стороны касается десны или отстоит от нее на 0,1-0,2 мм. Во избежание пролежней придесневую часть касательных конструкций делают минимальной толщины. Седлообразная форма тела мостовидного протеза может привести к появлению глубоких пролежней. Эту форму применяют при малых седловидных протезах, так как они легко снимаются и легко очищаются. 23.ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ОПОРНЫХ ЗУБОВ. Препарирование опорных зубов. Требования к сформированной культе зависят от типа опорных коронок. Однако важно, чтобы оси опорных зубов после препарирования были параллельны, иначе возникнут затруднения при наложении протеза. 24.Требования к слепку для изготовления опорных коронок. Для изготовления качественной и полноценной мастер-модели необходим слепок, отвечающий следующим требованиям: 1. Полный и четкий оттиск всех твердых и мягких тканей 2. Наличие четкой, полностью отснятой границы одонтопрепарирования твердых тканей зуба 3. Высота краев слепка по направлению к переходным складкам от десневого контура не менее 6-мм по всему периметру оттиска 4. Отсутствие участков продавленной слепочной массы до дна и бортов оттискной ложки 5. Отсутствие разрывов слепочной массы, отрывов или неплотного прилегания ее к бортам и дну оттискной ложки 6. Отсутствие пор, оттяжек, не проснятых участков и посторонних включений в оттиске и слепочной массе соответственно 25.ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ, ОПИРАЮЩИХСЯ НА ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ, ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ КОРОНКИ, БЕЗМЕТАЛЛОВЫЕ КОРОНКИ. цельнолитой. Преимущества : Высокая точность Идеальное краевое прилегание и герметичность Высокая прочность Недостатки : Некосметичность Необходимость сошлифовывания большого количества твердых тканей зуба Необходимость высокоточного литья Дороговизна изготовления штамповка К положительным сторонам данных протезов относят: 1. Малую толщину стенок, что требует снятие лишь небольшого объема зубных тканей при препарировании. 2. Невысокую стоимость. Недостатков у данных конструкций значительно больше, чем преимуществ: 1. Из-за особенностей создания протеза, отсутствует точность прилегания к зубам-опорам. Следствием данного недостатка является развитие кариеса, приводящего к быстрому разрушению. Также неточность прилегания опасна травмированием десенных тканей с последующим развитием воспаления. 2. Быстрое стирание стенок коронки из-за их малой толщины. Данный факт также приводит к утрате протезом функциональности, поломкам. 3. Содержащиеся в припое металлы, часто провоцируют возникновение побочных реакций со стороны организма ― покраснения и раздражения тканей ротовой полости, расстройства пищеварения, сильный дискомфорт. 4. Появление во рту неприятного привкуса и кровоточивости десен по причине окисления металла слюной. 5. Прочность паяных конструкций уступает прочности цельнолитых. 6. Коронки имеют нечеткий рельеф жевательной поверхности, что приводит к нарушению пережевывания пищи и проблемам с нижнечелюстным суставом. 7. Быстрое потемнение линии спаивания, что ухудшает общую эстетику улыбки (особенно, если восстанавливалась передняя группа зубов). 8. Возникновение осложнения – гальванизма, т.е. непереносимости металлов в виде аллергии. безметалл Преимущества и недостатки безметалловой керамики Коронки и другие изделия из безметалловой керамики имеют целый ряд преимуществ: Сохранение цвета на протяжении всего срока службы, невосприимчивость к запахам. Отсутствие окисления, в отличие от металлокерамики фарфор и цирконий не оставляют темной полосы на десне. Нет опасности аллергии. Так как в составе конструкций нет металла, риск развития нежелательных реакций сводится к нулю. Можно восстановить зубы в любой части ряда. Высока прочность. Прозрачность и блеск, свойственные натуральным зубам. К недостаткам можно отнести: За счет того, что коронки достаточно тонкие и имеют некоторую прозрачность, при установке на темные зубы они могут не скрыть дефект. Цвет будет просвечивать через коронку. При установке на обычную металлическую культевую вкладку коронка также будет просвечивать. Для керамических и циркониевых коронок используются вкладки белого цвета, чтобы добиться отличной эстетики. Цена таких коронок выше по сравнению с металлокерамикой. За счет отличных эксплуатационных и эстетических показателей стоимость вполне оправдана. 26. ЦЕЛЬ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ В ПАРАЛЛЕЛОМЕТРЕ. целью является завершающее конструирование, благодаря которому протезы: • будут легко накладываться и выводиться из полости рта пациентом; • смогут противостоять смещающим силам; • будут отвечать эстетическим требованиям; • не будут иметь ретенционных пунктов скопления пищевых остатков; • сведут к минимуму образование зубного налета. здесь https://dentaltechnic.info/index.php/byugelnyeprotezy/nikolasdzhadzhepsonchastichnyesemnyeprotezy/531izuchenie_modelej_chelyustej_v_parallelometre о Изучение моделей челюстей в параллелометреОпределение пути введения протеза, являющегося ориентиром для препарирования, проводится одним из известных методов (метод выбора, произвольный метод, метод Новака, метод Березовского, метод Шварца и т.д.). Препарирование твердых тканей опорных зубов проводится с учетом направления пути введения протеза. Поэтому модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно различены, чтобы служить ориентиром на этапах изготовления цельнолитого (металлокерамического, металлоакрилового) протеза. Проведение параллелометрии при одновременно изготовлении одному и тому же пациенту нескольких мостовидных протезов имеет некоторые особенности, связанные с топографией дефекта и расположением опорных зубов. Так, например, в случае изготовления нескольких мостовидных протезов, не связанных друг с другом, параллелометрия и определение пути введения проводится отдельно, для каждой группы зубов, выбранных в качестве опорных для мостовидного протеза. По существу, в этом случае каждый участок зубного ряда представляет собой самостоятельную группу зубов с разным направлением их продольных осей. Изготовление диагностических моделей, имитация препарирования зубов на модели и изучение моделей в параллелометре позволяют врачу в клинике выбрать наиболее оптимальные и точные ориентиры при препарировании опорных зубов для изготовления цельнолитых (металлокерамических, металлопластмассовых) протезов. Метод произвольной ориентации модели. Основание модели находится в горизонтальной плоскости, окклюзионная поверхность опорных зубов перпендикулярна стержню параллелометра. Затем аналитический стержень меняют на графитовый и чертят межевую линию на опорных зубах. Этот метод показан при небольшом количестве опорных зубов (2-3) и отсутствии их наклона. +Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов. Рабочую диагностическую модель устанавливают на площадке параллелометра, аналитический стержень подводят к опорному зубу и на боковой поверхности модели отмечают направление его продольной оси. Так же поступают и с другим опорным зубом. Затем проводят две горизонтальные линии, делят каждую пополам, и средняя линия, соединяющая эти точки, будет усредненной осью опорных зубов. Подобным же образом находят усредненную ось опорных зубов и в трансверсальной плоскости. Другой метод состоит в образовании треугольника путем совмещения продольных осей двух зубов, и биссектриса угла будет служить усредненной осью, по которой устанавливается аналитический стержень. Сменив его на графитовый стержень, вычерчивают межевую линию. Метод выбора наклонамодели. Модель устанавливают на столике параллелометра, придают нулевой наклон и, подведя аналитический стержень к поверхности опорных зубов, определяют по световому промежутку наличие поднутрений в придесневой части опорного зуба. Наклоняя модель вперед, назад, вправо, влево добиваются наличия светового промежутка на каждом опорном зубе. Заменив аналитический стержень на графитовый, вычерчивают межевую линию на каждом опорном зубе и делают вывод о целесообразности использования того или иного кламмера. Определение места расположения кончика удерживающей части плеча кламмера осуществляется с применением измерительных стержней с глубиной поднутрений 0,25мм, 0,5мм, 0,75мм. Каждый калибр диктует применение определенного типа кламмера 27.ОСНОВНЫЕ ПРИМЕНЯЕМЫЕ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ИЗГОТОВЛЕНИИ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ ПРИ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. основные: Хромокобальтовые сплавы Относятся к высоколегированным сталям, были внедрены в стоматологическую практику в 1933 г. под названием «Виталлиум». Широкое применение сплавов обусловлено низкой плотностью, высоким модулем упругости, хорошей текучестью в жидком состоянии, высокой стойкостью к окислению и коррозии. Тем не менее отдельные компоненты сплава могут вызвать аллергические реакции. Сплав дол жен содержать не менее 35% по массе хрома, кобальта и никеля. Механическая вязкость КХС примерно в два раза выше, чем вязкость сплавов золота. Это значит, что кламмер из этого сплава будет прогибаться только на половину в тех случаях, в которых при той же нагрузке в пределах упругих деформация будет прогибаться такой же кламмер из сплава золота. Минимальная величина предела прочности при растяжении составляет 61,7 кг/см (6300кгс/см2) тозначит, что протез, изготовленный из литейного сплава хрома икобальта, сможетвыдержать значительное напряжение, не разрушаясь. Состав хромокобальтового сплава: кремний (0,3-0,5%), марганец (0,5-1,7%) хром (25,0%), никель (6%), серебро (0,5%) кобальт (67,0%), прочие (0,1-0,7%). Температура плавления сплавов этого рода ограничивается диапазоном 1160 С. Усадка — 1,3-2,0. Твердость по Викерсу — 300 Н/мм². Кобальт имеет высокие механические свойства. хром вводится для придания твердости и антикоррозийных свойств, молибден усиливает прочностные свойства, марганец улучшает жидкотекучесть, понижает температуру плавления, никель придает вязкость, пластичность, А~; — повышает качество литья, понижает температуру плавления. Состав «Виронуим» — особо твердый: Со — 63%, Мо — 5%, Сr — 29%, Mn, N, C — 0,25 %. Твердость по Викерсу — 330 Н/мм, предел прочности на разрыв — 9-10 Н/мм2, 0,2% проба на давление — 650 Н/мм2, температура плавления — 1320-1310 °С, температура литья 1440 °С, удельный вес - 3,1 г/см. Цвет серо-белый. В ортопедической стоматологии применяется для изготовления каркасов др. Высокая температура плавления вызывает необходимость при отливках применять формы из огнеупорных формовочных материалов. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМИ НАЗЫВАЮТ МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ТЕХНОЛОГИИ ПРОТЕЗОВ: · ОТТИСКНЫЕ; · МОДЕЛИРОВОЧНЫЕ; · ФОРМОВОЧНЫЕ; · АБРАЗИВНЫЕ; · ПОЛИРОВОЧНЫЕ; · ИЗОЛЯЦИОННЫЕ. 28.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЭТАПОВ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО- ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза 1) Препарирование опорных зубов. 2) Получение оттисков (рабочего и вспомогательного). 3. Определение и фиксация центральной окклюзии. 4) Лабораторное изготовление цельнолитого мостовидного протеза. а. моделировка протеза из воска б. изготовление мостовидного протеза в литейной лаборатории в. припасовка цельнолитого мостовидного протеза на модели 5) Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта. 6) Шлифовка и полировка цельнолитого мостовидного протеза (в лаборатории). 7) Фиксация мостовидного протеза на цемент. Ц/Л: - изготовление разборной модели из супер-гипса и модели с противоположной челюсти, фиксация моделей в артикулятор - нанесение компенсационного лака (2-3 слоя) – для формирования места для фиксирующего материала или компенсации усадки литья. - Моделирование коронок и промежуточной части из воска - Снятие восковой композиции, создание литниковой системы, перевод воска в металл (литье). Материалы изготовления: никель-титановый сплав, хромокобальтовый сплав, золотой сплав (750 пробы). - Очищение, полирование. Клинический этап. - припасовка протеза (проверка прилегания, проверка края коронки, проверка окклюзионных контатков, проверка тела протеза, проверка отсутствия балансировки) - фиксация протеза на временный цемент - через 1 –2 недели – фиксация протеза на постоянный цемент 29.ПОНЯТИЕ О РАЗБОРНЫХ, СОСТАВНЫХ И АДГЕЗИОННЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗАХ. несъемно-разборный . Сущность изобретения состоит в том, что коронки выполнены заодно с полубалками, имеющими отверстия с внутренней резьбой, при этом промежуточная часть-тело мостовидного протеза имеет пазы под полубалки с отверстиями для жесткого соединения всей конструкции с помощью винтов. Полубалки выполнены трапециевидными и расположены не менее чем на 3 мм ниже жевательной поверхности коронки. Расстояние от шляпки винта до поверхности трапециевидной полубалки выполнено не менее 1,5-2 мм, на шляпки винтов положена фольга, а углубления над винтами заполнены композитом. Технический результат - возможность использования при всех случаях протезирования на конвертирующих зубах с минимальной их обработкой, что позволяет исключить травму пульпы и значительную убыль тканей опорных зубов, при расцементировке одной из коронок нет необходимости сбивать другую коронку, что позволяет избежать таких осложнений, как поломка облицовочного слоя, перелом культи зуба, травма периодонта, так как достаточно снять промежуточную часть и перецементировать эту коронку. Составной мостовидный протез показан в тех случаях, если опорные зубы, на которых должен фиксироваться мостовидный протез, сильно наклонены друг к другу (конвергируют), наложение протеза составит значительные трудности. Составной протез может быть применен также для увеличения количества опор в ранее наложенном мостовидном https://dentaltechnic.info/index.php/obshie-vopВместо протезе. здесь привычной коронки срединная часть конструкции крепится к опорной единице при помощи: крючков (кламмеров); вкладок; колец; замковых креплений различного телескопических типа; коронок. ПРОТЕЗЫ адгезивный. Адгезивный мостовидный протез состоит из опорной части, которая может быть в виде литых панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок, полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживающих кламмеров, широкого многозвеньевого кламмера и других элементов. Промежуточная часть может быть комбинированной, т.е. металлической с керамической или композитной облицовкой Эти мостовидные протезы предназначаются для замещения малых дефектов в переднем отделе зубного ряда, где имеется незначительная жевательная нагрузка. Требования к опорным зубам: – опорные зубы должны быть интактны; – опорные зубы должны быть устойчивы; – оголение корней опорных зубов должно составлять не более 1⁄4 длины корня; – у опорных зубов должны быть выражены анатомо-морфологические особенности; – опорные зубы должны достаточной высоты, чтобы расположить на них фиксирующие элементы К преимуществам применения адгезивных мостовидных протезов относят: 1. Отсутствие значительного препарирования зубов, поэтому применение адгезивных мостовидных протезов можно считать консервативным методом протезирования. 2. Возможность повторного наложения протеза. 3. Отсутствие травмы дентина и раздражения пульпы. 4. Отсутствие необходимости во временных коронках. 5. Отсутствие контакта с десной. 6. Исключение обезболивания. быть 7. Снижение стоимости протеза. 8. Высокий эстетический эффект. К недостаткам протезирования больных адгезивными мостовидны-ми протезами можно отнести: 1. Увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности. 2. Со стороны полости рта виден металл. 3. Невозможность временной фиксации АМП. 4. Меньшая прочность фиксации на зубах в сравнении с традиционными мостовидными протезами. 30.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ. Данные протезы показаны к применению: 1) при дефектах зубных рядов, которые невозможно восстановить путём протезирования мостовидными протезами с целью нормализации функции жевания; 2) удалении большого количества зубов (непосредственный протез); 3) отсутствии даже одного зуба (эстетический протез); 4) нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов (протез выполняет функцию накусочной пластинки — ортодонтическое лечение); 5) необходимости создания горизонтальной разгрузки (шинирующий протез); 6) большой по объему травматической обработке зубов, осуществляемой под предполагаемые мостовидные протезы; 7) тяжелом состоянии больных, нуждающихся в протезах; 8) отказе пациентов от протезирования несъемными конструкциями; 9) замене старого, функционально несостоятельного протеза на новый; 10) при гальванозах, аллергических реакциях организма на металлические протезы. Противопоказания: – при аллергической реакции на пластмассу и ее компоненты; – при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, если их невозможно терапевтически купировать; – у больных шизофренией, эпилепсией, алкоголизмом; – у людей, трудовая деятельность которых связана с определенной профессией (лектор, диктор, певец, военнослужащий и др.) 31. конструктивные особенности опирающихся съемных протезов Конструктивные особенности съемных протезов состоят в том, что в отличие от несъемных протезов они опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части и нёба. В этой связи состояние слизистой оболочки имеет принципиальное значение при ортопедическом лечении съемными протезами. Важно знать, что слизистая оболочка протезного ложа имеет различную податливость и подвижность в отдельных ее участках. В области альвеолярного отростка верхней челюсти слизистая оболочка плотная и соединена с надкостницей. Здесь она состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В передней трети твердого нёба слизистая оболочка состоит из собственного и подслизистого слоев, а в области срединного нёбного шва - из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. В этой области слизистая оболочка также плотно соединена с надкостницей и из-за малой толщины легко может травмироваться. В задней трети, ближе к линии А слизистая оболочка благодаря подслизистому слою и наличию богатой сосудистой сети имеет выраженную податливость. На месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток слизистая оболочка не имеет костной основы, вследствие чего и является подвижной, что имеет значение для планирования границ базиса съемного протеза. В области перехода слизистой оболочки с нижней губы и щеки на альвеолярную часть нижней челюсти слизистая оболочка также подвижна. Податливая слизистая оболочка протезного ложа может быть нормальной, атрофичной или гипертрофированной. Морфологический субстрат слизистой оболочки на верхней челюсти также имеет различные зоны: срединно-фиброзную, периферическую фиброзную, жировую и железистую. Поэтому податливость будет зависеть от степени атрофии и морфологического субстрата отдельных зон слизистой оболочки. Для равномерного распределения нагрузки тканей протезного ложа базисом протеза необходимо выбрать определенный метод получения оттисков (компрессионных, разгружающих или дифференцированных) в зависимости от клинического строения слизистой оболочки. При атрофичной слизистой оболочке показаны разгружающие оттиски, при гипертрофированной - компрессионные, а при неравномерной податливости слизистой оболочки - дифференцированные оттиски. Для клиники ортопедической стоматологии важной особенностью слизистой оболочки полости рта являются ее подвижность и податливость. Слизистая оболочка, имеющая костную основу в виде альвеолярных отростков, альвеолярной части, твердого нёба, является неподвижной. Слизистая оболочка щек, губ, дна полости рта, где нет костной основы, является подвижной. Область перехода подвижной слизистой оболочки в неподвижную определяется как переходная складка. В области переходной складки на границе раздела подвижной слизистой оболочки и неподвижной различают нейтральную зону. Последняя на верхней челюсти располагается ниже переходной складки, а на нижней челюсти - выше. В процессе обследования полости рта врач пальпацией, обратной стороной зубоврачебного зонда или пинцета определяет величину и области податливости. Разработаны также приборы для определения податливости слизистой оболочки полости рта, но они не выпускаются промышленностью. В различных отделах полости рта толщина слизистой оболочки и выраженность подслизи-стого слоя различны. Поэтому и податливость слизистой оболочки в различных отделах протезного ложа неодинакова. В норме в области альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, на твердом нёбе слизистая оболочка имеет умеренную податливость, что является благоприятным фактором для функционирования съемного протеза. Съемный протез дефекта зубного ряда оказывает не только непосредственное действие на ткани, находящиеся под элементами протеза и прилегающие к протезу, но и опосредованное действие на ткани, не входящие в непосредственный контакт с зубными протезами. Поэтому Е.И. Гаврилов выделил непосредственное и опосредованное действие протеза. Под непосредственным действием он понимал влияние, которое протез оказывает на ткани, вступая с ними в непосредственный контакт. Для съемного протеза такими тканями являются слизистая оболочка альвеолярного отростка, твердого нёба, альвеолярной части, эмаль естественных зубов, с которыми контактируют базис протеза, кламмеры и искусственные зубы. Во втором случае зубной протез не вступает в прямой контакт с тканями, а действует на них опосредованно, через промежуточные звенья. Примером опосредованного действия протеза является влияние его на височнонижнечелюстной сустав при снижении высоты нижнего отдела лица после частичной и полной потери зубов. Термином "протезное поле" объединяются все ткани и органы, находящиеся в сфере опосредствованного и непосредственного влияния протеза, а "протезное ложе" - органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Таким образом, понятия "протезное ложе" и "протезное поле" относятся друг к другу, как часть к целому. Под термином "протезное пространство" понимают пространство, освободившееся после потери зубов и атрофии костных структур, и которое необходимо заполнить протезом. 32 ПРОТЕЗОЕ ЛОЖЕ, ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В РАЗНЫХ ЕЕ ОТДЕЛАХ По Е.И. Гаврилову податливость слизистой оболочки связана с расположением сосудистой сети, ее способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Им были определены буферные зоны, расположенные на протезном ложе верхней челюсти. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость - в задней трети твердого нёба. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые сети, плотность которых возрастает по направлению к линии А. Поэтому буферные свойства слизистой оболочки твердого нёба по направлению к линии А также усиливаются. Если сравнить зоны податливости, определенные разными учеными, то видно их значительное сходство. Суппле одним из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил четыре класса: I - плотная, умеренно податливая слизистая оболочка; II - атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболочка; III - рыхлая, гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая оболочка; IV - свободно подвижная на альвеолярном отростке или альвеолярной части, полнокровная, напоминающая петушиный ("болтающийся") гребень. Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни челюстей, твердое и мягкое нёбо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и его успехе. Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, бугорки, валики, углубления, ограничивающие движения губ, языка, щек, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф полости рта и имеют большое значение при формировании пищевого комка, для восприятия его вкусовых качеств, а также при произношении звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций. Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к альвеолярным гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного гребня, на середине или на его вершине. Это расположение зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию протезов чрезвычайно велико. Крылочелюстные складки находятся позади альвеолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок, сбрасыванием протеза и травмой слизистой оболочки. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать каждый врач-стоматолог. По характеру подвижности различают: активно-подвижную, пассивноподвижную и неподвижную слизистую оболочку. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое нёбо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки. Пассивно-подвижная слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности гребней верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии А. Границами этой зоны являются с одной стороны место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, т.е. это переходная складка, которая соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны граница нейтральной зоны проходит по месту перехода пассивноподвижной слизистой оболочки в неподвижную. В области уздечек, губ и языка, щечных и крылочелюстных складок и нёбных ямок ширина нейтральной зоны не превышает 1-3 мм, а в промежутках между этими образованиями может достигать 4-7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны и возникают под воздействием внешней силы. Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболочку мягкого нёба. Поэтому здесь ориентируются на нёбные ямки и линию, соединяющую точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нёбные ямки на 1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом протеза полностью. Переходная складка представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти и нижней границей - на нижней челюсти. 33 БАЗИС ЧАСТИЧНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА, ОБОСНОВАНИЕ ЕГО ГРАНИЦ: Формирование границ съемного пластиночного протеза при частичной потере зубов проводится с учетом выраженности альвеолярных гребней, состояния слизистой оболочки, топографии дефектов зубного ряда, числа отсутствующих зубов, состояния опорных тканей оставшихся зубов и зубов-антагонистов, а также конструктивных особенностей будущего протеза. На верхней челюсти граница базиса съемного протеза проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки. При этом необходимо освободить уздечку верхней губы, щечные тяжи, создавая пространство в базисе протеза соответственно этим образованиям. На верхней челюсти протез должен покрывать нёбо с ориентиром на линию А. В области естественных зубов базис располагают на уровне или чуть ниже анатомического экватора (рис. 3-5). Граница базиса протеза на нижней челюсти проходит с вестибулярной стороны в области переходной складки, на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки, обходит уздечку нижней губы; с язычной стороны, огибая подвижные ткани уздечки языка, она проходит по переходной складке и далее - по внутренней косой линии. Встречающийся в редких случаях торус нижней челюсти и уздечку языка необходимо изолировать. Округлые выступы, имеющиеся в области премоляров, покрывают базисом протеза. Граница базиса протеза нижней челюсти в области естественных зубов проходит выше анатомического экватора. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда границы протезов могут быть несколько укорочены, что в определенной степени облегчает адаптацию к протезам, но при этом должна сохраниться хорошая их стабилизация. Так, при дефекте в переднем отделе зубного ряда (IV класс по Кеннеди) границу можно расположить в пределах первых моляров. В случае отсутствия части боковых зубов с одной стороны (III класс по Кеннеди) границу рекомендуют расположить так, чтобы базис протеза опирался не менее чем на половину площади протезного ложа. При двусторонних включенных дефектах в боковом отделебазис будет хорошо фиксироваться. Изменение границ базиса будет зависеть от размеров дефекта зубного ряда, степени атрофии альвеолярного гребня и состояния опорного аппарата зубов противоположной челюсти. Если же односторонний дефект является концевым (II класс по Кеннеди), то базис располагают на обеих сторонах челюсти. При этом на стороне дефекта базис покрывает протезное ложе полностью, а на противоположной стороне доходит до уровня первого моляра. При двусторонних концевых дефектах зубного ряда (I класс по Кеннеди) базис протеза располагают на всем протяжении протезного ложа. В ряде случаев с учетом индивидуальных особенностей развития и состояния тканей полости рта граница базиса может быть укорочена в области естественных передних зубов. С целью предупреждения травмирования десны в области шеек зубов ее освобождают от контакта с базисом протеза. Для достижения наибольшей эффективности ортопедического лечения при частичной потере зубов необходимо подбирать искусственные зубы, аналогичные по форме, цвету и величине сохранившимся естественным зубам, увеличивать площадь опоры протеза вне протезного ложа для предупреждения сбрасывания протезов, применять стабилизирующие элементы, малозаметные для окружающих. Рельеф окклюзионной поверхности искусственных зубов съемного протеза должен имитировать морфологию данного участка и не уменьшать объем полости рта. Форма искусственной десны моделируется аналогично естественной, пластмасса подбирается соответственно цвету десны. Рациональное планирование конструкции съемных протезов при концевых дефектах зубных рядов связано с определенными трудностями, так как часто в полости рта имеются условия для смещения протезов практически во всех направлениях. Варианты сочетания концевых дефектов верхней и нижней челюстей разнообразны. Ортопедическое лечение при концевых дефектах прежде всего направлено на восстановление нарушенной функции жевания, затем - на предупреждение перемещения зубов и снижение высоты нижнего отдела лица. Несоблюдение вышеперечисленных требований в ряде случаев приводит к тому, что из-за недостаточной функциональной полноценности протезов больные отказываются пользоваться ими. 34 МЕХАНИЧЕСКАЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ СИСТЕМА ФИКССАЦИИ ЧАСТИЧНЫХ В настоящее время ортопеды располагают различными конструкци- ями кламмеров, позволяющих в трудных клинических условиях фиксиро- вать протезы, используя естественные зубы. Но этого недостаточно при решении задач крепления частичных съемных протезов. Основная задача заключается в том, чтобы применить для крепления протеза такую систе- му кламмеров, которая обеспечивала бы фиксацию протеза и в то же вре- мя причиняла бы как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой оболочке протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного съемного протеза является сложной биомеханической проблемой. Все существующие разновидности кламмеров обладают как положи- тельными качествами, так и недостатками. Знание того, где и как приме- нить тот или иной кламмер, является наукой. Она постигается изучением особенностей клинической картины частичной потери зубов, функцио- нальных особенностей тканей и органов полости рта, а также механи- ческих свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия. Рассматривая разновидности кламмеров, можно отметить в них об- щие детали: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка. В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полно- стью, в других частично. Встречаются более сложные кламмеры, в конст- рукцию которых введены дополнительные детали. Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба. В практической стоматологии принято делить поверхность коронки зуба на две части окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба (экватор). При изготовлении плеча удерживающего кламмера нужно помнить о следующих требованиях: 1. плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, рас- полагаясь непосредственно за линий наибольшей выпуклости, т.е. между экватором и десной; 2. плечо кламмера, будь оно круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует развитию некроза эмали; 3. плечо должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры: более эластичны проволочные и менее по- Датливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В отличие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рель- еф зуба, а поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей степени; 4. плечо должно быть пассивным, т.е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который яв- ляется причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламме- ра, как отмечалось, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт ко- ронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, облада- ющего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической обработке; 5. плечо следует закруглить и отполировать: острые концы, особен- но у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и щек при введении и выведении протеза. Телом кламмера называется его неподвижная часть. Оно располага- ется, не заходя в поднутрение, на контактной стороне опорного зуба. Его не следует располагать между экватором и шейкой зуба, так как в этом случае кламмер препятствует наложению протеза. На передних зубах по эстетическим соображениям от этого правила можно отступить, располо- жив тело кламмера ближе к десневому краю. Тогда между ним и зубом должен создаваться просвет, облегчающий наложение протеза. Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его рас- полагают вдоль беззубого альвеолярного гребня, под искусственными зу- бами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах они спаиваются с его каркасом. По функции условно различают удерживающие и опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры. Первые предназначены главным образом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба. Протез, укрепленный с их помощью, при вертикальном давлении движется по напра- влению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом пе- редается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, т.е. в направлении, которое всегда считалось маловыгодным для пародонта. Опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры, кроме плеч (чаще двух), имеют, как правило, окклюзионную накладку,расположенную на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление передается на опорный зуб по продольной оси корня, т.е. в наиболее выгодном для периодонта направлении. Благодаря своему устройству опорно-удерживающие кламмеры принимают участие в распределении как горизонтальных, так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров. Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от жевательного давления, которое для нее не является адекватным. Удерживающие кламмеры изготовляют из металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной) или пластмассой. Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. При изготовлении ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, при отливке литыми. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее распространены проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, ленточный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвеолярный и десневой кламмеры (рис.81). Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки, профиля поперечного сечения и длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Повышение содержания платины в сплаве позволяет усилить эластичные свойства кламмерной проволоки. +Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность кламмера. Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном поперечном сечении эластичность кламмера на премоляре и моляре будет различной. Чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой элас- тичностью, следует применять проволоку различного поперечного сече- ния. Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 до 1,5 мм. Кроме того, изготовляется различного диаметра проволока из золотого сплава 750-й пробы. 35 КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАММЕРОВ Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охватывает зуб только с одной стороны (рис.81,1). Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через экватор. Обычно плечо оказывает постоянное пружинящее действие. Длительное пользование протезом с кламмером, вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологи- ческой подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дей- ствия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание базиса протеза к поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов. Проволочный петлевидный кламмер. Он возник в результате Усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6 - 0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли про- ходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой. Для удер- жания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Пет- левидный кламмер не может быть применен на резцах: на верхних - не- выгодно по эстетическим соображениям, а на нижних - ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера существует и двуплечий. Контактный кламмер. Контактный одноплечий и двуплечий кламмеры - это разновидности удерживающего. Они применялись лишь на п редних зубах. Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную. Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча. Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах: 1) оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток; 2) плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно назвать расщепленным Непрерывный кламмер. Он называется еще многозвеньевым и представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему. Этот кламмер может располагаться как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности зубного ряда. Этот кламмер делается только литым. Непрерывный кламмер служит различным целям: он может применяться как удерживающий, шинирующий и как опирающийся элемент. Дентоальвелярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вести- булярной стороны, направленные к естественным зубам, называются дентоальвеолярными кламмерами. Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавлива- ются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза. Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, т.е. содержащими металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Вряд ли это правильно. Введение проволоки в толщу пластмассы ослабляет ее механические свойства, создавая внутренние напряжения вследствие разницы коэффициентов объемного расширения. Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это означает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они вы- пячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно нес- колько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы. Дентоальвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие дефект, параллельны друг к другу. При низких клинических коронках использование дентоальвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопоказаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку последний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. Этот вид кламмеров Разработан венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным. +Десневой кламмер. Десневой кламмер является отростком базиса располагающимся почти у самой переходной складки. Его фиксирующие свойства незначительные, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фиксации, и опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть использованы для крепления протеза. Такой кламмер также показан по эстетическим соображениям при фиксации протеза на передних зубах. Кламмеры классифицируются следующим образом: По используемому материалу они бывают: металлические (к ним относятся: хтзомоникелевые, золото-платиновые и хромокобальтовые); пластмассовые; выполненные в сочетании металла и пластмассы. По способу изготовления кламмеры делят на: штампованные кламмеры; гнуто-литые кламмеры. По выполняющим функциям: удерживающие кламмеры; опорно-удерживающие кламмеры. По форме кламмеры бывают: ленточного вида; круглого вида; полукруглого вида. По месту прилегания: зубодесневые кламмеры; зубные кламмеры; десневые кламмеры. По степени охвата зубов различают следующие: одноплечие; перекидные; двойные; двуплечие; т-образные; кольцеобразные; многозвеньевые. По соединению с базисом протеза кламмеры бывают: стабильные или жесткие; полулабильные или пружинящее; лабильные или суставные. Кламмеры состоят из: Плеча. Тела. Отростка. Дополнительно в самом плече кламмера выделяют отдельные элементы Опорную часть. Она составляет только 2/3 длины плеча и всегда располагается выше, чем межевая линия. В ее функции входит: возможность препятствования смещения протеза в бок и сохранение заданной жесткости. Благодаря жесткости протез под силой давления от жевания не пружинит и не испытывает деформации. Удерживающая часть. Она составляет лишь 1/3 длины плеча и располагается ниже, чем межевая линия. С помощью удерживающей части обеспечивается фиксация протеза. Кламмеры опорно-удерживающего вида состоят из: плеча; самого тела; окклюзионной накладки (она располагается в межбугорковой борозде, которая расположена продольно; если бугорки сильно выражены, то накладка позволяет удерживать зуб от смещения, когда на него действует угловая сила); якорной части (с его помощью кламмер соединяется с металлическим каркасом). Классический опорно-удерживающий кламмер состоит из двух плечей, отростка и окколюзиционной накладки. Одним из самых лучших представителей этого вида кламмера является система Нея. Система Нея Кроме этого, по конструкции жесткое и толстое плечо становится тонким к низу, в результате такой кламмер имеют форму рога. Система Нея имеет пять различных типов кламмеров: одноплечневый; раздвоенный Роуча; двуплечий Аккера; кольцевой одноплечий. комбинированный. 36 ВИДЫ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА Одним из важнейших составных элементов съемного протеза являются искусственные зубы, которые восстанавливают эстетические параметры и принимают непосредственное участие в выполнении функции речи, жевания и т.д. Основными требованиями, предъявляемыми к материалам искусственных зубов, являются: схожесть физических и механических характеристик конструкционного материала с естественными зубами человека; восстановление цвета естественных зубов, цветостойкость, совместимость с материалом базиса протеза и возможность соединения с ним; химическая инертность в условиях полости рта. Конструкционными материалами для искусственных зубов съемных протезов являются пластмассы, композиты и фарфор. Искусственные зубы из фарфора в настоящее время практически не применяют. В России они не производятся. Композитные зубы обладают большей износостойкостью, являются более гигиеничными и эстетичными, имеют большую химическую стойкость в условиях полости рта. Композитные зубы, как правило, многослойные, имеют прозрачный режущий край и более темную, более интенсивно окрашенную шейку. Пластмассовые зубы обычно одноцветные. При изготовлении искусственных зубов ориентируются на форму лица: треугольную, овальную и квадратную. Подбор искусственных зубов для съемного протеза осуществляется по анатомическим ориентирам: средняя линия лица совпадает с межрезцовой средней линией; отвесная линия от крыла носа делит клык пополам; в состоянии покоя центральные резцы верхней челюсти видны из-под верхней губы на 1-2 мм. Уровень шеек передних зубов в большинстве случаев совпадает с уровнем края верхней губы при широкой улыбке (произнесении звука "и-и-и"), так называемая "линия улыбки". Кроме того, врач и зубной техник ориентируются на размер и форму сохранившихся естественных зубов пациента, на фотографии пациента с естественной улыбкой. Износостойкость пластмассовых зубов не соответствует клиническим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубными протезами с пластмассовыми зубами не должны превышать 3-4 года. В противном случае возможно возникновение функциональной перегрузки сохранившихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо медленнее. Искусственные зубы – это готовые изделия, применяемые для замещения дефектов зубных рядов. Классификация: Все искусственные зубы различаются: 1. По материалу, из которого они сделаны: - фарфоровые, - пластмассовые, - металлические, - комбинированные. 2. по способу крепления в базисе крепления: - механическое крепление (фарфоровые зубы), - химическое крепление (пластмассовые). 3. по месту расположения в зубном ряду: - фронтальные и жевательные, - верхние и нижние. 4. по форме: - зубы, имеющие анатомическую форму, - зубы, не имеющие анатомическую форму. Сравнительная оценка искусственных зубов из пластмассы и фарфора. Показатели Фарфоровые зубы Пластмассовые зубы Хорошая имитация Хорошая имитация Внешний вид естественных зубов. естественных зубов. Скрепление с материалом механическое Химическое базиса Хорошая прочность в тонких Прочность Хрупкие в тонких частях частях Вызывают напряжение Вызывают в минимальное Напряжение базисе в местах установки напряжение. Шлифуется и полируетсяОтлично с шлифуется и Обработка трудом полируется Сохраняют форму, По не износоустойчивости Износ стираются уступают фарфоровым зубам Взаимодействие с зубами При контакте происходит Контакт проходит без стука, антагонистами стук мягко. Влияние на опорные Не облегчают нагрузку Облегчают нагрузку десен ткани десен 37 АРТИКУЛЯЦИЯ. ОККЛЮЗИЯ. ПРИКУС Артикуляция (по А.Я. Катцу) - всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры. Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что окклюзия - это функциональная артикуляция. Различают четыре вида окклюзии: 1) центральная, 2) передняя, 3) боковая (левая, правая). Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков: - мышечных, - суставных, - зубных. Признаки центральной окклюзии Мышечные признаки: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются; Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки; Зубные признаки: 1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт; 2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы; 3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости; 4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки; 5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов; 6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра; 7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов. Признаки передней окклюзии Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц. Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным. Зубные признаки: 1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык); 2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти; 3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым. Признаки боковой окклюзии (на примере правой) Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца. Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх. При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки: 1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения; 2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними небными (балансирующая сторона). Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами. Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены. Прикус Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии. Классификация прикусов: 1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии; б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает); в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком; г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально. 2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека. а) глубокий; б) открытый; в) перекрестный; г) прогнатия; д) прогения. 38 ПРИЗНАКИ ПРИКУСОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ Специалистами определены следующие показатели центральной окклюзии: Мышечные. Синхронное, нормальное сокращение мышц, отвечающих за функционирование нижней челюстной кости. Суставные. Поверхности суставных головок нижней челюсти располагаются непосредственно у оснований скатов суставных бугорков, в глубине суставной ямки. Зубные: o полный контакт поверхностей; o противоположные ряды сводятся так, что каждая единица контактирует с одноименной и следующим элементом; o направление верхних фронтальных резцов и аналогичное направление нижних лежат в единой сагиттальной плоскости; o перекрытие элементами верхнего ряда фрагментов нижнего в передней части составляет 30% длины; o передние единицы контактируют таким родом, что края нижних фрагментов упираются в небные бугорки верхних; o верхний моляр вступает в контакт с нижним так, что две трети его площади совмещаются с первым, а остальная часть – со вторым; Если рассматривать поперечное направление рядов, то их щечные бугорки перекрываются, при этом бугры на небе ориентированы продольно, в фиссуре между щечными и язычными нижнего ряда. Признаки правильного контакта рядов Общие: ряды сходятся в единой вертикальной плоскости; резцы и моляры обоих рядов имеют пару антагонистов; происходит контакт одноименных единиц; нижние резцы в центральной части антагонистов не имеют; верхние восьмые антагонистов не имеют. Относятся только к передним единицам: если условно разделить лицо пациента на две симметричных части, то линия симметрии должна проходить между передними элементами обеих рядов; перекрытие верхним рядом фрагментов нижнего в передней зоне происходит на высоту в 30% от общего размера коронки; режущие кромки нижних единиц контактируют с бугорками внутренней части верхних. Относятся только к боковым: щечный дистальный бугорок верхнего ряда базируется в промежутке между 6 и 7 молярами нижнего ряда; боковые элементы верхнего ряда смыкаются с нижними таким образом, что попадают строго в межбугорковые борозды. 39 НЕОБХОДИМОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ЧАСТИЧНОГО И ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА Главной задачей определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей при частичном отсутствии зубов является обеспечение физиологических или максимально приближенных к физиологическим окклюзионных и артикуляционных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей. Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската суставного бугорка височной кости, а жевательные мышцы слегка напряжены. Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами определяют центральную окклюзию. • Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии. • Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно. • Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей. При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии. Для определения центральной окклюзии при втором и третьем вариантах при частичном отсутствии зубов на гипсовых моделях техник готовит в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками. Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации: • зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами оптимальный вариант; • зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания; • восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков. После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти. Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов. • Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. - Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм. 40. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВОСКОВЫХ ШАБЛОНОВ ТРЕБОВАНИЯ К НИМ Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность. • Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании. • Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой. При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботехническим шпателем отмечают: • среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица; • линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка; • при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке. Далее необходимо определить: расположение кламмеров; размеры и границы базисов (отметить химическим карандашом на гипсовой модели); фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза (сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами). 41.МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. • Для определения центральной окклюзии необходимо приготовить восковые базисы с окклюзионными валиками. Ширина окклюзионных валиков в боковых отделах зубных рядов должна быть не более 1-1,2 см, а в области передних зубов 0,6-0,8 см. Высота валиков должна быть больше высоты зубов на 1-2мм, а их окклюзионная поверхность формируется по ходу окклюзионной плоскости всего зубного ряда. Пассивные методы для установки нижней челюсти в положении центральной окклюзии: Можно использовать пассивные методы для установки нижней челюсти в положении центральной окклюзии 1. Голова пациента опирается на подголовник. Врач при этом стоит перед пациентом. Большой палец врача – на подбородке или альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец – под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед и в сторону. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: глотание слюны или кончиком языка достать небо и другие. 2. Прием P. Dawson. Врач стоит за пациентом, большие пальцы при этом располагает на подбородке, а остальные – в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы при этом оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед. При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывание-закрывание рта. Наибольшие трудности возникают при нефиксированном прикусе или наличии признаков уменьшения межальвеолярной высоты при фиксированном прикусе. Кроме определения центральной окклюзии здесь требуется еще точная регистрация межальвеолярного расстояния. • Метод Кемени. При этом пациента просят сначала широко открыть рот, а затем медленно закрывать его до легкого соприкосновения губ. В этом положении измеряют высоту нижней треть лица. Она, как правило, больше искомого межальвеолярного расстояния в среднем на 2–3 мм. Вся последующая работа направлена на коррекцию окклюзионных валиков до получения высоты нижней треть лица на 2- 3 мм меньше, чем высота ее при покое нижней челюсти. Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя). Определение центрального электромиостимуляции соотношения и кинезиографии В челюстей основе с помощью метода лежат последовательное воздействие на топографическую зону тройничного ганглия сверхнизкочастотными импульсными токами, создание комплексной двусторонней миорелаксации, запись траектории движения нижней челюсти во время процедуры и фиксация пространственного положения нижней челюсти посередине отрезка, ограничивающего полученную траекторию. Данный метод показан в основном при повышенной стираемости зубов, отсутствии зубов в боковых отделах, планировании ортодонтического лечения, контроля после ортопедического лечения 42.АППАРАТЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Окклюдатор Эванса (Evans) аппарат – окклюдатор, который делал возможным простейшие воспроизведения движения открывания и закрывания рта в сагиттальной плоскости. Это приспособление, в силу своих технических особенностей, является лишь держателем моделей и не может воспроизводить всех динамических движений нижней челюсти. Окклюдаор и треугольник Бонвиля, показывал боковую длину в 10 см. Изза роста боковой длины у живущих в настоящее время в Европе людей боковая длина треугольника Бонвиля увеличилась до 10,5–10,8 см. Даже сегодня при конструировании артикуляторов учитывают величины, упоминавшиеся Бонвилем. Волкер улучшил артикулятор, что стало возможным имитировать индивидуальные сагиттальные и трансверзальные движения. Впервые к устройству была предложена лицевая дуга. Значительным новшеством было индивидуальное измерение траекторий сочленений у пациента и перенесение полученных величин на артикулятор. А.Гизи (1908) считал ведущим элементом зубочелюстнолицевой системы височно-нижнечелюстной сустав, и в соответствии с этим им был сконструирован так называемый суставной артикулятор «Gysi-Symplex» Он сконструировал несколько артикуляторов со средним углом наклона линии сочленений 34° и управляющим штифтом для фиксации высоты прикуса. Для своих устройств он изобрел различные лицевые дуги и сконструировал анатомические зубы, подходящие для его правил постановки. На современном уровне развития науки ведущим элементом зубочелюстно-лицевой системы признана окклюзия зубных рядов. Основываясь на этой концепции, сейчас создаются так называемые скользящие артикуляторы со свободно-подвижной осью суставных головок. Арконовые и неарконовые артикуляторы. Осуществляются индивидуальная регулировка сагиттального наклона суставного пути (с помощью градуированной шкалы), а также угла Беннетта для учета индивидуального бокового движения нижней челюсти на балансирующей стороне. Используется движимый опорный резцовый штифт с миллиметровой шкалой в комбинации с заменимыми резцовыми тарелочками для опорного штифта. В полностью регулируемых устройствах принимается во внимание имеющееся латеральное движение; в них можно изменять расстояние между суставными головками с учетом параметров пациента (индивидуальное расстояние между кондилусами – ширина лица – расстояние от поверхности кожи до головок сочленений челюсти). В некоторых типах артикуляторов данный параметр может регулироваться приблизительно по ширине лица (в зависимости от формы лица: широкое, среднее или узкое). 43.ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ ПОСТАНОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ. ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ В СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ. В зависимости от соотношения челюстей различают в основном четыре вида постановки зубов: 1) ортогнатию — верхние передние зубы перекрывают нижние (в среднем на 1—2 мм); 2) нижнюю прогнатию — нижние передние зубы перекрывают верхние; 3) верхнюю прогнатию — верхние передние зубы значительно выступают впереди нижних; 4) ортогению, когда наблюдается краевое смыкание режущих краев верхних передних зубов с нижними передними зубами, а боковые зубы имеют контакт на одноименных буграх. При ортогнатии искусственные нижние зубы устанавливаются с небольшим наклоном внутрь, а верхние — несколько кнаружи, что соответствует расположению естественных зубов при таком виде смыкании. При нижней прогнатии передние нижние зубы устанавливают впереди верхних, а боковые верхние левые устанавливают справа на нижней челюсти; то же делают на противоположной стороне. При этом на верхней челюсти не ставят первые премоляры, а устанавливают только 12 зубов. Как уже указывалось, при нижней прогнатии компенсационные кривые менее выражены, поэтому постановка боковых зубов отличается от постановки при ортогнатическом прикусе. После установки верхних передних зубов по отношению к горизонтальной плоскости первые и вторые премоляры устанавливаются как обычно; первый моляр касается плоскости стекла медиально-небным и щечным буграми, второй же моляр — только медиальнощечным бугром. Остальные бугры отстают от стекла, т. е. дистальные выше медиальных. Зубы на нижней челюсти устанавливают с таким расчетом, чтобы язычные бугры были выше щечных. При этом следует сделать соответствующие выточки на боковых зубах (особенно молярах), что обеспечивает беспрепятственное скольжение и максимальный контакт между боковыми зубами. Передние нижние зубы устанавливают впереди верхних соответственно центру альвеолярного отростка. Исключение могут составлять только те случаи, в которых из косметических соображений необходимо отступить от этого правила и выдвинуть верхние передние зубы кнаружи, а нижние — поставить внутрь. Однако подобное отступление от центра альвеолярного отростка крайне нежелательно, так как стабилизация протезов при этом значительно ухудшается. Если при верхней прогнатии имеются благоприятные условия для фиксации протезов (анатомическая ретенция), можно допустить некоторое смещение зубов от центра альвеолярного отростка: верхние передние зубы устанавливаются несколько внутрь, а нижние — кнаружи. В случаях верхней прогнатии при постановке боковых зубов на нижней челюсти первые премоляры в целях сокращения длины зубной дуги не устанавливают, а постановку начинают со вторых премоляров; остальные зубы устанавливают по правилам постановки при ортогнатическом прикусе. При ортогении альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти в области передних зубов расположены друг против друга, причем верхний отросток не выступает впереди нижнего. В таких случаях искусственные передние зубы устанавливают в прямом смыкании; режущие края передних нижних зубов сошлифовывают, чтобы создать площадки для смыкания и свободного скольжения передних зубов. В нижних первых молярах делают специальную выточку между щечными буграми, расширяя при этом межбугровую бороздку. Остальные боковые зубы устанавливают по правилам постановки зубов при ортогнатическом прикусе. При смешанной постановке зубов на разных участках зубной душ применяют разные виды постановки зубов в зависимости от соотношения альвеолярных отростков 44. МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ СЪЁМНЫХ ПРОТЕЗОВ. Физический метод. Фиксация пластиночных протезов при полном отсутствии зубов на челюстях осуществляется при взаимодействии различных механизмов в системе «базис протеза – промежуточное щелевидное пространство – протезное ложе». Если пространство активно сжимается, то в нем возникает отрицательное давление. Разница давления в пространстве между базисом протеза и слизистой оболочкой полости рта поддерживается до тех пор, пока не будут преодолены капиллярные силы и не произойдет выравнивания давления. Атмосферное давление является силой, способной препятствовать вертикальному перемещению полного съемного протеза Анатомическая ретенция — наиболее часто применяемый биомеханический метод фиксации протезов — зависит от выраженности естественных образований полости рта и их локализации на протезном ложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во время функции. К таким анатомическим образованиям относятся: свод твердого неба, альвеолярные гребни верхней и альвеолярной части нижней челюстей, верхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. В съемных протезах роль стабилизаторов выполняют вестибулярные и оральные скаты базиса протеза и образуемый ими краевой замыкающий клапан. . ФИЗИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Этот метод основан на тщательном изучении анатомических особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать клапан с широкой площадью опоры. Большая площадь клапана уменьшает нагрузку на единицу площади опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию. Метод является в настоящее время наиболее приемлемым и достаточно эффективным. Его сущность заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта. В основе метода лежат такие физические явления, как адгезивность и разница атмосферного давления воздуха, находящегося над и под протезом, использующиеся для создания функциональной присасываемости. Механические: • Кламмеры; • Телескопические коронки; • Атачмены (замковые крепления); • Балочные крепления. Импланты 45.КЛАММЕРЫ, ЭЛЕМЕНТЫ КЛАММЕРОВ, ИХ РАСПОЛОЖЕНИЕ И МЕТОДЫ. Под кламмерами понимают часть съемного протеза, выполняющая механическую фиксацию в полости рта. По используемому материалу они бывают: металлические (к ним относятся: хтзомоникелевые, золото-платиновые и хромокобальтовые); пластмассовые; выполненные в сочетании металла и пластмассы. По способу изготовления кламмеры делят на: штампованные кламмеры; гнуто-литые кламмеры. По выполняющим функциям: удерживающие кламмеры; опорно-удерживающие кламмеры. По форме кламмеры бывают: ленточного вида; круглого вида; полукруглого вида. По месту прилегания: зубодесневые кламмеры; зубные кламмеры; десневые кламмеры. По степени охвата зубов различают следующие: одноплечие; перекидные; двойные; двуплечие; т-образные; кольцеобразные; многозвеньевые. По соединению с базисом протеза кламмеры бывают: стабильные или жесткие; полулабильные или пружинящее; лабильные или суставные. Кламмеры состоят из: Плеча. Тела. Отростка. Плечо — это особенная часть кламмера, которая предназначена для охвата коронки зуба. Этот элемент располагается между десной и экватором. Плечо должно плотно прилегать ко всей поверхности зуба на всей своей протяженности. Кроме этого, оно должно полностью повторять саму конфигурацию зуба и быть достаточно прочным. Дополнительно в самом плече кламмера выделяют отдельные элементы Опорную часть. Она составляет только 2/3 длины плеча и всегда располагается выше, чем межевая линия. В ее функции входит: возможность препятствования смещения протеза в бок и сохранение заданной жесткости. Благодаря жесткости протез под силой давления от жевания не пружинит и не испытывает деформации. Удерживающая часть. Она составляет лишь 1/3 длины плеча и располагается ниже, чем межевая линия. С помощью удерживающей части обеспечивается фиксация протеза. Отросток предназначен для жесткого соединения самого кламмера с базисом протеза. Его устанавливают под самими искусственными зубами. Тело кламмера соединяет два других элемента: плечо и отросток. Оно представляет собой пружинную часть, которую необходимо расположить на контактной поверхности зубы (то есть на самой коронке). Обычно тело располагается ниже или выше экватора. Кламмеры опорно-удерживающего вида состоят из: плеча; самого тела; окклюзионной накладки (она располагается в межбугорковой борозде, которая расположена продольно; если бугорки сильно выражены, то накладка позволяет удерживать зуб от смещения, когда на него действует угловая сила); якорной части (с его помощью кламмер соединяется с металлическим каркасом). 46.ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ, ЕЕ ПРИЗНАКИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРИКУСА. Окклюзия – смыкание зубных рядом, при котором имеется максимальное количество межзубных контактов. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: Зубными – фиссурно-бугорковые контакты; у каждого зуба 2 зубаантагониста; средние линии резцов совпадают; верхние перекрывают нижние на 1/3; режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних. Мышечными – мышцы, поднимающие НЧ(жеват, височн, медиал крыловидн) одновременно и равномерно сокращаются Суставными – суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки. Различают пять основных видов окклюзии: центральную, переднюю, боковые (правую и левую) и заднюю. При́кус — характер смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Различают временный (сменный) и постоянный прикус, а также физиологический и патологический. Физиологические: ортогнатический, прямой, физиологическую прогнатию и опистогнатию. Патологические: дистальный прикус, мезиальный, глубокий, открытый. Ортогнатический: верхняя дуга эллипсоидной формы, нижняя парабола. На ВЧ з.дуга больше альвеолярной, а альвеолярная больше базальной. На НЧ обратные наоборот. Каждый зуб имеет пару зубов-антагонистов. Зубы имеют контактные точки на апроксимальных поверхностях. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Средние линии резцов совпадают. Прямой прикус. Верхние резцы контактируют с нижними режущими краями. В области жевательных зубов соотношение такое же, как при ортогнатическом. Физиологическая прогнатия и опистогнатия. От ортогнатического прикуса отличаются только направлением альвеолярных гребней и фронтальных зубов. При опистогнатии фр зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены назад, при прогнатии направлены вперед. Дистальный прикус(пат.прогнатия) – вследствие дистального сдвига нижнего зубного ряда по отношению к верхнему нижние фронтальные зубы не смыкаются с верхними и между ними образуется горизонтальная щель. Мезиальные бугры 1 верхнего моляра попадают на мезиальные бугры нижнего 1 моляра. Мезиальный прикус (прогения) – НЧ смещена кпереди по отношению к ВЧ, нижняя зубная дуга больше верхней, бугры верхнего 1 моляра напротив бугров 2 нижнего моляра, нижние фронт зубы стоят впереди верхних. 47.МЕТОДИКА ПРОВЕРКИ КОНСТРУКЦИИ ЧАСТИЧНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА. Проверка конструкции протеза состоит из трех моментов:1. Проверка конструкции протеза в окклюдаторе или артикуляторе. 2. Контроль рабочих моделей. 3. Проверка конструкции в полости рта. 1 этап проверки. Врач внимательно изучает протез, смотрит как поставлены зубы, соответствует ли межрезцовая линия средней линии, которая отмечена на модели, соответствуют ли размеры зубов размерам оставшихся зубов, вписываются ли зубы в зубную дугу, правильно ли зубы поставлены в соответствии с серединой альвеолярного гребня, имеется ли перекрытие верхними резцами нижних резцов, имеется ли перекрытие щечными бугорками верхних коренных зубов щечных бугорков нижних коренных зубов. Если все в порядке, то этот этап закончен. 2 этап проверки. Снимается протез и внимательно осматривается модель, правильность положени кламеров, поставновка зубов в полости рта, окклюзионные контакты. Если она имеет грубые повреждения из-за небрежного отношения, то они отпечатаются при изготовлении базиса, поэтому на этом этапе лучше переснять оттиск, сделать новую модель, чтобы на ней заменить восковой базис на пластмассовый. 3 этап проверки. Конструкция охлаждается холодной водой, дезинфицируется, проверяется на наличие пористости, однородности пласмассы и вводится в полость рта больного. В полости рта все должно быть так, как в окклюдаторе. Врач проверяет плотность окклюзионных контактов. 48. ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. МЕТОДЫ ИХ ВЫЯВЛЕНИЯ И УСТРАНЕНИЯ. Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функционалъным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов. При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при перекрестный смыкании прикус. В зубов в центральном этом случае следует положении повторить возникает определение центрального соотношения челюстей. Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица. При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следует произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в но¬вом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей. При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают. 49.КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЧАСТИЧНОГО СЪЕМНОГО ЭТАПЫ ПЛАСТИНОЧНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗА С ПЛАСТМАССОВЫМ БАЗИСОМ. Клинический этап : обследование, составление плана лечения. снятие полных анатомических оттисков - основного и вспомогательного, определение границ протеза. Лабораторный этап : изготовление гипсовых моделей, изготовление воскового базиса с прикусными валиками . Клинический этап: определение и фиксация центрального соотношения челюстей , определение цвета, формы, материала искусственных зубов, выбор фиксирующих элементов Лабораторный этап: гипсование моделей в артикулятор, постановка искусственных зубов на восковом базисе, размещение в базисе фиксирующих элементов . Клинический этап: проверка постановки искусственных зубов на восковом базисе, проверка размещения фиксирующих элементов. Лабораторный этап: завершающее моделирование базиса, замена воска на пластмассу, обработка, полировка протеза. Примерка , фиксация , коррекция частичного съемного пластиночного протеза. Советы , рекомендации по уходу за протезом . 50.ПЛАСТМАССЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ. ИХ СОСТАВ И СВОЙСТВА. Базисные пластмассы - материалы, применяемые для изготовления базисов протезов. Они должны обладать высокими физико-химическими свойствами и отвечать следующим требованиям: иметь прочность и сопротивляемость к истиранию, достаточные противодействия нагрузкам, возникающим при жевании, быть эластичными в связи с неизбежной упругой деформацией зубных протезов, обладать постоянством формы и объема, соответствовать окраске мягких тканей, обладать наименьшей водопоглощаемостью и усадкой. Базисные пластмассы горячей полимеризации. Отечественная промышленность выпускает следующие пластмассы: 1. «Этакрил (АКР-15)» - выпускается в виде порошка (П) и жидкости (Ж). Порошок - тройной сополимер метилметакрилата (ММА), этилметакрилата (ЭМА), метакрилата (МА). Красящие пигменты и двуокись титана делают порошок полимера непрозрачным и придает ему розовую окраску. Жидкость содержит ингибитор - гидрохинон (0,005%) и платсификатор - дибутилфталат (1%), выпускается в темном флаконе. В последнее время выпускается модифицированная пластмасса – «Этакрил — 02». 2. «Акрел» - сополимер, со сшитыми полимерными цепями, образованными с помощью сшивагента, введенного в мономер. Пластмасса состоит из порошка ПММА, платифицированного дибутилфталатом - (1-3%); и жидкости -ММА, содержащей сшивагент; ингибитор - гидрохинон; замутнителей - двуокиси титана и окиси цинка. 3. «Бакрил» - высокопрочная акриловая пластмасса, имеющая по сравнению с другими повышенную устойчивость к растрескиванию, истираемости, большую ударную вязкость и высокую прочность на изгиб, обладает хорошей технологичностью. 4. «Фторакс» - фторсодержащий акриловый сополимер, обладает повышенной прочностью, химической стойкостью, розовая полупрозрачная пластмасса. 5. «Пластмасса бесцветная» - показана для изготовления базисов протезов в случаях, когда противопоказан окрашенный базис (аллергические и токсические стоматиты). Эта пластмасса изготавливается на основе очищенного от стабилизатора ПММА, содержащего антистаритель в виде порошка и жидкости. Она отличается от ранее выпускаемых базисных материалов повышенной прозрачностью и прочностью. Выпускается П -300 г, Ж - 150 г. Базисные пластмассы холодной полимеризации (быстротвердеющие, самотвердеющие), (ТИП – 2). Полимеризация этой группы пластмасс может проводиться без теплового воздействия и имеет свои особенности: - по окончании полимеризации в массе остается до 5% мономера, что в 10 раз больше, чем в пластмассе горячей полимеризации; - образующиеся полимеризации; полимерные цепи короче, чем при тепловой - при полимеризации выделяется большое количество тепла, что может вызвать образование пор и раковин. Для удаления избытка тепла изделие рекомендуется опустить в холодную воду; - некоторые активаторы полимеризации являются химически нестойкими веществами, в связи, с чем через некоторое время пластмасса изменяет свой цвет. Из пластмасс этой группы наиболее известны «Протакрил -М» и «Редонт». 1. «Протакрил – М»- сополимер, содержащий фторкаучук и сшивагент. Форма выпуска: порошок полимера - розового цвета; трех жидкостей во флаконах: мономер, дихлорэтановые клей, разделительный лак — изокол. Используется для изготовления временных шин, ортодонтических аппаратов, индивидуальных ложек, перебазировок, починок съемных протезов, изготовления базисов ЧСПП и ПСПП; 2. «Редонт» - выпускается трех видов: «Редонт» - розовый не прозрачный; «Редонт – 02» не окрашенный прозрачный; «Редонт – 03» розовый прозрачный. Полимеризацию лучше проводить под давлением 1,5-2 атм. во влажной среде, что дает более прочную пластмассу с меньшим количеством пор и, в тоже время, более эластичную. Показания к применению такие же, как и у протакрила. 3. «Редонт Colir» – прозрачный полимер и концентраты красителей (красный, желтый, синий) - мономер. 51. МЕТОДЫ ЗАМЕНЫ ВОСКОВОГО БАЗИСА НА ПЛАСТМАССОВЫЙ. ЗАГИПСОВКА МОДЕЛЕЙ В КЮВЕТУ, МЕТОДЫ И КРИТЕРИИ ВЫБОРА. После клинического этапа проверки конструкции съемного протеза следует лабораторный этап замены воска на пластмассу. Загипсовка в кювету. Кювета - это металлическая коробка прямоугольной формы с закругленными ребрами. Состоит из двух половин, на одной из которых имеются пазы для точного совмещения. Материал: медные, дюралюминиевые, железные, слабо поддающиеся коррозии и деформации во время прессовки. 3 СПОСОБА ГИПСОВКИ: 1. Прямой (на приточке, при ремонте сломанного базиса) 2. Обратный (на искусственной десне) 3. Комбинированный (смешанный тип) Прямой способ: Модель подрезают так, чтобы при расположении ее в центре основания кюветы оставалось достаточно места для оформления краев. Модель погружают в гипс основания кюветы с таким расчетом, чтобы искусственные зубы несколько возвышались над бортами кюветы. Вытесненным гипсом покрывают вестибулярную и окклюзионную поверхности зубов, создавая валик, толщина которого над зубами должна быть 3-4 мм. Оральная поверхность зубов и восковой базис остаются свободными от гипса. После затвердевания гипса его поверхность покрывают изоляционным слоем (вазелиновое масло, тальк, холодная вода на 15 -20 минут). Удалив крышку, верхнюю часть кюветы соединяют с нижней и заполняют пространство малыми порциями гипса, постоянно постукивая кюветой о край стола для вытеснения воздуха. Под пресс для удаления излишков гипса, выплавляют воск, открывают и высушивают. Покрывают слоем изоляционного лака. Обратный способ: Замешивают гипс и заполняют верхнюю часть кюветы, в которую погружают модель так, чтобы зубы и искусственная десна возвышались над уровнем ее бортов. Загипсовывается только модель, а десна, зубы остаются свободными от гипса. Гипс сглаживается на уровне бортов кюветы и помещают в холодную воду. Сняв с основания кюветы дно, нижнюю часть накладывают на верхнюю и мелкими порциями заполняют пространство. Кювету закрывают и под пресс. Далее при разъединении зубы с десной оказываются в нижней части, а модель в верхней половине кюветы. Комбинированный способ: • Включает в себя элементы прямого и обратного. Он применяется в тех случаях, когда передние зубы на приточке, а боковые на искусственной десне. При этом зубы, поставленные на приточке, покрывают гипсовым валиком(прямой), а боковые остаются открытыми и переходят в другую половину кюветы(обратный). Гипсовку производят в основании кюветы. МЕТОДЫ ЗАМЕНЫ ВОСКА НА ПЛАСТМАССУ: Инъекционный метод: эффективный метод для компенсации усадки мономерполимерной композиции. Формовочная масса при помощи инъекционного устройства через литник впрыскивается в полость гипсовой формы. Метод свободного литья - это литье пластмасс через литниковую систему, которое является относительно недорогим и требует меньше затрат, по сравнению с другими. Но усадка не компенсируется Литьевое прессование из пластмассы при котором материал размягчается (пластицируется) в литьевом цилиндре (тигле), откуда нагнетается в прессформу, где, отверждаясь, принимает конфигурацию и размеры изделия. В некоторых случаях в тигель может загружаться пластицированный материал из экструдера. Литьевое прессование осуществляют на универсальных прессах с одним рабочим плунжером для замыкания пресс-формы и нагнетания в неё материала или на специализированных прессах, у которых замыкание прессформы осуществляется одним плунжером, а нагнетание материала — другим. Компрессионное прессование – формование пластмассы проводят в охлажденные кюветы. Для лучшего соединения базисной пластмассы с искусственными зубами и металлическими частями протеза последние тщательно очищают и обезжиривают мономером. Пластмассовое тесто готовят в стеклянном стакане, насыпав туда определенное количесвто порошка (полимера) и увлажнив его жидкостью (мономером). Соотношение порошка и жидкость 2:1. Перемешав порошок и жидкость накрывают стакан крышкой для предупреждения испарения мономера и выдерживают пластмассу до полного ее созревания. Признаками готовности пластмассы является появление длинных тянущихся нитей. Затем эту пластмассу располагают в кювету, покрывают целлофаном и соединив половинки кювет, прессуют до выхода излишков пластмассы. Разъединив части кюветы, удаляют излишки пластмассы. Окончательную прессовку проводят без целлофана. Затем укрепляют кювету в металлической раме и опускают в воду для последующей полимеризации пластмассы. 52. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ РЕЖИМ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ПЛАСТМАССЫ. ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ. Основные методы получения пластмасс - полимеризация и поликонденсация. При полимеризации молекулы мономеров связываются в полимерные цепи без высвобождения побочных продуктов реакции (вода, спирт и др.). При поликонденсации происходит образование некоторых побочных, не связанных с полимером веществ. Полимеризация имеет три стадии. 1. Активация молекул мономера (разрыв двойных связей, распад инициатора на радикалы, имеющие свободные валентности, по месту которых и происходит рост полимерных цепей). 2. Рост полимерной цепи из активных центров (на концах цепей постоянно присутствуют свободные радикалы, обеспечивающие рост полимерной цепи). При соединении мономолекул с одной двойной связью образуются линейные полимеры. Если мономеры имеют больше одной двойной связи или под воздействием активных веществ образуются поперечные связи, полимер приобретает "сшитый" вид. 3. Окончание процесса полимеризации, обрыв полимерной цепи при прекращении действия факторов, вызывающих полимеризацию. Полимеры, полученные при полимеризации различных мономеров, обладающих несходными свойствами, носят название сополимеров. На основании своих исследований М. М. Гернер рекомендует следующий режим полимеризации формовочной массы. Вода, в которую помещена гипсовая форма, нагревается от комнатной температуры до 65°С в течение 30 минут. Такая температура обеспечивает полимеризацию формовочной массы под воздействием теплоты реакции. В результате саморазогрева температура массы достигает примерно 100°С, что обеспечивает хорошую конверсию мономера. Вода, температура которой поддерживается на уровне 60-65°С, предотвращает снижение температуры пластмассы. После 60 минут выдержки воду подогревают до 100°С в течение 30 минут и выдерживают 1-1,5 часа. По завершении полимеризации форму медленно охлаждают на воздухе. После полимеризации полимеризат всегда содержит остаточный мономер. Количество его зависит от природы инициатора, температуры, времени полимеризации и др. Выдержка гипсовой формы в кипящей воде способствует не только повышению молекулярной массы, но и уменьшению содержанию остаточного мономера. Часть оставшегося мономера связана с макромолекулами (связанный мономер), другая часть находится в свободном состоянии (свободный мономер). Свободный мономер мигрирует к поверхности изделия и растворяется в средах, контактирующих с зубным протезом. Поскольку экстрагируемые жидкими средами из пластмассы остаточные продукты могут оказывать вредное общее и местное воздействие на организм пациента, необходимо добиваться минимального содержания остаточного мономера в пластмассах. Нагрев до 100°С резко сокращает количество остаточного мономера, однако добиться полного его отсутствия практически невозможно. В пластмассах горячей полимеризации его содержится около 0,5%, а в самоотвердеющих - 3-5%. Остаточный мономер оказывает существенное влияние на прочностные и другие свойства полимера. Содержание остаточного мономера в пластмассах горячей полимеризации более 3% резко снижает их прочность. Пластмассы быстро стареют, у них наблюдается повышенное водомасло-спиртопоглощение. Нарушение режима полимеризации приводят к пористости пластмассы. 1) ГАЗОВАЯ пористость возникает в толще пластмассы, когда темпераура внутри пластмассы резко повышают до 100 С. Мономер быстро переходит в парообразное состояние, внутри массы при этом возникают пузырьки,которые из-за малого времени и высокой вязкости полимеризующейся массы не имеют возможности улетучится и остаются внутри протеза. 2) ГРАНУЛЯРНАЯ ПОРИСТОСТЬ выглядит в виде меловых полос или пятен, она возникает как результат недостатка мономера, Наиболее часто мономер улетучивается из открытой минзурки, где созревает пластмассовое тесто. Или при контрольном раскрытии кюветы, и длительном нахождении ее в таком состоянии. Поверхность открытой массы высыхает, преобретает матовый оттенок. Формовка такой массой приводит к появлению шеловых полос и пятен, а так же гранулярная пористость резко ухудшает физико-химические свойства пластмассы. 3) ПОРИСТОСТЬ СЖАТИЯвозникает при недостаточном давлении внутри формы, вследствии чего некоторые места формы остаются пустыми, этот вид пористости наблюбаются при концевых истонченных краях протеза, а так же когда нет соединения зубов с базисом. 53. ШЛИФОВАЛЬНЫЕ И ПОЛИРОВОЧНЫЕ СРЕДСТВА. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ОТДЕЛКИ (ШЛИФОВАНИЯ И ПОЛИРОВАНИЯ) ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Изготовление зубного протеза любой конструкции завершается его тщательной отделкой. Отделка протеза преследует цель создания гладкой блестящей поверхности сторон, обращенных к языку и щекам. Полированная поверхность протеза обеспечивает гигиеническое его содержание в полости рта, не раздражает слизистой оболочки, остатки пищи не оседают на поверхности, хорошо смываются слюной и водой. Гладкая поверхность протеза уменьшает коррозийные качества металла. Отделка протезов производится в определенной последовательности. Вначале с помощью напильников, фрезов, шаберов и штихелей делают грубую обработку: снимают излишние края базиса, удаляют шероховатость. Затем наждачной бумагой или наждачным полотном производят шлифование протеза, чтобы сделать поверхность протеза ровной, гладкой, матовой. Отделка протеза заканчивается полированием. Полированием достигают блестящую зеркальную поверхность протеза. Процесс отделки протеза является важным фактором, повышающим его качества, и требует умения пользоваться отделочными материалами. Материалы, применяемые для отделки протезов, называются абразивными материалами, они подразделяются на шлифовальные и полировочные. К шлифовальным материалам относятся алмаз, корунд, наждак, карборунд, пемза, кварц, стекло; к полировочным - окись железа, окись хрома, мел, гипс Шлифовальные материалы имеют зернистое строение. Острые грани зерен при соприкосновении со шлифуемой поверхностью срезают ее неровности и действуют подобно напильнику. Шлифовальные материалы должны обладать свойствами, обеспечивающими процесс шлифования: 1) твердость должна быть выше, чем твердость шлифуемого материала; 2) зерна материала должны иметь форму многогранников с острыми гранями; 3) обладать способностью склеиваться со склеивающими веществами и хорошо удерживаться под влиянием усилия при шлифовке; 4) быть дешевыми и доступными для производства. Шлифовальные материалы применяются не только для шлифования зубных протезов, но также и для обточки естественных зубов при подготовке к протезированию, коррекции съемных протезов в процессе ношения больным, для шлифования пломб. Карборундовые шлифовальные круги и фрезы, диски, головки заменяют ручные инструменты, например напильники, при грубой обработке протезов. Из шлифовальных материалов для зубоврачевания промышленность изготовляет различные абразивные инструменты: сепарационные диски, фасонные карборундовые головки, шлифовальные камни для электрошлифмашин, бормашин. Абразивные инструменты, применяемые в стоматологической практике и зубопротезной технике, должны обладать определенными свойствами: быть прочными, несыпучими во время обработки этими инструментами зуба или протеза, при умеренном нагревании не изменять своих качеств, обладать режущими, шлифовальными качествами, подвергаться стерилизации, быть дешевыми. ПРОЦЕСС применяют ШЛИФОВАНИЯ аппараты и ПРОТЕЗОВ. инструменты. К Для шлифования аппаратам относятся протезов ножная шлифовальная машина, может быть использована бормашина. К инструментам относятся фильцы, щетки жесткие, абразивные камни, головки и фрезы. Ножная шлифовальная машина. Состоит из массивной металлической подставки, на верхней части которой укреплена крышка с головкой. На подставке смонтировано колесо с желобоватым ободом. Колесо приводится во вращение педалью, скрепленной рычагообразной передачей эксцентрично с колесом Фильцы изготовляют из войлока или фетра различной формы: колесовидные, чечевицеобразные, конусовидные, пальцеобразные. В центре фильца сделано небольшое отверстие для укрепления на конусовидном наконечнике. При шлифовании протеза на фильц наносят шлифовальную мастику, к фильцу прикладывают протез и приводят в движение шлифмашину, производят шлифование. При шлифовании пластмассовых протезов не следует создавать большого вращательного движения шлифмашины, так как можно перегреть протез и вызвать его деформацию. Шлифование металла фильцами требует ускоренных оборотов (до 3000). Разнообразные формы фильцев необходимы для того, чтобы можно было тем или иным фильцем подойти к любой неровной поверхности протеза и прошлифовать ее. Шлифовальные щетки для шлифования протезов изготавливают из волоса или щетины. На колесовидном деревянном валике имеются гнезда, в которых наклеены пучки щетины. После наклеивания концы щетины обрезают по кругу. В центре валика имеется отверстие, которым он навертывается на наконечник шлифмашины. Ножная шлифовальная машина. При вращении к щетке прикладывают протез, смазанный шлифовальной эмульсией, и производят шлифование. Щетки также используют для полирования протезов. Для этой цели полировочные щетки изготавливают из хлопчатобумажной ткани или ниток, и называются они мягкими полировочными щетками. Форма мягких полировочных щеток такая же, как и волосяных жестких щеток. Абразивные камни, головки, фрезы и диски. Выпускаются промышленностью для механической обработки протезов различной конструкции (пластмасса, металл), приточки искусственных зубов перед их постановкой на модель, обточки естественных зубов при изготовлении металлических и пластмассовых коронок и для предварительной шлифовки протезов. Абразивные круги для бормашины выпускаются диаметром 12—14—16—18—20 и 22 мм, толщиной 3 мм, фасоны дискообразные прямые, чечевицеобразные и блюдцеобразные. Применяются для обточки естественных зубов, предварительной обработки металлических и пластмассовых протезов. Абразивные шлифовальные головки применяются для обточки естественных зубов, формирования плоскостей зуба под вкладку и пломбу, шлифования пломб, а также для обточки деталей протеза (особенно для формирования бугров). Шлифовальные головки имеют форму цилиндрическую, обратноконическую, блюдцеобразную и коническую. В качестве шлифовального материала используется алмаз, карборунд, корунд. Абразивные головки формируются на металлических стержнях, при помощи которых фиксируются в наконечниках бормашины. ПОЛИРОВОЧНЫЕ СРЕДСТВА Полирование зубного протеза производят с целью создать гладкую зеркальную поверхность, устранить все мельчайшие шероховатости. Хорошую полированную поверхность можно получить только после предварительного тщательного шлифования. Полирование протезов и отдельных деталей для протезов производится с помощью тех же аппаратов и инструментов, которые применяют для шлифования. При полировании с поверхности металла или базисного материала снимают тончайший слой, кроме того, в силу создающегося трения между полируемым материалом и полирующим инструментом за счет образующегося тепла происходит как бы разглаживание неровной поверхности металла. Для полирования применяют абразивные материалы, имеющие другую структуру, чем шлифовальные материалы. Зерна полировочных материалов значительно мельче. К полировочным материалам относятся окись железа, окись хрома, мел и гипс тонкого помола. Окись железа (FeoCb) называется красным железняком, или крокусом. Получают ее искусственным путем. Берут насыщенный раствор железного купороса и к нему добавляют раствор щавелевой кислоты. В результате реакции из раствора выпадает осадок. После осаждения осадок промывают водой, просушивают и прокаливают при температуре 200°. Полученный порошок представляет собой окись железа, имеет бурокрасный цвет, однородное зернистое строение. Получить крокус можно другим способом. Железные стружки растворяют в соляной кислоте, а затем постепенно добавляют соду. Полученный осадок промывают водой, просушивают и прокаливают на открытом воздухе до вишневого цвета. Из окиси железа для полирования приготовляют полировочные пасты. В состав полировочной пасты входят: олеина 20 частей, стеарина 15 частей, парафина 6 частей, крокуса 35—45 частей. Окись хрома представляет собой тонкий порошок зеленого цвета, имеет мелкозернистое строение. Кристаллы окиси хрома имеют форму многогранников, по прочности значительно выше, чем кристаллы окиси железа. Окись хрома получают путем прокаливания 5 частей хромпика и 1 части серы. Прокаливание ведут до исчезновения синего пламени, образующегося при сгорании серы. Полученный порошок промывают горячей водой до получения порошка темноЗеленого цвета, затем отфильтровывают и высушивают. Из окиси хрома составляются полировочные пасты. Процесс полирования аналогичен процессу шлифования. На фильц или полировочную жесткую и мягкую щетку намазывают пасту, прикладывают к вращающейся щетке протез и полируют для получения гладкой поверхности. После полирования протез промывают, протирают спиртом, эфиром и направляют в клинику. Полирование мелом и гипсом производится на мягких нитяных щетках. Предварительно мел измельчают до состояния пудры. 54. МЕТОДЫ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ПЛАСТМАССЫ. Метод свободного литья - это литье пластмасс через литниковую систему, которое является относительно недорогим и требует меньше затрат, по сравнению с другими. Но усадка не компенсируется Литьевое прессование из пластмассы при котором материал размягчается (пластицируется) в литьевом цилиндре (тигле), откуда нагнетается в прессформу, где, отверждаясь, принимает конфигурацию и размеры изделия. В некоторых случаях в тигель может загружаться пластицированный материал из экструдера. Литьевое прессование осуществляют на универсальных прессах с одним рабочим плунжером для замыкания пресс-формы и нагнетания в неё материала или на специализированных прессах, у которых замыкание прессформы осуществляется одним плунжером, а нагнетание материала — другим. Компрессионное прессование – формование пластмассы проводят в охлажденные кюветы. Для лучшего соединения базисной пластмассы с искусственными зубами и металлическими частями протеза последние тщательно очищают и обезжиривают мономером. Пластмассовое тесто готовят в стеклянном стакане, насыпав туда определенное количесвто порошка (полимера) и увлажнив его жидкостью (мономером). Соотношение порошка и жидкость 2:1. Перемешав порошок и жидкость накрывают стакан крышкой для предупреждения испарения мономера и выдерживают пластмассу до полного ее созревания. Признаками готовности пластмассы является появление длинных тянущихся нитей. Затем эту пластмассу располагают в кювету, покрывают целлофаном и соединив половинки кювет, прессуют до выхода излишков пластмассы. Разъединив части кюветы, удаляют излишки пластмассы. Окончательную прессовку проводят без целлофана. Затем укрепляют кювету в металлической раме и опускают в воду для последующей полимеризации пластмассы. 55. ПОНЯТИЕ БЮГЕЛЬНЫЙ ПРОТЕЗ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ. Бюгельный протез – съемный зубной протез, с помощью которого жевательная нагрузка распределяется не только на опорные зубы, но и на альвеолярный гребень, обязательным элементом которого является металлическая дуга, или небная пластинка. Показания: 1) 1- и 2-х сторонние концевые дефекты зубного ряда; 2) отсутствие 3-х и более зубов подряд во фронтальных и боковых отделах; 3) потеря зубов, сопровождающаяся поражением тканей пародонта. 4) Шинирование зубов во время лечения пародонтоза Противопоказания: 1) наличия патологических воспалительных, инфекционных процессов в зоне периапикальных тканей зубов, на которых должны быть закреплены кламмеры; 2) значительной атрофии альвеолярных отростков; 3) недостаточной высоты опорных зубов; 4) неправильного прикуса; 5) неглубокого расположения дна ротовой полости; 6) отсутствие (недостаточное количесво) опорных естественных зубов. 7) Высокое прикрепление уздечки языка на нижней челюсти 8) Непереносимость металла или пластмассы 9) Резко выраженный торус на верхней челюсти 10 Отсутствие экватора зуба 56. СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ РАСПОЛОЖЕНИЕ И НАЗНАЧЕНИЕ. Бюгельный протез состоит из: Каркаса Базиса с искусственными зубами БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА, ИХ Каркас изготавливают из сплавов КХС (кобальтохромовые сплавы), золота, платины. На верхней челюсти занимает бо́льшую площадь, чем на нижней. Каркас состоит из дуги, седла и кламмеров. Дуга объединяет все элементы протеза и передаёт жевательное давление с одной стороны челюсти на другую. Наиболее благоприятная форма дуги — полукруглая или полуовальная. Место расположения дуги зависит от положения дефекта в зубном ряду. На верхней челюсти дуга имеет толщину 0,8-1,5 мм, ширину 4-8 мм. Отстоит от слизистой оболочки твёрдого нёба на 0,5 мм, располагается поперёк нёба между первыми молярами (1.6, 1.7, 2.6, 2.7). На нижней челюсти имеет толщину 1,5-1,7 мм, ширину 3-4 мм, отстоит от слизистой оболочки на 0,5-1 мм в зависимости от формы ската альвеолярного отростка. Седло располагается в местах отсутствия зубов. Имеет сетчатое или решётчатое строение. Наличие отверстий делает фиксацию базиса бюгельного протеза к каркасу более прочной. Функция седла — удерживает базис с искусственными зубами. Кламмера в бюгельных протезах выполняют опорно-удерживающую функцию и состоят из плеча, тела, отростка и окклюзионной накладки. Принято различать пять основных опорно-удерживающих кламмеров (кламмерная системы Нея, разработанная в 1949 году): 1. Кламмер Аккера (имеет 2 плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток) 2. Кламмер Роуча (имеет 2 Т-образных плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток 3. Комбинированный кламмер (имеет одно плечо как в кламмере Аккера, второе Тобразное плечо как в кламмере Роуча, окклюзионную накладку, тело и отросток) 4. Кламмер обратного действия (одно плечо, окклюзионную накладку, тело и отросток) 5. Круговой или кольцевой кламмер (одно плечо, две окклюзионных накладки, тело и отросток) Кламмера, не входящие в систему Нея: 1. Шинирующий многозвеньевой 2. Кламмер Бонвиля 57. СПОСОБЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА. ДАТЬ КЛАССИФИКАЦИЮ ФИКСИРУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. Системы Фиксации Бюгельного Протеза Кламмерная система — Бюгельный протез на кламмерах Замковые крепления — Бюгельный протез на аттачменах Телескопическая система фиксация бюгельных протезов — Телескопический бюгельный протез Балочная система фиксации Магнитная система фиксации 1) Кламмер Аккера (имеет 2 плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток) 2) Кламмер Роуча (имеет 2 Т-образных плеча, окклюзионную накладку, тело и отросток 3) Комбинированный кламмер (имеет одно плечо как в кламмере Аккера, второе Т-образное плечо как в кламмере Роуча, окклюзионную накладку, тело и отросток) 4) Кламмер обратного действия (одно плечо, окклюзионную накладку, тело и отросток) 5) Круговой или кольцевой кламмер (одно плечо, две окклюзионных накладки, тело и отросток) Кламмера, не входящие в систему Нея: 6) Шинирующий многозвеньевой 7) Кламмер Бонвиля 58. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА. 1.Клинический – обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения. Подготовка зубных рядов к протезированию. Получение оттисков. 1.Лабораторный – отливка диагностической и вспомогательной моделей. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. 2.Клинический – определение центральной окклюзии, изучение моделей в параллелометре, нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза. 2.Лабораторный – подготовка модели к дублированию, дублирование гипсовой модели, изготовление огнеупорной модели и ее термометрическая обработка. Моделирование каркаса бюгельного протеза. Установка литниковой системы. Формовка и литье каркаса. Механическая обработка каркаса, шлифовка, полировка. Припасовка каркаса на модели. 3.Клинический – проверка конструкции каркаса в полости рта. 3.Лабораторный – моделировка воскового базиса, подбор и постановка искусственных зубов. 4.Клинический – проверка конструкции бюгельного протеза в полости рта. 4.Лабораторный – замена воска на пластмассу. Окончательная механическая обработка ( шлифовка, полировка ) протеза. 5.Клинический – припасовка протеза. Фиксация на цементр. Рекомендации по использованию и уходу за протезом. 59. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ. Различают три вида функциональных оттисков — компрессионные, разгружающие и дифференцированные. Компрессионные оттиски применяют в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, источенной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жеватльного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Так, из группы термопластических материалов очень хорошие результаты дает Дентафоль и подобные ему материалы на основе канифоли. Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести. Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочки. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покоя. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны лицам, чья работа тесно связан с речевой деятельностью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жеватльное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к повышенной ее атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые — это аддитивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые и ограниченно цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы. Дифференцированные, или комбинированные, оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза, и следовательно весь протез в целом, не сбрасывается во время функции речи и хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала, т. е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух материалов, обладающих различной степенью текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный с помощью силиконовой или двухслойной альгинатной массы. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, далее производят механического удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, и значительно более текучей массой получают второй слой. 60. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНОГО СЪЁМНОГО ПРОТЕЗА. 1 клинический этап. Сбор анамнеза, обследование пациента и получение анатомического оттиска. 1 лабораторный этап. Изготовление индивидуальной ложки. 2 клинический этап. Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска. 2 лабораторный этап. Окантовка функционального оттиска. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками. 3 клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей. 3 лабораторный этап. Постановка искусственных зубов. 4 клинический этап. Проверка конструкции протеза. 4 лабораторный этап. Окончательное изготовление протезов. 5 клинический этап. Припасовка и наложение протеза. 61.КАКОВЫ ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ БАЗИСАМИ? ПРОТЕЗЫ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значительную часть слизистой оболочки рта и этим уменьшают рецепторное поле. Слизистая оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необходимых внешних раздражителей, в результате чего в первое время пользования протезами нарушаются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении холодного и горячего. Вот почему люди, пользующиеся съемными протезами, говорят, что, для того чтобы ощутить вкус, они иногда принимают пищу, снимая протезы. В последующем эти нарушения частично устраняются за счет коррелятивной деятельности рецепторов, не покрытых базисом протеза. Восприятие холодного и горячего может быть в значительной степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам относятся сплавы из благородных (в большей степени) и неблагородных металлов. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются частые и неоднократные поломки пластиночного протеза на верхней челюсти. Это часто бывает, если на нижней челюсти сохранились зубы. Применение металлических базисов иногда показано при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме, а также при непереносимости аллергического характера к базисам из пластмассы. Базисы из металла изготавливают или методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм, или методом литья хромокобальтового сплава. Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, поэтому в настоящее время этот метод не применяется. При помощи литья можно изготавливать базисы, покрывающие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вестибулярной поверхностей, на верхнюю и нижнюю челюсти. Однако такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фиксируются на челюстях и коррекция затруднена. В настоящее время применяется метод изготовления комбинированного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а вестибулярная — из пластмассы. В частности, находит применение изготовление базисов полных съемных протезов на верхнюю челюсть из титана (сплав ВТ-14) методом сверхпластичной формовки. Модель из высокопрочного гипса получают обычным способом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис из металла в протезе нижней челюсти не доходит до обычной границы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. Затем производят дублирование модели из огнеупорной массы. Используя 1-2 пластинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм), размягчают над пламенем и обжимают его по модели. Отрезав излишки воска по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от модели, а по линии А, отступя от края на 1-2 мм, делают отверстия диаметром 0,5—1 мм (рис. 225). Дополнительно над вершиной альвеолярного отростка, отступя от центра на 2—3 мм в сторону неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укреплению пластмассы. Чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске моделируют углубление по типу «ограничителя базиса» бюгельных протезов. Затем устанавливают литникобразующие штифты и в специальной кювете заформовывают огнеупорной массой. После отливки базиса из хромокобальтового сплава литники срезают, а пластинку шлифуют и полируют. Небную пластинку устанавливают на модель и приступают к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке зубов. Для предотвращения смещения металлического базиса в момент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2. При наложении протеза на челюсть (для замыкания заднего клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска и протез с усилием прижимают в области заднего края неба. В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу, которая войдет в имеющиеся в этом участке отверстия и будет хорошо фиксироваться. 62 С ЧЕМ СВЯЗАНО ИЗМЕНЕНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ САГИТТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИОННЫХ КРИВЫХ ПРИ ПРОГЕНИЧЕСКОМ СООТНОШЕНИИ ЧЕЛЮСТЕЙ Конструирование зубных дуг и прикуса при умеренно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей возможно в двух вариантах: первый — зубные дуги конструируются с расчетом создания прямого или прогенического прикуса, второй — зубные дуги конструируются с целью создания ортогнатического прикуса. При первом варианте искусственные зубы по отношению к гребню альвеолярного отростка располагают в соответствии с описанными выше правилами. При втором варианте отступают от этих правил: искусственные зубы, главным образом шесть передних зубов и вторые моляры, располагают вестибулярно от середины гребня альвеолярного отростка. При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей может быть создан прямой или прогенический тип прикуса. Конструирование зубных дуг для прогенического прикуса. Уменьшение тела верхней челюсти и расширение альвеолярной дуги нижней создают условия, при которых не представляется возможным размещение 14 искусственных зубов на верхней челюсти, если располагать их строго по правилам отношения к гребню альвеолярного отростка. В этом случае на верхней челюсти устанавливают 12 зубов, а на нижней — 14. Вторая отличительная особенность конструирования зубных дуг заключается в изменении выраженности сагиттальных окклюзионных кривых. Это изменение связано с тем, что при прогеническом прикусе выпадает один из важных компонентов — резцовый сагиттальный путь, обуславливающий необходимость создания более или менее выраженной сагиттальной окклюзионной кривой. Это объясняется тем, что при прогеническом прикусе зубы нижней челюсти стоят впереди соответствующей группы фронтальных зубов верхней челюсти, в результате чего при сагиттальном сдвиге нижней челюсти передние зубы не могут контактировать и потому не образуют ка- кого-либо угла скольжения, зависящего от резцового перекрытия. Кроме сагиттального окклюзионного контакта между передними зубами при прогеническом прикусе исчезает и окклюзионный боковой резцовый путь. Выпадение бокового резцового пути сказывается на характере конструирования боковых окклюзионных кривых, которые должны быть менее выраженными, так как в этих случаях они зависят только от величины углов бокового суставного пути. Расстановку зубов начинают с верхней челюсти, так же как при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей. Передние зубы располагают по указанным выше правилам. Боковые зубы расставляют по отношению к окклюзионной плоскости со следующими особенностями: премоляр отстает от плоскости стекла на 0,3–0,5 мм; после первого премоляра устанавливается первый моляр, который касается плоскости щечным и небным передними буграми, дистальные бугры отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм; вторые моляры касаются плоскости стекла только медиальными щечными буграми, остальные бугры отстоят от плоскости стекла на расстоянии 1–1,5 мм. Расстановку зубов на модели нижней челюсти производят, ориентируясь на расположенные зубы верхней челюсти. При укорочении зубного ряда верхней челюсти по сравнению с таковым нижней необходима подточка каждого устанавливаемого жевательного зуба нижней челюсти и уже установленных зубов верхней челюсти. Это объясняется тем, что искусственные зубы, изготовленные фабричным путем, предназначены для ортогнатическрого прикуса. При прогеническом прикусе весьма часто жевательные зубы располагаются в обратных соотношениях: жевательные зубы верхней челюсти стоят кнутри по сравнению с жевательными зубами нижней, что диктуется разницей в размерах беззубых челюстей Обратные соотношения жевательных зубов при конструировании зубных рядов прогенического прикуса Для облегчения конструирования зубных дуг рекомендуется жевательные зубы, предназначенные для верхней челюсти, расположить на модели нижней челюсти, изменив стороны расположения: жевательные зубы верхней челюсти, предназначенные для правой стороны, расположить на модели нижней челюсти с левой стороны, а жевательные зубы верхней челюсти левой стороны — на модели нижней челюсти с правой стороны. Так же следует изменить положение жевательных зубов нижней челюсти. На модели верхней челюсти зубы левой стороны устанавливают на правую сторону, а зубы правой стороны — на левую. Изменив стороны расположения зубов, сохраняют анатомический принцип: большие по размерам медиальные вестибулярные бугры жевательных зубов должны располагаться выше дистальных. При таком перекрестном перемещении жевательных зубов подгонка нижних и верхних зубов облегчается. Кроме того, образуется более плавное боковое скольжение зубных рядов друг по другу при сохранении постоянных множественных контактов. При резко выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей зубные дуги конструируют так же, как при умеренно выраженном. Различие лишь в том, что фронтальные зубы на модели нижней челюсти наклоняют кзади, а фронтальные зубы на модели верхней челюсти выдвигают вперед до образования контакта. Постановка зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей Прогнатическое соотношение беззубых челюстей характеризуется чрезмерным выступом во фронтальной области альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярной частью нижней (рис. 131). Прогнатическое соотношение челюстей При этом постановка искусственных зубов имеет некоторые особенности — сокращается длина нижней зубной дуги на два премоляра (не ставят первые премоляры с каждой стороны). В остальном постановка зубов производится по обычным правилам. Постановка зубов при прямом и перекрестном соотношении беззубых челюстей При конструировании зубных рядов по ортогнатическому прикусу приходится несколько расширять верхнюю зубную дугу (при наличии благоприятных анатомических условий), сошлифовывать губную поверхность нижних фронтальных зубов для создания минимального перекрытия верхними фронтальными и расширять бороздки между щечными буграми нижних моляров. В случае перекрестного соотношения альвеолярных отростков, когда на одной стороне наблюдается выступание кнаружи половины верхней челюсти, на другой — половины нижней челюсти или наоборот, приходится применять смешанную постановку искусственных зубов и ставить их в разной окклюзии. При этом следует руководствоваться правилами, описанными для каждого вида в отдельности, добиваясь создания множественных контактов при любых движениях нижней челюсти. По окончании последнего этапа постановки зубов еще раз выверяются окклюзионные взаимоотношения зубных рядов. На протетической поверхности должен наблюдаться трехточечный контакт, который можно получить пришлифовыванием искусственных зубов. После этапа постановки зубов следует этап моделирования восковой конструкции протезов, но при этом надо учесть возможность объемной (температурной) усадки моделировочного материала и по завершении процесса провести повторное пришлифовывание искусственных зубов. Пришлифовывание искусственных зубов имеет важное значение для стабилизации протезов. 63 ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУИРОВАНИЯ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОБЛЕМ ФОНЕТИКИ. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЧЕТКОСТЬ ПРОИЗНОШЕНИЯ ЗВУКОВ Значение фонетики при конструировании съемных протезов Для людей определенных специальностей: артистов, лекторов, летчиков и др. — четкая, ясная речь является мерилом их профессиональной пригодности, в связи с чем любое нарушение дикции, связанное с потерей зубов или нерациональным протезированием, становятся для них весьма острой проблемой. Следует, однако, признать, что до последнего времени стоматологи-ортопеды не придавали должного значения фонетическому фактору в общей проблеме повышения функциональной эффективности протезов, по-видимому, доверяя принципу, выдвинутому Turner в 1927 г.: «Если протезы правильно сконструированы, речь больного автоматически восстанавливается». Как свидетельствуют наблюдения, речь у большинства больных после рационального ортопедического лечения действительно нормализуется благодаря большим адаптационным возможностям органов полости рта, и в первую очередь языка, в сроки от 1 нед до 1 мес. Однако полностью речь восстанавливается не у всех. Небольшие нарушения речи, неправильное произношение отдельных звуковфонем, как правило, просматриваются врачами по той причине, что они слабо проявляются при обычном разговоре; но эти дефекты становятся отчетливо заметными при так называемом полном стиле произношения, громкой, выразительной речи. Выявление и устранение даже малых нарушений речи, возникающих в связи с потерей зубов или нерациональным зубным протезированием, стало возможным благодаря усовершенствованию средств диагностики дефектов речи, а также успехам, достигнутым за последнее время отечественными и зарубежными учеными в изучении морфологических и функциональных взаимоотношений органов речи. Повышение эффективности ортопедического лечения в фонетическом отношении возможно лишь при условии конструирования съемных (и несъемных протезов в равной степени), основанного на глубоком знании закономерностей речевой артикуляции. Поскольку акт речи весьма сложен и правильное словообразование и произношение в связи с протезированием зависят не только от того, как поставлены искусственные зубы, но и от формы вестибулярной и оральной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположения окклюзионной поверхности и т. д., значение каждого из них в восстановлении речи можно выделить лишь условно и рассматривать в совокупности с другими факторам Метод палатографии. Анатомию и физиологию органов речи и механизм речеобразования изучали В. А. Богородский, М. И. Матусевич, Л. Г. Скалозуб, Allen и др. Указанные авторы наряду с субъективной оценкой звучания применили экспериментальный метод — палатографию. Палатография — это запись отпечатков контактов языка и неба при произношении какого-либо звука. С этой целью изготовляют тонкую пластинку, покрывающую все твердое небо; она должна быть устойчивой и плотно прилегающей к небу. После того как обследуемый освоит пластинку и речь его становится достаточно отчетливой, пластинку удаляют и тщательно высушивают. Затем ее наружную поверхность покрывают тальком и вновь вводят в полость рта. При произношении изучаемой фонемы язык касается определенных участков пластинки, оставляя на ней ясный след. Пластинку осторожно удаляют из полости рта и очерчивают контуры отпечатка языка стеклографом. Нарушения произношения звуков «С» и «3» наблюдаются наиболее часто: онито и служат основными фонетическими пробами, в соответствии с которыми уточняется статическая постановка фронтальных зубов. Знание механизма образования этих фонем,топографии зон артикуляции, а также использование специальных тестов, связанных с фонемой «С» и «3», позволяют достигнуть постановки зубов и моделировки базиса протеза, при которых произношение указанных звуков будет наиболее правильным. Произношение фонемы «С» и «3». Щелевые переднеязычные твердые «С» и «3» произносятся следующим образом: кончик языка упирается в нижние зубы, а слегка заворачивающиеся вверх края языка прижимаются к язычной поверхности премоляров и твердому небу таким образом, что посредине между передней частью языка и твердым небом образуется узкая щель в форме желобка. Воздушная струя, проходя через такую щель, с силой вырывается между передними зубами, образуя резкий шум, напоминающий свист. От степени узости щели зависит четкость, чистота согласных «С» и «3». Если щель сделать несколько шире, то в результате получится согласный «С» менее отчетливый, со свистящим шумом. Фонемы «С» и «3» произносятся при поднятом мягком небе, которое закрывает доступ воздуха в носовую полость. Щелевые переднеязычные мягкие «Съ» и «Зъ» произносятся при дополнительном подъеме средней части языка к твердому небу, причем щель становится несколько шире, вследствие чего мягкие «Съ» и «Зъ» в индивидуальном произношении имеют (иногда) характер шепелявости. Умеренную степень выраженности шепелявости при произношении как твердых, так и при мягких «С» и «3» следует отнести к индивидуальным оттенкам произношения Палатограмма фонем «С» и «3». Зона касания языка при произношении этих звуков находится на протяжении небной поверхности альвеолярного отростка от уровня боковых резцов до последних моляров. В области центральных резцов полоса касания прерывается — здесь имеется так называемый выходной канал, необходимый для прохождения воздуха при произношении фонем «С» и «3». 3. Ф. Василевская (1966) использовала метод пала-тографии для моделирования базисов съемных протезов. Для этого во время проверки конструкции протеза пала-тограммы фонем, полученные на оформленном восковом базисе, сопоставлялись с нормативными палатограммами тех же звуков и проводились необходимые исправления в моделировке. Процедура моделировки воском и последующий контроль — палатографирование повторялись до тех пор, пока не достигалось соответствие нормативной палатограмме. 1. Во время речи зубы не должны контактировать, между ними должен быть промежуток. При произношении фонемы «С» и «3» этот промежуток должен быть минимальным, не более 1—2 мм. Если межокклюзионный речевой промежуток более значительный, значит высота прикуса занижена (фонетический контроль высоты прикуса). Произношение звука «С» в таком случае нечеткое вследствие легкого беспрепятственного проскальзывания воздуха между зубами. 2. Для правильного произношения фонемы «С» и «3» путем соответствующей моделировки необходимо создать контакт языка с боковой небной поверхностью протеза начиная от уровня боковых резцов до моляров включительно. 3. Для правильного произношения звука «С» и «3» необходимо воспроизводить естественные контуры небной поверхности фронтальных зубов, их десневые края и резцовый сосочек. 4. На протезе соответственно средней линии языка надо обеспечить наличие узкой щели в виде желобка. С этой целью при моделировке этой части базиса следует делать ее как можно тоньше, равномернее, нисколько не утолщая базис по средней линии. В противном случае больные обычно шепелявят. Если же, наоборот, желобок слишком узкий и глубокий, появляется свистящий звук. Чрезмерно свистящее звучание фонемы «С» наблюдается также в том случае, когда зубная дуга верхней челюсти сильно сужена. 5. Нельзя суживать зубные дуги и утолщать небную пластинку, так как при этом снижаются резонаторные способности полости рта, что отрицательно сказывается ка фонации гласных А, О, У, Э, И и согласных Р, Л, С, 3, Ц, Ч. 6. Дистальный край небной пластинки не должен быть чрезмерно длинным и объемным. Необходимо также обеспечить его плотное прилегание к небу на всем протяжении, соответственно слизисто-железистой зоне, в противном случае произношение фонемы «К» будет нарушено. Конструирование протезов с использованием фонетических проб и палатографии можно отнести к наиболее современному функциональному методу моделирования протезов, так как оно способствует осуществлению принципа индивидуального протезирования. 64 ПЕРЕЧИСЛИТЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФОНЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ ПРОТЕЗОВ Функциональные и фонетические пробы, применяемые для постановки передних зубов Обязательное условие проведения фонетических проб — это устойчивые базисы с функционально оформленными краями. Предварительно определяют общепринятым методом высоту нижней части лица и фиксируют центральное соотношение челюстей. Затем, в соответствии с требованиями эстетики, ставят 6 верхних зубов; на нижний базис устанавливают лишь восковой валик высотой 16 мм и шириной 3 мм. Больной должен спокойно сидеть в кресле и по предложению врача читать подготовленный текст или произносить слова, где часто встречается буква С, например фразу «сколько стоит сено», или считать от 1 до 10. Во время произнесения слова с буквой «С» врач должен отметить нахождение нижнего валика по отношению к верхним зубам. Расположение нижнего валика или искусственных зубов регулируется до «С» положения соответственно указанным признакам «С» положения (рис. 42). Для правильного произношения звука «С» во-первых, речевой межокклюзионный промежуток между зубами или валиками должен иметься обязательно, во-вторых, он должен быть минимальным и индивидуальным по величине для каждого человека. Это положение характеризуется также определенным соотношением зубов в вертикальной плоскости: режущие края нижних зубов располагаются слегка язычно и ниже на 1—1,5 мм режущих краев верхних резцов. Следует отметить, что при проведении функциональных речевых проб удается выявить аномалийное соотношение челюстей и зубов, а также прокладывание языка между зубами, что должно быть учтено при постановке зубов. Соотношение верхних и нижних резцов в центральной окклюзии и при произношении звука с Фонетическая проба «Ф» и «В». Согласные фонемы «Ф» и «В» относятся к губным, к щелевым, «взрывным» звукам. При произношении звуков Ф и В из положения полуоткрытого рта нижняя губа передвигается назад и вверх до соприкосновения с верхними передними зубами. Режущие края фронтальных зубов обычно при нормальном прикусе располагаются по краю нижней губы на месте перехода ее наружной, сухой поверхности, во влажную, оральную часть. Для четкого, автоматического (бз напряжения) произношения звуков «Ф» и «В» верхние зубы должны быть достаточно длинными, чтобы касаться нижней губы на всем ее протяжении и в точном соответствии с контурами указанной выше границы. Таким образом, применение фонетической пробы «В» и «Ф» позволяет уточнить постановку верхних фронтальных зубов не только в вертикальной плоскости, но и вестибуло-оральном направлении. Пробы с произношением фонемы «С» могут быть использованы для определения оптимального сагиттального перекрытия между верхними и нижними резцами. Поступают при этом следующим образом. Из переднего положения нижней челюсти, которое соответствует ее положению при произношении звука «С», больному предлагают закрыть рот. При этом нижняя челюсть в большей или меньшей степени перемещается вниз и назад. Степень смещения нижней челюсти вниз демонстрирует индивидуальную величину вертикального резцового перекрытия, а движение назад — величину сагиттального пространства между резцами, имевшего место у больного при естественных зубах и зависящего от вида прикуса. Если нижняя челюсть сместилась кзади не более чем на 2—3 мм, следует полагать, что прикус у больного был ортогнатический, с нормальным (средним) фронтальным перекрытием зубов. При значительном смещении нижней челюсти кзади, до 10—12 мм, можно предположить прогнатическое соотношение челюстей, т. е. что у больного был дистальный прикус. Если же нижняя челюсть смещается только вверх, а движение кзади отсутствует, можно думать, что зубы у больного находились в краевом смыкании, т. е. был прямой прикус, в других случаях при соответствующих морфологических признаках и отсутствии движения нижней челюсти назад можно диагностировать у больного истинную прогению. Таким образом, регистрируемая величина передвижения нижней челюсти от положения при произношении звука «С» до положения, соответствующего центральному соотношению челюстей, указывает на величину фронтального перекрытия зубов и вид прикуса, имевшегося у больного до потери зубов. Установление бывшего у больного вида прикуса важно в общем плане ортопедического лечения, в частности для восстановления речи больного, поскольку артикуляция органов речи соответствует по своему динамическому стереотипу определенному виду прикуса. 65.КАКОВЫ ПРИЧИНЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ К ПРОТЕЗАМ ИЗ АКРИЛОВОЙ ПЛАСТМАССЫ? В широком смысле под непереносимостью можно понимать любые причины, по которым пользование протезами затруднено, а именно: Давление на слизистую (особенно при некачественной припасовке, тонкой атрофичной слизистой, наличии экзостозов, отсутствии коррекций протезов после сдачи, неправильных границ протеза, отсутствие адекватной стабилизации) Плохая адаптация пациента к инородному телу в полости рта. Тут следует упомянуть фазы адаптации по Курляндскому (1 – раздражения – первые дни пользования, 2 – частичного торможения – 3-7 день, 3 – полного торможения 7-30 день), но у некоторых адаптация наступает позже или не наступает совсем. Может быть субъективный дискомфорт, фонетические трудности, рвотный рефлекс, гиперсаливация. Но чаще подразумеваются токсические и аллергические реакции на акриловые пластмассы. Чаще всего в роли раздражителей выступают мономер (особенно при нарушении технологии изготовления протеза, когда в базисе остается избыток мономера) и красители. Клинические проявления: боли локальные воспаление органов декубитальные язвы эрозии гиперемия слизистой оболочки Протезными стоматитами страдают чаще люди пожилого и старческого возраста, имеющие сопутствующую патологию внутренних органов и систем организма, особенно хронические заболевания органов пищеварительной системы. Женщины болеют ПС несколько чаще, чем мужчины. Для устранения механических факторов таких осложнений нужно соблюдать технологию клинико-лабораторных этапов изготовления протезов и своевременно их корректировать, а токсико-аллергических – прежде всего замена материала, а также соблюдать технологию лабораторных этапов для предупреждения избыточного мономера в базисе. 66.КАКОВЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ К ПРОТЕЗАМ ИЗ АКРИЛОВОЙ ПЛАСТМАССЫ? КАК ПРОВЕСТИ КОЖНУЮ ПРОБУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ К АКРИЛОВОЙ ПЛАСТМАССЕ? Первая часть вопроса – см выше. Кожные пробы по идее стоматологи на данный момент проводить не имеют права, так что пациент направляется к аллергологу при наличии аллергий в анамнезе, особенно на старые протезы. С рандомного сайта: Тест проводит опытный аллерголог-иммунолог. Исследование длится 2,5 часа. В ходе тестирования врач вводит местный анестетик (в нашем случае вероятно наносит акрил или другой материал на кожу – скарификационным или капельным методом) в нарастающей дозе, при этом внимательно отслеживая состояние пациента. Конечные дозы препарата такие же, как во время стоматологического вмешательства. Тест нельзя проводить людям, у которых на данный момент обострена аллергия или другие хронические заболевания. В таком случае пациент должен подождать, пока эти симптомы стихнут, и только после этого проходить обследование. С другого сайта: В ортопедической стоматологии широко применяются элиминационная и экспозиционная пробы. При снятии зубного протеза, т.е. при элиминации, на время (3–5 дней) резко уменьшается количество клинических симптомов или они исчезают. Для подтверждения аллергической природы заболевания необходимо провести дополнительные иммунологические тесты и, в частности, на наличие антител к пластмассе и металлам. 67.ЧТО ТАКОЕ «ГАЛЬВАНИЗМ»? КАКОВЫ СИМПТОМЫ «ГАЛЬВАНИЗМА»? МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ «ГАЛЬВАНИЗМЕ». Гальванизм-это заболевание возникающее в полости рта в результате установки протезов из разных металлов и сплавов, которые используются для изготовления разных стоматологических протезов (коронки и металлические базисы), создавая электрический ток. Симптомы гальванизма могут возникать не сразу после протезирования , а через несколько месяцев и даже спустя годы. Заболевание гальванизмом может вызывать металлический привкус в полости рта и даже сильную головную боль. При типичном течении заболевания: постоянное ощущение металлического привкуса во рту жжение и покалывание в области языка нарушение процессов слюноотделения изменение вкусовых ощущений онемение или повышенная чувствительность отдельных участков слизистых оболочек Таких пациентов также беспокоят симптомы: недомогание постоянное чувство усталости, сопровождающиеся нарушением сна раздражительность, апатия, депрессия снижение умственной активности и работоспособности снижение защитных свойств организма, в результате вызывая частые инфекционные и вирусные заболевания, такие как герпетическая инфекция, ОРЗ и т.д Диагностика: Анамнез – определение связи возникновения симптомов со сроками протезирования и материалами протезов Гальванометрия - это метод определения электрического тока небольшой силы (или напряжения), который проводится с помощью гальванометра. [Из личного опыта, метод редкий, в Челябинске точно не проводят, ближайший может быть в Екатеринбурге] Осложнения: Длительное существование гальванизма в ротовой полости может причинять человеку не только неприятные ощущения, но и закончиться развитием онкологической патологии. Лечение: Удаление изо рта металлических конструкций, после чего все неприятные ощущения и симптомы заболевания исчезают самостоятельно. 68.ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯМ «ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ», «ЗАДЕРЖАННАЯ», «ПОВЫШЕННАЯ», «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ» СТИРАЕМОСТЬ. Физиологическая – соответствует возрасту, происходит постепенно, не вызывает сильного снижения прикуса в короткие сроки. Иногда рассматривается как вариант адаптации к жевательной нагрузке. Чаще в виде сглаживания бугров и режущих краев. Задержанная – снижение стираемости, что может привести к перегрузке зубов и пародонта, ВНЧС, жевательных мышц. Повышенная и патологическая (синонимы) – это декомпенсированный процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается комплексом изменений эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и ВНЧС. 69.ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ К причинам, которые могут привести к патологической стираемости зубов, относят: вредные привычки (рагрызание очень твердой пищи, раскалывание зубами орехов, чрезмерное увлечение щелканьем семечек и т. п.); неправильный прикус; некачественно проведенное протезирование; бруксизм; врожденное или приобретенное нарушение минерализации твердых тканей зубов воздействие кислот, вредных химикатов, снижающих устойчивость к истиранию патологии эндокринной, нервной и пищеварительной систем. В последнем случае речь будет идти о генерализированной стираемости, поскольку она будет затрагивать все единицы зубных рядов. Выделяют также локальную разновидность патологии, когда страдают 1 или несколько зубов. 70.КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ. НАЗОВИТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ По степени (одна из возможных классификаций): 1 степень – на уровне эмали краёв резцов и клыков, выступающих частей жевательных моляров (обычно не включается в понятие патологической) 2 степень – до трети высоты коронки; 3 степень – две трети высоты коронки; 4 степень – более двух третей. По этиологии – см выше Локализованная и генерализованная Горизонтальная, вертикальная, смешанная Декомпенсированная (со снижением прикуса) и компенсированная (с гипертрофией альвеолярного отростка, который сохраняет высоту нижней трети лица, несмотря на сни) Клинические признаки стираемости зубов – уменьшение высоты коронок, сглаживание бугров и режущих краев, наличие специфических фасеток стирания, снижение нижней трети лица при декомпенсированной форме, обнажение дентина и повышенная чувствительность зубов, дисфункция ВНЧС. 71.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ СТЕРТОСТИ БЕЗ СНИЖЕНИЯ И СО СНИЖЕНИЕМ ОККЛЮЗИОННОЙ ВЫСОТЫ. См выше – без снижения это компенсированная, со снижением декомпенсированная. В первом случае проблема только в зубах, их форме, чувствительности и эстетике. Во втором – снижение ведет к уменьшению нижней трети лица со всеми вытекающими последствиями для мягких тканей (как у стариков) и ВНЧС (см 74 вопрос) 73.КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС. ПАТОГЕНЕЗ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ Сильно рознятся у авторов. Одна из классификаций: 1. Неартикуляционные заболевания: 1.1. Бруксизм (вообще по идее это неврологический диагноз) 1.2. Болевой синдром дисфункции 1.3. Контрактуры жевательных мышц 2. Артикуляционные заболевания: 2.1. Воспалительные (артриты – инфекционные, неинфекционные, травматические) 2.2. Невоспалительные: 2.2.1. Внутренние нарушения 2.2.2. Остеоартрозы: - не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные) - связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные) 2.3. Анкилозы 2.4. Врожденные аномалии 2.5. Опухоли В МКБ к ВНЧС могут относиться: Далее из опыта: Дисфункция ВНЧС – широкое собирательное понятие, которое включает в себя не только нарушения в самом ВНЧС (внутрисуставные), но и в жевательных мышцах (внесуставные). Почти всегда есть и мышечный и суставной компонент, выраженные в разной степени. Возможные проявления: Боль в ВНЧС или жевательных мышцах, чаще связанная с функцией (жевание, движения НЧ) Напряжение жевательных мышц, чувство тяжести и усталости в мышцах, часто бывает при бруксизме Шумы в суставе – щелчки (чаще вывихи суставного диска с репозицией, либо просто гипермобильность мыщелка) и хруст/крепитация (чаще признак дегенеративных изменений диска и суставных поверхностей, артрозов) Ограничение открывания рта и смещений НЧ в стороны и вперед (могут быть вызваны как мышцами при контрактурах и болевых спазмах, так и вывихами диска без репозиции или артрозом с деформацией суставных поверхностей. Анкилоз встречается редко, чаще попадают в ЧЛХ, там полное отсутствие движений НЧ) Изменение траектории движения НЧ (дефлексия, девиация – причины также мышечные или суставные) Реже головные боли, обычно как следствие гипертонуса и усталости мышц Также редко «ушные» симптомы (описал еще Костен) – заложенность, боль в ушах, звон, шум, снижение слуха. Чаще у пожилых пациентов при значительной адентии и снижении прикуса, как следствие происходит компрессия в суставной щели, раздражение биламинарной зоны, иногда говорят о компрессии ушновисочного нерва. Стоит помнить что слуховой проход в непосредственной близости от ВНЧС. При тяжелой патологии с разрушением мыщелков и их смещении – изменение прикуса из-за смены положения челюсти (например, у подростков при идиопатической мыщелковой резорбции) Патогенез спорный, так как по причинам споры ведутся по сей день: Патологический прикус, нарушения окклюзии, особенно после ортодонтии, протезирования, пломбирования. Сниженный прикус, вызывающий компрессию в ВНЧС. По науке окклюзия не так сильно влияет (большая роль отводится соматическому здоровью, нервно-психическому статусу, общей резистентности организма – биопсихосоциальная модель), то есть прикус неправильный у каждого второго, но при этом четкой связи с дисфункцией нет. Имеет значение то, насколько пациент адаптирован к своей окклюзии. Любые стрессы, заболевания и т.д. могут спровоцировать патологию у прежде адаптированного пациента. Травмы ВНЧС – не только удары и т.д., но и перерастяжение связок, капсулы, мышц при широком открывании рта, например у стоматолога. Бруксизм, как фактор перегрузки 74. ИЗМЕНЕНИЯ ВНЧС ПРИ СНИЖАЮЩЕМСЯ ПРИКУСЕ. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС Всё своими словами из опыта Снижение прикуса – фактор риска дисфункции, так как уменьшается суставная щель, поэтому перегружаются суставные поверхности, не хватает место для суставного диска (он вытесняется из нормального положения (вывих) и деформируется), раздражается биламинарная зона, в которой большое количество болевых рецепторов. Клиническая диагностика заболеваний ВНЧС (первые 3 пункта самые информативные, в отличие от доп методов): Сбор жалоб, анамнез, выявление факторов риска (см выше причины дисфункции) Внешний осмотр – симметрия лица, пальпация мышц и ВНЧС, определение характера движений НЧ Внутриротовой осмотр – выявление нарушений окклюзии, которые могут провоцировать дисфункцию Лучевые методы: ОПТГ – примерно прикинуть грубые нарушения формы мыщелков, но вообще неинформативно Зонография ВНЧС – то же самое, по сути неактульный метод, т.к. не дает понимания трехмерного расположения элементов ВНЧС и их структуры КЛКТ ВНЧС в привычной окклюзии – отлично для визуализации положения сустава в прикусе, артроза, деформации, но не показывает мягкие ткани и суставной диск МРТ ВНЧС с закрытым и открытым ртом – золотой стандарт, т.к. видно суставной диск, связки, мышцы, явления воспаления УЗИ – тоже показывает мягкие ткани, но сложно в применении и плохая визуализация Прочие методы (из того, чем сам пользуюсь, информативность сомнительная по сравнению с клиническим обследованием): Аксиография/кондилография – запись движений НЧ и мыщелков (при дисфункции траектории и амплитуда нарушены) Электромиография – регистрация биоэлектрической активности мышц, дает информацию об их тонусе и равномерности их работы TScan и прочие окклюзиограммы – электронный анализ окклюзионных нарушений, как фактора риска дисфункции Вибрография/Артрофонография – регистрация шумовых явлений в ВНЧС 75. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС СПЛИНТ ТЕРАПИЕЙ. Тоже все со своих слов: Сплинт / каппа / окклюзионная шина – внутриротовой аппарат для лечения дисфункции. По сути выступает в роли «съемного прикуса», соответственно помогает в основном при наличии роли прикуса в развитии дисфункции. Влияет на: ВНЧС – улучшает положение мыщелка, создавая достаточное пространство в суставе, давая место диску, разгружая биламинарную зону (за счет завышения прикуса) Мышцы – расслабление, выравнивание тонуса, снятие болевого спазма (за счет рефлекторной перестройки в ответ на новый прикус или за счет растяжения мышечного волокна) Окклюзию – защита зубов при бруксизме, восстановление равномерных контактов для разгрузки ВНЧС и мышц ЦНС – рефлекторная перестройка нервной системы, блокирование болевых сигналов + эффект плацебо Классификации По материалу – чаще жесткие пластмассовые, бывают эластичные, но они иногда усугубляют дисфункцию, так как провоцируют бруксизм и не могут дать стабильное положение сустава На ВЧ или НЧ – зависит от клинической ситуации Стандартные (редко бывают полезны) и индивидуальные Для ночного ношения (для лечения и профилактики, в том числе при бруксизме), для 22/24-часового ношения (либо на короткий период лечения, либо как этап подготовки к тотальному протезированию или ортодонтии) По дизайну – приводятся разные классификации, но обычно так: 1. Гладкие (например Мичиганская) – дают свободу движений НЧ, часто называются релаксирующими, т.к. расслабляют мышцы 2. Стабилизирующие – с более глубокими отпечатками антагонистов для фиксации НЧ в каком-то положении, например ЦС 3. Репозиционные – фиксирующие в заданном терапевтическом положении, даже если оно не совпадает с ЦС и является непривычным 4. Антеризирующие – выдвигающие НЧ вперед, что иногда также является терапевтическим положением
